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Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 6e

Capítulo 101: Atención del paciente politraumatizado

ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
El daño tisular ocasionado por la exposición súbita del cuerpo a la energía se define como traumatismo. En México, como en otras partes del mundo,
las lesiones traumáticas ocupan el segundo lugar como causa más frecuente de mortalidad general y el primero entre la población económicamente
activa.

Según el concepto de distribución trimodal, la mortalidad del paciente con politraumatismo se presenta en alguna de las siguientes etapas:

1.  Primera etapa: muertes inmediatas que ocurren en los primeros segundos a minutos después del accidente, por lo general a causa de lesiones
graves en sistema nervioso central, corazón o grandes vasos. Al menos 60% de estas muertes se produce en el momento del traumatismo y muy
pocos de los pacientes restantes tienen posibilidades de sobrevivir, excepto aquéllos que acceden a un centro especializado de inmediato.

2.  Segunda etapa: muertes tempranas que ocurren en el transcurso de las primeras horas de que se produce el traumatismo y en especial
secundarias a hemorragia interna (hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, taponamiento cardiaco, lesiones intraabdominales,
fracturas óseas). Casi todos los casos son tratables y en ellos los esfuerzos de evaluación, reanimación y tratamiento adecuado pueden impactar la
incidencia de muerte.

3.  Tercera etapa: muertes tardías; los pacientes fallecen varios días o semanas después del traumatismo, en la mayoría de los casos por sepsis o
insuficiencia orgánica múltiple. La evidencia destaca la importancia del cuidado crítico médico­quirúrgico especializado como un factor claro para
disminuir la mortalidad.

TRIAJE DE LESIONES Y ESCALAS DE VALORACIÓN DE TRAUMATISMOS

El triaje es la valoración de la gravedad de las lesiones de los pacientes traumatizados con el fin de establecer prioridades en la atención de uno o
múltiples pacientes en caso de una contingencia.

Se han propuesto múltiples sistemas y escalas para clasificar el grado de lesión en un lenguaje universal que permita definir conductas diagnósticas y
terapéuticas, así como predecir el pronóstico y la mortalidad. Entre las más utilizadas se encuentra la escala revisada de traumatismo o Trauma Score
(cuadro 101­1), que se utiliza en el triaje de pacientes a nivel prehospitalario.

Cuadro 101­1.

Escala revisada de traumatismo

Escala de Glasgow PA FR Puntos

13­15 >89 10­29 4

9­12 76­89 >29 3

6­8 50­75 6­9 2

4­5 1­49 1­5 1

La escala revisada de trauma toma en cuenta la escala de coma de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria. El valor mínimo es 0 y el máximo,
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12. El paciente traumatizado con un puntaje <12 se relaciona con aumento de la mortalidad y requiere traslado a un centro especializado.
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Existen otras, como la escala abreviada de traumatismo (AIS), el índice de gravedad de lesión (ISS) y el puntaje de daño y traumatismo (TRISS); este
último es el más importante porque combina los dos previos y mediante su cálculo se obtiene la probabilidad de mortalidad o supervivencia del
múltiples pacientes en caso de una contingencia.
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Se han propuesto múltiples sistemas y escalas para clasificar el grado de lesión en un lenguaje universal que permita definir conductas diagnósticas y
terapéuticas, así como predecir el pronóstico y la mortalidad. Entre las más utilizadas se encuentra la escala revisada de traumatismo o Trauma Score
(cuadro 101­1), que se utiliza en el triaje de pacientes a nivel prehospitalario.

Cuadro 101­1.

Escala revisada de traumatismo

Escala de Glasgow PA FR Puntos

13­15 >89 10­29 4

9­12 76­89 >29 3

6­8 50­75 6­9 2

4­5 1­49 1­5 1

La escala revisada de trauma toma en cuenta la escala de coma de Glasgow, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria. El valor mínimo es 0 y el máximo,
12. El paciente traumatizado con un puntaje <12 se relaciona con aumento de la mortalidad y requiere traslado a un centro especializado.

