HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
1. DATOS DE AFILIACIÓN

-Nombre: XXXX -Grado de instrucción: Primaria Incompleta

-Lugar de Nacimiento: Cantón Loja -Fecha de Nacimiento: 27 de mayo 1932
-Edad: 83 años - Religión: Católica
-Sexo: Femenino
-Estado Civil: Casada
-Raza: Mestiza
-Ocupación: Quehaceres domésticas
*Actual: No realiza actualmente actividades laborales o domésticas
 Procedencia Actual: Barrio Jimbilla-El valle-El sagrario

2. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor abdominal

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 83 años con antecedente de colecistectomía realizada hace 21 años e hipertensión

arterial diagnosticada hace 10 años tratada con Losartán 100 mg al día y dolor abdominal crónico
alrededor de medio año. Refiere que el dolor abdominal se intensifica hace 10 días sin causa
conocida, localizado en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio, región escapular
homolateral, de gran intensidad 9/10 tipo cólico y se exacerba luego de la ingesta de alimentos
(comida copiosa), se acompaña con náusea que conllevan al vómito sin contenido alimentario,
con una frecuencia de 2 veces, no especifica la cantidad, además presenta alza térmica no
cuantificada, se automedica analgésicos que no recuerda el nombre. Concomitante refiere tos
desde aproximadamente 15 días, productiva, color verde amarillento que se exacerba en las
noches, motivo por la cual acude a la casa de salud.

4. ANAMNESIS SISTÉMICA
  ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Disminución de la agudeza visual
 RESPIRATORIO: Tos
 SISTEMA AUDITIVO: Hipoacusia Bilateral
 CIRCULATORIO: Hipertensión Arterial
 DIGESTIVO: Dolor abdominal
 UROGENITAL: Sin patología aparente
 LOCOMOTOR [osteomioarticular]: Artralgia en rodillas
 NERVIOSO: Sin patología aparente
 ENDOCRINO METABÓLICO: Diabetes Mellitus tipo 2

o ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin alteraciones aparentes.

o EQUILIBRIO: Normal

 PIEL Y FANERAS: De tez mestiza, normo térmica, seca, pálida ++/+++,

textura suave. Uñas cortas, convexas, de buena implantación, buena
consistencia, color rosado. Cabello: color negro, de buena proporción,
distribución implantación uniforme

5. ANTECEDENTES PERSONALES

A) FISIOLÓGICOS

a. NACIMIENTO: Parto eutócico

b. DESARROLLO Y VIDA SEXUAL
i. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRA
o MENARQUIA: 12 años
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
 FAMILIARES
 Padre: No refiere
 Madre: No refiere
 Hermanos: Diabetes tipo II
 Abuelos: No refiere
 Esposo/a: No refiere

Signos Vitales y Antropométricos

 Presión arterial: 120/70 mm Hg -Peso: 83 kg

 Frecuencia cardiaca: 98 lat./min -Talla: 1.55 cm
 Frecuencia respiratoria: 19 resp/min - IMC: 34.55 (obesidad tipo II)
 T°= 36.4
 Llenado capilar: en 2 segundos

EXAMEN FÍSICO
1. INSPECCIÓN SOMATICA GENERAL

Paciente introvertida, poco colaboradora. Lúcida orientada en tiempo, espacio y persona

responde adecuadamente a las órdenes, decúbito dorsal activo no obligado. Biotipo
constitucional: pícnico. Estado nutricional: Hidratación: Normal. IMC: 34.55. Marcha tipo
eubásica senil con apoyo.
Piel y Faneras:
Piel suave con buena temperatura, humedad, turgencia y elasticidad disminuida,
sensibilidad conservada, color trigueño, pilificación normal, sin presencia de cicatrices,
pigmentaciones de color café claro circunscritas a nivel de región malar (0,5 mm), uñas de
forma e implantación normal, no presenta depresiones.
Llenado capilar en 2 segundos

2. EXAMEN FÍSICO TOPOGRÁFICO

 A) CABEZA posición y movimientos espontáneos
I) CRÁNEO: Cráneo Normocefálico, ovoide simétrico, sin traumatismo

