El Arte de Combinar Técnicas Quirúrgicas y No Quirúrgicas en Medicina PDF

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El arte de combinar cirugía y

Técnicas No Quirúrgicas en Estética
Medicamento
Julius W. Few Jr., MD

Director
El Instituto Pocos de Cirugía Plástica Estética
Profesor Clínico
Departamento de Cirugía
División de Cirugía Plástica
Facultad de Medicina Pritzker de la Universidad de Chicago
Clínico de Ciencias de la Salud
División de Cirugía Plástica
Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern
Chicago, Illinois
205 ilustraciones
thieme
Nueva York • Stuttgart • Delhi • Río de Janeiro
Editora general: Haley Paskalides Directora

de servicios editoriales: Mary Jo Casey Editora de
desarrollo: Kathleen Sartori Editora de producción:
Naamah Schwartz Directora de producción
internacional: Andreas Schabert Directora editorial: Sue Hodgson
Directora de marketing internacional: Fiona Henderson Directora
de ventas internacionales: Louisa Turrell Directora de ventas
institucionales : Adam Bernacki Vicepresidente sénior y director
de operaciones: Sarah Vanderbilt Presidente: Brian D. Scanlan
Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso
Nombres: Pocos, Julius, autor.

Título: El arte de combinar técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en
medicina estética/Julius Few, MD.
Descripción: Nueva York: Thieme, [2017] | Incluye referencias bibliográficas e
indice.
Identificadores: LCCN 2017054011 (imprimir) | LCCN 2017055891 (libro electrónico) |
ISBN 9781626237698 (libro electrónico) | ISBN 9781626236820 (impresión: alk.
papel) | ISBN 9781626237698 (libro electrónico: papel alcalino)
Asignaturas: LCSH: Cirugía Plástica-Metodología.
Clasificación: LCC RD119 (ebook) | LCC RD119.F49 2017 (impresión) |
DDC 617.9/5–dc23
Registro de LC disponible en https://lccn.loc.gov/2017054011
© 2018 Thieme Medical Publishers, Inc.

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Editorial Thieme Río de Janeiro Thieme

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Diseño de portada: Thieme Publishing Group

Composición tipográfica por Thomson Digital, India
Impreso en India por Replika Press Pvt Ltd

54321
ISBN 978-1-62623-682-0
También disponible como libro

electrónico: eISBN 978-1-62623-769-8
Nota importante: La medicina es una ciencia en constante cambio y en continuo desarrollo. La investigación y la experiencia clínica
están ampliando continuamente nuestro conocimiento, en particular nuestro conocimiento del tratamiento adecuado y la terapia con
medicamentos. En la medida en que este libro mencione alguna dosis o aplicación, los lectores pueden estar seguros de que los
autores, editores y editores han hecho todo lo posible para garantizar que dichas referencias estén de acuerdo con el estado del
conocimiento en el momento de la producción del libro.
Sin embargo, esto no implica, implica o expresa ninguna garantía o responsabilidad
por parte de los editores con respecto a las instrucciones de dosificación y formas de
aplicación indicadas en el libro. Se ruega a todo usuario que examine detenidamente
los prospectos de los fabricantes que acompañan a cada medicamento y que compruebe,
si es necesario consultando a un médico o especialista, si las pautas de dosificación allí
mencionadas o las contraindicaciones indicadas por los fabricantes difieren de las
declaraciones hechas en el presente libro. . Tal examen es particularmente importante
con medicamentos que se usan raramente o que se han lanzado recientemente al
mercado.
Cada programa de dosificación o cada forma de aplicación utilizada es enteramente bajo
el propio riesgo y responsabilidad del usuario. Los autores y editores solicitan a todos los
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fotoestática, la copia, el mimeógrafo, la preparación de microfilmes y el procesamiento y almacenamiento de datos electrónicos.
Quisiera dedicar este libro a mi familia: Miles, Maxwell, Julius Sr.,

Gladys, Mark y Kris; Equipo TFI: Shay, Charisse, Elizabeth y Carly; mis
compañeros del pasado y del presente: LaNesha, Denis, Sheri, Diane,
Diana, Marie K.; Megan (mi primera empleada); y todos los pacientes
que creyeron en nuestra visión.
Contenido
Contenidos de vídeo
Prefacio
Expresiones de gratitud
Colaboradores
1 Conceptos de belleza
Julius W. Few Jr. y Michael P. Ogilvie
2 Rejuvenecimiento cervicofacial no quirúrgico de un candidato quirúrgico

tradicional Sahar Nadimi y Corey S. Maas Comentario de Julius W. Few Jr.
3 Antecedentes de la tecnología no invasiva: paciente en evolución

Selección
Julius W. Pocos Jr.
4 Consideraciones sobre combinación y

secuenciación Daniel R. Butz y Julius W. Few Jr.
5 Consideraciones sobre diversos tipos de piel y aplicaciones para combinaciones

no quirúrgicas Valerie D. Callender, Moneé Thomas y Susan C. Taylor
Comentario de Julius W. Few Jr.
6 Dispositivos no invasivos utilizados en combinación con voluminización

Rachel N. Pritzker, Shraddha Desai y Brian S. Biesman
7 Microagujas y plasma rico en plaquetas Johnson

C. Lee y Z. Paul Lorenc
Comentario de Julius W. Few Jr. y Alec Semersky

8 Uso de terapias basadas en la luz y la energía con cirugía estética Michael
I. Kulick y Natasha Kulick

9 Combinación de tratamientos no quirúrgicos con cirugía para el
rejuvenecimiento facial Lawrence S. Bass, Jason N. Pozner y Barry E.
DiBernardo Comentario de Julius W. Few Jr.
10 Combinación de tratamientos no quirúrgicos con cirugía para el estiramiento de la piel en el cuerpo
Lawrence S. Bass, Barry E. DiBernardo y Jason N. Pozner

11 Salvamento no quirúrgico y mejora de un resultado quirúrgico
David A. Sieber, John E. Hoopman y Jeffrey M. Kenkel

12 Integración de la tecnología en la cirugía
plástica facial Jonathan M. Sykes y
Amir Allak Comentario de Julius W. Few Jr.

13 Criolipólisis
W. Grant Stevens, Michelle Manning Eagan, Cory Felber, Deniz Sarhaddi
y Marc Vincent Orlando

14 Técnicas mínimamente invasivas: prevención y manejo de
eventos adversos Mark S. Nestor, Paige Paparone y Mitchell Manway

15 Consideraciones futuras
Michael P. Ogilvie y Julius W. Few Jr.

dieciséis Índice de productos: Rellenos
17 Índice de productos: Láseres
Índice
Contenidos de vídeo
1.1 ¿Dónde estamos? Mi perspectiva sobre el rejuvenecimiento facial con rellenos de

tejidos blandos y neuromoduladores Julius W. Few Jr.
2.1 Evaluación Estética y Tratamiento Facial Midface (Restylane Lyft, Restylane Silk)
Julius W. Pocos Jr.
2.2 Evaluación Estética y Rejuvenecimiento Facial Medio Facial (Voluma)

Julius W. Pocos Jr.
2.3 Evaluación Estética y Rejuvenecimiento Facial Inferior (Voluma)

Julius W. Pocos Jr.
2.4 Elección de un producto de toxina botulínica

A Julius W. Few Jr.
2.5 Evaluación Estética e Inyecciones de Botulínica A en Rostro y Cuello (Botox

Cosmético)
Julius W. Pocos Jr.
2.6 Demostración de Silhouette InstaLift en el tercio medio facial: evaluación

Julius W. Pocos Jr.
2.7 Demostración de Silhouette InstaLift en el tercio medio facial: Colocación del

suturas
Julius W. Pocos Jr.
2.8 Demostración de Silhouette InstaLift en el tercio medio del rostro: ajuste de las
suturas Julius W. Few Jr.
2.9 Demostración de Silhouette InstaLift en la parte inferior de la cara y el cuello,

Parte 1
Julius W. Pocos Jr.
2.10 Demostración de Silhouette InstaLift en la parte inferior de la cara y el cuello, parte 2
Julius W. Pocos Jr.
2.11 Platismaplastia con corsé con Ulthera facial Julius

W. Few Jr.
2.12 División no quirúrgica de bandas de platysma

Julius W. Few Jr.
2.13 Halo 1080 Animación láser fraccional (Cortesía de Sciton, Inc.)
2.14 Láser fraccional Halo (Cortesía de Sciton, Inc.)
4.1 Elevación del colgajo de piel submentoniano (en preparación para la platismaplastia
submentoniana con corsé antes de Ulthera de cara y cuello completos en el mismo
entorno clínico)
Julius W. Pocos Jr.
4.2 Platismaplastia con corsé submentoniano

Julius W. Few Jr.
4.3 Aumento de mentón no quirúrgico con Juvederm Voluma (Cortesía de Allergan, Inc.)
5.1 Rinoplastia afroamericana Julius W.

Few Jr.
11.1 Julius
Salvamento
W. Few
noJr.
quirúrgico
15.1 animados
Morph que
con
muestra
100 rostros
el promedio
femeninos
de 116
de 68
rostros
añosfemeninos
en adelante
de(edad
20 a 30
promedio:
años de76).
edad
Val Lambros
I.1 Cellfina: demostración clínica (Cellfina es una marca registrada de Ulthera, Inc.)
Prefacio
La cita "Todos nos paramos sobre el hombro de gigantes" me la dijeron por primera
vez algunos de mis primeros ídolos quirúrgicos, Bob Bartlett, Norm Thompson y Lazar
Greenfield, hace más de 2 décadas, mientras completaba mi formación en cirugía
general en la Universidad. de Míchigan. Aunque esto fue tomado de la famosa cita de
Sir Isaac Newton en 1676, me impactó como una de las declaraciones más profundas
y me dejó un deseo de marcar la diferencia en el mundo de la medicina que aún arde
en la actualidad.
El deseo de marcar una diferencia en el mundo de la medicina y de retribuir a una
especialidad que ha sido tan buena para mí ha surgido de forma muy natural como
resultado de impresiones muy tempranas en mí. Este libro analiza la idea de combinar
técnicas no quirúrgicas de forma quirúrgica, de forma muy parecida a como un texto
describiría las técnicas para un paciente que se somete a un estiramiento facial. El
cirujano describe la combinación de blefaroplastia, injerto de grasa, rejuvenecimiento
con láser y, por supuesto, reposicionamiento SMAS con eliminación de piel. Entonces,
¿por qué habría resistencia inicial al concepto? Ha habido tantas innovaciones en el
mundo de la medicina cosmética, y no todas han dado los resultados prometidos, lo
que ha dejado a muchos cirujanos escépticos y creyendo que solo la cirugía puede
cumplir con el objetivo del paciente cosmético. Gran parte del escepticismo es válido
si se observan modalidades individuales en un candidato menos que ideal, pero
desafío al lector a que considere que esto no es diferente a pensar que un estiramiento
facial por sí solo abordará la cara más vieja con daño solar en etapa terminal. Otro
problema ha sido el uso excesivo de una sola modalidad no quirúrgica para lograr una
"buena corrección", que, en muchos casos, solo crea resultados no naturales.
¿Qué hace usted por el paciente que quiere más resultados pero se niega
rotundamente a la cirugía? Esta pregunta provoca el nacimiento de "El tratamiento
apilable", un intento de abordar al paciente no quirúrgico mediante el uso del
razonamiento quirúrgico para formular una estrategia de tratamiento. El Arte de
Combinar Técnicas Quirúrgicas y No Quirúrgicas en Medicina Estética es para
todos los especialistas en estética, tanto novatos como expertos, que desean ofrecer
más a sus pacientes de una manera reflexiva y científicamente respaldada.
Este libro presenta las técnicas y es el resultado del trabajo de algunas de las
mentes más brillantes en el mundo de la cirugía plástica estética, la dermatología
y la cirugía plástica oculofacial y facial. Estos son autores que no tienen miedo de
mirar a los disruptores en su mundo de experiencia y medicina cosmética. Mis
colegas que han contribuido a este libro son verdaderos visionarios que han
analizado un tema dinámico y muy desafiante y han desarrollado enfoques que
revolucionarán el campo. ¡Estaré eternamente agradecido!
El arte de combinar técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en medicina

estética presenta estudios de casos prácticos de la vida real y está respaldado
por la ciencia y la estrategia práctica. Hay más de 200 fotografías vívidas e
ilustraciones coloridas, videos técnicos y un índice completo de productos con
imágenes de productos a todo color y estudios de casos.
Aunque hay muchos libros que analizan la medicina estética, este es el primer
libro que analiza específicamente las técnicas y las combina estratégicamente con
o sin cirugía. Esperamos que nuestros lectores lo encuentren beneficioso.
Expresiones de gratitud
A medida que sigo siendo parte de la educación de futuros cirujanos plásticos, me doy
cuenta de cuánto me están educando estos increíbles hombres y mujeres. Su
naturaleza y espíritu inquisitivos son contagiosos. Y aunque este libro de texto es de
naturaleza cosmética, debo respetar mis raíces reconstructivas y restauradoras.
En primer lugar, el “no hacer daño” y la búsqueda de una solución clínica se originan
en el arte de la reconstrucción y la medicina reparadora. He tenido la suerte de estar
rodeado de mentes realmente increíbles, comenzando con el cuerpo docente y el
personal del Departamento de Cirugía de la Universidad de Chicago, dirigido por el
difunto George Block, y luego en la Universidad de Michigan bajo el liderazgo de Lazar
Greenfield. El profesorado anterior y actual de la Universidad Northwestern y las
divisiones de cirugía plástica de la Universidad de Chicago continúan siendo una fuente
de orgullo para mí como miembro de la facultad hoy.
Agradezco a Thomas Mustoe por darme mi primer trabajo, como Residente de
Cirugía Plástica y luego como Profesor Asistente. Laurie Casas, Neil Fine y Gregory
Dumanian fueron fuentes importantes de inspiración y orientación durante los primeros
años de mi carrera en cirugía plástica. Gracias.
David Song, una de las mentes más poderosas en nuestra especialidad, me trajo
de vuelta a la Universidad de Chicago y me apoyó en tiempos muy difíciles, por lo que
siempre estaré agradecido; No podría pedir un mejor amigo o colega. Agradezco a Dan
Baker y Sherrell Aston por permitirme ver su magia en acción.
Shay Moinuddin, mi enfermera estética sénior y directora clínica en Chicago, ha

sido una respetada voz de la razón para mis actividades clínicas, y estoy muy
agradecida por su valiosa contribución a la innovación de las prácticas. Gracias, Carly
Bruno, por ayudar a conseguir material valioso para este texto.
Siempre estaré agradecido con Robert Flowers, Glenn y Elizabeth Jelks, Clinton
McCord, Mark Codner y Foad Nahai, quienes me mostraron el verdadero arte de la
cirugía plástica oftálmica. Ahora son como una familia para mí.
Finalmente, debo agradecer a algunos de mis más queridos amigos y confidentes
que han estado ahí para mí: Morris Velilla, DDS; Sanjay Gupta, MD;
Thomas Sarakatsannis, JD; Jeff Marcus, MD; Dr. Michael Lee; Al Lin,
DDS; Matt Murphy; David Greenwald, JD; James Chandler, MD; Robert
Gramins, DDS; James Platis, Lainchen Friese y Sean O'Connor, los
autores principales de este libro de texto, y Emilio Salvi. Gracias,
Genevieve Bulev, por ser la mejor asistente administrativa que alguien
podría esperar tener. Este libro no se habría realizado sin su apoyo.
Colaboradores
Amir Allak, MD, MBA

compañero cirujano
Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial
Centro Médico Davis de la Universidad de California
Sacramento, California
Lawrence S. Bass, MD, FACS Profesor

Asistente Clínico de Cirugía Plástica Hofstra Northwell
School of Medicine Departamento de Cirugía Plástica
Lenox Hill/Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital New
York, New York
Brian S. Biesman, MD, FACS Profesor

clínico asistente de oftalmología, dermatología y
otorrinolaringología Centro médico de la Universidad de
Vanderbilt Ex presidente Sociedad estadounidense de
medicina y cirugía láser Nashville, Tennessee
Daniel R. Butz, MD
Cirujano plástico y reconstructivo Práctica
privada Milwaukee, Wisconsin
Valerie D. Callender, MD
Profesora de Dermatología
Facultad de Medicina de la Universidad de Howard
Washington, DC Directora médica
Centro de Dermatología y Estética Callender

Glenn Dale, Maryland
Dra. Shraddha Desai

Médico
Practica privada
El Instituto de Dermatología
Naperville, Illinois
Barry E. DiBernardo, MD, FACS Director

New Jersey Plastic Surgery Montclair,
New Jersey EE. UU. Profesor clínico
asociado División de cirugía plástica
Rutgers New Jersey Medical School
Newark, New Jersey
Cory Felber, PA-C

Coordinador de Investigación Clínica
Asociados de Cirugía Plástica Marina
Marina del Rey, California

Director Instituto The Few
de Cirugía Plástica Estética Profesor Clínico
Departamento de Cirugía División de Cirugía Plástica
Universidad de Chicago Facultad de Medicina Pritzker
Clínico de Ciencias de la Salud División de Cirugía
Plástica Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad
Northwestern Chicago, Illinois
John E. Hoopman, oficial de

seguridad láser de CLMSO
Centro médico del sudoeste de la Universidad de Texas

Dallas, Texas
Jeffrey M. Kenkel, MD
Profesor y presidente
Departamento de Cirugía Plástica
Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas
Dallas, Texas
Michael I. Kulick, MD
Director Centro Médico de
Cirugía Plástica del Área de la Bahía San
Francisco, California
Natasha Kulick, técnico de emergencias médicas
Alumno
Departamento de Neurociencia
Asistente de investigación
Centro de Catálisis y Ciencia de Superficies

Presidente
Organización de Medicina de Emergencia del Noroeste
Northwestern University
Evanston, Illinois
Dr. Val Lambros, FACS

Cirujano plástico
Practica privada
Cirugía Estética y Reparadora
Corona Del Mar, California
Johnson C. Lee, MD
Práctica privada Johnson
C. Lee, MD Cirugía plástica Beverly Hills,
California
Z. Paul Lorenc, MD, FACS

Director
Centro de Cirugía Plástica Estética Lorenc

Nueva York, Nueva York
Corey S. Maas, MD, FACS

Profesor clínico adjunto Cirugía
plástica y reconstructiva facial Universidad de
California, San Francisco Cirugía plástica facial
y estética The Maas Clinic San Francisco,
California
Michelle Manning Eagan, MD

Beca de Cirugía Plástica Estética
Universidad del Sur de California
Los Angeles, California
Mitchell Manway, DO
Compañero
Centro de Mejora Cosmética

Centro de Investigaciones Clínicas y Cosméticas
Aventura, Florida
Dra. Sahar Nadimi

Profesor Clínico Asistente
Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial
Centro Médico de la Universidad Loyola
Cirugía Plástica Estética y Facial
Estética Oakbrook, PC
Terraza de Oakbrook, Illinois
Mark S. Nestor, MD, PhD

Center for Cosmetic Enhancement
Center for Clinical and Cosmetic Research
Aventura, Florida EE. UU. Departamento de
Dermatología y Cirugía Cutánea Departamento de Cirugía
División de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami

Miami, Florida
Michael P. Ogilvie, MD, MBA

Cirugía Estética Fellow The Few
Institute for Aesthetic Plastic Surgery Chicago, Illinois
Marc Vincent Orlando, MD

Asociados de Cirugía Plástica Marina
Marina del Rey, California
Paige Paparone, DO, MSBS

Centro de Mejora Cosmética
Centro de Investigaciones Clínicas y Cosméticas
Aventura, Florida
Jason N. Pozner, MD, FACS

Director Sanctuary Plastic Surgery
Boca Raton, Florida Facultad
Clínica Adjunta Departamento de
Cirugía Plástica Cleveland Clinic
Florida Weston, Florida
Rachel N. Pritzker, MD
Dermatóloga Chicago Cirugía
cosmética y dermatología Chicago, Illinois
Dra. Deniz Sarhaddi

médico residente
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Hospital Universitario de San Luis
San Luis, Misuri
Alec Semersky
estudiante de pregrado
Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill
Chapel Hill, Carolina del Norte
David A. Sieber, MD
Cirujano Plástico Cirugía
Plástica Sieber San
Francisco, California
W. Grant Stevens, MD, FACS

Profesor Clínico de Cirugía Universidad
del Sur de California Escuela de Medicina
Keck Director de la División de Cirugía
Plástica USC Aesthetic Surgery
Fellowship Presidente, Marina Plastic Surgery Marina
del Rey, California
Jonathan M. Sykes, MD
Profesor Universidad de
California Davis Medical Center Sacramento, California
Susan C. Taylor, MD
Profesora adjunta de Medicina
Departamento de Dermatología
Facultad de Medicina Perelman
Universidad de Pensilvania Filadelfia,
Pensilvania
Dra. Monee Thomas

Residente de Dermatología
Hospital de la Universidad de Howard
Washington DC
1 Conceptos de Belleza
Julius W. Few Jr. y Michael P. Ogilvie
Resumen
Este capítulo proporciona la comprensión de que la belleza es el concepto central
detrás de la cirugía estética, pero que la belleza es muy difícil de definir. Con la
tecnología moderna y los avances médicos de hoy en día, se puede lograr una mayor
belleza. Hoy en día, los cirujanos estéticos poseen la misma pasión por redefinir la
belleza mejorando las cualidades estéticas del paciente con una delicadeza que pocos
pueden producir. En última instancia, la belleza natural es lo mejor (Video I.1).
Palabras clave: belleza, historia de la cirugía estética, simetría, proporción, armonía,

proporción áurea, proporción divina
Puntos clave
Conceptos de Belleza
• Comprender la belleza es un concepto central detrás de la cirugía estética.
• Los intentos de explicación que describen la belleza incluyen la creación de
imágenes simétricas, proporciones (proporción áurea), armonía y las propias
creencias intrínsecas de un individuo.
• Hay efectos sociales significativos que rodean la belleza. • La
cirugía estética se ha transformado en la nueva generación de arte que combina
un enfoque científico y un buen ojo para crear belleza.
1.1 Introducción
Elena Dmitrievna Diakonova conoció a Salvador Dalí en 1929 en París, Francia.1
Conocida como “Gala” por sus amigos cercanos, Diakonova fue una figura prominente
en la escena artística de París y conocida por ser la musa de muchos artistas. Sin
Dalí vio más en ella ( Fig. 1.1). En su autobiografía, más que 1 embargo, Dalí escribe: “'Es
nada con tu sangre, Gala, que pinto mis cuadros', le dije un día, y desde entonces
siempre uso su nombre con el mío para firmar mis obras”. Gala ayudó a Dalí a refinar
sus habilidades artísticas y empujar los límites que
otros eran incapaces de alcanzar. Específicamente, Dalí estaba fascinado con la

idea de representar cualquier imagen, idea o concepto en su imaginación e ilustrarlo
de la manera más realista e inalterada posible. Dalí se lo tomó muy en serio al pintar
a su mujer.
Gala hace numerosas apariciones en el arte de Dalí. Desde Gala contemplando
el mar Mediterráneo hasta Dalí de la espalda pintando a Gala ( Fig. 1.1), Salvador
Dalí transcribe la belleza de Gala como natural y cruda. 1 Dalí
no tuvo que imaginar la belleza de Gala, él la vio. Concluyendo sus memorias, Dalí1
declara profundamente: “Gala, tú eres la realidad”. Con esa simple línea, uno
finalmente comprende la búsqueda principal de la vida de Dalí. Para Dalí, como
para muchos otros artistas, la obsesión por traducir una idea o imagen en una
representación artística domina quiénes son como personas. Los artistas nunca
están satisfechos hasta que la imagen que ven con sus ojos coincide con la imagen
que encuentran en su interior. Dalí estaba consumido por esta ideología,
especialmente cuando dibujaba a Gala, la verdadera encarnación de la belleza del artista.
Fig. 1.1 Dalí visto de espaldas pintando a Gala de espaldas eternizada por seis córneas
virtuales reflejadas provisionalmente por seis espejos reales. (Reproducida con permiso de Dali
de espaldas pintando a Gala–Dali paints Gala in front of a mirror, 1972-1973. Museo Dali,
Figueras, Spain. Erich Lessing/Art Resource, NY. Salvador Dalí, Fundació Gala-Salvador Dalí,
Artists Rights Society [ARS], Nueva York 2017.)
Dalí fue, por supuesto, un producto de su época y su respectiva tecnología.

Imagínese qué cinematografía vívida podría haber generado Dalí con imágenes
generadas por computadora al alcance de su mano. ¿Podría Dalí haber creado
una representación divina y sobrenatural de la belleza?
Con la tecnología moderna y los avances médicos de hoy en día, se puede
lograr una mayor belleza. Hoy en día, los cirujanos estéticos poseen la misma
pasión por redefinir la belleza mejorando las cualidades estéticas del paciente con una
delicadeza que pocos pueden producir. Percibida como una nueva generación de arte, la
cirugía estética lleva el fuego que encendieron Dalí y sus compañeros artistas innovadores.
La nueva estética del arte de hoy utiliza un láser de aguja y tecnología reafirmante de
energía para sustituir un pincel, pasteles al óleo y paladar. Con una actitud tranquila y
cuidadosa, los cirujanos estéticos crean un trabajo artístico ubicado una capa debajo de la
epidermis de la piel. En lugar de crear una sola dimensión que permanece sin vida en una
pintura, los cirujanos estéticos crean obras maestras con sangre que fluye por las venas
del individuo. Sin embargo, esto no se puede lograr sin muchos métodos inusuales pero
efectivos. Por ejemplo, profesionales capacitados inyectan cuidadosamente microdosis de
toxina Clostridium botulinum (Botox) alrededor del orbicularis oculi (músculos que rodean
el ojo).
La toxina, el mismo neuromodulador que provoca la parálisis flácida en otras situaciones,

relaja los músculos, disminuyendo así las arrugas y acentuando la belleza de la mirada.
De manera similar, el ácido hialurónico, una sustancia que se encuentra naturalmente
fuera de las células, se puede aplicar debajo de la piel para suavizar casi cualquier signo
de envejecimiento. Una preocupación frecuente para los pacientes incluye las líneas
nasolabiales o las líneas de la sonrisa. Estratégicamente insertada en ángulo, la punta
roma de la cánula esparce ácido hialurónico y causa pocos o ningún efecto secundario.
Cualquiera de estos procedimientos no quirúrgicos revela la era moderna de las
herramientas estéticas que tienen desventajas limitadas.
Los primeros días de la cirugía plástica fueron toscos. Los cirujanos estéticos se
centrarían principalmente en alterar quirúrgicamente y no en mejorar la belleza natural de
un individuo. Un procedimiento común, el estiramiento facial tradicional por sí solo, dio
como resultado una población homogénea. En algunos casos, incorrectamente, un médico
estiraría la piel eliminando no solo las arrugas sino también la individualidad básica del
paciente. Un médico certificado en estética debe estar en sintonía con las tendencias que
cambian rápidamente y ser capaz de satisfacer los deseos del paciente. Además, un
verdadero profesional entiende que no todos los pacientes son candidatos para un
procedimiento o cirugía específicos, incluso si un paciente es inflexible al respecto. Un
médico genuino será honesto con el paciente y abogará por procedimientos que sigan sus
mejores intereses. Para evitar el estigma asociado negativamente con la medicina estética,
uno tiene que entender el objetivo de la alteración y mejora de la apariencia natural. la
razón principal
porque esta división entre el médico estético y el público tiene sus raíces en la
desconcertante pregunta: ¿qué es la belleza?
1.2 “La belleza está en el ojo del espectador”

Esta declaración simple pero efectiva demuestra cómo la percepción de la belleza es
una elección personal. Un hombre puede encontrar atractiva a una mujer, aunque su
amigo no sienta lo mismo. ¿Qué factores determinan esto? ¿Es el atractivo de las
actrices de Hollywood con extravagantes vestidos de novia que se muestran en las
revistas sensacionalistas? ¿O es la complexión atlética de un jugador de fútbol lo que
lo hace atractivo? Ya sea desde la aparente simplicidad de la estructura helicoidal del
ADN hasta la aparente complejidad de un capullo de rosa, la presencia de la belleza
impregna todos los rincones del universo. No se puede argumentar que la
representación grandiosa y dramática de Miguel Ángel que se muestra en La Pietà o
su escultura David supera la elegante atemporalidad que Alejandro de Antioquía
captura en la Venus de Milo. Claramente, es imposible definir la belleza de manera
absoluta. Sin embargo, hay una serie de algoritmos que se han desarrollado para
intentar definir una respuesta.
Un número infinito de ejemplos ilustran la belleza, por lo que debe haber al menos
un aspecto unificador que ayude a producirla. En realidad, algunos han teorizado que
existe un elemento reproducible que intenta definir la presencia de la belleza: la
simetría. La simetría se refiere a la imagen especular exacta entre dos partes
separadas por un eje o una línea. El vínculo entre simetría y belleza es bastante
lógico. Desde su creación, la humanidad tiene una predisposición intrínseca hacia las
imágenes simétricas. La gente se inclina por favorecer la igualdad, porque tiene
menos dicotomía y desorden. Tal como se visualiza en la naturaleza, se ven
innumerables ejemplos de simetría en varios animales, insectos o incluso en la forma
del sol. En consecuencia, parece racional hacer que las características humanas sean
similares cuando se comparan los lados contralaterales. Al comprender que puede
existir un código genético para el atractivo percibido, ¿podría uno desbloquear el
mapa para crear obras maestras humanísticas y naturales?
Sin embargo, las proporciones simétricas no son la base principal para lograr la
belleza. Un estudio realizado en Italia exploró la asimetría facial tridimensional (3D)
en sujetos considerados "atractivos" y "normales".2 Con la tecnología informática
digital, los investigadores demostraron cómo las características asimétricas socavan
la belleza de un individuo. Sin embargo, lo más importante es que vieron una
tendencia general que no mostraba una correlación exacta
con mayor simetría con personas “atractivas” ( Fig. 1.2). Aunque esto es enrevesado, sus
datos2 expresaron que “los rostros asimétricos se desvían del atractivo porque se desvían
del promedio [definido como la similitud con la apariencia básica de los respectivos géneros]...
En síntesis, la simetría de los humanos puede ser una buena señal de salud, pero no
necesariamente para el atractivo, considerando también la asimetría intrínseca de nuestro
cerebro, y, por tanto, de nuestra percepción.”
Además, la simetría, aunque significativa, desafortunadamente no equivale a las

aplicaciones de la belleza en la vida real. Teóricamente, incluso si un paciente fuera 100%
simétrico, es posible que un observador lego no lo identifique como hermoso. El artista Alex
John Beck3 revela esto en su serie fotográfica titulada “Both Sides Of”, un proyecto fotográfico
que yuxtapone retratos uno al lado del otro de modelos cuyos rostros han sido retocados con
Photoshop para que sean imágenes especulares de los lados izquierdo y derecho de sus
rostros. Beck3 describe perfectamente su hallazgo al afirmar: "Creo que [la imagen del
espejo] carece de carácter: la belleza se basa más en el carácter que en un punto de datos
arbitrario". “La humanidad es desordenada y debe permanecer como tal. Yo, por mi parte, no
soy fanático de la raya al centro, por ejemplo. E incluso los mejores tenistas prefieren un
brazo.”3
Alternativamente, los cimientos de la belleza podrían estar más en proporción y armonía.
Una idea poderosa que ha dominado el arte en todos los aspectos ha sido la Proporción
Áurea y Phi.4,5 Conceptualizado por el antiguo escultor griego Fidias, Phi es el número
irracional estrictamente basado en numerosas relaciones matemáticas y en concierto con
otras proporciones puede generar “Divina Dimensiones." No obstante, parece que sus
aplicaciones para crear belleza son infinitas. La presencia de la Divina Proporción resuena
en todo, desde los rostros de los modelos hasta la estructura en espiral de un girasol.
Los cirujanos estéticos utilizan la relación mientras se acercan a los deseos de los pacientes.
El Dr. Arthur Swift4 ha dedicado una parte significativa de su práctica a abordar el poder de
phi, incluidos los famosos calibradores que miden los patrones de proporción de la cara. Él
describe: “En general, el ancho facial ideal para la mayoría de las etnias cae aproximadamente
Phi (1,618) veces la distancia intercantal [distancia entre las esquinas internas de los ojos]
desde el canto medial [esquina interna del ojo] hasta la mejilla ipsilateral [la mejilla del mismo
lado ].”4 En su práctica actual, el Dr. Swift comúnmente usa calibradores dorados cuando
utiliza rellenos para lograr los resultados más agradables estéticamente para su
pacientes Cuando la proporción trabaja en conjugación con la armonía, se

aclara la ambigüedad de la belleza ( Fig. 1.3).
Fig. 1.2 (ac) Cada fotografía muestra una imagen especular de los lados izquierdo y derecho
del individuo, respectivamente. ((a) Reproducido con permiso de Nahai F. The Art of Aesthetic
Surgery: Principles and Techniques, ed 2. St. Louis, MO: Thieme Publishing Group, 2011.)
La armonía es la faceta instrumental que permite que diversas características

fluyan juntas. La armonía da vida a la belleza creada por la simetría y la proporción.
Con una multitud de factores diferentes que afectan la imagen general, es necesario
tener un tema común que los unifique. El dimorfismo sexual, “el grado en que una
cara en particular se parece al prototipo 5 Al pintar una mujer a su sexo”, juega un
figura, un artista confía en acentuar las cualidades femeninas:
papel clave
pómulos
en lamás
armonía.
altos,
labios más grandes y una nariz más pequeña. Por el contrario, una mandíbula
prominente, labios más pequeños y una nariz dominante definirán la figura de un
hombre. A pesar de una verdadera explicación que describe cómo estas cualidades
funcionan sincrónicamente entre sí, cualquier ser humano tiene la capacidad innata
de apreciar la armonía.
La pregunta que uno tiene que hacerse es cómo la claridad de la piel afecta la
percepción de la belleza, dado que phi no responde a los hallazgos superficiales.
Además, durante mucho tiempo en la historia de la humanidad, se consideraba que
una persona no era atractiva si su piel era algo más que muy clara y libre de signos
de pigmentación inducida por el sol. Uno debe reconocer su sesgo dado con respecto
a la belleza, ya sea que esté relacionado con el pigmento, la alteración de la piel
causada por el arte corporal u otros hallazgos en la sociedad moderna. Si uno
retrocede lo suficiente en la época de los libros de texto médicos, es fácil encontrar
"expertos" que sintieron que había formas de "corregir una nariz negra" para lograr la belleza ideal.
Claramente, el sesgo afectó la percepción de la belleza ideal de los médicos estéticos
dados y, a su vez, sus objetivos para la mejora estética. Habiendo dicho lo anterior,
uno debe darse cuenta de que cualquier escala de belleza dada es simplemente un
punto de referencia crudo que se desarrolló hace siglos. En última instancia, la
tecnología continuará evolucionando y la tecnología informática, como la computadora
Watson de IBM, puede tener la clave para estas preguntas y más, pero al igual que
el arte, estamos tratando con la definición de subjetividad.
Fig. 1.3 (a,b) Representar aplicaciones de la proporción áurea.
Como se discutió, el proceso de embellecimiento puede parecer desalentador.

El intento de la humanidad de definir la belleza con números irracionales, proporciones
y formas geométricas muestra nuestra fascinación y conceptos erróneos sobre este
concepto amorfo. Debido a que "la belleza está en el ojo del espectador", es posible
que la humanidad nunca defina completamente qué es exactamente la belleza a partir
de una relación matemática o una oración de palabras, pero, sin embargo, es algo que
los humanos pueden visualizar y reconocer (Video 1.1). En su artículo, el Dr. Swift4
explica que “independientemente de la nacionalidad, la edad o el origen étnico, la
mayoría de las personas comparten universalmente el sentido de lo que es atractivo”.
Independientemente de la metodología detrás de la creación de la belleza, el fin

puede justificar los medios. La apariencia juega un papel importante en la cultura
actual. “Aparentemente, a una persona le toma solo 150 milisegundos y ningún
movimiento ocular decidir si una cara es atractiva”, dice Constantian.5 Con una primera
impresión casi inmediata, las cualidades estéticas de uno pueden ser un exponente
sustancial de cómo reaccionan los demás hacia él o hacia ella. su. Además, las
personas estéticamente agradables no solo adquieren posiciones económicas más altas, sino que tam
lo que es más importante, exudan una actitud más segura de sí mismos hacia la vida.
Sin lugar a dudas, los pacientes satisfechos o incluso extasiados con sus resultados se ven a
sí mismos bajo una luz más brillante.
Existe evidencia sustancial que analiza cómo el "atractivo" percibido beneficia efectivamente
a un paciente. Un grupo de psicólogos de la Universidad de Minnesota6 escribió en su artículo
de revista What is Beautiful is Good: “La apariencia física de una persona, junto con su
identidad sexual, es la característica personal más obvia y accesible para los demás en la
interacción social”. Curiosamente, encuentran datos estadísticos que apuntan hacia el atractivo
social y la capacidad percibida de tener "trabajos más prestigiosos... así como experimentar
matrimonios más felices... y disfrutar de una vida social y laboral más satisfactoria". sus
características externas, es difícil discutir la importancia de la apariencia en las interacciones
sociales.
En última instancia, la belleza natural es lo mejor. Los cirujanos estéticos necesitan

irrevocablemente tener este “ojo” para la belleza que les permita transcribir la belleza. Los
cirujanos más eficientes utilizan su gran atención a los detalles para dar forma a los resultados
previstos. Los mejores médicos afirman que es mejor errar por el lado de las mejoras
graduales en lugar de sobrepasar la "línea fina" que existe. Las arrugas son parte del rostro
humano como las imperfecciones son parte de la belleza. Tiene que haber equilibrio. Si bien
la perfección es una expectativa poco realista, ligeras modificaciones conducirán a una mejora
significativa hacia características equilibradas.
Los pacientes no quieren perder su propia identidad cuando se someten a un
procedimiento.5 “Parece que los objetivos estéticos deseados de cualquier paciente pueden
derivar, más que cualquier otra cosa, de su propio ADN”, escribe Constantian.5 Un cirujano
estético eficaz no tiene la intención de borrar cada línea fina, sino que combina cada aspecto
facial para crear una imagen más holística. Una idea en torno a la rinoplastia es que se
extiende a cualquier área dentro de la cirugía estética y afirma: "No todas las narices fueron
diseñadas para ser idénticas", continúa Constantian.5 Con el 99 % de la composición genética
de una persona similar a la de cualquier otro ser, es el deber de un cirujano estético capaz de
retener el 1% único del paciente.
Aunque el campo real se conoce como cirugía “plástica”, no hay nada artificial en esta
profesión (la palabra plástico originalmente se derivó del término griego plastikos, que
significa “esculpir o dar forma”).
A diferencia del pasado con evidente tirantez en la piel del rostro, la era actual de la estética
la cirugía crea la belleza de forma más discreta. Los familiares y amigos ya no preguntan
al paciente si se hizo un estiramiento facial, sino que se preguntan si el paciente durmió
más, perdió peso y tal vez cambió su peinado. Además, los métodos de embellecimiento
ya no están restringidos a celebridades de primera línea o músicos destacados, sino a
madres comunes, bomberos o propietarios de pequeñas empresas. Más significativamente,
es digno de destacar el objetivo distintivo de esta profesión. Un cirujano estético nunca
tiene la intención de aprovecharse de las inseguridades de un paciente. Buscan resolver
las frustraciones del paciente, ayudando así a que el paciente se sienta más en contacto
con su belleza exterior e interior.
El futuro de la cirugía estética es notablemente no quirúrgico y/o mínimamente

invasivo (Video 2.11). Este campo se transforma tan rápido como se transforman sus
pacientes. Una nueva tecnología láser para el rejuvenecimiento puede quedar obsoleta
en cuestión de un año o incluso unos pocos meses. Hoy en día, un material de sutura
absorbible que imita la efectividad de un estiramiento facial a un tercio del costo está
reemplazando al estiramiento facial. La combinación de ultrasonido enfocado,
rejuvenecimiento con láser y el volumen necesario para la cara puede producir un cambio
de imagen increíble en una sola sesión. Además, los cirujanos estéticos insinúan los
horizontes de la cirugía estética para incluir el uso de células naturales estimulantes mediante el uso de
Habrá menos énfasis en solucionar el problema, pero en su lugar, se hará mayor énfasis
en hipercentrarse en las medidas preventivas.
La presencia de Salvador Dalí revela cuán “rico puede ser el mundo cuando te atreves
a abrazar la creatividad pura e ilimitada”.7 El concepto de belleza puede ser siempre uno
de los mayores misterios del mundo. Cambia con el tiempo y siempre será dinámico. La
medicina estética no debe esforzarse por revertir el tiempo; la buena medicina estética
se esfuerza por hacer que un paciente envejezca con gracia y belleza. Sin lugar a dudas,
los cirujanos estéticos estarán a la vanguardia del intento de la humanidad por
comprender el concepto de belleza.
Referencias
[1] Dalí S. La vida secreta de Salvador Dalí. Reimprimir ed. Nueva York: Publicaciones
de Dover; 3 de marzo de 1993
[2] Sforza C, Laino A, Grandi G, et al. Asimetría facial tridimensional en personas
atractivas y normales desde la infancia hasta la edad adulta joven. Simetría
(Basilea). 2010; 2: 1925-1944
[3] Stampler L. Así es como se verían las caras si fueran perfectamente simétricas.
Tiempo. 2014. Consultado el 6 de febrero de 2016 [4] Swift A, Remington K.
BeautiPHIcation™: un enfoque global de la belleza facial. Clin Plast Surg. 2011;
38(3):347–377, v.Web. 7 de febrero de 2016
[5] Constantian MB. Rinoplastia: Artesanía y Magia. St. Louis, MO: Thieme Publishing
Group; 2009:289–290 [6] Dion K, Berscheid E, Walster E. Lo que es bello es
bueno. J Pers Soc Psychol. 1972; 24(3):285–290 [7] Colección incomparable de
obras de arte de Salvador Dalí - Museo Dalí. San Petersburgo, Florida.
www.thedali.org.
Consultado el 08 de febrero de 2016

2 Rejuvenecimiento cervicofacial no
quirúrgico de un candidato quirúrgico tradicional
Sahar Nadimi y Corey S.Maas
Resumen
Este capítulo analizará cómo la combinación de varias tecnologías, como agentes
bioactivos inyectables, terapias lipolíticas, láseres y dispositivos similares a láseres para
el rejuvenecimiento cutáneo con láser, tecnología de radiofrecuencia (RF), ácido
hialurónico (HA) y rellenos sintéticos, ofrecen una excelente medio de rejuvenecimiento
facial, puede mejorar significativamente los resultados quirúrgicos y/o retrasar la necesidad
de cirugía en el paciente adecuado.
Palabras clave: neuromoduladores, rellenos de tejidos blandos, terapias lipolíticas,

kybella, citolítico, rejuvenecimiento facial, láseres ablativos, láseres no ablativos, rellenos
de ácido hialurónico, rellenos sintéticos, no quirúrgicos
Puntos clave
• Uno de los cambios más significativos en la historia reciente de la cirugía plástica
facial es la mayor demanda de los pacientes por una mejora estética sin cirugía. •
El uso de agentes bioactivos inyectables (como neuromoduladores y rellenos de
tejidos blandos), junto con numerosos láseres y "dispositivos similares a láser", ha
seguido aumentando en las prácticas de cirugía estética.
• Es importante seleccionar a los pacientes con cuidado y analizar los beneficios y las
limitaciones esperados antes del tratamiento para evitar la decepción del paciente,
ya que muchos aspectos del rejuvenecimiento facial aún requieren una intervención
quirúrgica.
• Una revisión exhaustiva de la historia del paciente es el primer paso en este proceso.
Además, es importante saber que el paciente tiene expectativas realistas. • La
combinación de las tecnologías discutidas en el capítulo ofrece un excelente medio
de rejuvenecimiento facial, puede mejorar significativamente
resultados quirúrgicos y/o puede retrasar la necesidad de cirugía en algunos

pacientes.
2.1 Introducción
Los procedimientos mínimamente invasivos han revolucionado el paradigma de
tratamiento para el rejuvenecimiento facial y pueden ser uno de los cambios más
significativos en la historia reciente de la cirugía plástica facial.
El uso de agentes bioactivos inyectables, incluidos neuromoduladores y rellenos de
tejidos blandos, ha seguido aumentando en las prácticas de cirugía estética como
resultado de las mayores demandas de mejora estética por parte de los pacientes
cirugía. disponibilidad
1,2,3,4,5,6,7
de neuromoduladores
Esto se debe
y rellenos
a la indicaciones
de tejidosde
blandos,
crecimiento
juntoycon
sin el
deseo de rejuvenecimiento de una población más amplia de pacientes de diferentes
edades y etnias.1 La última década ha visto un aumento dramático en el número de
rellenos faciales aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. ) en
respuesta a la creciente popularidad de los procedimientos mínimamente invasivos.8
Según la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS), en 2014 se
realizaron en los Estados Unidos 15,6 millones de procedimientos cosméticos, incluidos
procedimientos mínimamente invasivos y quirúrgicos. De esos 15,6 millones de
procedimientos cosméticos, los tratamientos inyectables comprenden 9 millones, lo que
representa un aumento del 4 % con respecto a 2013.8
Una nueva categoría de agentes inyectables son las terapias lipolíticas. Actualmente,
esta categoría se limita a un producto, Kybella (ácido desoxicólico, Allergan, Inc.).
Kybella es un fármaco citolítico indicado para mejorar la apariencia de la plenitud
moderada a severa asociada con la grasa submentoniana en adultos (consulte el índice
de productos (pág. 170)). En 2015, las inyecciones subcutáneas de ácido desoxicólico
recibieron la aprobación de la FDA para el tratamiento de la liposis submentoniana.
Otros dispositivos no invasivos para el rejuvenecimiento facial que merecen mención

incluyen Ulthera (Ulthera, Inc.) y numerosos láseres y "dispositivos similares a
láser" (láseres ablativos y no ablativos en formas fraccionadas y no fraccionadas, así
como tecnologías de RF).
Estos productos y dispositivos son un procedimiento de oficina atractivo para los
proveedores debido a su facilidad, costo y mínima incomodidad involucrada en el
tratamiento. Con todos los diversos productos y dispositivos ahora disponibles, puede ser
anticipó que tanto la demanda como el uso seguirán aumentando, porque la variedad
de opciones brinda a los médicos y pacientes una mayor versatilidad para adaptar la
terapia a las necesidades y objetivos individuales.
Es importante seleccionar a los pacientes con cuidado y analizar los beneficios y las
limitaciones esperados antes del tratamiento para evitar la decepción del paciente, ya
que muchos aspectos del rejuvenecimiento facial aún requieren una intervención
quirúrgica.
Este capítulo discutirá cómo la combinación de las tecnologías mencionadas
anteriormente ofrece un medio excelente para el rejuvenecimiento facial, puede mejorar
significativamente los resultados quirúrgicos y/o puede retrasar la necesidad de cirugía
en el paciente adecuado.
2.2 Tecnologías para el rejuvenecimiento: una

revisión 2.2.1 Neuromoduladores
El neuromodulador botulínico (BoNT), utilizado por primera vez para el tratamiento del
estrabismo en la década de 1980 por el Dr. Allen Scott en San Francisco, es el caballo
de batalla de los agentes inyectables para el rejuvenecimiento facial.9 La acción
biológica del neuromodulador se produce en la hendidura neurosináptica responsable
de la contracción muscular por proteínas de escisión involucradas en el transporte
activo de acetilcolina.10,11 Originalmente, estas proteínas se describieron como toxinas
debido a la enfermedad del botulismo, que se asoció con el consumo de grandes
cantidades de alimentos contaminados con Clostridium botulinum.
Su acción deseada es el debilitamiento selectivo, la relajación o la parálisis de los
músculos tratados. Como resultado, las líneas no deseadas y las expresiones faciales
socialmente indeseables pueden suprimirse o eliminarse.
Hay siete serotipos de BoNT (AG), y solo A y B se han desarrollado para uso clínico
de rutina. El neuromodulador de serotipo B Myobloc (rimabotulinumtoxinB, Solstice
Neurosciences) es menos adecuado para uso cosmético debido a su menor duración
del efecto y al malestar de la inyección asociado con su acidez (pH de 5,6).12,13 El
serotipo A de neurotoxina botulínica (BoNTA) ha demostró la mayor duración del efecto
(90 a 120 días) y la menor molestia con la inyección. Se han estudiado y utilizado
ampliamente tres formulaciones de BoNTA para indicaciones cosméticas y terapéuticas
(ver Índice de productos (pág. 167)): Botox Cosmetic,
Dysport y Xeomin. El cosmético Botox (toxina botulínica tipo A) (Allergan, Inc.), aprobado
para la reducción de las líneas glabelares hiperfuncionales en 2002, estableció el estándar
para los neuromoduladores al demostrar un historial comprobado de seguridad y eficacia.
Dysport (abobotulinumtoxinA, Galderma Laboratories, LP) obtuvo la aprobación de la FDA
en 2009, seguido de Xeomin (incobotulinumtoxinA, Merz, Inc.) en julio de 2011 (ver Índice
de productos (pág.
169)). Aunque estas tres formulaciones no son intercambiables y, según se informa, no
pueden sustituirse entre sí por ninguna relación de conversión de dosis fija, la mayoría está
de acuerdo en que la relación es de 2,5 a 3 unidades de Dysport por 1 unidad de Botox y
de 1 a 1,3 unidades de Xeomin por 1 unidad de Botox.14,15
Selección de pacientes
La selección adecuada de pacientes es importante para tener pacientes satisfechos y

reducir los resultados no deseados. Una revisión minuciosa del historial del paciente es el
primer paso en este proceso, y es importante saber que el paciente tiene expectativas
realistas. Las alergias o hipersensibilidades a cualquiera de los ingredientes de la
formulación (BoNTA, cloruro de sodio, albúmina humana) son contraindicaciones para el
tratamiento con BoNT. Los trastornos neurodegenerativos y neuromusculares suelen ser
contraindicaciones absolutas para el tratamiento.
Los pacientes y proveedores deben ser conscientes de cualquier ptosis palpebral o de la
ceja preexistente si están presentes y educados sobre el riesgo de exacerbación.15
2.2.2 Rellenos de tejidos blandos
Inicialmente utilizados para el tratamiento de líneas finas y arrugas, los rellenos fabricados
o comercialmente disponibles se han ampliado para incluir la corrección de la pérdida de
volumen y el aumento del rostro envejecido.16 Desde que se introdujo el colágeno bovino
(Zyderm, Inamed Corp.) como relleno inyectable en A principios de la década de 1970, se
desarrollaron varios otros productos para el aumento de tejido blando, particularmente en
la última década. El relleno de tejidos blandos ideal es 17
• Eficaz. • No
inmunogénico. • No
tóxico. • No cancerígeno.
• No migratorio. • De
fácil aplicación.
• No palpable. •
Sin dolor. • De
larga duración.
Los rellenos disponibles actualmente se pueden clasificar en términos generales en las

siguientes tres categorías diferentes: derivados del ácido hialurónico (HA), rellenos
sintéticos y grasa autóloga ( Tabla 2.1).
Rellenos de ácido hialurónico

Los rellenos de HA actualmente disponibles en los Estados Unidos son Restylane,
Restylane Lyft, Juvéderm XC, Juvéderm Voluma, Belotero Balance y Restylane Silk
(consulte el índice de productos (pág. 167)). HA es una sustancia natural en el cuerpo
humano y sirve como sustancia fundamental de la dermis, la fascia y otros tejidos. Hay
varias ventajas en el uso de los rellenos de HA, incluida la reversibilidad inmediata con
hialuronidasa y la falta de especificidad antigénica, lo que reduce el riesgo de respuesta
alérgica.
Otra propiedad que hace que estos productos sean útiles clínicamente es la naturaleza
hidrofílica, lo que permite que 1 g de HA se unan a 6 L de agua (Video 2.1).16,18
Las propiedades de los HA que son importantes para determinar su desempeño clínico
incluyen la concentración de HA y el grado de entrecruzamiento, que afectan la longevidad y la
estabilidad; dureza de gel (G'), que ayuda a determinar las propiedades de flujo, la fuerza de
extrusión requerida y la estructura y rigidez del producto terminado; y el grado de hinchamiento
del gel, o la capacidad de resistir la dilución, que también influye en la longevidad. material
entonces
mayor sea la G'. Esto está determinado por el grado y la fuerza de la interacción encuanto
el HA
reticulado, así como por la concentración de HA.16
Por lo general, el HA debe entrecruzarse para evitar una degradación rápida por la
hialuronidasa, la temperatura o los radicales libres, y los diferentes rellenos de HA varían según
la densidad de entrecruzamiento y la rigidez resultante. Los rellenos de HA con una densidad
de reticulación más alta se pueden usar para las arrugas profundas, mientras que los rellenos
de HA con una densidad de reticulación más baja son preferibles para las líneas finas.16
La familia Restylane (Galderma Laboratories, LP) mantiene una concentración de HA de
20 mg/mL e incluye Restylane, Restylane Lyft y Restylane Silk ( Tabla 2.1, Video 2.1).
Restylane se introdujo en 1996 como el primer HA estabilizado sin animales. Derivadas de la
fermentación de especies de Streptococcus , las moléculas se entrecruzan mediante la adición
de 1,4-butanodiol diglicidil éter para aumentar el área de superficie y retardar la descomposición
natural del producto.18
Restylane Lyft es similar a Restylane pero tiene un tamaño de partícula más grande.
Debido al tamaño de partícula más grande, Restylane Lyft es más adecuado para niveles más
profundos de inyección, como el tratamiento de depresiones cutáneas profundas, mientras que
Restylane se puede usar para estas aplicaciones y más superficialmente. En general, tanto
Restylane como Restylane Lyft tienen un G' más alto y, por lo tanto, más firmeza con una
menor dispersión del producto, lo que lo hace más adecuado para colocarlo en el nivel
subdérmico. Restylane Lyft debe inyectarse a través de una aguja de calibre 27 en comparación
con la aguja de calibre 30 utilizada para Restylane.11 Restylane Silk, aprobado por la FDA en
junio de 2014, puede diferenciarse de otros productos de la familia Restylane por su tamaño
de partícula más pequeño. Está destinado al aumento de labios y la corrección de las arrugas
peribucales. Restylane Silk se inyecta por vía intradérmica con una aguja de calibre 31 debido
al pequeño tamaño de las partículas para la corrección de las líneas finas.6,16,18
Juvéderm (Allergan, Inc.) está actualmente disponible en dos tipos: Juvéderm XC y

Juvéderm Voluma, con una concentración de HA de 24 y 20 mg/mL,
respectivamente ( Tabla 2.1, Video 2.2). Ambos productos Juvéderm tienen una G' y
una viscosidad intermedias, lo que conduce a una mayor probabilidad de propagación
después de la implantación y una sensación más suave.16,20 Debido a que Juvéderm
XC tiene una G' y una viscosidad más bajas que Juvéderm Voluma, es ideal para áreas
donde la palpabilidad es menos deseable, como las arrugas de profundidad media
(líneas de la frente y glabelares, pliegues nasolabiales y surcos nasales
moderados).16,20,21 Juvéderm Voluma, aprobado por la FDA en octubre de 2013,
consiste en un bajo y alto peso molecular -weight HA, que permite una reticulación
eficiente, lo que da como resultado un gel altamente cohesivo con mayor dureza (G')
que otros productos Juvéderm, mayor capacidad de aclaración y larga duración in vivo
optimizada para dar volumen a la mitad del rostro.22,23
Otros dos rellenos de HA actualmente disponibles en Europa que probablemente
estarán en el mercado de los Estados Unidos incluyen Juvéderm Volbella y Volift
(Allergan, Inc.). Juvéderm Volbella tiene una concentración mucho más baja a 15 mg/
mL y una G' y cohesividad más bajas, lo que permite que se use de una manera más
superficial para los labios, las arrugas y las depresiones más sutiles. Volift a 17,5 mg/mL
HA permite una capacidad de elevación más sutil pero retiene un elemento de dispersión,
lo que lo convierte en un agente útil para la región perioral y en el tratamiento de líneas
finas.
Belotero (Merz North America) es un relleno de gel de HA que fue aprobado por la
FDA en 2011 para el tratamiento de pliegues y arrugas nasolabiales de moderados a
severos.24 Belotero tiene una mayor concentración de HA no reticulado y se considera
polidensificado. debido a que el entrecruzamiento no es uniforme en todas partes.25
Esto da como resultado una baja viscosidad y la G' (dureza de gel) más baja de los
rellenos de HA actualmente disponibles.24 Con estas propiedades, Belotero se utiliza
principalmente en áreas para inyección intradérmica o subdérmica superficial. , porque
es un producto más blando (debido a la baja G') que le permite extenderse más
uniformemente por su baja viscosidad. Clínicamente, Belotero es útil para líneas muy
finas como la frente, el borde bermellón y la lágrima.16,24,25
Rellenos sintéticos
Además de los rellenos HA, merecen mención otras dos clases de rellenos. La
hidroxiapatita de calcio (Radiesse, Merz, Inc.) y el ácido poliláctico (Sculptra, Galderma
Laboratories, LP) son rellenos de moléculas más grandes, con un tamaño de partícula
que varía de 25 a 63 um (consulte el índice de productos (pág. 173)).18 Estos los productos funcionan
principalmente al causar una reacción de cuerpo extraño y un aumento en los fibroblastos y

la deposición de colágeno. Radiesse está compuesto de partículas de hidroxiapatita de
calcio (CaHA) suspendidas en un gel de carboximetilcelulosa, y debe inyectarse por vía
subdérmica cerca o muy por debajo de la unión dermo- subcutánea . llena el material y la
nodularidad. el espacio intersticial finalmente se disipa y se reemplaza con crecimiento
andamio.27,28 Sculptra (Galderma
interno
Laboratories,
de tejido blando,
LP) escon
unaelforma
CaHAinyectable
actuando de
como
ácido poli-
L-láctico, un compuesto que se ha utilizado en material de sutura durante más de 40 años.16
Las microesferas finalmente se disuelven en dióxido de carbono (CO2 ) y agua. Sculptra fue
aprobado en el tratamiento de pliegues nasolabiales superficiales a profundos, arrugas y
líneas faciales, y la mejora de las deficiencias del contorno con la colocación recomendada
por vía subcutánea. 16,29
Las técnicas de inyección incluyen la punción en serie, el enhebrado lineal, el abanico y

el rayado cruzado, y el abanico y el rayado cruzado se utilizan principalmente para el
contorno facial ( fig. 2.1). Las cuatro técnicas se pueden usar para crear un enfoque en
capas, con un producto relativamente delgado que se usa superficialmente y un relleno de
partículas más grueso y más grande que se usa más profundamente.
Como con cualquier procedimiento, es importante asegurarse de que el paciente tenga

expectativas realistas. Se debe documentar un historial de sangrado excesivo, hematomas
o formación anormal de cicatrices, y el paciente debe ser consciente de que esto puede
ocurrir como resultado de la inyección de relleno dérmico. Se deben obtener del paciente
antecedentes de reacciones anafilactoides e hipersensibilidad a la lidocaína.
Fig. 2.1 (ad) Varias técnicas de inyección de relleno. (De Codner MA y McCord CD. Cirugía
periorbitaria y de párpados, ed. 2, 2016. Thieme, St. Louis)
2.2.3 Kybella
Aunque las terapias lipolíticas inyectables como el desoxicolato con o sin
fosfatidilcolina se han realizado durante muchos años para la reducción de
pequeñas áreas de grasa, ninguna de las formulaciones utilizadas ha sido
objeto de un desarrollo farmacéutico adecuado y una evaluación clínica detallada.
Kybella es el primer fármaco adipocitolítico inyectable aprobado por la FDA para
el tratamiento de la liposis submentoniana en 2015.
Kybella contiene desoxicolato de sodio, un ácido biliar natural que solubiliza la
grasa de la dieta en humanos y otros animales, lo que ayuda a su digestión. El
desoxicolato induce poros en las membranas celulares, lo que produce fugas de
contenido citoplásmico, desestabilización de la membrana y la consiguiente
lisis. Estos efectos líticos ocurren en cuestión de minutos y explican la respuesta inflamatoria
localizada y enérgica después de la inyección. El reemplazo del tejido adiposo gravemente
lesionado con fibrosis puede explicar la subsiguiente reducción de grasa y la retracción de la
piel observada después del tratamiento.30,31,32
Cuatro grandes ensayos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego de fase III confirmaron
la eficacia de las inyecciones subcutáneas de Kybella para reducir la grasa submentoniana
y mejorar el perfil submentoniano y la laxitud de la piel. 30,31,32,33,34,35,36,37 Kybella es
una alternativa prometedora y menos invasiva a la liposucción para la reducción de la grasa
submentoniana.
Kybella está indicado para mejorar la apariencia de convexidad o plenitud de moderada a

grave asociada con la grasa submentoniana en adultos. Se debe considerar cuidadosamente
el uso de Kybella en pacientes con laxitud excesiva de la piel o bandas platismales
prominentes en los que la reducción de la grasa submentoniana puede resultar en un
resultado estéticamente indeseable.
Kybella está contraindicado en presencia de infección en los sitios de inyección.
2.2.4 Ultera
El uso del ultrasonido como modalidad terapéutica ha evolucionado desde sus primeras
aplicaciones neurológicas en la década de 1950.38,39 La aplicación para el rejuvenecimiento
facial utiliza lesiones térmicas a través de ultrasonido enfocado intenso.
Esto se logra a través de una duración de pulso más corta de 50 a 200 ms, una frecuencia
más alta de 4 a 7 MHz y una cantidad de energía reducida de 0,5 a 10 J.40 Esta tecnología
se comercializó como Ulthera System en 2004, y varios estudios clínicos perfeccionó el
dispositivo y apoyó su capacidad para crear puntos de coagulación térmica (TCP, por sus
siglas en inglés) a profundidades de tejido específicas (consulte el índice de productos ( pág.
185)).41,42,43,44 creación de zonas de lesión térmica en el sistema musculoaponeurótico
superficial (SMAS), calentando la fascia de manera precisa, lo que resulta en la contracción
de la fascia. Esto da como resultado un estiramiento y estiramiento de la piel en el cuello,
debajo de la barbilla, a lo largo de la línea de la mandíbula y en la frente. 45
En 2009, un estudio realizado por Alam et al46 resultó en la aprobación de la FDA para
una indicación de estiramiento de cejas. Kenkel47 demostró una mejoría en el cuello, dando al
dispositivo una indicación de estiramiento de cuello aprobada por la FDA.
Un paciente ideal suele ser más joven con una fuerte respuesta de cicatrización de heridas,
lipoptosis leve y buena elasticidad de la piel. Ulthera también es una buena opción para los
pacientes que ya se han sometido a un estiramiento facial y necesitan un procedimiento de "retoque".
Un paciente mayor con fotoenvejecimiento extenso, laxitud cutánea severa, bandas platismales
marcadas y un cuello muy pesado generalmente no es un candidato ideal.45
2.2.5 Rejuvenecimiento cutáneo con láser

(ablativo y no ablativo)
El objetivo principal del rejuvenecimiento de la piel es combatir el envejecimiento y la piel
dañada por el sol, que se manifiestan como líneas faciales, pigmentación irregular,
telangiectasias y cambios en la textura. Hay cinco clases principales de láseres de uso común:
láseres ablativos y no ablativos tanto en formas fraccionadas como no fraccionadas, así como
tecnologías de RF.
La introducción de técnicas de rejuvenecimiento cutáneo con láser ablativo con CO2
pulsado de alta energía y dispositivos de granate de aluminio e itrio dopado con erbio (Er:YAG)
fue recibida con gran entusiasmo debido a sus excelentes resultados clínicos en el tratamiento
de cicatrices y piel facial dañada por el sol, pero la la recuperación prolongada y el riesgo de
posibles efectos secundarios las convertían en alternativas de tratamiento menos atractivas. El
desarrollo posterior de dispositivos láser no ablativos mejoró la recuperación y la tolerabilidad,
aunque
la eficacia clínica limitada se asoció con estos tratamientos menos invasivos.48,49 El

concepto de fototermólisis fraccionada, acuñado por Manstein y colegas,50 ha
revolucionado el campo del rejuvenecimiento cutáneo con láser al proporcionar la
capacidad de obtener resultados clínicos significativos con una recuperación mínima
después del tratamiento. Las ventajas de los láseres fraccionados sobre los totalmente
ablativos incluyen una reepitelización más rápida después del tratamiento, un cuidado
de la piel más corto después del tratamiento, erupciones acneiformes menos frecuentes
y una resolución más rápida del eritema posoperatorio.51,52 En la tecnología
fraccional, el rayo láser crea zonas de tratamiento microscópicas (MTZ) de control
ancho, profundidad y densidades en la piel.50 Solo se tratan fracciones de piel
induciendo pequeñas zonas de daño térmico, lo que da como resultado un perfil de
seguridad mejorado y tiempos de recuperación más cortos.
El daño colateral está controlado y la curación es rápida, porque el tejido que rodea
cada pequeña herida no está dañado y los queratinocitos solo tienen distancias cortas
para migrar durante la reepitelización. El colágeno se contrae y se inicia la
neocolagénesis.50,53
La tecnología fraccionada ha llevado al desarrollo de una serie de dispositivos no
ablativos y ablativos ( Tabla 2.2). Para pacientes con piel severamente dañada por el
sol, el rejuvenecimiento ablativo es el mejor tratamiento. La textura, el tono, las
discromías y las arrugas leves a moderadas se pueden mejorar después de un solo
tratamiento.
Los láseres de CO2 emiten luz a 10.600 nm en el espectro electromagnético
infrarrojo lejano. La energía emitida es absorbida preferentemente por el agua
intracelular, lo que conduce a un rápido calentamiento y vaporización del tejido. Los
láseres de CO2 se introdujeron en la década de 1960 y se utilizaron inicialmente en el
modo de onda continua (CW) para cortar tejido. Estos sistemas CW produjeron un
daño térmico significativo en el tejido circundante y condujeron al desarrollo de
sistemas de exploración y pulsos de alta energía a principios de la década de 1990.
Los láseres de CO2 pulsados causaron áreas discretas de vaporización de tejidos
mientras minimizaban las lesiones térmicas colaterales que se asociaban con menos
efectos secundarios no deseados, como cicatrices e hipopigmentación.54,55 El láser
Er:YAG fue aprobado para el rejuvenecimiento de la piel por la FDA en 1996. Su
2940 La longitud de onda de -nm se absorbe de 12 a 18 veces más eficientemente
que el láser de CO2, lo que permite una absorción más superficial con menos
penetración. Esto permite incluso menos daños colaterales. En los parámetros típicos
de tratamiento con Er:YAG, el calentamiento dérmico se limita con el consiguiente
efecto reducido sobre el endurecimiento del tejido, pero los tiempos de cicatrización
posoperatoria se acortan en comparación con los láseres de CO2.54 Se han realizado
numerosos estudios con láseres de CO2 y Er:YAG para evaluar la eficacia y la
seguridad. de rejuvenecimiento ablativo. La mayoría de los estudios demostraron una
mejora marcada (80% o más) en las áreas tratadas, con las regiones periorbital y
perioral mostrando los mejores resultados y las áreas de arrugas dinámicas, como la
glabela, mostrando menos55,56,57,58,59,60, 61 (
Tabla 2.3).
La tecnología láser no ablativa se desarrolló posteriormente en un intento de limitar
el período prolongado de recuperación posoperatoria asociado con el rejuvenecimiento
cutáneo con láser ablativo. La remodelación no ablativa rejuvenece la piel sin
epidermólisis superficial al enfocarse en el tejido debajo de la superficie. El objetivo es
una herida dérmica directa con formación de colágeno nuevo que borre las arrugas y
las cicatrices del acné. Algunos láseres no ablativos también atacan la pigmentación
irregular, los vasos sanguíneos anormales y las telangiectasias.55 Debido a que los
láseres no ablativos tienen un efecto tisular térmico limitado, los tratamientos
comúnmente se administran en una serie de tres o más sesiones mensuales para
producir resultados clínicos leves. La mayoría de los estudios informaron una mejora
clínica de un promedio de 30 % a 50 % después de una serie de
tratamientos.55,62,63,64,65,66,67,68 Los pacientes severamente dañados por la luz
solar con arrugas avanzadas son mejores candidatos para el rejuvenecimiento ablativo.
La mayoría de los sistemas no ablativos emiten luz en la porción infrarroja del

espectro electromagnético, incluida la luz pulsada intensa (500 a 1200 nm), Nd:YAG
(1064 y 1320 nm), diodo (980 y 1450 nm) y Er:vidrio (1540 nm) láseres. La luz
pulsada intensa (IPL) es una lámpara de destello pulsada de banda ancha de alta
energía no coherente (por lo tanto, no clasificada como láser) que emite luz en el
rango de 500 a 1200 nm. Los filtros de absorción se seleccionan para bloquear las
longitudes de onda de la luz por debajo del número seleccionado. El tamaño del
punto y la energía también afectan la profundidad de penetración. Los cromóforos
primarios son la hemoglobina con un pico de absorción entre 577 y 585 nm y la
melanina con un rango de 500 a 850 nm. Se pueden seleccionar los filtros
apropiados para enfocarse en los vasos superficiales y la melanina. El láser Nd:YAG
de 1064 nm afecta los vasos sanguíneos más grandes y el colágeno más profundo,
y puede mejorar las arrugas. El láser Nd:YAG de 1320 nm funciona evitando dañar
la epidermis y, en cambio, apuntando a las capas dérmicas para estimular el
crecimiento de colágeno nuevo. El agua de la piel absorbe la longitud de onda de
1320 nm en particular, creando una distribución uniforme de energía sin dañar la
melanina o la hemoglobina. El láser de diodo de 1450 nm se enfoca en el agua de
la piel y es eficaz para el tratamiento del acné facial y para mejorar la apariencia de las cicatrices.
El tiempo de inactividad es mínimo o nulo con los láseres no ablativos. Algunos
edemas y eritemas pueden durar unos días, pero generalmente se pueden cubrir
con maquillaje. Cada sistema tiene parámetros específicos para el número y
duración de los tratamientos ( Tabla 2.4).
La tecnología fraccionada ha llevado al desarrollo de una serie de dispositivos no
ablativos y ablativos, y prácticamente ha reemplazado a los sistemas de pulsos y
escaneo debido a sus excelentes efectos clínicos y perfiles de bajo riesgo.
Se ha demostrado una mejora significativa de las arrugas faciales, las cicatrices y la

despigmentación en varios estudios publicados de láseres fraccionados no ablativos. Al
aumentar la energía suministrada, se logra una mayor profundidad de penetración
dérmica (y efecto tisular). El aumento de la densidad (o área de cobertura) también sirve
para aumentar el efecto clínico sin alterar significativamente la recuperación
postoperatoria. Los puntajes de evaluación clínica correspondientes a una mejoría del
50% al 75% o más generalmente se informan después de una serie de tres o más
tratamientos en las arrugas faciales . Láser de fibra dopada con erbio de 1550 nm u
otros láseres de diodo fraccionado y Nd:YAG (1410–1540 nm).70,71,72
El láser de diodo fraccionado Clear + Brilliant (Solta Medical, Inc.) viene en dos
piezas de mano diferentes: Original y Perméa. La pieza de mano Original utiliza una
longitud de onda de 1440 nm que es absorbida por el agua de la piel. El estrato córneo
permanece funcionalmente intacto, lo que se traduce en un tratamiento seguro, de bajo
riesgo y de rápida cicatrización. Debido a que la profundidad de la pieza de mano es de
200 a 300 ÿm, se enfoca de manera efectiva en las capas de la piel más comprometidas
por los primeros signos del envejecimiento, como la pigmentación desigual, las líneas
finas y los cambios de textura. Por otro lado, la pieza de mano Clear + Brilliant Perméa
utiliza una longitud de onda de 1927 nm que tiene un coeficiente de absorción
significativamente mayor que el original. Aunque el estrato córneo permanece intacto, la
pieza de mano Perméa crea lesiones más anchas y menos profundas, provocando una
mayor disrupción superficial, lo que aumenta la permeabilidad de la piel. La profundidad
de la pieza de mano Perméa está fijada en 170 ÿm. Clear + Brilliant es seguro en todos
los tipos de piel, porque su longitud de onda más larga penetra hasta la dermis y evita la
absorción epidérmica de melanina55 ( Tabla 2.5). El enfoque de tratamiento apilable es
una combinación de inyecciones de toxina botulínica y rellenos dérmicos para suavizar
las arrugas, junto con herramientas basadas en energía, como el rejuvenecimiento
cutáneo con láser (Video 2.3). Los tratamientos apilables y los rellenos de HA se pueden
usar para restaurar el volumen de las mejillas, con un estiramiento no quirúrgico de la
cara y el cuello, y luego combinar simultáneamente el rejuvenecimiento cutáneo con láser.
La popularidad de este enfoque se reflejó en los datos de cirugía estética de 2015

de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS), que mostraron
que el uso de inyectables (rellenos dérmicos y toxina botulínica) aumentó en un 21
% con respecto al año anterior, mientras que el láser para la piel el rejuvenecimiento
siguió siendo uno de los 10 mejores tratamientos no quirúrgicos.8
Se ha demostrado una mejora aún más impresionante de la piel fotoenvejecida
con la tecnología de láser fraccionado de CO2 ablativo y Er:YAG en comparación
con los dispositivos fraccionados no ablativos.55,73,74,75 Estudios previos han
mostrado buenos resultados clínicos a largo plazo 5 años después del láser de CO2
fraccionado resurfacing cutáneo en el tratamiento del fotoenvejecimiento facial.49
El UltraPulse Encore (Lumenis) es un láser de CO2 fraccional avanzado 76 El

sistema con tres modos de entrega de la energía del láser. primero,
ActiveFX utiliza un tamaño de punto de 1,3 mm que elimina el tejido superficial y es útil
para tratar las líneas finas y la queratosis actínica. El segundo, DeepFX, enfoca la
energía del láser en un tamaño de punto de 0,12 mm y permite una ablación profunda
que es útil para tratar las arrugas profundas. DeepFX es particularmente útil para tratar
las líneas finas y las cicatrices peribucales y perioculares. Este modo puede realizar
una ablación de hasta 2 mm en el tejido. El modo TotalFX utiliza simultáneamente los
modos ActiveFX y DeepFX y es útil para tratar cicatrices y arrugas.76 Los ajustes de
potencia moderados son importantes cuando se trata alrededor de los párpados y el
cuello. Para áreas superficiales en la cara y el cuello, el componente ActiveFX de
UltraPulse se usa más comúnmente con los siguientes parámetros: 90 a 125 mJ, 100
Hz, tamaño de escaneo de 4 a 8, densidad de 3 a 4.
Para áreas más profundas, el componente DeepFX se usa más comúnmente con los
siguientes parámetros: 17,5 a 20 mJ, 300 Hz, tamaño de escaneo de 4 a 8, densidad
de 15 a 20% ( Fig. 2.2).
Fig. 2.2 (a) Fotografías antes y (b) después de una blefaroplastia superior, estiramiento facial y rejuvenecimiento
cutáneo con láser CO2 fraccionado de la cara y el cuello.
El sistema de láser de CO2 fraccional Fraxel re:pair (Solta Medical, Inc.) funciona
de manera muy similar al modo DeepFX de UltraPulse Encore. La duración del pulso
en este láser puede variar de 0,15 a 3 ms. Al usar una duración de pulso corta, el sistema
láser puede entregar más energía más rápido y realizar una ablación más profunda. Al
combinar sus pequeños tamaños de punto de 0,14 mm y una corta duración de 0,15 ms,
este láser realiza una ablación a profundidades de 1,6 mm. La tecnología fraccional se
puede aplicar a los láseres Er:YAG de la misma manera que se desarrolló para los láseres
de CO276 ( Tabla 2.6).
Los sistemas de RF son únicos en el sentido de que son sistemas de calentamiento
térmico, que funcionan más como microondas que como láseres. Tienen la ventaja de
tener una mayor profundidad de penetración, al tiempo que apuntan a la contracción del
colágeno y al estiramiento de la piel. La radiofrecuencia pasa en gran medida a través de
la superficie de la piel, evitando que se caliente.76 Al igual que los sistemas láser, los
sistemas de radiofrecuencia logran resultados al desnaturalizar el colágeno existente y
estimular la producción de colágeno más nuevo y más corto, lo que lleva a un estiramiento
duradero del tejido.76,77 La modalidad a menudo se combina con otras modalidades para
lograr un efecto sinérgico. Por ejemplo, RF se ha combinado con sistemas de diodos
(Polaris WR, Syneron Candela). Una limitación importante de esta modalidad es que
actualmente no hay suficientes datos publicados sobre la temperatura óptima y la duración
del tratamiento a esa temperatura para obtener resultados ideales. De hecho, la mayoría
de los datos actualmente son anecdóticos y se necesita más investigación para determinar
los parámetros óptimos para esta modalidad de tratamiento.
Se debe educar a los pacientes sobre el curso y la importancia de su cuidado posoperatorio

y las posibles complicaciones. Las indicaciones para el rejuvenecimiento cutáneo con láser
incluyen la mejora de la piel dañada por el sol, las arrugas faciales, las discromías y la
revisión de cicatrices. El autor principal realiza rutinariamente el rejuvenecimiento cutáneo
con láser fraccionado ablativo en pacientes de todo tipo de piel (Fitzpatrick I-VI).
Tabla 2.6 Sistemas de Radiofrecuencia
Longitud de onda y tipo Fabricante y Producto Características clave
Láser de CO2 de 10.600 nm, excitado por RF Eclipse Aesthetics Equinox CO2 Pulso de 0,05 a 10 ms; Tubo de
350 ÿm escáner fraccional de punto de
Sublativo fraccional RF Eclipse Aesthetics EndyMed Pro 70 ms por pulso, 6 W RF

multifase producción
Longitud de onda y tipo Fabricante y producto Características clave
RF monopolar de alta Ellman Internacional (Cynosure) Cuatro tamaños de piezas de

frecuencia de 4,0 MHz Pellevé Reducción de Arrugas mano que van desde 7,5 mm hasta 20
Sistema milímetro
Frecuencia de radio EndyMed EndyMed 65W

PRO/BRILLO
RF monopolar/bipolar ILOODA CO., Ltd. Lunar-N pulsos de 0 a 150 ms; 75 W 62
Frecuencia de radio Rompedores invasivos mJ/pin
radiofrecuencia bipolar Lumenis Aluma pulso de 1 a 5 s; 2 a 20 W
RF bipolar Syneron Candela ePrime 460 nm, 5 kHz
580 a 980 nm Óptico/RF Syneron Candela eMax/eLight Hasta 46 J/cm2/hasta 25

RS (A) J/cm2
Diodo/RF de 900 nm Syneron Candela eMax/eLaser Hasta 50 J/cm2/hasta 100

WRA J/cm2
RF fraccional de 1 MHz Viora V-toque pulsos de 50 a 200 ms; hasta

25J
Los pacientes con fototipos de piel más oscuros (Fitzpatrick III-VI) tienen una mayor
probabilidad de desarrollar hiperpigmentación posinflamatoria (PIH), aunque esto nunca ha
sido permanente en la experiencia del autor principal y se trata fácilmente con cremas
tópicas. La PIH es mucho menos frecuente con el rejuvenecimiento cutáneo con láser
fraccionado que con otros procedimientos ablativos.78 Estos pacientes deben ser informados
sobre la PIH, y se debe iniciar el tratamiento cuando esté indicado. Cualquier factor que
pueda afectar las glándulas pilosebáceas, como la radiación facial previa o el uso de
retinoides orales con 1 año de anticipación, puede aumentar el riesgo de mala cicatrización
después del tratamiento. Otras contraindicaciones incluyen infecciones cutáneas activas,
vitíligo y antecedentes de queloides o cicatrices hipertróficas. Los antivirales deben iniciarse
1 día antes del procedimiento y continuarse durante 1 semana.79
2.2.6 Blefaroplastia y plastia de cejas no quirúrgicas

La región periorbitaria es una de las primeras y más dramáticas regiones que muestran
signos de envejecimiento facial. Las opciones quirúrgicas y no quirúrgicas, como la
blefaroplastia, la plastia de cejas y el rejuvenecimiento de la piel, siguen siendo los pilares
del tratamiento primario de los cambios relacionados con la edad en los párpados y las
áreas adyacentes. Sin embargo, creemos firmemente que tales intervenciones pueden
mejorarse significativamente o incluso retrasarse mediante el uso de productos y dispositivos no invasivos.
2.3 Planes de tratamiento y resultados

2.3.1 Neuromoduladores
Arrugas Orbitales Laterales (Patas de Gallo)
El músculo orbicularis oculi es un músculo plano y ancho que rodea cada órbita y se ha dividido
arbitrariamente en dos partes: orbital y palpebral. La parte del orbicularis oculi que se encuentra
a lo largo de la órbita lateral es responsable de crear las líneas radiales laterales, conocidas
como patas de gallo. Además, el segmento orbital del orbicularis oculi es un depresor de la
ceja lateral.
El tratamiento más común para las arrugas orbitarias laterales es BoNTA. Deben tenerse en
cuenta dos objetivos con respecto al uso de BoNTA: 1. Relajar las líneas radiales de las patas
de gallo apuntando a los laterales, verticalmente
porción orientada del orbicularis oculi.
2. Proporcionar elevación de la ceja mediante la neuromodulación de la función depresora de la
ceja mediante el tratamiento de toda la longitud del orbicular de los párpados lateral.
Los estudios han demostrado el efecto del tratamiento con BoNTA del músculo orbicular de los
párpados lateral sobre la posición de las cejas (también conocido como estiramiento químico
de las cejas). contracción. Los vectores de contracción en las 12 y las 6 en punto son
predominantemente horizontales, mientras que los vectores en las 3 y las 9 en punto son
principalmente verticales. Con el tratamiento con BoNTA, el músculo frontal lateral ahora no
tiene oposición y creará una elevación de la ceja. La posición medial de la ceja también se
puede manipular mediante el tratamiento del músculo corrugador superciliar. Las arrugas de las
patas de gallo se tratan inyectando el músculo orbicular de los párpados lateral en varios sitios
laterales al borde orbitario. Una dosis típica es de 10 unidades de Botox/Xeomin o el equivalente
de Dysport por lado, divididas en 4 o 5 alícuotas ( Fig. 2.3).
Complejo glabelar Las

líneas glabelares verticales se forman principalmente por la acción de los músculos
corrugadores superciliares emparejados. El corrugador superciliar se origina
medialmente en el prócero y se inserta lateralmente en el músculo orbicular de los
párpados y el tejido blando en y ligeramente por encima de la ceja medial. este musculo es
casi horizontal en la mayoría de los individuos; así, la contracción del corrugator supercilii
produce una arruga vertical. Es crucial que BoNTA se inyecte correctamente en el músculo
corrugador superciliar. Un error común es inyectar el corrugator supercilii demasiado superior
y, por lo tanto, tratar el frontal. La relajación del frontal puede causar un aspecto poco atractivo
de mephisto, o "similar a Spock" ( fig. 2.4). La colocación correcta de BoNTA en el músculo
corrugador supercilii es justo o ligeramente por encima de la cabeza del palo medial de la
ceja. Se administra una segunda dosis pequeña de 3 a 5 mm lateral a la primera inyección
para tratar toda la longitud del músculo corrugador.
Por lo general, se inyectan 10 unidades de Botox/Xeomin o el equivalente de Dysport por

lado.
Los surcos creados en la base de la nariz son creados por el músculo procerus. Si un
paciente tiene surcos transversales, se inyectan de 3 a 5 unidades de Botox/Xeomin o
Dysport equivalente en el vientre de este músculo en 1 o 2 alícuotas.
músculo frontal
El frontal es un músculo cuadrangular delgado que se origina en la galea aponeurótica en la
parte superior y se inserta en la ceja en la parte inferior. Es contiguo al músculo prócer en el
centro y se interdigita con los músculos corrugador y orbicular de los párpados en la ceja.
Sus fibras tienen una orientación vertical y la contracción provoca la elevación de la ceja.
Las líneas hiperfuncionales en esta área causan los clásicos surcos horizontales en la frente.
Se utilizan diez unidades de Botox/Xeomin o el equivalente de Dysport, divididas en 4
alícuotas, para tratar el frontal. La ubicación de las inyecciones es fundamental para lograr
resultados óptimos. El paciente debe levantar la ceja para definir mejor las líneas de la frente,
y se recomiendan las inyecciones inmediatamente por encima de la línea horizontal más
inferior. Lateralmente, el punto en el que la frente se curva temporalmente es el punto de
inyección lateral. Medialmente, el canto medial es el punto de inyección medial. Se pueden
agregar tres puntos de inyección adicionales (2 unidades de Botox/Xeomin o el equivalente
de Dysport) como terapia de extensión en pacientes con numerosas líneas en la frente o
mayor altura de la frente. Una inyección de terapia de extensión se agrega en la línea media,
mientras que la otra se agrega entre los puntos de inyección medial y lateral bilateralmente.
Es importante explicarle al paciente que el tratamiento con BoNTA del frontal puede provocar
ptosis de la ceja. Por lo tanto, el tratamiento del frontalis
implica recorrer una delgada línea entre el tratamiento insuficiente de la frente y las
líneas persistentes frente a la ptosis de la ceja ( fig. 2.3).
Complejo glabelar, patas de gallo, líneas de la frente Con la

llegada de BoNTA, los rellenos de tejidos blandos han asumido un papel más limitado
en el tratamiento de las líneas horizontales de la frente, las arrugas orbitales laterales
y las líneas glabelares. Es importante distinguir entre líneas dinámicas y no dinámicas.
Aunque las líneas dinámicas se tratan mejor con BoNTA, las líneas superficiales
causadas por daño actínico pueden calificar para el tratamiento con rellenos de
tejidos blandos. El tratamiento de líneas finas con inyecciones intradérmicas puntuales
en serie con Belotero o Restylane Silk ofrece los mejores resultados para estas
líneas superficiales. La técnica de punción en serie, mediante la cual se administran
pequeñas alícuotas de relleno para lograr una distribución uniforme, es particularmente
eficaz en la colocación precisa del relleno. Al combinar BoNTA y relleno, se
recomienda escalonar el tratamiento. La mayoría de los inyectores experimentados
utilizarán BoNTA primero y, una vez que haya surtido efecto, se puede determinar
mejor la aplicación del relleno.
Fig. 2.3 Anatomía de la parte superior de la cara que muestra las dosis y los lugares recomendados para la inyección del
neuromodulador.
Fig. 2.4 Deformidad de la ceja con Botox que demuestra ptosis de la ceja medial y encapuchamiento del párpado medial.
Surco nasoyugal/canal de desgarro A

medida que uno envejece, las estructuras del tercio medio facial se vuelven ptósicas y
exponen el surco nasoyugal y el borde orbitario. A menudo se presenta seudoherniación
de la grasa orbitaria, lo que acentúa el complejo párpado inferior-mejilla. El reemplazo de
volumen puede ser una excelente opción o complemento a la cirugía para pacientes con
deformidades leves a moderadas.82
Los productos HA como Restylane se usan comúnmente para llenar el canal de lágrimas
( Fig. 2.5). Juvéderm tiene una consistencia más suave, pero según la experiencia del
autor principal, es más hidrofílico que Restylane. Los productos de ácido hialurónico
retendrán más agua y provocarán más edema. Esto puede complicar la corrección y
provocar una corrección insuficiente y una duración más corta de lo previsto.
Llenar el surco nasoyugal es un procedimiento delicado que requiere precisión y

destreza, y uno debe poseer una comprensión clara de la anatomía.
Las cremas anestésicas tópicas y el hielo ofrecen la mejor anestesia. Las inyecciones de
anestesia pueden distorsionar la anatomía e interferir con la inyección adecuada del relleno.
El paciente debe sentarse erguido y su mirada debe estar fija en el horizonte, porque las
bolsas de grasa pueden reorientarse con la mirada hacia arriba y hacia abajo y por la
gravedad. El producto se inyecta a lo largo del borde orbitario, manteniéndose preseptal
para evitar exacerbar la pseudoherniación de la grasa orbitaria que causa la deformidad.
Se debe evitar la piel del párpado inferior. Puede ocurrir equimosis en esta área debido a
la piel delgada y al paso de la aguja a través del músculo orbicular. Si se hacen evidentes
los hematomas, se debe detener la inyección y se debe aplicar presión en el área durante
varios minutos. Una vez completada la inyección, se debe masajear el área para garantizar
una distribución uniforme del producto.
Fig. 2.5 (a) Antes y (b) después de la inyección de Restylane en el área del surco nasoyugal.
Fig. 2.6 (a) Antes y (b) después del rejuvenecimiento cutáneo facial con láser CO2 fraccionado.
El autor principal prefiere utilizar técnicas de punción en serie y enhebrado

lineal. Es importante inyectar lentamente (< 0,3 ml/min). La mayoría de los médicos
inyectan entre 0,2 y 0,4 ml por lado. Debido a que la inyección en el surco
nasoyugal puede ser extremadamente sensible al volumen, es importante tratar inicialmente
de forma conservadora para evitar la sobrecorrección. La reevaluación en 2 a 4 semanas y el

tratamiento de retoque se pueden realizar en ese momento si es necesario.
El efecto Tyndall, que es un material visible asociado con un color gris o azul, es un efecto
secundario que puede detectarse en el lugar de la inyección. Este es un fenómeno refractivo producido
por material colocado superficialmente. Para minimizar la ocurrencia de este fenómeno, el relleno
debe inyectarse en pequeñas cantidades profundamente en los tejidos.83,84
Atención posterior al
procedimiento No se requiere atención posterior específica y los pacientes pueden volver a su rutina
habitual de inmediato. Los moretones o la hinchazón, si están presentes, generalmente desaparecen
en unos pocos días.
2.3.3 Rejuvenecimiento cutáneo con láser El
rejuvenecimiento cutáneo con láser fraccionado de CO2 es una excelente opción de tratamiento no
quirúrgico para las arrugas periorbitarias, las líneas finas y la laxitud del párpado inferior. Este
procedimiento no debe realizarse en pacientes con una prueba de distracción palpebral deficiente. El
autor principal a menudo trata los párpados inferiores y las patas de gallo con láser de CO2 DeepFX
(Lumenis) en una configuración de 17,5 mJ, 300 Hz, 15 a 20% de densidad ( Fig. 2.6). ActiveFX se
puede realizar en las regiones periorbitales superior e inferior usando una configuración de 125 mJ,
100 Hz, Densidad. 3,4
Cuidados posteriores al
procedimiento Se aplica un ungüento oclusivo inmediatamente después del procedimiento. Los

pacientes pueden lavar suavemente el área tres veces al día, comenzando por la mañana después
del tratamiento, y luego volver a aplicar inmediatamente la pomada oclusiva durante al menos 3 a 4
días. Una vez completada la curación, se puede usar un humectante intenso.
Los pacientes pueden usar maquillaje mineral después de que la piel se haya curado, lo que suele
ser 5 días después del procedimiento.
2.3.4 Ultera
Ulthera se puede utilizar para levantar y tensar la piel de las cejas. El tratamiento de la frente suele
realizarse en continuidad con la cara ( fig. 2.7).
Fig. 2.7 (a) Antes y (b) 30 días después del tratamiento de la ceja con Ulthera.
Cuidados posteriores al
procedimiento Se aplica un humectante ligero y protector solar después del tratamiento. No

se requieren cuidados posteriores específicos y los pacientes pueden volver a su rutina
habitual de inmediato. Inmediatamente después del tratamiento, la piel de los pacientes se
siente más tensa. Esta respuesta inicial puede cambiar a cambios visibles en 3 a 6 meses.
2.4 Rejuvenecimiento peribucal no quirúrgico El labio

envejecido se caracteriza por una disminución del color bermellón, el arco de
Cupido embotado y un rollo blanco atenuado.6,85 Las acciones repetitivas del
músculo orbicular circular pueden provocar arrugas verticales en los labios superior
e inferior. Las líneas de marioneta se caracterizan por líneas verticales en las
comisuras bucales y son el resultado de la hiperactividad del músculo depresor del
ángulo de la boca (DAO) ( fig. 2.8). Un pliegue nasolabial cada vez más profundo
se forma por el descenso de la grasa malar que recubre el complejo de los
músculos orbicularis oris, levator labii superioris y zygomaticus major. Peau
d'orange, el término francés que significa piel de naranja, describe una condición
de formación de hoyuelos en la piel sobre el mentón, como resultado de la hiperactividad del mús
2.4.1 Plan de tratamiento y resultados

Neuromoduladores
En la cara inferior, los principales objetivos del rejuvenecimiento facial con BoNTA
son las comisuras orales y las líneas de los labios. El tratamiento del músculo DAO
da como resultado la mejora de la apariencia perioral al suavizar las líneas de
marioneta y las comisuras orales hacia abajo. Tres unidades de inyección equivalente
de Botox/Xeomin o Dysport por lado en el punto donde la línea de marioneta se cruza
con la mandíbula, que está aproximadamente 1 cm por debajo y lateral a la comisura
oral, pueden atenuar estas líneas. Es imperativo evitar la inyección inadvertida en los
depresores del labio y el orbicular de los labios, lo que puede conducir a una
incompetencia oral. El autor principal trata las líneas peribucales verticales de los
labios con 4 a 6 unidades de Botox/Xeomin o el equivalente de Dysport colocadas en
el borde bermellón de los labios superior e inferior en múltiples alícuotas pequeñas.
La hiperactividad del músculo mentalis se puede tratar con una dosis de 2 a 5
unidades de Botox/Xeomin o el equivalente de Dysport en los sitios objetivo justo
debajo de la prominencia del mentón. Se debe evitar inyectar inadvertidamente el
orbicular de los labios o el depresor del labio, lo que puede provocar la depresión del labio inferior.
Rellenos de tejidos blandos
En la cara inferior, los objetivos principales de los rellenos de tejidos blandos incluyen
los pliegues nasolabiales, los labios y las comisuras orales. Para los pliegues
nasolabiales, los productos se pueden inyectar superficialmente en la dermis para
borrar las líneas finas o más profundamente en el nivel subdérmico para suavizar la
apariencia del propio pliegue nasolabial. Se prefieren los productos hialurónicos o
Radiesse para tratar los pliegues nasolabiales profundos ( Fig. 2.9). Se pueden utilizar
técnicas de punción en serie o de roscado lineal. Es importante inyectar medial al
pliegue para evitar una mayor ptosis de la mejilla. Para un rejuvenecimiento exitoso
de esta área, se debe rellenar el triángulo formado en la parte superior del pliegue
por la unión del ala nasal y la mejilla. Para tratar las finas líneas grabadas que a
veces se asocian con el pliegue nasolabial, Belotero o Restylane Silk se inyectan de
manera efectiva por vía intradérmica mediante una técnica de punción en serie.6
El labio superior debe tener aproximadamente el 75% del volumen del labio
inferior, y el labio inferior central debe sobresalir ligeramente más allá del labio superior.
Se puede tratar tanto el borde bermellón como el cuerpo del labio. El autor principal
prefiere Restylane en esta área debido a su relativa firmeza y su
habilidad para contornear el labio ( Fig. 2.10). El borde bermellón se realza con
la inyección de Restylane en el espacio potencial entre el labio rojo y el blanco.
Frecuentemente, este espacio puede ser ingresado con la aguja, y el producto
puede ser inyectado a lo largo de todo el labio a través de hidrodisección,
proporcionando una colocación uniforme del producto. Alternativamente, se
puede utilizar una técnica de punción en serie. El cuerpo del labio inferior se
aumenta mediante inyección submucosa con foco en el tercio central del labio
inferior.6 La preparación de la inyección para las comisuras orales es similar
a la de otras áreas de la cara, usando un anestésico tópico y hielo. Los rellenos
se colocan en el plano subdérmico en forma de triángulo con su base en el
labio inferior. La comisura de la boca debe elevarse durante la inyección para
levantar los tejidos caídos. Para las líneas finas en esta área, el autor principal
usa con frecuencia Belotero y Restylane Silk.
Fig. 2.8 Musculatura facial inferior relacionada con el tratamiento de las líneas de marioneta.
Fig. 2.9 (a) Antes y (b) después de las inyecciones de Restylane en los pliegues nasolabiales y los labios junto con el
rejuvenecimiento cutáneo con láser CO2 fraccionado.
Rejuvenecimiento cutáneo con

láser El autor principal a menudo realiza un rejuvenecimiento cutáneo con láser CO2
fraccionado para tratar las finas arrugas periorales en esta área. El láser de CO2
DeepFX con una configuración de 20 mJ, 300 Hz, 15–20 % de densidad a menudo es
seguido por ActiveFX con una configuración de 125 mJ, 100 Hz, densidad. 3,4 Es
importante difuminar la piel entre las zonas tratadas y no tratadas con el láser.
Halo (láser fraccional híbrido)

