28-04-2015

Curso de Actualización de Enfermería

Intensiva del Adulto
Temuco, 25 de abril 2015

Paulina Morales Antivil

Enfermera Unidad de Cuidados Intensivos HHHA
Diplomada en Enfermería Intensiva y Reanimación
Abril 2015

PULMON DE ACERO
 Popularizado en
1929 por el ingeniero
estadounidense
Philip Dinker

 Ventilación con
presión negativa

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 En 1952 se produce en
Copenhague la epidemia
de poliomielitis

 Ibsen y Lassen; describen

su uso en 250 pctes
afectados de Polio

 Redujo mortalidad de 80
a 40%.

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Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o

ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los
músculos inspiratorios.

No es una terapia, es una intervención de apoyo, una

prótesis externa y temporal que ventila al paciente mientras
se corrige el problema que provocó su instauración.

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Los ventiladores
NO son ni deben
ser llamados No es
"respiradores“ no curativa
intercambian
gases

Su indicación es
No debe
perentoria, ésta
prolongarse
no debe
innecesariamente
postergarse

Sustitución total o Principal razón para

parcial de la función ingreso de pacientes
ventilatoria a UCI

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Mantener o
Incrementar el Reducir el trabajo
normalizar el
volumen pulmonar respiratorio
intercambio gaseoso

Abriendo Descargar los

Ventilación
unidades músculos
alveolar adecuada
alveolares respiratorios

Mejorando la Aumentando la
oxigenación capacidad residual
arterial funcional

Revertir la hipoxemia
Corregir la acidosis respiratoria
Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio
Prevenir o resolver atelectasias
Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular
Disminuir el consumo de O2 sistémico o miocárdico
Reducir la presión intracraneal
Estabilizar la pared torácica

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Apnea

Hipoxemia grave: PaO2 <60 mmHg

Hipercapnia: PaCO2 >55 mmHg

PaO2/FiO2 < 200

Trabajo respiratorio > 35 rpm

Deterioro de nivel de conciencia

Inestabilidad hemodinámica severa

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Mujeres Punta del TOT debe

Utilizar la estar 4 cms sobre la Presión del
TOT Nº 7.0 - 8.0 Carina traqueal:
intubación manguito entre 20 a
orotraqueal Hombres 21 cms. en mujer 25 mmHg
TOT N° 7.0 - 8.5 23 cms. en hombre

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H
CI
G

P
S

VE
C

CE

G=Fuente de gas; CI=circuito inspiratorio;

S=separador; CE=circuito espiratorio;
H=humidificador; P=manómetro de presión;
VE=sensor flujo (medición volumen espirado);
C=sistema de control

Ventilador, válvulas
inspiratoria y espiratoria

Circuito Ventilador
• Espacio muerto: >50 ml

Acondicionamiento del gas

• Filtros bacterianos
• Humidificadores activos o
pasivos

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Generar una
Proveer un mezcla apropiada
volumen con de gases entre
flujo, presión y aire y oxigeno.
tiempo (filtrado,
determinado. temperado y
húmedo)

Monitorizar al Sistema de
paciente y su alarmas y entrega
mecánica de información
respiratoria. adecuadas.

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 Presión de Final de Espiración (PEEP)

 Presión que se deja al final de la espiración para mantener
los alvéolos abiertos.

 Volumen Corriente (VC)

 Volumen ingresado al pulmón expresado en ml por cada
ventilación del paciente (6 – 8 ml/kg)

 Volumen Minuto
 Volumen total expresado en litros entregado en un minuto
por el ventilador al paciente se obtiene (FR x VC)

 Relación I:E
 Es la relación en tiempo entre inspiración y espiración
normal 1:2

 Flujo Inspiratorio
 Es la velocidad de flujo con que entra el aire en el periodo
inspiratorio. (30 – 60 litros por minuto)

 Presión de soporte
 Presión de ayuda para ingresar el aire a los pulmones lo
que permite reemplazar el esfuerzo inspiratorio.

