COOPERATIVA DE PRODUCCIÓN, TRABAJO Y SERVICIOS MÚLIPLES BRILLANTE

BRILLACOOP
FORMULARIO SOLICITUD INGRESO DE SOCIO

INFORMACIONES GENERALES DEL SOLICITANTE

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________
No. de Cédula: ____________________________ Sexo: ________________________
Estado Civil: ________________ Nacionalidad: _______________________
Dirección: ______________________________________________________________
Teléfono: ____________________________Correo: ____________________________
Ingresos mensuales: ________________________ Otros Ingresos_________________
DATOS FAMILIARES
Nombre del Cónyuge: ____________________________________________________
No. de Cédula: ________________________ Relación: _________________________
Teléfono: ____________________ Correo: ___________________________
Nombre de Hijos: ________________________________________________________
COMPROMISO DEL SOLICITANTE
Según lo establecido en la Ley No. 127-64, el reglamento de esta ley y el estatuto de las
cooperativas:
Cuota de inscripción (NO REEMBOLSABLE): RD$ 500.00

Monto Préstamo Solicitado RD$ ______________ Tiempo del Préstamo_____________

Fecha de Ingreso a la Empresa: ______________

Número de Cuenta Bancaria: ______________________ Entidad Bancaria: _______________

Ahorros por un monto de RD$: _________ Periodicidad (Quincenal o Mensual): ___________

NOTA IMPORTANTE
En caso de mi fallecimiento o situación de salud que me incapacite, autorizo que se
entregue mis ahorros y/o beneficios a:
Nombre Completo No. de Cédula Parentesco

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FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA RR.HH. EMPRESA
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