TRABAJO PRACTICO INTEGRADOR INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA EN UN PACIENTE CON DIFICULTAD

RESPIRATORIA.

Autor: Pereyra Soledad

Rac Sabrina
Asignatura: Atencion de Enfermeria en Salud del Adulto y el Anciano
Docentes: Recondo María Teresa (teoría)
Daniela Vigo (Práctica)

La Plata (Dique) semana del 16 al 20 de Junio del 2022

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Índice
Introducción:..........................................................................................................................................3
Desarrollo:..............................................................................................................................................5
Proceso de Atención de Enfermería...................................................................................................6
Técnica para tomar la Presión Arterial...............................................................................................8
Interpretación de los signos vitales:...................................................................................................8
El Equipo de protección personal......................................................................................................9
Técnica de colocación y retiro de las EPP.........................................................................................9
Higiene de manos:............................................................................................................................10
Bibliografía:.........................................................................................................................................12

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Introducción:

El trabajo integrador es realizado en el marco de la materia Atención de Enfermería en Salud del

Adulto y el Anciano, con el objetivo de utilizar e integrar los conocimientos previos y los adquiridos
durante las cursadas tanto teóricas como prácticas y aplicarlos para la realización de un Proceso
de Atención de Enfermería (PAE), técnica para la toma de la Presión arterial, interpretación teórica
del estado de signos vitales, utilización de Elementos de Protección Personal (EPP) y la técnica de
higiene de manos.
El paciente es gerente en su vida cotidiana pero cuando ingresa a la guardia con un cuadro de
dolor en el pecho, con dificultad respiratoria y durante el interrogatorio manifiesta que "le cuesta
respirar, no puede caminar y se siente débil" ante estas dificultades pareciera que fuera geriátrico
debido a que hace 3 días su cuadro empeora. Durante el examen se puede observar que tiene su
ropa interior mojada con orina, es decir que por la nula movilidad no logró ir al baño por sus
propios medios y así mantener su cuerpo limpio. No puede comunicarse con sus familiares debido
a que vive solo, su hija no puede asistirle porque se encuentra ocupada y tuvo que ser asistido por
su vecina.

Las principales necesidades básicas detectadas según las necesidades de Virginia Henderson son:

 Respirar normalmente: debería de tener la capacidad para mantener un buen intercambio

gaseoso con un nivel suficiente y una buena oxigenación. Debido a la tos y las secreciones
se le dificulta mucho poder respirar normalmente, lo cual le genera complicaciones en el
intercambio gaseoso; lo cual también implica que los músculos no puedan oxigenarse
adecuadamente y es por esto también que se siente cansado y débil.

 Comer y beber de forma adecuada: debido a la poca movilidad y el cansancio que presenta
el paciente, beber y comer adecuadamente se le dificulta ya que no tiene la fuerza
suficiente como para poder hacerlo y poder tener energía.

 Moverse y mantener la posición deseada: el paciente No presenta la capacidad para

desplazarse por sí solo y mucho menos con ayuda debido a que vive solo. Por lo cual tuvo
que ser asistido por su vecina.

 Dormir y descansar: es la capacidad de poder dormir lo suficiente como para sentirse

descansado. Debido a la tos, secreciones y dolor en el pecho que presenta se le debe
dificultar poder dormir o descansar adecuadamente.

 Elegir las prendas de vestir, vestirse y desvestirse: debido a su incapacidad para moverse, el
paciente presenta la ropa mojada; no tuvo oportunidad de desvestirse, elegir otra prenda y
vestirse adecuadamente como para asistir al hospital.

 Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales: es la capacidad que

tiene la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente. Y también la
capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga y/o actuar respecto al
entorno de manera conveniente. Debido a que Juan presenta la ropa mojada esto le

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 genera un cambio en la temperatura corporal lo cual puede complicar un poco su
patología.

 Mantener el cuerpo limpio y cuidado: es la capacidad de la persona para asearse a sí

mismo y mantener una higiene personal, sentirse en bienestar y conformidad consigo
mismo. Debido a la nula movilidad que presenta Juan está necesidad se le dificulta porque
se siente débil y muy cansado para poder tener una correcta higiene corporal.

 Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores y opiniones: es

la capacidad para ser comprendido, integrarse a un grupo social y vivir plenamente en
relaciones afectivas. Debido a que Juan vive solo, no tiene mucho contacto con la hija y en
el momento en el que él se enferma no puede y/o quiere avisarle a la hija que se siente
mal; por lo cual fue asistido por una vecina qué tal vez lo encontró en su casa postrado en
la cama y con dificultades para respirar.

