KELVIN SERVICIOS INTEGRADOS DE SALUD OCUPACIONAL SA DE CV

Padre Mier #321 pte, Interior #201, Colonia Centro, Monterrey, N.L.

Teléfonos 81-83-45-36-45 / 81-83-42-80-92

kelvinsa@kelvinlab.com

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Cuestionario Médico

FICHA DE IDENTIFICACION
FOLIO: 64804 FECHA: 9/mayo/2023
NOMBRE: ANDREA MARTINEZ RIVAS SEXO: Femenino
EDAD: 21 PUESTO:
TELEFONO: 8126680520 LUGAR DE NAC.: NUEVO LEON
ESTADO CIVIL: Soltero(a) SUCURSAL: MATRIZ
DOMICILIO: FEDERICO GóMEZ , ADOLFO PRIETO , 67120, Monterrey

ANTECEDENTES LABORALES

Empresa Puesto Antigüedad

INDITEX AYUDANTE GENERAL 1 AÑO
. . .
. . .
. . .

En sus trabajos anteriores le otorgaron alguna incapacidad por enfermedad o accidente en su trabajo
(mencionar causa y días):

NEGADO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Alguno de sus familiares directos (Padre, Madre, Abuelos, Hermanos) ha tenido alguna de las
siguientes enfermedades:

A) Diabetes NEGADO
B) Hipertensión NEGADO

C) Cáncer NEGADO

D) Infarto al corazón NEGADO

E) Enfermedad vascular
NEGADO
cerebral

F) Alguna otra NEGADO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo NEGADO
Alcoholismo NEGADO
Drogas NEGADO

1 de 6
 ACCIDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
A) Enfermedades del Corazón (soplos, hipertensión, infarto, otros)
B) Enfermedades del sistema respiratorio (bronquitis, neumonías, tuberculosis, otras)
C) Enfermedades del riñón (cálculos, infecciones, otras)
D) Padecimientos del sistema musculo esquelético (fracturas, cronicodegenerativas, otras)
E) Tumores o cáncer en alguna parte del cuerpo
F) Enfermedades del sistema nervioso (epilepsia, convulsiones, migraña, otras)
G) Enfermedades y/o Tratamientos Psicológicos o Psiquiátricos
H) Enfermedades de la piel (nevos, cáncer de piel, dermatosis, otras)
I) Enfermedades de la columna vertebral (hernias de disco, lumbalgias, otras)
J) Padecimientos del sistema endocrino (diabetes, tiroides, otras)
K) Enfermedades de Glándula Mamaria (quistes, tumores, cirugías, otras)
L) Intervenciones quirúrgicas
M) Hospitalizaciones
N) Otros

FRACTURA EN CODO DERECHO HACE 16 AÑOS

3 DOSIS COVID
ANTECEDENTE COVID -

DATOS GINECO-OBSTETRICOS
Embarazos: Gestas: 0 Partos: 0 Abortos: 0

Cesáreas: 0 Menarquia: 10 AÑOS FUM: 21/04/2023 Ritmo: 28*3

Irregularidades menstruales: . Dolor menstrual: . Fecha del último parto o cesárea: NA

Observaciones
.

Alguna otra enfermedad, accidente o padecimiento que haya tenido

.

SIGNOS VITALES

Peso 56.9 Talla 1.62 I.M.C. 21.68

T.A. 120/80 F.C. 94 F.R. 16

AGUDEZA VISUAL
  Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Sin Lentes 20/200 20/150
Con Lentes 20/70 20/70

Observaciones
DISMINUCION AGUDEZA VISUAL MODERADA BILATERAL CORREGIDA

Exámenes de laboratorio y/o gabinete

. ANTIDOPING 3 ELEMENTOS .

Fecha y Lugar del examen médico: 09/05/2023 MTY

SOLICITANTE: .

2 de 6
 ATENTAMENTE

DR. JOSE FERNANDO SALAZAR ARRIAGA

CERTIFICADO POR EL CONSEJO MEXICANO DE MEDICINA DEL

TRABAJO

CED.PROF.3176867 REG.S.T.P.S. 1986080

3 de 6
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CUESTIONARIO COVID

EMPRESA: BANORTE. FOLIO: 64804

NOMBRE: ANDREA MARTINEZ RIVAS FECHA: 9/mayo/2023
EDAD: 21 SEXO: Femenino
TELEFONO: 8126680520 PUESTO:

¿Has presentado síntomas como fiebre, dolor de garganta, dificultad para respirar, malestar general o
tos en los últimos 14 días?

No

¿Has estado en contacto con alguna persona diagnosticada con COVID-19 en los últimos 14 días?
No

¿Has viajado en los últimos 14 días o has tenido contacto estrecho con alguna persona que viajó?

No

¿Te has realizado alguna prueba para descartar COVID-19?

No

¿Estás vacunado contra el COVID-19?

Sí

¿Cuándo te aplicaste la vacuna?

2021

¿Qué vacuna te aplicaste?

AZTRA

¿En qué fecha te aplicaste o aplicarás la segunda dosis? Sólo si aplica.

NO RECUERDA

En caso de haber respondido SI, por favor comparte tu comprobante de vacunación

*En México, la vacuna contra COVID-19 es universal y voluntaria.

Observaciones adicionales sobre algún padecimiento relevante

3 DOSIS COVID
ANTECEDENTE COVID -

4 de 6
 En caso de que las respuestas a las preguntas de Covid-19 cambien en los
próximos días derivado de haber identificado algún riesgo de contagio,
deberás informar de inmediato a la persona que atiende tu proceso de
selección para brindarte los protocolos de atención que sigue Banorte.

Médico que reporta:

AVLG

5 de 6
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EMPRESA: BANORTE. FOLIO: 64804

NOMBRE: ANDREA MARTINEZ RIVAS FECHA: 9/mayo/2023
EDAD:
21 SEXO: Femenino
TELEFONO: 8126680520 PUESTO:
FECHA NAC:
29/diciembre/2001

ANTIDOPING ANFETAMINAS ANTIDOPING CANNABINOIDES

Resultado Valores Normales Resultado Valores Normales

RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO

ANTIDOPING COCAINA

Resultado Valores Normales

ATENTAMENTE

RESULTADO NEGATIVO NEGATIVO

Q.C.B. ALMA GUADALUPE TREVIÑO MALDONADO

CED. PROFESIONAL 1416046

6 de 6