LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA LA CONSTRUCCIÓN DE NARRATIVAS TERAPÉUTICAS

(2ª edición) Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega, 2001

El rol del terapeuta:

Como antes hemos señalado, la actitud y conducta del terapeuta sigue

unas líneas generales comunes a la construcción de la pauta, ya sea desde la
historia biográfica, el pensamiento, la conducta o el sistema de relaciones y
creencias.
El modelo de terapia propuesto es un modelo basado en una relación
terapéutica
1. igualitaria
2. no directiva
3. exploratoria.
1. Relación igualitaria
Relación igualitaria porque el terapeuta, es experto, pero un experto en la
habilidad de mantener un tipo de conversación, la psicoterapéutica. Así, para Anderson
y Goolishian (1988) el terapeuta es, sobre todo, un experto conversacional. El
papel del terapeuta es el de guiar la conversación a través del intercambio de
narrativas.
A través de esta conversación, el terapeuta actúa como facilitador del cambio.
Pero el terapeuta no es la persona cuyos conocimientos le van a descubrir
al paciente aspectos que él desconoce de sí mismo. Ahí volvemos a citar la
El rol del terapeuta
idea de paciente como “experto de sí mismo”. Desde una posición más igualitaria en la
relación, el terapeuta da más importancia a la narrativa con la que
la persona acude a terapia.
En esta narrativa, estará contenido tanto el problema como las posibles
soluciones al mismo. Si un paciente acude a la consulta, como en un ejemplo
citado en otro lugar, diciendo que no duerme desde que era niño, nos está transmitiendo, por
un lado, la queja de no dormir, por otro nos está dando una
incipiente pista de cómo entiende él el problema y, por tanto, las soluciones
a poner en práctica para mejorarlo. Hay veces, sin embargo, que las soluciones a plantear con
el paciente pueden requerir giros de 180 grados, con respecto a las ya intentadas (Segal,
1991). Pero el terapeuta no ha de ofertárselas “hechas” al paciente, sino que ha de co-
construirlas con él o ella.
2. Relación no directiva
Si el terapeuta no es “el que conoce” frente a un paciente que es “el que
no sabe”, es fácil deducir que la relación no va a ser una relación directiva.
No lo es porque no hay una dirección unilateral del proceso. La guía de la psicoterapia se
comparte con el paciente y se respetan los caminos preferidos por él
o ella para llegar a cambios preferidos en sus narrativas.
La terapeuta tiene la responsabilidad, como experta conversacional de
generar preguntas, que generen a su vez cambios en la forma de percibir, sentir o pensar
acerca de una pauta-problema. Para ello, como señalamos en el
capítulo dedicado a las técnicas, tiene la responsabilidad de entrenarse en la
generación de esos cambios a través de estrategias generales y estrategias integradoras, así
como de técnicas transformativas, ya sean verbales o no verbales.
Pero mantener una relación no directiva, también implica una actitud de
flexibilidad por parte del terapeuta. Este ha de estar dispuesto a corregir el
rumbo y cambiar de dirección, para adaptarse a las necesidades de cada
paciente o a la evolución de las necesidades de un mismo paciente.
Esta actitud se refleja en nuestra propuesta de construcción de pautas desde distintas
posiciones y a partir de la narrativa del paciente. Ser capaz de dialogar para facilitar cambios
en un paciente desde su historia biográfica o ser
capaz de hacerlo con otra paciente, para construir una narrativa de cambio
desde el sistema de relaciones, exige del terapeuta un alto nivel de preparación y
entrenamiento y una actitud de gran flexibilidad.
Habrá terapeutas que consigan con facilidad esa versatilidad y otros que
se sientan más cómodos trabajando desde una sola posición desde la que
construir la pauta. Es posible. Pero lo que resulta más importante, es que
nuestro estilo propio, en el que nos sentimos más a gusto trabajando, no se
convierta en una imposición para el paciente. Eso nos trae de nuevo a la insistencia de que la
relación terapéutica no es una relación directiva. La relación
terapéutica es, por el contrario, una relación participativa, que se basa en una
actitud de flexibilidad por parte del terapeuta.
3. Relación exploratoria
Decir que la relación terapéutica no es directiva, no quiere decir que el
terapeuta adopte un papel de pasividad. El terapeuta mantiene un rol activo.
Una de sus responsabilidades más importantes será la de establecer y mantener durante todo
el proceso una relación exploratoria.
Por exploratoria entendemos una relación en la que el terapeuta adopta
una actitud de curiosidad activa, que le lleva a preguntar con “genuina ingenuidad”. Este
trabalenguas que nos hemos permitido, sintetiza algunas de los
roles y actitudes del terapeuta. Es ingenuo, porque “no sabe”, es el paciente
el que más sabe sobre sí mismo y sobre sus relaciones. No saber, a un ingenuo, le lleva a
preguntar. Es por eso que el terapeuta mantiene una actitud
exploratoria. Y explora a través de la creación de preguntas que generan nuevas perspectivas
de ver el problema, donde el sufrimiento no esté presente.
