Código: SSOMA-LIS-011

LISTA DE REQUISITOS PARA Versión:

Fecha de Creación:
N° 02
4/17/2023
CONTRATISTAS Revisado:
Aprobado:
Gerencia
Gerencia
5/11/2023 14:50
RESPONSABLE DE ELABORACIÓN Jhonatan Manuel Sanchez Sanchez CARGO Jefe de SSOMA - Corporativo
NOMBRE DEL PROYECTO
RESPONSABLE DE SEGUIMIENTO CARGO Prevencionista de Riesgos

RAZON SOCIAL CONTRATISTA N° RUC

REPRESENTANTE LEGAL N° TELEFONICO CORREO ELECTRONICO
SUPERVISOR (a) A CARGO EN OBRA N° TELEFONICO CORREO ELECTRONICO

FECHA DE INICIO DE RECEPCIÓN DE FECHA DE ULTIMA

DOCUMENTOS REVISIÓN
TOTAL DE DÍAS 0
.

I. VALIDACIÓN DE DOCUMENTOS DE SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

FECHA DE ENVIÓ
ITEM DOCUMENTOS DE SGSST ENVÍO SEGUIMIENTO CUMPLIMIENTO PENDIENTE ESTADO ACTUAL OBSERVACIONES CONCLUSIONES
DOCUMENTO?
Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo
1.00 (SST) y sus elementos

2.00 Plan de respuesta ante emergencias

Reglamento Interno de Seguridad y Salud

3.00 en el Trabajo (Aplica si tiene mas de 20
trabajadores en su planilla)
4.00 Plan Covid-19
Gestión de Sub comité y/o Supervisor de
5.00 SST - En obra
6.00 Politica de SST
7.00 IPERC

II. VALIDACIÓN DE DOCUMENTOS DE SUS TRABAJADORES

Nomina de sus trabajadores (Actualizada
1.00 según formato RUMI)
2.00 Certificado de aptitud medica - EMPO
3.00 Certificado de test de altura (de aplicar)
Certificado de acreditación y habilitado de
4.00 centro medico de EMPO
Constancia de Poliza Vida Ley
5.00 (Actualizada)
Constancia de SCTR Pensión
6.00 (Actualizada)

7.00 Constancia de SCTR Salud (Actualizada)

Constancias de pago de SCTR
8.00 (Actualizada)
Formatos (03 unidades) de atención
medica en caso de accidentes de trabajo
9.00 (sello y firma original de maxima autoridad
de la empresa)
Carné RETCC de sus trabajadores
10.00 planilla bajo regimen de construcción civil

11.00 Antecedente policial - Vigente

12.00 Certiadulto - Certijoven (Vigente)

Copia del T-Registro firmado por cada

13.00 trabajador (la descarga del formato debe
ser del mes en curso cuando máximo)
14.00 Hoja de vida de sus trabajadores-CV
15.00 Registro de entrega EPP
Registro de Inducción de Seguridad-
16.00 Hombre nuevo
Registro de difusión de Procedimiento
17.00 Escrito de Trabajo Seguro (de aplicar)
Registro de estadisticas de seguridad y
18.00 salud (enviar los días 03 de cada inicio de
mes)

III. OTROS REQUISITOS (Tener en cuenta los requisitos con el termino "de aplicar")
Listado de extintores - Formato RUMI (de
1.00 aplicar)
2.00 Certificados de extintores (de aplicar)
Listado de productos quimicos - Formato
3.00 RUMI (de aplicar)
Listado de herramientas manuales -
4.00 Formato RUMI (de aplicar)
Listado de Equipos de poder - Formato
5.00 RUMI (de aplicar)
Listado de Maquinaria pesada - Formato
6.00 RUMI (de aplicar)
7.00 Formato contratista - ATS
8.00 Formato contratista - PTAR
9.00 Formato contratista - CHECK LIST
10.00 Formato contratista - CHARLAS
11.00 Casilleros metalicos
Programa de mantenimiento de equipos
12.00 (de aplicar)
Programa de mantenimiento de
13.00 maquinaria pesada (de aplicar)
 Estimado Contratista:
Considerar que sus documentos de SGSST deben de cumplir los siguientes elementos y listados (de acuerdo a normativa).
Por lo tanto, mientras no cumpla todos sus elementos de los requisitos solicitados, será considerado como pendiente e incompleto y tendran las
restricciones aplicables.
ITEM ELEMENTOS DEL PLAN SST
1.00 Objetivos, metas y programa de seguridad y salud en el trabajo
2.00 Estructura del Subcomité de seguridad y salud en el trabajo
3.00 Identificación de requisitos legales y contractuales relacionados con la seguridad y salud en el trabajo
4.00 Identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de los controles operacionales, su metodología y procedimiento
5.00 Mapas de riesgos
6.00 Plan de vigilancia de la salud de los/las trabajadores
7.00 Procedimientos de trabajo para las labores de alto riesgo
8.00 Programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento
9.00 Formatos de los registros del sistema de gestión de la seguridad y salud en el trabajo
10.00 Programa de inspecciones
11.00 Investigación de incidentes, accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
12.00 Programa de Auditorías
13.00 Gestión de mejora continua de la seguridad y salud en el trabajo
14.00 Plan de respuesta ante emergencias.
15.00 Fecha y Firma de quienes elaboran, revisan y aprueban