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Desarrollo:

1) Leer atentamente el caso y resolver el PAE

Juan de 80 años vive solo, y acude a la guardia con un cuadro de dolor en el pecho, con
dificultad respiratoria con 3 días de evolución de tos y secreciones. Al interrogatorio refiere
“me cuesta respirar, no puedo caminar, me siento débil” y por favor “haga algo
enfermera”. Al examen se encuentra con TA: 100/50 FC: 105x`y T º: 37,5, FR 30X, se
observa la ropa interior con orina y visiblemente mojada. Fue traída a la guardia por una
vecina, quien refiere que si hija “no puede ayudarla…..” por razones de que tiene niños
pequeños.

2) Desarrolle la Técnica de toma de TA. Intérprete teóricamente el estado de los signos vitales
de Juan y qué pasa con su TA y el resto de los signos vitales, valorar.

3) ¿Qué EPP utilizaría con Juan y cómo es la técnica de colocación y retiro?

4) La higiene de manos ¿en qué momento lo aplicaría en el caso?

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 1) PAE

Proceso de Atención de Enfermería

Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación

- Juan de 80 años
- Dolor en el pecho, con
dificultad respiratoria
- Presenta: tos y
secreciones “me cuesta
respirar”
- “me siento débil, no
puedo caminar” ropa
interior mojada con
orina
- TA: 100/50 mmhg
(hipotensión)
- FC: 105 lx’ (taquicardia)
- T°: 37.5 (febrícula)
- FR: 30 rx’ (taquipnea)
Biológico
Acción Fundamentación
Dificultad Mejorar el ingreso - Preparación del - El equipo funciona
respiratoria r/c tos y de aire mediante equipo de oxígeno bien y sin posibles
secreciones m/p oxigenación fugas
ritmo respiratorio - Se evalúa al paciente - Se mide en - Se vuelve a evaluar si
alterado FR: 30 rx’ para calcular la ml/kg/min, si se lo la cantidad de oxígeno
Taquipnea, T°: 37.5 cantidad de oxígeno multiplica por el peso satisface la demanda
Febrícula, FC: 105 lx’ que requiere corporal, el resultado del paciente
Taquicardia y TA: se expresa en litros
100/50 mmhg - Administración de - Incrementar niveles - Hay un buen retorno
Hipotensión oxígeno. normales de y flujo de oxigeno
saturación de oxígeno
en sangre
- Se coloca la - Se dispone de - Se controla que la
mascarilla adecuada plantillas para medir mascarilla se
a la medida que la mascarilla que más encuentre en la
requiera el paciente se adapte al paciente posición correcta y no
se salga de lugar
- Higienización del - Se evita la - Se logra que el
paciente propagación y paciente se sienta
proliferación de más cómodo y aseado
microorganismos en con el baño
el paciente y
preservar su salud
- Cambio de ropa - Para mantener la - El cambio de ropa le
temperatura corporal brinda seguridad,
dentro de los privacidad y confort

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 parámetros normales
- Control de signos - Reflejan el estado - El paciente logra
vitales fisiológico del tener una mejoría en
organismo y su FR y FC.
proporcionan cifras
que dan pautas para
evaluar el estado del
paciente
- Vive solo Alteración de la Mejorar la - Establecer escucha - No solo es escuchar lo - Se logra establecer un
- Fue traído por su integración familiar integración familiar activa que dice el paciente diálogo fluido
vecina r/c falta de sino que nos permite
- “su hija no puede disponibilidad m/p entenderlo y
ayudarlo” "su hija no puede establecer un diálogo
ayudarlo” por - Recopilar datos para - Se realiza a través de - Nos brinda el número
razones de que tiene contactar con su hija la entrevista donde se del celular y accede a
niños pequeños. obtienen datos que la contactemos
Psicosocial subjetivos
- Establecer una - Se entera de lo
comunicación con la sucedido y acude al
hija y solicitarle ropa poco tiempo con ropa
y elementos de y productos de
higiene higiene
- Establecer - Estudia la situación - Acceden a la
interconsulta con el para diagnosticar interconsulta y
área social necesidades y buscan una solución
problemas con el
objetivo de solucionar
ciertas necesidades

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 2) TA y signos vitales:

Técnica para tomar la Presión Arterial

1) Identificar al paciente utilizando dos identificadores (es decir, nombre y fecha de nacimiento
o nombre y número de historia) de acuerdo con la política de la institución.
2) Explicar al paciente que se le valorará la PA. Hacer que el paciente descanse al menos 5
minutos antes de medir la PA sentado o tumbado; esperar 1 minuto si el paciente está de
pie. Cuando sea posible, hacer que el paciente se siente en una silla. Pedir al paciente que
no hable mientras se mide la PA.
3) Asegurar que el paciente no ha ingerido cafeína o ha fumado en los 30 minutos antes de la
medición de la PA.
4) Ayudar al paciente a adoptar una posición sentada si es apropiado. Asegurar que la
habitación está caliente, tranquila y relajada. Y que la extremidad en donde se tome la PA
(brazo o pierna) no se encuentre ropa que apriete debido a que causa la congestión de la
sangre y puede elevar falsamente las lecturas de la PA.
a. Brazo: Posicionar al paciente sentado o acostado, colocar el antebrazo a nivel del
corazón. Volver la palma hacia arriba. Si está sentado, decirle al paciente que
mantenga planos los pies en el suelo sin cruzar las piernas.
b. Muslo: Colocar al paciente acostado con el muslo plano (proporcionar apoyo si es
necesario). Hacer que la rodilla esté ligeramente flexionada.
5) Seleccionar el tamaño apropiado del manguito.

Interpretación de los signos vitales:

 TA: 100/50 mmhg (hipotensión)

 FC: 105 lx’ (taquicardia)
 T°: 37.5 (febrícula)
 FR: 30 rx’ (taquipnea)

 Presión Arterial: es la fuerza que ejerce la sangre en las paredes de las arterias
mientras que realizan el paso por esta, también se puede decir qué es la fuerza con
la cual el corazón bombea la sangre. Su valor normal es de 120/80 mmhg y en el caso
de Juan se encuentra con una hipotensión ya que se encuentra por debajo del valor
normal.

 Frecuencia Cardíaca: o pulso son las contracciones que realiza el corazón en un

minuto y puede variar a lo largo del día e incluso por situaciones externas como
recibir un susto, realizar una actividad física lo cual es normal y son situaciones
reversibles. Cada vez que el corazón se contrae la sangre comienza su recorrido a
través de los vasos sanguíneos y es lo que al palpar podemos sentir como pulso son
pulsaciones intermitentes. El valor normal es de 60-100 pxm y en el caso de Juan se
encuentra con una taquicardia ya que se encuentra elevada apenas del valor normal.

 Temperatura: es importante que el organismo mantenga una temperatura corporal

constante para poder llevar a cabo todas las funciones que posee. Dicha

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 temperatura se puede medir en grados Centígrados o grados Fahrenheit y puede
variar a lo largo del día y por diferencia de edad. La regulación de la temperatura es
inestable hasta que los niños alcanzan la pubertad. El rango de temperatura normal
desciende gradualmente a medida que las personas se aproximan a la edad adulta.
El valor normal es de 36-38 °C. Pero en el caso de Juan se encuentra con 37.5 °C lo
que posiblemente sea una febrícula debido a que el anciano tiene un rango más
estrecho de temperatura corporal que el adulto joven es aproximadamente de 36 °C.
Los ancianos son particularmente sensibles a las temperaturas extremas debido al
deterioro de los mecanismos de control, particularmente el mal control vasomotor
(control de la vasoconstricción y vasodilatación), la reducción de las cantidades de
tejido subcutáneo, la reducción de la actividad de las glándulas sudoríparas y la
reducción del metabolismo.

 Frecuencia Respiratoria: son los ciclos de inhalación y exhalación (una respiración)

que se realiza un por minuto. Cuándo se inhala en los pulmones se genera un cambio
gaseoso, el oxígeno pasa del alvéolo a la sangre y a su vez el dióxido de carbono qué
se encuentra la sangre pasa al alveolo para ser expulsado del organismo en forma de
exhalación. Su valor normal es de 12-20 rpm y en el caso de Juan se encuentra con
una taquipnea ya que se encuentra por encima del valor normal.

3) Las EPP utilizadas con Juan serian:

El Equipo de protección personal

 Bata o camisolín
 Mascarillas (N95 ó FFP2)
 Guantes, no estériles
 Gafas o protector facial

Técnica de colocación y retiro de las EPP.