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 FIO2
 Concentración de oxígeno entregado (21 a 100%)

 Compliance
 Resistencia elástica dada por la oposición a la deformación
que ofrecen estructuras como el pulmón y la caja torácica

 Distensibilidad
 Facilidad de estiramiento de un material cuando se aplica
una fuerza externa para distenderlo

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1. Insuflación
2. Meseta
3. Deflación

 Insuflación Genera una presión sobre un volumen de gas y

lo moviliza insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a
expensas de una gradiente de presión. La presión máxima
se llama presión de insuflación o presión pico.
 Meseta El gas introducido en el pulmón se mantiene en él
(pausa insp) durante un tiempo para que se distribuya por
los alvéolos. El sistema paciente-ventilador queda cerrado;
La presión que se mide en la vía aérea se denomina presión
meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión
alveolar máx. y depende de la distensibilidad o compliance.
 Deflación El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo,
sin intervención del VM, causado por la retracción elástica
del pulmón. Los respiradores incorporan un dispositivo que
mantiene una PEEP para evitar el colapso pulmonar.

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Ventilación (+) y (-)

VMI y VMNI Vol min completo

Sedación
No hay interacción
VM Completa
paciente - ventilador
RM
Falla respiratoria severa

Vol min variable

Interacción
VM Parcial Sedación leve
paciente – ventilador
Falla respiratoria
moderada o weaning

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Controlada o Total

Variables de fase
Estas modalidades
ventilatorias se
clasifican
Variables de
control

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LIMITE: variable
INICIO: (Trigger) CICLO: variable que
que no puede ser
comienza la termina la
sobrepasada en la
respiración inspiración
inspiración

Gatillo por
Tiempo,
cambio de
volumen, flujo
Presión ó Flujo

Sensibilidad
inicio : esfuerzo
ó autoinicio

P 0.5–2cmH2O
F 2-3 lt/min

CONTROL: variable constante durante la inspiración

• Ventilación Controlada Volumen ( V/C)

• Ventilación Controlada Presión ( P/C)

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Volumen Control Presión Control

Vol corriente Establecida Variable
(Vc o Vt)

P picK Insp Cambiante Establecida

( PIP)

P plateau ó meseta Variable Establecida

Flujo Inspiratorio Constante Variable

Frecuencia y T Establecido Establecido

inspiratorio

VOLUMEN CONTROL PRESION CONTROL

Asegurar una ventilación Evitar sobredistensión en

minuto constante límites de presión

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 VOLUMEN CONTROL  PRESION CONTROL

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 Es la cantidad de gas que el ventilador envía

al paciente en cada respiración.
 6-10 ml/kp ideal en general
 8-10 ml/kp  poscirugía , neuromuscular
 6-8 ml/kp  EPOC
 6 ml/kg  SDRA
 < 6 ml/kp  Monitorizado con P meseta

 Oscila entre 8 a 15 ciclos/min,

 Se ajustará para mantener la PaCO2 deseada.

Distensibilidad pulmonar (restrictivas) = FR

Resistencias de la vía aérea (obstructivas) = FR

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 Inicio de VM siempre FiO2 100%

 PaO2 igual o mayor de 60 mmHg
 Usar FiO2 mínima
 Evitar FiO2 mayores de 0.6
 Dosificar utilizando oxímetro

 Relación I:E Normal = 1:2

 Una parte se dedica a la inspiración (tiempo
de inspiración + tiempo de pausa)
 Dos partes se dedican a la espiración.

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Forma en que se introduce el gas en la vía respiratoria

 Flujo constante La velocidad de

flujo se mantiene igual durante
todo el Ti. El flujo es cero durante
la pausa inspiratoria.

 Flujo desacelerado Es muy rápido

al comienzo de la inspiración, y
disminuye de forma progresiva a
lo largo de ella.
 Obstructivos (> RVA)
 < retorno venoso

 Presión positiva al final de la espiración

 Impide el colapso de los alvéolos y mejora la
oxigenación.
 Desde 5 cm/H2O

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Objetivos
clínicos

Suplir total o
Causa y tipo de
parcialmente la
Insuficiencia
función
Respiratoria
ventilatoria

Naturaleza
obstructiva o
restrictiva

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CMV/P-V
Sustitución
Total
VM A/C

Modos Sustitución SIMV

ventilatorios Parcial
Espontaneo

Modo
ASV
Avanzado

CMV/P-V
Modos Sustitución
ventilatorios Total
VM A/C

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 Soporte ventilatorio completo.

