CAPITULO 2: Modelo integrador en psicopatología: un enfoque transdiagnóstico

1. INTRODUCCIÓN
El estudio de las causas de los trastornos psicológicos ha sufrido una transformación importante en los últimos años, desde la
búsqueda de una causa única a explicaciones basadas en modelos multidimensionales. Se ha demostrado que no es posible
hablar de causas únicas o de procesos aislados, los problemas psicológicos tienen múltiples causas que interactúan de forma
compleja en diferentes individuos o problemas.

1.1. ENFOQUE DE DIAGNÓSTICO

Hay dos formas principales a través de las cuales se ha tratado de realizar clasificaciones:
- Clasificación categórica: se definen los criterios que definen una categoría discreta y se le asignan los
individuos que cumplen dichos criterios. No permite definir el grado en que se presenta un problema ni las
interacciones con otros procesos.
- Clasificación dimensional: se centra en el grado en que se puede clasificar a un individuo a lo largo de una
dimensión o un continuo.

El DSM-IV-TR representa una aproximación para combinar ambos enfoques, usando el enfoque prototípico, asigna
categorías y a su vez se puede cuantificar el nivel de gravedad que se presenta en cada categoría diagnóstica.
- Las categorías diagnosticas no son independientes, de ahí los altos niveles de comorbilidad entre diferentes
trastornos.
- Dentro de una misma categoría, es posible identificar diferentes subtipos de un problema que pueden
corresponder a procesos causales diferentes.
- El rótulo de un diagnóstico proporciona muy poca información sobre los factores de mantenimiento y par lo
tanto sobre el tratamiento.
- El sistema de clasificación no permite establecer ni procesos causales diferenciales ni la manera en que éstos
interactúan de forma única en distintas personas.
- Se ha encontrado que hay procesos causales comunes a diferentes categorías diagnósticas.
- La orientación de un tratamiento basado en el rótulo diagnóstico y no en los procesos causales da la falsa
impresión de que se están tratando entidades, cuando esta intervención seria ineficaz.

2. MODELO MULTIDIMENSIONAL
Podemos organizar los factores que causan el comportamiento en tres dimensiones: ambientales/contextuales,
evolutivos/históricos e individuales. No es posible asignar toda la influencia causal a una de las dimensiones en ausencia de
las otras, ya que en mayor o menor grado todas participan y se retroalimentan. Además de no poder atribuir causas
exclusivas a alguna de las dimensiones, tampoco es posible considerar una dimensión sin tener en cuenta las demás.
Es importante analizar las formas complejas en las que se relacionan estas dimensiones. Sin embargo, no es posible
considerarlas simultáneamente, sino que es necesario determinar, de acuerdo con el objetivo o los intereses del análisis
causal, cual es la dimensión que se va a utilizar como punto de referencia, para evaluar la interacción con las otras dos.

2.1. DIMENSIÓN CONTEXTUAL/AMBIENTAL

Hay diversos niveles del ambiente que pueden afectar al comportamiento normal y patológico. Las características
del ambiente físico, tanto natural como construido, el ambiente familiar tanto inmediato como extendido, las redes
sociales, el medio escolar y laboral, la cultura y, en general, el macroambiente tienen una clara influencia en el
comportamiento y en alteraciones psicológicas.
- Ambiente físico: numerosas investigaciones han mostrado la influencia del ambiente natural en el desarrollo
del trastorno afectivo estacionario (TAE). Se observa un aumento de depresión y trastorno: bipolar en períodos
en los que hay una disminución de la luz solar, El TAE parece estar relacionado con la producción de
melatonina, aunque se ha demostrado que hay otros factores que interactúan como la vulnerabilidad cognitiva
y los estilos de pensamiento disfuncional, así como los factores conductuales, los patrones culturales y los
estilos de personalidad, ya que no todas las personas que viven en regiones como Alaska desarrollan el
trastorno.
- Ambiente sociocultural: quizá el tipo de trastorno en el que más se observa la interacción entre la dimensión
ambiental y la evolutiva es en los trastornos alimentarios, que tienden a desarrollarse en la adolescencia y la
adultez temprana pero fundamentalmente en culturas cuyo ideal de belleza y aspecto corporal tienen mayor
 influencia (estudios con inmigrantes). Por otro lado, numerosos estudios han demostrado la relación entre la
depresión y el nivel de actividades en las que la persona se relaciona con su ambiente.