El láser fraccional híbrido Halo (Sciton, Inc.), que es una plataforma única de láser, se
basa en la evidencia de que un enfoque ablativo/no ablativo combinado produce
resultados más sólidos que los láseres ablativos solos, pero con problemas posteriores
al procedimiento similares o menores (es decir, dolor, eritema y petequias [consulte
Índice de productos (pág. 181)]).87 Antes de la plataforma láser Halo, nuestro Instituto
combinaba rutinariamente el rejuvenecimiento de 2940 nm inmediatamente antes de
usar un láser de 1540 nm para lograr un resultado de rejuvenecimiento más sustancial
para tratamientos faciales de múltiples componentes. /problemas de la piel del cuello.
Este fue un proceso engorroso que requirió dos piezas de mano diferentes, recalibración
y más tiempo para la aplicación. El láser Halo es una plataforma de longitud de onda
dual que incorpora 1470 nm para coagulación y 2940 nm para ablación. El 1470 nm se
puede ajustar para una profundidad de 200 a 700 micras para tratar de manera óptima
las lesiones pigmentadas epidérmicas y dérmicas, la elastosis dérmica, las líneas finas,
la textura y el tamaño de los poros, mientras que el 2940 nm se puede ajustar para una
profundidad de 0 a 100 micras. para eliminar el estrato córneo y la epidermis. Esto permite
un efecto óptimo tanto en las capas superficiales como profundas de la piel,

proporcionando resultados ablativos con tiempo de inactividad no ablativo (Videos 2.4 y 2.5).
La figura 2.11 muestra un paciente de 56 años con piel Fitzpatrick II con evidencia
de arrugas finas, discromía e irregularidades en la textura. Se sometió a Halo de un solo
paso con configuraciones intermedias (1470 nm: 400 micrones de profundidad, 30 % de
densidad; y 2940 nm: 40 micrones de profundidad, 21 % de densidad).
Se la muestra 2 semanas después con una mejora significativa (Videos 2.13 y 2.14).
Atención posprocedimiento
La atención posprocedimiento de los productos y dispositivos utilizados para tratar esta
región es similar a la descrita anteriormente.
Fig. 2.10 (a) Antes y (b) después de la microqueilia tratada con inyecciones de Restylane.
Fig. 2.11 (a) Pretratamiento y (b) 2 semanas después del tratamiento con el láser fraccional híbrido Halo.
2.5 Aumento no quirúrgico del tercio medio facial y malar La prominencia malar
desciende inferomedialmente con el envejecimiento para profundizar el pliegue
nasolabial y exponer el borde orbitario lateral. Se compone de una almohadilla de
grasa malar subcutánea con músculo orbicular de los párpados subyacente. En lo
profundo de esto se encuentra la grasa orbitaria suborbicular (SOOF), que está
íntimamente asociada con el periostio del borde infraorbitario y las inserciones de
los músculos cigomático mayor y menor. Cuando las estructuras del tercio medio
facial son ptósicas y el borde orbitario está expuesto, la yuxtaposición de la grasa
orbitaria prolapsada y el SOOF caído crea un doble contorno. Los intentos de borrar
este doble contorno con blefaroplastia del párpado inferior y la eliminación excesiva
de grasa dan como resultado una apariencia hundida y ahuecada.88

Cuando se tratan múltiples áreas de la parte media de la cara con rellenos de tejidos
blandos, primero se debe realizar un aumento malar/submalar, ya que el aumento afecta
tanto al pliegue nasolabial como a los surcos lagrimales. El aumento malar puede
disminuir el volumen de material requerido para la corrección del pliegue nasolabial al
tomar el exceso de piel y levantar la región media de la cara como un todo. Este enfoque
a veces niega la necesidad de tratar el canal lagrimal.
El objetivo en el aumento del tercio medio facial puede variar desde restaurar la
pérdida de volumen hasta cambiar drásticamente la forma del tercio medio facial
mediante la colocación de rellenos en lugares no inherentes. Muchos autores han
descrito la colocación de rellenos mediante las líneas de Hinderer.89,90 Con este
método, la inyección comienza desde el punto superior de la eminencia malar
continuando hacia la zona inferior del maxilar. Inyectar directamente sobre el periostio
levantará las almohadillas de grasa superficiales y profundas. Luego, las inyecciones se
continúan medialmente para definir el tercio medio del rostro.91
El autor principal, sin embargo, considera que la pérdida de volumen del tercio medio
facial suele ser más evidente en la parte anteromedial de la mejilla debido al descenso
de la almohadilla de grasa malar. Lo primero que debe hacer es delinear algunos puntos
de referencia anatómicos clave del tercio medio del rostro: el borde inferior del pómulo
transversalmente hacia abajo hasta el pliegue nasolabial; el borde superior del pómulo
y el borde orbitario inferior; el punto alto del pliegue nasolabial; y la cara medial de la
prominencia cigomática ósea. Luego, el relleno se inyecta predominantemente en los
dos tercios superiores de la parte media de la mejilla (donde antes se ubicaba la
almohadilla de grasa malar en la juventud), donde la mayoría de los pacientes tienen el
mayor grado de pérdida de volumen ( fig. 2.12). La colocación del relleno aquí dará
como resultado una parte media del rostro más juvenil y redonda. La inyección es
submuscular o más profunda, y las técnicas incluyen abanico y sombreado del producto
para un llenado uniforme (Videos 2.6, 2.7, 2.8).
Para la zona media del rostro, es importante utilizar un producto que tenga una G'
más alta, como Juvéderm Voluma, Perlane (Restylane Lift) o Radiesse ( Fig. 2.13 y Fig.
2.14). Estudios previos han demostrado que casi la mitad de los sujetos con déficit de
volumen en la parte media de la cara que son tratados con Juvéderm Voluma
continuaron viendo un beneficio clínico durante 24 meses.16,23
2.6 Estiramiento facial no quirúrgico

El rostro envejecido se caracteriza por la formación de arrugas por acciones repetitivas

de los músculos faciales, elastosis de la piel por daño solar y descenso y pérdida
progresiva de las bolsas de grasa, combinado con pérdida de elasticidad de la piel.

Rellenos de tejidos blandos
Las principales áreas de preocupación son las mejillas y el surco anterior a la papada.
Como se mencionó anteriormente, Juvéderm Voluma o Radiesse en la parte media de
la cara es una buena opción. El tratamiento de la papada leve implica la inyección del
surco anterior a la papada para camuflar la depresión entre la papada y el mentón
creando una transición suave entre las dos áreas, en lugar de una concavidad relativa.
Son posibles múltiples técnicas de inyección, incluida la inyección en la unión dérmica-
subcutánea o dérmica profunda entre las dos áreas en forma de hilo lineal. La aguja
se inserta dentro de la piel de la papada y/o dentro de la piel del mentón y se enrosca
en el surco anterior a la papada a lo largo del borde inferior de la mandíbula. La línea
de la mandíbula se puede tratar desde el ángulo de la mandíbula hasta justo por
detrás de la mandíbula, lo que le da un buen realce y definición a la línea de la
mandíbula.92
Ulthera
El tratamiento Ulthera del rostro se puede realizar solo o en continuidad con un
tratamiento del cuello. Por lo general, los tratamientos se realizan a un mínimo de 2
profundidades con 1 paso de un transductor de 4 a 4,5 mm y luego se vuelve a tratar
el área con un transductor superficial de 7 a 3,0 mm. Las primeras 2 profundidades
pueden seguirse con un protocolo de tratamiento avanzado utilizando el transductor
de 10 a 1,5 mm para el endurecimiento dérmico ( Fig. 2.15 y Fig. 2.16). Este protocolo
de tratamiento de múltiples profundidades se basa en estudios previos en los que los
tratamientos de doble profundidad mejoraron los resultados subjetivos en la parte
superior y media de la cara.45,93
Fig. 2.12 Restauración de volumen del tercio medio facial. Los puntos de referencia anatómicos clave en la
restauración del volumen del tercio medio facial incluyen el borde inferior del pómulo transversalmente hasta el
pliegue nasolabial; el borde superior del pómulo y el borde orbitario inferior; el punto alto del pliegue nasolabial;
y la cara medial de la prominencia cigomática ósea. El relleno se inyecta predominantemente en los dos tercios
superiores de la parte media de la mejilla (sombreado verde), donde la mayoría de los pacientes tienen el mayor
grado de pérdida de volumen. La inyección es submuscular o más profunda, y las técnicas incluyen abanico y
sombreado cruzado del producto para un llenado uniforme.
2.7 Rejuvenecimiento de cuello no quirúrgico (estiramiento

y contorneado)
Los estigmas del cuello envejecido incluyen músculos platisma hipertróficos o
flácidos, exceso de piel, lipodistrofia, glándulas submandibulares ptósicas y daño
solar crónico (Videos 2.9 y 2.10).

Ulthera
De manera similar al tratamiento facial con Ulthera, los tratamientos para el cuello
con Ulthera se realizan a un mínimo de 2 profundidades con 1 pasada de un
transductor de 4 a 4,5 mm y luego se vuelve a aplicar un transductor superficial
de 7 a 3,0 mm ( Fig. 2.17). Las primeras 2 profundidades pueden seguirse con un
protocolo de tratamiento avanzado utilizando el transductor de 10 a 1,5 mm para
el tensado dérmico.45
Fig. 2.13 (a,c) antes y (b,d) después de la pérdida de volumen del tercio medio facial tratada con inyecciones de
Juvéderm Voluma.
Fig. 2.14 (a,c) antes y (b,d) después de la pérdida de volumen del tercio medio facial tratada con inyecciones de
Juvéderm Voluma
Fig. 2.15 (a) Antes y (b) 90 días después del tratamiento con Ulthera en la parte inferior de la cara y el mentón
Fig. 2.16 (a) Antes y (b) 90 días después del tratamiento con Ulthera en la parte inferior de la cara y el mentón.
Kybella
Kybella es una opción no quirúrgica para pacientes que no desean someterse
a una liposucción submentoniana. Está indicado para mejorar la apariencia de
convexidad o plenitud de moderada a severa asociada con la grasa submentoniana en

adultos.
Kybella se inyecta con una aguja de calibre 30 en el tejido adiposo subcutáneo en
el área submentoniana. Un solo tratamiento consta de un máximo de 50 inyecciones,
de 0,2 ml cada una (hasta un total de 10 ml), separadas por 1 cm. Se pueden administrar
hasta 6 tratamientos a intervalos mensuales ( Fig. 2.18 y Fig.
2.19). Antes de cada tratamiento, es importante palpar el área submentoniana para
asegurar que haya suficiente grasa e identificar la grasa subcutánea entre la dermis y
el platisma. Para evitar lesiones en el nervio mandibular marginal, no inyecte por encima
del borde inferior de la mandíbula o dentro de una región definida por una línea de 1,5
cm por debajo del borde inferior (desde el ángulo de la mandíbula hasta el mentón).
Las inyecciones superficiales en la dermis pueden provocar ulceración de la piel. El
cuidado posterior al procedimiento incluye usar una correa para la barbilla durante unos
días después del procedimiento para minimizar la hinchazón.
Neuromoduladores
Los pacientes más jóvenes con buena elasticidad de la piel y los pacientes
postoperatorios con bandas residuales en el cuello son los pacientes ideales para la
neuromodulación en esta área. El autor principal inyecta 10 unidades de Botox/Xeomin
o el equivalente de Dysport por banda, apuntando principalmente a las bandas en el
área cervicomentoniana ( Fig. 2.20). Se debe tener mucho cuidado para evitar la
inyección fuera de la banda platismal, como en los músculos de la correa, lo que puede
provocar complicaciones de debilidad del cuello, disnea y equimosis (ver Video 1.1).15
2.8 Rinoplastia no quirúrgica

2.8.1 Plan de tratamiento
Los rellenos se pueden usar para elevar la montura de la nariz, remodelar la punta
nasal e inyectar relleno en la base de la columela para levantar la punta nasal en su
totalidad. Esto suele ser útil en pacientes con deformidades estéticas demasiado
pequeñas para refinarlas con corrección quirúrgica o en pacientes que no considerarán
92 cirugía.
Fig. 2.17 (a) Antes y (b) después de grasa submentoniana tratada con inyecciones de Kybella.
La inyección se realiza en la dermis profunda o por vía subcutánea en la punta

y por vía subcutánea en el dorso. Se deben usar pequeñas cantidades con roscas
lineales cortas o inyección puntual en serie. Se puede usar moldeado o laminado
para suavizar el material en el contorno deseado.
Se debe tener cuidado al realizar una rinoplastia por inyección, porque la nariz
está muy vascularizada con tejidos delgados bajo cierta presión y tensión contra
el marco óseo-cartilaginoso subyacente. Los riesgos incluyen inyección intravascular
con posible pérdida de tejido en la nariz, accidente cerebrovascular o ceguera, o
compromiso vascular debido a la compresión con necrosis de la piel92.
2.9 Complicaciones
2.9.1 Neuromoduladores
Debido a que las dosis utilizadas en los tratamientos cosméticos son pequeñas,
los eventos adversos graves después de la NTBo son raros. La mayoría de los
eventos adversos son leves y temporales e incluyen dolor en los sitios de inyección,
hematomas, hinchazón y síntomas similares a los de la gripe.94 Aconsejar a los
pacientes que eviten los medicamentos que inhiben la coagulación durante 2
semanas antes del tratamiento puede disminuir los hematomas. Las complicaciones
más significativas generalmente son causadas por técnicas de inyección deficientes
y falta de familiaridad con la anatomía muscular. La mayoría de estos son el
resultado de la difusión de la toxina en la musculatura adyacente, lo que puede
provocar un debilitamiento muscular inesperado. Las complicaciones periorbitarias
incluyen un frontal sobretratado, ptosis de la ceja, ptosis palpebral, asimetría,
diplopía, ectropión, sequedad ocular y disminución de la fuerza para cerrar los
ojos. La ptosis de la ceja generalmente se puede evitar inyectando no más de 1
cm por encima del borde orbitario óseo en la línea pupilar media y usando dosis
más bajas en el frontal . 48 horas y hasta 14 días después de la inyección ( Fig.
2.21). La duración rara vez dura más de 3 a 4 semanas.
La mayoría de los autores creen que la etiología de la ptosis palpebral es la
difusión de la toxina a través del tabique orbitario hacia el músculo elevador del
párpado superior. Sin embargo, el autor principal cree que la ptosis palpebral está
relacionada con la presión hidrostática de la inyección o el edema localizado, con
la posterior difusión del producto a través de los agujeros supraorbitario y
supratroclear (o muesca) o la fisura orbitaria superior. La ptosis palpebral se puede evitar con
usando una concentración más alta (volumen más bajo) de BoNTA y aplicando una
presión de émbolo baja durante la inyección.84
Fig. 2.20 (a) Antes y (b) después de bandas platismales tratadas con inyecciones de Botox.
Las asimetrías de los labios se ven en las inyecciones de la parte inferior de la cara. Al
realizar inyecciones de toxina botulínica del músculo DAO, las inyecciones deben enfocarse
a lo largo de la línea de la mandíbula inferior y ligeramente lateral a la comisura oral.
La inyección demasiado medial aumenta el riesgo de afectar el músculo depresor del labio,
provocando una elevación asimétrica del labio lateral y un resultado funcional desfavorable.
De manera similar, la inyección del músculo mentoniano debe dirigirse cerca de su origen
en el mentón para evitar la parálisis inadvertida del músculo depresor del labio de base
más superior.15

Los rellenos de HA tienen un perfil de seguridad excelente y se pueden evitar muchas
complicaciones utilizando una técnica de inyección cuidadosa. Aunque es poco frecuente,
la complicación más grave asociada con los rellenos es la necrosis, que puede ocurrir
cuando se inyecta inadvertidamente cualquier relleno por vía intravascular. Los inyectores deben tener
un conocimiento profundo de la anatomía facial y el suministro de sangre. La inyección lenta (< 0,3 ml/min)
con baja presión es especialmente importante para el rejuvenecimiento periorbitario. Si se presenta palidez y
dolor repentino, deténgase inmediatamente y aplique un vasodilatador tópico, ya que estos son signos de
una posible oclusión de los vasos sanguíneos. Se debe administrar hialuronidasa si se usó un relleno de HA.
Una inyección demasiado superficial de relleno HA puede crear crestas visibles y un tinte azulado no deseado
conocido como efecto Tyndall. Esta es una complicación bien conocida de la inyección de HA en el surco
nasoyugal, que se puede evitar inyectando en la subdermis. Otras posibles complicaciones incluyen la
oclusión o embolización arterial, que podría provocar ceguera.
La formación de cuentas, la formación de grumos y la corrección excesiva son otras posibles complicaciones.
Masajear el área puede ayudar a distribuir el relleno. Finalmente, la hialuronidasa se puede usar para revertir
los efectos no deseados de los rellenos de HA. Otras complicaciones comunes incluyen equimosis y
edema.17,84
Fig. 2.21 Ptosis del párpado izquierdo después de la inyección de BoNTA.
2.9.3 Kybella Los

eventos adversos típicos relacionados con el uso de desoxicolato (Kybella) han
involucrado reacciones locales transitorias en el lugar de la inyección de intensidad
leve a moderada. Los eventos adversos más comunes incluyen dolor, eritema,
edema, equimosis y entumecimiento. Se informaron casos individuales de lesión
del nervio mandibular marginal durante los ensayos clínicos, todos los cuales se
resolvieron espontáneamente. 30,33,36 La cantidad de inflamación y edema
posteriores a la inyección parece ser proporcional a la cantidad de grasa
submentoniana presente. Según la experiencia del autor principal, los pacientes
con grasa submentoniana severa requieren una mayor
cantidad de desoxicolato y tienden a experimentar más inflamación y edema después del

tratamiento. Se recomienda a los pacientes que usen una correa para la barbilla durante 1 a
3 días después del tratamiento para reducir la hinchazón.
2.9.4 Ultera
Por lo general, se esperan de 2 a 3 horas de eritema después del procedimiento de Ulthera,
pero ocasionalmente esto puede durar 1 semana o más. Esto se resuelve espontáneamente
sin intervención. Los hematomas son una complicación poco frecuente pero que se resuelve
por sí sola. Según los informes, la inervación sensorial de las áreas tratadas ocurre en hasta
el 18% de los pacientes.40 El entumecimiento temporal generalmente se resuelve sin
intervención en 2 a 3 semanas. También se ha informado lesión del nervio motor facial.45 La
función completa de una paresia de la rama frontal casi total se recuperó a los 6 meses solo
con observación.
2.9.5 Rejuvenecimiento cutáneo con láser Las
complicaciones leves del rejuvenecimiento cutáneo con láser incluyen eritema prolongado,
acné, milia y dermatitis de contacto. Las complicaciones moderadas incluyen infección,
alteración pigmentaria y queratoacantomas eruptivos. Las complicaciones graves incluyen
cicatrización hipertrófica y formación de ectropión.
El eritema prolongado se define como el eritema posterior al tratamiento que persiste más de
4 días con la renovación cutánea no ablativa y más de 1 mes con el tratamiento ablativo. Se
ha informado en < 1 % de los pacientes que se sometieron a una renovación cutánea no
ablativa y en un 12,5 % de los pacientes tratados con láser ablativo, aunque el eritema
normalmente se resuelve en 3 meses en los pacientes tratados con láser ablativo . el
apilamiento involuntario aumenta el riesgo de eritema prolongado.78 La tasa de infección por
el virus del herpes simple (HSV), el tipo más común de infección que ocurre después del
rejuvenecimiento cutáneo con láser fraccionado, se ha informado en 0.3 a 2% de los
casos.78,97 minimizar el riesgo de reactivación del HSV, se debe administrar profilaxis
antiviral cuando se documente un historial de HSV facial o si se realizan procedimientos
ablativos con láser en toda la cara. Los agentes antivirales orales deben iniciarse 1 día antes
del tratamiento y continuarse durante 5 a 7 días. Las infecciones bacterianas rara vez se
observan después de
rejuvenecimiento fraccional de la piel.78,97 Debido a la progresión potencial a la

cicatrización, se deben iniciar antibióticos empíricos de amplio espectro y ajustarlos más
en función de los resultados del cultivo.
La HPI es mucho menos frecuente con el rejuvenecimiento cutáneo con láser
fraccionado que con otros procedimientos ablativos, pero se observa en 1 a 32 % de los
pacientes, según el sistema utilizado, los parámetros aplicados y los fototipos de piel
tratados.78,98,99,100,101,102,103 los fototipos de piel (Fitzpatrick III-VI) tienen una
mayor probabilidad de desarrollar PIH, aunque la hiperpigmentación a menudo se
resuelve sin tratamiento y, según la experiencia del autor principal, nunca ha sido
permanente. La aplicación de esteroides tópicos, agentes blanqueadores y exfoliantes
puede acelerar la resolución de la PIH.
La hipopigmentación es extremadamente rara, con un inicio tardío (6 a 12 meses
después de la operación).78
La cicatrización hipertrófica es una complicación rara del rejuvenecimiento cutáneo
ablativo y, por lo general, es causada por el uso de densidades de energía excesivamente
altas, infección cutánea posoperatoria y una técnica inadecuada. El cuello es
especialmente susceptible al desarrollo de cicatrices debido al pequeño número de
unidades pilosebáceas, y la piel delgada lo hace más susceptible a la lesión térmica. Los
pacientes con antecedentes de radiación o procedimientos quirúrgicos que involucran el
cuello o los párpados, o los pacientes que han experimentado infección posoperatoria
de la herida, dermatitis de contacto o cicatrización queloide, tienen el mayor riesgo de
cicatrización.78 El tratamiento temprano de la cicatrización hipertrófica implica el uso de
corticosteroides tópicos. , gel de silicona e inyecciones de corticoides intralesionales.78
2.10 Conclusión
Los pacientes demandan continuamente enfoques no quirúrgicos para el rejuvenecimiento
facial, y han evolucionado enormemente en los últimos años debido al creciente
desarrollo de nuevos productos y dispositivos. Es crucial comprender la anatomía
muscular y los cambios asociados con el envejecimiento de la cara para tratar a los
pacientes de manera efectiva. Igual de importante es la selección adecuada de productos
para los objetivos del paciente y una técnica bien pensada y cuidadosa para optimizar
los resultados y minimizar las complicaciones. Quizás la clave más crítica para el éxito
es la selección y el asesoramiento adecuados de los pacientes. Las limitaciones e
indicaciones de estos tratamientos deben ser comprendidas por el médico y
paciente para asegurar la mayor satisfacción posible con un rejuvenecimiento facial

mínimamente invasivo. Cuando se toman las medidas mencionadas anteriormente, existe
una verdadera alternativa a la intervención quirúrgica para muchas personas.
2.11 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
En este capítulo, vemos un enfoque científicamente respaldado para combinar

modalidades para abordar los hallazgos no estéticos y relacionados con la edad en la
cabeza y el cuello. En particular, los enfoques multimodales se basan en las modalidades
actualmente disponibles y aprobadas por la FDA de EE. UU. Al igual que gran parte de la
tecnología, Juvéderm Volbella está actualmente aprobado para el tratamiento de las
arrugas peribucales y las deficiencias relacionadas. Se debe elogiar a los autores por
considerar el futuro de los rellenos disponibles y la tecnología novedosa relacionada.
Hemos encontrado que el uso exitoso de ultrasonido microfocalizado para tratar el
envejecimiento de la cara y el cuello puede conducir a un cuello rejuvenecido, pero
también puede desenmascarar las bandas del platisma que pueden ser preocupantes
para el paciente, porque este es un hallazgo dinámico. Ofrecemos a los pacientes el uso
de una inyección de neuromodulador, típicamente de 25 a 40 unidades de Botox o Xeomin
o de 50 a 80 unidades de Dysport inyectadas a lo largo de las bandas platismales
paramedianas. Para una solución más permanente, ofrecemos platismotomía cerrada
descrita por primera vez en Brasil por Marcelo Daher. 104 La técnica se basa en el uso
de suturas colocadas percutáneamente alrededor de los segmentos de la banda muscular
en tres a seis niveles para cada banda paramediana, y luego la sutura se aprieta o "se
usa para cortar" a través de las bandas bajo inyección de anestesia local. Luego, el
músculo se vuelve inactivo y el músculo más lateral puede tirar lateralmente sin oposición.
Otra solución para la banda platismal submentoniana más extensa es una
platysmaplasty de corsé abierto limitada submentoniana al nivel del cartílago tiroides con
o sin división parcial, como se muestra en los videos 2.11 y 2.12, combinada con un
tratamiento simultáneo con ultrasonido microfocalizado en la parte superior de la cara y
cuello lateral. Esto se puede hacer con anestesia local simple, requiere muy poco tiempo
para que el especialista en cirugía lo produzca y la recuperación suele ser breve. ( Fig.
2.22 y Fig. 2.23).
Fig. 2.22 La miotomía de la banda del platisma sigue los siguientes pasos esquemáticos: a) La aguja
atraviesa la piel y pasa por detrás de la banda del platisma antes de salir de la piel del lado opuesto. (b) y (c)
El alambre de acero se enrosca a través de la aguja, saliendo del extremo opuesto. Luego se retira la aguja,
dejando el alambre en su lugar. (d) La aguja se reinserta a través del primer punto de entrada. Mediante
maniobras digitales se crea un espacio entre la dermis y el espacio alrededor de la banda del platisma hasta
que el extremo de la aguja sale por el orificio opuesto. (e) El alambre de acero se dobla sobre sí mismo para
formar un lazo cuya punta se introduce en el extremo de la aguja que sale del lado opuesto. El alambre rodea
la banda en un lazo, con los dos extremos juntos y fuera del primer orificio de entrada de la piel. (f) La placa
del platysmotomo, apoyada sobre la piel, recibe los dos alambres de acero, que pasan por el orificio central de
la placa. Los alambres pasan por los respectivos orificios más pequeños de la varilla y se enrollan alrededor
de ella, después de lo cual se corta el exceso de alambre. Se giran las palas en “mariposa” del extremo inferior
del cilindro hueco, lo que obliga al lazo a seccionar el músculo y salir por el orificio de entrada inicial. ( g, h )
La apariencia del cuello antes y después de la sección de la banda platisma. (Modificado de Daher, JC:
Platysmotomy cerrada: un nuevo procedimiento para el tratamiento de las bandas de platisma sin disección de
la piel, Aesthetic Plast Surg. 2011 Oct; 35(5): 866–877)
Fig. 2.23 (a) Vista preoperatoria de primer plano frontal de un cuello con dos bandas largas y separadas
del platisma marcadas para que las bandas se corten en cuatro niveles. (b) Inmediatamente después se
realizó el procedimiento para mostrar el aspecto de la piel, ya descrito en el texto. No se realizaron
estiramientos faciales o de cuello para este paciente. (Modificado de Daher, JC: Platysmotomy cerrado: un
nuevo procedimiento para el tratamiento de bandas Platysma sin disección de la piel, Aesthetic Plast Surg.
2011 octubre; 35(5): 866–877)
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3 Antecedentes de la tecnología no invasiva:

Selección de pacientes en evolución
Julius W. Pocos Jr.
Resumen
Este capítulo analiza la capacidad de incorporar tecnología no quirúrgica en una práctica
clínica y cuán poderosa puede ser esa mejora. Sin embargo, existen riesgos, y la
selección de pacientes y una base de pacientes en expansión están a la vanguardia. A
medida que la tecnología sigue evolucionando y creciendo, vemos cada vez más
resultados casi quirúrgicos sin la cirugía. Como resultado, vemos exponencialmente más
pacientes que buscan opciones de tratamiento no quirúrgico. Aunque la intervención
quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para la mejora cosmética, ahora nos estamos
dando cuenta de que hay una variedad de formas de lograr los objetivos de nuestros
pacientes sin cirugía.
Palabras clave: invasivo, no invasivo, riesgo, ultrasonido microfocalizado, rellenos,

toxinas, fotorejuvenecimiento, tratamientos de luz pulsada intensa (IPL)
Puntos clave
• Los pacientes pueden estar contentos con sus resultados sin lograr necesariamente
perfección quirúrgica.
• Algunos grupos de pacientes que tradicionalmente no han sido candidatos para la
cirugía, como los pacientes de color, pueden ser buenos candidatos para
procedimientos mínimamente invasivos. • A medida que la tecnología continúa
evolucionando y creciendo, vemos cada vez más resultados casi quirúrgicos sin
cirugía y, por lo tanto, un aumento en nuestra base de pacientes. • Además, los
pacientes que obtienen una mejoría con el cuidado cosmético no quirúrgico pueden
buscar el cuidado cosmético quirúrgico en el futuro.
3.1 Introducción
Si me hubieran preguntado qué quería hacer en la facultad de medicina, la respuesta sería

"cirujano oftálmico" en mi segundo año y "cirujano cardíaco" en mi tercer año. Esto es
particularmente importante para la evolución que destacaré a continuación.
El nacimiento de The Few Institute se produjo 8 años después de que yo estuviera en un
importante centro médico académico metropolitano, el Northwestern Memorial Hospital de
Chicago. Fui el cuarto cirujano plástico en unirse a la práctica después de pasar un tiempo
aprendiendo sobre cirugía oculoplástica. Tuve la suerte de tener mucha libertad al principio y me
concentré en una práctica académica tradicional de cirugía plástica. Enseñé a los residentes de
la Universidad Northwestern e hice una investigación clínica activa, mientras crecía una práctica
cosmética y reconstructiva muy ocupada. Mientras continuaba tratando a un grupo muy sofisticado
de pacientes mientras investigaba con el departamento de dermatología de al lado, se hizo muy
evidente que las modalidades cosméticas menos invasivas eran deseables.
Además, las principales preocupaciones sobre los tratamientos inyectables en pacientes con piel
pigmentada me llevaron a realizar el primer estudio clínico centrado en los rellenos hialurónicos
en la piel de un color, como Restylane.1 Este estudio no solo demostró que los rellenos
inyectables se pueden usar de forma segura en la piel de color, pero también destacó el hecho
importante de que las personas de color están tan interesadas en la mejora cosmética como las
personas con piel no étnica. Darme cuenta de esto me ayudó a realmente hacerme la pregunta:
"¿Cuáles son las barreras para la cirugía estética?" Una barrera principal es la percepción de
riesgo, riesgo de complicación, riesgo de pérdida de identidad, cambios permanentes, "parecer
falso", etc. Al mirar más de cerca, se hizo evidente que la capacidad de ofrecer una opción no
quirúrgica en un paciente con una historia de queloides o un paciente que es reacio a la cirugía
en general, fue ampliamente aceptado, y pude presenciar el nacimiento de la medicina étnica
cosmética a mayor escala.2 A fines de la década de 1990, la llegada del relleno y la toxina
botulínica creó una .3 Recuerdo haber estado sentado en una reunión nacional de la Sociedad
Estadounidense de Cirujanos Plásticos (ASPS) y varios cirujanos afirmaron que se trataba
de una moda pasajera, al igual que los estiramientos faciales solo de piel, porque la creencia
general en ese momento era que "menos invasividad significa resultados menores.” Según las
estadísticas de las principales organizaciones dermatológicas y de cirugía plástica,4 existe un
predominio de más de diez veces, que va en aumento, para los tratamientos inyectables en
comparación con la cirugía estética.
Como uno de los primeros en adoptar el uso de rellenos y neurotoxinas, aprendí muchas
cosas sobre la población más grande de pacientes que desean tratamientos mínimamente invasivos.
realce cosmético. Un concepto erróneo importante para nosotros como cirujanos plásticos
es la única definición para el rejuvenecimiento exitoso de la cara y el cuello: "perfección
quirúrgica". Aunque la intervención quirúrgica sigue siendo el estándar de oro para la
mejora cosmética, ahora me doy cuenta de que hay una variedad de formas de lograr los
objetivos de nuestros pacientes sin cirugía. Empecé a aprender que suavizar una línea de
ceño fruncido o “paréntesis” alrededor de la boca a través de una técnica no quirúrgica
podía hacer que una mujer se sintiera instantáneamente mejor, a veces varias magnitudes
más que la feliz paciente quirúrgica. La diferencia era que era mucho más fácil obtener el
resultado deseado y, en comparación, el tiempo de recuperación era más corto y más fácil.
Aprendí que la experiencia para el paciente cosmético a menudo era tan importante como
(en algunos casos más importante que) el resultado, suponiendo que hubiera una mejora
visual. Este fue el momento de "Ojos Bien Cerrados" para mí como cirujano plástico. A
medida que crecía mi experiencia, especialmente en ciertos grupos de pacientes, como
ciertos pacientes étnicos, que tradicionalmente no eran candidatos para la cirugía, supe
que estos pacientes eran candidatos para el tratamiento mínimamente invasivo. Este rápido
aumento en la base de pacientes abrió la puerta al desarrollo de estrategias en
procedimientos mínimamente invasivos, como tratamientos basados en luz y energía, y
tratamientos inyectables.
3.2 Más que superficial Según el Dr. Dayan,5
resulta que lucir feliz y saludable es más que una simple mejora superficial. Puede conducir
a una mejor paga en el trabajo, un mejor estado de ánimo subjetivo y más.
Se ha demostrado que el uso de la toxina botulínica tipo A (Botox) para tratar las líneas
glabelares del entrecejo mejora los síntomas depresivos mayores en pacientes susceptibles,
según unel
estudio ciego controlado con placebo. particularmente importante cuando observamos
crecimiento de la medicina cosmética y las barreras que los pacientes tienen para buscar
tratamiento.
La motivación para una apariencia determinada puede ser una herramienta poderosa
para superar el miedo a un procedimiento. Si las recompensas son lo suficientemente altas,
como nos muestra la ciencia, entonces esos riesgos relativos se vuelven menos
preocupantes para nuestro consumidor. A medida que la tecnología sigue evolucionando y
creciendo, vemos cada vez más resultados casi quirúrgicos sin la cirugía. Como resultado,
vemos exponencialmente más pacientes que buscan opciones de tratamiento no quirúrgico.
¿Por qué alguien aceptaría una mejora menos que ideal en su apariencia? Si
nos fijamos en la ciencia, alguna mejora es mejor que ninguna, porque afecta la
personalidad de uno, y la forma en que el mundo exterior se relaciona con estos
cambios puede ser dramática en términos tanto de la vida personal como
profesional. He tenido muchos pacientes que regresan a mí después de una
intervención cosmética y me indican que obtuvieron una importante promoción en
el trabajo y/o encontraron a esa persona especial que nunca pensaron que
encontrarían. Este tipo de evento lleva al paciente cosmético a decir: "Esta fue la
mejor inversión que he hecho". Este sentimiento por el paciente aumenta cuando
el paciente no tiene que perder un día de trabajo y sufre muy pocas molestias. El
poder de tal experiencia ha construido dramáticamente un seguimiento cosmético
que supera cualquier otro componente de mi práctica.
3.3 La historia se repite Como mencioné

anteriormente, tenía un gran interés en la cirugía cardiotorácica. Investigué en esta
área y uno de mis asesores más confiables se especializó en esta área. Si miramos
la historia de la cirugía cardíaca, hay muchos paralelos con la cirugía plástica
actual. La cirugía cardíaca es una cirugía dramática con efectos dramáticos. La
cardiología era en gran medida de diagnóstico hace 25 años, cuando ocupaba un
distante segundo lugar en la naturaleza definitiva de los tratamientos de cirugía
cardíaca, y relegada en gran medida al apoyo a los pacientes después de la cirugía.
Este paradigma ha cambiado radicalmente. La cirugía cardíaca se puede evitar en
gran medida mediante enfoques mínimamente invasivos realizados por el
cardiólogo intervencionista. Hace mucho tiempo, solo había un puñado de cirujanos
cardíacos que adoptaron enfoques mínimamente invasivos e innovaron en el área
de la medicina circulatoria. Creo que lo mismo es válido para la cirugía plástica. A
medida que la tecnología siga evolucionando y veamos más aplicaciones que
permitan obtener resultados sin una incisión o con una mínima, veremos crecer la
base de pacientes y disminuir la demanda de procedimientos invasivos, como
sucedió con la cirugía cardíaca. ¿Miraremos el estiramiento facial dentro de 10
años como lo hacemos ahora con la reparación quirúrgica abierta del foramen oval
permeable? Con la tecnología actual, uno solo puede imaginar lo que deparará el futuro ( Tabla 3
Cuadro 3.1 Pros y contras quirúrgicos y no quirúrgicos
PRO CON
Más definido pero más implicado La longevidad es menor sin mantenimiento

PRO CON
Predecible pero muy técnico. El grado de mejora puede ser menor si el paciente no
es un buen candidato
Más permanente, ya sea un buen o mal resultado Mejora progresiva del resultado con el tiempo, lo que
puede ser positivo para el paciente que teme alteraciones
drásticas.
Puede ser más rentable en casos graves Menos riesgo
Más control de huesos y tejidos blandos combinados Menos recuperación
Patrón oro histórico Duración
3.4 Consideraciones prácticas

En 2008, consideré la adquisición de la nueva plataforma Ulthera (Ulthera, Inc.)
(ultrasonido microfocalizado), para estiramiento de cejas y estiramiento facial no
quirúrgico, principalmente debido a la preocupación por la economía estadounidense
en declive y a la suposición de que los pacientes querrían un tratamiento no quirúrgico,
menos alternativa costosa al estiramiento facial (ver Índice de productos (p. 176)). En
2009, hice la compra. Rápidamente me di cuenta de que el paciente apreciaba un
resultado menos que un estiramiento facial y regresó con ganas de hacer otras
aplicaciones no quirúrgicas, como aquellas con láser y rellenos, porque les gustaba el
modelo Ulthera. Esto condujo al "tratamiento apilable",6 un enfoque que analizaba
únicamente las sinergias potenciales al mezclar y combinar enfoques no invasivos y
mínimamente invasivos (ver Video 1.1). En capítulos posteriores se revisará una
revisión más detallada de las estrategias de combinación.
El segundo punto de evolución fue el uso de tecnología basada en energía, como la
radiofrecuencia y la generación de campos magnéticos, para ayudar en la resolución
de la hinchazón y el endurecimiento de la piel en el paciente posliposucción y en los
pacientes sometidos a liposucción tradicional, ultrasónica y láser. Los pacientes
apreciaron el enfoque proactivo. No había costos desechables y encajaba muy bien en
nuestro modelo de valor agregado, lo que justificaba un modelo de costos diferenciales.
Los pacientes aceptan mucho más un tratamiento que cuesta más si hay poco dolor y
un tiempo de inactividad mínimo involucrado, siempre que haya una mejoría suficiente.
Las ventajas son numerosas cuando se analizan los procedimientos cosméticos no

quirúrgicos. Los rellenos y las toxinas representan el ejemplo perfecto. Están fácilmente
disponibles y los resultados son relativamente predecibles, pero pueden ser en gran
parte reversibles y no son de naturaleza permanente. Los rellenos y las toxinas pueden ser
combinados en todo tipo de formas creativas y son en gran medida susceptibles de

personalización. Para los pacientes que no están seguros de qué abordaje desean
considerar, el abordaje no quirúrgico a menudo es más aceptable y permite que el
posible paciente quirúrgico gane confianza para avanzar a una aplicación quirúrgica,
si es lo mejor para él o ella. El llamado efecto “7/47” ha sido mencionado por la
industria inyectable a través de encuestas internas y tiene una gran realidad tanto para
el cirujano plástico como para el no cirujano.7 La encuesta encuentra que el 7% de la
población general acudirá a un no cirujano para cirugía plástica. . Este número
aumenta al 47% si un paciente tiene un buen resultado de un tratamiento no quirúrgico
proporcionado por el no cirujano. El mensaje claro es que los pacientes que mejoran
con el cuidado cosmético no quirúrgico buscarán el cuidado cosmético quirúrgico. Esta
es la definición de un continuo de belleza, en el que existe un arcoíris de opciones
para el paciente que desea que la piel arrugada y de apariencia cansada se vea mejor,
desde inyectables hasta estiramiento facial con o sin rejuvenecimiento de la piel.
3.5 Planificación previa al tratamiento

Cuando analizo los tratamientos médicos estéticos mínimamente invasivos y no
invasivos, observo que hay una serie de variables que se deben considerar y presentar
al paciente. El tiempo es crucial, especialmente en lo que se refiere a las opciones de tratamiento.
Al analizar la terapia con neurotoxinas, como una inyección de Botox, generalmente
aconsejo a los pacientes que reciban su tratamiento al menos 2 semanas antes de un
evento importante. Esto se puede acompañar de relleno a las bolsas de grasa
deficientes de la cara, como las mejillas. Si bien el tratamiento con toxina botulínica
suele ser efectivo durante 3 a 6 meses, los rellenos son efectivos durante 1 año o
más, por lo que es importante planificar el momento de los tratamientos para el
paciente en términos de programación y consideraciones financieras.
Por lo tanto, es fácil transferir este concepto al uso de aplicaciones basadas en
energía. Por ejemplo, el uso de la plataforma de ultrasonido microenfocado (Ulthera)
generalmente brinda una mejora de aproximadamente 2 años para los tratamientos
de cara y cuello. Por lo general, los pacientes realizarán su segundo tratamiento a los
18 meses, y programamos esto con su tratamiento de relleno y toxina para que solo
se necesite un viaje, lo que maximiza la eficiencia para el paciente. Además, de forma
similar al cuidado de un automóvil, a los pacientes se les entrega un presupuesto
general de los gastos de su plan de atención para que puedan desglosar el costo
mensualmente en lugar de pensar en los gastos del
tratamientos cosméticos en grandes cantidades a tanto alzado. Esto también permite que el paciente
busque alternativas quirúrgicas.
Al comparar las alternativas de tratamiento, un paciente puede colocar un estiramiento facial, una
blefaroplastia y un rejuvenecimiento con láser ablativo junto con un relleno, una inyección de toxina
botulínica, un ultrasonido microfocalizado y una serie de tratamientos de fotorrejuvenecimiento con luz
pulsada intensa (IPL). Se puede observar el tiempo libre en el trabajo y el impacto financiero de la
pérdida de productividad en comparación con el tiempo necesario para visitar un consultorio médico
determinado. También hay que tener en cuenta la longevidad. Si una serie de tratamientos no invasivos
termina brindando un resultado que finalmente cuesta lo mismo y requiere más mantenimiento, el
paciente puede optar por la cirugía debido a su facilidad y previsibilidad. Los pacientes también pueden
adoptar un enfoque híbrido, en el que realizan un estiramiento de cuello submentoniano en el
consultorio bajo anestesia local y lo combinan con rellenos y láser o ultrasonido microfocalizado en la
parte superior del rostro o terapia de estiramiento de la piel basada en radiofrecuencia. En este enfoque
híbrido, el paciente sopesa de manera muy estratégica la tolerancia a la recuperación, la asequibilidad

y el mayor resultado o grado de mejora que se puede lograr a través de cada opción de tratamiento. Si
uno no ve el enfoque mínimamente invasivo de esta manera, el paciente se confundirá y es poco
probable que termine con el resultado más ideal (ver Video 2.11). En realidad, he visto pacientes que
tienen un resultado realmente sorprendente de su relleno, pero estaban terriblemente molestos porque
tenían moretones durante 10 días y sentían que la cirugía hubiera sido más fácil.
Al revisar las opciones, estos ejemplos son muy útiles para permitir que el paciente cosmético tome la
decisión más informada, minimizando la probabilidad de un paciente insatisfecho.
3.6 Adquisición de tecnología novedosa Al considerar la adquisición de
tecnología nueva, primero se debe observar el grupo de pacientes disponibles. Es un error común
comprar una tecnología, como el láser de última edición, pensando que traerá todo tipo de nuevos
pacientes con láser. Si bien esto es posible, es increíblemente arriesgado como inversión. Es mucho
más inteligente desarrollar un plan de negocios más formal en el que haya un inventario de posibles
candidatos que residen actualmente en su consultorio y evaluar lo que esto podría significar en
términos de días reales de tratamiento de pacientes, que es la cantidad de pacientes por día. más el
resultado financiero neto. Para rellenos y neurotoxinas, el riesgo es más bajo, dada la relativa
previsibilidad de
gastos generales, la evaluación de los consumidores reales, la facilidad de adquisición y la

larga vida útil con la capacidad de hacer crecer otras partes del negocio estético. A medida que
uno avanza hacia la tecnología basada en la energía, la evaluación se vuelve mucho más
complicada: • ¿El dispositivo es un dispositivo láser, elevador, alisador o tensor? • ¿Cuál es la
base actual de pacientes en su práctica? • ¿Ha realizado una encuesta sobre el interés
potencial si la nueva oferta fuera
¿disponible?
• ¿Ha realizado una encuesta sobre la tolerancia de costos por parte de sus
clientes? • ¿Puede combinar su nueva oferta con otra cosa? • ¿Cuál es su
respaldo si los pacientes no aceptan el resultado del tratamiento? • ¿Hay desechables? • Si
es así, ¿cómo afecta el desechable al costo del tratamiento? • ¿Hay espacio para que el
tratamiento sea financieramente efectivo para su práctica?
en comparación con otras ofertas?
Estas son algunas de las preguntas vitales que uno debe hacerse antes de adquirir una nueva
tecnología. Es muy fácil sentirse abrumado por la exageración y el marketing de una nueva
tecnología. Tomar una decisión capital tan importante solo basada en la emoción es un gran
error y puede ser devastador para la práctica clínica.
Consideraciones básicas para adquirir nueva tecnología