 Proporciona un VC o PC determinado, independiente de los
impulsos ventilatorios del paciente.
 Volumen control
 Presión control
 Ventajas:
 Útil en pacientes sin impulso ventilatorio estén o no bajo
efectos de sedación.
 Desventajas:
 Atrofia de músculos respiratorios y la necesidad de
suprimir el impulso ventilatorio para evitar la asincronía.

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 Frecuencia Respiratoria (8- 16 x min)

 Volumen Corriente (6 a 8 ml/kg de peso)

 FIO2 (21 a 100 %)

 PEEP (5 a 15 cmH2O)

 El flujo entregado varía de acuerdo a la

demanda del paciente
 Se programa:
 Presión control (insp)
 Ti, I:E y FR
 El volumen corriente varía con cambios en la
compliance y la resistencia
 El flujo entregado es desacelerante

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Ventajas Desventajas
Limita el riesgo de Volúmenes tidales variables
barotrauma en función de la compliance

Puede reclutar alvéolos El paciente puede requerir

colapsados y congestivos sedación o parálisis

Mejora la distribución de
gases

 Trigger iniciado por el esfuerzo inspiratorio del paciente,

el cual genera una presión negativa inicial.

 Se programa la sensibilidad de disparo o nivel de

presión negativa necesaria para liberar una respiración
mandatoria

 Ventaja:
 Intercala con respiraciones mandatorias

 Desventajas:
 Puede generar hiperventilación

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SIMV
Modos Sustitución
ventilatorios Parcial
Espontaneo

 Se intercalan los ciclos efectuados por el VM

(mandatoria) con ciclos espontáneos del paciente.
 Los ciclos mandatorios son con FR y Volumen
determinados.
 Ventajas:
 Sincronía paciente-ventilador,
 Previene la atrofia muscular,
 Permite disminuir la sedación y facilita el destete.
 Desventajas:
 Hiper o hipoventilación
 Aumentar el trabajo respiratorio. (Trigger)

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 FR de respaldo menor lo normal (8-10 x min)

 FiO2 (21 a 50 %)
 PEEP (5 a 10 cmH2O)
 Presión de Soporte (6 a 15cmH2O)
 Volumen Corriente (6 a 8 ml/kg)

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 Asiste durante la fase inspiratoria

 Presión programada por el operador
 Esta presión disminuye el trabajo muscular, el
impuesto por la vía aérea artificial y el generado
en los circuitos del ventilador.

 Presión positiva aplicada en todo el ciclo de las

respiraciones espontáneas
 Al dar una Presión (+) al final de la espiración,
previene el colapso alveolar, mejora la CRF, y mejora
la oxigenación.
 Ventajas
 Reduce las atelectasias
 Mantiene y promueve el funcionamiento de los músculos
respiratorios
 Puede usarse en destete (weaning)

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 FIO2 (21 a 40%)

 PEEP (5 a 10cmH2O)

 P° Soporte (8 a 18cmH2O)

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Modos Modo ASV

ventilatorios Avanzado

 Mantiene ventilación mínima por minuto

establecida, independiente de actividad del
paciente.
 Garantiza FR a la menor Pº posible.
 Para garantizar patrón respiratorio objetivo
(vol. Tidal y FR) se programa: peso corporal
del pcte., porcentaje de volumen minuto.

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Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria

Ventilación liquida parcial o total

Ventilación pulmonar independiente

Otras modalidades: APRV, BILEVEL

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P° Vía • Objetivo: evitar el barotrauma

Aérea • Máxima 40 cmH2O.

• Objetivo: evitar hipo o hiperventilación

• Alarma de volumen alto y bajo deben situarse, (20
Volumen al 50 %) por encima y debajo del volumen minuto
y/o VC.

• Objetivo: Evitar polipnea (fatiga respiratoria).

• 20 % por sobre la FR considerada como normal
FR para la edad del paciente y la enfermedad que
presente.

• Según la edad del paciente el tiempo de apnea se

Apnea programa en 10 a 20 s.