2.2. DIMENSIÓN TEMPORAL EVOLUTIVA

- Factores de desarrollo y maduración: existen trastornos específicos del comienzo de la vida, como el espectro
autista o el retardo en el desarrollo, y otros, como los trastornos cognitivos, son característicos del final de la
vida. Asimismo, mientras que los terrores nocturnos y la ansiedad por separación son más frecuentes en los
niños, el trastorno de ansiedad generalizada se presenta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto
mayor.
- Historia de aprendizaje: a través de la experiencia y el aprendizaje de repertorios de comportamiento,
emociones, modos de transformar la información (procesos cognitivos), mecanismos de afrontamiento ante
situaciones adversas y maneras de relacionarse con el medio la historia puede tener una influencia sobre el
comportamiento.

2.3. DIMENSIÓN INDIVIDUAL

La dimensión individual implica por una parte las características biológicas (genéticas, morfológicas y fisiológicas)
que se manifiestan en el comportamiento y, por otra, los procesos psicológicos básicos que nos permiten entender
cómo interactúa el ambiente con las condiciones biológicas del organismo. Así, comprende al mismo tiempo los
resultados de la relación entre el ambiente y la biología a lo largo del tiempo, es decir, los productos del
aprendizaje, y también los factores causales actuales que a su vez actúan sobre el comportamiento.

3. PROCESOS CAUSALES TRANSDIAGNOSTICOS

Con el fin de explicar la relación entre los procesos básicos causales y el comportamiento, se propone una organización
jerárquica en la que se describe la relación entre tres niveles de eventos:
- Nivel 3: el más concreto, representa las
respuestas especificas y las conductas discretas.
- Nivel 2: corresponde a las categorías que agrupan
las conductas discretas o quejas.
- Nivel 1: corresponde a los procesos básicos que
mantienen las conductas específicas y las
categorías que las agrupan.

3.1. NIVEL 3. RESPUESTAS ESPECÍFICAS Y “SÍNTOMAS”

Estas respuestas específicas pueden ser de tipo:
- Fisiológico/somático: ritmo cardiaco acelerado, sudoración, sequedad en la boca, dificultad para dormir...
- Conductual/motor: atracón de comida, explosión de violencia física, lavarse las manos repetidamente,
evitación de situaciones...
- Cognitivo/verbal: Interpretaciones erróneas, pensamientos automáticos....
Es un nivel principalmente descriptivo o fenomenológico y corresponde al resultado final de la acción de los
procesos causales superiores (nivel 1). No deben confundirse, mientras que el nivel 3 corresponde al resultado, el
nivel 1 corresponde a la causa.

3.2. NIVEL 2. CLASES DE RESPUESTA

Las respuestas especificas no se dan de una forma independiente y desordenada, sino que tienden a covariar unas
con otras.
- Clases estructurales: cuando las diferentes respuestas especificas están relacionadas por sustratos anatómicos
o neuroanatómicos comunes, Por ejemplo, cuando una persona manifiesta un ataque de pánico, las diferentes
respuestas especificas tienen el mismo sustrajo biológico, la activación de la rama simpática del SNA. Por lo
general, las clases estructurales comparten una variable común de mantenimiento a nivel de eventos
antecedentes.
- Clases funcionales: cuando las distintas respuestas específicas no tienen un sustrato neuroanatómico común,
pero comparten una misma función. Por ejemplo, en el caso de un niño agresivo, puede desplegar diferentes
tipos de reacción de agresión, como insultar, pegar, tirar del pelo, que cumplen la misma función (ej.: llamar la
 atención). Las clases funcionales comparten una variable común de mantenimiento que corresponde a eventos
consecuentes.

Todos los miembros de una categoría se comportan de modo similar, de modo que, si se interviene
específicamente sobre uno de ellos, tienden a alterarse también los otros miembros de la categoría.
Las categorías diagnósticas agrupan diferentes respuestas especificas en el nivel 3, de acuerdo con ciertos criterios.
Sin embargo, a diferencia de las clases de respuesta, las categorías diagnósticas no siempre proporcionan
Información sobre las variables causales.

