Are we close to the

ideal intravenous
fluid?
Artículo 2017
 Introducción
01
Influye significativamente
en: Hipovolemia, sepsis,
traumas y cirugía mayor.

02
Solución salina al 0,9% y
lactato de ringer son más
frecuentes

03
Una inadecuada administración
puede conducir a malos
resultados

No hay un fluido i.v que cumpla todos los criterios para el tratamiento ideal de la hipovolemia
 Contexto histórico
En 1831, William O`Shaughnessy junto con Thomas Aitchison Latta, sentaron las
bases de la terapia de reemplazo de líquidos y electrolitos por vía intravenosa en el
tratamiento del cólera, encontrando en los análisis clínicos de los pacientes que lo
padecían, que la sangre era deficiente en agua y sal, sugiriendo a su vez que una
inyección de sales podría ayudar a revertir la dolencia.

Se utilizó la solución de Ringer para rehidratar a los niños que sufrían de

gastroenteritis en la década de 1930, y para la Segunda Guerra Mundial se
reconocen ampliamente los beneficios de los líquidos intravenosos en el
tratamiento del shock hemorrágico.

William Thomas
O'Shaughnessy. Aitchison
Médico, Irlandes Latta.
Médico
Fisiopatología
relevante -
Causas
hipovolemia
 ¡Importante!
El propósito inmediato de la reanimación con
líquidos es reemplazar rápidamente el volumen
circulante para restaurar la perfusión de los órganos
PERO existe una heterogeneidad en la enfermedad
aguda que lleva a una amplia variación en la
naturaleza precisa y el volumen de líquido pérdido.
Concepts and misconceptions in the
pathophysiology of hypovolemia
Fluid compartments and the pharmacokinetics of i.v.
fluid

Hay que tener en cuenta

las propiedades ● DEXTROSA 5%
farmacocinéticas y ● ELECTROLITOS (Na, Cl…)
farmacodinámicas.
● SOLUCIONES COLOIDALES

Las acciones pueden diferir entre

Influyen en la pacientes y estados de enfermedad o
semivida del de los efectos de las soluciones
fluido.
 Stress response to injury and surgery

El monitoreo de la
Involucra interacción de producción de orina es
mediadores vital, pero siempre se
bioquímicos y Este sistema se usa debe tener en cuenta
humorales como: para garantizar que el gasto normal se
Hormonas y SRAA retención de líquidos y reduce durante y
electrolitos con después de la cirugía.
reducción de la
producción de orina
Third space loss and capillary leak

La consiguiente administración de grandes

volúmenes de líquido intravenoso resultó en
la acumulación de líquido en el espacio
intersticial (edema tisular)

El aumento de la permeabilidad
capilar causado por la respuesta
inflamatoria sistémica a la cirugía
 Endothelial glycocalyx
El movimiento de los fluidos en el
sistema vascular no solo se rige
por las fuerzas de Starling

Capa lubricante para transportar células sanguíneas

Previene erosión de las paredes de los vasos

Evita la adherencia de moléculas que causan coágulos

Captura moléculas que puedan generar trombosis,

inflamaciones o estrés oxidativo
 Theoretical properties of ideal fluids
El fluido ideal
● Debería permanecer en el espacio
intravascular por varias horas
● La composición química debería ser
similar a la del fluido extracelular
● Cualquiera de sus componentes
debería ser fácilmente metabolizado y
excretado
● Debe ser seguro, estéril y no ser
propenso a causar reacciones
alérgicas, toxicidad en los órganos u
otros efectos secundarios
● Fácil de transportar y almacenar, fácil
de administrar y de un precio
adecuado
Fluidos usados en cuidado perioperatorio
● Hipertónicos: Solución salina al 0,9%
● Hipotónicos: Dextrosa al 5% y solución
salina al 0.45% → para el mantenimiento, no
Cristaloides
tanto resucitación
● Isotónicos (balanceados): Lactato ringer →
muy similares a la composición plasmática
● Solución de albúmina humana→ el primero
usado
● Gelatinas succinadas
Coloides
● Almidones hidroxietilados
 CRISTALOIDES

HIPERTÓNICAS ISOTÓNICAS HIPOTÓNICAS

TIENE MAYOR TIENE MENOR CONCENTRACIÓN
LA CONCENTRACIÓN DE
CONCENTRACIÓN DE DE SOLUTO EN EL
SOLUTO ES IGUAL
SOLUTO EN EL MEDIO EXTERIOR EN RELACIÓN
FUERA Y DENTRO DE LA
MEDIO EXTERNO POR LO AL MEDIO INTERIOR DE LA
CÉLULA, SIN PRODUCIRSE
QUE UNA CÉLULA EN DICHA CÉLULA. EL
DEFORMACIÓN CELULAR.
SOLUCIÓN PIERDE AGUA. AGUA DIFUNDE HACIA EL
INTERIOR DE LA CÉLULA.
 Soluciones Cristaloides

Son soluciones Las soluciones

hipertónicas, isotónicas
e hipotónicas para
contrarrestar su
composición con la del
plasma.
equilibradas de
Hartamann y similares se
utilizan ampliamente en
anestesia y cuidados
intensivos.
 Coloides
Moléculas grandes dispersas en
solvente cristaloide. Se cree que la Los principales coloides usados son:
alta presión oncótica de las ● Solución de albúmina humana→ el
moléculas coloides garantiza que el primero usado
● Gelatinas succinadas
líquido permanezca en el espacio
● Almidones hidroxietilados
intravascular durante períodos más
prolongados.
 colloids Lesión renal aguda que requiere terapia de reemplazo
renal, lo que conlleva aumento de mortalidad

