Certificado Número:

CERTIFICADO DE RADIOGRAFÍA
 
}   Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

 Número de Permiso Asociado:

Equipo o línea a radiografiar:

A. INFORMACIÓN GENERAL: (Las secciones A y B deben ser llenadas por el radiólogo o persona certificada)
FUENTE DE LA RADIACIÓN:

[ ] Aparato de Rayos: Fabricante: ______________________________________________________

Tipo: ___________________________________________________________

Voltaje Máximo del Tubo: ______________________________________ KV

[ ] Sustancia Radioactiva:
Sellada No sellada

Actividad Total: _______________ Vida Media: ______________________

Isótopo: ________________________________________________________
*
Tipos de Radiación: ALFA BETA GAMMA NERUTRÓN

Equipo en el Sitio: Grupo de Toxicidad: *

1 2 3 4
*Señalar en cuadro aprobación con un círculo

B. Las precauciones son las descritas en los Reglamentos Generales de Seguridad Radiológica y el de Seguridad e Higiene en el
Trabajo, así como en la Norma Oficial Mexicana NOM-012-STPS-2012, mencione las precauciones especiales para ser tomadas:

Contactarse con el siguiente personal en caso de alguna irregularidad de Trabajo:

1.__________________________________________________ Número de teléfono: __________________________________________
2.__________________________________________________ Número de teléfono: __________________________________________

El monitoreo de la Radiación

Persona Certificada

Nombre:

Puesto: Firma: Fecha: Hora: