EJEMPLO DE INFORME NEUROPSICOLÓGICO

INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Nombre:
Sexo: Masculino
Natural: Bogotá
Edad: 81 años
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Viudo
Escolaridad: Estudios Superiores
Profesión:
Lateralidad: Diestro
Utiliza gafas para todo
Hipoacusia especialmente de oído izdo
Teléfono:
Motivo de Consulta: Evaluación Neuropsicológica por alteraciones cognoscitivas,
especialmente por pérdida memoria.
Historia Clínica
Paciente que viene acompañado por la familia, la cual refiere que le han observado
pérdida de
memoria en el último año. Dicha pérdida no guarda relación con ningún
acontecimiento o
cambio importante en la vida del paciente y está asociada a aspectos cotidianos y
relacionados
con la memoria a corto plazo (se le olvidan detalles, razones, etc.), está
confundiendo a
personas conocidas y se le está dificultado llegar a lugares conocidos, también han
observado
que se distrae fácilmente. De momento el paciente es capaz de compensar el déficit
dado su
carácter metódico y ordenado y se ayuda de una agenda.
El señor x sigue siendo muy funcional tanto a nivel Instrumental como en las
Actividades de la
Vida Diaria, con una puntuación de 100 en la Escala Barthel y de 4 en el Lawton
(Comienza a
confundir las vueltas del dinero).
En cualquier caso cabe destacar que a pesar del buen desempeño del paciente, la
familia ha
observado que su funcionalidad va decayendo en los últimos meses, especialmente por
olvidos
relacionados con la alimentación.
No se observan alteraciones Neuropsiquiátricas, ni cambios Comportamentales o
Vegetativos
Como antecedentes familiares importantes se destaca que cuatro hermanos han sufrido
de
Demencia (sin especificar el tipo).
En cuanto a la autoobservación del paciente sobre su desempeño cognitivo reconoce
estar
experimentando pérdida de memoria a corto plazo y aunque de momento no muestra gran
preocupación debido a su capacidad para compensar las pérdidas, presenta mucho
interés por
mejorar sus déficits y por mantener un comportamiento adecuado y funcional.
Antecedentes Médicos
Cáncer de Piel tratado con cirugía.
Hace 7 años sufrió un TCE con pérdida de conciencia. En los seis meses siguientes
del suceso
presentó vértigo, alteración de memoria inmediata y dismetría, las cuales
remitieron sin
secuelas.
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Instrumentos de evaluación aplicados
Para la evaluación neuropsicológica se aplican el Mini- Mental (MMSE), Evaluación
de Span
Atencional y Contro Mental del Wais-III, Trail Making Test A y B, Test de Fluidez
Verval (FAS)
(fonológico y semántico), el Subtest de eventos socioculturales remotos y
recientes, Test del
Reloj, Pruebas de evaluación Visuoconstructivas del Test Barcelona, Subtest de
evaluación de
Denominación y Fluidez Verbal del Barcelona, Subtest de Aprendizaje verbal del Test
Weschler
<page-break>de Memoria, Subtest de Refranes y semejanzas del Wais-III, Subtests de
evaluación de Praxias
del Test Barcelona, Test de la Figura Compleja de Rey, Subtest Mapa del Zoo de la
Batería
BADS, NPI (Neuropsychiatric Inventory), Barthel (Situación Funcional Básica),
Lawton
(Valoración Funcional Instrumental).

INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS

Comportamiento Durante las Sesiones de Evaluación
El paciente a lo largo de las sesiones se mostró muy colaborador, perfeccionista,
participativo y
con muy buen estado de ánimo. Pero cabe destacar su baja tolerancia a la
frustración ante el
fracaso en las pruebas.
Mini Mental: 27/30 Presentándose orientado en Tiempo, Espacio y Persona.

ATENCIÓN
- La Amplitud Atencional: 6 estímulos en orden directo y de 5 en orden inverso
estando dentro
de lo esperado para las personas de su grupo de sexo, edad y nivel cultural.
- Atención Selectiva (Trail A) obtuvo una puntuación de 24/24 en un tiempo de 2
minutos 57
segundos (tiempo máximo: 3 minutos) manteniendo la consigna en todo momento.
- Atención Dividida y Alternante (Trail B): Desempeña la tarea inicialmente con
gran rapidez y
manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar.
Obtiene
una puntuación de 13/24 en un tiempo de 3 minutos.
- Control Mental (Capacidad para mantener información verbal y manipularla):
Presentó un
correcto y rápido desempeño, mantenido la consigna en todo momento. Presentó
dificultades
en las tareas más complejas pero retoma por sí solo la tarea.
Dado estos resultados se puede decir que x tiene una Capacidad Atencional
conservada,
presentando dificultad y desempeño lentificado en las tareas más complejas pero con
la
capacidad de rectificar por si solo y de mantener la consigna.