Existen otras, como la escala abreviada de traumatismo (AIS), el índice de gravedad de lesión (ISS) y el puntaje de daño y traumatismo (TRISS); este
último es el más importante porque combina los dos previos y mediante su cálculo se obtiene la probabilidad de mortalidad o supervivencia del
paciente, lo que es útil para comparar resultados de diferentes intervenciones e instituciones.

TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON TRAUMATISMOS

El sistema más usado en la actualidad es el propuesto por el Colegio Americano de Cirujanos (ATLS), el cual hace énfasis en la revisión y tratamiento
ordenado de aparatos y problemas con base en el concepto de que las lesiones que ponen en peligro la vida matan en un periodo determinado. Este
proceso debe ser dinámico y acorde con las prioridades fisiológicas que ponen en mayor riesgo la vida.

La atención del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida con apoyo inmediato de vías respiratorias, ventilación y estado circulatorio
(ABC). Después se efectúa la evaluación del estado neurológico (D) y la protección del paciente respecto a la exposición ambiental (E), sobre todo en
relación con la hipotermia. Una vez que las variables primarias se controlan, se continúa con una revisión secundaria, la cual comprende exploración
física de cabeza a pies, interrogatorio completo, revaloración de signos vitales y estado neurológico. En este momento se realizan también los estudios
dirigidos de laboratorio y gabinete.

Mantenimiento de la vía respiratoria

El establecimiento de una vía respiratoria permeable es la prioridad más importante en la evaluación del paciente traumatizado. Se examinan primero
las vías respiratorias superiores para determinar su permeabilidad, con atención especial a la presencia de cuerpos extraños, fracturas del macizo
facial, tráquea o laringe, o lesiones que la comprometan. Debe suponerse siempre la existencia de una fractura en la columna cervical, sobre todo en
individuos con alteraciones del estado de alerta o que sufrieron un traumatismo cerrado por arriba de la clavícula. Por ello toda maniobra para
establecer una vía respiratoria permeable debe llevarse a cabo bajo protección de la columna cervical. La colocación de un collarín y la maniobra de
luxación de la mandíbula con fijación cervical contribuyen a este objetivo. Cuando sea necesario retirar los dispositivos de inmovilización de forma
temporal, la cabeza y el cuello deben mantenerse manualmente alineados y firmes.

Respiración

Una vez que se establece una vía respiratoria permeable, es necesario asegurar la ventilación adecuada. Esto implica revisar la integridad del
funcionamiento pulmonar, la pared torácica y el diafragma. La auscultación inmediata permite conocer el estado del intercambio de aire de ambos
pulmones. La observación y palpación de la caja torácica identifican dificultad respiratoria, lesiones penetrantes, fracturas, movimientos asimétricos,
paradójicos o disociaciones.

Las lesiones traumáticas que afectan de manera aguda e importante la ventilación son: neumotórax a tensión, tórax inestable relacionado con
contusión pulmonar, neumotórax abierto, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco. Otras lesiones que comprometen la ventilación en menor
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grado comprenden neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.
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Circulación

Luego de establecer una vía respiratoria segura y una ventilación adecuada, tiene lugar la revisión cuidadosa del estado circulatorio del paciente. Esto
funcionamiento pulmonar, la pared torácica y el diafragma. La auscultación inmediata permite conocer el estado del intercambio de aire de ambos
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pulmones. La observación y palpación de la caja torácica identifican dificultad respiratoria, lesiones penetrantes, fracturas, movimientos asimétricos,
paradójicos o disociaciones.

Las lesiones traumáticas que afectan de manera aguda e importante la ventilación son: neumotórax a tensión, tórax inestable relacionado con
contusión pulmonar, neumotórax abierto, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco. Otras lesiones que comprometen la ventilación en menor
grado comprenden neumotórax simple, hemotórax, fracturas costales y contusión pulmonar.

