FICHA CLÍNICA Y SOCIODEMOGRÁFICA

Evaluación Nro. ____ Nombre: Fecha: dd___ mm___ aa___

Rut: Diestro
Edad: F. Nacimiento: Lateralidad
Género: M ___ F ___ _____ Día Mes Año Zurdo
Escolaridad: en años) _________ Tiene quejas de Si
Lugar Nacimiento: __________________ memoria?
No
Grado de educación alcanzado _________
Teléfono: Dirección residencia:

a) Usted padece alguna de las siguientes enfermedades:

Enfermedad Si No ¿Con ¿Se Controla?
Diagnóstico?

Si No Si No
Hipertensión
Diabetes
Glaucoma
Colesterol alto
Depresión
Hipertensión arterial
Osteoporosis
Artrosis
Problemas psiquiátricos
Demencia
ACV
Otro. Cual:

b) Usted realiza o no realiza alguna de las siguientes actividades o presenta algunas de las siguientes condiciones.
Ítem Si No Rara vez Ocasionalmente Frecuentemente
¿Usted fuma?
¿Usted consume bebidas alcohólicas?
¿Tiene o ha tenido fracturas?
¿Ha sufrido caídas?
¿Realiza actividades cognitivamente
estimulantes? (sudoko, juegos de destreza
mental, manualidades, lectura, etc.)
¿Realiza actividad física?
¿Práctica o toca algún instrumento musical?
¿Es sedentario? -- -- --
¿Ha sufrido de depresión -- -- --
¿A qué edad tuvo la depresión? 30-35 años (__) 36-40 años (__) 41-45 años (__) 46-50 años (__)
51-55 años (__) 56-60 años (__)61-65 años (__) 65 o más (__)
¿Habla un segundo idioma? -- -- --
¿Es obeso/a? -- -- --
¿Desde cuándo es obeso/a? 30-35 años (__) 36-40 años (__) 41-45 años (__) 46-50 años (__)
51-55 años (__) 56-60 años (__)61-65 años (__) 65 o más (__)
¿Es hipertenso/a? -- -- --
¿Desde cuándo es hipertenso/a? 30-35 años (__) 36-40 años (__) 41-45 años (__) 46-50 años (__)
51-55 años (__) 56-60 años (__)61-65 años (__) 65 o más (__)
 MINIMENTAL ORIGINAL

Puntaje Examen Mínimo del Estado Mental Puntaje

Esperad Mini-Mental State Examination (MMSE) Obtenido
o (Folstein & cols, 1975 – Versión en español Allegri & cols, 1999. – Adaptación para Chile López-Norman
& cols, 2015)
5 Orientación Día…….. Fecha…….. Mes…….. Año…….. Estación……..
5 Lugar…….. Calle…….. Piso…….. Ciudad…….. País……..
3 Memoria (registro) Pelota….. Bandera….. Árbol….. [Nro. De intentos……...]
5 Atención 100…….. 93…….. 86…….. 79…….. 72…….. 65……..
O…….. D…….. N…….. U…….. M……..
3 Memoria (recuerdo) [ ] [ ] [ ]
Lenguaje
1 Repetición “El flan tiene frutillas y frambuesas”
3 Comprensión 1. Tome el papel con la mano…………1
2. Dóblelo por la mitad
3. Póngalo en el suelo
1 Lectura “CIERRE LOS OJOS” (Consigna en hoja aparte)
1 Escritura Oración con sujeto y verbo.
…………………………………………………………………………………….....

……………………………………………………………………………………….

2 Denominación “Lápiz”………. “Reloj”………….….

1 Habilidades Copia de dibujo (Debe hacerse en hoja aparte)
visoespaciales

30 Puntaje Total
1
Solicitar el empleo de la mano inhábil. Al pedir el uso de la mano hábil evitamos el gesto automático y por lo tanto el puntaje
asignado reflejará con mayor certeza el grado de comprensión
 TEST DEL RELOJ

La instrucción es la siguiente:
“Le voy a pedir que dibuje un reloj”

1. Primero: dibuje un ó el círculo. O diga de otra forma: dibuje, la esfera redonda.

2. Segundo: Coloque los números que corresponden al reloj (tal y como están en un reloj).
Anotación para el evaluador: Tenga cuidado que la persona evaluada no coloque alguna hora. En esta
parte, solamente debe colocar las manecillas del reloj (los números). Y tenga cuidado que no miré algún
reloj de pared o de mano. Pues sería un torpedo y se pierde la esencia de la evaluación.
3. Tercero: Por último, le pide que dibuje las agujas señalando la siguiente hora: cuatro menos veinte. Por
favor, coloque o dibuje las 4 menos veinte o veinte para las cuatro.

Tiempo máximo: 2 minutos. En promedio tardan 40 segundos en completar esta prueba.

 CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES DE PFEFFER (MODIFICADO)

Pfeffer (del informante) Fecha: ___ ___ ___

0: Normal. 0: Nunca lo ha hecho, pero podría hacerlo.

1: Difícilmente, pero lo hace. 1: Nunca lo ha hecho, y tendría dificultades para hacerlo.
2: Requiere ayuda. 3: Dependiente.
Ítem 0 1 2 3
USTED ES CAPAZ DE:
1. Manejar su propio dinero?
2. Comprar ropa sola (o), cosas para la casa y comestibles?
3. Calentar agua para el café o té y apagar la cocina?
4. Preparar comida?
5. Mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de la comunidad y el vecindario?
6. Poner atención y discutir (conversar) un programa de radio o TV, diario o revista?
7. Recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?
8. Manejar sus propios medicamentos?
9. Pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?
10. Saludar a sus amigos adecuadamente?
11. Ser dejado ó quedarse solo en casa en forma segura?

Anotación para el evaluador. Recuerde contextualizar cada pregunta. Por ejemplo: Doña XXX “¿Usted es
capaz de Saludar a sus amigos adecuadamente?” Podría, contextualizarlo de la siguiente manera, por brindar un
ejemplo: ¿Doña XXX, usted tiene amigos/as, se relaciona sin problemas o tiene/presente alguna dificultad para
relacionarse con algunas personas de su cotidianidad y/o vecindad? Y ahí la dejan hablar e infieren el tipo de relación que
tiene, y califican de acuerdo a la pauta del encabezado.
MINIMENTAL ABREVIADO (APS)
 PFEIFFER DE MEMORIA

Pregunta a realizar Errores

Total (máximo: 10 puntos)
1 ¿Qué fecha es hoy? (debe decir el día, mes y año)
2 ¿Qué día de la semana es hoy?
3 ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)
4 ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)
5 ¿Qué edad tiene?
6 ¿Cuándo nació? (día, mes y año)
7 ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?
8 ¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?
9 ¿Cuál es el primer apellido de su madre?
10 Reste de tres en tres desde veinte
Total:

Recuerde:
 Usted va a calificar sólo los errores, colocando cero (0) o marcando con una X por cada
respuesta errónea. Recuerde que la pregunta nro. 1, 6 y 10 para ser correcta, toda la
respuesta debe ser acertada. De lo contrario, un solo error (por ej., que falte el día de la
semana, de la pregunta nro. 1) constituye error del ítem valorado.
 FOTOTEST

(Recuerde, tener la Lámina en su poder)

1.- Denominación (Den)

Enséñele la lámina con las fotos y pídale que las nombre. Dé 1 punto por cada respuesta correcta; en caso de
error o no respuesta, indíquele el nombre correcto pero no le dé ningún puntaje.
(Una vez concluya esta tarea, retire la lámina y apártela de la vista del sujeto)

2.- Fluidez Verbal (FH / FM)

a.- “Ahora quiero que me diga todos los nombres del género o sexo opuesto al suyo (recuerde que le debe
pedir que comience siempre por el sexo contrario y luego digas los nombres de personas del mismo sexo)
Información para el evaluador: la persona mayor debe comenzar diciendo los nombres del sexo opuesto. Ej.
Si es hombre, decir nombres de mujeres, y viceversa si es mujer.
(No dé ejemplos, conceda 30 segundos y comience a contar el tiempo cuando diga el primer nombre. Dé 1
punto por cada nombre correcto, no puntúe los nombres similares (Mari-María; Pepe-José, Dolores-Lola, etc)
y anote todos los nombres que diga la persona mayor.
b- “Ahora quiero que me diga todos los nombres del mismo sexo que recuerde ” (termine preguntando por el
mismo sexo). Es decir, los nombres del mismo sexo de la persona evaluada
(No de ejemplos, conceda 30 segundos y comience a contar el tiempo cuando diga el primer nombre. Dé 1
punto por cada nombre correcto, no puntúe los nombres similares (Mari-María; Pepe-José, etc))

3.- Recuerdo
Ahora debe solicitarle a la persona mayor que le diga de memoria los nombres de los dibujos que estaban
en la lámina, de la siguiente manera.
a.- Recuerdo Libre (RL): “Recuerda qué fotos había en la lámina que le enseñé antes”. (Máximo 20 segundos);
dé 2 puntos por cada respuesta correcta.
b.- Recuerdo Facilitado (RF): Ofrecerle como pista y ayuda la “categoría” de las imágenes que NO haya
recordado espontáneamente anteriormente, diciéndole por ejemplo: “También había una fruta, ¿la
recuerda?”. Dé 1 punto por cada respuesta correcta. Y 0 puntos si no dice nada.
 MINIMENTAL MODIFICADO