3.3. NIVEL 1. PROCESOS CAUSALES TRANSDIAGNÓSTICOS

Las relaciones entre el ambiente y el organismo siguen patrones ordenados y predecibles que se han ido
determinando en diversas disciplinas como la biología y la psicología. En este primer nivel, se describen tres
categorías superiores de procesos causales: procesos biológicos, procesos de aprendizaje y transformación de
información, y procesos de motivación. De ninguna manera se puede considerar que se trata de procesos
independientes ni mucho menos excluyentes.
- Procesos biológicos: existe un conjunto de características propias del individuo que son el resultado de la
forma particular en que su conformación biológica ha interaccionado con su contexto a lo largo del tiempo Su
complexión física, su sexo, su capacidad intelectual...van a modular la forma en que el ambiente influye sobre
el comportamiento y van a determinar los límites del aprendizaje, y al mismo tiempo van a ser modificadas por
el contexto.
o Genética: aproximadamente la mitad de las características de personalidad y de las capacidades
intelectuales se pueden explicar por factores genéticos. Esta influencia se ha estudiado
principalmente de forma indirecta mediante estudios en familias, gemelos e individuos adoptados. Se
habla de heredabilidad, no de determinismo, y se apunta a una poligénesis, no existe un gen
individual, sino que son varios genes los que influyen en el desarrollo de un determinado
trastorno/conducta. Algunos estudios dicen que la heredabilidad de muchos trastornos es mayor en
mujeres que en hombres por lo general, excepto en trastornos de pánico y fobias a los animales.

Se ha propuesto el modelo de diátesis-

estrés para explicar las relaciones entre
genes y ambiente. Las personas heredan
ciertas tendencias o predisposiciones
(diátesis) que pueden derivar en rasgos o
características de temperamento
susceptibles de activarse bajo ciertas
condiciones de estrés. Estas tendencias
constituyen factores de predisposición
biológica que hacen que haya una mayor
tendencia a desarrollar ciertas características
de comportamiento si se dan las condiciones
ambientales.

o Factores neurobiológicos: el sistema endocrino y su interacción (eje hipotalámico-pituitario-

suprarrenal) desempeñan un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento de ciertos
trastornos como la ansiedad y la depresión. La participación de los procesos neurobiológicos en todos
los aspectos del comportamiento es de especial importancia.
Los neurotransmisores en exceso o defecto se asocian con diferentes grupos de problemáticas:
 Norepinefrina (noradrenalina): niveles altos se asocian con depresión 
 Serotonina: niveles bajos se asocian con depresión.
 Dopamina: niveles altos se asocian a esquizofrenia.
 GABA: niveles bajos se asocian a problemas de ansiedad.
Las estructuras relacionadas con la psicopatología corresponden principalmente al sistema límbico,
que regula emociones, aprendizaje, impulsos, sexualidad y agresión:
 Amígdala: miedo y depresión.
 Hipocampo: trauma, TEP. Las personas con una historia de abuso infantil tienen el
hipocampo reducido.
 Ganglios basales: TOC.
 Hipotálamo: conducta agresiva.
 Le Doux, en su teoría de neurobiología de la emoción, defiende que hay dos formas de que el
individuo llegue a tener una experiencia emocional:
 La vía rápida: del tálamo a la amígdala. Es la vía más relacionada con las fobias.
 La vía lenta: del tálamo a la corteza.

A su vez, existen vías de la amígdala a la corteza, más directas e intensas-. Y vías de la corteza a la
amígdala, de carácter más débil. Esto supone que sea mucho más útil la terapia de exposición
que la terapia cognitiva en la mayoría de los casos.

- Procesos sociales: los factores culturales influyen en la forma y el contenido de la psicopatología. Muchos
trastornos se dan en todas las culturas, pero se manifiestan de manera diferente.
El suicidio, por ejemplo, es un problema de salud pública muy importante. En el mundo occidental, mueren
anualmente más del doble de personas por suicidio que por accidentes de tráfico. En Europa concretamente,
ha aumentado notablemente en los países rescatados, lo que indica lo fuertemente ligado que está al factor
cultural. Otro ejemplo del efecto de los factores sociales son los trastornos obsesivo-compulsivos relacionados
con la limpieza y la contaminación, o trastornos alimenticios como la anorexia y la bulimia.
El apoyo social es también un factor cultural muy importante, tanto para la salud física como para la salud
mental. La recuperación de una esquizofrenia, por ejemplo, está muy relacionada con el apoyo social con el
que cuente.
Otros factores no tan culturales son por ejemplo la falta de luz, muy relacionada con la depresión estacional.
Un último ejemplo cultural sería el estigma, los prejuicios, y cómo todo esto afecta a la persona con una
enfermedad mental (artículo de Rosenhan). El estigma hace que una vez etiquetados, interpretemos cualquier
conducta como signo de esa etiqueta, de forma que es muy difícil volver a ser visto como alguien "normal".
Una de las consecuencias más negativas del estigma es el autoestigma, la propia asimilación que hace la
persona de ser un enfermo mental.