Secuencia de colocación de las EPP

I. Higiene de manos: se puede realizar con solución de base alcohólica o agua y jabón.
II. Camisolín: tiene que quedar completamente cerrado sobre el cuerpo, atado por
encima del cuello y la espalda; debe cubrir hasta el puño y por debajo de las rodillas.
Se debe asegurar primeramente el cuello y luego la cintura.
III. Barbijo: las cintas superiores deben atarse por encima de las orejas y a la mitad de la
cabeza y las cintas inferiores en la parte posterior del cuello. Se debe apretar con
ambas manos el área superior de la nariz y moldearlo.
IV. Gafas y/o mascarilla facial: la protección ocular como las antiparras deben colocarse
por encima de los anteojos si es que se usan; y se ajustan por la parte posterior.
Debe contar con un sistema de anti empañamiento.
La máscara facial va por encima del barbijo y las antiparras, se debe ajustar con el
elástico o tiras que salen por la parte frontal.

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 V. Guantes: se deben colocar a lo último, se extienden los guantes para que cubran los
puños del camisolín y no se debe tocar la cara o el pelo una vez puestos.

Secuencia de retiración de las EPP

I. Guantes: se desmontan enrollado hacia adelante, formando una bolsa que contenga
ambos guantes tratando de evitar tocar la superficie externa. Se descarta y se debe
lavar las manos.
II. Camisolín: se desatan las tiras que lo ajustan y se retira desmontando el camisolín
desde el cuello y los hombros envolviendo despacio y hacia dentro de modo que la
parte externa contaminada quede hacia dentro y nunca sacudir para expandir
patógenos al ambiente. Se debe desechar en el cesto con bolsa roja.
III. Gafas y/o mascarilla facial: se retiran las piezas oculares y se colocan en un
recipiente para lavarlo posteriormente.
IV. Barbijo: se retira el barbijo desatando las tiras y se desecha en bolsa roja.
V. Higiene de manos: el lavado de manos puede ser con agua y jabón y luego una
solución con base de alcohol.

4) Los 5 momentos para la higiene de manos

Higiene de manos:
Para la higiene de manos contamos con 5 momentos, estos son:
 Antes del contacto con el paciente.
 Antes de realizar una tarea aséptica.
 Después del riesgo de exposición a líquidos corporales.
 Después del contacto con el paciente.
 Después del contacto con el entorno del paciente.

 Antes del contacto con el paciente: para proteger a los pacientes de la colonización
y/o infección con microorganismo que el personal de la salud puede transmitir a
través de sus manos. Ej. Saludar, realizar un baño, control de signos vitales,
alimentar etc.

 Antes de realizar una tarea aséptica: para proteger a los pacientes de la colonización
y/o infección con los microorganismos de su propia flora o de los que el personal de
salud puede transmitir a través de sus manos. Ej. Curación de heridas,
administración inyectable, colocación de catéter, manipulación de drenaje, cuidado
oral, etc.

 Después del riesgo de exposición a líquidos corporales: para evitar la dispersión de

microorganismos del paciente hacia el medio ambiente y la transmisión cruzada a
otros pacientes. Ej. Colocación de catéteres, manipulación de drenajes, extracción
y/o manipulación de muestras biológicas, intubación traqueal, cambio de pañales,
etc.

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  Después del contacto con el paciente: para evitar la dispersión de los
microorganismos del paciente hacia el medio ambiente y la transmisión cruzada a
otros pacientes. Ej. Dar la mano, realizar un examen clínico, bañar, vestir, colocar
oxígeno, auscultar, realizar un electrocardiograma, movilizar al paciente, etc.

 Después del contacto con el entorno del paciente: para evitar la dispersión de los
microorganismos del paciente hacia el medio ambiente y la transmisión cruzada a
otros pacientes. Ej. Tocar equipos (bombas, monitores, respiradores), tocar la cama,
barandas, control remoto, cambiar la ropa de cama, ajustar el goteo, etc.

En el caso de Juan debe ser administrado el lavado de manos en todo momento (antes,
durante y después), por ejemplo antes de saludarlo y realizarle un examen de signos vitales,
antes de la administración del oxígeno, antes y después de higienizar al paciente con un
lavado, antes y después de colocarle ropa para que se encuentre más cómodo, y después de
atender al paciente.

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Bibliografía:

PA citado del PDF de Constantes vitales de la clase 5 en aulas web

https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/recomendaciones-uso-epp
https://www.garrahan.gov.ar/octubre-2020/octubre/los-5-momentos-del-lavado-de-
manos-para-equipos-de-salud
https://slideplayer.es/slide/3738512/

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