SERVIFLASH COLOMBIA SAS

Código: SST-I-001
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
Versión: 1 de 10/04/2023

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

Página: 1 de 1
LABORALES
Aprobado por: Representante SST

Accidente Casi-accidente
Accidente Casi-accidente Accidente Grave Accidente fatal
Ambiental Ambiental
Alcance Contratante Fecha de la investigación:
Temporal
Seguridad salud Ambiente Propiedad Directo Otro
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO
Dirección: Municipio Departamento Telefono Correo electrónico

DATOS DELTRABAJADOR ACCIDENTADO

Nombres Apellidos Sexo Identificación

Fecha de nacimiento D-M-A EPS AFP Dirección residencia

Municipio Departamento Zona Telefono Celular

Rur
Urbana
al
Cargo Salario Fecha de ingreso D-M-A Jornada laboral
Nocturn Mix
Diurna Turnos
a ta

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha del accidente Hora de ingreso (0-23) Hora del AT (0-23) Día de la semana
M en que ocurrió
Lu a Mi
Jue Sab Dom
n r e
Incapacitado Días incap Días Prorroga Reintegro Ejecutaba su labor Dentro de la empresa Jornada en que sucede Causo muerte Reincidente
Ext
Si No Si No Si Normal Si No Si No
ra
Nombre de la actividad que estaba realizando: La actividad requeria de permiso de trabajo: Nombre del permiso:
Si No
Nombre del Jefe inmediato: Correo Electronico: N° de Telefono:
Reportado Por: Cargo:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE. (Sea especifico en el suceso,indicar la parte del cuerpo afectada si es derecho o izquierdo Quién, Qué,cómo,cuándo, porque paso,
dónde, hora,etc)

Tipo de peligro
Deportiv El
Biol gico Ergon mico F sico Locativo Mec nico Psicolaboral Qu mico Tr nsito
o ctrico
Tipo de lesión
Lesiones m
Amputaci n o enucleaci n (exclusi n o p rdida del ojo) Efecto nocivo de la radiaci n
Fractu ltiples
Asfixia Luxaci n
Golpe
ra o contusi n o Quemad
Conmoci n o trauma interno
Efecto de la aplastamiento
Herid ura
electricidad Otro
Envenenamiento o intoxicaci n aguda o aTrauma superficial (incluye rasgu o, punci n o pinchazo y lesi n en ojo por cuerpo
Efecto
alergia del tiempo, del clima u otro relacionado con el extra o)
Torcedura, esguince, desgarro muscular hernia o laceraci n de m sculo o tend
ambiente n sin herida
Si coloco como tipo de Lesión la opción de otro, especifique que tipo de lesión
ocurrió________________________________________________________________________________________________________________________
Agente causante de la lesión
Ambiente de trabajo (incluye superficies de tr nsito y de trabajo, muebles, tejados,en el exterior, interior o
subterr neos) Radiacione
Animales o productos animales) M quinas y/o equipos
s Otros agentes no
Aparatos Materiales o sustancias
Medios de transporte clasificados
Herramientas, implementos o utensilios
Parte del cuerpo afectada
Abd men Ojo Manos T rax
Aparato respiratorio en general Cabeza Miembros Inferiores Ubicaciones M ltiples
Cuello Lesiones Generales U Otras Miembros Superiores
Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral M dula
O do Pies
Espinal, Pelvis)
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Tronco (Incluye Espalda, Columna Vertebral M dula
O do Pies
Accidente Casi-accidente Espinal, Pelvis)
Mecánismo o forma delCasi-accidente
Accidente accidente Accidente Grave Accidente fatal
Ambiental Ambiental
Atrapamientos Ca da de objetos Exposici n o contacto con la electricidad
Golpeado Exposici n o contacto con temperatura
Ca da de personas
contra extrema
Ca da de alturas o en profundidades Golpeado por Pisadas, choques o golpes
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso
Exposici n o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras ✘ Otro
movimiento
Sitio del accidente
Almacenes o dep sitos Corredores o pasillos Oficinas
reas de producci n Escaleras Otras reas comunes
reas recreativas o deportivas Parqueaderos o reas de de circulaci n vehicular
TESTIGOS (Personas que presenciaron el accidente).
Nombre Cédula Cargo Teléfono o celular

Nombre Cédula Cargo Teléfono o celular

Descripción de los testigos

CAUSAS DEL INCIDENTE

Para el análisis de la causalidad se utilizará la norma NTC 3701, a continuación se relacionan algunas causas relacionadas en la norma.
Si en el proceso de análisis de la causalidad de acuerdo a la norma aparacen otras, detallarlas. Cada causa determinada deberá tener un análisis:
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Almacenamiento inapropiado Alta y baja tensi n
Bromas en el trabajo Conexiones el ctricas peligrosas
Confianza en el trabajo que se realiza Contaminaci n por gases, humos, vapores, part culas
Falta de observaci n Equipos, herramientas defectuosos
No asegurar o advertir (omitir avisos de se alizaci n o Espacio inadecuado zonas de trabajo, pasillos y salidas
bloq o iniciar equipos sin aviso) Falta de indicadores presi n, temperatura, velocidad, otros
Inadecuada manipulaci n de herramientas
Levantamiento inadecuado Falta de orden y aseo

Limpiar, lubricar ajustar equipo en movimiento Herramientas asperas, cortantes resbalosas

No usar equipo de protecci n adecuado usar incompleto Iluminaci n, temperatura, ruido
Omitir acciones de instructivos seguros M quinas en movimiento
Operar equipo sin autorizaci n Sistemas de advertencia deficientes
Posici n inadecuada para la tarea No hay condici n
No hay acto Otra Cual?
Otra cual?

