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de formación médica continuada online sobre

EYACULACIÓN PRECOZ

LECCIÓN 7
M2 TRATAMIENTO DE LA eyaculación
PRECOZ

Dra. Ana Puigvert Martinez

Instituto de Andrología y Medicina Sexual – IANDROMS
Barcelona. España.

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EYACULACIÓN PRECOZ M2 Lección 7

Dra. Ana Puigvert

INTRODUCCIÓN

La eyaculación precoz o prematura (EP) es el trastorno de la esfera sexual masculina más frecuente. Varios
estudios epidemiológicos internacionales informan que aproximadamente el 40% de los hombres han padecido o
padecen de EP.
Sus características varían según:
•  Raza
•  Cultura
•  Hábitos sexuales
•  Religión
•  Entorno familiar
•  Entorno social
•  Educación
Todos estas variantes hacen de la eyaculación precoz un trastorno que requiere de una especial atención en
cuanto a diagnostico y tratamiento. La dificultad en objetivizar dicho trastorno aumenta aun mas la dificultad para el
seguimiento y estimación de la mejoría en la pauta terapéutica escogida. Nos basaremos por lo tanto en el nivel de
satisfacción subjetiva que exponen el paciente y su pareja así como la evaluación objetiva de los cuestionarios que se
emplearan durante el periodo de control, seguimiento y evaluación del tratamiento.

HISTORIA Y EVOLUCION
DE LA TERAPIA EN EYACULACION PRECOZ

Fue en 1887 cuando Gross menciono por primera vez en una publicación científica la existencia de un trastorno
de la esfera sexual denominada “eyaculación prematura”.
En los inicios del siglo XX, Freud abandera el psicoanálisis y cataloga a la EP como un trastorno severo debido
a un conflicto inconsciente del individuo afecto de dicha alteración. Durante este periodo se trata la EP mediante
largas sesiones de psicoanálisis.
No es hasta la década de los 70 en el que se produce un salto significativo en cuanto al concepto de la EP y, de
mano de Master and Johnson primero y después Kaplan se cambia la definición de la EP teniendo en cuenta compo-
nentes orgánicos y criterios clínicos. Se lleva a cabo un estudio con criterios científicos y se incluyen en las terapias
conductuales la pareja dentro de los parámetros a tener en cuenta para ser tratados conjuntamente.
Finalmente, en los años 90 se inicia la etapa neurobiológica. Después de la etapa mas psicógena, se inicia
una etapa investigadora en la que se comprueba la influencia de la serotonina en el proceso de la eyaculación
asi como los receptores serotoninergicos 5HT1A y 5HT2 C alteran el proceso eyaculatorio. En esta línea se
abre la opción terapéutica del tratamiento farmacológico que actuarían ampliando en el tiempo de latencia
eyaculatoria.
Ello no quiere decir que se abandona la psicoterapia, al contrario, en la practica clínica diaria comprobamos que
la terapia combinada psicoterapia – farmacoterapia optimiza los resultados comprobando, que además se consigue
mejorar la sensación de control de la eyaculación , síntoma clave que mejor nos define la EP.

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Finalmente en los albores del 2.000 se abren líneas de investigación dentro del area de la genética y actualmente
la investigación va dirigida en la predisposición genética en relación al polimorfismo del gen transportador de sero-
tonina (SLC6A4,SERT).
Los médicos expertos en medicina sexual deben tener claro que el objetivo del tratamiento escogido es aquel
que cumpla su objetivo: el paciente afecto de EP consiga una respuesta eyaculatoria satisfactoria, revirtiendo dicho
beneficio en la pareja para conseguir una actividad sexual dentro de los parámetros de la normalidad y eliminando la
ansiedad de ejecución tan característica en la EP.
Además el tratamiento debe ser efectivo en todas las actividades sexuales y la mejoría alcanzada debe mante-
nerse inclusive después de abandonar el tratamiento.