1. ¿Se lo puede permitir el consultorio? Es fundamental revisar las implicaciones financieras
de hacer un préstamo corporativo o usar reservas comerciales vitales para adquirir una
nueva tecnología. Esta pregunta básica debe responderse, porque la compra de una
nueva tecnología que la práctica no puede permitirse conduce a un comportamiento
desesperado que nubla el buen juicio clínico, y tanto el paciente como la práctica sufrirán
las consecuencias.
2. ¿Ha creado un plan de negocios? Nuevamente, un buen contador puede ayudar con
este esfuerzo. Algunas de las empresas más sofisticadas ya han hecho parte de este
trabajo por usted, en función de su demografía.
Debe considerar la cantidad de interés interno que tiene para las nuevas aplicaciones,
el rendimiento financiero de la nueva tecnología frente al costo de los gastos generales,
el potencial para atraer nuevos clientes (esto suele ser
donde ocurren las exageraciones, porque nunca obtiene tantos clientes

nuevos como cree), el tiempo de pago, el costo del plan de servicio, el
costo anualizado para operar el dispositivo y el costo de abandonar la
tecnología si es necesario. El costo anualizado es uno de los puntos más
esquivos. Se debe considerar el costo del hardware, el costo del personal
(y apartar al personal de otras actividades generadoras de dinero), el costo
del contrato de servicio anual y el costo de los intereses para financiar la
nueva tecnología. ¿Tiene la nueva tecnología la capacidad de aumentar la
utilización de una tecnología existente? Este hallazgo ha sido muy
poderoso en nuestra práctica. Por ejemplo, cuando ofrecimos liposucción
láser en el consultorio, nuestra utilización del estiramiento cutáneo no
quirúrgico aumentó en más del 50 %. Hay algunas tecnologías que tienen
un valor oculto, que despiertan el interés de nuestros clientes. La criolipólisis es un ejemplo
Esta es una tecnología bien conocida en nuestra población, y la oferta de
dicho servicio puede tener un gran atractivo para nuevos clientes.
3. Saturación del mercado. ¿Literalmente va a ser la última persona en su
comunidad en adquirir una determinada tecnología? Si es así, debe confiar
completamente en el atractivo interno, lo que significa que sus clientes
existentes verán la nueva adquisición como un valor agregado para ellos,
porque incorporó la tecnología para que no tengan que dejar su práctica.
Esto puede ser muy poderoso y desafiar la lógica típica de la planificación
de compras. En general, si el mercado está saturado, se debe actuar con
cautela y poner la carga de la prueba en el fabricante.
4. Período de prueba. A menudo es beneficioso probar una nueva tecnología,
"probarla" para obtener comentarios del personal y visualizarla en su
práctica. Por lo general, esto es algo que debe solicitar, y el período de
tiempo varía, según la disponibilidad y la demanda de la tecnología. Incluso
si tiene que pagar el costo desechable, esta oportunidad es invaluable.
5. ¿Cuenta con espacio físico para la tecnología? Si estás en una gran ciudad
como yo, el espacio en bruto es muy importante. Si está buscando adquirir
una nueva tecnología que sea físicamente grande, debe mirar el espacio
disponible. ¿Qué tendrá que desplazar para dejar espacio para el nuevo
elemento? ¿Está implementando una nueva tecnología a expensas de una
oferta más rentable en su práctica? ¿El nuevo artículo generará lo
suficiente para que sea apropiado para la clínica, teniendo en cuenta el
costo de un espacio determinado?
3.7 Conclusión
La capacidad de incorporar tecnología no quirúrgica en una práctica clínica
puede ser una gran mejora cuando se aplica lógicamente. Uno debe
considerar la ciencia, los negocios y la practicidad al considerar la adición de
tecnología no quirúrgica. Para el cirujano, puede ser un concepto muy
extraño, porque los cirujanos están condicionados a buscar un tipo específico
de resultado, el resultado quirúrgico, que es parte del continuo de la belleza8
( Fig. 3.1 y Fig. 3.2).
Fig. 3.1 (a,c) Esta mujer con piel Fitzpatrick tipo IV solicitó tratamiento para su acné activo y las cicatrices
relacionadas. Sus cicatrices de acné fueron inicialmente tratadas con tres rondas de dermoabrasión. Una vez
que el acné estuvo bajo control, se realizó una combinación de rejuvenecimiento con láser ablativo y no ablativo
(sistema de láser de erbio fraccionado Palomar). (b, d) Se muestran los resultados postoperatorios a los 6 meses.
(Reproducido con permiso de Nahai F. The Art of Aesthetic Surgery: Principles and Techniques, 2nd ed. Vol. 1,
Thieme Publishing, 2010)
Fig. 3.2 (a) Esta mujer de 60 años con piel Fitzpatrick tipo V se sometió a un “estiramiento facial líquido” con
dos jeringas de Restylane en los pliegues nasolabiales, las líneas de marioneta y los surcos premandibulares. (b)
Seguimiento a 1 año. (Reproducido con permiso de Nahai F. The Art of Aesthetic Surgery: Principles and
Techniques, 2nd ed. Vol. 1, Thieme Publishing, 2010)
Referencias
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[2] Pocos JW Jr. “Cirugía Estética Facial en Piel de Color”. El arte de los
principios y técnicas de la cirugía estética. 2ª ed. 2011:88–113 [3]
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01 de 2016 de https://www.boundless.com/
Recuperado en diciembre
psychology/textbooks/boundlesspsycholo gy-textbook/learning-7/operant-
conditioning-47/basic-principles-of operant-conditioning-thorndike-s-law-of
-effect-196–12731/ [8] Nahai F. El arte de la cirugía estética: principios y
técnicas. 2do
edición vol. 1, Editorial Thieme; 2010
4 Consideraciones de combinación y secuenciación

Daniel R. Butz y Julius W. Few Jr.
Resumen
Este capítulo aborda los beneficios de combinar tres modos de tratamientos no invasivos
(ultrasonido enfocado, restauración de volumen y rejuvenecimiento con láser) para lograr
resultados óptimos. En el paciente ideal, los resultados de esta combinación a menudo se
asemejan a los resultados quirúrgicos.
Palabras clave: ultrasonido enfocado, restauración de volumen, rejuvenecimiento con láser,

ptosis, apilamiento, tipo de piel Fitzpatrick, autólogo, sintético
Puntos clave
• Los resultados de los enfoques no invasivos pueden aproximarse a los resultados
quirúrgicos centrándose en los tres componentes principales del envejecimiento:
pérdida de volumen, ptosis anatómica facial y pérdida de elasticidad de la piel. • Es
vital abordar al menos dos de estos tres componentes principales del envejecimiento
para lograr una combinación no quirúrgica óptima para crear una verdadera sinergia.
• Cuando se combinan los tres modos de tratamiento no invasivo, se puede aplicar
menos fluencia con el rejuvenecimiento con láser y menos volumen con el relleno
dado para lograr resultados óptimos que a menudo se acercan a los de la cirugía en
el paciente ideal.
• El paciente ideal para tratamientos apilables para la cara y el cuerpo representa al
hombre o la mujer en buena forma con cambios tempranos del envejecimiento, no
obeso y con al menos uno de los tres componentes del envejecimiento.
4.1 Introducción
La atención integral del paciente estético se basa en el tratamiento específico de todos los
componentes dados que restan equilibrio estético a un individuo determinado.
Independientemente del tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, el objetivo sigue siendo el
mismo: un resultado natural equilibrado. Cuando observamos el apilamiento de modalidades
terapéuticas no quirúrgicas, lo abordamos quirúrgicamente para aislar el
componente y encontrar el mejor tratamiento coincidente posible. El uso de ultrasonido

enfocado solo puede brindar resultados menos que dramáticos, pero la combinación
de rellenos faciales y rejuvenecimiento con láser le brinda al paciente un resultado
relativamente inmediato. Además, dada la menor fluencia requerida para la terapia
con láser, el tiempo de inactividad es significativamente menor que el del
rejuvenecimiento con láser ablativo tradicional . paciente, porque los tratamientos
pueden repetirse según lo indicado para mejorar aún más una mejoría ya buena.
Al observar la secuencia de los tratamientos dados, encontramos que la siguiente

secuencia funciona bien. Tendemos a hacer primero el ultrasonido enfocado o la
técnica de levantamiento relacionada, seguido de la restauración del volumen y luego
el rejuvenecimiento, incluso si todo se hace el mismo día. El fundamento se relaciona
con colocar primero la energía y luego el volumen para "estirar" la piel ptósica, lo que
facilita el rejuvenecimiento con láser. Además, independientemente de las sustancias
de relleno sintéticas o autólogas, hay lidocaína presente en el relleno, lo que hace que
el trabajo con láser sea menos incómodo en el entorno de la oficina. Estos tratamientos
se toleran fácilmente con poca o ninguna sedación oral y el tiempo de tratamiento
típico es de menos de 2 horas para los tratamientos combinados. La capacidad de
ofrecer estos tratamientos en el consultorio significa que los pacientes pueden hacerlo
sin el apoyo de amigos o familiares, por lo que es otro nivel de discreción y privacidad
que el paciente realmente puede apreciar.
La principal desventaja del enfoque no quirúrgico ha sido la falta de “longevidad
quirúrgica”. Aunque los enfoques no quirúrgicos proporcionados generalmente duran
de 18 a 24 meses, la combinación o combinación de terapias da como resultado una
mayor longevidad que se acerca a los resultados quirúrgicos en algunos casos.2
Además, a los pacientes no les resulta difícil la idea de mantenimiento en la mayoría
de los casos. , porque el intervalo entre realce es largo, dada la larga vida de los
rellenos, como Juvéderm Voluma (Allergan, Inc.), y la grasa autóloga (Ver Video 2.1).
El uso de un láser ablativo se suma a este paquete al tener una eficacia duradera para
el rejuvenecimiento facial (ver Índice de productos (pág. 176)).
Para los principios de apilamiento en el cuerpo, hemos encontrado que la capacidad
de usar la reducción de grasa criopolilítica con tecnología de radiofrecuencia para
estirar la piel es altamente sinérgica en ciertos pacientes, especialmente aquellos con
una pérdida significativa de elasticidad de la piel. Los tratamientos suelen espaciarse
en su aplicación de 2 a 4 semanas después de la sesión inicial de criolipólisis. La
capacidad de utilizar modalidades combinadas para el contorno corporal ofrece una legítima
alternativa al potencial paciente de liposucción. Este abordaje puede ser utilizado

incluso en el paciente posliposucción con grasa residual y/o piel laxa, permitiéndole al
cirujano plástico una gran fluidez en el tratamiento integral del paciente cosmético.
La medicina estética es tanto un arte como una ciencia. Se pueden usar los
principios que se presentan en el siguiente texto para combinar otras modalidades de
una manera segura y efectiva para brindar mejores resultados al paciente cosmético.
4.2 Selección de pacientes

Como con todos los pacientes en la práctica del cirujano plástico o la dermatología, la
selección de pacientes es la llave de oro en la medicina estética. Lo mismo es cierto
para los enfoques de combinación/apilamiento para el paciente cosmético. Para
empezar, las expectativas del paciente deben alinearse con la combinación dada. Los
pacientes deben estar dispuestos a aceptar cierta incertidumbre sobre el nivel de
resultado y el tiempo necesario para lograr un resultado determinado, que suele ser de
90 días o más. Además, los pacientes a los que les va mejor con el enfoque apilable
son aquellos que tienen un nivel de deficiencia de leve a moderado. Para los pacientes
con cambios más severos o en etapa terminal, se pueden encontrar los límites de los
tratamientos no quirúrgicos, lo cual hemos aprendido a través de nuestros pacientes
más severos que solo aceptarán una solución no quirúrgica independientemente del grado de gananci
La capacidad de agregar diferentes modalidades reduce el riesgo de no obtener una
respuesta, lo que a veces se observa con la mayoría de las modalidades no quirúrgicas
de forma aislada. La tasa de “no respondedores” para una modalidad no quirúrgica
dada es un concepto particularmente difícil para el cirujano plástico y una consideración
importante para la selección de pacientes. Una de las razones por las que la tasa de
"no respondedores" es difícil es que puede ser mucho mejor para un paciente ir a
cirugía si el cirujano plástico quiere un grado de control y previsibilidad mientras está
dispuesto a aceptar el riesgo quirúrgico. La clave no es "hablar" al paciente sobre un
enfoque determinado, sino brindar un espectro de opciones para que el paciente
considere, desde no quirúrgico hasta quirúrgico y todo lo demás. Entonces, el paciente
puede ver la longevidad de un resultado determinado, frente al riesgo, frente a la
previsibilidad y la eficacia. A menudo, uno puede sorprenderse por el nivel de
satisfacción del paciente con un determinado resultado combinado quirúrgico y no
quirúrgico. Todos hemos tenido pacientes después de un resultado quirúrgico muy
potente que expresan solo una satisfacción moderada; aunque la misma respuesta puede ser cierta
para un paciente no quirúrgico, también puede ser exactamente lo contrario. El paciente no

quirúrgico puede lograr el 90 % del resultado ideal y estar mucho más entusiasmado con su resultado
que un paciente quirúrgico diferente que ha logrado el 95 % de su objetivo, simplemente debido al
nivel de compromiso que el paciente le ha dado al proceso.
4.3 Etapas Técnicas/Plan de Tratamiento El proceso técnico
comienza con una evaluación de los componentes del envejecimiento, piel, volumen y ptosis: • Piel
1. Tipo de piel Fitzpatrick.

2. Daños solares.
3. Puntuación de gravedad de las arrugas.
4. Irregularidad de la pigmentación.
5. Lesiones preexistentes. •
Volumen 1. Pérdida de volumen
del compartimento graso facial.

2. Restauración vs mejora.
3. Autólogo frente a sintético. •
Ptosis 1. Facial.
2. Cuello uterino.
3. Periorbitario.
4. Periorales.
4.3.1 Secuencia general: Rostro 1. Eleve el tejido ptósico
antes de agregar volumen: • Permite una colocación

anatómica más efectiva del relleno. • Evita la descomposición
prematura del relleno o la toxina por el calor.
2. Llene el déficit de volumen antes del rejuvenecimiento de la piel:
• Permite un rejuvenecimiento más eficaz con láser.

3. Levante el tejido ptósico antes o durante el rejuvenecimiento de la piel.
4.3.2 Secuencia general: Cuerpo 1. Elimine la

grasa no deseada antes de usar la tecnología de estiramiento de la piel:
• Puede realizarse en el mismo entorno o en secuencia. • Permite
una mayor cobertura de la piel como tejido blando subyacente
vuelve a cubrir
• El ultrasonido enfocado y la radiofrecuencia representan las tecnologías de ajuste preferidas

actualmente.
2. Elimina la grasa no deseada antes de usar la tecnología para eliminar la celulitis: •
Descompone y suaviza parte del tejido celulítico. • Se puede realizar mediante estrategias
quirúrgicas o no quirúrgicas, como la lipólisis láser y la criolipólisis, respectivamente. • El

tratamiento preferido de la celulitis es a través de las modalidades actualmente aprobadas por
la FDA de Estados Unidos de subcisión asistida por láser o asistida por energía, realizadas al
mismo tiempo o en dos etapas.
3. Use cosmecéuticos para ayudar en el manejo superficial de líneas finas, arrugas,

y pigmento: • Los
láseres se pueden utilizar como parte de esta estrategia.
4. La reducción del edema posquirúrgico y el estiramiento de la piel se pueden mejorar mediante la
generación combinada de radiofrecuencia multipolar y campo magnético.
Todos los tratamientos de apilamiento son individualizados. Los tratamientos de ultrasonido se

enfocan en el área submentoniana y la papada. Se indica a los pacientes que tomen un sedante oral
y un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) antes del tratamiento. Todos los pacientes tienen
la opción de realizar un bloqueo regional 10 minutos antes del tratamiento. Los tratamientos de toda
la cara y de la parte inferior de la cara se realizan durante aproximadamente 60 minutos (ver Videos
2.9 y 2.10).
Los pacientes son tratados con rellenos de ácido hialurónico, toxina botulínica, láser o liposucción
(ver Video 1.1 y Video 2.3).
Los déficits de volumen se corrigen al 85%. El rejuvenecimiento con láser generalmente se realiza
al 80% de la fluencia habitual. El tensado de la piel y la corrección de volumen resultantes funcionan
de forma sinérgica para lograr un resultado estético natural.
El rejuvenecimiento con láser consiste en un componente profundo y superficial con difuminado en
ciertas áreas para signos menos avanzados de envejecimiento o piel delgada (párpados superiores/
inferiores, cuello).
Las tecnologías apilables que utilizamos con más frecuencia son la radiofrecuencia
(Venus Freeze, Venus Concepts), el ultrasonido microfocalizado (Ultherapy, Ulthera, Inc.) y
la criolipólisis (Cool-Sculpting, ZELTIQ Aesthetics, Inc.) (ver Índice de productos (pág. 176) ).
Venus Freeze utiliza radiofrecuencia para calentar la epidermis y la dermis para provocar la
contracción térmica. Después de limpiar el área, toma una temperatura de referencia. Luego
aplica una fina capa de gel de glicerina. La duración y la temperatura utilizadas se basan en
el área a tratar. La temperatura final debe ser de 39 a 45 °C.
Para obtener resultados óptimos, los pacientes requieren de 6 a 8 tratamientos espaciados

de 1 a 10 días, y con frecuencia necesitan tratamientos de mantenimiento 3 veces al año.
El ultrasonido microfocalizado puede calentar las capas dérmicas y las capas SMAS de
la cara para provocar la contracción y el estiramiento de la piel. Una vez que se seleccionan
las áreas a las que nos dirigimos, se selecciona el transductor apropiado, en función de las
diversas áreas de la cara. El área de tratamiento se limpia y luego se marca con la plantilla
del transductor. Se aplica gel de ultrasonido y el tratamiento se realiza utilizando los ajustes
de "amplificación" de Ulthera como guía.
Las sesiones de tratamiento duran de 1 a 2 horas dependiendo de la extensión del
tratamiento. Una sola sesión generalmente da resultados que duran de 1 a 2 años.
CoolSculpting utiliza tecnología de enfriamiento para congelar las células grasas y causar
la muerte celular. Después de discutir con el paciente las áreas a las que les gustaría
dirigirse, limpie esas áreas y marque la parte media del montículo adiposo (ver Índice de
productos (pág. 180)). Las plantillas CoolSculpting se colocan en las áreas con las marcas
en el centro. Los ajustes de temperatura se ajustan a 60–75–60. Se aplica una almohadilla
de gel en el área para proteger la piel. Una vez que se aplica el aplicador adecuado y se
enciende la aspiradora, el tratamiento dura 1 hora o 1 hora y 15 minutos para la parte externa
de los muslos. Luego se apaga el vacío y se retira el aplicador. Luego, se debe masajear el
área durante 2 minutos para ayudar a descomponer más células grasas. Este tratamiento
puede proporcionar una reducción del 20 al 25% de las células adiposas en el área objetivo.
Fig. 4.1 (a) Fotografías antes y (b) después de un paciente que se sometió a un tratamiento apilable que
incluye Ultherapy, láser, relleno, neurotoxina y blefaroplastia superior.
4.4 Resultados
Los siguientes son ejemplos de casos de cómo se pueden utilizar los tratamientos
apilables y algunos de los resultados que hemos logrado.
4.4.1 Ejemplo de caso 1 Esta
mujer de 44 años deseaba un rejuvenecimiento facial para tratar la plenitud indeseable

del cuello y el envejecimiento de la región periorbitaria ( Fig. 4.1). Se sometió a un
tratamiento acumulable que incluía Ultherapy, láser, relleno, neurotoxina y, en última
instancia, blefaroplastia superior. En pacientes más jóvenes, encontramos que el uso
de pases profundos dobles a la región central submentoniana puede ser muy efectivo
para reducir las pequeñas acumulaciones de grasa no deseadas, como se ve en este
paciente (Videos 4.1 y 4.2). Además, su secuencia comenzó con neurotoxina para
mantener la glabela, las patas de gallo y la frente. Luego iniciamos Ultherapy para la totalidad
Rejuvenecimiento de rostro y cuello combinado con revolumización del tercio medio

facial, área anteromedial y área cigomaticomaxilar. El proceso en el mismo día se
completó con el rejuvenecimiento facial con láser ablativo 2940. Un año más tarde, el
paciente optó por someterse en el consultorio a una blefaroplastia superior
principalmente para la reducción de la grasa nasal y la dermatocalasia. Para la parte
no quirúrgica de su programa de rejuvenecimiento, perdió medio día de trabajo. Se la
ve 18 meses después de su proceso completo de rejuvenecimiento.
4.4.2 Ejemplo de caso 2

Esta mujer de 76 años con piel Fitzpatrick tipo VI deseaba un rejuvenecimiento facial.
Se sometió a Ulterapia de cara completa combinada con injerto de grasa facial en la
parte media de la cara, pliegues nasolabiales y líneas de marioneta ( Fig. 4.2).
Se la ve más de 2 años después de su programa de rejuvenecimiento apilable.
La recuperación y el tiempo de inactividad fueron insignificantes, según las pautas de
la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS).3
4.4.3 Ejemplo de caso 3 Esta mujer
de 62 años con piel tipo II de Fitzpatrick se presentó con pérdida de volumen facial,
ptosis y arrugas finas ( Fig. 4.3). El paciente se sometió a un tratamiento apilable con
Ultherapy, Juvéderm Voluma en la región malar, tratamiento de luz pulsada intensa
en todo el rostro e inyecciones de neurotoxinas (ver video 2.2). El proceso de
rejuvenecimiento comenzó con neurotoxina en la glabela y las patas de gallo. Ultherapy
para todo el rostro y el cuello siguió con una inyección de Juvéderm Voluma en las
regiones anteromedial y cigomaticomaxilar de la parte media del rostro (video 4.3 y
vea los videos 2.6, 2.7, 2.8). Siguió una serie de 4 sesiones de rejuvenecimiento
cutáneo con luz pulsada intensa en el consultorio, sin tiempo de recuperación. El
paciente no tuvo eventos adversos y no faltó a ningún trabajo. Sus resultados se ven
1 año después.
4.4.4 Ejemplo de caso 4 Esta mujer

de 38 años con un contorno de abdomen desfavorable estaba en el posparto y
deseaba reducción de tejido adiposo y tensado de la piel ( Fig. 4.4).
Se sometió al tratamiento CoolSculpting del abdomen seguido de 6
Tratamientos de radiofrecuencia Venus Freeze con generación de campo magnético.

Sus resultados se ven 6 meses después.
Fig. 4.2 (a) Fotografías antes y (b) después de un paciente al que se le realizó Ultherapy combinado con
injerto de grasa facial.
4.5 Atención posoperatoria La atención
posoperatoria es una combinación de recomendaciones basadas en los tratamientos

recibidos. Alentamos a todos nuestros pacientes de rejuvenecimiento facial a que
comiencen un tratamiento general para el cuidado de la piel que incluya evitar el sol/
protección agresiva y dejar de fumar.
Los tratamientos con láser son los que más perturban la piel superficial y requieren el
mayor cuidado posterior al procedimiento. A los pacientes que se someten a tratamientos
con láser se les dice que eviten la exposición directa al sol y/o el bronceado artificial y
que comiencen a usar un protector solar diario, con un SPF de 30 o más. Si están
tomando aspirina, les pedimos que dejen de tomarla durante 7 días antes del procedimiento
para disminuir el riesgo de hematomas. También les pedimos que eviten la hierba de San Juan y
vitamina E. Todos los pacientes que reciben tratamiento con láser perioral toman terapia
antiviral profiláctica durante 4 semanas, comenzando en la mañana de su tratamiento.
Después de la operación, hacemos que los pacientes usen compresas frías y
húmedas hechas con gasa suave durante las primeras 12 horas después del tratamiento
con láser. Durante los primeros 3 a 5 días posteriores al tratamiento, los pacientes deben
mantener la piel protegida e hidratada lavándola dos veces al día con un limpiador suave
como Cetaphil y aplicando un bálsamo de barrera tópico tres veces al día. Después de
que la piel comience a sanar después de 3 días, estará seca y tensa. Se alienta a los
pacientes a que se apliquen crema humectante durante el día y deben usar un protector
solar con un SPF de 30 o más en todo momento. No se les permite usar maquillaje hasta
que se haya producido una reepitelización completa, y deben evitar la luz solar directa
hasta que se haya resuelto todo el enrojecimiento. Finalmente, deben evitar cualquier
crema irritante, como Retin-A (tretinoína, Valeant Pharmaceuticals International, Inc.),
retinol, agentes antihiperglucémicos (AHA) o exfoliantes durante al menos 4 semanas.
Por lo general, solo requieren paracetamol para controlar el dolor.
Se les dice a los pacientes que reciben neurotoxinas y/o inyectables que eviten
masajear el área y que eviten actividades extenuantes durante 4 horas después de
recibir las inyecciones. También deben evitar la aspirina y los AINE durante 3 a 4 días
para minimizar los hematomas.
Si los pacientes solo se someten a Ultherapy y rellenos, requieren menos atención
posterior al procedimiento. Después del tratamiento, la piel puede estar ligeramente
rosada o roja en esas áreas, y deben evitar el agua caliente al lavarse o ducharse hasta
que el “rubor” haya desaparecido. Esto es normalmente sólo unas pocas horas. Deben
evitar cualquier exfoliación durante al menos 1 semana o hasta que haya desaparecido
toda la sensibilidad en el área de tratamiento. Sin embargo, se puede aplicar maquillaje
inmediatamente después del procedimiento, y se deben usar cremas o humectantes
calmantes no irritantes.
4.6 Complicaciones y deficiencias Las complicaciones más
comunes con los tratamientos apilables incluyen las comunes a todos los procedimientos,
más comúnmente hematomas e hinchazón.4 El grado de hematomas está directamente
relacionado con el uso de agujas y en menor medida con ultrasonido microfocalizado. El
nivel de hematomas suele ser mucho menor que el observado con la cirugía. Además,
el uso de una cánula de punta roma para la inyección de relleno evita en gran medida el
riesgo de hematomas. Aunque el
Las complicaciones observadas con el enfoque combinado han sido mínimas, en

ciertos pacientes se pueden observar cosas como eritema tardío y/o hinchazón
por el uso de un láser, especialmente aquellos con rosácea u otras predisposiciones
al eritema. El riesgo de infección bacteriana existe para cualquier tratamiento que
viole la epidermis, pero el riesgo es mínimo con una buena técnica limpia. En
pacientes susceptibles a infección herpética, es importante utilizar profilaxis viral
cuando se usan tratamientos energéticos o inyectables alrededor de la boca.
Con ultrasonido microfocalizado o levantamiento de tejido basado en

radiofrecuencia, se ha informado neuropraxia, pero no se han informado casos de
pérdida permanente. Con el uso de rellenos, uno debe preocuparse por el temido
evento intravascular y el manejo potencial de las secuelas. Hemos encontrado que
el uso de cánulas de punta roma disminuye ese riesgo y son la indicación principal
para la mayoría de las aplicaciones de relleno en nuestra práctica.
Fig. 4.3 (a,b) Fotografías antes y (c,d) después de un paciente que se sometió a CoolSculpting seguido
de radiofrecuencia Venus Freeze con generación de campo magnético en la cara.
El mayor riesgo individual para el que uno debe estar preparado es la falta de
respuesta.5 No importa cuán agresivo sea uno con los enfoques no quirúrgicos,
ocasionalmente habrá alguien que no responda. En la mayoría de los casos de falta
de respuesta, estamos dispuestos a darle al paciente las siguientes opciones: •
Intentar una segunda ronda de tratamiento sin costo adicional • Dar un crédito
monetario a su cuenta para permitir otras ofertas • Ofrecer un sustituto quirúrgico En
nuestro práctica, hemos logrado mantener la tasa de falta de respuesta por debajo
del 5%. Es posible tener una tasa más baja de pacientes que no responden, pero el
proveedor debe estar dispuesto a alejar a más pacientes de los tratamientos
acumulables. Además, la respuesta a tratamientos posteriores es mayor que la
respuesta al tratamiento inicial.
4.7 Conclusión
La capacidad de combinar modalidades cosméticas no invasivas y mínimamente
invasivas tiene un gran potencial sinérgico, minimizando las tasas de "falta de
respuesta" para las modalidades de tratamiento independientes. Además, uno puede
apuntar, con precisión quirúrgica, áreas de envejecimiento o cambio cosmético para ilícita una
mejora que requiere poco o ningún tiempo de inactividad. El uso de la tecnología

apilable se puede aplicar a pacientes nuevos a la medicina estética o al paciente que
ya ha pasado por una cirugía estética y busca mantenimiento. Los principios
presentados se pueden expandir fácilmente y moldear de manera efectiva a las
necesidades de cualquier práctica cosmética moderna.
Fig. 4.4 (ah) Imágenes de antes y después de un caso con CoolSculpting seguido de
radiofrecuencia Venus Freeze con generación de campo magnético en el abdomen.
4.8 Reconocimiento Los autores

agradecen a Shay Moinuddin, Diane Cordon y Diana Berman, personal y asistentes
de investigación de The Few Institute.
Referencias
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tecnología basada en la luz y la energía. Aesthet Surg J. 2011; 31(8):984–986
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aumento de los tejidos blandos del rostro envejecido. J Drogas Dermatol. 2011;
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[4] Hassouneh B, Newman JP. Láseres, rellenos y neurotoxinas: evitando

complicaciones en la práctica cosmética facial. Cirugía plástica facial Clin
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Kenkel JM. Evaluación de un sistema de ultrasonido microfocalizado para
mejorar la laxitud y el endurecimiento de la piel en la parte inferior de la
cara. Aesthet Surg J. 2014; 34(7):1099–1110
5 Consideraciones sobre diversos tipos de piel y

Aplicaciones para No Quirúrgico
combinaciones
Valerie D. Callender, Moneé Thomas y Susan C. Taylor
Resumen
Diversos tipos de piel tienen cualidades con implicaciones en los procedimientos cosméticos no
invasivos. Las consideraciones al tratar la piel de color incluyen el tipo de piel, el origen étnico, la
indicación del procedimiento y los objetivos realistas del tratamiento. Las terapias combinadas no
quirúrgicas se pueden usar de manera segura y efectiva para el rejuvenecimiento de la piel facial
de pacientes con piel de color.
Palabras clave: piel de color, piel étnica, cicatrices de acné, hirsutismo, melasma, peelings
químicos, neuromoduladores, hiperpigmentación posinflamatoria, queloides
rellenos,
Puntos clave
• Actualmente, la población de los Estados Unidos es de aproximadamente 300 millones y
aquellos con piel más oscura representan el 30% de la población, muchos de los cuales
desean procedimientos cosméticos no invasivos. • Los datos más concluyentes sobre las
diferencias en la estructura, función y biología de la piel de color incluyeron un mayor número
de capas de estrato córneo con posible mayor resistencia a los irritantes, mayor tamaño y
densidad de los melanosomas y una dermis más compacta. Estas diferencias tienen
implicaciones relacionadas con los procedimientos cosméticos no invasivos realizados en
esta población.
• Los factores a considerar al seleccionar un procedimiento estético en el paciente con piel de

color incluyen el tipo de piel del paciente, su origen étnico, la indicación del procedimiento y
objetivos de tratamiento realistas.
• La preocupación estética más común de los pacientes con piel de color es la discromía que
incluye melasma, hiperpigmentación posinflamatoria
(PIH) e hiperpigmentación inducida por UV. Además, los léntigos solares

asociados con la edad son preocupantes en los asiáticos, y la dermatosis
papulosa nigra (DPN) es preocupante en los descendientes de africanos. •
Preocupaciones cosméticas adicionales para la población de pacientes con piel de
color incluyen cicatrices inducidas por acné, crecimiento de vello facial, cicatrices
queloides y pérdida de volumen de la parte media de la cara con flacidez y líneas
de expresión faciales.
• Las terapias combinadas utilizadas para tratar las discromías incluyen agentes
tópicos para aclarar la piel combinados con microdermoabrasión, exfoliaciones
químicas, microagujas o terapia con láser.
• Las terapias combinadas no quirúrgicas, los neuromoduladores y los rellenos, así
como la tecnología de reafirmación de la piel, se utilizan de manera segura y
eficaz para el rejuvenecimiento de la piel facial de los pacientes con piel de color.
• Los pacientes con tipos de piel más oscuros tienen un mayor riesgo de desarrollar
eventos adversos con los medicamentos antienvejecimiento tópicos y los
procedimientos estéticos comunes, como hiperpigmentación e hipopigmentación
posinflamatoria, así como cicatrices hipertróficas y queloides.
5.1 Introducción
El concepto de belleza es global y las personas con piel étnica constituyen una gran
parte de la población mundial. Las personas de todos los grupos raciales y étnicos
están interesadas en los procedimientos estéticos para abordar sus preocupaciones
estéticas, así como los aspectos únicos de su piel envejecida. De hecho, las estadísticas
de 2015 de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS) sobre
cirugía estética informaron que se realizaron aproximadamente 12,8 millones de
procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos en los Estados Unidos, y la
cantidad de procedimientos estéticos durante los 5 años a partir de 2011 aumentó. en
un 39 %, con un aumento del 44 % en los procedimientos no quirúrgicos en comparación
con un aumento del 17 % en los procedimientos quirúrgicos.1 Esta sorprendente
diferencia es el resultado directo de la preferencia por los procedimientos no quirúrgicos
que se supone que son más seguros, menos invasivos y tienen una recuperación más
rápida y son económicamente más asequibles.
Según los informes, las mujeres se realizaron 11,5 millones (90,5 %) de
procedimientos cosméticos en contraste con los 1,2 millones (9,5 %) que ocurrieron en los hombres.
Entre todos los procedimientos cosméticos, el 25 % se realizó en personas clasificadas como minorías
raciales o étnicas, un 3 % más que el año pasado1 (consulte el cuadro de texto a continuación).
2015 Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética (ASAPS)

Demografía Cosmética: Porcentaje de Racial y Étnico
Minorías
• Hispanos: 9,7 % •
Afroamericanos: 7,7 % • Asiáticos:
6,2 % • Otros no blancos: 1,3 %
Reproducido con autorización de ASAPS. www.cirugía.org. Consultado el 30/04/2016
Los procedimientos no quirúrgicos más comunes incluyen inyecciones de toxina botulínica tipo A,
inyecciones de relleno de tejidos blandos (principalmente ácido hialurónico), depilación láser,
exfoliaciones químicas faciales y microdermoabrasión. Estos procedimientos se combinan con
frecuencia para proporcionar los resultados óptimos para cada paciente.
Aunque cada uno de estos procedimientos se realiza de forma rutinaria en personas de todas las razas
y etnias, se deben reconocer e implementar técnicas de aplicación y consideración especiales en
pacientes con tipos de piel más oscuros.
Además, es importante comprender la estructura y función de la piel étnica, especialmente cuando se
considera combinar estos procedimientos en pacientes con tonos de piel más oscuros. Los eventos
adversos pueden ser únicos en pacientes con tonos de piel más oscuros. Por ejemplo, la discromía
como resultado de la alteración de la barrera epidérmica o la estimulación de los melanocitos es un
evento adverso conocido que puede ocurrir después del procedimiento en pacientes con piel de color.
Además, la incidencia de queloides y cicatrices hipertróficas en pacientes con piel de color oscila entre
el 4,5 % y el 16 % en comparación con menos del 1 % en los caucásicos2 ; por lo tanto, se debe
prestar especial atención a esta posible complicación.
Este capítulo se centrará en el paciente estético con piel de color e incluirá preocupaciones
cosméticas comunes, procedimientos estéticos no quirúrgicos (particularmente aquellos que se utilizan
en combinación para tratar esas preocupaciones),
y el manejo de las posibles complicaciones que pueden presentarse en este grupo de

pacientes.
5.2 Estructura y Función

Los datos en la literatura médica sobre las diferencias raciales y étnicas en la estructura
y función de la piel son escasos y, a menudo, no concluyentes. Cada uno de los estudios
que se han realizado incluye solo un pequeño número de sujetos, la metodología varía
de un estudio a otro y los resultados son a menudo contradictorios. Una revisión
detallada de la literatura revela diferencias en la estructura del estrato córneo, el
contenido de lípidos y la producción y dispersión de melanina.
También se han demostrado diferencias dérmicas e incluyen variaciones en fibroblastos,
colágeno, elastina y mastocitos. Estas diferencias identificadas en la estructura y función
de la piel son probablemente responsables de la mayor incidencia de eventos adversos
observados como resultado de procedimientos cosméticos, cicatrices queloides y
discromías en pacientes con piel de color.
El estrato córneo es la capa más externa de la piel y se encarga de actuar como
barrera cutánea y brindar resistencia al ambiente exterior. Su composición única de
corneocitos, lípidos y proteínas permite que el agua se retenga dentro de la piel y
previene la pérdida de agua a través de la epidermis, llamada pérdida de agua
transepidérmica (TEWL). En cuanto a la estructura del estrato córneo, aunque se ha
determinado que el grosor del estrato córneo es similar entre la piel blanca y la negra,
existe un mayor número de capas celulares en la piel negra en comparación con la piel
blanca.3,4,5,6,7 ,8 Por lo tanto, se cree que el estrato córneo en la piel negra es más
cohesivo, más compacto y tiene una mejor función de barrera epidérmica que la piel
blanca. La superioridad de la barrera se demostró en sujetos con piel más oscura
fototipos V y VI, independientemente de la raza, quienes demostraron tener capas
celulares más compactas en comparación con aquellos con piel más clara fototipos II y
III.6
Estos hallazgos sugerirían una menor susceptibilidad a los irritantes que pueden
encontrarse en los productos antienvejecimiento, así como en los ingredientes de los
agentes de exfoliación química. Sin embargo, se ha encontrado que los estudios que
evalúan si la piel más oscura es más o menos susceptible a los irritantes son
contradictorios. Un estudio en sujetos negros, blancos y asiáticos realizado por Kompaore
et al9 mostró un aumento en el TEWL inicial en pacientes asiáticos y negros, lo que indica que tienen u
función de barrera más comprometida y una mayor susceptibilidad a los irritantes.
Un estudio más reciente de Hicks et al10 que evaluó la dermatitis de contacto

irritante utilizando histopatología confocal in vivo demostró reacciones irritantes
más graves en la piel blanca. Además, al comparar las reacciones con el lauril
sulfato de sodio, la piel blanca reaccionó más que la piel negra. Estos resultados
sugieren que la piel negra es más resistente a los irritantes y tiene un estrato
córneo más intacto y más fuerte. Según este estudio, la piel negra debería poder
tolerar agentes exfoliantes más fuertes. Sin embargo, la función de barrera del
estrato córneo es solo un factor en la compleja estructura y función de la piel.
Las diferencias en la actividad sintética de los melanocitos y los melanosomas
entre las personas con piel de color probablemente explican una menor tolerabilidad
a los procedimientos y al evento adverso frecuente de discromías producidas por
los procedimientos de peeling químico y láser. Aunque el número de melanocitos
es constante entre razas, la actividad de los melanocitos varía entre razas.11,12,13
La pigmentación de la piel está directamente relacionada con el tipo de
melanosomas producidos y el contenido de melanina del melanosoma.14,15, 16
Las diferencias en el tamaño, la densidad y la agregación de los melanosomas se
correlacionan con el color de la piel, con melanosomas inmaduros, pequeños, en
etapa I o II agregados en grupos que se observan en la piel blanca. Por el contrario,
los grandes melanosomas de etapa IV no agregados, dispersos individualmente,
se observan en personas de ascendencia africana más oscuras. Un estudio
confirmó que se transfirieron más melanosomas a los queratinocitos basales en la
piel de sujetos de ascendencia africana, y que se transfirieron menos en la piel
caucásica.17 Asimismo, la enzima tirosinasa es más activa en pieles más oscuras
y con mayor contenido total de melanina según lo determinado a través de cultivos de melanocito
Es probable que existan diferencias a nivel celular entre la dermis de individuos
blancos y negros. Nuestro enfoque principal está en las células de fibroblastos
dérmicos que producen colágeno, el componente básico de las cicatrices queloides.
Cuando se compararon los fibroblastos en negros y blancos, se determinó que los
fibroblastos en negros eran más grandes, contenían dos o más núcleos y eran más
numerosos que los fibroblastos aislados de la piel facial de mujeres blancas.18
Además, el tamaño, la matriz y la y la orientación de los haces de fibras de
colágeno diferían en la piel negra, donde eran más pequeños, estaban muy juntos
y estaban dispuestos en una disposición paralela. Entre los haces de colágeno,
había más fibrillas de colágeno y fragmentos de glicoproteína en negro.
piel en comparación con la piel blanca. La reactividad de la célula de fibroblastos es el

resultado de una interacción poco conocida entre los mastocitos, las citocinas y los
fibroblastos. Aunque el número y el tamaño de los mastocitos, que juegan un papel en
la hiperactividad de los fibroblastos, fue el mismo entre blancos y negros, se ha
demostrado una disminución de la colagenasa en la piel negra.18 La propensión a una
menor descomposición del colágeno en la piel negra puede explicar parcialmente la
mayor riesgo de formación de queloides en pacientes de raza negra y aquellos pacientes
con tonos de piel más oscuros. Por lo tanto, los pacientes con piel de color sometidos a
procedimientos deben ser evaluados por el potencial de formación de cicatrices
queloides. Además, la disposición de los haces de colágeno podría tener implicaciones
para los procedimientos que involucran inyecciones.
Finalmente, existen diferencias funcionales y biológicas en la piel de los individuos
con piel de color. La mayor cantidad y concentración densa de melanina en la piel más
oscura, junto con la distribución de melanina en toda la epidermis, brindan el beneficio
de la fotoprotección, lo que resulta en un fotoenvejecimiento menos pronunciado y
menos cánceres de piel. Aunque el contenido de melanina en pacientes con piel de color
brinda protección contra la radiación UV, la piel pigmentada no es inmune al daño. Un
estudio de Tailandia, entre otros estudios, demostró que las personas de piel más oscura
tenían la capacidad de experimentar un fotodaño significativo, que incluye atipia, atrofia,
daño de colágeno y elastina e hiperpigmentación.19,20 una preocupación principal que
impulsa a las personas de color a buscar tratamientos cosméticos.
Tabla 5.1 Clasificaciones de tipos de piel
Clasificaciones de tipos de piel Medición objetiva y utilización en

Práctica
Fototipo (FST), la capacidad de quemarse o broncearse, color

Tipos de piel Fitzpatrick22
de la piel, fototerapia, riesgo de cáncer de piel
Fototipo en individuos japoneses (JST)

Tipos de piel Kawada 23
Fotoenvejecimiento en caucásicos
Escala Glogau24
Ascendencia y FST, cirugía láser, peelings químicos

Escala de etnicidad de Lancer25
Clasificación mundial Goldman de tipos de piel26 Color de la piel, respuesta a quemaduras o bronceado, PIH
Fanous Clasificación27 Raza y genética, rejuvenecimiento con láser, peelings

químicos, dermoabrasión
Clasificaciones de tipos de piel Medición objetiva y utilización en

Práctica
Escala Willis & Earles28 Afrodescendientes, color de piel, reacción a la luz

ultravioleta, trastornos pigmentarios
Color de piel, discromías

Escala de hiperpigmentación de Taylor29
Fototipos, pigmentación, fotoenvejecimiento, cicatrización

Sistema de clasificación de tipos de piel de Roberts30
FST = tipo de piel Fitzpatrick; JST = tipo de piel japonés; PIH = hiperpigmentación posinflamatoria; UV= ultravioleta.
En resumen, los datos más concluyentes en cuanto a las diferencias en la

estructura, función y biología de la piel de color incluyeron un mayor número de
capas del estrato córneo, con posible mejor resistencia a los irritantes, aumento del
tamaño y densidad de los melanosomas y una dermis más compacta. con haces de
colágeno estrechamente apilados y fragmentos de fibra prominentes y numerosos.
Estas diferencias tienen implicaciones relacionadas con los procedimientos
cosméticos no invasivos realizados en esta población.
5.3 Clasificaciones de tipos de piel

Actualmente, la población de los Estados Unidos es de aproximadamente 300
millones, y aquellos con piel más oscura (no blanca) representan el 30% de la
población. La Oficina del Censo de EE. UU. predice que la población de personas
con piel de color representará > 50 % de la población de EE. UU. para 2060.21 Este
aumento en la diversidad traerá más diversidad a nuestras prácticas; por lo tanto,
comprender el tipo de piel individual de un paciente se vuelve clínicamente relevante.
Una clasificación de tipo de piel presenta una miríada de desafíos y se han

desarrollado varios sistemas. La clasificación original de los tipos de piel se basaba
en la capacidad de la piel para broncearse o quemarse cuando se exponía a la luz
ultravioleta. Otros sistemas se basaron en factores genéticos, la reacción de la piel a
la exposición al sol y las características del envejecimiento. Con el tiempo, estos
sistemas de clasificación de la piel evolucionaron para incluir otros factores
importantes, como la respuesta de la piel a los procedimientos.
La Tabla 5.1 enumera varias de las clasificaciones actuales de tipos de piel
comúnmente utilizadas en la investigación clínica, la literatura publicada y la práctica
clínica.22,23,24,25,26,27,28,29,30 hoy es el tipo de piel Fitzpatrick (FST), que
permanece
el estándar de oro.22 La clasificación FST fue desarrollada en 1975 por Thomas B. Fitzpatrick,22
un dermatólogo de Harvard, para documentar la respuesta de diferentes tipos de piel a la
radiación UV, y se usó principalmente para guiar los niveles de dosificación para la fototerapia y
el riesgo potencial de cáncer de piel (consulte el cuadro de texto Tipos de piel de Fitzpatrick). Se
ha adaptado como indicador del color de la piel y, por extensión, para describir una variedad de
tipos de piel raciales y étnicos. Debido a que este sistema de tipo de piel es ampliamente
conocido y se ha utilizado en todas las especialidades médicas y quirúrgicas, este capítulo se
centrará en la seguridad y eficacia de varios procedimientos en pacientes con FST IV-VI.
Tipos de piel Fitzpatrick

• Tipo de piel I: siempre se quema, nunca se broncea (piel blanca pálida)
• Tipo de piel II: se quema fácilmente, se broncea mínimamente (piel
blanca) • Tipo de piel III: se quema moderadamente, se broncea uniformemente (piel
morena clara) • Tipo de piel IV: se quema se broncea mínimamente, siempre (piel morena
moderada) • Tipo de piel V: rara vez se quema, se broncea profusamente (piel morena
oscura) • Tipo de piel VI: nunca se quema (pigmentación profunda de café oscuro a negro
piel)
5.3.1 Consulta Estética

Según la experiencia del autor y los hallazgos de una variedad de encuestas de práctica, la
preocupación estética más común del paciente con piel de color es la discromía31,32,33,34,35
( fig. 5.1). Las discromías incluyen melasma, hiperpigmentación posinflamatoria (PIH) e
hiperpigmentación inducida por UV. Estos trastornos repercuten
vida denegativamente
los pacientes con
en la
piel
calidad
de color.
de
Además, los léntigos solares asociados con la edad se desarrollan con frecuencia en asiáticos36
( fig. 5.2) y se desarrolla dermatosis papulosa nigra (DPN) en pacientes de ascendencia africana
( fig. 5.3). Los efectos protectores de la melanina en pacientes de piel más oscura retrasan la
aparición de las arrugas faciales a una edad más avanzada. Por lo tanto, el rostro envejecido en
el paciente con piel de color tiene una apariencia diferente en comparación con aquellos con piel
más clara ( Fig. 5.4).
Fig. 5.1 Discromía e hiperpigmentación facial.
Fig. 5.2 Lesiones hiperpigmentadas con hiperqueratosis en asiáticos. (a) Léntigo solar. (b)
Queratosis seborreicas. (Reproducido con autorización de Pu LLQ: Cirugía plástica estética en
asiáticos: principios y técnicas, 2015, Thieme Publishing Group)
Higo. 5.3 Dermatosis papulosa nigra (DPN) en una mujer afrodescendiente.
Además, los pacientes con tipos de piel más oscuros tienen un mayor riesgo de
desarrollar eventos adversos a los medicamentos antienvejecimiento tópicos, así
como a los procedimientos estéticos. Estos eventos adversos incluyen
hiperpigmentación e hipopigmentación posinflamatoria, así como cicatrices hipertróficas y queloides
Estos pueden ocurrir después de procedimientos comunes que incluyen exfoliaciones
químicas, microdermoabrasión, cirugía con láser, electrodesecación y crioterapia
( fig. 5.5).
La obtención de un historial detallado del paciente, la realización de un examen
físico completo, el desempeño en las áreas de prueba y el proceder con cautela
antes de iniciar el procedimiento completo minimizarán las posibles complicaciones
en pacientes con piel de color. Los médicos no solo deben documentar el tipo de
piel del paciente (FST I-VI), sino también realizar un historial extenso que incluya el
origen étnico del paciente, las preocupaciones culturales relevantes, los productos
alternativos utilizados y el historial de reacciones cutáneas o alergias. Los médicos
también deben realizar un examen completo de la piel en busca de PIH, así como
cicatrices atróficas, hipertróficas o queloides, seguido de una fotografía clínica.
Fig. 5.4 Eventos adversos en un paciente con piel de color después de recibir crioterapia.
5.4 Procedimientos no quirúrgicos

5.4.1 Melasmas
El melasma es un trastorno muy frecuente de hiperpigmentación que afecta
predominantemente a personas con piel de pigmentación oscura ( fig. 5.6).
Aunque existe una amplia investigación sobre los tratamientos para el melasma,
los tratamientos no son óptimos debido a la naturaleza recurrente de la enfermedad
y al mayor riesgo de PIH asociado con las opciones de tratamiento. Dadas estas
frustraciones tanto para el médico como para los pacientes con piel de color, se
debe tener especial cuidado al crear un plan de tratamiento. Las opciones de
tratamiento incluyen fotoprotección, agentes tópicos para aclarar la piel,
cosmecéuticos, exfoliaciones químicas, terapia con láser no ablativo o una
combinación de estas modalidades37,38,39,40,41,42,43,44,45,46 ( Tabla 5.2).
Fig. 5.5 (a,b) Melasma.