ANALISIS DE CAUSA ANALISIS DE CAUSA

Causas Básicas -factores personales y de trabajo

DE LA PERSONA DEL TRABAJO
Alteraci n emocional nerviosa Adquisici n y dise o inadecuado Almacenamiento inadecuado
Consumo de
Desgaste fatiga del equipo Falta divulgaci n instructivos seguros
medicamentos
Falta de buenos reflejos Falta de mantenimiento preventivo
Falta de conocimiento, entrenamiento habilidad Falta de supervisi n y liderazgo
Impedimentos f sicos Falta identificar peligros
Herramientas y equipos inadecuados, ingenier a
Motivaci n deficiente falta de inter s
deficiente
Urgencia al realizar loslicas,
trabajos Normas inadecuadas de trabajo
Uso de bebidas alcoh sustancias alucin
genas
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Urgencia al realizar loslicas,

trabajos Normas inadecuadas de trabajo
Uso de bebidas alcoh sustanciasAccidente
alucin Casi-accidente
Uso anormal del equipo
Accidente Casi-accidente Accidente Grave Accidente fatal
genas Ambiental Ambiental
No hay causa b sica del trabajador No hay causa b sica de trabajo

ANALISIS DE CAUSA ANALISIS DE CAUSA

Que tan severo o grave fue el accidente? Probabilidad que vuelva a ocurrir?
Mor
Leve Grave Frecuente Ocasional Raramente
tal
Elementos de protección personal que estaba utilizando:
PARTE DEL CUERPO ELEMENTO ESTADO OBSERVACIONES

Observaciones (Colocar datos importantes que amplien la investigación metros para ascender o descender, estado de las áreas locativas, si exten algún procedimiento,
etc.).

Control existente: ¿Qué medidas se ha tomado para prevenir que este tipo de eventos vuelva a ocurrir?

Análisis de causas (los 5 porque?).

1. Porque?

1. Porque?

2. Porque?

3. Porque?

4. Porque?

5. Porque?

PLAN DE ACCIÓN
Fecha de
Actividades para eliminar las causas Responsable Estado Observación
cierre Seguimien
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Estado: Cerrada, Abierta,

Accidente Aplazada, SuspendidaAccidente
Casi-accidente
Casi-accidente
Accidente Grave Accidente fatal
Ambiental Ambiental
DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha D-M- A Hora (0-23) Lugar Dirección

EQUIPO INVESTIGADOR
Investigador Nombre Cédula Cargo Firma
Jefe Inmediato y/o supervisor
Vigía Seguridad y Salud en el Trabajo
Responsable Seguridad y Salud en el
Trabajo
Trabajador
EQUIPO INVESTIGADOR ACCIDENTE GRAVE O FATAL
Investigador Nombre Cédula Cargo Firma
Representante Legal
Profesional con licencia en salud
Licencia No.
ocupacional
Evidencia Fotográfica Si No

DEFINICIONES

Lesión: cambio anormal en la morfología o estructura de una parte del

Riesgo: Es la probabilidad de ocurrencia de un evento.
cuerpo producida por un daño externo

Biológico: Todos aquellos seres vivos ya sean de origen animal o vegetal y todas aquellas
Fractura: discontinuidad en los huesos
sustancias derivadas de los mismos: animales, vegetales, virus, bacterias.

Luxación: Es la lesión traumática de una articulación- el punto de unión

Deportivo: Provocado por la práctica de un deporte.
de dos o más huesos.

Eléctrico: sistemas eléctricos de las máquinas y los equipos, instalaciones o materiales de

Gravedad Baja: Pequeño, sin importancia aparente.
estos

Gravedad Alta: Aquel que trae como consecuencia amputación de

Biomecánico: Aspectos de la organización del trabajo, de la estación o puesto de trabajo y
su diseño, ej: posturas de pie, rodilla, esfuerzos.
Físico:Factores ambientales de naturaleza fisica: ruido, vibraciones, presión barométrica,
temperatura.
Locativo: Condiciones de la zona geográfica, las instalaciones o áreas de trabajo.
cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia,
peroné, húmero, radio y cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras
de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como
aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con
compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la
agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.

Mecánico: Objetos, máquinas, equipos, herramientas.

Psicolaboral: aspectos intrínsecos y organizativos del trabajo y a las interrelaciones

humanas.

Químico: provocados por sustancia orgánica e inorgánica, natural o sintética: aerosoles,

gases o vapores, líquidos.
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Accidente ESPACIO PARA MATERIAL

Casi-accidente
FOTOGRAFICO
Accidente Casi-accidente Accidente Grave Accidente fatal
Ambiental Ambiental