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Detectar cambios en el estado clínico

Optimizar una estrategia ventilatoria

Valorar la respuesta a un modo ventilatorio

Evitar complicaciones

Evaluar el curso del destete

Establecer un pronóstico en la evolución del paciente

 Rx de tórax (pre y post)

 Gases arteriales (pre y post)

 Pulsioximetría

 PAFI

 Monitorización HDN

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Resistencia del tubo endotraqueal

Esfuerzo muscular que realice el

paciente

Presión máxima Broncoespasmo

generada en la
Oclusión del tubo endotraqueal por
vía aérea secreciones

Alteraciones de la distensibilidad

*Presencia de fugas puede

disminuirla

 Se mide ocluyendo la vía aérea al final de la

inspiración.

 Recomendado presiones <30 cmH2O para

evitar el riesgo de barotrauma.

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 Es el resultado del atrapamiento de aire en el pulmón

 Aumenta el riesgo de volutrauma y barotrauma,

compromiso hemodinámico, aumenta el trabajo
respiratorio.

HORA 8:50 11:00 13:00 15:00

VENTILADOR GALILEO GALILEO GALILEO GALILEO
MODALIDAD CMV (s) CMV (s) CMV (s) CMV (s)
FIO2 100% 60% 60% 40%
F.RESP 15 12 14 14
VC 425 471 449 441
PEAK FLOW 44 39 39 45
PIM/P MEDIA 20/10 19/11 18/11 21/10
COMPLIANCE 138 67 74 44
P. Meseta 20 18 17 20
PEEP 5.8 8.6 8.9 4.5
P.CUFF 25 cm H20
ASP.SECRECION Hemopurulentas
densas
regular cantidad
AUSCULTACIÓN MP dism, bilateral

NIVEL TOT 20 CLD

PAFI 180

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Toda complicación durante la VM se considera grave;

ya que todas ellas al comprometer la ventilación,
pueden provocar la muerte del paciente.

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Enfermería tiene una alta responsabilidad ética-profesional

en estos pacientes que demandan mucha atención, llegando a
constituir más de la mitad de los ingresos.

Los cuidados de enfermería que se aplican al paciente

sometido a ventilación mecánica deben encaminarse a
conseguir la mayor comodidad física y psíquica, evitarle
complicaciones y lograr una adecuada técnica.

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 Todo esto basado en que la

enfermera(o) cuenta con
conocimientos biológicos y
sociales, y la capacidad de
apreciar las necesidades
humanas básicas y no solo
centrarse en la enfermedad.

 A lo cual, se suma el trabajo

en equipo con el personal
técnico de enfermería que se
encuentra altamente
capacitado en los cuidados
de pacientes críticos.

Estrés

Aislamiento físico

Incapacidad para comunicarse

Falta de movilidad

Procedimientos con equipos invasivos a los que están sometidos

Luces y ruidos que le rodean

Dependencia de los procedimientos invasivos

Dolor

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 Se refiere a problemas con válvulas, corrugados,

fuente de gases, conexiones
 Monitores
 Alarmas apropiados
 Chequeo periódico del ventilador
 Personal competente al cuidado
 Calibrar VM
 Chequear ciclado de VM antes de conectar

 Durante la intubación
 Trauma en cavidad orofaríngea o a nivel de la columna
cervical (técnica, anatomía)
 Causas reflejas:
 Espasmo de glotis
 Hiperreactividad bronquial y broncoespasmo
 Apnea
 Bradicardia, taquiarritmias
 Hipotensión o hipertensión arterial
 Vómitos

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 Lesiones estenóticas de la vía aérea superior

 Movimientos del propio tubo
 Tracciones externas
 Movimientos respiratorios
 Presión que ejerce el tubo o neumotaponamiento

Presión neumotaponamiento < 30 cm/h20

Perfusión capilar mucosa laringo-traqueal

isquemia de la zona

congestión

edema de la mucosa MUERTE

Distrés
ulceración Inf. resp

necrosis de la mucosa

pericondritis condritis Necrosis tisular Fístula traqueal

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08-02-08

 Medir presión del neumotaponamiento c/12 hrs

 Técnica de intubación
 Tamaño del tubo < 8 fr
 Tiempo de intubación > de 10 días

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Desadaptación

• Paciente lucha con el VM, agitado, polipneico y

desincronizado de la modalidad ventilatoria.
• Mal funcionamiento del ventilador
• Tapones mucosos
• Taquipnea por SDRA
• Agitación por dolor, ansiedad, desorientación
• Parámetros del ventilador inadecuados: Volumen
minuto bajo, FiO2 límite, Trigger mal ajustado,
peak flow bajo.