Fig. 5.6 Ocronosis exógena.
La protección contra la luz ultravioleta y visible es la base de todos los regímenes de

tratamiento para el melasma.47 La educación sobre la importancia de la aplicación diaria de
protector solar de amplio espectro es esencial en el paciente con protector solar de forma
regular.40,41,42,43,44,45,
piel 46,47,48,49
de color
Más allá de laquién
protección solar,
mayo no usar
existen numerosos agentes tópicos para aclarar la piel que se consideran tratamientos
de primera línea para el melasma.
Los agentes tópicos para aclarar la piel incluyen hidroquinona (HQ), tretinoína, ácido
azelaico, mequinol, ácido kójico, corticosteroides y una variedad de cosmecéuticos como
la vitamina C, y se usan como monoterapia o en combinación para tratar el melasma. De
estas opciones de tratamiento disponibles, HQ sigue siendo el estándar de oro de la
terapia y generalmente se incluye en la terapia inicial del melasma en pacientes con piel
de color. 47 Aunque es eficaz en el melasma epidérmico, especialmente
largo plazo
cuando
y en se usa a
combinación con agentes tópicos adicionales, HQ tiene el potencial de producir ocronosis
exógena ( Fig. 5.7). La ocronosis exógena, que también se asocia a concentraciones
elevadas de HQ, se produce como consecuencia de la acumulación de ácido homogentísico
en la dermis, y cursa con hiperpigmentación facial en la zona afectada50.
El régimen tópico más común para el melasma es una combinación de HQ al 4 %,

tretinoína (0,05 % a 0,1 %) y un corticoesteroide.40 Una modificación de esta combinación
triple con concentraciones más bajas de los componentes individuales puede ser
beneficiosa en pacientes con piel de color debido a un perfil de irritación más bajo y al
riesgo reducido de PIH.
Las exfoliaciones químicas se consideran procedimientos de rejuvenecimiento que
producen una lesión controlada en la piel, lo que resulta en una exfoliación. El tratamiento
del melasma con exfoliaciones químicas es un tratamiento estándar, aunque pueden
ocurrir eventos adversos, particularmente PIH. Los pacientes con FST IV-VI generalmente
se someten a exfoliaciones químicas superficiales a medianas después de realizar un
área de prueba ( Tabla 5.3). Las exfoliaciones químicas profundas, como la exfoliación
con fenol de Baker y concentraciones más altas de TCA, pueden provocar PIH, cicatrices
e hipopigmentación permanente en pacientes con piel de color y deben evitarse ( fig. 5.8).
Varios estudios han demostrado que la preparación con un agente tópico para
aclarar la piel semanas antes de un procedimiento de exfoliación química puede ser útil
para prevenir la PIH.37,47,51 Además, las complicaciones posteriores a la exfoliación
pueden reducirse al comenzar con concentraciones más bajas del agente exfoliante. y
titulando hacia arriba con cada exfoliación química adicional, extendiendo los intervalos
entre la exfoliación química de 2 a 4 semanas, y descontinuando la terapia con retinoides
tópicos de 5 a 7 días antes del procedimiento de exfoliación química.51,52
Recientemente, se ha informado que las microagujas son una terapia para el
melasma para proporcionar un medio de administración transdérmica de fármacos.
Microneedling es un procedimiento no ablativo mínimamente invasivo que utiliza agujas
finas para causar lesiones controladas en la piel mediante la formación de microcanales.
La lesión hace que el cuerpo produzca colágeno y elastina nuevos dentro de las heridas,
además de la neovascularización. En general, el resultado es el rejuvenecimiento de la
piel y la reducción de cicatrices. Las microagujas pueden ser muy eficaces en el
tratamiento del melasma cuando van seguidas de la aplicación de agentes
despigmentantes como el ácido tranexámico o suero que contiene rucinol y sophora-
alfa.41,42 Además, a diferencia de la terapia con láser, el riesgo de hiperpigmentación
y cicatrización en pieles más oscuras tipos se reduce.
Los láseres también se han utilizado para tratar el melasma con éxito en pacientes
con piel de color que tienen la piel más clara (FST III-V). Sin embargo, se debe tener
precaución al considerar la cirugía láser en pacientes con piel más oscura (FST V VI),
principalmente debido al riesgo de PIH.
5.4.2 Cicatrización del acné El
acné es una de las afecciones dermatológicas más comunes en los Estados Unidos
por la cual los pacientes, incluidos aquellos con piel de color, buscan atención
dermatológica. Se cree que la patogénesis del acné en pacientes blancos y pacientes
con piel de color es la misma. Sin embargo, existen diferencias clínicas del acné y sus
secuelas en estas poblaciones. Por ejemplo, una ubicación común para el acné en las
mujeres afroamericanas es la línea anterior del cabello, principalmente debido al uso
de productos para el cuidado del cabello que se usan para suavizar e hidratar el
cabello. Estos productos son comedogénicos y pueden provocar una condición llamada
53
acné pomado. Las secuelas posteriores al acné también
difieren entre pacientes con tonos de piel más claros y más oscuros. Las lesiones
inflamatorias y comedónicas conducen con frecuencia a PIH en individuos de piel más
oscura ( fig. 5.7), en comparación con el eritema posinflamatorio (PIE), que es una
secuela común en individuos de piel más clara. Un estudio de Halder et al54 demostró
que en la piel afroamericana, las pápulas y las lesiones comedónicas mostraban
histológicamente infiltrados inflamatorios a pesar de parecer clínicamente no
inflamatorios. Por lo tanto, la PIH visible y significativa puede estar presente en
personas con un tono de piel más oscuro que solo tienen acné de leve a moderado.
Además, los infiltrados inflamatorios responsables de la PIH pueden activar las
metaloproteinasas de la matriz que conducen a una cicatrización atrófica y en
picahielo.55 En el acné del paciente con piel de color, el tratamiento puede ser triple e
incluir terapia tópica, oral o de procedimiento para las lesiones del acné; terapia
tópica o de procedimiento para PIH; y tratamiento procedimental para cicatrices
atróficas, rodantes o picahielo.56,57,58,59,60,61,62 La tabla 5.4 enumera los datos
publicados sobre tratamientos procedimentales pacientes
para cicatrices
con tiposde
deacné
piel FST
( fig. más
5.8) altos.
en
Cuando se desarrolla un plan de tratamiento para la cicatrización asociada con el acné
en un paciente de color, es importante obtener antecedentes de cicatrización
hipertrófica o queloidal, tratamiento actual con retinoides tópicos y uso previo de
isotretinoína.56,57,58,59,60, 61,62 Además, estos pacientes son particularmente
propensos a la PIH, y es importante entender que, para algunos
En los pacientes, la PIH puede ser más preocupante que el acné mismo.54 Por
lo tanto, se debe considerar la propensión a causar PIH al elegir una terapia de
procedimiento adecuada para las cicatrices del acné.
Fig. 5.7 Acné con hiperpigmentación posinflamatoria.

Fig. 5.8 Cicatrices en forma de picahielo de las cicatrices del acné.

Fig. 5.9 Pseudofoliculitis de la barba con hiperpigmentación posinflamatoria en una mujer hirsuta de
ascendencia africana.
Cuadro 5.3 Peelings químicos
Tipos de peelings químicos Profundidad Ejemplos

Tipos de peelings químicos Profundidad Ejemplos
Superficial Penetra solo en la epidermis Ácido glicólico, ácido

polihidroxilado, ácido salicílico,
Ácido tricloroacético,
Tretinoína, solución de Jessner
Medio Penetra hasta o a través del nivel de TCA 35–40 %, solución de
la dermis papilar Jessner + TCA 35 %, GA
70% + TCA 35%
Profundo Penetra en la dermis reticular Peeling de fenol Baker
TCA = ácido tricloroacético; GA = ácido glicólico.
5.4.3 Queloides y Cicatrices Hipertróficas Como se mencionó

anteriormente, las cicatrices hipertróficas (HTS) y los queloides ocurren con mayor
frecuencia en pacientes con piel de color. Estos crecimientos benignos pueden ser
estéticamente desagradables para los pacientes y, a menudo, son sintomáticos y
causan molestias, prurito o dolor. El HTS y los queloides son el resultado de un proceso
anormal de cicatrización que se produce a partir de un traumatismo cutáneo o un
proceso inflamatorio. La principal diferencia entre estas cicatrices es que los queloides
se expanden más allá de los límites originales de la herida, mientras que HTS no lo hace.
Histológicamente, tanto el HTS como los queloides están compuestos por colágeno tipo 1.
Los queloides se desarrollan con frecuencia en áreas del cuerpo con alta tensión, como el
pecho, los hombros y la parte superior de los brazos, y pueden ocurrir después de perforar la oreja.
y de la piel inflamada en individuos genéticamente susceptibles.

Los queloides espontáneos no son infrecuentes.
Los queloides a menudo son difíciles de tratar y requieren múltiples modalidades,
quirúrgicas y no quirúrgicas, a menudo utilizadas en combinación, para producir una
respuesta terapéutica. Estos tratamientos incluyen terapia de presión, láminas de gel de
silicona, corticosteroides tópicos, imiquimod tópico, corticosteroides intralesionales,
inyecciones de 5-fluorouracilo o bleomicina, crioterapia, escisión, radiación y cirugía con
láser. Las recurrencias con cualquiera de estos enfoques son comunes. La Tabla 5.5
resume varias combinaciones no quirúrgicas utilizadas para tratar HTS y
queloides.63,64,65,66,67,68,69,70,71 Curiosamente, la terapia de combinación que utiliza
inyecciones de corticosteroides intralesionales (10 a 40 mg/mL) con sesiones de tratamiento
realizadas con 4 a 6 semanas de diferencia, produjo el resultado más exitoso en estos
estudios. Otras modalidades de tratamiento no quirúrgico, como la crioterapia y las
inyecciones de corticosteroides intralesionales, deben usarse con precaución en pacientes
con piel de color debido al riesgo potencial de hipopigmentación después del procedimiento.
Esta complicación debe discutirse claramente con el paciente antes del procedimiento y,
según la experiencia de los autores, limitar la dosis inyectable de acetónido de triamcinolona
a 20 mg/mL o menos puede disminuir este riesgo.
5.4.4 Hirsutismo
El hirsutismo es un trastorno muy común en pacientes mujeres con piel de color.
Esta condición puede ser de naturaleza genética o estar asociada con el síndrome de
ovario poliquístico (SOP). Una secuela común de un procedimiento de depilación en
pacientes masculinos y femeninos con cabello rizado es la pseudofoliculitis de la barba
(PFB) junto con la PIH posterior. La terapia combinada para el hirsutismo/PFB/PIH que
utiliza antibióticos tópicos y orales, corticosteroides tópicos, HQ, clorhidrato de eflornitina y
depilación láser puede resultar en una mejora significativa de las pápulas foliculares, las
pústulas y la hiperpigmentación.
Al considerar qué láser usar para una depilación efectiva en pacientes con piel de color,
se deben considerar tres factores: la longitud de onda del láser, la duración del pulso y la
FST del paciente. Los láseres con longitudes de onda más cortas, como el láser de rubí
694 y el láser de alejandrita de 755 nm, tienen una mayor afinidad por la melanina y no
penetran profundamente en la piel.72 Por lo tanto, en los tipos de piel más oscuros, puede
ocurrir daño epidérmico térmico.
debido al aumento de la cantidad del cromóforo objetivo no solo en el folículo piloso sino
también en la epidermis circundante. Esto resulta en inflamación y posterior
hiperpigmentación. Por el contrario, el láser de diodo de 810 nm y el láser de 1064 Nd:YAG
tienen menos afinidad por la melanina pero penetran más profundamente en la piel. Estos
láseres son más efectivos en la depilación para tipos de piel más oscuros, dada la falta de
daño epidérmico que resulta, en comparación con los láseres de longitud de onda más
corta y su capacidad para llegar a los folículos pilosos más profundos. La Tabla 5.6 enumera
las opciones de láseres de depilación para pacientes con piel de color. 72,73,74,75,76
5.4.5 Estiramiento de la piel

Los procedimientos de estiramiento y rejuvenecimiento de la piel son cada vez más
populares. Esto se debe a la demanda pública de procedimientos estéticos que aborden el
envejecimiento facial y la laxitud de la piel, al tiempo que producen poco tiempo de
inactividad y efectos secundarios mínimos. Las tecnologías actuales para el estiramiento de la piel incluyen
dispositivos no invasivos, como ultrasonido y radiofrecuencia (RF), y dispositivos

y técnicas mínimamente invasivos, como microagujas, láseres ablativos de
dióxido de carbono no fraccional y láseres ablativos de dióxido de carbono no
fraccional.77 Hay datos limitados sobre el uso de estos dispositivos y
procedimientos para estiramiento de la piel en tipos de piel más oscuros. La
Tabla 5.7 resume varias de las tecnologías actualmente disponibles para el
estiramiento de la piel en pacientes con piel de color y brinda información sobre
posibles eventos adversos.78,79,80,81,82 Curiosamente , la discromía con estos
dispositivos es poco común y se debe principalmente a la penetración profunda
de las herramientas con una posterior ausencia de daño epidérmico.
5.4.6 Combinación de toxina botulínica-A con rellenos El mercado

de inyectables no invasivos ha crecido enormemente desde 2005.1 Estos
procedimientos son adecuados para satisfacer las necesidades del
envejecimiento de la piel de la cara en pacientes con piel de color. 47 El
envejecimiento de la piel difiere significativamente en pacientes de piel
oscura (FST IV-VI) en comparación con pacientes de piel más clara (FST I-
III). Los signos de envejecimiento se presentan de 10 a 20 años más tarde
en pacientes con piel más oscura debido a los efectos fotoprotectores de la
melanina, que ofrece un factor de protección solar natural de 13,4.83 Por lo
tanto, el envejecimiento extrínseco o fotodaño predomina en pacientes con
piel menos pigmentada, mientras que el mediofacial envejecimiento (es
decir, hundimiento infraorbitario, pliegue nasolabial prominente) predomina
en aquellos con piel pigmentada. paciente con todo tipo de piel. Se han
evaluado la seguridad y la eficacia de estos agentes. La Tabla 5.8 y la Tabla
5.9 resumen la literatura publicada sobre la eficacia y seguridad de las
inyecciones de BTX-A y los rellenos de uso común en la piel de color.
85,86,87,88,89,90,91,92,93,94 Hasta donde sabemos, no ha habido informes
en la literatura publicada sobre el desarrollo de HTS o queloides en
pacientes con tipos de piel más oscuros con la inyección de cualquiera BTX-
A o rellenos. Sin embargo, se han informado cambios pigmentarios en
pacientes con piel de color en varios estudios clínicos que involucran
rellenos. La incidencia de cambios pigmentarios, como PIH por inyecciones
de relleno en pacientes con piel más oscura, varía de 0 a 9 %87,88,89,90,91,95
(consulte la Tabla 5.9).
Cuadro 5.8 BTX-A aprobado por la FDA y la incidencia de cambios pigmentarios en la piel de color
BTX-A Variación en la dosis PIH
0%
Onabotulinum toxin A (Botox)85 Ninguno
Toxina abobotulinum A no estudiado 0%
(Dysport) 86
Toxina incobotulinum A (Xeomin) No estudiado 0%
(ver Índice de productos (pág. 167)) PIH = hiperpigmentación posinflamatoria.

Se debe utilizar una técnica de inyección adecuada para disminuir la frecuencia de

PIH y mejorar el resultado estético en pacientes con tipos de piel más oscuros. Varios
autores han recomendado minimizar el número de puntos de entrada, inyectar más
profundamente en la dermis para evitar la unión dermoepidérmica, utilizar la técnica
de abanico (frente a múltiples punciones seriadas) y usar una velocidad de inyección
lenta.84,96 Además, el la aplicación de un corticosteroide tópico de potencia media a
potencia alta inmediatamente después de la inyección, particularmente si hay eritema,
puede ayudar a disminuir la inflamación y evitar cambios posinflamatorios.
5.5 Conclusión
Las terapias combinadas no quirúrgicas se usan de manera segura y efectiva para el
rejuvenecimiento de la piel facial de pacientes con piel de color. Las preocupaciones
cosméticas para esta población incluyen trastornos pigmentarios, cicatrices del
proceso inflamatorio del acné, crecimiento de vello facial, cicatrices queloides y
pérdida de volumen de la parte media de la cara con flacidez y líneas de expresión
faciales. Las terapias combinadas utilizadas para abordar las discromías incluyen
agentes tópicos para aclarar la piel combinados con microdermoabrasión, exfoliaciones
químicas, microagujas o terapia con láser. Los factores a considerar al seleccionar un
procedimiento estético en pacientes con piel de color incluyen el tipo de piel del
paciente, su origen étnico, la indicación del procedimiento y los objetivos realistas del
tratamiento. La combinación de neuromoduladores y rellenos, así como la tecnología
de estiramiento de la piel, aborda la pérdida de volumen, la flacidez y las líneas
prominentes del entrecejo y los pliegues nasolabiales en la piel étnica envejecida (ver Video 1.1). Pr
ejercerse para evitar la PIH con todos los procedimientos estéticos no quirúrgicos en
pacientes con piel de color.
(El siguiente es un extracto de Few, J. Facial Aesthetic Surgery in Skin of Color, en
Nahai F. The Art of Aesthetics, 2e, 2010, Thieme Publishing Group).
5.6 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Con base en el contenido elegantemente presentado, el médico debe evitar traumatismos

en la capa dérmica basal, donde existe la mayor concentración de fibroblastos
proqueloides. Uno queda por concluir que el tratamiento de la epidermis y las capas
subcutáneas son bien tolerados, pero cualquier tratamiento que amenace la interfaz
dermoepidérmica o las capas dérmicas basales corre el riesgo de eventos adversos
graves.
Los procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos son cada vez más
populares en nuestra sociedad. Según ASAPS, hubo un aumento del 94 % en los
procedimientos de cirugía estética entre 1997 y 2015 y un aumento del 605 % en los
procedimientos no quirúrgicos, mientras que las minorías raciales y étnicas representaron
el 25 % de todos los procedimientos, lo que representó un aumento del 3 % desde
2014.1 Debido a que estos los números seguirán aumentando, cada cirujano estético
necesitará una comprensión básica del tratamiento de varios grupos raciales y étnicos,
que son una proporción creciente de nuestra población de pacientes.
En primer lugar, el cirujano debe comprender las percepciones culturales y étnicas y
centrarse en sus metas y objetivos para la cirugía estética.
La mayoría de los pacientes quieren verse renovados o mejorados, pero no quieren
perder su identidad étnica. En 2006, Odunze et al97 encontraron que con respecto a la
blefaroplastia, el 40% de las mujeres afroamericanas estaban preocupadas por perder
97
su identidad étnica. Además, la sobrecorrección es motivo de gran
preocupación, ya que los grupos étnicos buscan una mejora significativa pero temen la
sobrecorrección mucho más que sus homólogos caucásicos.
Los pacientes raciales y étnicos presentan consideraciones y necesidades dinámicas,
y aunque este subgrupo está en riesgo de problemas de pigmentación y cicatrices, la
resistencia natural al daño actínico a menudo hace que los esfuerzos de rejuvenecimiento
sean muy gratificantes para los pacientes raciales y étnicos. Como este capítulo alude
junto con los trabajos publicados, varios grupos étnicos y raciales poseen diferentes
características de la piel, que afectan la función de barrera de la piel, la producción
de sebo, la protección solar, la sensibilidad química y los efectos del envejecimiento.
En 2001, Hillebrand et al98 evaluaron a 3.000 pacientes de todos los orígenes
étnicos y raciales y diferentes grupos de edad, y revelaron ciertos cambios en la
piel dependientes de la edad. El área de superficie facial promedio cubierta con
arrugas es significativamente menor en los afroamericanos en comparación con los
caucásicos, y los autores sugieren que las diferencias raciales en otros factores
genéticos además de la pigmentación de la piel, como la reparación del ADN, son
importantes para determinar el desarrollo de arrugas en la piel.99,100 Sin embargo ,
le corresponde al cirujano tener mucho cuidado al tratar a pacientes de color, ya
que si bien la piel más oscura tiende a no mostrar arrugas con el tiempo, debe
recordarse que es mucho más probable que la piel más oscura muestre una cicatriz
después de una incisión.
Fig. 5.10 Esta imagen dividida ilustra el envejecimiento facial compuesto en una mujer afroamericana durante un
período de 17 años. El envejecimiento periorbitario comienza con la redundancia de la frente y el aplanamiento del
vértice de la ceja. El apiñamiento del párpado superior lateral y central ocurre cuando la ceja migra hacia abajo. El
párpado superior pierde soporte septal, lo que lleva al prolapso de la ceja y la exacerbación de la plenitud y
congestión del párpado superior. El complejo cantal lateral migra hacia abajo, aflojando el cabestrillo del párpado inferior.
(Reproducido con autorización de Few, J: Facial Aesthetic Surgery in Skin of Color in Nahai, F.
El arte de la estética: principios y técnicas, ed 2, Thieme Publishing, 2010)
Aunque el capítulo trata con elocuencia las aplicaciones de modalidades no quirúrgicas

en diversos tipos de piel, ahora destacaremos varios aspectos del rejuvenecimiento facial
quirúrgico y discutiremos puntos importantes relacionados con el tratamiento de la piel de
color. Esto es particularmente importante cuando buscamos combinar procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos en el paciente étnico.
5.6.1 Rejuvenecimiento periorbitario En nuestra
investigación, encontramos que los ojos afroamericanos y asiáticos, al menos subjetivamente,

comparten una fuerte asociación de características, particularmente la inclinación lateral del
ojo.97 Cuando se les preguntó a un número significativo de pacientes afroamericanos,
sintieron que su el ojo joven tenía una inclinación cantal positiva, que es una característica
compartida entre muchos pacientes asiáticos.
A partir de nuestro análisis por computadora de fotografías de alta resolución de 500
sujetos, encontramos que la ptosis cantal con el envejecimiento ocurre a un ritmo más
rápido en los afroamericanos que en los caucásicos.101 Por lo tanto, aunque el canto lateral
generalmente comienza más arriba que el canto medial en el ojo joven , la caída con el
tiempo es relativamente dramática y el cirujano puede ser engañado para encontrar los
puntos cantales iguales, dejando sin tratar la mala posición por error.
Mientras que el canto lateral puede descender drásticamente en pacientes étnicos, la

ptosis de la ceja tiende a ocurrir en menor medida y a una edad más avanzada101,102 ( Fig.
5.10). Por lo tanto, el cirujano debe concentrarse en equilibrar la posición de la ceja mientras
brinda apoyo para el reposicionamiento planificado del párpado, que en nuestra práctica se
realiza mejor con una ceja interna, para ayudar a limitar la carga de la cicatriz103 ( Fig. 5.11).
Finalmente, las opciones no quirúrgicas, como los rellenos o los neuromoduladores,

brindan una excelente opción para los pacientes que no están seguros de someterse a una
cirugía, aquellos que desean ver los posibles resultados antes de comprometerse con un
procedimiento quirúrgico o aquellos que desean evitar la cirugía por completo, lo que brinda
una gran de perdón y facilidad de uso para el cirujano.
Las opciones no quirúrgicas se analizarán con más detalle a continuación.
5.6.2 Rinoplastia La cirugía
estética nasal en personas con piel de color es culturalmente muy específica, y aunque
los puntos definidores como el ancho alar, la plenitud de la punta y la altura de la raíz se
han descrito bien para los caucásicos, estos puntos son inherentemente distintos en las
diferencias raciales y étnicas. grupos.103,104 Por lo tanto, el objetivo del cirujano de
rinoplastia no debe ser "corregir" la nariz, sino mejorar la apariencia de la nariz y
acercarla a una definición étnica/familiar dada. Con este fin, al igual que con los
pacientes con trastorno dismórfico corporal, el cirujano tratante debe tener cuidado con
un pequeño subgrupo de pacientes que desean alterar su identidad étnica por completo,
porque han demostrado ser extremadamente difíciles de satisfacer.
Desde una perspectiva técnica, se debe buscar evitar la colocación de cicatrices

visibles, como las escisiones alares de Weir. Desarrollamos la alarplastia interna como
una alternativa viable a los procedimientos de escisión alar externa, evitando problemas
de cicatrices visibles. Si se realiza un abordaje abierto, sugerimos colocar la incisión en
el receso natural en el área hiperpigmentada del ángulo columela-labial, donde la cicatriz
ha demostrado ser bastante indulgente. Las maniobras comunes para la mayoría de los
pacientes de rinoplastia africanos, asiáticos y latinos incluyen una punta abierta con el
uso de un puntal septal, un recorte cefálico lateral inferior y la extracción de la
acumulación de almohadilla de fibrograsa en la cúpula crural. Normalmente, el dorso se
deja a su altura original o se aumenta con un injerto onlay102 ( fig. 5.12). Aunque el
material de injerto autógeno suele ser ideal para la rinoplastia de aumento, puede haber
problemas relacionados con la cicatrización, la deformación y la reabsorción del sitio
donante con el tiempo. Con este fin, hemos abogado por apilar conceptos quirúrgicos y
no quirúrgicos en algunos de nuestros pacientes mediante la inyección de relleno de
ácido hialurónico para aumentar el dorso, a nivel perióstico y pericondrial, mientras se
mejora quirúrgicamente la punta nasal (
figura 5.13).
Fig. 5.11 Esta mujer afroamericana de 50 años se muestra (a) antes de la operación y (b) 1 año
después de la operación después de una blefaroplastia de cuatro párpados, cantopexia lateral, ceja
interna y estiramiento mediofacial transpalpebral. (Reproducida con autorización de Few, J: Facial
Aesthetic Surgery in Skin of Color in Nahai, F. The Art of Aesthetics: Principles and Techniques, ed 2,
Ha sido nuestra experiencia que los pacientes con piel de color tienden a
preferir un resultado subcorregido en lugar de que parezca exagerado; por lo
tanto, en pacientes que dudan sobre la intervención quirúrgica, los rellenos
dérmicos en rinoplastia han demostrado ser una alternativa útil al igual que en
otras áreas de rejuvenecimiento (Video 5.1).
5.6.3 Estiramiento facial

Las personas de piel más oscura tienden a envejecer prematuramente en algunas áreas y
tarde en otras debido a la atrofia del tejido adiposo, la remodelación ósea y los cambios
gravitatorios en los tejidos blandos. Los afroamericanos tienden a manifestar signos de
envejecimiento en las capas musculares más profundas de la cara, con flacidez de las
almohadillas de grasa malar hacia los pliegues nasolabiales. Los pliegues se vuelven
prominentes y se observa ptosis de las mejillas. Dada la dermis más gruesa y el tejido
subcutáneo de algunos grupos étnicos raciales más oscuros combinados con hipoplasia
infraorbitaria, el envejecimiento del tercio medio facial puede ocurrir a una edad más
temprana. Aunque la ritidectomía formal en pacientes con piel de color a menudo se puede
diferir, sigue habiendo indicaciones apropiadas para el reposicionamiento de tejidos blandos
y la corrección de las arrugas faciales en pieles más oscuras.
El desafío principal es que la naturaleza misma de una ritidectomía puede causar un
mayor riesgo de eventos adversos, dado que la formación de cicatrices hipertróficas y/o
queloides puede verse exacerbada por una mayor tensión de cierre de la piel, reacciones
a cuerpos extraños/inflamación y genética. Por lo tanto, un simple procedimiento de
estiramiento de la piel puede conducir a resultados desastrosos102 ( Fig. 5.14).
El procedimiento de rejuvenecimiento facial preferido es la plicatura SMAS, que permite
la preservación del compuesto y el reposicionamiento del tejido blando junto con el uso de
suturas de tensión progresiva y eliminando significativamente la piel redundante, para
ayudar a reducir la tensión en reposo sobre el cierre de la piel periauricular. El uso de una
sutura no absorbible del cierre dérmico medio a superficial, retirado en 7 a 10 días, reduce
en gran medida la respuesta inflamatoria y el riesgo de desarrollo de queloides102 ( fig.
5.15).
5.6.4 Técnicas no quirúrgicas

Láseres
El rejuvenecimiento de la piel en personas con piel de color puede ser todo un desafío.
Si bien la piel de color ofrece una protección inherente contra el daño actínico, un soporte
sebáceo denso para lubricar la piel y un grosor relativo, lo que la hace muy agradable para
trabajar, también es mucho más propensa a la PIH y a la formación de cicatrices adversas
con el rejuvenecimiento.
Aunque las tecnologías ablativas tradicionales, como el rejuvenecimiento con CO2,
plantean desafíos para el tratamiento de pacientes de piel más oscura, la tecnología láser
fraccional y las capacidades no ablativas son muy atractivas, dada la tendencia de la
energía a favorecer la melanina. Con el efecto de rejilla visto con
láseres fraccionados, hay menos lesiones absolutas y las áreas que se salvan ayudan en la
recuperación dérmica.
Las indicaciones principales para la terapia con láser consisten en reducción de vello,
discromía, irregularidades en la textura y cicatrices. Antes de cualquier rejuvenecimiento, es
vital que los pacientes usen protector solar, al menos un SPF de 20, durante 2 a 4 semanas
antes del tratamiento. El uso de HQ y ácido retinoico es beneficioso tanto para la preparación
de la piel como para el control de la pigmentación después del tratamiento, que normalmente
debe mantenerse durante 1 semana antes y después. Antes del tratamiento completo, un
parche de prueba suele ser beneficioso para comprender cómo reaccionará la piel. Además,
la dermoabrasión, considerada el estándar de oro para el rejuvenecimiento de la piel en pieles
de color, es una tecnología relativamente baja que ofrece precisión y control de profundidad
precisos. Con frecuencia se puede utilizar como pretratamiento, antes del rejuvenecimiento
con láser o la depilación102 ( fig. 5.16). Cabe destacar que se debe dar a los pacientes una
expectativa realista, porque comprender el proceso de tratamiento probablemente requerirá
un año completo o más para lograr el mayor nivel de corrección/mejora.
Fig. 5.12 Una mujer afroamericana sin apoyo en las puntas. Progresión preoperatoria y posoperatoria después de la
rinoplastia abierta, recorte cefálico, alarplastia interna, reducción de la joroba dorsal, septoplastia formal, puntal columelar,
suturas domales y fractura de hueso nasal bajo a bajo. (a,b)
Preoperatorio. (c, d) 1 semana después de la operación. (e,f) 2 años después de la operación. (Reproducido con
permiso de Few, J: Cirugía estética facial en piel de color en Nahai, F. El arte de la estética: Principios
y técnicas, ed 2, Thieme Publishing, 2010)
Fig. 5.13 Esta mujer afroamericana buscaba mejorar su joroba dorsal y la punta nasal. (ac) Antes del
procedimiento , (df) Seguimiento de 1 mes después de haber colocado 0,4 cc de Restylane en el nivel
preperióstico del dorso proximal a través de una rinoplastia de punta cerrada. (g) 22 meses después de la
reducción adicional con raspador de joroba dorsal.
Fig. 5.14 (a,b) Esta mujer afroamericana se muestra 1 mes después de someterse a un estiramiento facial solo de
piel con una formación significativa de queloides relacionada con la tensión. (Reproducida con autorización de Few,
J: Facial Aesthetic Surgery in Skin of Color in Nahai, F. The Art of Aesthetics: Principles and Techniques, ed 2,
Fig. 5.15 (ac) El mismo paciente de la Fig. 5.14 se muestra 6 meses después de someterse a un estiramiento
facial secundario con plicatura SMAS con escisión conservadora de la piel y suturas internas de tensión progresiva.
(Reproducido con autorización de Few, J: Facial Aesthetic Surgery in Skin of Color in Nahai, F.
El arte de la estética: principios y técnicas, ed 2, Thieme Publishing, 2010)
Rellenos
El uso de rellenos, particularmente rellenos de ácido hialurónico, en pieles de color
tiene muchas ventajas y goza del mismo perfil de seguridad/eficacia que se observa
en pacientes caucásicos.90 Debido al aumento del grosor de la piel y el pigmento
más oscuro, la inyección del producto en el la dermis tiende a mezclarse muy bien.
Según nuestra investigación, hay varios puntos generales a considerar con los
rellenos inyectables.105 En particular, el objetivo principal de cualquier inyección en
la piel de color es minimizar la cantidad de perforaciones con aguja en la epidermis,
reduciendo así el riesgo de PIH. Además, es importante inyectar el material en la
dermis más profunda para minimizar el riesgo de separación dérmica/epidérmica,
que puede provocar epidermólisis y PIH.
Fig. 5.16 Piel de Fitzpatrick tipo IV con acné activo y cicatrices. Después del control del acné y tres
rondas de dermoabrasión, se realizaron tratamientos no ablativos (longitud de onda de 1540 nm) y ablativos
(longitud de onda de 2940 nm). (a,b) Antes del procedimiento, (c,d) Seguimiento a los 6 meses.
(Reproducida con autorización de Few, J: Facial Aesthetic Surgery in Skin of Color in Nahai, F. The Art of
Aesthetics: Principles and Techniques, ed 2, Thieme Publishing, 2010)
5.6.5 Conclusión
Las minorías raciales y étnicas son una proporción cada vez mayor de pacientes que
se someten a cirugía estética, y es obligatorio para todos los cirujanos estéticos una
comprensión básica del color de la piel. Los puntos y técnicas sobresalientes discutidos
en este capítulo pueden conducir a resultados seguros y predecibles en pacientes con
piel de color.
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6 Dispositivos no invasivos utilizados en

Combinación con Voluminizador
Rachel N. Pritzker, Shraddha Desai y Brian S. Biesman
Resumen
Los dispositivos no invasivos y mínimamente invasivos se han vuelto muy atractivos
debido a su menor riesgo, menos tiempo de inactividad y un enfoque más gradual del
envejecimiento. Una nueva tendencia en la combinación u oferta de tratamientos no
invasivos secuenciales, como el uso de rellenos y láser juntos, está ganando popularidad
debido al breve tiempo de inactividad. Es necesaria una revisión de la literatura, ya que
la cantidad de información sobre el uso de rellenos y otros tratamientos, y la seguridad
de tales combinaciones, debería ser extensa. Sin embargo, la información es escasa.
Este capítulo proporciona algunas pautas para la selección de pacientes y consejos al
realizar múltiples tratamientos.
Palabras clave: toxina botulínica tipo A, tratamientos combinados, dispositivos, rellenos,

láseres, no invasivos, rejuvenecimiento
Puntos clave
• La población de pacientes busca más opciones de tratamiento no quirúrgico con
menos tiempo de inactividad, lo que genera una gran demanda de procedimientos
concomitantes.
• La literatura científica está comenzando a demostrar la seguridad y eficacia de
el uso simultáneo de varios tratamientos.
• La selección y consulta adecuada del paciente es imprescindible para determinar
la mejor combinación y secuencia de procedimientos no invasivos o mínimamente
invasivos.
6.1 Introducción
El envejecimiento facial es el resultado de una combinación compleja de múltiples
factores, y nuestra comprensión profesional de este proceso continúa ampliándose. los
Los signos visibles del envejecimiento son una combinación de, entre otros factores, pérdida
y redistribución de grasa, reabsorción ósea y desnaturalización del colágeno/tejido elástico.
Si todos estos elementos no se tratan en la combinación adecuada, los pacientes pueden
verse privados de sus resultados potenciales óptimos.
Aunque el campo de los procedimientos cosméticos invasivos y no invasivos está
creciendo exponencialmente, los avances más notables y recientes se encuentran dentro
de las categorías no invasivas y mínimamente invasivas, lo que refleja la demanda de los
pacientes. De hecho, las estadísticas de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos
(ASPS) para 20141 demostraron el mayor aumento desde el año anterior dentro de la
categoría de procedimientos cosméticos mínimamente invasivos.
Dentro de esta categoría, la toxina botulínica tipo A (Botox) y los rellenos de tejidos blandos
permanecen entre los dos primeros, pero los láseres como los de rejuvenecimiento (tanto
ablativo como no ablativo) continúan aumentando, aumentando un 6 % desde 2013 (consulte
el índice de productos y el video 2.3 ). ).1Los pacientes buscan procedimientos con perfiles
de riesgo más bajos, menos tiempo de inactividad y un enfoque más gradual para mejorar
el proceso de envejecimiento. Los pacientes también se someten a procedimientos a una
edad más temprana, lo que lleva a la demanda de procedimientos no invasivos que
produzcan resultados más sutiles pero preventivos. Si un procedimiento requiere tiempo de
inactividad, el énfasis es minimizar la duración, por lo tanto, aumenta la importancia de
completar múltiples procedimientos en la misma sesión. Esta nueva tendencia está
cambiando la forma en que muchos médicos abordan el envejecimiento facial.
Hay varias dudas que impiden que un médico realice tratamientos secuenciales, como la
posibilidad de cambiar las propiedades del relleno, lo que reduce la eficacia o potencia el
riesgo de efectos secundarios a corto y largo plazo. Los prospectos aprobados por los EE.
UU.
La Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), tanto para las
sustancias de relleno como para los dispositivos, incluye advertencias contra el uso de otros
procedimientos junto con sus productos. Por ejemplo, el ácido poli-L-láctico inyectable (PLLA
inyectable, Sculptra Aesthetic) advierte contra el uso de cualquier láser o procedimiento
basado en una “respuesta dérmica activa” debido al “posible riesgo de provocar una reacción
inflamatoria en el lugar del implante”.2 El inserto del dispositivo de ultrasonido microfocalizado
(MFUS) Ulthera afirma que no ha habido una evaluación de uso sobre materiales, por lo
tanto, “no se recomienda el tratamiento directamente sobre aquellas áreas con cualquiera
de los siguientes: implantes mecánicos, rellenos dérmicos, dispositivos eléctricos
implantados” (consulte el índice de productos (pág. 185) y los videos 2.1 y 2.2).3 No se
menciona un marco de tiempo sugerido para usar los procedimientos en combinación,
excepto las recomendaciones para permitir
curación completa y esperar hasta que los efectos se noten por completo antes de proceder
con otros procedimientos. Clínicamente, la curación completa puede demorar hasta 6 meses
para ciertos tratamientos, lo que hace que esta línea de tiempo sea poco realista e indeseable
para los pacientes con varias preocupaciones estéticas. La pregunta que enfrenta el médico no
es si se pueden combinar tratamientos no invasivos, sino si es seguro hacerlo y cuándo hacerlo.
Como se puede ver, la combinación de tratamientos no es blanco o negro, y las preocupaciones
de seguridad de las aprobaciones de la FDA no se han corroborado hasta la fecha en la
literatura.
Afortunadamente, las investigaciones se están publicando lentamente para ayudar a responder
algunas de estas preguntas, lo que puede ayudar a guiar al médico.
6.1.1 Revisión de la literatura sobre

tratamientos combinados no invasivos
La literatura científica está comenzando a explorar la efectividad y seguridad de los tratamientos
secuenciales, pero las conclusiones concretas siguen siendo escasas. Nuestro objetivo es
evaluar la evidencia existente para estas combinaciones y crear métodos prácticos basados en
estos principios científicos. Cuando se trata de concebir el plan ideal para combinar tratamientos
no invasivos, es fundamental revisar la literatura pertinente a estas combinaciones.
Una de las primeras investigaciones sobre la combinación de tratamientos no invasivos fue

realizada en 2005 por England et al4 para determinar los efectos del tratamiento de
radiofrecuencia (RF) monopolar sobre el relleno de tejido blando en un modelo animal. Se sabe
que la RF monopolar tiene una profundidad de calentamiento que depende de la geometría del
electrodo, con la pieza de mano de 1,5 cm2 penetrando hasta 8 mm, lo que la convierte en una
de las modalidades más profundas. A esta profundidad, es especialmente importante investigar
su uso sobre rellenos dérmicos, ya que entraría en contacto con la sustancia de relleno colocada
más superficialmente. Usando RF monopolar, ellos [England et al.] investigaron, a través de la
histología, los efectos en varias sustancias de relleno cuando se usaban al mismo tiempo que
el tratamiento de RF o 1 mes después del tratamiento en un modelo de cerdo juvenil.4 Las
cinco sustancias de relleno utilizadas fueron 1. Colágeno humano reticulado.
2. Ácido hialurónico (HA).