Tratamiento etiológico

Se lleva a cabo sobre todo en aquellos pacientes afectos de EP 2º, situación en la que el paciente refiere un” no
control de la eyaculación” en un periodo corto de tiempo después de una función eyaculatoria normal y satisfactoria.
El tratamiento etiológico se basa fundamentalmente en la supresión de aquellos factores tóxicos o farmacoló-
gicos inductores de EP y en el tratamiento de procesos infecciosos o irritativos de la vía seminal. (Tabla I) y (Tabla II)
En muchos casos una vez resuelto la causa inicial de la EP 2º, esta persiste por lo que requerirá de tratamiento
específico de EP.

TABLA 1 TABLA II
Procesos infecciosos o irritativos de la vía seminal Substancias toxicas inductoras de EP

•  P rocesos irritativos uretrales •  Anfetaminas

•  Uretritis infecciosas •  Ciertos alucinógenos
•  Prostatitis •  Nitrito de amilo
•  Primer síntoma de patología neurogena •  Nicotina
(p.ej.: esclerosis múltiple) tm. medulares •  Bebidas energizantes
•  Frenillo corto y doloroso durante el coito
•  Crisis de ansiedad
•  Stress

Psicoterapia –Terapia sexual

Fue inicialmente el único tratamiento disponible de la EP hasta la aparición de substancias farmacológicas en los
años 90. Sin embargo, la mayoría de pacientes siguen acudiendo directamente al psico-sexólogo para el tratamiento
de la eyaculación precoz, en la inmensa mayoría de casos debido al desconocimiento de la existencia de tratamiento
farmacológico.
De todas aquellas metodologías psicoterapéuticas que se llevan a cabo, la menos habitual, hoy en día, es el
psicoanálisis ya que requiere de una terapia excesivamente larga y los pacientes demandan un cambio más rápido
además de ser los resultados son muy dudosos.
Diversas técnicas conductuales han demostrado un beneficio en el tratamiento de EP y están indicados para
pacientes incómodos con la terapia farmacológica pero sobretodo sabemos, hoy en día que la terapia combinada
“psicoterapia –terapia farmacológica “optimiza los resultados ya que no solo trata el síntoma sino que es de gran
apoyo para disminuir la ansiedad de ejecución y /o otros trastornos cognitivos asociados a la EP.

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Estrategias conductuales

Las estrategias conductistas se basan en la hipótesis de que la EP se produce porque el varón no logra apreciar
las sensaciones de una excitación aumentada y reconocer la sensación de inevitabilidad de la eyaculación.
Una amplia gama de intervenciones psicológicas han sido desarrolladas para el tratamiento de la EP. Las in-
tervenciones psicológicas conductuales han sido pensadas para obtener resultados más allá de mejorar el tiempo
eyaculatorio y su control, además pretende actuar en la actitud del individuo, no solamente en la esfera sexual sino
su comportamiento y respuesta ante situaciones vivenciales tales como:
•  aumentar la autoconfianza del individuo en el desempeño sexual,
•  reducir la ansiedad,
•  aumentar la comunicación con la pareja,
•  tratar los problemas interpersonales que interfieren en la ejecución de la actividad sexual.
•  mejorar su actitud ante su entorno social
•  cambiar o mejorar comportamientos ante situaciones concretas de la vida
Dentro de las pautas conductuales cabe destacar la propuesta por Masters y Johnson (1970) basado en tres
conceptos perfectamente definidos:
•  Prohibición de la copula
•  La focalización sensorial
•  La búsqueda y exploración de deseos
A ello se añade estrategias y ejercicios que consisten principalmente en el programa de ‘parada-inicio’ desarro-
llado por Semans y su modificación, la técnica de ‘compresión’, propuesta por Masters y Johnson y que H. Kaplan
perfecciono tanto en el concepto como e las técnicas terapéuticas a emplear.
En el programa de ‘parada-inicio’, la pareja estimula el pene hasta que el paciente siente el deseo de eyacular. En
este momento, le indica a su pareja que se detenga y se espera que pase la sensación eyaculatoria y, a continuación,
se reanuda la estimulación. La técnica de ‘compresión’ es similar, pero la pareja aplica presión manual en el glande
inmediatamente antes de la eyaculación hasta que al paciente detecta disminución progresiva del deseo eyaculatorio
y manteniendo una aceptable excitación sexual.
Ambas intervenciones se aplican normalmente en un ciclo de tres pausas antes de permitir llegar al orgasmo.
Es curioso que estas técnicas tienen una base anatomica que explicaría la pauta a realizar ya que en realidad lo
que se produce mediante estos ejercicios es comprimir los receptores o corpúsculos de Krauser Finger situados justo
por debajo de la mucosa del glande hasta el surco balano prepucial.
Hoy en día, existen variables de estos ejercicios y se han ido ampliando las pautas psico conductuales que han
mejorado los resultados.
Masters and Virginia Johnson en 1970 hablan de una tasa de éxito del 95%, Kilman en 1986 refiere una tasa de
64%, Helen Kaplan reseña un 100% de eficacia en 4 pacientes.
Pero la mayoría de los estudios de tratamiento de psicoterapia no presentan grupos control y ninguno de ellos
cumple con los requisitos de estudios basados en la evidencia. La literatura se compone de los informes sobre un
número reducido de participantes, que recibieron diferentes formas de intervenciones psicológicas con un bajo nivel
de seguimiento. Por lo tanto el nivel de reproducibilidad es bajo. Ello no quiere decir, de todas formas que no sean
efectivas, su efectividad radica claramente en el binomio psicoterapia – tratamiento farmacológico.