ITEM ELEMENTOS DEL PLAN RESPUESTA ANTE EMERGENCIAS

1.00 Objetivo y alcance
2.00 Responsabilidades
3.00 Definiciones
4.00 Acciones a implementar de acorde a su actividad y riesgos
5.00 Ruta 1 de traslado de trabajador accidentado - clinica cercana
6.00 Ruta 2 de traslado de trabajador accidentado - clinica cercana
7.00 Ruta 3 de traslado de trabajador accidentado - clinica cercana
8.00 Numeros telefónicos de emergencia - Lista general (hospitales, clinicas, bomberos, etc.)
9.00 Numeros telefónicos de emergencia - Lista de personal responsable de la empresa contratista en obra

ITEM ELEMENTOS DEL RISST

1.00 Resumen ejecutivo de la actividad economica de la empresa
2.00 Objetivos
3.00 Alcances
4.00 Liderazgo y compromisos
5.00 Política de seguridad y salud
6.00 Atribuciones y obligagciones del Empleador
7.00 Funciones y Responsabilidades
8.00 Organización interna de SST
9.00 Implementación de registrps y Documentación de SST
10.00 Estandares de seguridad en sus operaciones
11.00 Estandares de seguridad en sus actividades conexas (de ser aplicable)
12.00 Preparación y respuesta a emergencias

ITEM ELEMENTOS DEL PLAN COVID-19

1.00 Datos de la empresa contratista (Datos del domicilio fizcal)
2.00 Datos del lugar de trabajo
3.00 Datos del servicio de seguridad y salud (12 items)
4.00 Objetivo y alcance
5.00 Definiciones operativas
6.00 Nomina de trabajadores (12 items)
7.00 DISPOSICIÓN 1: VACUNACIÓN CONTRA LA COVID-19
8.00 DISPOSICIÓN 2: ASEGURAR LA VENTILACIÓN DE LOS CENTROS DE TRABAJO
9.00 DISPOSICIÓN 3: VALORACIÓN DE LA APTITUD DEL TRABAJADOR PREVIO AL REGRESO AL CENTRO DE TRABAJO
10.00 DISPOSICIÓN 4: PUNTOS DE LAVADO Y DESINFECCIÓN DE MANOS
11.00 DISPOSICIÓN 5: SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO
12.00 DISPOSICIÓN 6: MEDIDAS PREVENTIVAS DE APLICACIÓN COLECTIVA
13.00 DISPOSICIÓN 7: MEDIDAS DE PROTECCIÓN PERSONAL
14.00 DISPOSICIÓN 8: SALUD DEL TRABAJADOR EN EL CONTEXTO DE LA COVID-19
15.00 DISPOSICIONES PARA EL REGRESO AL TRABAJO
16.00 DISPOSICIONES PARA LA REINCORPORACIÓN AL TRABAJO LUEGO DE AISLAMIENTO COVID-19
17.00 RESPONSABILIDADES DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAN
18.00 PRESUPUESTO Y PROCESO DE ADQUISICIÓN DE INSUMOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL PLAN
19.00 PROCEDIMIENTO PARA EL REGRESO Y REINCORPORACIÓN AL TRABAJO
20.00 LISTA DE CHEQUEO (CHECK LIST) DE VIGILANCIA - ELABORADA
21.00 ACTA DE APROBACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
22.00 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA

ITEM ELEMENTOS DEL SUB COMITÉ O SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1.00 Acta de Instalación de Sub Comité o Supervisor de SST - Aplicable a obra
2.00 Acta de aprobación de Plan Covid-19
3.00 Acta de ultima de reunión de Sub Comité o Supervisor de SST
ITEM CONTENIDO MINIMO DE POLITICA DE SST
1.00 La Política de SST está firmada por la maxima autoridad de la empresa?
2.00 La Política de SST tiene vigencia menor a un año de revisión?
3.00 Se compromete con: La protección de todos los miembros de la organización?
4.00 Se compromete con: El cumplimiento de la normatividad vigente de SST?
5.00 Se compromete con: Garantizar la participación y consulta de sus propios trabajadores?
6.00 Se compromete con: La mejora continua en materia de seguridad y salud en el trabajo?
7.00 Se compromete con: Integración de su SGSST con otros sistemas de ser el caso?

ITEM VERIFICACIÓN DE ELABORACIÓN DE IPERC

1.00 IPERC Cuenta con procedimiento de elaboración y/o cumple modelo de R.M.N° 050-2013-TR (Anexo 3, parte 3)?
2.00 De ser procedimiento propio, cuenta con registro de firmas de elaboración, revisión, aprobación?
3.00 IPERC considera procesos operativos?
4.00 IPERC considera procesos administrativos (supervisión en campo)?
5.00 IPERC considera peligros y medidas de control frente a la COVID-19?
6.00 IPERC cuenta con revisión no mayor a un año?
7.00 IPERC cuenta con registro de firmas de elaboración, revisión, aprobación?