Agencia europea de medicamentos promueve el uso

en hemorragias en pacientes quirúrgicos y víctimas de
traumatismos graves

Sln albúmina Hidroxietil-almidón Gelatinas

humana EEUU→ contraindicado px succiniladas
estado crítico y disfunción
¿¿Anafilaxia??
1er coloide renal.
Usado principalmente UK→ no se usan.
para pérdidas de sangre.
 Albumin

El ensayo SAFE confirmó que El ensayo ALBIOS no demostró

la albúmina al 4 % era diferencias en las tasas de
equivalente a la solución supervivencia entre los
salina normal en términos de
pacientes que padecían sepsis
seguridad y resultados
clínicos entre los pacientes en grave y shock séptico.
estado crítico
Controversies: choosing the correct dose
in fluid resuscitation
Routine or usual care
● En los grandes ensayos, las ● No todos los efectos
reducciones del riesgo relativo de secundarios de los líquidos de
entre el 10 y el 20% se consideran reanimación están relacionados
importantes. con la dosis, pero la mayoría lo
● Hay ausencia de una guía clara sobre están.
el manejo de la dosis adecuada.
 Enfermedad crónica
A medida que la población envejece, aumenta la
incidencia de comorbilidad en la población y no
existe una forma única de manejo.

Por lo que el tratamiento debe ser personalizado y

acordado entre todos los médicos y miembros del
equipo tratante.
 Restrictive vs liberal fluid
management formulae
Respuesta de
➔ Estrés a cirugía PRODUCE Px deben recibir dosis
Retención de Sal más bajas durante este
➔ Trauma y agua
➔ Enf critica periodo

Limitación de algoritmos restrictivos → combinan

mantenimiento de fluidos y reanimación en un Evidencia: la mayoría de los
solo algoritmo basado en la masa corporal pacientes reciben más líquido
del necesario
L. Mantenimiento
Determinada por masa corporal Diferencias entre los
algoritmos de fluidos
Literatura compara líquidos
restrictivos vs liberales “Los regimenes descritos
L. Reanimacion → hallazgos inconsistentes como restrictvos en un
ensayo cumpliran la
Determinada por fisiologia definicion de liberales en
otro”
 Algoritmos de “terapia dirigida por objetivos” o fluidos
limitados por el gasto cardiaco

La mayoría de los algoritmos de terapia de fluidos ahora usan el volumen sistólico en lugar que el gasto cardíaco como criterio de valoración
de la fluidoterapia
 Haemodynamic endpoints
Se usan objetivos
hemodinámicos en un intento de
optimizar la administración de
líquidos de manera objetiva ● Cateter de arteria ● Gasto cardiaco
pulmonar ● Volumen sistolico

● Producción de orina ● Presion venosa central

● Perfusion periferica (PVC)
● Tiempo de llenado capilar
 Dynamic predictors of fluid responsiveness
"Índices dinámicos de respuesta a fluidos" → PPV y SVV

Reflejan → La variación en el gasto cardíaco durante el ciclo respiratorio

Proporcionan un concepto de un número → nos indica si el paciente responde o no a los líquidos.

Interpretación con cautela debido a que la precisión predictiva de la VPP y la SVV se puede afectar
por:

- La ventilación espontánea, el ritmo cardíaco irregular o las extrasístoles frecuentes, el

neumoperitoneo y la ventilación con volumen tidal bajo

Valor principal→ Guía para saber cuando no administrar líquidos.

 Closed-loop fluid administration
(Administración de fluidos en circuito cerrado)
Tecnología emergente gestión de fluidos de circuito
cerrado→ software de computadora para interpretar la
fisiología hemodinámica segundo a segundo y así
determinar la tasa óptima de administración de fluidos.

Se están probando en ensayos clínicos: evitar los errores de

investigaciones previas, garantizar la seguridad y la eficacia
de los sistemas de circuito cerrado antes de proceder a
ensayos de eficacia clínica más amplios.
 Challenges of fluid research

01 Cuestionamientos de la veracidad y valor de los ensayos multicéntricos

02 Dificultad en la estandarización de la intervención del ensayo y aumento de la variabilidad

03 Equilibrar los beneficios de un tratamiento con el fin de mejorar la atención al paciente

independientemente de los hallazgos
Mala interpretación de
una buena investigación
El médico debe cuestionar los resultados de
todo material de estudio, analizar cada
situación independientemente y valorar lo
que puedan aportar las investigaciones sin
quedarse aferrados al conocimiento que se
les enseñó, que puede llegar a ser anticuado
o errado en muchos casos.
Prescripción de líquidos intravenosos
Conclusiones
La base de pruebas para la fluidoterapia se
seguirá teniendo como debate por más años.

El fluido "ideal" sigue siendo difícil de

encontrar, dada la complejidad y los estados
heterogéneos de la enfermedad.

Se seguirán utilizando ensayos amplios para

explorar los diferentes fluidos y los
diferentes métodos para la elección de dosis.
Conclusiones
El enfoque de la fluidoterapia i.v. para la
hipovolemia puede influir significativamente
en los resultados de los pacientes.

La administración inadecuada y excesiva de

líquidos i.v. puede llevar a malos resultados
para los pacientes hipovolémicos.

La mejor práctica implica el uso de una

variedad de fluidos diferentes, elegidos
cuidadosamente para cada situación
específica.
¡Gracias!