Circulación

Luego de establecer una vía respiratoria segura y una ventilación adecuada, tiene lugar la revisión cuidadosa del estado circulatorio del paciente. Esto
incluye revisión de variables hemodinámicas básicas como pulsos, frecuencia cardiaca, tensión arterial y presión del pulso (diferencia entre presión
sistólica y diastólica), así como el estado de perfusión de piel, riñones y sistema nervioso central. También se efectúa la identificación y control de
fuentes de hemorragia externa, el cual se logra con presión directa sobre las heridas.

Las constantes clínicas más precoces del choque hipovolémico son vasoconstricción cutánea, taquicardia y disminución de la presión del pulso.
Según la integridad de los mecanismos compensatorios, la homeostasis corporal puede evitar la caída significativa de la presión sistólica hasta que el
paciente haya perdido 30% del volumen. Pérdidas sanguíneas mayores, además de hipotensión, producen disminución del riego sanguíneo cerebral y
renal, y conducen a alteraciones del estado de conciencia y deterioro de la diuresis. Siempre que se presenta hipotensión después de un traumatismo
debe suponerse que se debe a hipovolemia hasta que se demuestre lo contrario. De principal relevancia para este apartado es la sospecha de
hemorragia intratorácica, intraabdominal y fracturas de pelvis o fémur.

Déficit neurológico

La revisión primaria termina con una breve valoración neurológica, mediante la cual se pretende determinar tanto el nivel de conciencia, como
tamaño, simetría y reacción de las pupilas del paciente. El nivel de conciencia puede valorarse con la escala de coma de Glasgow o el método AVDI (A =
alerta, V = responde a estímulos verbales, D = responde al dolor, I = inconsciente).

Exposición y control ambiental

Debe descubrirse por completo al paciente para la valoración integral y luego cubrírsele para prevenir la hipotermia; también es importante que las
soluciones endovenosas y la sala donde se practique el examen se encuentren a temperatura adecuada.

Reanimación

Vía respiratoria

En muchos casos es suficiente la tracción del mentón o bien la elevación de la mandíbula. En el paciente consciente puede establecerse una vía aérea
con una cánula nasofaríngea. Una cánula bucofaríngea es de gran ayuda si se encuentra inconsciente y no tiene reflejo nauseoso.

Ventilación

Todo paciente traumatizado debe recibir oxígeno complementario, el cual se administra mediante mascarilla con reservorio para obtener una
concentración adecuada.

El manejo definitivo de la vía respiratoria en los pacientes en los que está comprometida, sea por causas mecánicas, problemas ventilatorios o
inconsciencia, se logra mediante la intubación bucotraqueal o nasotraqueal.

Cuando las circunstancias lo permiten se obtiene una radiografía AP y lateral de columna cervical antes de cualquier intento de intubación. En
presencia de insuficiencia respiratoria e incapacidad para lograr una vía aérea adecuada mediante intubación bucotraqueal o nasotraqueal debe
realizarse una cricotiroidotomía de urgencia.

El neumotórax a tensión es un trastorno que pone en grave peligro la vida. Los hallazgos clínicos consisten en dolor torácico, disnea, dificultad
respiratoria, taquicardia, hipotensión, plétora yugular, desviación de la tráquea y ausencia de ruidos ventilatorios del hemitórax afectado. Su
diagnóstico es clínico y no debe retrasarse en espera de confirmación radiológica. El tratamiento consiste en descompresión inmediata con un catéter
corto 14 Fr en el segundo espacio intercostal, sobre la línea media clavicular del hemitórax afectado, seguido de la colocación de una sonda pleural (32
a 38 Fr) en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar media, que se conecta a un sistema de sello pleural.

Circulación
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Deben insertarse por lo menos dos catéteres intravenosos de calibre grueso y cortos (14 Fr) en venas periféricas. El uso de catéteres centrales o por
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venodisección depende de las necesidades del paciente y la habilidad del médico tratante. Al momento de insertar los catéteres se obtienen muestras
para pruebas de laboratorio, pruebas cruzadas y de gonadotropina coriónica humana en mujeres en edad reproductiva.
respiratoria, taquicardia, hipotensión, plétora yugular, desviación de la tráquea y ausencia de ruidos ventilatorios del hemitórax afectado. Su
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diagnóstico es clínico y no debe retrasarse en espera de confirmación radiológica. El tratamiento consiste en descompresión inmediata con un catéter
corto 14 Fr en el segundo espacio intercostal, sobre la línea media clavicular del hemitórax afectado, seguido de la colocación de una sonda pleural (32
a 38 Fr) en el quinto espacio intercostal a nivel de la línea axilar media, que se conecta a un sistema de sello pleural.

Circulación

Deben insertarse por lo menos dos catéteres intravenosos de calibre grueso y cortos (14 Fr) en venas periféricas. El uso de catéteres centrales o por
venodisección depende de las necesidades del paciente y la habilidad del médico tratante. Al momento de insertar los catéteres se obtienen muestras
para pruebas de laboratorio, pruebas cruzadas y de gonadotropina coriónica humana en mujeres en edad reproductiva.

Se inicia de inmediato tratamiento vigoroso con soluciones cristaloides. Se recomienda que la solución inicial sea Ringer lactato. En el paciente adulto
se requieren 2 a 3 L para lograr una respuesta apropiada. Si no hay respuesta a esta medida inicial puede administrarse sangre de tipo específico
mientras se completa el procedimiento de pruebas cruzadas. Si no está disponible debe considerarse el uso de sangre O RH negativo.

Otras intervenciones

Catéteres gástrico y urinario

Su instalación debe llevarse a cabo durante la reanimación. Se colecta muestra urinaria para su análisis. Si bien la diuresis horaria es un parámetro
útil para estimar el volumen del paciente, la instalación de una sonda vesical está contraindicada en casos en los que se observe sangre en el meato
urinario o el escroto, próstata no palpable o fragmentos óseos en el recto.

La instalación de un catéter gástrico tiene como fin prevenir o reducir la distensión gástrica y disminuir el riesgo de vómito y broncoaspiración.
Cuando se sospecha traumatismo craneoencefálico grave debe colocarse por vía bucogástrica o a través de una cánula bucofaríngea por el riesgo de
penetración a través de la lámina cribosa del etmoides.

Una vez que la revisión primaria se completa deben definirse los parámetros siguientes:

1.  Frecuencia respiratoria y gases arteriales

2.  Oximetría de pulso

3.  Presión arterial

4.  Electrocardiograma

Revisión secundaria y revaluación

Tras concluir la valoración primaria y resolver de forma satisfactoria los problemas identificados durante la misma se da paso a la revisión secundaria.
La revisión secundaria consiste en la exploración minuciosa de la cabeza a los pies. Abarca revaloración de signos vitales, examen neurológico
completo que incluya la escala de coma de Glasgow, así como estudios de gabinete complementarios con base en la situación clínica. El paciente debe
valorarse de manera continua para identificar con oportunidad cualquier dato de deterioro y su respuesta al tratamiento instaurado.

Cabeza y cara

La exploración de cabeza a tobillo suele iniciar con la palpación del cráneo y la cabeza para identificar hematomas, laceraciones y fracturas. Las
laceraciones del cuero cabelludo causan hemorragias significativas y deben suturarse con puntos continuos hemostáticos. El traumatismo ocular se
evalúa mediante la medición de agudeza visual, función pupilar y campo visual. La exploración del fondo de ojo es importante para identificar
elevación de la presión intracraneal, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina. El hallazgo de equimosis sobre mastoides, hemotímpano,
otorrea, rinorrea o equimosis periorbital casi siempre indica fractura de la base del cráneo.

La palpación de los huesos faciales identifica desniveles e inestabilidad vinculados con fracturas faciales. La rectificación de la vía respiratoria y un
cuidadoso examen bimanual de la cavidad bucal permiten observar tanto pérdidas dentales como fracturas mandibulares y maxilares. El sangrado
secundario a fracturas nasales requiere taponamiento anterior y posterior.

Cuello

La región cervical se explora mientras se mantiene inmovilización axial de la región.