Substancias locales - Anestésicos Tópicos

El uso de anestésicos locales para retrasar la eyaculación fue la pionera en terapia farmacológica para el EP. La
hipótesis se basa en que dichas substancias producen un efecto anestésico sobre el glande del individuo provocando
una reducción o perdida de sensibilidad del glande induciendo un retraso del tiempo de latencia eyaculatoria.
Dentro de este grupo cabe destacar varios preparados.

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EMLA: se trata de un preparado cremoso cuya formulación se compone de dos anestésicos locales: lidocaína
y prilocaina. El modo de empleo consiste en su expansión en una capa de aproximadamente 0,5cm sobre todo el
glande hasta el surco balano prepucial durante 15-20 min. Tras los cuales debe eliminarse y se recomienda el uso de
un preservativo para la practica coital.
Presenta dos inconvenientes importantes:
•  Efecto anestésico prolongado que puede inclusive inhibir la eyaculación y el orgasmo
•  Puede provocar un efecto prolongado de desensibilización peneana en su empleo continuado
•  Si no se cumple correctamente su forma de empleo puede desensibilizar la vagina de la pareja.
SS-CREMA: es un anestésico tópico elaborado a partir de los extractos de nueve plantas. Su origen se situa en
China. Se aplica en el glande una hora antes de la actividad sexual y debe eliminarse inmediatamente antes del coito.
Estudios publicados informan que la SS-crema aumentó el umbral vibratorio de manera proporcional a la dosis, así
como la latencia y la amplitud de los potenciales somatosensitivos provocados medidos en el glande.
Presenta tres importantes inconvenientes:
•  Un olor intenso , producto de la maceración de las plantas medicinales que participan en su formulación
•  Cierto efecto irritante en la mucosa del glande
•  Importancia de no dejar ni rastro de la crema antes del coito.
PSD502 (TEMPE): se trata de un aerosol compuesto de los principios activos anestésicos de 7,5 mg de lidocaína
y 2,5 mg de prilocaína actualmente en estudio en varios ensayos clínicos. Los resultados preliminares del ensayo
indicaron que el grupo tratado reportó un aumento de 6,3 veces en la TLEI y mejorías asociadas a las medidas
de control y la satisfacción sexual.
El TLEI aumentó desde un valor basal de 1 minuto a 4,9 minutos en el grupo.
tratado con TEMPE en comparación con un aumento de 0,9 a 1,6 minutos (p < 0,01) en el grupo tratado con
placebo.
Su modo de empleo consiste en la impregnación del glande entre 5-10 min. antes de la actividad sexual y lavarse
antes del coito.
En estos momentos sigue sin ser comercializado.

