IGLESIA PENTECOSTAL UNIDA DE COLOMBIA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ADULTOS

18
Distrito No.: _____________________ Congregación: ______________________________
riohacha central

Evento de carácter cristiano y no formal “(_____ Nombre del Evento_______

retiro espiritual monte hermon )”.

Fiohacha
(Ciudad)________________, ____ marzo
02 de ___________del 22
20____

Por medio del presente escrito y en calidad de participante voluntario, declaro que he leído y acepto las políticas de
seguridad del evento y que eximo de toda responsabilidad por cualquier situación no prevista o accidente que llegare a
presentarse durante el traslado y desarrollo del evento y sus consecuencias a la Iglesia Pentecostal Unida de Colombia, los
organizadores del evento y sus representantes legales.

DATOS DEL PARTICIPANTE

Nombre ________________________________________
Kesleth Apellidos ____________________________________________
Tirado Sierra
X
Sexo Femenino _____ Masculino _____Edad 22 años.
_____ 23
Fecha de nacimiento (día, mes, año) ______ ______
06 ______
2000
1193428606
Documento de Identidad _______________________________________________________________________________
calle 14 # 14-34
Dirección ____________________________________________________________________________________________
3024266659
Teléfono fijo: _______________ Cel: _________________ kesletht@gmail.com
E-mail: ______________________________________________
Datos Pariente del participante (Contacto):
Nombre _________________________________________
sorgia zaray carrillo cantillo
Apellidos ___________________________________________
3017410890
Teléfono fijo: _______________ Cel: _________________ E-mail: ______________________________________________
carrillosorgia24@gmail.com

INFORMACIÓN MÉDICA DEL PARTICIPANTE:

subsidiada
Tipo de Servicio de Atención en Salud: __________________________________________________________________

EPS x SISBEN MEDICINA PREPAGADA NINGUNA

Entidad: _________________________________________________________________________________________
cajacopy

calle 15 #12b
Dirección: ________________________________________________________________________________________
Tipo de Sangre: _________________________________
B+ Alergias (tipo de sustancias): __________________________
X SI: ___ CUALES: ___________________________________________________________
Sufre enfermedades: NO: ___
X SI: ___ CUALES: __________________________________________________________
Toma medicamentos: NO: ___

riohacha la-guajira
Para constancia se firma en el Municipio de ____________________, por el participante.

Firma: __________________________________________________

Dirección y teléfono de la congregación y/o sede distrital a la que corresponde la congregación