Fecha: ____/_____/_____

Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas para ver cómo está su memoria y concentración.
Ítem Sí No n/s Respuesta
1.Ahora,
¿Qué ¿cuáles
día de laeran
semana es hoy?
los 3 objetos que yo le pedí que recordara?
2.Ítem
¿Cuál es la fecha de hoy? Sí No n/s Respuesta
3.19.
¿En qué mes estamos?
Árbol
4.20. Mesa
¿En qué estación del año estamos?
21. Avión
(Sea flexible cuando hay cambio de estación, p. Ej. Marzo = verano/ otoño, junio = otoño/invierno,
septiembre
Muestre un= reloj
invierno/primavera, diciembre
de pulsera (anote = primavera/verano).
1 si es correcto)
5.22.
¿En qué es
¿Qué añoesto?
estamos?
6.Muestre
¿Qué dirección
un lápizes(anote
esta? 1(calle,
si es número)
correcto)
7.23.
¿En qué país estamos?
¿Cómo se llama esto?
8.24.
¿EnMequé ciudad que
gustaría estamos?
usted repitiera esta frase después de
9.mí: “tres perros
¿Cuáles son lasen2un trigal“
calles (permita un
principales solodeintento)
cerca aquí?
Pásele
10. ¿En la hoja
qué con
piso la frase “Cierre los ojos“ (dé 1 punto si el sujeto cierra los ojos)
estamos?
25a. Lea las palabras en esta hoja y luego haga lo que está
Le voy a nombrar 3 objetos. Después que los diga quiero que Ud. los repita. Recuerde de cuáles son,
escrito.
porque voy a volver a preguntar en algunos momentos más.
25b. Pase
Nombre los 3una foto siguientes
objetos «un hombre levantando
demorando sus manos».
1 segundo Ó cada uno: árbol, mesa, avión.
para decir
simplemente
11. Árbol extienda sus brazos hacia y ábralos
ligeramente como en forma de “V”. (De 1 punto si responde
12. Mesa
levantando sus manos). «Mire esta foto y actúe en la
13. Aviónforma».
misma
1 26.
punto
“Lepor cada
voy respuesta
a dar correcta
un papel. en el se
Cuando primer intento
lo pase, y anote
tome el el número de respuestas.
NUMERO
papel conRESPUESTAS
su mano CORRECTAS ( )
derecha, dóblelo por la mitad con
Siambas
hay cualquier
manos error u omisión
y colóquelo en en el rodillas“.
sus primer intento, repita el
Entréguele todos los nombres hasta que el paciente los
aprenda (máximo 5 repeticiones). Registre el número de repeticiones ( O si todos son correctos en el
papel y anote un punto por cada acción correctamente.
primer intento)
27.“Escriba
NUMERO una oración completa
DE REPETICIONES ( ) en este papel para mí“ (la
oraciónusted
¿Puede debería tener
restar un100
7 de sujeto y un verbo,
y después 7 deylatener
cifra sentido.
que usted obtuvo y seguir restando 7 hasta que yo
No considere los errores gramaticales o de ortografía).
lo detenga? (dé 1 punto por cada respuesta correcta. Deténgase después de 5 respuestas. Cuente 1 error
“Aquí hay
cuando dos dibujos.
la diferencia Porlos
entre favor copie los
números nodibujos
sea 7) en el mismo papel“. (está correcto si la intersección de las 2
figuras de 5 lados forma una figura de 4 lados y si todos los ángulos de las figuras de 5 lados se
Ítem
mantienen. Los círculos deben superponerse menos de la mitad)
Sí No n/s Respuesta
14a.
Ítem93 Sí No n/s Respuesta
15a.
28a.86Pentágonos
16a.
28b.79Círculos
17a. 72 Incorrecto……………..0
18a. 65 Correcto…………….1
Ahora voy a decirle un número de 5 dígitos y quiero que usted repita los dígitos al revés.
El número es 1 – 3 – 5 – 7 – 9
(dígalos otra vez si es necesario, pero no después de haber comenzado a decirlos, dé un punto por cada
dígito correcto)
14b. 9
15b. 7
16b. 5
17b. 3
18b. 1 Incorrecto……………..0
Correcto…………….1
 PUNTAJE TOTAL MMSE:

ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE

Pregunta a realizar Respuesta

¿Está básicamente satisfecho con su vida? NO

¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y pasatiempos? SI

¿Siente que su vida está vacía? SI

¿Se encuentra a menudo aburrido? SI

¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi todo el tiempo? NO

¿Teme que le vaya a pasar algo malo? SI

¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? NO

¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? SI

¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas nuevas? SI

¿Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria que los demás? SI

¿Cree que es agradable estar vivo? NO

¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? SI

¿Se siente lleno de energía? NO

¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? SI

¿Cree que la mayoría de la gente vive económicamente mejor que usted? SI

Recuerde: Marque sólo las respuestas que coincidan con la respuesta que de la persona mayor.