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FORMATO DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO

I. IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE USUARIO No. HISTORIA E.P.S. PLAN
CLÍNICA TERAPÉUTICO

NOMBRE No. TELÉFONO FECHA


RESPONSABLE IDENTIFICACIÓN

II. DECLARACION DEL PACIENTE Y/O RESPONSABLE.


1. Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y propósito de este procedimiento
terapéutico no invasivo, también me han aclarado todas las dudas y posibles riesgos y complicaciones, así como
las otras alternativas de tratamiento. Comprendo perfectamente las razones que sustentan este procedimiento y de
los posibles riesgos que se puedan generar. Además tengo claridad de que esta intervención será realizada por un
equipo terapéutico idóneo y calificado.
2. Doy mi consentimiento para que se efectúen los procedimientos estipulados dentro del plan terapéutico descrito
arriba y los procedimientos complementarios que serán necesarios o convenientes durante la realización de este,
tales como:
 Asistencia terapéutica. Donde se le informa al acudiente que la no asistencia al tratamiento sin previa
información a la IPS y del trasporte se dará por realizada la sesión.
 Salidas terapéuticas (Si aplica)
 Aplicación de test y pruebas estandarizadas y no estandarizadas.
 Registro fotográficos y video tape para evidencia de proceso.
 Estudio de caso clínicos.
 Procesos investigativos – Estudio de historia clínicas.
 Socialización de procesos en actividades de educación continuada sujetas a alianzas estratégicas con otras
entidades.
 Asesoría y apoyo en inclusión escolar.
 Referencia y contra referencia a otras disciplinas.
 Atención domiciliaria (Si aplica).
 Rotación de profesionales en caso de que el proceso terapéutico lo requiera en beneficio del usuario y su
plan terapéutico, previo estudio de caso y notificación al padre.

III. FIRMAS.

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Padre de familia, acudiente y/o responsable Juan de Jesús Burgos Morales
Psicólogo

Cel. 3043480540 - Sabanalarga – Atlántico