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Se retira el collarín y se examina el cuello en busca de desviación traqueal, enfisema subcutáneo, hematoma, laceraciones o distensión de venas
yugulares. La espina cervical posterior se palpa para descartar hipersensibilidad u otros signos de fractura, como enfisema subcutáneo, Page 4 / 7
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hipersensibilidad, distorsión de cartílago tiroides y cricoides. La fractura de laringe es una contraindicación relativa para la intubación endotraqueal
por la posibilidad de extender la lesión o crear una falsa vía que ocasione pérdida de la vía respiratoria, por lo que debe realizarse una traqueostomía.
secundario a fracturas nasales requiere taponamiento anterior y posterior.
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Cuello

La región cervical se explora mientras se mantiene inmovilización axial de la región.

Se retira el collarín y se examina el cuello en busca de desviación traqueal, enfisema subcutáneo, hematoma, laceraciones o distensión de venas
yugulares. La espina cervical posterior se palpa para descartar hipersensibilidad u otros signos de fractura, como enfisema subcutáneo,
hipersensibilidad, distorsión de cartílago tiroides y cricoides. La fractura de laringe es una contraindicación relativa para la intubación endotraqueal
por la posibilidad de extender la lesión o crear una falsa vía que ocasione pérdida de la vía respiratoria, por lo que debe realizarse una traqueostomía.

Las heridas que penetraron el platisma pueden valorarse mediante una exploración quirúrgica formal o una combinación de angiografía, endoscopia,
laringoscopia, esofagoscopia, estudios radiológicos con contraste, tomografía axial computada y observación. Por lo general se exploran lesiones que
se encuentran entre el cartílago cricoides y la mandíbula. La angiografía es obligatoria para lesiones entre la clavícula y el cartílago cricoides, así como
para lesiones entre el ángulo de la mandíbula y la base del cráneo. La evaluación radiográfica de la columna cervical debe incluir proyecciones AP,
lateral y odontoidea.

Tórax

La pared torácica se inspecciona en busca de evidencias de inestabilidad y laceraciones, inclusive abrasiones, contusiones y lesiones penetrantes de
tórax. La auscultación se realiza para identificar hemotórax o neumotórax. La palpación tiene como fin descartar hipersensibilidad, que puede
relacionarse con fracturas costales. Como se señaló, el neumotórax a tensión suele identificarse por cianosis, desviación traqueal, distensión de venas
del cuello, ausencia de ruidos respiratorios e incapacidad para ventilar, y requiere descompresión inmediata.

La toracotomía está indicada cuando la hemorragia inicial excede 1 500 ml o la velocidad de pérdida de sangre es de 200 a 300 ml por hora en el adulto.
Una contusión pulmonar se identifica por hallazgos radiográficos de un patrón intersticial irregular o por una franca consolidación del parénquima
pulmonar. Las manifestaciones clínicas de contusión pulmonar varían desde disnea leve hasta disfunción pulmonar con desarrollo de síndrome de
dificultad respiratoria.

Puesto que la magnitud de la lesión rara vez puede estimarse durante la valoración inicial, es importante realizar un seguimiento con determinaciones
de gases arteriales y repetir una placa de tórax a las 6 h.

Todos los pacientes con traumatismo torácico deben valorarse mediante ECG y vigilancia continua durante la primera hora en el área de urgencias. Si
el ECG es normal, el paciente puede recibir el alta si no hay contraindicaciones. Es posible que los que muestran cambios electrocardiográficos
durante la primera hora tengan una lesión cardiaca cerrada y deben vigilarse por 24 a 48 h.

Las lesiones cerradas por desaceleración pueden ocasionar sección de la aorta torácica. Quizá la radiografía de tórax muestre el mediastino
ensanchado >8 cm, desplazamiento de la tráquea, depresión del bronquio principal izquierdo, pérdida de la ventana aórtica y desviación de la sonda
nasogástrica. Cada uno de estos hallazgos sugiere la presencia de un hematoma mediastínico, que se vincula con sección aórtica. Los pacientes con
un mecanismo de lesión significativo y sospecha de hematoma mediastínico en la radiografía de tórax deben someterse a una evaluación diagnóstica
con angioTAC aortografía para descartar sección aórtica.