FARMACOTERAPIA ORAL – ANTIDEPRESIVOS -

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE LA SEROTONINA

Fue el tratamiento de elección que se inicio en 1970 y fue ampliamente aceptado por la sociedad científica ya
que era la única opción farmacológica por via oral con posibilidad terapéutica en pacientes afectos de eyaculación
precoz. Teniendo en cuenta su indicación “off the label”.
Fue Eaton que público en 1973 el primer artículo sobre la eficacia de la clomipramina (antidepresivo triciclico
con acción neuronal de la 5-HT) para el tratamiento de la eyaculación precoz.
El origen del mismo se comprobó en la clínica diaria psiquiátrica en pacientes depresivos que comunicaron
alteraciones de la esfera sexual siendo la eyaculación retardada o inclusive aneyaculación en un 50% de pacientes
tratados con inhibidores de la recaptación de la serotonina en patología depresiva.
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina actúan inhibiendo la recaptación de la 5HT liberada en la
hendidura sináptica. Requiere de un periodo de imprimación cerebral de 15 dias aproximadamente para conseguir
su eficacia optima.
La dosis mínima necesaria para conseguir el retraso de la eyaculación depende del fármaco y es variable, asi
mismo la vida media de los mismos también es variable pasando de 5 a 24 horas.
Otra de las características de dichos fármacos es la imposibilidad de dejar bruscamente el tratamiento ya que
provoca un efecto de rebote que requiere dejar el tratamiento de forma paulatina y controlada.
Pero, la gran limitación de estos fármacos es su impacto negativo sobre otras esferas de la sexualidad como la libido,
la excitación, la erección o no control por defecto de la propia eyaculación además de disminuir la sensación orgásmica.

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A pesar de intentar una terapia a demanda la eficacia de esta pauta no fue tan eficaz puesto que se obvian otros
aspectos del tratamiento de la eyaculación precoz. (Tabla III).

TABLA III
Psicofármacos
Fármacos Dosis Efectos 2º de la esfera sexual
Disfuncion eréctil
CLOMIPRAMINA 25mg
Deseo sexual hipoactivo
Aneyaculacion
FLUOXETINA 20mg. Disfuncion eréctil
Deseo sexual hipoactivo
SERTRALINA 100mg Deseo sexual hipoactivo
PAROXETINA 20 mg Disfunción erectil

Además de los efectos secundarios de la esfera sexual estos fármacos también tiene efectos adversos que pro-
dujeron el abandono del tratamiento tales como:
•  Somnolencia
•  Sequedad de boca
•  Nauseas
•  En la primera fase del tratamiento ansiedad y nerviosismo.
Se ha publicado y relacionado el empleo de antidepresivos como los inhibidores de la recaptación de la seroto-
nina y los triciclicos con un aumento de la inducción al suicidio pero no se ha reportado ningún caso en relación de
estos fármacos en el tratamiento de la EP.

Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (i-PDE 5)

El empleo de los i-PDE 5 en la EP se basa inicialmente en la seguridad por parte del paciente de mantener una
rigidez adecuada para concluir un coito, ello redunda en reducir la ansiedad relacionada con el rendimiento sexual.
Varias publicaciones basan la eficacia de los i-PDE 5 en el tratamiento de la EP en base al efecto del GMPc como
mediador central de la neurotransmisión inhibitoria en el area urogenital, si bien en ningún caso se ha demostrado
dicha hipótesis , si podemos detectar una disminución de la ansiedad de ejecución del paciente ya que aumenta su
seguridad en mantener la rigidez adecuada para concluir la actividad sexual.

Otros fármacos
Actualmente se han iniciado varios ensayos clínicos para la evaluación de la eficacia de ciertos fármacos que
produce el bloqueo adrenérgico sobre el tono simpatico de la via seminal y, de esta forma retrasa la eyaculación.
Tramadol es un analgésico de acción central que combina la activación de los receptores opioideos e inhibición
de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su forma de administración seria a demanda.
Su vida media es de 6 horas aproximadamente y su vía de eliminación es por vía renal. Aun no existen suficientes
datos para determinar que sea un fármaco apto para el empleo del mismo en el tratamiento de la EP.
Otra línea de investigación indica que los antagonistas adrenérgicos alfa-1, terazosina y alfuzosina tienen cierta
eficacia en la EP si bien no se ha publicado nada mas en esta línea desde 2011 por lo que presuponemos que han
quedado paralizados los estudios en relación a la EP.
Estamos ante líneas de investigación muy reciente que, a día de hoy, no han dado suficientes datos objetivos
para determinar su eficacia y seguridad en la EP. Por lo que, a dia de hoy, no se recomienda su uso en la clínica
diaria.