- Procesos psicológicos:
o Factores conductuales y cognitivos: a lo largo del S. XX se ha investigado mucho sobre procesos de
condicionamiento, indefensión aprendida, aprendizaje social, memoria implícita, ideas irracionales y
estilos de atribución, comprobando que suelen estar comprometidos en los trastornos
psicopatológicos.
 Razonamiento:
 Atribuciones: la depresión muchas veces está ligada a un estilo de razonamiento
alterado, principalmente en las atribuciones causales, que suelen ser de tipo
interno, estable y global.
 Memoria:
 Codificación y recuerdo evitativo: ante un suceso traumático se codifica de forma
que luego no haya acceso para recuperarlo, produciendo un trastorno disociativo.
 Regulación emocional: está alterada en muchos trastornos. Produce problemas de muchos
tipos como ansiedad, depresión... la alexitimia (no reconocimiento de las propias emociones)
es la base de muchos trastornos psicosomáticos. Las autolesiones muchas veces son el
intento de mejorar el estado emocional ya que liberan endorfinas y sustituye el dolor
emocional por el físico.
 Conducta:
 Escape y evitación: típicas de las fobias.
 Conductas de seguridad: no se evita, pero se realizan ciertas conductas de
precaución calmen la ansiedad (sentarse cerca de la puerta en un sujeto con
agorafobia).
 Percepción: se encuentra alterada en trastornos como la psicosis, la anorexia....
 Atención:
  Autoatención: alterada en la hipocondría, por ejemplo, o en el trastorno de pánico.
Factores emocionales: se ha comprobado que prácticamente siempre están
comprometidos los factores emocionales en los trastornos psicopatológicos, así
como pueden tener una importante influencia también en las enfermedades físicas.

3.4. INTERACCIONES ENTRE PROCESOS BÁSICOS

Estas tres categorías causales básicas (procesos biológicos, procesos de aprendizaje y procesos de motivación y
mantenimiento conductual) permiten organizar mejor la información, pero no representan procesos
Independientes, sino que mantienen continuas y permanentes interacciones. Hay ciertas clases de interacción que
tienden a su vez a constituir cierto tipo de relaciones que son particularmente significativas en psicopatología,
como son la emoción y el afecto.
Existen múltiples evidencias de que el ambiente puede interaccionar con la estructura y funcionamiento cerebral:
- Insell et al. (1986): estudiaron la interacción neurotransmisores-ambiente:
o Dos grupos de monos idénticos, excepto que un grupo había tenido control sobre el medio (juguetes y
comida) y el otro no (diferencias en historia de aprendizaje).
o Se administró un agonista inverso de la benzodiacepina, que produce un estado de ansiedad muy alto.
o Los monos que habían tenido una historia de control sobre los recursos no habían aprendido
tolerancia a la frustración y se pusieron muy agresivos, mientras que los otros se mostraron muy
asustados y se intentaron esconder.
- Suomi (1999): monos genéticamente "emotivos y reactivos" criados por madres tranquilas, se convirtieron en
adultos normales (un ambiente tranquilizador parece contrarrestar la predisposición genética).
- Tinari et al. (1994): hijos de individuos con esquizofrenia dados en adopción nada más nacer, presentaban
problemáticas psicopatológicas únicamente en familias de acogida disfuncionales.
- Modelo de la interacción individuo-ambiente: (el niño de el royo)

VULNERABILIDAD

(capacidad de los individuos para ESTRÉS

soportar estrés)
Desencadenantes biológicas:
(curso de una enfermedad)
Factores biológicos (genes, anomalías + = TRASTORNO
cerebrales, alteraciones bioquímicas) Desencadenantes psicosociales
Factores sociales (roles de género,
falta de apoyo social)

4. IMPLICACIONES DEL MODELO INTEGRADOR

El modelo integrador implica ciertas ventajas:

- Facilita la relación de hallazgos de distintas disciplinas.

- Permite la integración de distintas líneas de investigación,
- Favorece la explicación de los comportamientos disfuncionales por las mismas leyes.