MEMORIA
- Memoria Lógica Inmediata: Recuerda los aspectos más relevantes de las historias
pero pierde
mucha información y presentó algunas fabulaciones.
- Memoria Lógica a Largo Plazo: Conserva toda la información que recordó en el
Recuerdo
Inmediato de una de las historias pero olvida por completo toda la información de
la última
historia leída que pudo recobrar con la ayuda de claves.
- Curva de Aprendizaje y Olvido: (Evaluada a través de la capacidad para almacenar
una lista
de palabras sin sentido, es decir información verbal novedosa y de tipo semántico)
Presentó
una Curva de Aprendizaje Positiva (+6) con una gran pérdida de información con la
Interferencia (-3) y el Paso del Tiempo (-4). Su desempeño mejora con el
Reconocimiento. No
presentó Falsos Positivos y tuvo tan solo una Intrusión.
- Memoria Remota: Presenta dificultad con pérdida de información relevante.
- Memoria Episódica: Presenta dificultad con pérdida de información.
- Memoria Visual: (Figura de Rey) Obtiene una puntuación de 2/36 en Recuerdo
Inmediato y de
1/36 a los 15 minutos. No se vuelve a aplicar la prueba porque se siente muy mal.
Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnésica del paciente se
encuentra
<page-break>afectada presentado una rápida y marcada pérdida de información. Aunque
el tipo de
información más afectado es el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo
Plazo
también se encuentra comprometida dado a que su problema está más relacionado con
la
Recuperación de la información, que con la Codificación o el Almacenamiento. La
Memoria
Visual también se encuentra muy comprometida.

LENGUAJE
- Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fonética (F=3; A=10, S=7 con un Nombre Propio;
M=12 y
P=12 Con una Repetición y un Nombre Propio). Con Clave Semántica, (Animales=4; y
Frutas=4). En todo momento mantiene la consigan aunque se queda bloqueado con el
cambio
de categoría.
- Denominación Visuo–Verbal (Test de Denominación del Barcelona) Desempeño adecuado
y
perfeccionista (15/15).
- Denominación de las Partes del Cuerpo y Objetos Comunes: Desempeño adecuado.
- Comprensión Verbal y Escrita: Se complica mucho con esta tarea, le cuesta
comprender las
consignas más complejas pero finalmente lo hace correctamente (5/5) (5/5).
- Repetición: Conservada.
- Escritura Espontánea y a la Copia: Conservadas.
El paciente presenta un lenguaje fluido y sin parafasias pero parco, con numerosos
recesos,
circunloquios y repetitivo. Responde con coherencia a lo que se le pregunta pero
presenta
dificultad ante contenidos complejos.
Por el desempeño de las pruebas y por la observación general de su manejo del
lenguaje se
puede decir que su lenguaje se encuentra afectado con mayor implicación de los
contenidos
semánticos.
PRAXIAS
- Praxias Ideacionales (uso secuencial de objetos) (6/6) Sin alteración.
- Praxias Ideomotoras (uso transitivo de objetos) (6/6) Sin alteración.
- Praxias Orofonatorias (7/7) Sin alteración.
- Praxias Bucofaciales (7/7) Sin alteración.
- Praxias Contruccionales (Test del Reloj a la Orden y a la Copia) (11/15) (15/15)
En la
reproducción a la orden, no fue capaz de poner la hora con las manecillas y no
recuerda que el
tamaño de las manecillas ha de ser diferente. (Reproducción de figuras geométricas)
(4/4)
- Secuencias Motoras de Luria Presentó dificultad con las secuencias más complejas.
Dado al desempeño en esta área se puede decir que el paciente no presenta
alteraciones
práxicas de ningún tipo.

FUNCIONES EJECUTIVAS
- Refranes: Desempeño muy pobre con pensamiento muy rígido y concreto, sin ser
capaz de
abstraer ninguno de los contenidos de los 6 refranes populares presentados, los
cuales él
conocía.
- Semejanzas: Es capaz de abstraer las semejanzas de las parejas de palabras más
sencillas y
<page-break>no así de las más complejas (8/19)
- Mapa del Zoo: No fue capaz de llevar a cabo la tarea de organizarse y llevar a
cabo un plan
con restricciones.
- Figura de Rey: (22,5/36) Mantiene ciertos aspectos importantes que dan coherencia
y orden
en el desempeño de la tarea pero en ocasiones de desubica y se desorganiza.
Observando el desempeño en esta área se puede decir que el paciente presenta
alteración de
la capacidad de organizar, planificar y abstraer información.
DIAGNÓSTICO
Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el señor x y teniendo en
cuenta
como punto referencia la información obtenida a través de los familiares, del
propio paciente y
junto con la observación objetiva y cualitativa de su desempeño en las pruebas de
evaluación
Neuropsicológica, se podría decir que el paciente se encuentra ante una etapa
inicial de
Posible Enfermedad de Alzheimer correspondiente con un GDS 3.

ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS
· Comenzar un programa de Rehabilitación Neuropsicológica para compensar y prevenir
déficits cognitivos.
· Se recomienda evaluación y control en el servicio de Neuropsicología cada seis
meses.
· Se recomienda trabajo con Terapia Ocupacional para planificación de actividades
en la vida
cotidiana.
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