INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS (Anexo No 2)

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

Numero de Informe: 20230511-1 Fecha 11/05/2023 04:40:16 p.m.

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre 01 - E.S.E HMI DE SOLEDAD - Costa Hermosa Nit del prestador 802013023-5
Dirección del prestador Calle 33 # 40-06 Cod.Habilitacion 000
Departamento ATLANTICO Cod Dane Departamento 08 Telefono (5) - 3759400
Municipio SOLEDAD Cod Dane Municipio Indicat. Telefono
758
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. CODIGO EPSS43

DATOS DEL PACIENTE

Castro Alvarez Alejandra
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo de Documento RC Numero de Documento 1240693400

Fecha de Nacimiento 2021/11/30 Sexo: F Femenino
Dirección Residencia TV 5 69 15

Departamento ATLANTICO Cod Dane Departamento 08 Telefono: 00

Municipio SOLEDAD Cod Dane Municipio 758
Cobertura en Salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado parcial Poblacion pobre No asegurada con sisben Desplazado

Plan Adicional de Salud Regimen Subsidiado Total Poblacion pobre No asegurada Sin sisben Otro

INFORMACION DE LA ATENCION

Paciente Remitido Clasificación Triage

Origen de la atención:
SI NO Rojo Amarillo Verde
Fecha Ingreso: 11/05/2023 03:16:28 p.m.

Nombre del prestador de servicios de salud que remite: Codigo de Habilitación:

Departamento Codigo Municipio Codigo

MotivoConsulta:
TOS

Diagn. Ingreso Descripcion

J46X Estado Asmatico;

Destino del Paciente

Contraremisio Domicilio Internación Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien Informa: ( )

DINA CUELLO DONADO Indicativo Telefono Extensión

Cargo TelefonoCelular:
AUXILIAR ADMINISTRATIVO DE FACTURACION