3. Hidroxiapatita de calcio (caHA).
4. Ácido poli-L-láctico (PLLA).
5. Silicona líquida.
La sustancia de relleno se inyectó desde la capa dérmica media a la profunda hasta el

tejido subcutáneo, dependiendo de la sustancia y la ubicación que se empleen típicamente
durante las aplicaciones cosméticas. El tratamiento de RF monopolar se realizó con
ajustes relativamente altos ( punta de tratamiento de 1,5 cm2, 130 y 162 J, 3 pases). Las
evaluaciones histológicas realizadas secuencialmente hasta 4 meses después del
tratamiento no demostraron ninguna disminución en la persistencia del relleno. Además,
no hubo un aumento de los eventos adversos observados clínicamente debido al
calentamiento a granel. Por lo tanto, en este modelo animal, las diversas sustancias de
relleno no cambiaron la conductividad del tratamiento de RF y causaron efectos térmicos
no deseados. Durante el seguimiento de 4 meses, la histología demostró tendencias,
aunque no estadísticamente significativas, hacia una mayor respuesta de colágeno con
HA, PLLA y caHA cuando se combinan con el procedimiento RF. En un estudio de
seguimiento, Shumaker et al5 encontraron aumentos significativos en las respuestas a
cuerpos extraños, inflamatorias y fibróticas asociadas con estos rellenos cuando se
trataron secuencialmente con radiofrecuencia monopolar en comparación con los tratados
solo con radiofrecuencia en el seguimiento de 1 mes. Es posible que estos cambios
condujeran a la tendencia hacia una mayor respuesta de colágeno observada en su
estudio anterior, pero esto no se puede confirmar.4,5 Además, Kim et al6 encontraron un
mayor cambio en la puntuación de gravedad de las arrugas y un aumento en el
procolágeno. producción cuando se aplicó RF antes de la colocación del relleno de HA en
un modelo humano y un modelo animal, respectivamente.
En tejido humano, Alam et al7 inyectaron relleno de HA y caHA en la parte superior
del brazo y realizaron un tratamiento de radiofrecuencia monopolar ( punta de tratamiento
de 1,5 cm2, configuración de 63,5, 2 pases) en la misma área 2 semanas después. Un
sujeto de control no recibió el tratamiento de RF sobre el relleno inyectado. Dentro de las
muestras de biopsia con sacabocados obtenidas 3 días después del tratamiento con
radiofrecuencia, no se observaron diferencias con microscopía óptica y fotomicrografías
digitales de la sustancia de relleno entre las áreas tratadas con radiofrecuencia y las áreas
no tratadas con radiofrecuencia. No hubo diferencias en los signos o síntomas entre los
grupos de control y experimental, excepto un ligero dolor transitorio informado cuando se
administró radiofrecuencia sobre el relleno. 7 Más allá de los tratamientos de
radiofrecuencia, Farkas et al8 examinaron los efectos histológicos de varias tecnologías

basadas en luz y láser sobre sustancias de relleno en un modelo animal. Se colocó relleno
HA dentro de la dermis de un modelo de cerdo y luego 2
Semanas más tarde, a la misma área se le dio uno de siete diferentes dispositivos
de luz/láser. Estos dispositivos incluían (consulte el índice de productos (pág. 176))
• Filtro de luz pulsada intensa (IPL) de 560 nm (Sciton, Inc.). • Nd:YAG 1.064 nm
(Sciton, Inc.). • Er:vidrio 1540 nm (Lux1540, Palomar Medical Technologies, Inc.). •
erbio 2940 nm (ProFractional, Sciton, Inc.). • Er:YAG 2940 nm (Palomar Medical
Technologies, Inc.). • CO2 10.600 nm (ActiveFX y DeepFX, Lumenis).
Dentro de las biopsias con sacabocados de 8 mm realizadas inmediatamente

después del tratamiento con láser, no hubo signos de interacción del relleno y el
láser cuando se usaron los dispositivos de alcance superficial, pero hubo una clara
interacción cuando se trató con los sistemas de ablación profunda (Er:YAG 2940 nm y CO2 ).
En histología, las columnas microablativas creadas por el láser se intercalaron en
el grupo de relleno. Se observó que parte del relleno de HA migraba a los
microcanales ablacionados o quedaba atrapado dentro de las columnas ablacionadas
colapsadas en la dermis reticular. La sustancia de relleno en sí misma no mostró
ninguna desnaturalización ni cambios morfológicos significativos, incluso en entornos
de mayor energía.8 Goldman et al9 realizaron un estudio similar en piel humana,
quienes investigaron los efectos del relleno de HA seguido de un láser o un
dispositivo de luz en un estudio de cara dividida, ensayo aleatorizado. Treinta y seis
pacientes recibieron relleno de HA en los pliegues nasolabiales y el área
postauricular, seguido de Nd:YAG de 1320 nm, diodo de 1450 nm, RF monopolar o
IPL con un filtro de corte de 560 nm en un lado sobre el relleno. Después de biopsias
secuenciales durante 28 días, no hubo diferencias significativas en la histología que
demostrara daño en el relleno, aunque el muestreo fue un problema dentro de este
estudio, porque varias biopsias no demostraron ningún relleno en la histología ni en
el grupo tratado con un dispositivo de energía ni en el grupo tratado. grupo no
tratado con un dispositivo energético. No se informaron eventos adversos
relacionados con la superposición de cualquiera de los dispositivos sobre el relleno
9
el mismo día.
Otro dispositivo de penetración profunda es el MFUS, que se usa con frecuencia
para tensar los tejidos de la cara, el cuello y el tórax. MFUS puede penetrar hasta
4,5 mm mientras emplea una pieza de mano de tratamiento de uso común.
Friedmann et al10 informaron la eficacia y seguridad del uso de IPL secuencial,
luego MFUS, seguido de inyección de PLLA, en una sesión de tratamiento en
la cara. La secuencia de procedimientos, como se señaló, se eligió

específicamente para evitar un posible aumento de la absorción de energía
secundaria al eritema de MFUS, si se realizaba IPL después. Los autores
mencionaron que si la MFUS y la IPL no se realizaban el mismo día, esperarían
2 semanas antes de realizar la MFUS después de cualquier inyección de PLLA
para permitir que la hinchazón disminuyera. Una revisión de casos realizada
por Hart et al11 demostró hallazgos similares en los que se utilizaron MFUS y
PLLA en diferentes áreas (cara, pecho y espalda) el mismo día. Primero
realizaron el procedimiento MFUS para evitar que el agua del PLLA desplazara
la profundidad del tejido objetivo y para evitar la contaminación con sangre del
transductor. No hubo un aumento de los eventos adversos con el tratamiento
combinado, incluso cuando se trató el cuello y el tórax. Para el tratamiento del
tórax se utilizó una dilución mayor de PLLA, 16 cc en estos casos.10,11
En otro estudio de la combinación de dispositivo y tratamiento de relleno en
piel humana, Casabona y Michalany12 inyectaron tanto HA como caHA en la
parte interna del muslo y estudiaron los efectos histológicos de la MFUS
realizada sobre el sitio. Con una zona control de relleno sin tratamiento con
MFUS, se compararon las biopsias a los días 0, 15, 30 y 180. No hubo
diferencias significativas en el proceso inflamatorio ni en la migración del
producto. Al comparar la neocolagénesis cualitativa y la neoelastinogénesis, se
inyectó y trató con MFUS el área retroauricular del mismo paciente, y se dejó
un área de control sin tratar con el dispositivo. Las muestras histológicas teñidas
con la tinción tricrómica de Masson y la tinción de Verhoff von Giesen en el día
60 mostraron un aumento en la densidad de las fibras de colágeno en las áreas
tratadas con los rellenos y el dispositivo simultáneamente en comparación con
el área de control en este paciente. No se observaron eventos adversos en el
estudio, y no hubo diferencia en las apariencias clínicas entre las áreas
experimental y de control.12 Park et al13 realizaron un estudio de cara dividida
del uso de relleno de HA (Teosyal, Teoxane Laboratories) solo para el
pliegue nasolabial versus el relleno HA concomitante con un dispositivo
infrarrojo (IR) no ablativo (Titan, Cutera, Inc.). Se ha demostrado que cada una
de estas modalidades por sí sola mejora la apariencia clínica de estas áreas
estudiadas. Los hallazgos histológicos en cada lado fueron similares y hubo
preservación del relleno en la unión dérmica-subcutánea profunda. No hubo un
aumento de los eventos adversos entre los 12 pacientes.
recibiendo tratamiento combinado, sin embargo, tampoco hubo mejoras clínicas

significativas usando el tratamiento combinado en lugar del relleno HA solo.13
Finalmente, más conocida, ampliamente utilizada e importante de reconocer es la
combinación de toxina botulínica y láser. Se ha demostrado que el tratamiento con la
toxina en la misma zona tratada con láser disminuye la degradación del relleno, lo que
resultó en un mayor volumen remanente al final de la parálisis muscular en un modelo
animal.14
Con el tratamiento en la mano, inyectar la toxina 1 semana antes de la renovación
cutánea mejoró la cicatrización de la piel después de la renovación cutánea.15,16 Un
pequeño estudio de 10 pacientes mostró que la inyección de toxina botulínica en la
glabela, la frente y las patas de gallo a un lado de la la cara 1 semana antes del
rejuvenecimiento facial completo con láser resultó en una mejoría mayor en el lado del
tratamiento combinado.16 Estudios adicionales con inyección de toxina botulínica 1 día
a 2 semanas antes del rejuvenecimiento fraccionado demostraron resultados
similares.17,18,19 El tratamiento con toxina botulínica la inyección inmediatamente
previa a la IPL, los láseres no ablativos y los dispositivos de radiofrecuencia, por el
contrario , no revelaron ningún evento adverso. También se ha informado de la
renovación de la superficie el mismo día.21 Podemos ver a partir de la revisión de la
literatura que el calor generado durante un procedimiento no cambia la base morfología
de la sustancia de relleno.
Además, sabemos que la desnaturalización del colágeno ocurre aproximadamente

entre 55 y 70 °C y que las temperaturas alcanzadas dentro del tejido objetivo para los
dispositivos se estiman entre 50 y 65 °C para la neocolagénesis y el efecto de
estiramiento del tejido.4 Los rellenos de HA se esterilizan durante fabricación a 120 °C,
por lo que soporta temperaturas mucho más altas sin cambios en su estabilidad.
9
Es igualmente importante tener en cuenta que la energía del dispositivo y el relleno

a menudo no interactúan de manera significativa. En teoría, los voluminizadores del
tercio medio facial colocados correctamente en el plano preperióstico estarían por
debajo de la profundidad de penetración de los dispositivos no invasivos, al igual que
los rellenos colocados en la dermis reticular profunda ( fig. 6.1). Además, lo que puede
ser importante considerar es el tipo de dispositivo, porque la longevidad de HA y caHA
colocados desde el plano subcutáneo hasta la dermis superficial no demostró una
disminución de la longevidad durante 6 meses cuando se usa en combinación con el dispositivo MFUS
sin embargo, se observó la disolución de un nódulo de caHA colocado superficialmente

en la dermis con el dispositivo de CO2. Reddy et al22 describieron un caso en el que
se empleó con éxito un láser de CO2 para disolver un nódulo mal colocado de caHA.
El paciente experimentó un nódulo visible de caHA inmediatamente después de la
inyección de este relleno en el área del canal lagrimal, un lugar que normalmente no
se inyecta con esta sustancia de relleno. Después de una sesión de rejuvenecimiento
ablativo fraccionado con CO2, realizada 6 meses después de la inyección inicial, se
observó una resolución clínica completa a las 2 semanas de seguimiento.22 La
profundidad de penetración del dispositivo de CO2 es más superficial que la del
dispositivo MFUS y, por lo tanto, se observó una mayor interacción en estos ejemplos.
La medida en que la profundidad de colocación afecta la longevidad del producto
después de un tratamiento combinado particular requiere una evaluación adicional;
sin embargo, la seguridad no parece verse afectada.
Fig. 6.1 Capas de la cara con las profundidades de los láseres de uso común.
Hay varias preocupaciones con respecto al uso secuencial de los tratamientos de

relleno y láser, que van desde el efecto del calor del láser sobre el relleno hasta el
riesgo de eventos adversos por la combinación de tratamientos. Hasta ahora, los
riesgos teóricos no han sido respaldados por la investigación, pero los efectos
sinérgicos están documentados. Además, muchos médicos están
realizando dichos tratamientos dentro del mismo día, pero la mayoría aún no ha
publicado sus hallazgos.
6.2 Selección de pacientes y

consideraciones preoperatorias
La elección de los procedimientos apropiados para los problemas de envejecimiento
del paciente siempre es primordial. También es importante tener en cuenta la
incorporación de objetivos clínicos para el paciente, así como la selección de
procedimientos basados en el tiempo de inactividad social y laboral. Al elegir un plan
que requiere más tiempo de inactividad, el enfoque ideal sería realizar todos los
procedimientos de manera segura dentro del mismo día de tratamiento o lo más juntos
posible. El manejo de las expectativas del paciente es esencial con cualquier
procedimiento, pero especialmente cuando se habla de procedimientos no invasivos.
Se necesitan fotografías previas al procedimiento y una revisión detallada de los
cambios potenciales basados específicamente en las quejas estéticas del individuo, en lugar de resu
Además, se debe enfatizar el número de tratamientos y la frecuencia de los
tratamientos.
Al elegir el tipo de sustancia de relleno que se utilizará, se debe considerar la
cantidad de pérdida de volumen, dónde se localiza más la pérdida de volumen y la
edad/preferencia del paciente. Si se necesita una corrección moderada a severa del
volumen de la parte media de la cara para una serie de PLLA, se recomienda un
relleno de HA con una combinación de peso molecular bajo y alto, o caHA colocado
antes del periostio. Con frecuencia, esta pérdida clínica de volumen se acompaña de
laxitud de la parte inferior de la cara, por lo que a menudo se recomienda un
procedimiento de estiramiento de la piel, como RF o MFUS. Alternativamente, otra
combinación común de quejas cosméticas son las arrugas periorales o perioculares
grabadas junto con problemas de pigmentación y textura de la piel. En este escenario,
en última instancia, se combinarían los rellenos de HA de bajo peso molecular
colocados en la dermis superficial y el rejuvenecimiento ablativo o no ablativo. Los
candidatos ideales no tienen laxitud excesiva de los tejidos ni arrugas graves, lo que
puede requerir el uso de una cantidad irrazonable de jeringas de relleno o
configuraciones agresivas de rejuvenecimiento con láser. La respuesta al tratamiento
y el cumplimiento de las expectativas suele ser mayor para aquellos con hallazgos
leves a moderados. Aunque las líneas finas funcionan bien con el rejuvenecimiento y
los pliegues más profundos responden mejor al reemplazo de volumen con rellenos de tejidos blando
tratar a los pacientes con ambas preocupaciones. Por lo tanto, un médico debe explicar
cada componente durante una consulta.
La mayor atención preoperatoria se presta al rejuvenecimiento ablativo. Un paciente
debe estar preparado para el pretratamiento (medicamentos profilácticos, si es necesario),
atención posoperatoria y seguimiento frecuente. Los pacientes que no pueden o no
quieren hacerlo no deben ser tratados. Todos los pacientes, independientemente de que
tengan o no antecedentes de herpes labial, reciben tratamiento profiláctico con famciclovir,
valaciclovir o aciclovir. Las personas preocupadas por los brotes de acné comienzan con
doxiciclina para evitar complicaciones. Algunos médicos pretratarán a todos sus pacientes
con antibióticos orales para la profilaxis , y otros médicos incluso tratarán las fosas
nasales con mupirocina para cubrir la colonización por Staphylococcus aureus resistente
a la meticilina (MRSA) . no lo use en absoluto.24 Las contraindicaciones para el
rejuvenecimiento con láser y los rellenos de tejidos blandos incluyen infección activa de
la piel y condiciones que koebnerizan o inhiben la cicatrización de heridas.23 Aunque no
hay literatura sobre el efecto de los anticoagulantes en el rejuvenecimiento con láser
o los rellenos de tejidos blandos, idealmente el paciente debe estar en un nivel terapéutico
y se le debe advertir sobre la posibilidad de hematomas extensos, aumento del sangrado
puntiforme y curación prolongada. Una razón internacional normalizada (INR) de referencia
tomada unos días antes del tratamiento es útil para quienes toman warfarina. Si el nivel
está fuera del rango terapéutico, puede ser mejor retrasar el procedimiento hasta que
esté dentro del rango. También se debe tener precaución en pacientes que se hayan
sometido recientemente a radioterapia en el campo de tratamiento previsto; su piel puede
ser más sensible, por lo que es posible que sea necesario modificar la configuración.23
La terapia reciente con isotretinoína, que es un debate en curso, parece ser segura, sin
embargo, el estándar de atención actualmente es esperar 6 meses después de completar
el tratamiento. terapia. de cicatrices de acné en pacientes asiáticos, que recibieron
isotretinoína entre 1 y 3 meses antes del tratamiento, no tuvieron efectos secundarios
meses de seguimiento. No se evidenciaron cicatrices
significativos
hipertróficas
incluso
ni queloides25.
después de 6
6.3 Pasos técnicos y consejos

Dentro de este nuevo espacio de combinar múltiples tratamientos cosméticos, no existe

un consenso claro con respecto a la línea de tiempo ideal para múltiples procedimientos
o el orden necesario de los tratamientos en el mismo día. Podemos abordar
recomendaciones para obtener los mejores resultados y puntos de aprendizaje
destinados a crear un plan eficiente basado en la literatura y la experiencia hasta el
momento. En general, siempre es imperativo tener la misma precaución que se usaría
con un solo procedimiento y aplicarla a cada procedimiento secuencial. La piel se
prepara con la misma técnica aséptica y limpia antes de cada inyección y se repite
nuevamente antes de cualquier dispositivo láser que se use, o viceversa.
viceversa
Al considerar realizar el láser y el relleno en el mismo día, hay

dos consideraciones para determinar qué procedimiento se completa primero.
1. La consideración es la inflamación u otras barreras inmediatas que puedan
presentarse y que presenten un problema técnico para su segundo procedimiento.
Varios cirujanos plásticos y dermatólogos realizan inyecciones de relleno antes del
tratamiento con láser para garantizar que los puntos de referencia se vean
claramente, de modo que el relleno pueda colocarse en el área adecuada. Esto es
especialmente cierto si se realiza un rejuvenecimiento ablativo o no ablativo de toda
la cara, porque la hinchazón es inmediata e intensa, alterando los contornos de la
cara. Además, si se medica previamente a un paciente para aliviar el dolor, puede
ser difícil colocar al paciente en una posición vertical para visualizar las áreas
objetivo, lo que requiere la colocación de una sustancia de relleno antes de completar los protocolos
Además, si se usa anestesia tópica en toda la cara para un procedimiento con láser,
puede ser difícil visualizar signos tempranos de compromiso vascular, como palidez;
por lo tanto, se puede considerar colocar un relleno antes de un anestésico tópico.
La anestesia tópica también puede proporcionar una hidratación excesiva del área a
tratar y hacer que los resultados del tratamiento sean más difíciles de juzgar. Esto
es especialmente cierto cuando se tratan los labios.
2. Al planificar tratamientos secuenciales, es el cromóforo objetivo que se debe

considerar. Por ejemplo, los láseres ablativos de CO2 y Er:YAG se dirigen al agua
intracelular como cromóforo. La profundidad de penetración podría verse
potencialmente limitada si entra en contacto con una sustancia de relleno de HA hidrófila.
Cuando se estudió, la morfología general del relleno de HA no cambió inmediatamente
en la histopatología, pero se observó relleno dentro de los canales microablativos a
pesar de que se colocó en la dermis profunda.8
Además, Reddy et al22 describieron un informe de caso en el que se empleó con

éxito un láser de CO2 para disolver un nódulo de caHA fuera de lugar en el canal
lagrimal. Por lo tanto, estos cambios pueden demostrar la importancia de la
profundidad de inyección y el tipo de dispositivo utilizado al combinar tratamientos.
Varios rellenos de HA de menor concentración se colocan más arriba dentro de las
capas reticulares superficiales o papilares, especialmente para las líneas peribucales
grabadas, un área que con frecuencia también se trata con láseres ablativos más
agresivos. En este escenario, es mejor tratar por separado, primero con láser
seguido de relleno de HA después de la reepitelización o después de la visualización
de los resultados del rejuvenecimiento con láser.
Muchos pacientes también tienen problemas vasculares y pigmentarios junto con

problemas de textura. En estos casos, se sugiere que el tratamiento con IPL, láser de
colorante pulsado (PDL) o láser de fosfato de potasio y titanio (KTP) para lesiones
vasculares, y alejandrita q-switched o crioterapia para lesiones pigmentadas, se
realice antes del rejuvenecimiento. Esta orden permite apuntar directamente a los
vasos y/o lentigos. Si se realiza después, el eritema de la restauración hace que las
lesiones subyacentes sean más difíciles de apreciar y el cromóforo de la vascularización
se oscurece. Si se tratan léntigos más grandes o queratosis seborreicas finas antes
de la renovación de la superficie, se disminuiría la fluencia del dispositivo inicial, para
no generar finalmente un calentamiento masivo de la lesión al combinar los
tratamientos en el mismo día.
Si planea utilizar procedimientos de estiramiento de tejidos junto con tratamientos
con láser y de relleno, hay varias recomendaciones sobre el orden de los
procedimientos. No ha habido problemas con el calentamiento excesivo cuando se
realizó RF sobre el relleno dérmico, sin embargo, puede haber un problema si la
sustancia de relleno se reconstituye con otro líquido.7,12 En un informe de varios
casos de IPL, MFUS y PLLA, primero se realiza la IPL, luego la MFUS y luego la
PLLA. Al realizar el relleno semipermanente en último lugar, se puede evitar la
contaminación con sangre de las puntas del láser y del ultrasonido. Además, dado
que el PLLA se reconstituye con agua y lidocaína, existe al menos una preocupación
teórica de que el exceso de agua pueda dar como resultado un objetivo más profundo
y más efectos adversos por lesión térmica. 10,11 Curiosamente, cuando el
rejuvenecimiento ablativo tradicional se realiza bajo anestesia local con infiltración
extensa de tejidos versus anestesia general donde no se proporciona anestesia local
suplementaria, no hay diferencias clínicas aparentes en eficacia, seguridad o
recuperación a pesar de mantener el láser.
fijando constante. Cabe destacar que si se superponen varios procedimientos a la vez (es
decir, estiramiento de tejidos, rellenos y varios láseres), es prudente ajustar la configuración
para los últimos tratamientos a medida que el calor continúa acumulándose en la piel.
Además, cuando se utilizan dispositivos de ajuste de tejidos e inyectables juntos, puede
valer la pena esperar para visualizar los efectos del procedimiento de ajuste antes de la
inyección, ya que el ajuste de inicio temprano puede resultar en un requisito de relleno más
bajo de lo esperado originalmente. Sin embargo, cada caso se maneja de forma individual.
Si el estiramiento del tejido se dirige principalmente a la papada, las inyecciones periorales,
luego las inyecciones en las sienes y la región periorbitaria, u otras inyecciones, pueden
administrarse simultáneamente.
La sinergia de combinar neuromodulador y relleno o rejuvenecimiento con láser está
bien documentada.14,16,17,18,19,24 La principal preocupación de realizar la toxina
botulínica en la misma visita que otro procedimiento es la inflamación y la posibilidad de
difusión posterior de la toxina. a los músculos vecinos no deseados. El riesgo es mayor en
el área periorbitaria. Aunque no ha habido informes de inactivación o cambios clínicos con
la inyección de toxina botulínica inmediatamente antes de la IPL, los láseres no ablativos y
los dispositivos de RF, ha habido informes de debilidad del músculo cigomático después
de la renovación periorbitaria con toxina botulínica y CO2 simultáneamente. 19,20 Para
cualquier procedimiento que genere hinchazón, es mejor tratar la hinchazón durante una
visita por separado, ya sea antes o después de un procedimiento quirúrgico o de renovación
de la superficie. Se ha sugerido que la administración de neuromoduladores antes de los
procedimientos de rejuvenecimiento ablativo mejorará los resultados clínicos con respecto
a la reducción de arrugas (ver Video 1.1).16,17,24
6.4 Resultados
Rutinariamente realizamos inyecciones de relleno de tejido blando y estiramiento cutáneo
no invasivo durante la misma sesión de tratamiento. Aunque se ha demostrado claramente
que los rellenos de tejidos blandos no se degradan por los efectos térmicos producidos con
la mayoría de las técnicas de estiramiento de la piel no invasivas, preferimos realizar el
estiramiento de la piel antes del aumento de volumen de los tejidos blandos. La hinchazón
inducida por el estiramiento no invasivo de la piel de la cabeza y el cuello es lo
suficientemente modesta como para que el aumento del volumen de los tejidos blandos
generalmente se pueda realizar con resultados sobresalientes (ver Video 2.11).
6.4.1 Caso 1
( Figura 6.2)
6.4.2 Caso 2
( Figura 6.3)
6.4.3 Caso 3
( Figura 6.4)
6.4.4 Caso 4
( Figura 6.5)
Fig. 6.2 Esta mujer de 59 años se muestra (a) antes y (b) 3 meses después del tratamiento final con un
régimen combinado. En primer lugar, se administró un neuromodulador en los labios, Depressor Anguli Oris
(DAO) y los músculos mentonianos, seguido 2 semanas después por un rejuvenecimiento fraccionado no
ablativo en la cara, el cuello y el tórax. Luego, 2 semanas después, se realizó un estiramiento cutáneo no
invasivo en toda la cara. Finalmente, 2 semanas después, se realizó un rejuvenecimiento fraccionado ablativo
e inyección de ácido hialurónico en la región peribucal. (Cortesía de la Dra. Suzanne Kilmer).
Fig. 6.3 Esta mujer de 45 años se muestra (a) antes y (b) 3 meses después de someterse a una
blefaroplastia superior y un rejuvenecimiento cutáneo con láser fraccionado ablativo en toda la cara, y 2 meses
después de someterse a un neuromodulador en la parte superior de la cara, relleno de HA a la región mediofacial
y perioral, y PLLA a las mejillas laterales. (Cortesía del Dr. Brian Biesman.)
Fig. 6.4 Esta mujer de 58 años se muestra (a) antes y (b) 3 meses después de someterse a una blefaroplastia
bilateral del párpado superior y un rejuvenecimiento fraccional ablativo de toda la cara, y 2 meses después de un
relleno de ácido hialurónico en la parte media de la cara y las sienes. y región peribucal.
Fig. 6.5 Esta mujer de 53 años se muestra (a) antes y (b) 1 semana después de someterse a una MFUS
de la parte inferior de la cara/cuello (4,5/3,0) y un rejuvenecimiento cutáneo ablativo fraccionado con láser de toda
la cara realizados el mismo día de tratamiento. No se administraron inyectables a pesar de un plan para hacerlo en
el seguimiento debido a la mejora sustancial que logró. (Cortesía del Dr. Brian Biesman).
6.5 Cuidados posoperatorios En su
mayor parte, no hay diferencia entre los cuidados posoperatorios para el

rejuvenecimiento con láser solo versus el rejuvenecimiento con una inyección de relleno concomitante
La prevención de la infección y la colonización bacteriana es crucial durante el período
postoperatorio. Por esa razón, a menudo se requiere que los pacientes realicen baños de vinagre
diarios. La proporción exacta de vinagre y agua puede variar, pero 23 Por lo general, 1 cucharadita
de
vinagre blanco se diluye en 1 taza de agua fría. El paño se humedece con la solución y se aplica
suavemente en el área tratada.
Esto no solo ayuda a proteger contra infecciones, sino que también disminuye el enrojecimiento y
hinchazón. Para evitar la formación de costras y la mala cicatrización de heridas, se

aplican ungüentos suaves como vaselina o Aquaphor (Beiersdorf Inc.) para mantener la
piel húmeda. Los pacientes deben abstenerse del uso de otros tópicos en este momento.
Después de la reepitelización (3 a 5 días), se puede aplicar una crema hidratante ligera
y protector solar. Se debe informar a los pacientes sobre la duración esperada del
enrojecimiento y los posibles efectos secundarios. Se debe proporcionar un folleto
escrito con estos puntos y la información de contacto de la oficina y/o el médico.
6.6 Evitar y tratar las complicaciones Dada la evolución y los años
de experiencia con diferentes tipos de inyectables y técnicas de tratamiento, disponemos

de buenos datos sobre las complicaciones más frecuentes. Las complicaciones con la
inyección de relleno solo varían de leves a graves, la mayoría de las cuales se resuelven
rápidamente en la fase posoperatoria. Estos efectos secundarios y complicaciones
incluyen • Hinchazón. • Moretones. • Inyección intravascular que conduce a necrosis o
deterioro de la visión. • Nódulos agudos o de aparición tardía resultantes de una posible
biopelícula,
hipersensibilidad y reacción a cuerpo extraño.

Los métodos para evitar y tratar estas complicaciones están bien documentados.26 Con
frecuencia, cuando se combinan tratamientos, la inflamación adicional se convierte en
el efecto secundario más difícil de soportar para un paciente en el período inmediatamente
posterior al procedimiento. Al considerar cómo minimizar la hinchazón posterior al
tratamiento con relleno solo, Glogau y Kane27 determinaron que la inyección rápida, las
tasas de flujo rápido (más de 0,3 ml/min) y los volúmenes más altos conducen a más
reacciones locales. Un temor común de los médicos cuando presencian una hinchazón
excesiva es la migración y difusión del relleno. Hasta donde sabemos, a excepción de
la toxina botulínica con láser ablativo como se discutió anteriormente, no hay estudios o
informes de eventos adversos de una combinación particular de tratamientos a este
respecto.21 Recientemente, Jordan y Stoica28 publicaron una revisión sobre la migración
del relleno.
Las causas de la migración se dividieron en varias categorías,
entre ellas: • Técnica de inyección (técnica deficiente, gran volumen inyectado, relleno
inyectado bajo presión).
• Masaje. •
Actividad muscular.
• Gravedad. • Anti
gravedad. • Inducida
por presión. •
Propagación linfática.
• Inyección intravascular.
Aunque algunos de los casos en esta revisión señalaron la posibilidad de emplear

múltiples rellenos a lo largo del tiempo como posible agente causal, ninguno analizó el
potencial de la combinación de sustancias de relleno y dispositivos en este contexto.28
Al realizar procedimientos secuenciales con láser o basados en dispositivos en En la
misma visita, las fases agudas de curación son las esperadas, pero suelen ser más
intensas para el paciente. Por ejemplo, cuando se trató tanto con MFUS como con
rejuvenecimiento fraccionado ablativo (AFR) durante la misma sesión de tratamiento,
hubo una inflamación más significativa en los primeros días posoperatorios, pero no se
atribuyó ninguna otra complicación a esta combinación. La reepitelización de la AFR no
se retrasó, lo que hace que la duración del período posoperatorio sea la misma que si se
realizara cualquiera de los dos procedimientos por separado . una complicación Por
ejemplo, la evidencia de un compromiso vascular posterior a la inyección puede ser difícil
de apreciar si se realiza un rejuvenecimiento con láser u otro dispositivo el mismo día,
porque el eritema del dispositivo puede enmascarar los cambios de color u otros signos
clínicos de necrosis inminente.
De manera similar, los signos de infección pueden quedar enmascarados por el desprendimiento
epidérmico del láser o el edema.
Después del tratamiento con láser ablativo, se advierte a los pacientes que sean
estrictos con el cuidado de la herida, lo que a menudo incluye realizar baños de vinagre
y tomar antibióticos orales y antivirales para ayudar a reducir el riesgo de infección superficial.
La infección por herpes simple después de la renovación de la superficie fraccionada es
la infección más común.30,31 La infección bacteriana después de la renovación de la
superficie fraccionada tiene una incidencia del 0,1%. necesaria a los primeros signos de
infección.32 Aunque es raro, ahora se han informado casos de infección bacteriana

después de la renovación no ablativa de 1.550 nm/1.927 nm. Estos casos no tuvieron
secuelas, pero requirieron antibióticos y una visita al hospital para un paciente.33
Como resultado, sería particularmente importante para el médico educar a los
pacientes sobre otros signos clínicos de infección como dolor, formación de costras,
erupción pustulosa, o tiempo de curación prolongado, para notificar a su médico
inmediatamente. Además, todos los procedimientos, independientemente de si se
realizan simultáneamente o por separado, deben manejarse con el cuidado
posprocedimiento adecuado para minimizar la posibilidad de complicaciones. Con
cualquier tratamiento de rejuvenecimiento ablativo o no ablativo, es de suma
importancia revisar en detalle qué productos pueden o no usar los pacientes y cuándo.
Con frecuencia, los pacientes se superponen con productos tópicos que "promueven
la curación" o "antienvejecimiento" que se encuentran fuera del consultorio del
médico tratante, lo que puede provocar irritación, dermatitis, hiperpigmentación
posinflamatoria (PIH) y un retraso en la reepitelización. Finalmente, algunas
sustancias de relleno requieren masajear el área después de la colocación para
ayudar a evitar la formación de nódulos, como PLLA. Puede ser más duro y más
doloroso si se realiza un láser ablativo al mismo tiempo, pero aún así se debe
enfatizar que el paciente realice los masajes en las áreas.
Un autor (BB) ha sido testigo anecdótico de la desaparición del relleno Hylacross
previamente colocado en la región mediofacial después del tratamiento con ultrasonido
microfocalizado. El paciente había sido tratado hace muchos meses con relleno y se
encontraba estable desde esa perspectiva. Dentro de las 48 horas posteriores al
tratamiento con ultrasonido microfocalizado, se notó una muesca sustancial en el
área de tratamiento que recubre el relleno de tejido blando previamente colocado.
Después del reemplazo del relleno, el paciente recuperó su apariencia previa al
tratamiento. Desde entonces, hemos tratado a muchos pacientes con rellenos de HA
previamente colocados que no han experimentado degradación del producto.
Recomendamos analizar los cambios potenciales creados por el ultrasonido
microfocalizado en los rellenos de HA con los pacientes, pero no consideramos que
los rellenos de HA colocados previamente sean una contraindicación para el
tratamiento con ultrasonido microfocalizado.
6.7 Conclusión
En general, la creciente demanda de la combinación de procedimientos no invasivos
o mínimamente invasivos es evidente para cualquier médico. Es esencial
para determinar qué combinación de tratamientos es apropiada para un paciente en particular

en función de los signos únicos de envejecimiento del paciente, las limitaciones de tiempo de
inactividad, las restricciones presupuestarias y las expectativas generales. La literatura está
comenzando a revelar rápidamente los beneficios, la seguridad y los posibles peligros de combinar
tratos.
6.8 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Aplaudo a los autores por resaltar cómo tantos fabricantes se han visto limitados en su
capacidad para evaluar enfoques combinados para el rejuvenecimiento no quirúrgico por
razones tanto comerciales como reglamentarias. Primero, la preocupación comercial que
está vinculada a la idea de que sugerir que se necesita más de una aplicación propietaria
determinada sugiere inadecuación, lo que no genera un incentivo real para buscar
enfoques combinados. En segundo lugar, la FDA de EE. UU. otorga la aprobación para
una tecnología dada dentro de parámetros específicos de investigación, lo que hace que
la comercialización de enfoques combinados sea ilegal y punible. Puede encontrar las
advertencias en los prospectos del paquete, ya que las advertencias se relacionan con el
uso de ultrasonido microfocalizado después de la inyección de relleno. Con todos estos
incentivos en contra de la innovación en enfoques combinados, las necesidades de
nuestros pacientes son un fuerte incentivo a favor de un parto más no quirúrgico.
Estoy de acuerdo con los autores en cuanto a la profilaxis antibiótica y el uso de láser;
la ciencia no apoya el uso rutinario. El componente más crucial para prevenir la infección
posterior al tratamiento es un cuidado adecuado y constante de la herida después de la
ablación con láser. Rutinariamente instruimos a los pacientes para que limpien el área
renovada de 2 a 3 veces por día y luego apliquen un oclusivo no irritante mientras usan
la profilaxis herpética de rutina. En última instancia, uno de los principios más valiosos
compartidos es la idea de que la precaución debe prevalecer sobre la conveniencia.
Como destacan los autores, combinar el estiramiento de la piel, los rellenos y el láser
(tratamiento acumulable) a menudo requiere una reducción en el suministro de energía
para que el tratamiento dado sea seguro y efectivo. Recomendamos que una reducción
del 25% de la energía para lograr el mismo o mejor resultado de forma segura combinará
el tratamiento multimodal. Los efectos sinérgicos a menudo pueden disminuir el volumen
necesario para el relleno, en comparación con el mismo caso con relleno solo.
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7 Microneedling y Plasma Rico en Plaquetas

Johnson C. Lee y Z. Paul Lorenc
Resumen
El plasma rico en plaquetas (PRP) contiene factor de crecimiento derivado de plaquetas
concentrado (PDGF), factor de crecimiento transformante beta (TGF-ÿ), factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF) y
crecimiento similar a la insulina (IGF), todos los cuales promueven la reparación tisular local.
El PRP se crea centrifugando sangre completa autóloga recolectada de una vena periférica.
El PRP se aplica como complemento tópico o inyectable de las microagujas para el
aumento sinérgico de la producción de colágeno, la angiogénesis y la regeneración de
tejidos. El PRP por sí mismo ha mostrado efectos beneficiosos en la literatura en varios
campos, incluida la cirugía ortopédica, cardíaca, plástica y oral y maxilofacial. El proceso
de microagujas crea microcanales en la dermis mientras estimula la producción y
remodelación de colágeno a través de la liberación de PDGF. Microneedling es una
modalidad de tratamiento exitosa para varias afecciones de la piel, incluidas las cicatrices
atróficas posteriores al acné, la alopecia androgénica y la alopecia areata.
Palabras clave: plasma rico en plaquetas (PRP), microagujas, factor de crecimiento

derivado de plaquetas (PDGF), factor de crecimiento transformante-beta (TGF-ÿ), factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor de crecimiento epidérmico (EGF), crecimiento
similar a la insulina (IGF), inducción percutánea de colágeno (PCI), terapia de inducción de
colágeno, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), microcanales, alopecia
Puntos clave
• El plasma rico en plaquetas (PRP) se concentra mediante la centrifugación de sangre
entera autóloga extraída de una vena periférica. • PRP contiene factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF) altamente concentrado, factor de crecimiento
transformante-beta (TGF-ÿ), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), factor
de crecimiento epidérmico (EGF) y factor de crecimiento similar a la insulina (IGF),
todos los cuales promueven la reparación tisular local.
• Microneedling crea microcanales en la dermis mientras estimula la producción y

remodelación de colágeno a través de la liberación de PDGF. • El PRP se aplica
como complemento tópico o inyectable de las microagujas para el aumento sinérgico de
la producción de colágeno, la angiogénesis y la regeneración de tejidos más allá de
cualquiera de las modalidades por sí sola.
7.1 Introducción
Las microagujas, también conocidas como inducción percutánea de colágeno (PCI) o terapia
de inducción de colágeno, se describieron por primera vez en la década de 1990 como un
método novedoso para el rejuvenecimiento de la piel.1,2,3 Las microagujas utilizan un
trauma mecánico directo para modificar los tejidos y requieren muy poco tiempo de
inactividad y un fase de curación más corta en comparación con las modalidades ablativas
como el láser o la dermoabrasión.
Los dispositivos de microagujas crean microcanales controlados dentro de la piel que se
cierran en minutos. La penetración en la piel estimula a las plaquetas para que liberen
factores quimiotácticos que provocan la invasión de otras plaquetas, neutrófilos y fibroblastos.
Estas células liberan numerosos factores de crecimiento, incluidos PDGF, factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF), TGF-ÿ y TGF-ÿ, todos los cuales estimulan la migración y
proliferación de fibroblastos, promueven la producción de colágeno y promueven la
regeneración de una estructura reticular de colágeno normal.4 ,5 Microneedling también se
ha informado como una modalidad de tratamiento exitosa para varias afecciones de la piel,
incluidas las cicatrices atróficas posteriores al acné, la alopecia androgénica y la alopecia
areata.6,7,8
Más recientemente, la tecnología de microagujas se ha mejorado con modalidades
adicionales. Un complemento prometedor aprovecha los microcanales temporales para
introducir directamente factores de crecimiento y citocinas en forma de PRP en la dermis. El
PRP se define como la porción de la fracción plasmática de sangre autóloga con
concentraciones de plaquetas superiores a las basales. Esto se logra mediante la
centrifugación de sangre completa extraída de una vena periférica. La centrifugación de alta
velocidad concentra los niveles de plaquetas entre cinco y ocho veces por volumen de
plasma.9 Los factores de crecimiento más comunes e importantes que se encuentran en el
PRP incluyen: • PDGF • TGF-ÿ • VEGF
• FEAG
• IGF
Estos factores son quimiotácticos y mitógenos, y promueven la angiogénesis y la

migración subsiguiente de macrófagos. Los macrófagos complementan el entorno de
curación con factores de crecimiento adicionales y citoquinas que producen reparación
tisular local y regeneración continua. Otras células afectadas incluyen fibroblastos, células
madre, células endoteliales, osteoblastos, células de músculo liso y queratinocitos, que
contribuyen a la producción de colágeno y la angiogénesis.10,11 Dados estos efectos, la
adición de PRP a una modalidad de tratamiento a veces se anuncia con la descripción
término vampiro en referencia a la criatura del folclore antiguo que mantiene su
inmortalidad bebiendo la sangre de los vivos.
El PRP por sí mismo ha mostrado efectos beneficiosos en la literatura en varios

campos, incluidos ortopédicos, cardíacos, plásticos y orales y maxilofaciales Múltiples
12
estudioscélulas
células endoteliales, in vitro madre,
de PRPprocolágeno,
desde 2007 han demostrado
fibroblastos, la cirugía.
factor aumento
de crecimiento y de
proliferación de colágeno tipo 1. Los estudios en animales de PRP también han
demostrado beneficios clínicos que incluyen una mayor cicatrización de heridas, efectos
neurotróficos mejorados, mayor supervivencia de los injertos de grasa en conejos y ratas,
reducción de las arrugas con un aumento de fibroblastos y una mayor formación de hueso
en los defectos del cráneo. Por el contrario, algunos estudios han demostrado efectos
equívocos o perjudiciales del PRP, incluido el aumento de la inflamación, la disminución
de la reparación ósea y ningún efecto sobre la supervivencia del injerto de grasa libre en
ratones. En ensayos con humanos, los estudios han sido más consistentemente positivos,
con disminución del edema y la equimosis después de los estiramientos faciales, aumento
de las tasas de cicatrización de heridas, epitelización más rápida de los sitios donantes
de injertos de piel, disminución del eritema después de los tratamientos con láser,
aumento de la elasticidad de la piel y promoción del colágeno, aumento del recuento de
cabello en alopecia, heridas diabéticas mejoradas y apariencia mejorada de cicatrices de
acné . resultados con el uso de PRP en cirugía plástica.
Debido a que tanto las microagujas como el PRP son tecnologías relativamente
nuevas en medicina estética, la literatura actualmente disponible que evalúa la eficacia
de las modalidades combinadas es escasa pero consistentemente positiva. Akcal et al19
informaron una mayor supervivencia del colgajo de piel (p < 0,01) cuando se combinó
PRP con microagujas de colgajos de piel isquémicos en un modelo de rata. El aumento en
la supervivencia del colgajo en comparación con los grupos de control y solo con microagujas sugiere
un beneficio de los factores de crecimiento de PRP más allá de las microagujas solas.19 De manera
similar, en un estudio comparativo de cara dividida de microagujas con PRP versus microagujas con
vitamina C, Chawla20 una satisfacción del paciente significativamente mayor después del tratamiento
de cicatrices de acné rodantes y furgón, aunque la vitamina C proporcionó más beneficios para la
hiperpigmentación posinflamatoria.
Dados los beneficios conocidos y similares de las microagujas y el PRP, es razonable esperar que
la combinación de estas dos modalidades regenerativas pueda proporcionar un efecto sinérgico en la
regeneración y el rejuvenecimiento de la piel (ver Video 1.1).

Los criterios de selección de pacientes para la microaguja con PRP son similares a los de la microaguja
sola. Más allá del rejuvenecimiento de la piel, los pacientes que pueden beneficiarse de las microagujas
con PRP incluyen pacientes con cicatrices quirúrgicas o posteriores al acné, piel envejecida o dañada
por el sol y trastornos del cabello. Se debe tener precaución adicional en pacientes con exceso de
vascularización superficial, inflamación o enfermedad activa de la piel, piel sensible o eccematosa,
cicatrización disminuida o antecedentes de anticoagulantes, porque la recuperación puede ser
prolongada o complicada.
7.3 Pasos técnicos y plan de tratamiento Antes del tratamiento, los pacientes
deben evitar la exposición prolongada al sol o las quemaduras solares durante al menos 24 horas para
evitar una inflamación y lesiones excesivas.
Los productos tópicos se suspenden 12 horas antes del tratamiento y la piel debe estar limpia y libre de
productos cosméticos. Cualquier paciente con infección activa o en proceso de resolución debe retrasar
el tratamiento hasta la resolución.
7.3.1 Preparación del paciente

1. Se quita todo el maquillaje y las joyas, y se toman fotos estandarizadas de los pacientes.
tomado.
2. Se desengrasa la piel con preparado alcohólico y se aplica una crema anestésica tópica
compuesta por benzocaína al 20%, lidocaína al 6% y tetracaína al 4% en las zonas a tratar
previstas. Esta crema se deja penetrar en la piel durante 30 a 45 minutos.
7.3.2 Preparación de plasma rico en plaquetas 1. Utilizando una
técnica estéril, se extraen 10 ml de sangre entera autóloga de una vena periférica en tubos
que contienen el anticoagulante ácido citrato dextrosa (ACD).
2. Los tubos se invierten suave y manualmente y se giran de 5 a 10 veces antes de

colocación en una centrífuga.
3. Los tubos se centrifugan a 3500 rpm durante 15 minutos a una temperatura ambiente de 22
°C para obtener un recuento de plaquetas al menos 4,5 veces mayor que el valor inicial. a)
Con una aguja de calibre 18, se extrae el suero y se coloca en recipientes separados.
Viales de jeringa de 3 ml para su uso.
4. El plasma pobre en plaquetas (PPP) sobrenadante se puede eliminar en parte y utilizar en
parte para resuspender las plaquetas o, preferiblemente, se puede utilizar todo el volumen
de suero para resuspender y minimizar la pérdida de plaquetas.
5. Aunque se puede agregar gluconato de calcio como activador 1:0 (es decir, 1 ml de
gluconato de calcio en 9 ml de PRP), las plaquetas se activarán al entrar en contacto con
la dermis o la sangre durante la microaguja.10 La activación temprana de PRP con calcio
puede crear aglomeraciones o gelificación y podría evitar la penetración en los microcanales
dérmicos.
7.3.3 Tratamiento
1. Después de 45 minutos o cuando el paciente está lo suficientemente adormecido, la cara
se limpia y se limpia con un limpiador suave y se esteriliza con alcohol. Se usa solución
salina estéril para limpiar la piel, y la piel se seca con palmaditas.
2. La cara se divide en secciones (mejillas, perioral, periocular y
frente).
3. La frente y el labio superior son las áreas más sensibles y, por lo tanto, se tratan primero
mientras aún están adormecidas. El PRP se aplica sobre la piel con la jeringa sin aguja y
se esparce uniformemente en la sección a tratar.
La selección adecuada de la profundidad de la aguja debe permitir una penetración

suficiente del PRP. Alternativamente, se puede realizar una inyección intradérmica de PRP.
4. La profundidad de la aguja se elige según la sección a tratar: a) Frente:
1,0 a 1,25 mm. b) Periocular: 1,0 a 1,25 mm. c) Perioral: 1,5–2,0 + mm ×
3 a 5 pasadas en cada dirección Y 0,5–1,0 mm × 2 pasadas en cada
dirección.
5. Mejillas: 1,5–2,0 mm + × 3 a 5 pasadas en cada dirección Y 0,5–1,0 mm × 2 pasadas en

cada dirección.
6. Se realizan tres pasadas horizontales y 3 verticales (más si se tolera) por sección,
mientras se agrega PRP adicional durante todo el proceso para evitar que la piel se
seque y permitir la penetración en la piel. La profundidad de la aguja se reduce si se
observa púrpura. Se utilizan pasadas extra superficiales en las mejillas y la boca para
maximizar el cambio de textura al enfocarse en diferentes profundidades.
7. Una vez que se completa la microaguja y se usa todo el suero, se limpia suavemente la
piel con una gasa húmeda no tejida y una máscara de biocelulosa compuesta de aloe
vera, Argireline (acetil hexapéptido-3, Lipotec SA), glicerina y Se aplica ácido hialurónico
y se deja actuar 15 minutos. La mascarilla disminuye el eritema y el tiempo de
recuperación, y proporciona un efecto refrescante. Se puede utilizar un rodillo de hielo de
forma alternativa o simultánea sobre la mascarilla para mayor comodidad del paciente.
8. Después de quitar la máscara, se puede aplicar suero de ácido hialurónico si se desea, y

se puede colocar una capa delgada de humectante oclusivo para proteger la piel.
7.4 Resultados
7.4.1 Caso 1
( Figura 7.1)
Fig. 7.1 Esta mujer de 52 años se muestra (a) antes y (b) después de dos tratamientos con
microagujas y plasma rico en plaquetas. Estas imágenes, tomadas con 6 semanas de diferencia,
muestran una mejora del 23 % en la textura de la piel medida con VISIA.
7.5 Cuidados posteriores al

procedimiento Inmediatamente después del tratamiento, puede haber un ligero
ardor o malestar que puede tratarse con analgésicos de venta libre. Protector solar y cosmético
los productos deben evitarse durante al menos 24 horas. El paciente puede volver al
trabajo al día siguiente, aunque la inflamación puede persistir hasta el segundo o tercer
día. Puede ocurrir eritema y descamación leve durante 3 a 5 días, después de lo cual
se puede reiniciar el cuidado regular de la piel, incluido el uso de tretinoína. En 1
semana, los pacientes pueden esperar estar libres de efectos secundarios posteriores
al procedimiento, aunque deben evitar el alcohol, los tónicos a base de ácido y la
exposición directa al sol durante 2 semanas. La medicación antiviral está indicada para
prevenir un brote de herpes simple.21
7.6 Complicaciones y deficiencias Hay algunos informes de

complicaciones en la literatura sobre microneedling, dado su mecanismo de acción
superficial y mínimamente invasivo, y no hay informes de complicaciones directamente
atribuibles a la administración de PRP.22,23 El aumento de la profundidad de la aguja
se asocia con mejores resultados pero con tiempo de inactividad más largo y mayor
hinchazón, hematomas y sangrado.24 La preparación minuciosa de la piel es vital para
evitar la introducción de partículas inmunogénicas que pueden iniciar reacciones de
hipersensibilidad local o sistémica dentro de la dermis.25 se forman múltiples líneas de
cicatrices hipertróficas punteadas pigmentadas en la dirección de la aplicación de la
microaguja. Estos ocurren más comúnmente sobre las prominencias óseas del cigoma,
la frente y el área temporal, y pueden mejorar con 26 Pacientes con antecedentes de
terapia con gel de silicona queloidal o hipertrófica. la formación de cicatrices debe
tratarse cuidadosamente con ajustes más superficiales si el tratamiento se planea sobre
repetitivos sobre las mismas
prominencias
áreas puede
óseas.
reducir
Usaradicionalmente
movimientos circulares
el traumay cicatricial.
evitar pases
7.7 Comentario Julius W.
Few Jr. y Alec Semersky
Penetración de profundidad de microagujas, presencia de partículas de pigmento y

plaquetas teñidas con fluoresceína: uso clínico para problemas estéticos [Reutilizado
con permiso de Few JW, Semersky A. Comentario sobre
Penetración de profundidad de microagujas, presencia de partículas de pigmento y

plaquetas teñidas con fluoresceína: uso clínico para problemas estéticos.
Aesthet Surg J (2016) 37 (1): 84–85.)]
Microneedling es una técnica relativamente nueva que utiliza agujas que van
desde 0,5 mm a 2,5 mm para crear microheridas o canales en la piel. Las
microagujas están diseñadas para penetrar el estrato córneo sin llegar a las fibras
nerviosas de la piel. Al hacerlo, las microagujas pueden crear microcanales en la
piel de forma relativamente indolora. Los canales permiten el suministro de
macromoléculas a través de la piel y, mientras sanan, promueven la producción de
colágeno en la piel. Como resultado, las microagujas son una herramienta eficaz
para tratar problemas estéticos de la piel, como las arrugas, así como para
administrar vacunas y medicamentos transdérmicos.
Los autores de este capítulo intentaron determinar la profundidad de penetración
promedio de las microagujas, así como el momento óptimo de la aplicación tópica
para lograr la máxima profundidad de diseminación de macromoléculas a través de
la piel después del tratamiento con microagujas. En los estudios I, II y III, se
utilizaron tamaños de muestra pequeños de solo piel facial extirpada de pacientes
caucásicos de 72, 73 y 62 años, respectivamente. El uso de solo estas tiras de piel
preauricular de un origen étnico estrecho limita las aplicaciones más amplias de
estos estudios. Sería ventajoso examinar la profundidad de penetración de la aguja
y la diseminación dependiente del tiempo de macromoléculas después de la
microaguja en la piel extirpada de diferentes áreas del cuerpo y en la piel de
diferentes edades y etnias. Los autores de este capítulo aumentan el tamaño de la
muestra al examinar cinco secciones dentro de cada sección de piel extirpada de 1
× 1 cm2 , aunque aún se requiere una selección mayor de muestras de piel para
completar el estudio. De hecho, el tamaño puede no importar para las microagujas.
A pesar de un tamaño de muestra pequeño, las diferentes profundidades de
penetración de diferentes longitudes de aguja proporcionan información significativa.
Los autores de este capítulo encontraron que el nivel de penetración de la aguja
fue consistente entre 0,5 y 1,5 mm, como lo validaron la histología y el marcado del
tejido. Cuando los investigadores de este capítulo utilizaron longitudes de aguja de
1,5, 2 y 2,5 mm, los resultados fueron menos consistentes y el nivel de penetración
fue mayor para la longitud de 2 mm que para la de 2,5 mm. Indican apropiadamente
que existe la necesidad de investigación adicional para aplicaciones de mayor
longitud, y llegamos a la conclusión de que los resultados fueron impresionantes en
diferentes longitudes de penetración, lo que hace que las agujas de 1 a 1,5 mm
sean una opción óptima para la indicación descrita.
Los hallazgos de este capítulo relacionados con la diseminación dependiente del tiempo
de macromoléculas a través de la piel son particularmente importantes. Con un tamaño de
muestra mayor, los tiempos de masaje de los productos tópicos en la piel después del
tratamiento indicados en el estudio podrían servir como guía para los médicos que emplean
estos productos tópicos después del tratamiento.28,29 Los resultados del estudio sugieren
que el tiempo óptimo de penetración en la piel es a los 5 minutos y que la ventana de
acceso al tejido comienza a cerrarse drásticamente después de los 30 minutos, lo que
constituye una contribución verdaderamente esencial a la literatura.
Los autores de este capítulo lograron excelentes resultados en el tratamiento de la piel
envejecida, las arrugas, la laxitud, la alopecia, las cicatrices atróficas del acné y las estrías
mediante microagujas. Tanto los pacientes como los observadores informaron unánimemente
mejoras estéticas 12 meses después de completar el tratamiento con microagujas para
cada una de las categorías mencionadas anteriormente. La naturaleza mínimamente
invasiva de las microagujas es atractiva tanto para los pacientes como para los profesionales
de la salud debido a su eficacia, baja tasa de complicaciones y relativa simplicidad. Para
los pacientes, el dolor mínimo de las microagujas también es un atractivo beneficio sobre
las alternativas más invasivas.30
En The Few Institute, las microagujas se utilizan para tratar problemas estéticos que
van desde arrugas estáticas hasta cicatrices atróficas de acné y una amplia gama de otras
cicatrices. Ocasionalmente, las microagujas también se utilizarán para repigmentar la piel.
Los pacientes optan por las microagujas para tratar estos problemas estéticos debido a sus
resultados positivos y a su relativa indoloría. Nuestros resultados de 100 pacientes con
microagujas muestreados fueron abrumadoramente positivos.
Al igual que el estudio, encontramos pocas complicaciones además del eritema prolongado
y la hinchazón ocasional. Estéticamente, nuestros pacientes también experimentaron una
mejora constante y la demanda de retratamiento ha sido alta. Para mejorar los resultados,
los autores del estudio emplearon PRP tópico después de la microaguja. Aunque los
resultados son significativos, nos gustaría haber visto una comparación directa y ciega
entre el uso de PRP y un placebo. Dado que el uso de microagujas libera una variedad de
factores de crecimiento, incluido el PCGF, es posible que el PRP no agregue un beneficio
estadísticamente significativo.4,5,6,7,31,32,33,34 Felicitamos a los autores de este capítulo
por presentar una solución muy elegante , estudio bien controlado sobre microagujas, que
es una herramienta poderosa en medicina cosmética. Creemos que este estudio valida
la importancia de los procedimientos cosméticos adjuntos en el paciente de cirugía plástica,
porque los resultados mostrados no se pueden lograr con la cirugía sola. Espectáculos de
microagujas
prometen como una herramienta efectiva y mínimamente invasiva para mejoras

duraderas en la apariencia de la piel. Los datos encontrados sobre la profundidad
de penetración de las microagujas y la diseminación de macromoléculas
dependiente del tiempo son un paso importante en el avance de las microagujas
para su uso en otras aplicaciones, como vacunas y la administración de
medicamentos impermeables a la piel.
7.8 Agradecimientos
Los autores agradecen a Carissa McCormack, médica esteticista, por su apoyo
técnico y contribución a este capítulo.
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8 Uso de luz y energía