 Cabello: de implantación y distribución normal y de acuerdo al género, rizado,

corto, con canicie generalizado, no presenta ectoparásitos ni seborrea

II) FACIES O CARA:

FORMA: Simétrica
EXPRESIÓN: (Cansancio)
TEZ: Palidez
(i) FRENTE de características amplias, arrugas frontales pronunciadas
(ii) OJOS: Globos oculares simétricos, pupilas isocóricas, centrales,
fotorreactivas, iris cafés oscuros, escleras blanquecinas, conjuntivas pálidas,
cejas negras y muy pobladas, pestañas de características normales. Reflejos
fotomotor consensual y de acomodación normal
(iii) Cuero Cabelludo: Cabello acorde a distribución del sexo, tonalidad
negra de consistencia y distribución normal
(iv)OIDOS: Pabellones auriculares: Simétricos, el color de la piel concuerda
con el resto del cuerpo. Conducto Auditivo externo (CAE) izquierdo y
derecho permeable, escasa pilosidad y presencia de cerumen bilateral, no
otorrea, ni otorragia. Agudeza auditiva conservada. Región mastoidea: Sin
edema, ni puntos dolorosos
(v) NARIZ: Tabique en posición central normal, fosas nasales permeables,
pilificación normal
(vi)MEJILLAS: Surco nasogeniano normal
(vii) BOCA: Comisuras labiales simétricas, labios rosados, mucosas
orales húmedas, lengua de tamaño y forma normal con presencia de saburra
y motilidad conservada, presencia de prótesis dentales superior e inferior,
amígdalas de color rosado, úvula, pilares anteriores y posteriores normales
tamaño y constitución normal.

B) CUELLO: Simétrico, pequeño, el color de la piel guarda relación con el resto del
cuerpo, sus movimientos activos y pasivos conservados, así como también el torno
y la fuerza de sus músculos, la glándula tiroides no palpable y los ganglios
linfáticos se encuentras normales. Latido carotideo derecho e izquierdo palpable.
Pulso carotídeo: 98 pulsaciones por minuto/carótida izquierda/normoesfigmia/
rítmico
D) TRONCO:
EXTREMIDADES SUPERIORES:
I)Piel
Tórax:
pálida, seca y escamosa; movimientos articulares normales tono y fuerza
(i) Tórax anterior. Inspección: Normotórax, color de la piel más claro con relación a
tórax posterior, pilificación normal, sin presencia de lesiones dermatológicas, respiración tipo
costal superior, choque de la punta visible Palpación: Temperatura, humedad y sensibilidad
conservada, no doloroso a la palpación, elasticidad normal, choque de la punta no palpable a nivel
del quinto espacio intercostal izquierdo. Percusión: Hemitórax derecho: sonoridad pulmonar
desde la región infraescapular hasta el 5to espacio intercostal, donde se percibe submatidez y a
III) EXTREMIDADES INFERIORES

Simétricas, presencia de edema ++/++++, tono y fuerza muscular normal, artralgia a nivel de
articulación de rodilla, que algunas veces le imposibilita la deambulación, pulsos poplíteos,
pedio, tibial posterior hipofonéticos, rítmicos.

F) SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:

 Funciones cerebrales superiores conservadas (memoria, orientación, juicio,
Diagnóstico diferencial
-Colangitis
-Pancreatitis
-Apendicitis aguda
-Colelitiasis/colecistitis
-Cáclulos renales
Dx Definitivo
- [Colelitiasis/ colecistitis]
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

CPRE
Descripción:

Hígado de forma y tamaño normal, ecogenicidad incrementada en forma difusa y moderada,

hallazgo sugestivo de infiltración grasa. No hay lesiones focales ocupantes de espacio. No hay
dilatación de vías biliares intra ni extra hepáticos. Hepatocoledoco de 0,44 cm.

Vesícula de paredes engrosadas: (0.56 cm), regulares, en su interior se observa imagen

ecogénica, móvil que proyecta SAP, mide aprox. 1,19 cm. Riñones sin alteraciones ecográficas.
Páncreas y bazo no se logra visualizar. No hay liquido libre en cavidad.

Dx: COLELITIASIS/COLECISTITIS