La identificación de ruptura diafragmática en una placa de tórax incluye la presencia de sonda nasogástrica o intestino por encima del plano normal
del diafragma. Si el diagnóstico de ruptura diafragmática y dificultad respiratoria ya se estableció, debe considerarse la colocación de una sonda
torácica. La sonda torácica conectada a un sello de agua en lugar de succión minimiza la presión negativa intratorácica y previene la herniación
subsecuente.

El tratamiento de heridas torácicas penetrantes por arma de fuego depende de la trayectoria del proyectil. Las que se confinan a un pulmón o la
cavidad pleural suelen tratarse con la colocación de una sonda torácica y reexpansión del pulmón. Si es probable que la bala haya atravesado el
mediastino, es necesario efectuar una valoración más profunda que incluya broncoscopia, esofagoscopia y aortografía. La ecocardiografía se utiliza
para descartar hemopericardio y lesión cardiaca. Las heridas por arma de fuego por debajo de la línea del pezón ponen la cavidad abdominal en
riesgo y por tanto demandan exploración abdominal.

Abdomen

El objetivo de la exploración abdominal debe ser determinar si una lesión requiere intervención quirúrgica. A pesar de que la exploración física es
certera y confiable, puede fallar en 20 a 30% de los pacientes. Esta falta de certeza es evidente en individuos con traumatismo craneoencefálico,
consumo de alcohol o drogas, o choque. Cuando los pacientes están hemodinámicamente inestables debe determinarse con prontitud si la
hemorragia intraperitoneal es la causa de la hipotensión. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) o el ultrasonido abdominal para traumatismo (FAST)
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cumplen con este objetivo de manera rápida y certera. Ambos han demostrado ser muy confiables en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
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Los dos tipos de estudios dependen del operador y por tanto la elección de la mejor opción de evaluación se basa en los recursos de cada hospital. El
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LPD tiene la ventaja de que también es muy sensible para lesiones de víscera hueca y por ello se prefiere en el caso de signo del cinturón con sospecha
de perforación intestinal. El LPD se considera positivo si se aspiran libremente >10 ml de sangre después de la inserción del catéter. Si el aspirado es
Abdomen
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El objetivo de la exploración abdominal debe ser determinar si una lesión requiere intervención quirúrgica. A pesar de que la exploración física es
certera y confiable, puede fallar en 20 a 30% de los pacientes. Esta falta de certeza es evidente en individuos con traumatismo craneoencefálico,
consumo de alcohol o drogas, o choque. Cuando los pacientes están hemodinámicamente inestables debe determinarse con prontitud si la
hemorragia intraperitoneal es la causa de la hipotensión. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) o el ultrasonido abdominal para traumatismo (FAST)
cumplen con este objetivo de manera rápida y certera. Ambos han demostrado ser muy confiables en los pacientes con inestabilidad hemodinámica.
Los dos tipos de estudios dependen del operador y por tanto la elección de la mejor opción de evaluación se basa en los recursos de cada hospital. El
LPD tiene la ventaja de que también es muy sensible para lesiones de víscera hueca y por ello se prefiere en el caso de signo del cinturón con sospecha
de perforación intestinal. El LPD se considera positivo si se aspiran libremente >10 ml de sangre después de la inserción del catéter. Si el aspirado es
<10 ml o no existe, se introduce 1 L de solución cristaloide al peritoneo y luego se drena. Una muestra del líquido drenado se envía al laboratorio para
recuento de leucocitos, eritrocitos, amilasa y bilirrubinas, y se somete a tinción de Gram para determinar la presencia de bacterias. El LPD se considera
microscópicamente positivo cuando la cuenta de eritrocitos es >100 000/ml. Si el objetivo es encontrar el origen de la hemorragia en un paciente
hipotenso, el LPD positivo orienta al abdomen como causa del sangrado y el paciente debe someterse a una laparotomía de inmediato. En cambio, un
LPD microscópicamente positivo indica lesión intraabdominal que tal vez requiera laparotomía, pero el origen principal de la hemorragia que causa la
hipotensión puede estar en cualquier lugar (tórax o pelvis).