Terapias con Cirugía Estética
Michael I. Kulick y Natasha Kulick
Resumen
La apariencia estética percibida se basa en parte en la cantidad de piel redundante, el
impacto de las estructuras de soporte subyacentes y la calidad de la piel misma. Los
cambios normales del envejecimiento como la hiperpigmentación y la hipopigmentación,
la hipervascularización, las arrugas finas, la laxitud de la piel y el tamaño y la textura de
los poros de la piel pueden tratarse con terapias basadas en luz y energía (LAEBT) con
una alta satisfacción del paciente.
Palabras clave: terapia ablativa, proceso de envejecimiento, dióxido de carbono (CO2),

cromóforo, erbio, hiperpigmentación,
ionizante, terapia
hipervascularidad,
basada en luz yhipopigmentación,
energía radiación
(LAEBT), rejuvenecimiento fraccionado no ablativo, fotorrejuvenecimiento, radiofrecuencia

(RF), daños en la piel, suplementos
Puntos clave
• ¿Qué define una apariencia juvenil? ¿Cómo puede proporcionar a los pacientes
terapias auxiliares basadas en luz y energía (LAEBT) como resultado una mejora
estética más completa? • La selección de pacientes y el análisis de la piel son
fundamentales para obtener buenos resultados. • Es importante comprender las
limitaciones del dispositivo propio. • La energía térmica y el calentamiento dérmico
resultante son responsables del estiramiento de la piel. ¿Qué pacientes son ideales
para el tratamiento con estas modalidades? ¿Cómo puede el médico optimizar la
seguridad del paciente y los resultados?
• Cuando se usa LAEBT, las complicaciones se pueden minimizar utilizando

inicialmente los fabricantes, la configuración del dispositivo y manteniéndose
actualizado asistiendo a cursos de educación CME certificados.
8.1 Introducción
La apariencia estética percibida se basa en parte en la cantidad de piel redundante, el
impacto de las estructuras de soporte subyacentes y la calidad de la piel misma. Aunque
los cirujanos a menudo se enfocan en la envoltura de la piel y las estructuras de soporte,
la piel restante ha cambiado de su manifestación juvenil original. Los signos de este
cambio son evidentes a través de hiperpigmentación e hipopigmentación no deseadas,
hipervascularización, arrugas finas y elementos difíciles de cuantificar, como el tamaño y
la textura de los poros de la piel ( fig. 8.1). Hasta la fecha, no se ha demostrado que las
terapias basadas en luz y energía (LAEBT, por sus siglas en inglés) brinden un estiramiento
de la piel similar a los resultados obtenidos a través de la cirugía. Sin embargo, LAEBT
puede mejorar significativamente la satisfacción del paciente con respecto a su apariencia
después de la cirugía. También brindan opciones no quirúrgicas, que permitirían al médico
tratante mejorar la apariencia del paciente.
La etiología de los signos del envejecimiento cutáneo es multifactorial. Una fuente

reconocida de daños en la piel es el efecto de la radiación ionizante del sol. A pesar de
los consejos médicos, muchos pacientes todavía no usan protector solar o no lo aplican
según las indicaciones. El impacto acumulativo de la radiación solar sobre la piel sin
protección puede causar discromía.1 Un componente genético también influye en el
proceso de envejecimiento. No todas las personas envejecen de la misma manera
dada la exposición ambiental paralela.
Las afecciones sistémicas como la diabetes, la esclerodermia u otros trastornos del tejido
conectivo afectan la apariencia de la piel y la capacidad de cicatrización.2 El acné quístico
durante la adolescencia puede dejar cicatrices que pueden volverse más antiestéticas a
medida que se envejece.3,4 Los cambios hormonales pueden afectar el apariencia de la
piel de un individuo.5
Incluso el estilo de vida más allá de los efectos nocivos de la radiación solar puede
afectar el proceso de envejecimiento de la piel. Fumar es dañino para la piel y la
cicatrización de heridas.6 La higiene adecuada de la piel puede mitigar los signos del
envejecimiento al mantener abiertos los poros de la piel y minimizar la melanina no
deseada en la epidermis. Las personas que intentan optimizar la apariencia de su piel
gastan millones de dólares en agentes tópicos de venta libre que no cuentan con
documentos de revisión por pares que corroboren su eficacia.
Fig. 8.1 Esta es una buena representación de un ejemplo gráfico de la diferencia entre una piel más joven
y una más vieja.
Una vez que se ha realizado un procedimiento quirúrgico, se ha corregido

la laxitud de la piel y las estructuras de soporte subyacentes. El uso auxiliar
de LAEBT puede realzar la apariencia de la piel facial restante al mejorar su
color y textura. Tales terapias también se pueden usar en regiones no
faciales. Con frecuencia los pacientes no quieren operarse. En este entorno
clínico, utilizar LAEBT puede mejorar significativamente la apariencia.
8.2.1 Seguridad
Hay muchos factores que influyen en el resultado de los resultados de LAEBT
no quirúrgicos. Actualizar las expectativas del paciente requiere una
comunicación efectiva entre el médico y el paciente. La selección del LAEBT
correcto para abordar la inquietud del paciente se basa en la selección
adecuada del paciente y la comprensión de las limitaciones y capacidades del dispositivo.
Si un paciente tiene expectativas poco realistas, el resultado final podría
verse comprometido independientemente de la terapia de tratamiento de la
piel utilizada. Al proporcionar alternativas de tratamiento, es mejor subestimar
que lidiar con las promesas percibidas que pueden no cumplirse. Un comprensivo
el consentimiento informado y las instrucciones previas y posteriores al tratamiento por escrito

pueden mitigar los malentendidos posteriores al tratamiento.
Muchos LAEBT dependen de que la energía se concentre en un cromóforo, que puede ser
agua, melanina y/o hemoglobina ( Fig. 8.2). Cuando un paciente presenta un "bronceado", se le
debe dar la opción de esperar hasta que el bronceado desaparezca antes de iniciar el tratamiento
si la eficacia de la fuente de energía se ve afectada por el color de la piel. De esta manera, la
energía destinada a la melanina indeseable no será atraída hacia el pigmento de la piel debido
al bronceado transitorio.
Se debe advertir a los pacientes con hipervascularización que eviten cualquier cosa que pueda
causar vasodilatación antes del tratamiento. Si un paciente tiene hipersensibilidad a la luz solar,
no se debe recomendar el uso de un dispositivo que proporcione energía lumínica como
modalidad terapéutica.2
Los pacientes que han tomado medicamentos recientes como isotretinoína o antibióticos
orales, que se sabe que causan hiperpigmentación, deben retrasar su tratamiento estético hasta
que los efectos sistémicos de estos medicamentos hayan expirado. Incluso los medicamentos
sin receta, como la hierba de San Juan, pueden tener un impacto negativo en el resultado final,
ya que el uso de dichos medicamentos sin receta puede contribuir a la hiperpigmentación. Los
medicamentos recetados como Coumadin (warfarina, Bristol-Myers Squibb Company) o los
medicamentos de venta libre que afectan la cascada de la coagulación deben suspenderse
antes del tratamiento si no comprometen la salud del paciente para minimizar la complicación
potencial de hematomas ( Tabla 8.1 y Tabla 8.2). El embarazo es una contraindicación “relativa”.
La mayoría de las empresas no han realizado estudios que demuestren la seguridad en un
entorno clínico de este tipo.
Los pacientes con trastornos autoinmunes o del tejido conjuntivo activos no deben recibir
tratamiento.7 Sin embargo, los pacientes con lupus estable aún pueden tener un enrojecimiento
de la piel no deseado una vez que su condición se estabiliza y no reciben tratamiento para su
condición médica. Se pueden obtener buenos resultados en cuanto a la mejora de la
hipervascularización residual.
Fig. 8.2 Absorción relativa de la energía luminosa y los distintos tipos de energía láser.
Tabla 8.1 Medicamentos que pueden complicar LAEBT*
Acelita Activo advil
Alka Seltzer Aleve** Anacina
Anaprox** Tabletas APC BRAZO
Pestañas para el dolor de la artritis** Ascodeén Ascriptina**
Asperbuf** Aspergum** Aspirina**
Supositorio de aspirina axotal Aspirina para bebés**
Bayer** bismol Pestañas Buff A Comp

Buffer Clinoril** Célebrex**
congespirina Contacto Afrontar
Coricidina D Descongestionante Tabletas de coricidina conspirando
Coumadin Darvon con aspirina Dolobid
caspirina emprazil Emperin con codeína
ecuagésico Excedrín** Tabletas frías de 4 vías

Feldene Florinal Fiorinal Con Codeína
Gemnisyn Papanicolaou Hyco Ibuprofeno**

Indocina indometacina Nurofen**
Cápsulas Medigesic Plus Pestañas compuestas de Medpro Midol

Acelita Activo advil
Monje Motrín** naprosin**
Norgésico Fuerte norgésico Orudis**
Pabirín panalgésico Pepto-Bismol

Desde Perco Rhinex Llamar
Sk-65 Sudafed Supac
Sinalgos Talwin Vencer a

Vioxx**
*Cuando se toma 2 semanas antes de la cirugía
**O cualquier tipo de medicamento antiinflamatorio
El tratamiento de pacientes con antecedentes de problemas de cicatrización de

heridas, como cicatrices queloides e hipertróficas, debe evaluarse para determinar por
qué ocurrieron tales afecciones. La cicatrización hipertrófica puede ocurrir después de
las lesiones por quemaduras y puede mejorarse con tecnología ablativa o tratamientos
con luz pulsada.8 Las lesiones cutáneas potencialmente cancerosas en el área de
tratamiento deben someterse a una biopsia antes de abordar los problemas estéticos.
Por el contrario, las condiciones benignas como la queratosis actínica pueden tratarse
con LAEBT, crioterapia u otras modalidades.
Como parte de la seguridad del paciente, los temas a incluir en un consentimiento
informado para LAEBT son enrojecimiento prolongado, "moteado" transitorio
(hiperpigmentación), costras, edema, pérdida de cabello, púrpura, hiperpigmentación,
hipopigmentación, hematomas, activación de una erupción cutánea herpética, infección,
cicatrización e insatisfacción. En general, cuanto más ablativo sea el dispositivo, mayor
será el potencial de estos efectos secundarios adversos.
Tabla 8.2 Suplementos que pueden afectar negativamente a LAEBT*
Arnica montana (a menos que se recete) Arándano
pimentón don quai

Equinácea matricaria
Aceite de pescado Ajo
Jengibre Ginkgo biloba
Ginseng Hawthorne
cafe cafe Raíz de regaliz
Ma huang (efedra) melatonina
trébol rojo Hierba de San Juan
Valeriana vitamina e
Yohimbe
*Cuando se toma 2 semanas antes de la cirugía
8.2.2 Análisis de la piel

Es muy importante abordar el color de la piel del individuo. El estándar de oro para
clasificar el color de la piel es la escala de Fitzpatrick7 ( fig. 8.3). Los pacientes con un
color de piel más claro (Fitzpatrick I-III) son más fáciles de tratar cuando se trata de
discromía, porque la piel adyacente no tratada no tiene tanto pigmento innato, lo que
permite una "mezcla" más fácil con la región no tratada.
Los pacientes con tipos de piel Fitzpatrick IV–VI pueden tratarse con éxito con LAEBT.
Para minimizar la posibilidad de hiperpigmentación posterior al tratamiento, estos
pacientes deben recibir un tratamiento previo con una crema blanqueadora como la
hidroquinona o el ácido kójico.8 Estos agentes tópicos deben continuarse hasta que el
paciente haya obtenido su color de piel final optimizado. A los pacientes con antecedentes
de brotes herpéticos de la piel en el área de tratamiento se les debe recetar medicación
antiviral, que debe continuarse hasta que el paciente se haya recuperado por completo.
Determinar la base de la discromía es un componente fundamental para brindar una
atención óptima. La hiperpigmentación es la manifestación más común del proceso de
envejecimiento de la piel; esto puede consistir en manchas aisladas o una decoloración
general amarilla o marrón en la piel. Cuando la hiperpigmentación se manifiesta como
una decoloración general de la piel de color amarillo o marrón, puede dificultar la
identificación de la hipervascularización subyacente ya que se camufla el enrojecimiento.
La reducción de la indeseable decoloración de la piel marrón revelará este problema
vascular. Por lo tanto, se necesita una evaluación exhaustiva de la piel con respecto a la
mejora deseada en la hiperpigmentación, la hipervascularización y las arrugas de la piel
antes de seleccionar la mejor modalidad de tratamiento.
Es importante apreciar las diversas densidades del cromóforo indeseable o las arrugas
cutáneas, que pueden variar dentro de la región de tratamiento.
Los pacientes con rosácea a menudo tienen hipervascularización en la región malar. No
ajustar los parámetros del dispositivo en respuesta a la densidad del cromóforo puede
provocar una complicación o resultados inadecuados. Las regiones perioral y orbitaria a
menudo quedan con arrugas en la piel después de un procedimiento quirúrgico exitoso.
La energía ablativa puede reducir estos signos de envejecimiento. Para optimizar la
terapia ablativa en áreas con arrugas cutáneas más profundas, a menudo se necesita
una segunda o tercera pasada.
La edad del paciente también puede influir en los parámetros y el resultado del
tratamiento. Es posible que sea necesario ajustar los parámetros utilizados con éxito en el
tratamiento de personas en la treintena para aquellos que tienen entre 50 y 60 años debido
en parte al adelgazamiento de la dermis, la cicatrización de heridas y las afecciones
médicas concomitantes.
La ubicación del tratamiento también es una consideración importante.
Aunque los resultados deseados son similares a los de la piel del rostro, es posible que
sea necesario ajustar la configuración del dispositivo utilizada para la piel del rostro al
tratar la piel del cuello, el pecho o las manos. Dependiendo de la tecnología utilizada, el
proceso de recuperación puede ser más difícil cuando se trata la piel no facial.9
Fig. 8.3 La escala de Fitzpatrick. Evaluar el color de la piel es un factor importante cuando se trata la
piel de un paciente. El médico debe tener en cuenta que ciertas personas, como las de ascendencia asiática
o mediterránea, pueden presentar un tipo de piel II o III pero reaccionar como una persona con tipo de piel IV.
Por lo tanto, es importante establecer su historial de "bronceado". Comenzar con configuraciones de
energía más bajas y hacer un "parche de prueba" puede ser prudente para evitar complicaciones.
(Adaptado con permiso de Fitzpatrick, TB “Soleil et peau” [Sol y piel]. Journal de Médecine Esthétique (en
francés) (2): 33–34) 1975)
8.2.3 Comprensión de la tecnología Hay muchas LAEBT que
pueden mejorar la apariencia de la piel. Cada fabricante ha habilitado su dispositivo con

características únicas, lo que evita que el médico transfiera parámetros de tratamiento
específicos del dispositivo de un fabricante al dispositivo de otro fabricante a pesar de
usar el mismo tipo de energía terapéutica. Por lo tanto, el operador debe tener un
conocimiento profundo de cómo la configuración del dispositivo puede afectar el resultado
final.
Las variables que impactan los resultados incluyen pero no se limitan al tipo de
energía, número de tratamientos, longitud de onda, fluencia, patrón de densidad,

superposición de pulsos y número de "pases". El entrenamiento adecuado es imperativo
al incorporar LAEBT en la práctica de uno. El uso de parámetros de tratamiento dentro de
las pautas del fabricante es la mejor manera de minimizar las complicaciones.
8.2.4 Combinación de modalidades A medida
que los médicos entienden la LAEBT, sus limitaciones y cómo evitar complicaciones, la
combinación de diferentes modalidades puede mejorar los resultados.
El fotorrejuvenecimiento después de la terapia ablativa puede ser útil para difuminar las
áreas adyacentes de la piel. Proporcionar tratamientos de radiofrecuencia (RF) a las
regiones periorales o periorbitarias puede suavizar las arrugas de la piel después de la
mejora de la discromía a través del fotorrejuvenecimiento. la energía dirigida principalmente
hacia el rojo puede acortar el tiempo de recuperación.
8.3 Protocolos de pretratamiento y postratamiento

Si bien el médico debe usar su juicio sobre qué protocolo seguir, las siguientes pautas son
útiles cuando se usa LAEBT, independientemente del dispositivo específico.
Antes del tratamiento

• Evitar medicamentos con efectos anticoagulantes. •
Evite los medicamentos que se sabe que crean hiperpigmentación. • Evite
las dosis altas de vitamina C tópica y retinoides 1 semana antes de
tratamiento.
• Enfatice la importancia de aplicar bloqueadores solares tópicos durante la
terapia. • Recomendar el pretratamiento tópico y el postratamiento de la decoloración
Cremas para tipos de piel IV.
• Aconseje a los pacientes que reciben tratamientos cutáneos de rutina de su
esteticista que eviten las exfoliaciones químicas o extracciones vigorosas durante
el curso de LAEBT.
• Enfatice la importancia del uso profiláctico de medicamentos antivirales si

el paciente tiene antecedentes de erupciones cutáneas herpéticas.
• Asegúrese de que haya tiempo suficiente para que el medicamento actúe antes del tratamiento
con LAEBT si se va a usar una crema anestésica tópica para controlar el dolor.
• Proporcione gafas protectoras durante el tratamiento.
8.4 Incorporación de LAEBT no quirúrgica Hay muchas vías para mejorar
la apariencia de la piel usando LAEBT. Proporcionar a los pacientes este tipo de oportunidades
debería mejorar su experiencia estética general. Dada la gama de técnicas no quirúrgicas actualmente
disponibles, es imposible demostrar la eficacia de todas las terapias. Los casos presentados reflejan
algunas de las posibles opciones no quirúrgicas en las que se mejora la apariencia de la piel y se
logra un resultado de rejuvenecimiento más completo (ver Video 1.1).
8.4.1 Terapia ablativa Antes de principios de
la década de 1990, las exfoliaciones químicas y la dermoabrasión eran el pilar del tratamiento tópico
sin incisiones para las arrugas y las manchas marrones no deseadas. Estas modalidades todavía se
utilizan con eficacia. La implementación de láseres para tratar la hiperpigmentación y las arrugas de
la piel se hizo popular a principios de la década de 1990.8 Por lo general, los láseres proporcionan
una única longitud de onda colimada aplicada a la piel. Las principales longitudes de onda utilizadas
para el rejuvenecimiento cutáneo con láser son CO2 (10 600 nm) o erbium YAG (2940 nm). La
capacidad dinámica de controlar la profundidad de la lesión a través de la configuración del dispositivo
durante el tratamiento mejoró el uso de láseres en comparación con los agentes químicos tópicos.
El "objetivo" de la energía es el contenido de agua dentro de la piel. La evolución de la terapia con

láser se ha centrado en minimizar el período de recuperación mediante la reducción de las zonas
iniciales de lesión. Proporcionar puntos de lesiones focales más pequeños y entregar energía láser
en un patrón disperso ha ayudado a acortar los tiempos de recuperación y las molestias del
tratamiento. Sin embargo, esta modificación puede requerir más de un tratamiento para proporcionar
resultados paralelos. Dependiendo de la cantidad, densidad y patrón de la energía administrada, se
pueden ver resultados duraderos después de uno a tres tratamientos. En general, cuanto mayor sea
la energía
entregado y cuanto mayor sea la densidad, mayor será la recuperación para cada tratamiento ( Fig. 8.4). El
punto final para un tratamiento único completamente ablativo es un color de piel bronceado claro. Al
proporcionar menos energía a la piel, la hiperemia puede reflejar la reacción cutánea inicial deseada.
Los tiempos iniciales de recuperación pueden ser cortos, de 2 a 3 días o más largos, de 3 a 8 semanas.
Es posible que se requieran múltiples tratamientos con láser cuando los pacientes optan por períodos de
recuperación más cortos. Por lo general, hay una costra inicial en la piel, porque la energía penetra en la
dermis y elimina el tejido dentro de la zona de la lesión. Los protocolos posteriores al tratamiento pueden
ser paralelos a los protocolos proporcionados a las personas con quemaduras de segundo grado, incluidas
las cremas tópicas o los vendajes. El maquillaje de camuflaje se puede aplicar una vez que la piel esté
curada.
La analgesia del tratamiento se personaliza según la fluencia, la densidad de la energía administrada y la
longitud de onda de la energía, y puede variar desde analgésicos tópicos con suplementos orales hasta
anestesia general.
En términos de las longitudes de onda para cada láser, es CO2 o erbio para la imagen totalmente
ablativa, erbio para la renovación fraccionada no ablativa y CO2 para la renovación fraccionada ablativa. El
paciente ideal no tiene enrojecimiento subyacente pero busca una mejora en las arrugas e hiperpigmentación
de la piel. Quitar el color indeseable de la piel "marrón" puede revelar un enrojecimiento preexistente que
estaba enmascarado por la melanina no deseada en la epidermis. Debido al potencial de hipopigmentación
posterior al tratamiento, el tratamiento de pacientes con piel tipo IV–VI de Fitzpatrick requiere una
modificación del protocolo para tratar los tipos de piel II–III. Es importante poder “combinar” el área tratada
con la piel adyacente alterando la configuración de energía o el patrón de administración. La necesidad de
ajustar el patrón y la cantidad de energía administrada también debe tenerse en cuenta cuando se tratan
áreas regionales, como las regiones perioral y periorbitaria, que a menudo quedan con arrugas después de
una ritidectomía o blefaroplastia.
Resultados Clínicos
Esta mujer se hizo un estiramiento facial realizado por otro médico. Sus preocupaciones eran las arrugas
finas residuales y las manchas marrones en la cara ( fig. 8.5a).
Se sometió a un rejuvenecimiento cutáneo con láser de CO2 en toda la cara . El punto final clínico del
tratamiento con láser en las arrugas profundas fue un color de piel de gamuza.
Otras regiones sin arrugas tan profundas tenían eritema de la piel como punto final del tratamiento. Dos
años después de este tratamiento, esta mujer había
piel más suave y una reducción de su hiperpigmentación ( Fig. 8.5b). A

medida que envejecía, recibió inyecciones periódicas de neurotoxinas en
la frente y en las regiones orbital lateral y perioral. Ha mantenido una
mejora en el color de su piel y reducción de arrugas usando este
protocolo, como se muestra 5 años ( Fig. 8.5c) y 10 años ( Fig. 8.5d)
después de su tratamiento ablativo.
Fig. 8.4 Los fabricantes han mejorado sus sistemas de administración para proporcionar un impacto dérmico y
epidérmico variable para la misma longitud de onda.
Fig. 8.5 (a) Antes del tratamiento, a esta paciente no le gustaban las arrugas de la piel ni la hiperpigmentación de su
piel. Es importante tener en cuenta que la hiperpigmentación puede ocultar cualquier hipervascularización que esté
presente. La eliminación de la hiperpigmentación puede permitir que la hipervascularización se vuelva más evidente
una vez que el paciente se haya recuperado por completo. También puede causar hipopigmentación en el tratamiento.
zona. Para evitar una línea de demarcación, la piel adyacente requiere un ajuste de los parámetros de
tratamiento. Esto a menudo se facilita al reducir la configuración de energía del dispositivo a medida que
uno va más allá del área de tratamiento primario. El rejuvenecimiento cutáneo con láser y el uso de
neurotoxinas también se usaron en este paciente. (b) Después del tratamiento, tiene una mejora clara y
duradera de las arrugas no deseadas de la piel perioral y facial. Ella también tiene áreas de hipopigmentación
y un tono rosado claro en su piel, porque su hipervascularización preexistente es más evidente. Su línea de
la mandíbula sirvió como área para "mezclarse" con su cuello no tratado. (c) Sin ninguna intervención más
que neurotoxinas, una o dos veces al año, ha mantenido su mejoría en las arrugas y el color de la piel. (d)
Todavía tiene una mejora en las arrugas finas de su piel. A pesar de usar bloqueador solar, tiene un aumento
en la hiperpigmentación de su piel.
Esta mujer se habría beneficiado de manera óptima de una ritidectomía. No tenía ningún
problema subyacente de hipervascularización ( fig. 8.6a).
Sin embargo, ella no quería cirugía y, por lo tanto, se sometió a un rejuvenecimiento cutáneo
con láser de CO2 en toda la cara. La anestesia fue proporcionada por bloqueos nerviosos
regionales y sedación consciente IV. En las áreas de arrugas de la piel, un color de piel de
gamuza indicaba el punto final del tratamiento. La piel adyacente recibió menos energía láser.
Seis meses después de su único tratamiento, tiene una superficie de piel más suave y sin
líneas de demarcación entre las líneas más profundas de la piel que recibieron más energía
láser que la piel adyacente ( Fig. 8.6b).
La LAEBT ablativa se puede utilizar en tipos de piel más oscuros. Es importante el
pretratamiento rutinario de estos pacientes con una crema blanqueadora durante 2 a 3
semanas. Esta crema se continúa hasta obtener el color de piel final deseado. Esta joven
tenía múltiples manchas de hiperpigmentación en la cara que quería eliminar ( Fig. 8.7a).
Se evaluó que estas manchas eran nevus benignos de profundidad y tamaño variables.
Solicitó una única modalidad de tratamiento. Recibió un tratamiento previo con hidroquinona
tópica al 10 % durante 3 semanas y luego se sometió a una ablación de la superficie de la
piel con CO2 de las múltiples lesiones utilizando anestesia de bloqueo nervioso regional
complementada con sedación consciente IV. Dos semanas después de la ablación con CO2
de estas múltiples lesiones, presentó hiperpigmentación en las áreas tratadas. Volvió a
aplicar la crema de hidroquinona al 10 % en las áreas de tratamiento dos veces al día ( fig.
8.7b). Seis meses después de suspender su crema de hidroquinona y un año y medio
después de su tratamiento, tiene un tono uniforme en toda la piel y la eliminación de los
nevus no deseados ( Fig. 8.7c).
Fig. 8.6 Rejuvenecimiento con láser de CO2. (a) Pretratamiento. Las líneas profundas y la piel redundante
serían difíciles de corregir con "rellenos" de piel. Incluso si se sometiera a un estiramiento facial, habría quedado
con profundas líneas peribucales. (b) Seis meses después del tratamiento. El ajuste de la energía suministrada
permitió una mejora en sus arrugas profundas sin líneas de demarcación evidentes (hipopigmentación) en
términos del color de la piel perioral. No se utilizaron otras modalidades para obtener este resultado.
Fig. 8.7 LAEBT ablativo. (a) Múltiples nevus benignos. (b) Dos semanas después del tratamiento. A
pesar del pretratamiento con hidroquinona y la atención para difuminar las áreas primarias (ubicación de los
nevos) con la piel adyacente, tenía hiperpigmentación en las áreas que recibieron una configuración de energía
más alta requerida para eliminar los nevos. Durante su período de recuperación, pudo ocultar la hiperpigmentación
con maquillaje tópico. (c) 18 meses después del tratamiento. No tiene áreas de demarcación del color de la piel
y no regresan los nevos no deseados 1 año y medio después del tratamiento.
8.4.2 LAEBT ablativo junto con un procedimiento

quirúrgico La terapia ablativa se puede realizar al mismo
tiempo que un procedimiento quirúrgico.
Los pacientes pueden solicitar esto para reducir el tiempo de recuperación acumulativo
si los tratamientos de ablación y LAEBT se realizaron de forma independiente. La
realización de estos procedimientos juntos requiere que el médico tenga una
comprensión completa del impacto potencial de la modalidad ablativa en el suministro
de sangre de un colgajo de piel elevado. El suministro de sangre alterado debido a la
elevación del colgajo de piel requiere un ajuste en la configuración del dispositivo.
Además, el tratamiento regional ablativo simultáneo requiere una evaluación precisa
del color de la piel adyacente y el conjunto de habilidades para "combinar" la ablación
de la piel a fin de minimizar la posibilidad de una línea de demarcación después del tratamiento.
Esta mujer se sometió a una ritidectomía previa y sirve como un buen ejemplo de
cómo múltiples LAEBT pueden optimizar el resultado estético ( Fig.
8.8). Expresó múltiples preocupaciones antes de la operación; quería una mejora de
un tratamiento de sus arrugas periorales, una mejora de sus pliegues nasolabiales, una
mejora de la discromía de su cara y cuello, y
un cambio en la apariencia de su nariz ( Fig. 8.8a,b). Después de una discusión

exhaustiva de sus opciones de tratamiento, decidió someterse a una nueva
ritidectomía, una blefaroplastia inferior y una rinoplastia de revisión. En cuanto a la
apariencia de su piel, un tratamiento ablativo de la región perioral en el momento
de la cirugía era una opción segura, porque la zona de "difusión" ablativa no se
socavaba y porque un rejuvenecimiento cutáneo completamente ablativo con CO2
mejoraría las arrugas alrededor de la boca . y satisfacer su deseo de un tratamiento
único para mejorar estas arrugas. Sin embargo, la "mezcla" del color de la piel de
su región perioral con la discromía de la piel adyacente en su mejilla fue un
problema debido al pigmento de la piel y la vascularización adyacente a la región
perioral ( Fig. 8.8c). Para tratar esta vascularización adyacente a la región
perioral, la paciente se sometió a cinco tratamientos de fotorrejuvenecimiento de
la cara y el cuello después de la cirugía. Esto redujo el tiempo de enrojecimiento
de la piel después de un rejuvenecimiento con láser completamente ablativo de su
región perioral y facilitó que el color de la piel se mezclara con la mejilla adyacente.
Seis meses después de su último tratamiento de fotorrejuvenecimiento, tiene una
mejoría en sus arrugas periorales y no hay evidencia de una línea de demarcación ( Fig. 8.8df).
8.4.3 Fotorrejuvenecimiento El uso

de luz pulsada intensa (IPL) proporciona al médico una herramienta importante
para mejorar la apariencia de la piel.12 Las empresas han agregado energía de
radiofrecuencia para aumentar el impacto clínico de la fuente de energía
luminosa.10 A diferencia de los láseres que emiten una longitud de onda, los
dispositivos IPL emiten luz no coherente con longitudes de onda en el rango de
515 a 1200 nm pero con una densidad de energía mucho más baja para cada
longitud de onda que los dispositivos láser. Los filtros se utilizan para limitar el
espectro de luz y "dirigir" la energía al cromóforo primario indeseable dentro de la
piel. Tal tecnología de filtrado también limita la radiación de luz potencialmente
dañina. Según el dispositivo, los médicos pueden seleccionar la longitud de onda
terapéutica principal mediante el uso de una pieza de mano designada o un filtro
de corte, que concentra la energía más hacia el rojo (vascular) o el marrón
(melanina). La energía de luz de amplio espectro que se entrega permite que esta
tecnología reduzca simultáneamente la hiperpigmentación y la hipervascularización
no deseadas con cada tratamiento. El paciente ideal no tiene la laxitud de la piel
como su principal preocupación, sino que desea una mejora en la discromía y/o problemas vascu
Fig. 8.8 (a–c) Pretratamiento. Esta paciente tenía una hiperpigmentación significativa de la piel de la cara, el
cuello y el tórax. También tenía líneas periorales profundas. La mayor parte de su piel facial era suave. Un
rejuvenecimiento de la piel totalmente ablativo proporcionaría una mejora de las arrugas de la piel perioral.
Sin embargo, esto crearía una línea de demarcación del color de la piel que no puede evitarse ni siquiera
mediante técnicas óptimas de difuminado. Por lo tanto, se agregó otra modalidad, el fotorrejuvenecimiento (IPL)
después de su cirugía para mezclar el color de su piel facial con la región perioral que recibió una ablación
completa con CO2 para mejorar las arrugas periorales. (d–f) Seis meses después de una ritidectomía, blefaroplastia
inferior y rinoplastia de revisión. Después de su procedimiento quirúrgico, que también incluyó un rejuvenecimiento
cutáneo totalmente ablativo perioral, recibió cinco tratamientos de IPL en todo el rostro para combinar la discromía
de la piel. La combinación de las modalidades de LAEBT proporcionó a la paciente una sola intervención
quirúrgica, una mejoría en sus líneas peribucales y una mejoría general en el color de la piel de su rostro.
El efecto clínico y el tiempo de recuperación se basan principalmente en la

densidad del cromóforo, las longitudes de onda de la energía aplicada a la piel, la
fluencia (energía radiante) y la temperatura de la piel antes del tratamiento. Por lo
general, la epidermis se protege mediante el uso de un gel frío aplicado tópicamente
o una pieza de mano del dispositivo, que contiene un sistema de enfriamiento interno.
La analgesia del tratamiento generalmente se logra a través de una crema tópica y/o
un medicamento oral. En comparación con los láseres, el tamaño del punto es más
grande, lo que permite el tratamiento de áreas de mayor superficie con rapidez. Para
lograr los resultados óptimos con un tiempo de recuperación mínimo para cada
tratamiento, se requiere una serie de tratamientos, a menudo de tres a seis
tratamientos. El número de tratamientos está determinado por las expectativas del paciente y la pres
Los parámetros del dispositivo de tratamiento inicial generalmente los proporciona el
fabricante y requieren que el médico evalúe el color innato de la piel, la respuesta de la

piel a la luz solar y la concentración de un cromóforo indeseable. Después de cada
tratamiento, la configuración se puede ajustar para las sesiones posteriores, generalmente
aumentando la fluencia, porque el tratamiento anterior debería haber mejorado. Si hay un
efecto adverso, una recuperación prolongada (más de 4 a 6 horas de eritema) o una
intolerancia manifiesta al tratamiento, es posible que sea necesario reducir la configuración
del dispositivo. Si bien hay un período de recuperación (eritema/edema inicial de la piel),
este tiempo es corto en comparación con el de las tecnologías ablativas. Los pacientes
con hiperpigmentación pueden esperar un oscurecimiento de estas regiones antes de que
la capa epidérmica se desprenda lentamente. La resolución de este aspecto puede tardar
de 3 a 10 días. Cuanto mayor sea la densidad del pigmento indeseable, más tardará en
desprenderse el epitelio oscurecido.
Es importante comprender que puede ser difícil determinar inicialmente el grado de

hipervascularización en pacientes con hiperpigmentación de moderada a grave, porque
el color marrón/amarillo de la epidermis puede camuflar el enrojecimiento subyacente. En
dichos entornos clínicos, yo (MIK) inicialmente selecciono filtros de corte (longitudes de
onda terapéuticas) que enfocan la energía de la luz hacia la corrección de la
hiperpigmentación y luego ajustan los filtros de energía de la luz para enfocarse en el
componente vascular para tratamientos posteriores. Reducir la hiperpigmentación no
deseada proporciona inicialmente una mejor visualización del enrojecimiento restante.
Esto permite que las sesiones posteriores tengan la configuración del dispositivo
personalizada para centrarse en mejorar la condición vascular.
La principal preocupación del paciente ideal debería ser el enrojecimiento y las
manchas marrones no deseadas en lugar de las arrugas. Sin embargo, en ciertas
situaciones clínicas en las que el paciente tiene hipervascularización en la misma región
que las arrugas finas de la piel (generalmente la región periorbitaria), el calor absorbido
dentro de la dermis y la subsiguiente neocolagénesis dérmica pueden mejorar las arrugas
finas de la piel. Según mi experiencia, cuanto mayor sea el grado de hipervascularización
indeseable dentro del área de arrugas finas de la piel, mayor será la mejora en la textura
de la piel y las arrugas después del tratamiento ( Fig. 8.9a,b).
Los pacientes con piel más oscura (clasificación IV a VI de Fitzpatrick) pueden tratarse
de manera segura mediante la optimización de los parámetros terapéuticos.6 Según el
dispositivo, las configuraciones que se pueden modificar para adaptarse a estos tipos de
piel incluyen las siguientes; ancho de pulso, duración de pulso, retraso entre pulsos, filtro
de longitud de onda, número de pulsos por activación, ajuste de la energía de RF,
profundidad de penetración de la energía, enfriamiento epidérmico y fluencia de la luz.
Una vez que se establece la competencia para tratar la piel del rostro, la mayoría
de los dispositivos IPL permiten el tratamiento de la piel no facial. Por lo general, las
configuraciones sugeridas por el fabricante del dispositivo son menos agresivas para
estas ubicaciones. La definición del área que se va a mejorar debe estar claramente
delineada y el médico debe poder “combinar” el área tratada con la zona adyacente
para minimizar la posibilidad de una línea de demarcación. La reducción de la fluencia
es una forma de "combinar" el área de tratamiento principal a medida que se acerca a
las áreas adyacentes dañadas por el sol que no se tratarán. El resultado óptimo puede
requerir más del número de sesiones prescrito inicialmente.
Fig. 8.9 (a) La alta densidad de vasculatura indeseable en la dermis atrae la energía térmica de la luz
hacia la dermis. (b) La respuesta inflamatoria dérmica resultante da como resultado una
neocolagénesis, que proporciona un alisado de la piel.
A esta mujer no le gustó el enrojecimiento y las manchas marrones en su rostro ( Fig.
8.10a). Se sometió a cinco tratamientos de fotorrejuvenecimiento en todo el rostro. El
tiempo de recuperación no la obligó a faltar al trabajo. Tres meses después de su
último tratamiento, presenta una mejora en el aspecto de su piel ( Fig. 8.10b).
El análisis a través del sistema de análisis de complexión VISIA de Canfield confirma
la mejora en las manchas marrones no deseadas ( Fig. 8.10c). En este análisis
generado por computadora, cuanto mayor sea el número, mejor será la clasificación
comparativa con mujeres de su mismo tipo de piel y edad. Este análisis de "punto"
representa una mejora del 17% en las manchas marrones indeseables. Además, debido a la
hipervascularización en la región periorbitaria, la energía luminosa que llega a la piel penetra en
la dermis y se dirige a la vasculatura más profunda. Esto crea un proceso inflamatorio que conduce
a la neocolagénesis y a una mejora del 17% en las arrugas finas de la piel7 ( Fig. 8.10d,e).
El rejuvenecimiento de la piel abarca más que solo una mejora de la discromía no deseada.
Aunque no es una ciencia exacta, el dispositivo VISIA proporciona información analítica que
respalda las afirmaciones de los pacientes sobre una mejora en la calidad de la piel después de la
terapia de fotorrejuvenecimiento. Tres meses después de su quinto tratamiento de
fotorrejuvenecimiento, esta mujer mejoró las manchas (69 %) ( Fig. 8.11a), los poros de la piel (84
%) ( Fig. 8.11b), la textura (167 %) ( Fig. 8.11c ) y arrugas en la piel (30%) ( Fig. 8.11d).
El fotorrejuvenecimiento es un excelente complemento de los procedimientos quirúrgicos.