Pero toda esa actividad se canaliza a través de una relación, en la que el
terapeuta es capaz de transmitir interés genuino por los problemas del paciente.
De ese modo, la terapeuta no es neutral. Intentarlo la llevaría a mantener
una relación de mayor distancia emocional con su paciente. Además, no es
posible la neutralidad, desde una perspectiva constructivista, porque la idea
de neutralidad, lleva implícita la posibilidad de ocupar una posición de observación fuera de
aquello que es observado.
El terapeuta no es el dibujante que se coloca encima de una montaña
intentando plasmar un mapa del territorio que dibuja. Ni siquiera este hipotético dibujante
puede hacer un mapa que no diga cosas de sí mismo y de su
estilo personal de dibujar. Pero en psicoterapia no es posible mantener una
actitud de neutralidad, tal como la entendieron los primeros terapeutas familiares, porque esa
excluye la implicación emocional del terapeuta e incluye la
búsqueda de una realidad, fuera del ojo del que la observa.
La terapeuta es la abogada del paciente. Para mantener una relación como
la descrita, el terapeuta ha de poder empatizar con la posición de la paciente
y comprenderla, al mismo tiempo que es capaz de reflejarle una imagen positiva de sí misma.
Para hacerlo, el terapeuta se esfuerza en encontrar una intención positiva
detrás de la conducta de la pauta-problema. Como ejemplo, sirve el caso de
la connotación positiva de la conducta anoréxica de una adolescente.
A la paciente y a su familia, se le transmite que “no comer” es la forma que ella ha encontrado
para proteger a su familia de una futura separación para la que no están preparados y
que, sin duda se produciría si ella crece y abandona sus síntomas.
A veces se puede malinterpretar lo anterior y pensar que encontrar una
intención positiva a la conducta derivada de la pauta-problema, significa justificar cualquier
conducta por parte del paciente o excluir a éste de su responsabilidad, o animarle a que lo siga
haciendo. Eso no es así. Habrá casos
en que el terapeuta considere que es necesario señalar al paciente los límites
o las implicaciones que su conducta pueda tener. Esto ocurre, por ejemplo,
en situaciones de malos tratos, donde la actitud de abogado defensor del terapeuta ha de
incluir la defensa de los intereses de las demás personas implicadas en un papel de víctimas y
la defensa del propio paciente, a quien, al mismo tiempo que se le limita, se le ayuda a
encontrar otras versiones y alternativas a su conducta.
A continuación, relatamos un ejemplo de la clínica:
José Luis es un varón de 32 años que acude a la consulta tres meses antes de la sesión que
comentamos más adelante, por intensos sentimientos de angustia y molestias somáticas
erráticas para las que se había descartado tras repetidas exploraciones físicas, causas
orgánicas.
Durante las primeras entrevistas insiste fundamentalmente en la posibilidad de una
enfermedad grave de índole físico o quizás mental que le hace actuar con las personas de
forma diferente a cómo él es realmente.
Esta afirmación le abre al terapeuta la posibilidad de explorar con él su mundo relacional casi
por primera vez. Expresa una mala relación con su mujer, reagudizada en los últimos meses
coincidiendo con su petición de consulta. Lo que primero relata “como de pasada”,
minimizándolo, se va convirtiendo en el foco de la entrevista actual. Hace tres años estuvieron
separados
durante unos meses tras un grave enfrentamiento en que el paciente agredió físicamente a su
mujer. Después de la reconciliación mantuvieron mejores relaciones durante unos meses, pero
inmediatamente comenzaron de nuevo las peleas y las agresiones esporádicas. Su mujer había
iniciado un mes antes los trámites de separación y él le había amenazado seriamente con
agredirla si ésta se producía. José Luis atribuye lo que él reconoce como un trato brutal hacia
su mujer, a su enfermedad “mental o física” que le hace cambiar de carácter:
JL: No soy yo, me vuelvo loco. Me deberían mirar en la cabeza. Me entra una rabia muy
grande, me cabreo, me mosqueo cuando me dice que me planche mis camisas, después de
llevar todo el día trabajando o cuando llego y no tengo la cena preparada.
T: Pero José Luis, me está Ud. diciendo que su mujer ha iniciado los trámites para separarse y
que Ud. se niega a ir al abogado o a dar cualquier paso en ese sentido...
JL: La que se quiere separar es ella, yo no pienso hacer nada, que lo haga ella. Que se vaya
si es lo que quiere..
T: ero llegará un día en que tengan que ir a juicio y Ud. o ella saldrán de casa, en general
suele salir el que no se queda con la tutela de los hijos..
JL: Ya veremos si llega ese día, si no le parto la cara o cualquier cosa antes... (se irrita)
T: Es posible que le enfade mucho esta situación si Ud. no desea separarse, pero si uno de los
dos lo desea, sea Ud. o ella, es suficiente. Ud. no puede conseguir cambiar la voluntad de ella
y
mucho menos agredirla.
JL: Pero si yo pierdo la cabeza, me salgo de mi, no sé qué me entra… Yo no tengo la culpa de
ello.