 Evaluar presencia dolor, incomodidad, luz, ruidos, sed.

 Saturación de oxígeno
 Evaluar modalidad ventilatoria, FR, VC, presión VA
 Auscultación pulmonar (MP + bilat)
 Descartar mal funcionamiento del VM
 Evaluar la necesidad de aspirar secreciones bronquiales
 Evaluar escala de sedación
 Avisar a residente
 Posibilidad de requerir mayor dosis de SDA o uso RM
 Controlar c/2hr valores ventilatorios del paciente
 Ajustar parámetros del VM

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Aumento presión vía aérea

• Obstrucción del T.O.T
• Acodamientos
• Muerde T.OT
• Tapones mucosos
• Tapones hemáticos

Autoextubación
• Baja sedoanalgesia
• Sujeción

Extubación accidental

• Cambios de posición
• Procedimientos

Intubación selectiva de un bronquio

• Higiene bucal, movimientos de hiperflexión o hiperextensión

del cuello

Lesiones a nivel de la comisura de los labios

• Fijación del TOT

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 Aspirar secreciones bronquiales

 No instilar suero fisiológico por rutina
 Colocar cánula mayo
 Auscultar MP bilateral
 Fijación adecuada TOT
 Rotar fijación TOT c/ 12 hrs
 Medir presión cuff
 Solicitar al residente cambiar TOT
 Registrar en hoja de indicador de autoextubación

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Hipoventilación

Broncoplegia
• Evaluar tos efectiva
• Broncorrea

Broncoespasmo o edema de glotis

Broncoaspiración
• Aspirar contenido gástrico
• Evaluar tolerancia a líquidos (6hr)

Ocurre en hasta el 70% de los pacientes con VM

prolongada, con una mortalidad entre 50 y 80%.

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 Debido a sobrepresión o distensión. (Pmeseta <30 cmH2O)

 Se ha asociado a:
 Aumento en las presiones de vía aérea
 PEEP
▪ Enfisema intersticial alveolar
▪ Enfisema subcutáneo
▪ Neumomediastino
▪ Neumoperitoneo
▪ Neumotórax (disminución SatO2, aumento brusco
Pmeseta, descenso P/A y taquicardia)

 Atentos frente a cualquier desadaptación del paciente

 Evaluar presiones de vía aérea (<25 cm/H20)
 Evaluar presión meseta (< 30 cmH20)
 Desaturación e hipoxia sin origen claro
 Taquicardia
 Hipotensión
 Cambiar modalidad ventilatoria, parámetros VM
 Evaluar escala Ramsay
 Avisar a residente

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Ateles= Pérdida de
incompleto; volumen de un
Ektasia= pulmón, lóbulo
distensión o segmento

Acumulación
de secreciones
Colapso
Humidificación
Pulmonar
insuficiente
Desadaptación

Humidificación

Aspiración de secreciones

PEEP

Cambios posturales

Kinesioterapia respiratoria

Tratar desadaptación

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Consiste en entregar presión positiva a través del

tracto respiratorio superior con el fin de aumentar la
ventilación alveolar

Se define como todo modo de soporte ventilatorio

que mejora la ventilación alveolar y que no requiere
intubación endotraqueal o traqueostomia

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Mejora el intercambio gaseoso

Reduce la carga de los músculos

respiratorios

Alivio de disnea

Aumento del VC

Reduce FR

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Evitar la intubación oro-traqueal

Corregir el intercambio gaseoso

Disminuir el trabajo respiratorio

Mejorar los síntomas de la disnea

Propiciar mejor calidad de vida

 EPOC
 Síndrome apnea del sueño
 Enfermedades neuromusculares
 Insuficiencia Respiratoria

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CARACTERISTICAS CLINICAS
USO DE
PACIENTE NIVEL DE
DISNEA MUSCULATURA
COLABORA CONCIENCIA QUE
MODERADA A FR › 24 x MIN ACCESORIA Y/O
RESPIRACION PERMITA TOSER Y
SEVERA RESPIRACION
ESPONTANEA EXPECTORAR
PARADOJAL

