Departamento de psicología

ESTUDIO DE CASO

I. DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado de Instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Residencia Actual:
Religión:

Lugar de Evaluación:
Fechas de atenciones:
Fecha de informe:
Informante y parentesco: (opcional)
Examinador:
Ps. Asesor:

Técnicas utilizadas:
Instrumentos Aplicados:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. DESCRIPCIONES GENERALES Y DE CONDUCTA:

Descripción Física del ambiente:
Descripción Física del examinado:
Observaciones Psicológicas: (antes, durante y después de la entrevista)
- Impresión Cognitiva:
- Impresión de Personalidad:
- Impresión Emocional

IV. PROBLEMA ACTUAL:

(Cómo se siente?, desde cuándo?, Forma de inicio?, Signos- síntomas con su forma de inicio,
antecedentes médicos, psiquiátricos, psicológicos u otros, Qué piensa de su problema? y cómo
piensa que se curará?, etc.)

V. ANTECEDENTES RELEVANTES:

VI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:

 Área de Personalidad
 Área Cognitiva
 Área de Organicidad
 Área Afectiva
 Otras áreas.

VII. CONCLUSIONES:

VIII. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA:

1. Diagnóstico Multiaxial:
 Departamento de psicología

2. Diagnóstico Funcional:
______________________________________________

Fundamentación Teórica:

IX. PRONÓSTICO:

X. PLAN DE INTERVENCIÓN:
(Citar los planes de tratamiento a trabajar precisando el objetivo básico)

XI. RECOMENDACIONES:

________________________ ______________________

Natalia Katherine Gálvez Rivera Dra. María Cristina Quintanilla Castro

Practicante Asesor de prácticas pre profesionales
Carrera de psicología Universidad Privada Antenor Orrego

ANEXOS:
A. Historia Psicológica
B. Anamnesis.
C. Examen mental
D. Informe de Pruebas aplicadas.