CÓDIGO GIF-GDC-FO-01

FORMATO AUDITORÍA DE HISTORIAS CLÍNICAS VERSIÓN 1

FECHA VERSIÓN 3/26/2021

PROFESIONAL EVALUADO: MARÍA CAMILA NOVOA

GABRIELA MAYORGA
NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 1018506879 NOMBRE DE PACIENTE: FECHA DE AUDITORÍA: 4/28/2022
MERINO
CUMPLE
ÍTEM DESCRIPCIÓN OBSERVACIONES
SI (1) NO (O)

1 ¿Están registrados los datos de identificación completos? 0 Formulario obsoleto

¿Se conoce el nombre del médico tratante y/o EPS y Salud Pre-pagada a la cual tiene
2 0
afiliación para su inter-consulta o traslado en caso de emergencia médica?
¿Figura el nombre de familiar o acudiente y teléfono de contacto al cual se pueda llamar en
3 caso de emergencia médica? 0

4 ¿Consta con precisión el motivo de consulta? 1

5 Si el paciente fue remitido, ¿Hay constancia del nombre del profesional que remite? 1 No aplica

6 ¿La historia permite conocer con precisión los antecedentes médicos del paciente? 1

7 ¿Queda claro si el paciente está o no bajo tratamiento médico actualmente? 1

8 ¿Consta en la Historia si el paciente tiene o no restricciones médicas? 1

9 ¿Se sabe que medicamentos está tomando y si ha presentado reacciones alérgicas o 1

adversas como consecuencia del consumo?

10 Si padece una enfermedad crónica como diabetes o Hipertensión, ¿Se sabe si está 1
controlado?

11 ¿Hay constancia de los antecedentes odontológicos personales? 1

12 ¿Se identifican los hábitos actuales del paciente? 0

13 ¿Se sabe si el paciente manifiesta antecedentes médicos y odontológicos familiares? 0

14 ¿Se encuentran consignados los signos vitales del paciente en la valoración inicial? 0

15 ¿Se sabe si se realiza examen extraoral y describe las observaciones de hallazgos? 0

¿Se describe claramente la condición dental del paciente? Identificando presencia o no de

16 atriciones, abraciones, fluorosis, abfracciones, erosiones, condición de las encías y describe 0
las observaciones de las mismos?
17 ¿Está descrita la oclusión del paciente? 0
18 ¿Se describe n los hallazgos del examen estomatológico. 0

19 ¿La carta dental es clara, permite visualizar gráficamente la condición dental del paciente y 0
tiene un cuadro de convenciones claro?

1
20 ¿Se sabe que ayudas diagnosticas se le ordenaron al (la) paciente? 0
21 ¿Está registrada la lectura o interpretación de las ayudas diagnósticas utilizadas? 0

Si se entregaron ayudas diagnósticas al paciente, ¿hay constancia de su entrega? O si no se

22 entregaron ¿están debidamente archivadas como anexos a la Historia Clínica? 1 No aplica

23 ¿Están registrados los diagnósticos? 0

24 ¿Están escritos los pronósticos, y plan de tratamiento? 0

25 ¿Por cada atención hay una nota de evolución? 1

¿Las notas de evolución describen en forma lógica, clara y completa: lo observado, lo
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analizado, definido, lo informado y/o realizado?

¿En las notas de evolución correspondientes a los procedimientos, quedaron registrados los
27 medicamentos y biomateriales utilizados? (Biomaterial, Marca, Referencia, # de lote. 0

28 ¿En caso de aplicar anestésico, consta en las notas de evolución el componente, dosificación 1 No aplica
y técnica?

29 ¿Se cuenta con formato diligenciado de los 5 correctos en la administración de 1 No aplica

medicamentos?

30 ¿En caso de prescribir o administrar medicamentos se realiza la conciliación medicamentosa? 1 No aplica

¿Si hubo Remisiones, hay constancia de ellas y de las contra – remisiones con fecha y
31 nombre del (la) colega y/o Institución? 1 No aplica

32 ¿Todas las notas de evolución tienen la fecha y hora de la atención? 1

¿Cualquier miembro del equipo de salud, autoridad competente o persona legalmente
33 autorizada que lea las notas de evolución podría identificar con precisión nombres y 1
apellidos del responsable de la nota?
34 ¿Todas las notas son perfectamente legibles? 1
¿Las notas están totalmente libres de intercalaciones, tachones o enmendaduras, o
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abreviaturas?
8 ¿Hay registro en la Historia Clínica de la advertencia de riesgos previstos e incertidumbres
36 que puedan comprometer el buen resultado de cada tratamiento o, en su defecto, los 1
incluyó en un consentimiento informado?

¿El (los) consentimiento(s) informado(s), tiene(n) adecuadas identificaciones?: Nombres,

37 número de documento de identificación y firma de: Paciente, Odontólogo, Testigo si lo hubo 1
(puede ser la auxiliar) y fecha de su firma.

¿El (los) consentimiento(s) informado(s), fue elaborado de acuerdo a las condiciones

38 individuales del paciente? 1

39 En caso de negativa del paciente a realizarse un tratamiento propuesto, ¿hay constancia de 1 No aplica.
la advertencia de riesgos de no realizárselo y firmo un desistimiento?

2
 Los incumplimientos, cancelaciones o re-programaciones de citas, generados por el
40 odontólogo (o institución), o por el paciente o causa externa ajena a ambos, y su motivo, 1
¿están registrados en las notas de evolución?

PUNTUACIÓN OBTENIDA 24 60.0%

PORCENTAJE DE ADHERENCIA
TOTAL DE CRITERIOS 40 100%

INTEGRANTES DEL COMITÉ:

PROFESIONAL EVALUADO:

NOMBRE: MARÍA CAMILA NOVOA CADENA FIRMA:

DOCUMENTO: 1098732888

AUDITOR DE CALIDAD:

NOMBRE: ANDRÉS RICARDO MENESES SILVA FIRMA:

DOCUMENTO: 1012350072