CARACTERISTICAS GASOMETRICAS

PaCO2 › 45 mmHg pH ‹ 7,35 PaO2/FiO2 ‹ 200

RELATIVAS ABSOLUTAS
• Enfermedades concomitantes • PCR
• Evidencia radiológica de neumonía • Inestabilidad HDN
• Alto Índice de gravedad al ingreso a • HDA severa
UCI
• Cirugía y/o trauma faciales
• Riesgo alto de aspiración
• Imposibilidad de aspirar secreciones
• Alteración severa de conciencia
• Acidosis severa
• Vómitos
• FOM

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Se puede obtener con diferentes modos de

ventilación controlado por volumen o por presión

Modalidades más utilizadas

CPAP BiPAP

 Entrega constante de presión en la vía aérea, durante la inspiración

y la espiración, la respiración del paciente es espontánea.

 No permite el colapso en los alveolos.

 Aumenta la capacidad residual funcional.
 Disminuye el cortocircuito intra-pulmonar.
 Disminuye el trabajo respiratorio.
 Aumenta la presión alveolar .
 Disminuye la presión del capilar pulmonar .
 Disminuye la post-carga.
 Lo que finalmente mejora el GC.

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 Síndrome de apnea
obstructiva del sueño
 Edema agudo pulmonar

Sistema binivelado que permite ajustar los niveles de presión en

la inspiración y en la espiración por separado (IPAP, EPAP).
Además genera una gradiente de presión que actúa como
presión de soporte ventilatorio.

• Disminuye trabajo muscular respiratorio.

• Mejora oxigenación.
• Mejora ventilación alveolar.

Soporte ventilatorio de elección en IRA hipercápnica.

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Diaz O. Equipamiento en la Ventilación no Invasiva. Revista chilena de enfermedades respiratorias. 2008;: p. 251 -262.

 Utilizados en las UCIs

 Se caracterizan por poseer una
variedad de modos ventilatorios.
 Modalidades controladas por
presión o volumen.
 FIO2 regulable.
 Monitorización completa.
 Un amplio sistema de alarmas.

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 Flujo continuo solo por presión

 Permiten aplicar modo CPAP y
BiPAP.
 Excepcionalmente poseen
sistemas de monitorización
 Número limitado de alarmas
 Diseñados específicamente
para proporcionar VNI
 Mejor compensación de fugas

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ADAPTABLE

INSTALACION
CONFORTABLE
FACIL Y
LIVIANA
AMIGABLE

REDUCIDO
FACIL DE
ESPACIO
RETIRAR
MUERTO

ELIMINACION
DE CO2

NASAL ORO- NASAL

FULL FACE CASCO HELMET

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INTERFACE VENTAJAS DESVENTAJAS

NASAL Menor espacio muerto.
Menor claustrofobia.
Permite expectorar,
hablar y comer.
ORO-NASAL Elimina las resistencias nasales.
No hay fugas bucales.
FULL FACE Fugas escasas.
Menos lesiones de apoyo.
Útil en pacientes confusos.
CASCO HELMET Mejor interacción con el medio.
No hay riesgos de lesiones
cutáneas.
Buena tolerancia
Fugas bucales.
Lesiones nasales por
fijación.
Claustrofobia.
Dificultad en el manejo de
secreciones y vómitos.
Claustrofobia.
Dificultad en el manejo de
secreciones y vómitos.
Menos eficiente para
eliminar CO2.

Autonomía del paciente

Mejor tolerancia

Fácil de instalar y remover

Uso intermitente

Preserva la tos

No invade la vía aérea superior

Sin sedación

Evita atrofia de músculos respiratorios

Puede implementarse en UTI

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Edema facial

Úlceras nasales

Distensión gástrica

Irritación ocular

Falta de protección de la vía aérea

Tiempo invertido por el personal

Sequedad de mucosas

Intolerancia a la interface

Fugas aéreas

Síntomas digestivos

• Distención abdominal
• Nauseas, vómitos

Sinusitis y/o otalgias

Síntomas nasofaríngeos

• Por obstrucción vías altas

Desadaptación

• Asincronía ventilador/paciente

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ALTERACIONES HEMODINAMICAS

NEUMONIAS

ASPIRACIÓN

BAROTRAUMA

Máscara nasal es la
mejor tolerada

VNI disminuye
EPOC avanzada
la mortalidad
descompensada
intrahospitalaria

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