SALUD PuBLICA C6digo: F-SP-VC21-02

I/1INSTrmo
SOLICITUD Fecha de aprobaci6n:
DEPAFrmENTAL CERTIFICAC16N EN BUENAS PRACTICAS
DE SquDNORTEDESANTANDER
DEL SERVICI0 FARMACEUTICO Version:
(BPSF) Pagina 1 de 1

C!udad |eucu`h``, |Fecha I C)/-/# ~G2C72/

TipoEstablecimiento DROGUERIA FARMACIA DEPOSITO DE

j( DROGU ER IA DROGAS !s.F

TIENDA NATURISTA FARMACIA OTRO TIPO DE
HOMEOPATICA ESTABL
Nombre delestablecimiento
Fftrz.MftrDrQooAx D £ L rp`qQU S
N'T TELs-}3 /6 Jd-
q c) i i i 0 + 0 1 - 2,
Direcci6n MUN€CLP'%u+a
Av 3 2d--.03 s-®^cfa€thtl.
TEL
¢~73/bud
•NI E12 C.+|Aul 1
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I E-rna"
RAZON SOCIAL
Representante opropietario C.C.
sHtirfL\I.s N€Qc`H And j ®q3+9j 3, 2-
Director T6cnico C.C.
NeJjc>n Cdy`iDifc?edrt9iu¢ i \34db QL/
TEL EMAIL
neca{o¢@qua/`ctJc.
3lJ-3DZ6 +44
Profesi6n Regent Qufmico Farmac6utico
Farmacia
Credencial de Expe*dedorde Drogas I Noveno ° (si aplica)

Auxiliaren sF I

Adjunto los siguientes documentos

Camara de comercio (si aplica) r,'

Rut Actualizado
Contrato con director t6cnico (si aplica)

Fotocopia del diploma (Sl plica)

Fotocopia de la Tarjeta profesional (si aplica)

Consignaci6n or iginal por el valor de (1.5) salario mfnimo diario egal

mensual
Estampillas departameutales, para certificaci6n por el valor de la vigencia, --

solicitadas en la Secretaria de Hacienda Departamental,

Estampilla pro Hospital Erasmo Meoz, valor de la vigencia, solicitadas en la

Secretaria de Hacienda Departamental,

FIRMA DT -:ff-,=4GL=`,.?--/
FIRMA RL
/
NOMBRE 9b4r/ fa4 fy?¢rfpAJfro NOMBRE DT %%,,,,7

C.C. /c,7J ?q/ 312,. CCDT / 3 i/ f6 ql /

F.nviar por correo en format Pdf: medicamentosnorte@gmail.com-tel 3112133711-5892105