DIRECCIÓN GENERAL DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS Y URGENCIAS

DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO FECHA: 09 DE FEBRERO DE
2023
“DRA. OBDULIA RODRIGUEZ RODRIGUEZ”

DATOS DEL PACIENTE

SERVICIO MÉDICO: ORTOPEDIA
CAMA: SIN CAMA
No. DE EXPEDIENTE: 219825
NOMBRE DEL PACIENTE: SARMIENTO MAYA CELSO
EDAD: 62 AÑOS
GÉNERO: MASCULINO
DIAGNÓSTICO.: FRACTURA DE RADIO DISTAL DERECHO

Existe alternativa terapéutica en el Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Medicamentos (CBCIM) o en el

Cuadro Básico y Catálogo Institucional de Material de Curación (CBCIMC) de la CDMX . Sí No X

060.820.1133 PLACA VOLAR EN ALEACIÓN DE TITANIO O ACERO 316L DE ÁNGULO RECTO U

Denominación Genérica:
Clave Institucional o Interinstitucio-
nal:
Presentación:
Dosis:
Vía de administración:
Indicación Integral (dosis/
frecuencia/tiempo):
Duración del tratamiento:
Número total de piezas / envases:
OBLICUO. IZQUIERDA O DERECHA. CON O SIN BLOQUEO A LA PLACA. LAS INSTITUCIONES
SELECCIONARÁN POR TAMAÑO O POR NÚMERO DE ORIFICIOS. U.DE MEDIDA: PIE-
ZA
060.898.3193 TORNILLOS CORTICALES EN ALEACIÓN DE TITANIO O ACERO 316L DE 2.0
MM A 3.5 MM DE DIÁMETRO, CON O SIN ATORNILLAMIENTO A LA PLACA, PARCIALMENTE
ROSCADOS. LONGITUD DE 10.0 MM A 30.0 MM. INCLUYE MEDIDAS INTERMEDIAS ENTRE LAS
ESPECIFICADAS .U.DE MEDIDA: PIEZA
060.046.1321 . AGUJA PARA HUESO TIPO KIRSCHNER, NO ROSCADO CON PUNTA DE TRO-
CAR DIÁMETRO DE 1 MM 3 MM U.DE MEDIDA: KIT
060.820.1133
060.898.3193
060.046.1321
060.820.1133 (PIEZA)
060.898.3193 (PIEZA)
060.046.1321 (KIT)
UNICA
OSEA
ÚNICA
PERMANENTE
060.820.1133 (PIEZA) 1
060.898.3193 (PIEZA) 8
060.046.1321 (KIT) 1

Justificación médica: (Anexar documentos que sustentan la solicitud)

LESIÓN QUE REQUIERE DE MANEJO QUIRURGICO: SE SOLICITA MATERIAL DE APOYO: SEPARADORES DE
HOHMANN PEDIÁTRICOS, SENN-MILLER, PINZAS DE REDUCCIÓN, PINZA CORTA ALAMBRE PERFORADOR
DE TEJIDOS E INSTRUMENTISTA DE CASA COMERCIAL

MOTIVOS DE LA SOLICITUD
Para los siguientes supuestos contemplados, marcar el caso que corresponda y justificar:
Reacción adversa que determine la suspensión del medicamento en el paciente e inexistencia de
otra alternativa en el CBCIM de la SSCDMX.

Falla terapéutica y carencia de alternativa en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX. No se obtuvo la

respuesta clínica esperada luego de (minutos) (horas) (días) (semanas) de tratamiento.

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DIRECCIÓN DE MEDICAMENTOS, TECNOLOGÍA E INSUMOS

SOLICITUD DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS POR PERFIL DE PACIENTE

Enfermedad o situación clínica no cubierta por los medicamentos del CBCIM o material de curación
CBCIMC de la SSCDMX.
Contraindicaciones a todas las alternativas que se disponen en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Antecedente de reacción de hipersensibilidad caracterizada por: ...................................................
Gestación de…………….trimestre Lactancia Materna Niños de……… años
Interacción medicamentosa clínicamente relevante con: ………………....................
Otros (especificar):
Necesidad de una vía de administración alterna no considerada en el CBCIM o CBCIMC de la SSCDMX.
Inexistencia comprobada en el mercado farmacéutico de algún material de curación o
medicamento, concentración o forma farmacéutica, considerada en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX.
Disminución significativa del costo, con el uso de una alternativa, terapéuticamente aceptable, de
una diferente concentración y/o forma farmacéutica a las consideradas en el CBCIM o CBCIMC de la
SSCDMX; y
Situación de monopolio para un medicamento o material de curación, que afecte significativamente
su costo.

DRA. IVONNE MARTINEZ ROMERO

DR. JESÚS ORTÍZ RAMÍREZ 9075760
DIRECTOR DEL HGAM
Nombre completo y firma del Director del Nombre completo, No. cédula profesional y
Hospital o Subdirector Médico firma del Médico Solicitante

C. MARÍA ELENA GARCÍA CALDERÓN DR. JOSÉ JOAQUIN AGUILAR RAMÍREZ

SUBDIRECTORA DE ENLACE ADMINISTRATIVO CED. ESP. 12693560
Nombre completo y firma del Subdirector o Nombre completo, No. Cédula profesional y
JUD Administrativo o equivalente firma del Jefe de Servicio

Vo.Bo. JUD de Instrumentación de Proyectos Autorización técnica. Dirección de Medicamentos,

Tecnología e Insumos (Nombre completo y firma)

MTRO. Juan Carlos Castillo Carrión QFB Héctor Salgado Schoelly

Original.- Acompaña la requisición de compra u oficio de autorización.

C.c.c.e.p. Dirección de Medicamentos, Tecnología e Insumos.
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ciente:

Del hospital: HOSPITAL GENERAL AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRIGEZ RODRIGUEZ”

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