T: (Con amabilidad y firmeza) yo creo que Ud. puede controlar sus actos y una regla para
continuar el tratamiento ha de ser la de no agresión a su mujer. Esa es una regla de partida.
Si
Ud. la daña, tendrá que enfrentarse con las consecuencias de sus actos en un juicio y puede ir
a
la cárcel.
JL: Pero Ud. está viendo que yo no estoy bien.
T: Efectivamente creo que no está bien y que necesita ayuda y de eso, y de cómo hacerlo
estamos
hablando. Pero el que esté atravesando un bache difícil, no quiere decir que no sea
responsable
de sus actos. Yo nunca apoyaría algo así.
JL: Voy a pedir el cambio de psiquiatra, Ud. no está de mi parte, está en contra mía.
T: No en absoluto. Mi mayor interés aquí es ayudarle, pero no lo haría si no le planteara
claramente los límites y las consecuencias de una hipotética agresión. Además, creo que si
usted está
aquí es porque desea ayuda para controlarse. Puede Ud. pedir el cambio de psiquiatra, pero
antes merece la pena que hablemos de lo que le ha irritado tanto.
JL: (Con un tono más triste) no creo que vaya a hacerle nada a mi mujer. No piense que yo
soy
solo así, yo soy una buena persona, de verdad. La gente me conoce por simpático, en mi
trabajo
en la tienda soy el más amable con los clientes... Pero al llegar a casa soy otro.. Lo peor es
que
me está pasando ya con mis hijas, es como si no me importasen, como si quisiera hacerle
daño a
ella también a través de mis hijas.
T: Pero Ud. ha tenido una relación muy buena con sus hijas, incluso el otro día me dijo que
para
Ud. era muy importante ser un padre diferente al que Ud. había tenido.
JL: Es verdad y lo que estoy consiguiendo es parecerme cada vez más a él. El caso es que no
era malo. Casi no recuerdo nada de mi infancia, solo el terror que tenía cuando llegaba a
casa,
la bebida lo transformaba y la emprendía con nosotros, sobre todo conmigo... (se calla
irritado)
T: ¿Cómo se siente, ahora, al recordar la relación con su padre?
JL: Muy mal, casi no recuerdo, ¿sabe lo que se me viene a la cabeza? A mi padre
arrancándome las costras de la varicela (llora) es de los pocos recuerdos que tengo. Pero no
era así siempre.
T: Por eso también le ha querido.
JL: También recuerdo cuando trabajaba con él, la canción que cantaba. También la canto yo
ahora. Pero es curioso, porque me siento rabioso contra mi madre. Fíjese, la pobre...
T: Rabioso contra su madre.
JL: (Irritado de nuevo) sí, que no me hubiera defendido, que no nos hubiera sacado de allí...
(llora).
T: ¿Es la misma irritación que siente ahora también contra su mujer?
JL: (Abatido) puede que sí, que me cabrea portarme mal y que no reaccione, que no las
defienda (a las niñas). Para mi madre fue distinto. Era otra época y no podía irse, pero ella
ahora...
En esta secuencia se pone de manifiesto como la terapeuta pone límites
claros a la conducta de maltrato del paciente, al mismo tiempo que busca la
comprensión de esa misma conducta desde la historia biográfica del paciente. La “intención
positiva” del paciente es difícil de construir en este caso, por
las implicaciones éticas que nos llevan a ponernos del lado de la víctima. Pero
sí, después de señalar los límites con el objetivo de cuidar de la seguridad de
las víctimas potenciales, somos capaces de ver otros aspectos ocultos tras la
conducta agresiva, será posible devolver al paciente una imagen distinta de sí
mismo, necesaria para que deje de ser un agresor. Por ejemplo, podemos
seguir con el paciente la exploración de sus sentimientos como víctima infantil que fue, en el
pasado, de una conducta paterna similar a la suya actual y
como su “intención positiva” de no volver a ser víctima, le lleva a colocarse
del lado de los agresores. En el mundo de ese paciente la experiencia de mantener una
relación de intimidad le lleva a uno de dos extremos: o ser víctima
o ser verdugo. En su desconfianza de que algún día pueda cambiar esa narrativa que
mantienen acerca de sí mismo, y sentirse él diferente en la relación,
utiliza la agresión para separar de él a las personas que también pueden ser
su principal ayuda, sus hijas. Evidentemente, este caso puede suscitar muchos
otros caminos de construcción de nuevas historias, pero éstas, las derivadas
de hacer visibles aspectos positivos de su conducta, profundamente enterrados detrás de su
conducta agresiva, son imprescindibles de construir para
que el proceso psicoterapéutico siga adelante.
Pero, sin duda, algunos aspectos del rol de terapeuta han de adaptarse y
cambiar para encajar más adecuadamente con una narrativa que con otra. Es
por eso que en cada uno de los apartados dedicados a la construcción de pautas específicas,
incluimos un comentario sobre el rol de terapeuta desde cada
una de las posiciones terapéuticas señalada