En un paciente hemodinámicamente estable, la falta de especificidad del LPD y el FAST puede conducir a laparotomías innecesarias y no terapéuticas.
Por este motivo la TAC se convirtió en el estudio sistemático para la valoración del abdomen de pacientes con estabilidad hemodinámica. Las lesiones
que durante las primeras horas que siguen al daño evidencian cambios sutiles pero que después pueden observarse en una TC incluyen ruptura
duodenal, sección pancreática y perforación intestinal.

Las heridas abdominales por arma de fuego son una indicación de laparotomía exploradora porque 90 a 95% de estos pacientes tiene lesiones
intraabdominales. Las heridas abdominales punzocortantes se evalúan inicialmente mediante exploración local. Si la herida cruza la fascia anterior, el
paciente puede someterse a LPD o laparoscopia y cuando los resultados son positivos debe efectuarse una laparotomía.

Pelvis

A la valoración del abdomen le sigue la de la pelvis por medio de exploración física.

Los huesos pélvicos se palpan con gentileza para descartar hipersensibilidad que pudiera indicar fracturas. La evidencia de pelvis inestable obliga a
colocar una sábana alrededor para reducir el volumen pélvico y minimizar el sangrado venoso en el retroperitoneo. En algunos lugares, el pantalón
neumático antichoque se emplea con este fin; sin embargo, puede realizarse una mejor reducción con una simple sábana de cama amarrada
alrededor de las crestas iliacas. Los genitales se inspeccionan en busca de hematoma escrotal o sangre en el meato uretral, que indican una probable
sección uretral. El examen pélvico bimanual en una mujer identifica evidencias de laceración vaginal, que sugieren fractura pélvica abierta. El examen
rectal se practica para identificar hemorragia, que orienta hacia traumatismo intestinal. Si se palpa una próstata cabalgada y se encuentra sangre en la
uretra o un hematoma escrotal debe realizarse una uretrografía retrógrada antes de colocar una sonda vesical.

Todos los pacientes que presenten un traumatismo contuso en el torso se someten a un estudio radiográfico pélvico completo para diagnosticar
fractura a este nivel.

Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable, una fractura pélvica debe considerarse como fuente de la hemorragia. Esta idea es
importante porque la hemorragia secundaria a fractura pélvica es retroperitoneal y pocas veces puede controlarse con una laparotomía exploradora.
La hemorragia venosa se trata reduciendo el volumen pélvico, en tanto que la arterial debe evaluarse y tratarse mediante angiografía y embolización.

Si el paciente muestra estabilidad hemodinámica, la fractura pélvica puede valorarse después con radiografías y TC.

Extremidades

Por último se evalúan las extremidades en caso de heridas abiertas con fuentes potenciales de hemorragia o fracturas expuestas. La valoración de los
pulsos puede indicar daño vascular. La palpación y los estudios de movimiento pasivo diagnostican fracturas potenciales de huesos largos,
dislocaciones y lesiones de ligamentos. Una dislocación requiere reducción inmediata, sobre todo ante evidencia de compromiso neurovascular. Las
heridas penetrantes demandan evaluación en caso de daño vascular potencial por medio de palpación de pulsos, auscultación de soplos y
reconocimiento de hematomas. Las lesiones cercanas pueden valorarse con ecografía Doppler o arteriografía.

REFERENCIAS

1. Association for the Advancement of Automotive Medicine. The Abbreviated Injury Scale. 1990 Revision. Desplaines (IL), USA: Association for the
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advancement of automotive Medicine; 1998.
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2. Baker  S. The injury fact book. New York: Oxford University Press, 1992.
heridas penetrantes demandan evaluación en caso de daño vascular potencial por medio de palpación de pulsos, auscultación de soplos y
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reconocimiento de hematomas. Las lesiones cercanas pueden valorarse con ecografía Doppler o arteriografía.

REFERENCIAS

1. Association for the Advancement of Automotive Medicine. The Abbreviated Injury Scale. 1990 Revision. Desplaines (IL), USA: Association for the
advancement of automotive Medicine; 1998.

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