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La dapoxetina en el tratamiento de la EP
En los años 70 y 80 se comprobó que los fármacos antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina
y antidepresivo serotoninergico triciclico tenían un efecto retardante de la eyaculación. (Tabla IV).

TABLA IV
Inhibidores de la recaptación de la serotonina empleados en el tratamiento de la EP

•  Paroxetina •  Sertralina •  Fluoxetina •  Citalopram •  Clomipramina

El empleo off de label (indicación no autorizada) de los inhibidores de la recaptación de la serotonina para el
tratamiento de la EP fueron empleados para este fin durante al menos dos décadas y represento, en su día, un gran
avance para la comprensión del mecanismo de la eyaculación y permitió el estudio y desarrollo de un fármaco mas
especifico sin efectos negativos sobre otras esferas de la función sexual.
La investigación se dirigió en el desarrollo de una molécula muy específica para la EP que pudiera retrasar el
proceso eyaculatorio sin ir acompañado de los demás efectos 2º que alteran la esfera sexual del individuo.
La dapoxetina (PRILIGY) es el primer compuesto desarrollado específicamente para el tratamiento de la EP.
Es un potente inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina. La dapoxetina fue comercializado en Europa en
2009 y ahora se encuentra disponible en todos los continentes bajo licencia de comercialización de Laboratorios
MENARINI.
Se trata de un fármaco especifico inhibidor de la recaptación de la serotonina con un peso molecular de 341,88,
su característica principal que lo diferencia de los demás inhibidores de la recaptación de la serotonina es que no es
un compuesto halogenado y esta diferencia le da propiedades fisicoquímicas y farmacocinéticas que le confieren unas
características muy especificas para el tratamiento de la EP. (Figura 1)

(1S)-N, N-Dimethyl-3-naphthalen-1-yloxy-1-phenyl-pro-
pan-1-amine

C21H23NO HCI

Figura 1. Molécula de la dapoxetina

Características farmacocinéticas de la dapoxetina:

•  99% de la molécula se une a las proteínas séricas por lo que se distribuye ampliamente
•  Se elimina mediante sistemas enzimáticos a nivel hepático (CYP2D6) y renal (CYP3A4) siendo esta vía la
principal.

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•  Se metaboliza en varios metabolitos inactivos

PRILIGY fue diseñado inicialmente y según su ficha técnica para:
•  Administración a demanda
•  Ingesta de 1-1,5h. antes de la actividad sexual
•  No debe coincidir su ingesta con la toma de alcohol, drogas o psicofármacos
•  Se presenta en dosis de 30 mg y 60 mg
Es importante tener en cuenta la forma de ingesta y administración de Priligy que deben llevarse a cabo:

Ingerir el fármaco con dos vasos de agua

Un plazo mínimo de 1 hora y media antes de la actividad sexual
No asociar la ingesta del fármaco con alcohol, substancias toxicas y/o psicofármacos

Dadas las características y el entorno en que apareció Priligy y teniendo en cuenta, además, del gran impacto que
produce a nivel social la aparición de un fármaco para una afectación sexual de gran impacto social; ello ha producido
un gran número de estudios, ensayos clínicos prospectivos.
En un análisis que integra 5 ensayos fase III que se llevo a cabo en 25 países que incorporan más de 6.081 pa-
cientes diagnosticados de EP enrolados se evaluaron los siguientes parámetros:
•  Control del IELT (tiempo de latencia intravaginal)
•  Cuestionario PEP
•  Información clínica general
• Variables apreciadas en el empleo de Priligy 30 y 60 mg.
Los resultados demuestran la eficacia y seguridad del fármaco.
Otros dos estudios de envergadura: PAUSE y PASSION. En ambos trabajos se comprueba una buena tolerancia del
fármaco a dosis de 60 mg, con un bajo nivel de efectos adversos, en ningún caso se produjo algún episodio de sincope.
Sin embargo, en la clínica diario los resultados no fueron satisfactorios como en los estudios demostraron, se
producía un elevado número de abandono con presencia de efectos adversos.
Durante la ampliación, en España, del estudio PAUSE se comprobó optimización de los resultados cuando:

1.  Se informa perfectamente a los pacientes de la forma de administración

2.  Se inicia la pauta con la dosis de 60 mg pautado al menos 1 x semana
3.  Se asocia con psicoterapia de apoyo
4.  Sobretodo pautar la terapia farmacológica en un promedio de una actividad sexual de pareja cada semana

Los datos que nos facilita PAUSE España nos demuestra la gran importancia de pautar el tratamiento con Priligy
a dosis de 60 mg y con el apoyo de psicoterapia, el motivo de ello es que sabemos perfectamente que los pacientes
afectos de EP disminuyen su frecuencia coital por lo que, además de la EP se añade la abstinencia sexual involuntaria
debido a la ansiedad de ejecución que empeora aun más el cuadro, por lo tanto se indica al paciente la ingesta de
Priligy 60 mg cada semana, de esta forma se induce al paciente a reiniciar su actividad sexual aumentando su fre-
cuencia coital. Se pretende y se consigue reeducar el ritmo sexual, empleando el efecto neurobiológico del fármaco
durante su relación sexual reeducamos al paciente. La psicoterpia mejora la autoestima del paciente, minimizando
la ansiedad de ejecución y de esta forma se consigue en un periodo de 8 meses aproximadamente mantener una
actividad sexual satisfactoria.

Tratamiento quirúrgico de la EP

Obviamente cualquier tratamiento quirúrgico es irreversible por lo que siempre debe emplearse este tipo de
tratamiento como ultima opción terapéutica cuando todas las anteriores opciones terapéuticas no han sido efectivas
o bien no se han podido llevar a cabo por motivos de intolerancia por parte de los pacientes.

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La técnica quirúrgica para el tratamiento de la EP es la neurotomía selectiva. Se basa en seccionar las ramas
más externas del nervio dorsal del pene de tal forma que disminuye la activación neurológica de los corpúsculos de
Krause –Finger y así disminuye la transmisión eferente nerviosa.
SE trata de una técnica quirúrgica sencilla que se puede llevar a cabo mediante anestesia local y con un índice
muy bajo de efectos secundarios siendo los mas frecuentes el edema prenupcial.
En publicaciones de informa de una tasa de eficacia del 70%.
A pesar de que existen publicaciones en la que expresan resultados satisfactorios, dicha cirugía esta en entre-
dicho.

CONCLUSIONES

La aparición de un fármaco especifico para la EP revoluciono el tratamiento de la EP 1º, a ello hay que añadir que
ha permitido entender mucho mejor la fisiopatología de los trastornos de la eyaculación que abrirá una nueva era en
la comprensión e investigación de la etiología de esta patología. Además ha permitido entender mucho el contexto
en el que se produce la EP y su impacto social. Sabemos que la EP es un marcador de estado anímico y emocional
del paciente que la padece y su impacto negativo en su entorno inmediato.
La farmacoterapia con Priligy es el tratamiento de elección en el tratamiento de la EP 1º. La eficacia del mismo
se consigue cuando se pauta el tratamiento y se lleva a cabo una terapia combinada con psicoterapia persistente.
Los efectos adversos disminuyen drásticamente cuando explicamos a los pacientes como deben llevar a cabo
la ingesta del fármaco.
Después de 6 años de Priligy, la experiencia nos esta demostrando que cuando se lleva a cabo un correcto
protocolo conseguimos buenos resultados al año de tratamiento, permitiendo a los pacientes dejar el tratamiento
manteniendo una actividad sexual satisfactoria.

Bibliografia recomendada

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