Cuando se realiza correctamente, es seguro realizar dichos tratamientos en tipos de piel más oscuros.
A esta mujer asiática no le gustó la apariencia de sus párpados, cuello y piel ( Fig. 8.12a,b). Se
sometió a un levantamiento de cejas endoscópico, blefaroplastia inferior y estiramiento facial.
Durante su período de recuperación, recibió una serie de cinco tratamientos de fotorrejuvenecimiento
de rostro completo. Una ventaja de realizar tales tratamientos de la piel después de la cirugía es
que la piel del rostro está relativamente adormecida, lo que elimina la necesidad de anestésicos
tópicos para los tratamientos de la piel. Tres meses después de su último tratamiento de
fotorejuvenecimiento, tuvo una mejora significativa en la apariencia y condición de su piel. Tuvo
una reducción en la hiperpigmentación e hipervascularidad no deseadas sin ninguna complicación
por hipopigmentación. Su reducción de manchas marrones no deseadas fue confirmada por el
análisis VISIA, que muestra una mejora de más del 25 % en sus manchas marrones no deseadas
(cuanto mayor es el número, mejor es la apariencia) ( Fig. 8.12c).
El tratamiento de la cara y las regiones adyacentes del cuello cuando el paciente tiene un
daño solar significativo en ambas regiones puede proporcionar un "rejuvenecimiento" más
completo. En tales entornos clínicos, solo corregir la discromía indeseable en la cara dejaría al
paciente con un cuello "dañado por el sol" junto a una cara más rejuvenecida. Esta mujer deseaba
una mejora en la laxitud de la piel de su rostro, así como en la calidad de su piel ( Fig. 8.13a). Seis
meses después de someterse a un levantamiento endoscópico de cejas, blefaroplastia superior e
inferior, aumento de labios y estiramiento facial, tiene una apariencia más juvenil y comenzó sus
tratamientos de fotorrejuvenecimiento de su rostro.
y cuello ( Fig. 8.13b) Tres meses después de su último tratamiento de la piel y 1 año
después de la cirugía, el color de su piel es paralelo a la mejora en la laxitud de su piel, lo
que refleja una foto de apariencia juvenil más completa ( Fig. 8.13c).
Mejorar la apariencia de la piel no facial es importante para muchos pacientes. Además

de mejorar la piel del cuello, el fotorrejuvenecimiento puede mejorar zonas como el escote y
las manos. Esta mujer estaba preocupada por el aspecto de la piel de su pecho ( Fig. 8.14a).
El análisis de su piel reveló problemas vasculares y de pigmentación. Inmediatamente
después del tratamiento, tenía enrojecimiento en el pecho que se resolvió en 6 horas ( Fig.
8.14b).
Una semana después de su primer tratamiento, tiene el esperado "moteado" de la región
tratada ( Fig. 8.14c). Esto no es una complicación sino parte del proceso de recuperación
del tratamiento. Seis meses después de su quinta sesión, tiene una mejora en la apariencia
de la piel de su pecho ( Fig. 8.14d).
Después de someterse a una cirugía facial y un rejuvenecimiento de la piel, la apariencia
de las manos puede ser motivo de preocupación. Las arrugas de la piel y la hiperpigmentación
pueden no ser paralelas a la transformación facial rejuvenecida. Después de someterse a un
estiramiento facial, a esta paciente le preocupaba que sus manos lucieran envejecidas
debido a las manchas marrones ( Fig. 8.15a). Seis meses después de cinco tratamientos de
fotorrejuvenecimiento, la apariencia de la piel de sus manos es mejor ( Fig. 8.15b).
La combinación de modalidades es útil. Inyectar un "relleno" para reemplazar la pérdida
de volumen debajo de la piel de la mano y tratar la decoloración de la piel es complementario
al proceso general de rejuvenecimiento del individuo. Esta paciente se había sometido a una
cirugía facial previa y expresó su preocupación porque sus manos no coincidían con su
aspecto facial más juvenil ( fig. 8.15c). Inicialmente recibió inyecciones de grasa debajo de
la piel de la mano y, durante el proceso de recuperación de la inyección de grasa, recibió
cinco tratamientos tópicos de fotorrejuvenecimiento en las manos. Seis meses después de
su último tratamiento de fotorrejuvenecimiento de la piel, sus manos lucen más jóvenes
debido a una mejora tanto en el contorno como en la apariencia de la piel ( Fig. 8.15d).
Fig. 8.10 (a) Antes del tratamiento. (b) Tres meses después de cinco tratamientos de IPL. (c) Utilizando el
método de análisis de manchas de Canfield para el análisis de captura de imágenes, el número de percentil más
alto refleja una mejora en las manchas de la piel en la imagen posterior al tratamiento de la derecha. ( d ) Análisis
de arrugas de Canfield. Antes del tratamiento. La pequeña imagen insertada ilustra las finas arrugas en la región
periorbitaria antes del tratamiento. (e) Análisis de arrugas de Canfield. Tres meses después de cinco tratamientos
de IPL sin ninguna otra intervención, incluidas las neurotoxinas, hay una mejora en las arrugas de la piel
periorbitaria.
Fig. 8.11 Tres meses después de su quinto tratamiento de fotorrejuvenecimiento, esta mujer mejoró
(a) las manchas de la piel, (b) los poros de la piel, (c) la textura de la piel y (d) las arrugas de la piel.
Fig. 8.12 (a) Esta mujer asiática quería una mejora quirúrgica además de una mejora en la
apariencia de su piel. (b) Recibió su cirugía facial y tratamientos IPL durante su recuperación
quirúrgica. Tres meses después de su último tratamiento de fotorejuvenecimiento, tiene una mejor
apariencia del tono de su piel, tomada con una cámara digital estándar. Su procedimiento quirúrgico
mejoró el posicionamiento de la piel de su rostro y párpados. El tratamiento postoperatorio de su piel
con tratamientos de fotorrejuvenecimiento mejoró el aspecto de su piel. (c) Esta captura de pantalla de
fotografía de antes y después demuestra la zona de análisis comparable del sistema VISIA.
Dentro de la región de análisis delineada, se puede ver que hay menos "manchas" identificadas representadas
como contornos de color azul en la zona de tratamiento posterior a la IPL, lo que refleja una mejora del 25 % en las
manchas marrones.
Fig. 8.13 (a) A esta mujer de unos cuarenta años no le gustaba el aspecto de su rostro. Esto incluía la piel extra, la grasa
y la calidad de su piel debido al daño solar. (b) Seis meses después de sus procedimientos quirúrgicos (levantamiento
de cejas endoscópico, blefaroplastia superior e inferior, aumento de labios y estiramiento facial), tiene una apariencia
más juvenil. Sin embargo, sintió que su piel dañada por el sol no reflejaba el proceso de rejuvenecimiento que deseaba.
(c) Tres meses después de su último tratamiento de fotorrejuvenecimiento y 1 año después de su cirugía, tiene una
mejoría tanto en la posición de la piel como en la apariencia de la piel en términos de reducción de discromías no
deseadas en la cara y el cuello.
Fig. 8.14 (a) Antes del tratamiento, esta mujer tenía daño solar difuso. Definir la región de tratamiento es
importante en términos de las expectativas del paciente. El tratamiento de la región del "escote" requiere que el
tratante tenga buenas "habilidades de mezcla", porque las regiones adyacentes también tienen daño solar pero no
se tratarían. (b) Inmediatamente después del tratamiento. Este es el color de la piel que representa un buen
tratamiento terapéutico. Los tratamientos subsiguientes pueden revelar menos enrojecimiento incluso con un
aumento en la energía administrada a medida que se elimina el cromóforo indeseable. (c) Una semana después del
tratamiento. Este tipo de apariencia de la piel demuestra una reacción confluente al fotorrejuvenecimiento en la
región de tratamiento. El aspecto de la epidermis está reaccionando como se esperaba. Los tratamientos
subsiguientes no deben tener una apariencia de motas oscuras después del tratamiento, incluso cuando se aumenta
la energía de la luz, porque la energía de la luz se concentrará en la hipervascularización subyacente a medida que
se desprendiera el daño epidérmico. El resultado de “difuminar” el área de tratamiento primario con la piel adyacente
dañada por el sol depende de la habilidad del tratante. d) Seis meses después del quinto período de sesiones.
Tiene una mejora en la apariencia de la piel del tórax sin una línea de demarcación entre la región de tratamiento
primario y la piel del tórax adyacente.
Fig. 8.15 (a) Esta paciente estaba preocupada por las manchas marrones en sus manos. (b) Seis meses
después del fotorrejuvenecimiento. (c) Después del rejuvenecimiento facial, sintió que sus manos no eran paralelas
a su presentación facial. (d) Seis meses después de la última sesión de fotorrejuvenecimiento. Se sometió a
inyecciones de grasa para llenar el vacío de volumen en sus manos. También se sometió a tratamientos cutáneos
IPL para mejorar el color de la piel.
Fig. 8.16 (a) Esta paciente tenía rosácea grave en la región malar y periorbitaria. (b) Seis meses después de
cinco tratamientos IPL. Ha mejorado su rosácea y las arrugas finas de la piel.
El fotorrejuvenecimiento no debe verse como un LAEBT primario para

tratar las arrugas finas de la piel. Sin embargo, en ciertos entornos clínicos, un
se puede obtener una mejora considerable en términos del contorno de

la piel donde había una cantidad significativa de hipervascularización
dentro de la región de arrugas finas. La energía proporcionada para
reducir la hipervascularización crea un proceso inflamatorio dentro de la
dermis que conduce a la neocolagénesis y alisamiento de la piel. Esta
paciente tenía una rosácea grave en las regiones malar y periorbitaria
( Fig. 8.16a). Seis meses después de cinco tratamientos de IPL sin que le
inyectaran neurotoxinas, su piel se alisó y mejoró su rosácea y discromía
( Fig. 8.16b). Este caballero tenía discromía facial considerable y arrugas
finas en la piel de la región periorbitaria ( fig. 8.17ad). La hiperpigmentación
marrón/amarilla enmascaraba la hipervascularización subyacente. Un
año después de cinco tratamientos de IPL y sin uso de neurotóxicos, ha
mejorado la discromía y el contorno de la piel.
Fig. 8.17 (a) Este caballero tenía discromía facial considerable y arrugas finas en la piel de la región
periorbitaria. (b) Un año después de cinco tratamientos de IPL (c) Primer plano previo al tratamiento de
la región periorbitaria (d) Un año después de cinco tratamientos de IPL.
Fig. 8.18 Dispositivos de radiofrecuencia (RF) monopolares y bipolares que suministran energía de RF
a la dermis. Cada dispositivo necesita tener enfriamiento epidérmico. La pieza de mano monopolar debe tener
una almohadilla de conexión a tierra. El dispositivo bipolar tiene energía de luz que proviene del cristal central,
que en realidad toca la piel, lo que permite al médico ajustar la profundidad de la corriente de RF. El patrón de
calentamiento del dispositivo monopolar es variable en términos de penetración dérmica. La energía de RF
monopolar requiere un portal de salida de energía colocado en otra parte de la piel, similar a un dispositivo de
electrocauterio. Un dispositivo bipolar no requiere esto.
8.4.4 Radiofrecuencia no ablativa A principios de la
década de 2000, los fabricantes respondieron al deseo de los pacientes de someterse a

un estiramiento de la piel sin intervención quirúrgica ni tratamiento ablativo. La entrega
de energía de radiofrecuencia transcutánea proporcionó una opción que se ajustaba a
los deseos de estos pacientes. El objetivo de esta tecnología era entregar energía debajo
de la superficie de la piel para crear neocolagénesis.13,14 La energía de radiofrecuencia
entregada a la piel viaja de un electrodo al otro, elevando la temperatura de la dermis
debajo del electrodo activo ( Fig. 8.18) . El proceso inflamatorio posterior estimula la
formación de colágeno nuevo dentro de la dermis, lo que mejora la textura de la piel.
A menos que la energía de radiofrecuencia se dirija a la epidermis, es ciega al tipo de

color de piel de Fitzpatrick del paciente y se puede usar en todos los tipos de color de
piel sin necesidad de cremas blanqueadoras de piel antes o después del tratamiento.
Hay varios sistemas de administración disponibles y van desde dispositivos monopolares
hasta bipolares. Los puntos finales del tratamiento se basan en las recomendaciones de
los fabricantes, que se basan parcialmente en el color de la piel posterior al tratamiento y
la respuesta del paciente a cada tratamiento. La recuperación facial típica incluye
hinchazón de leve a moderada durante 1 a 3 días y enrojecimiento transitorio de la piel durante menos
de 24 horas, dependiendo de la configuración del dispositivo y la energía entregada. En

general, tal recuperación es necesaria para proporcionar una mejora en el contorno de la piel.
En mi experiencia, mientras que los ajustes de energía más bajos requieren solo anestesia
tópica, los ajustes más altos a menudo requieren bloqueos nerviosos regionales para
obtener buenos resultados clínicos y brindar una comodidad óptima al paciente. Se requiere
una serie de tratamientos, a menudo entre tres y cinco tratamientos. Aunque no existe una
correlación predecible, cuantos más tratamientos se proporcionen, mejores serán los
resultados clínicos. Se deben usar gafas protectoras de plástico para los ojos durante el
tratamiento. Debido al reflejo de la energía, es posible que sea necesario reducir la
configuración del dispositivo en regiones óseas como la frente y el arco malar/cigomático.
Cuando se trata la región perioral, es prudente insertar una barrera protectora entre la
mucosa de los labios y los dientes subyacentes. El paciente ideal es más joven y no busca
que esta tecnología sea paralela al resultado de un estiramiento facial o una terapia
ablativa, por lo que no espera que esta tecnología corrija el enrojecimiento o la
hiperpigmentación no deseados.
Fig. 8.19 (a) Antes del tratamiento, esta paciente estaba preocupada por sus arrugas peribucales. (b) Después de ocho
tratamientos de radiofrecuencia bipolar perioral.
Fig. 8.20 (a) Esta mujer quería mejorar las arrugas alrededor de los ojos y la frente. (b)
Seis meses después de tres tratamientos de radiofrecuencia en toda la cara con el dispositivo Polaris,
mejoró las arrugas periorbitales. Sin embargo, las líneas de su frente no mostraron mucha mejoría.
El dispositivo utilizado para obtener los siguientes resultados tiene una pieza de
mano de suministro de RF bipolar. (Polaris, Syneron). También proporciona energía
láser, 900 nm, que ayuda a enfocar la energía de RF. Con varias sesiones, la
energía del láser puede lograr ligeras mejoras en la hiperpigmentación. Esta mujer
recibió una ritidectomía. Todavía estaba preocupada por sus arrugas peribucales ( Fig.
8.19) La mejora de las arrugas podría haberse obtenido utilizando tecnología
ablativa o un peeling químico. Sin embargo, le preocupaba el potencial de
hipopigmentación y las posibles líneas de demarcación. Recibió ocho tratamientos
periorales de radiofrecuencia bipolar en su región perioral. A los seis meses de su
último tratamiento presenta mejoría en sus arrugas y no tiene línea de demarcación
de tratamiento.
Esta mujer tenía arrugas profundas en la frente y líneas finas alrededor de la
región periorbitaria ( Fig. 8.20a) . Seis meses después de tres tratamientos de cara
completa, tuvo un cambio mínimo en las arrugas de la frente pero una buena mejoría
en las líneas periorbitarias ( Fig. 8.20b) . Seis meses después de ocho tratamientos
de radiofrecuencia en todo el rostro, este paciente mejoró la laxitud de la piel, como
lo demuestra la captura de imágenes de VISIA. También mejoró las arrugas
peribucales y la textura de la piel de las mejillas ( fig. 8.21). Aunque no está
científicamente corroborado, los pacientes que son relativamente más jóvenes
obtienen un estiramiento de la piel más consistente con la tecnología de tratamiento
RF utilizada. Esto puede estar relacionado con una mejor respuesta fisiológica al
calentamiento dérmico. Esta captura de imagen de VISIA de una mujer de unos cuarenta años mu
mejora significativa en la imagen oblicua derecha, 3 meses después de cuatro

tratamientos de radiofrecuencia bipolar ( fig. 8.22).
Otras mejoras en el suministro de energía de radiofrecuencia deberían aumentar su
eficacia para tratar las arrugas de la piel. La evolución de la energía de RF se centra
actualmente en dispositivos que tienen sondas/agujas muy pequeñas recubiertas para
proteger la epidermis. Estas pequeñas agujas penetran en la piel, pero la parte recubierta
de la sonda debe proteger la epidermis de la energía suministrada. Una vez debajo de la
piel, la energía se distribuirá en la dermis y la hipodermis. Esta energía calentará el tejido
y creará neocolagénesis.
8.4.5 Repigmentación de la piel

La hipopigmentación de la piel puede deberse a muchas causas ( fig. 8.23)
Las cicatrices antiestéticas y las manchas hipopigmentadas no son deseables, y se han
utilizado muchos tratamientos para tratar de lidiar con esta preocupación estética. Al igual
que con muchos de los LAEBT, la previsibilidad y la consistencia de los resultados son
motivo de preocupación. No se necesita analgesia para este tipo de terapia. Los estudios
aún no han identificado al paciente “ideal” para este tipo de terapia.
Fig. 8.21 (a) Estas son capturas de pantalla de Canfield VISIA una al lado de la otra de una mujer de unos sesenta
años a la que no le gustaba la textura de su piel y la piel extra. Ella no quería cirugía. (b) Seis meses después de
recibir ocho tratamientos Polaris de cara completa.
Fig. 8.22 (a) Esta paciente muestra una mejoría en el contorno de la piel a los 3 meses de cuatro tratamientos
de radiofrecuencia bipolar. (b) Pretratamiento.
Fig. 8.23 La falta de melanina en la capa basal de la epidermis contribuye a la hipopigmentación.

Puede deberse a una “cicatriz” o a condiciones como el vitíligo.
Yo (MIK) he usado el dispositivo láser ReLume (Lumenis) con éxito en el tratamiento

de la hipopigmentación de la piel y está aprobado por la FDA para tal uso. Se puede
aplicar en cualquier parte del cuerpo y los tratamientos con ReLume no son dolorosos.
El dispositivo produce una energía ultravioleta B (UVB) incoherente, policromática y de
haz estrecho que estimula los melanocitos en la cicatriz o en el tejido adyacente para
producir melanina.
A menudo, la piel "normal" circundante puede volverse hiperpigmentada como
consecuencia de esta terapia, pero la hiperpigmentación eventualmente se desvanece.
El proceso de recuperación inicial es un enrojecimiento transitorio (quemaduras
solares). Los pacientes deben proteger el área tratada de la luz solar durante la terapia
en curso. Se necesita una serie de tratamientos proporcionados una o dos veces por
semana. La duración de cada tratamiento depende de la superficie de hipopigmentación. el exacto
el número de tratamientos para repigmentar la piel no es predecible debido a

las expectativas del paciente, la respuesta de la piel y la discrepancia de color
inicial. Después de la serie inicial de tratamientos, se puede obtener una
mejora en la igualación del color de la piel. Se espera que la mejora preliminar
del color de la piel se desvanezca y se requiera otra serie de tratamientos. La
longevidad de la mejoría depende de la deposición duradera de melanina
dentro de la región hipopigmentada.
Fig. 8.24 (a) Esta paciente se sometió a un estiramiento facial previo pero no le gustó su cicatriz hipopigmentada residual. (b)
Después de tres tratamientos con ReLume. (c) Después de 11 tratamientos.
Fig. 8.25 (a) Cicatrización después de un estiramiento facial 6 años antes. (b) Después de 11 tratamientos con ReLume®.
Fig. 8.26 (a) Este paciente mostró una amplia banda de hipopigmentación después de un estiramiento facial 10
años antes. (b) Después de 11 tratamientos con ReLume.
Siete años antes del tratamiento con ReLume, esta mujer se sometió a un estiramiento
facial previo realizado por otro médico y no le gustó su cicatriz hipopigmentada residual
( Fig. 8.24). Después de tres tratamientos, tiene cierta mejoría en el color de las
cicatrices. El color de su cicatriz es mucho mejor después de siete tratamientos. Después
de 11 tratamientos, tiene una mejora significativa en el color de su rostro.
cicatrices
En este paciente se muestra otro ejemplo de una mejora en el color de la cicatriz

facial. Las cicatrices fueron el resultado de un estiramiento facial 6 años antes de sus
tratamientos con ReLume ( Fig. 8.25). Antes del tratamiento, tenía cicatrices hipopigmentadas.
Después de 11 tratamientos, es difícil ver dónde existían las cicatrices indeseables.
Algunos de los mejores resultados se obtienen al tratar las cicatrices en la región
retroauricular. Esto puede deberse al impacto de esta terapia en las unidades pilosebáceas
dentro de esta región. Antes del tratamiento, esta paciente tenía una banda ancha de
hipopigmentación dentro de la línea del cabello después de un estiramiento facial 10 años
antes ( Fig. 8.26). Después de 11 tratamientos, tuvo una mejora significativa en el color
de su cicatriz.
Los siguientes ejemplos demuestran la eficacia de esta tecnología en regiones no
faciales. A esta mujer no le gustaban las manchas hipopigmentadas de su pecho ( fig.
8.27). Después de siete tratamientos, ha mejorado el color de estas manchas
hipopigmentadas. A esta paciente no le gustaban las “marcas de corte” en su antebrazo
( Fig. 8.28). Después de nueve tratamientos, es difícil ver estas regiones de
hipopigmentación.
Fig. 8.27 (a) A esta paciente no le gustaban las manchas hipopigmentadas de su pecho. (b) Después de siete
tratamientos con ReLume.
Fig. 8.28 (a) A esta paciente no le gustaban las marcas en forma de cuchilladas en su brazo. (b) Después de nueve tratamientos
con ReLume.
El tratamiento de la piel hipopigmentada es un complemento importante de la práctica.

Independientemente de la causa de la hipopigmentación, hacer que las regiones hipopigmentadas
sean menos visibles contribuye a la mejora estética del paciente.
8.5 Protocolo de postratamiento

Las recomendaciones para el cuidado posterior se basan en el impacto terapéutico de LAEBT
en la piel. Por lo tanto, no existe un protocolo único que sea el mejor entre las diversas
modalidades disponibles. Los dispositivos ablativos requieren un mayor enfoque en la
cicatrización inicial de la piel, porque la lesión dérmica esperada requiere una mayor atención a
la cicatrización de heridas. La analogía sería el tratamiento brindado a un paciente que tuvo una
quemadura de segundo grado. Una vez que la capa epitelial está intacta, el enrojecimiento
posterior al tratamiento puede ocultarse con cosmecéuticos tópicos que contengan una base
amarilla o verde hasta que el enrojecimiento recuperado o el color rosado de la piel ya no sean
una preocupación. Los humectantes para la piel son útiles para lidiar con la sequedad esperada
después del tratamiento. Los dispositivos de fotorrejuvenecimiento que impactan en la epidermis
pero no dañan la dermis requieren asesoramiento al paciente sobre el proceso de exfoliación.
Esto incluiría un enfoque en el cuidado de la piel que ayuda a eliminar la hiperpigmentación no
deseada.
Por el contrario, los dispositivos que no dañan la epidermis tienen protocolos posteriores al
tratamiento que se centran en el enrojecimiento y el edema de la piel después del tratamiento inicial.
Independientemente de la modalidad utilizada, la higiene adecuada de la piel, el control del
dolor y el uso de bloqueador solar tópico y cremas blanqueadoras para pieles más oscuras son
factores importantes que se deben incorporar en el protocolo posterior al tratamiento.
Los fabricantes y los investigadores médicos trabajan continuamente para mejorar los
sistemas de administración e investigan nuevas fuentes de energía para mejorar la apariencia
de la piel. Los médicos y sus pacientes se beneficiarán de este esfuerzo concertado.
8.6 Complicaciones y deficiencias

Cuando los tratamientos se realizan correctamente, las complicaciones son muy limitadas.
El consentimiento informado debe describir los problemas potenciales que pueden resultar de
los tratamientos LAEBT. En general, cuanto más ablativo sea el dispositivo LAEBT
es decir, mayor es el potencial de complicaciones. La causa de la mayoría de los resultados no deseados

se divide en las siguientes categorías.
8.6.1 Expectativas del paciente y experiencia del operador Al revisar los foros
de opinión de los pacientes, la queja más frecuente es que los pacientes no sienten
que los resultados anticipados previos al tratamiento se hayan actualizado. Esto se puede minimizar al
no promover en exceso el potencial terapéutico de LAEBT. Actualmente, el fotorrejuvenecimiento
proporciona el resultado más predecible de todas las modalidades descritas. No existe otro método
revisado por pares que pueda proporcionar una reducción simultánea del color rojo o marrón no deseado
y mejorar el contorno de la piel que dure más de 6 meses sin otra intervención terapéutica. El uso de
dispositivos RF actuales en la frente y el área del arco cigomático a menudo requiere una reducción en
la energía suministrada. Debe evitarse una superposición del segundo pulso, porque el aumento de la
temperatura de la piel con respecto al pulso inicial haría que la piel subyacente fuera susceptible a una
quemadura. Independientemente de la fuente de energía, la necesidad potencial de múltiples tratamientos
para lograr el objetivo deseado por el paciente debe confirmarse antes de su primera sesión. El médico
que realiza los tratamientos debe saber cómo optimizar los parámetros de LAEBT manteniendo la
seguridad del paciente como máxima prioridad. La asistencia a cursos de educación médica continua
proporciona a los médicos información útil para optimizar los resultados de los pacientes.
8.6.2 Mantenimiento del dispositivo

Muchos dispositivos tienen piezas de mano que tienen una vida útil limitada. Una nueva pieza de mano
puede proporcionar energía que podría tener un impacto diferente en la superficie de la piel que la
reemplazada. Por el contrario, la salida de energía de un dispositivo puede deteriorarse con el tiempo, lo
que resulta en una transferencia de energía subóptima.
Hacer que el dispositivo de uno sea reparado de forma rutinaria puede mitigar este tipo de problema.
8.6.3 Licencia creativa

A medida que un operador se vuelve experto con un dispositivo en particular, proporciona una zona de
comodidad donde el LAEBT se puede usar más allá de las instrucciones del fabricante.
recomendaciones Dicha creatividad debe equilibrarse con mantener la seguridad del

paciente como la máxima prioridad y comprender que los resultados obtenidos en la
piel del rostro se basan en el suministro de sangre y el grosor de la dermis, que son
diferentes cuando se tratan áreas no faciales. La aplicación simultánea de cualquier
forma de energía a la piel que ha sido tratada quirúrgicamente requiere mucha
experiencia para evitar complicaciones.
8.6.4 Cumplimiento del paciente Todos
los LAEBT requieren un protocolo de pretratamiento y postratamiento que el paciente

debe seguir, que se adapta a la condición en cuestión y al dispositivo utilizado. Es
importante proporcionar a los pacientes una plantilla de este tipo que se revisa en la
visita al consultorio de pretratamiento cuando se firma el consentimiento informado.
Ponerse en contacto con el paciente después de su tratamiento inicial puede reforzar
estas instrucciones y proporcionar al médico información sobre la recuperación del
paciente. También es importante la documentación de esta interacción en la historia
clínica del paciente.
8.7 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Los autores presentan un argumento muy sucinto y efectivo para usar múltiples formas
de energía basada en la luz para abordar un problema clínico mixto, y este es el
primero en forma impresa integral. La capacidad de combinar IPL con rejuvenecimiento
con láser tanto ablativo como no ablativo es un concepto poderoso, que también
hemos aplicado para abordar problemas dermoepidérmicos superficiales y profundos.
Con una aplicación de este tipo, se puede aplicar el rejuvenecimiento con láser ablativo
para abordar los cambios relacionados con la edad y, al mismo tiempo, abordar tanto
la telangiectasia/el enrojecimiento preexistentes como los secundarios.
Otra consideración importante presentada es el concepto del uso de IPL en
pacientes con diversas pigmentaciones de la piel, que es algo que puede estar plagado
de complicaciones si no se aborda con cuidado y consideración. Con las
recomendaciones sobresalientes presentadas aquí, estamos totalmente de acuerdo
con el apoyo de los autores de la aplicación de puntos de prueba en tipos de piel y/o
presentaciones que tradicionalmente tienen un mayor riesgo, como aquellas personas
con piel más oscura y/o piel no caucásica.
No se puede exagerar la importancia de observar el historial completo del paciente, y

estamos de acuerdo con las advertencias presentadas para el tratamiento de pacientes
con antecedentes de trastornos del tejido conectivo y afecciones autoinmunes relacionadas
que potencialmente complican la curación después del láser y la energía.
tratamiento.
Referencias
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[14] Kulick MI, Gajjar NA. Análisis de los cambios histológicos y clínicos
asociados con el tratamiento Polaris WR de las arrugas faciales. Aesthet
Surg J. 2007; 27(1):32–46
9 Combinación de tratamientos no quirúrgicos con

Cirugía de Rejuvenecimiento Facial
Lawrence S. Bass, Jason N. Pozner y Barry E. DiBernardo
Resumen
La terapia no quirúrgica puede ser el preludio de la cirugía estética para los pacientes
que aún no están listos para la cirugía, ya sea como complemento de la cirugía o
después de la misma. El objetivo de usar la combinación de tratamientos quirúrgicos y
no quirúrgicos es obtener una corrección más completa que la que se puede lograr solo
con la cirugía.
Palabras clave: inyección de Botox (onabotulinumtoxinA, Allergan, Inc.), exfoliación

química, inyección de relleno de ácido hialurónico, depilación láser, rejuvenecimiento
cutáneo con láser, microdermoabrasión, no quirúrgica, rejuvenecimiento facial,
estiramiento cutáneo no quirúrgico, fotorrejuvenecimiento, depilación con luz pulsada,
quirúrgica
Puntos clave
• Los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos se combinan comúnmente en el
rejuvenecimiento facial moderno. • Los tratamientos no quirúrgicos pueden
preceder a la intervención quirúrgica o usarse concomitantemente o posteriormente
para mantenimiento o corrección adicional.
• Algunas técnicas no quirúrgicas abordan problemas que están separados de los

tratamientos quirúrgicos, como la terapia de luz pulsada intensa (IPL) para las
manchas de la edad y el estiramiento facial para la laxitud. • Algunas técnicas
quirúrgicas y no quirúrgicas representan enfoques alternativos para tratar el mismo
problema, como el ultrasonido microfocalizado y el estiramiento facial para la
laxitud, o el relleno inyectable y la inyección de grasa para la pérdida de volumen.
• Las técnicas y tecnologías no quirúrgicas están experimentando un rápido desarrollo

y están tomando la delantera en el cuidado del rostro envejecido.
9.1 Introducción
El rejuvenecimiento quirúrgico de la cara ha sido el pilar de la terapia durante muchos

años, pero recientemente se han introducido muchas opciones y complementos no
quirúrgicos. Los datos de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos
(ASAPS) recopilados anualmente desde 1997 han mostrado el rápido aumento de
las opciones no quirúrgicas para el rejuvenecimiento facial1 ( Tabla 9.1). La terapia
no quirúrgica puede ser un preludio de la cirugía estética para pacientes que aún no
están listos para la cirugía, o puede ser un complemento de la cirugía o realizarse
después de la cirugía. Hay muchas publicaciones dedicadas a la terapia no quirúrgica.
Este libro está dedicado a la combinación de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos,
por lo que en este capítulo se analizarán los complementos de los procedimientos
quirúrgicos y posquirúrgicos. El objetivo de usar complementos es obtener una
corrección más completa que la que se puede lograr solo con la cirugía. Si bien la
cirugía realiza la mayor parte de la corrección en casos de laxitud en rostros
envejecidos, ciertas áreas del rostro son notorias por persistir, para disgusto de cirujanos y paciente
9.2 Tratamientos complementarios durante la cirugía de
rejuvenecimiento facial La cirugía de rejuvenecimiento facial incluye
levantamiento de cejas, plastia de párpados, estiramiento del tercio medio facial y

estiramiento facial. Los procedimientos no quirúrgicos o mínimamente invasivos pueden
usarse junto con estos procedimientos o como reemplazo de algunos de estos
procedimientos durante la cirugía. Los adjuntos posquirúrgicos se discutirán en la
siguiente sección.
9.2.1 Levantamiento de
cejas A mediados de la década de 1990, los procedimientos de levantamiento de cejas

experimentaron un cambio en las prácticas de muchos cirujanos plásticos de incisiones
coronales o capilares a técnicas endoscópicas. Recientemente ha habido un cambio
estético hacia una frente más natural y menos elevada, y muchos cirujanos han limitado el
uso de estiramientos de cejas a aquellos pacientes con ptosis de cejas muy significativa.
Para los pacientes que necesitan solo una pequeña cantidad de elevación de la frente, la
pregunta que surge ahora es qué técnicas podrían usarse como complemento cuando se
realizan otros procedimientos (es decir, estiramiento facial). Se discuten varias opciones útiles.
9.2.2 Rejuvenecimiento con láser

Además de crear una superficie epidérmica fresca y alisar las arrugas dérmicas,
el rejuvenecimiento con láser puede usarse para provocar cierta elevación de las cejas.
Lo más probable es que esto se deba a la remodelación del colágeno y al nuevo
depósito de colágeno y elastina. Aunque no ha habido un estudio formal de este
fenómeno, la elevación parece persistir y necesita más estudio ( Fig. 9.1).
Ultrasonido Microfocalizado
El ultrasonido microenfocado cuenta con la aprobación de la FDA para la elevación
de la ceja desde 2010. Este procedimiento generalmente se usa en lugar de la
cirugía para pacientes que solo requieren una mejora modesta en la elevación de
la ceja o para mejorar la simetría de la ceja. Sin embargo, la ecografía microfocalizada
también se puede realizar en el quirófano mientras el paciente está bajo anestesia
para otro procedimiento quirúrgico en la cara, lo que evita las molestias que a
menudo se experimentan durante el tratamiento independiente.
El ultrasonido microenfocado tiene la capacidad de enfocarse en diferentes
áreas de la ceja que pueden no ser elevadas con éxito por el procedimiento de ceja
en particular que está utilizando el cirujano. Esto proporciona una corrección más
completa o puede amplificar la corrección aplicada a la ptosis de la ceja o la
asimetría de la ceja, que actualmente no se aborda por completo con ningún procedimiento.
Rellenos e injertos de grasa

El relleno del área periocular superior o de la ceja con rellenos o grasa se puede
usar para elevar la ceja o rellenar la ceja para dar la ilusión de una elevación.
frente. Esto se puede realizar fácilmente simultáneamente con otra cirugía facial. Tal
contorneado también puede corregir el hundimiento del surco del párpado superior como
resultado de una resección excesiva de la grasa orbitaria durante una cirugía previa del
párpado superior o causada por cambios de envejecimiento.
Fig. 9.1 (a) Antes y (b) 1 año después del rejuvenecimiento facial completo con láser. Tenga en cuenta la elevación de las cejas.
Toxinas botulínicas
Las toxinas botulínicas se pueden utilizar para modificar la musculatura de la parte superior de la cara.
Es posible que se administren durante la cirugía de rejuvenecimiento facial para proporcionar una
corrección inmediata o con la teoría de que el bloqueo de la animación durante la curación mejora la
"toma" de la corrección. Aunque esta teoría es atractiva, no hay datos significativos para apoyar o
refutar la eficacia de tal enfoque. Preferimos usar toxinas botulínicas después de la cirugía cuando los
pacientes pueden animarse, lo que permite una colocación y dosificación más precisas.
Otros dispositivos de estiramiento o levantamiento
La microaguja de radiofrecuencia (RF) ha demostrado anecdóticamente ser útil para suavizar la laxitud
leve de la piel (consulte el Capítulo 7). Aunque no existe una aprobación formal de la FDA en este
momento, estos dispositivos pueden usarse durante otras cirugías faciales para la elevación de cejas.
9.2.3 Cirugía de párpados La
cirugía de párpados es un procedimiento muy común en la cirugía plástica, con poco menos de 170
000 cirugías realizadas por médicos principales en los Estados Unidos en 2015.1 Las tendencias en
la cirugía de párpados apuntan a una apariencia más natural y menos operada. Por esta razón, las
técnicas actuales para la cirugía del párpado superior implican una menor eliminación de la grasa
orbitaria para evitar el ahuecamiento. Es necesario el reemplazo de volumen ocasional, incluso en
casos primarios y especialmente en pacientes mayores.
Las técnicas del párpado inferior utilizan cada vez más el abordaje transconjuntival, evitando la
escisión de la piel o limitando la escisión de la piel a un pellizco solo de la piel. Esto amplifica la
necesidad de abordar los problemas de textura de la piel, redundancia y laxitud en el párpado inferior.
Hay muchos complementos no quirúrgicos que se pueden usar junto con técnicas quirúrgicas más
tradicionales.2
Rejuvenecimiento con láser
El rejuvenecimiento con láser es el pilar de nuestras técnicas complementarias faciales no quirúrgicas.

Hay una variedad de láseres que se pueden usar para el rejuvenecimiento de los párpados, pero
nuestra preferencia es usar el láser de erbio de ancho de pulso variable (Sciton, Inc.) en un modo de
campo completo no fraccionado. Este láser se puede usar en los párpados superior e inferior como
reemplazo de la escisión
o junto con técnicas de escisión. Es muy común en nuestras prácticas realizar una
blefaroplastia de párpado superior por escisión tradicional con rejuvenecimiento con láser
del área desde la línea de incisión hasta la parte inferior de la ceja. Esto logra una elevación
adicional y corrección de cierta laxitud de la piel ( Fig. 9.2).
Un enfoque generalizado para el rejuvenecimiento de los párpados inferiores es el

rejuvenecimiento con láser.3 Esto a menudo se combina con la eliminación de grasa
transconjuntival y con un pellizco de piel para aquellos casos con un exceso de piel marcado.
Los colgajos de músculo de la piel o las blefaroplastias inferiores subcutáneas no deben
recubrirse simultáneamente para evitar la necrosis de la piel y un mayor riesgo de retracción del párpado.
Además de las intervenciones quirúrgicas, existen múltiples modalidades no quirúrgicas
para rejuvenecer la piel periocular. La ecografía microfocalizada tiene un papel en el área
periocular, pero no se puede utilizar dentro de los límites de la propia órbita por temor a
dañar el globo4.
Fig. 9.2 (a) antes y (b) 13 años después de la blefaroplastia transconjuntival y el rejuvenecimiento con láser.
Fig. 9.3 (a) Antes y (b) después de las inyecciones de nanograsa.
Injertos de grasa y rellenos Es

muy común realizar injertos de grasa en el área periocular durante otras cirugías faciales.
El relleno lateral de la ceja o el relleno de la lágrima con alícuotas mínimas de grasa
se considera un procedimiento estándar en este momento. El uso de rellenos sin grasa,
como los ácidos hialurónicos en el área periocular, es posible, pero probablemente sea
mejor realizarlo en el posoperatorio para una mayor precisión. Existe controversia sobre
las mejores técnicas para la recolección, el procesamiento y el injerto de grasa. Las
técnicas de procesamiento o recolección de microinjertos (a veces llamadas injertos de
nanograsa), aquellas diseñadas para producir partículas de injerto muy pequeñas,
tienen más probabilidades de emplearse cuando se injerta en el área periocular. En
este momento se desconoce si esto mejora el porcentaje de aceptación del injerto o
reduce el riesgo de nódulos visibles en esta zona traicionera5 ( fig. 9.3).
Las toxinas botulínicas (Botox, OnabotulinumtoxinA, Allergan; Dysport,

Balderma laboratorios
abobotulinumtoxinA, Xeomin, incobotulinumtoxinA, Mert North America,
LP; Inc.) de
se usan
forma
rutinaria en el área periocular, pero la mayoría de los cirujanos plásticos realizarían
estas inyecciones como precursoras o después de la cirugía. No hay ninguna ventaja
en el uso de toxinas botulínicas durante un procedimiento quirúrgico facial. Hay una
ventaja teórica en tener un área repavimentada para las arrugas en un estado adinámico.
durante la cicatrización para proporcionar el mejor resultado, aunque falta evidencia que corrobore este
beneficio.
9.2.4 Cara media

Las opciones quirúrgicas para el tercio medio facial son el levantamiento o la voluminización con el uso de
implantes. Las técnicas de estiramiento del tercio medio facial endoscópicas o abiertas eran muy comunes
en el pasado, pero han caído en desgracia con el aumento del uso de injertos de grasa. Esto es cierto por
varias razones: 1. Las técnicas endoscópicas y de la parte media de la cara se usaban típicamente en
pacientes más jóvenes con laxitud leve o cambio de forma (aplanamiento) en la zona de la parte media de
la cara.
2. Para la laxitud leve, la adición de volumen con injertos de grasa o rellenos puede restaurar la forma, y
dicha reexpansión del espacio del tejido blando reduce en gran medida o elimina la laxitud leve de la
envoltura de la piel en esta área.
3. El tiempo de recuperación y el riesgo asociado con el injerto de grasa es sustancialmente menor que el
asociado con el estiramiento facial medio y el estiramiento facial endoscópico, los cuales también
fueron notorios por la falta de corrección o las deficiencias de corrección incompleta a pesar de la
recuperación significativa.
4. Las percepciones de los pacientes sobre el grado relativo de invasividad del injerto de grasa en
comparación con las variantes de miniestiramiento facial también pueden influir en los resultados
finales en la selección del procedimiento.
Los implantes de pómulos también han sido reemplazados en gran medida en los últimos tiempos por
injertos de grasa o inyecciones de relleno listas para usar. Los implantes de pómulos pueden crear una
forma más grande y ciertamente más definida que los procedimientos de levantamiento o injerto de grasa.
Sigue habiendo un papel para estos tratamientos, particularmente en el paciente que desea un resultado
duradero.
Elevaciones de sutura
El uso de suturas de púas para levantar las mejillas era un procedimiento común hace algunos años como
un procedimiento alternativo para el rejuvenecimiento facial, pero algunos cirujanos las usaron durante el
estiramiento facial como complemento para elevar la parte media de la cara.
Ahora, sin embargo, el uso de suturas de púas permanentes para el estiramiento de la parte media del
rostro ha sido prácticamente abandonado. Recientemente, se introdujo una nueva sutura absorbible con
conos para el lifting facial (Silhouette Instalift, Sinclair Pharma plc).
Este procedimiento está destinado a aquellos pacientes que aún no están preparados para un
procedimiento de lifting facial más extenso o para aquellos pacientes que no se consideran
buenos candidatos para la cirugía (ver Videos 2.6, 2.7, 2.8 y 2.9). Los hilos de púas reabsorbibles
duran aproximadamente 2 años pero también provocan cierto relleno de la zona debido a una
estimulación del crecimiento del tejido. Estas suturas posiblemente podrían usarse como
complemento del estiramiento facial para lograr una mayor elevación de la parte media de la cara
o para que los tejidos SMAS/platysma distribuyan la tensión de manera más uniforme a lo largo
de la suspensión.
Injertos de grasa y rellenos Los
injertos de grasa ahora se consideran una opción de rutina durante el rejuvenecimiento facial
quirúrgico para muchos cirujanos plásticos. El tercio medio del rostro es el área más adecuada
para la restauración del volumen facial, y habitualmente realizamos injertos de grasa durante los
estiramientos faciales en pacientes que manifiestan una disminución del volumen moderada o
grave. Como se mencionó anteriormente, muchos cirujanos plásticos han abandonado el uso de
implantes de pómulos o técnicas de estiramiento del tercio medio facial en favor del injerto de
grasa.
Las características específicas que se pueden modificar incluyen la proyección de la
eminencia malar, la curvatura de la mejilla inferomedial y el ahuecamiento submalar.
También se emplean comúnmente rellenos adicionales en el surco anterior a la papada, los
pliegues nasolabiales, las líneas de marioneta y las sienes. El uso de rellenos sin grasa, como
en el área periocular, se puede usar durante el estiramiento facial, pero probablemente sea más
preciso y más fácil después de que ocurra la cicatrización.
Rejuvenecimiento con
láser El rejuvenecimiento con láser durante la cirugía de estiramiento facial se emplea de manera
rutinaria. Esto sirve como una forma de mejorar la calidad de la piel envejecida que no se puede
lograr con el revestido, llevando al paciente a una corrección más completa.
Las características de la superficie de la piel, como las arrugas, los lentigos solares y una
variedad de problemas de pigmentación y textura, pueden abordarse al mismo tiempo que se
inicia un período prolongado de aumento de la síntesis de colágeno en la piel. La piel resultante,
que se ve y actúa biológicamente más como una piel joven, es un componente importante del
rejuvenecimiento facial significativo.
Cuando el rejuvenecimiento con láser se lleva a cabo durante el estiramiento facial solo, las
áreas centrales de la cara, como la frente, el entrecejo y las regiones periorbitaria y perioral,
pueden renovarse de manera similar a la que se usa como procedimientos independientes. El
rejuvenecimiento facial completo con láser durante el estiramiento facial permite que todo
bloque de piel facial a tratar en un solo paso. Sin embargo, se requieren modificaciones
significativas en la técnica sobre los colgajos socavados para permitir que el rejuvenecimiento
facial completo con láser se realice concomitantemente con el estiramiento facial . las fluencias
limitadas sobre la mejilla medial no socavada y el uso del componente profraccional (erbio
fraccional) con ajustes muy superficiales sobre el colgajo socavado, minimiza los riesgos de
necrosis del colgajo y retraso en la cicatrización (ver Índice de productos (pág. 176)). El
rejuvenecimiento puede retrasarse hasta que sane el estiramiento facial para permitir que se
realice un rejuvenecimiento mucho más agresivo. Este abordaje se analizará en la sección
Atención postoperatoria, complicaciones y deficiencias (pág. 102).
9.2.5 Área peribucal
Esta es un área que se rejuvenece rutinariamente con técnicas complementarias durante la cirugía
facial. Los problemas suelen ser la pérdida de volumen con o sin laxitud de la piel o problemas de
arrugas.
Injertos de grasa y rellenos Los
injertos de grasa en el área perioral son una parte rutinaria de la cirugía de rejuvenecimiento facial.
Los labios y las líneas de marioneta se someten a injertos de grasa de forma rutinaria si está indicado.
Un estiramiento facial de última generación es capaz de crear una leve mejora en estas
características, pero nunca producirá una corrección completa sin una distorsión facial no deseada.
Se debe emplear una técnica adicional para obtener una corrección óptima. Al igual que en las
otras áreas, el uso de rellenos sin grasa en el área perioral es posible, pero más fácil si se realiza
antes o después de la operación.
Rejuvenecimiento con láser y exfoliaciones químicas
El uso de rejuvenecimiento con láser en el área periocular es rutinario durante el estiramiento facial.
Al igual que con las otras áreas, el láser de erbio de pulso variable (Sciton, Inc.) se usa en el área
periocular y no hay cambios en la técnica o fluencias para el rejuvenecimiento con láser realizado
antes, durante o después del estiramiento facial. Ciertamente, un solo período de recuperación
tiene ventajas para el paciente si los procedimientos se realizan simultáneamente. Se deben tomar
precauciones de seguridad para evitar la combustión de oxígeno suplementario en esta área. Si
no hay vías respiratorias cerradas, se debe suspender el oxígeno varios minutos antes del láser.
exposición. Para los tubos endotraqueales o las vías respiratorias con máscara laríngea, se debe
emplear una protección adicional, a menos que el tubo esté designado específicamente como un
tubo seguro para láser.
Del mismo modo, se pueden utilizar peelings químicos profundos (o ligeros) en la zona perioral
durante el lifting facial. El debate sobre los méritos relativos del rejuvenecimiento con láser versus
el peeling químico se ha prolongado durante las últimas dos décadas y está más allá del alcance
de este capítulo. Idealmente, los cirujanos seleccionan la técnica que funciona mejor en sus manos
en función de su formación y experiencia. En comparación con el rejuvenecimiento con láser, los
resultados del peeling químico dependen más de la habilidad y la experiencia del proveedor ( Fig.
9.4).
9.2.6 Cuello
Hay una serie de cambios de envejecimiento presentes en el cuello que no se abordan bien con el
reenvolvimiento quirúrgico de la piel, pero que se pueden tratar cada vez más con una variedad de
técnicas no quirúrgicas basadas en energía. Estos se pueden usar durante la cirugía en algunos
casos, pero la piel del cuello es considerablemente menos indulgente y de curación más lenta que
la piel del rostro, ya que normalmente tiene 1000 veces menos estructuras anexiales, que pueden
actuar como un reservorio de células curativas para la epitelización.
Fig. 9.4 (a) Antes y (b) 6 años después del rejuvenecimiento con láser.
El riesgo de cicatrización con tratamientos energéticos más agresivos en el cuello requiere que
el cirujano pise con cautela las áreas socavadas o posponga los tratamientos energéticos por
completo hasta después de que la cirugía esté bien curada. Las crepitaciones y las arrugas
transversas del cuello que generalmente se ven por debajo del nivel del cartílago tiroides son dos
características que se tratan cada vez más antes, durante o después del estiramiento facial. Los
pacientes que se someten a procedimientos faciales, como la plastia de párpados, el levantamiento
de cejas, el rejuvenecimiento facial con láser o el injerto de grasa facial, pueden tener una laxitud
leve de la piel del cuello que aún no es lo suficientemente extensa como para justificar el
levantamiento quirúrgico, pero que puede tratarse con un dispositivo de levantamiento no quirúrgico.
En los pacientes de estiramiento facial, la laxitud leve de la piel en la parte inferior del cuello que
puede no ser tratada adecuadamente por la cirugía, puede tratarse en el momento del estiramiento
facial o después. La recurrencia común y frustrante de la laxitud visible leve en el ángulo
cervicomentoniano en el primer o segundo año después del estiramiento facial puede tratarse con
un dispositivo de elevación no quirúrgico en lugar de una cirugía de revisión en algunos pacientes.
Reducción y elevación de la laxitud no quirúrgica Lo que
comúnmente se conoce como "tensado" de la piel (un término para el que la FDA no ha encontrado
una definición significativa) realmente se relaciona con la capacidad de reducir la laxitud o
redundancia visible de la piel sin cirugía. Al momento de escribir este artículo, el ultrasonido
microfocalizado (Ulthera System, Ulthera, Inc.) es la única tecnología que cuenta con la aprobación
específica de la FDA para levantar la piel del cuello y debajo del mentón de manera no invasiva
(ver Índice de productos (p. 185)). Varias otras tecnologías se están utilizando fuera de etiqueta
para producir la coagulación del tejido y la deposición de colágeno durante la cicatrización para
crear efectos similares. Las tecnologías abordan este "afuera hacia adentro" a través de la
aplicación de energía transcutánea o "adentro hacia afuera" con energía administrada por vía
subcutánea a través de una fibra, aguja o sonda (ver Video 2.11).
De fuera hacia dentro
Hay muchos dispositivos que se comercializan para el estiramiento transcutáneo del cuello,
incluidos RF, láseres (Nd:YAG) y dispositivos de luz pulsada que brindan exposición de campo
completo a través de múltiples tratamientos, con poca o ninguna molestia, lo que los hace fáciles
de realizar antes o después cirugía facial
El ultrasonido microfocalizado y la microaguja de RF son las dos clases de dispositivos que se
pueden usar mientras el paciente se somete a otra cirugía facial, los cuales crean zonas térmicas
discretas (fraccionadas) en la dermis, lo que hace
ellos lo suficientemente seguro para actuar en la piel adyacente a la piel socavada con
parámetros típicos.
Como se mencionó anteriormente en este capítulo, el ultrasonido microenfocado se usa

primero para mapear el grosor de la piel y luego para ubicar zonas térmicas discretas
dentro o debajo de la dermis. La gran incomodidad del procedimiento lleva a algunos
pacientes a elegir el tratamiento con este dispositivo mientras se someten a otra cirugía facial.
El ultrasonido microfocalizado es seguro y eficiente para combinar con otras cirugías
faciales, pero no debe realizarse en los colgajos de piel socavados. Se puede producir
un estiramiento adicional modesto de la piel en el cuello si no es parte del campo
quirúrgico, y esto se puede combinar con el rejuvenecimiento fraccionado para un
rejuvenecimiento más completo de la piel del cuello.8,9
Microagujas de radiofrecuencia Los

dispositivos de microagujas de RF se clasifican además en agujas aisladas, que solo
permiten que la energía llegue a la discreta zona de coagulación térmica en la punta, y
agujas no aisladas, que permiten la energía en toda la aguja expuesta. Los autores
prefieren las agujas aisladas por la precisión de la profundidad de colocación de la zona
térmica. La mayoría de los pacientes reciben una serie de tres tratamientos de
microagujas de radiofrecuencia, y no vemos ningún problema con la incorporación de
uno de estos en un plan quirúrgico. De hecho, es común usar estos dispositivos en la
cara u otra área del cuerpo cuando se realizan otros procedimientos quirúrgicos no
faciales.
De adentro hacia afuera
Otras tecnologías aplican energía debajo de la piel para crear la coagulación del tejido y
la deposición/remodelación del colágeno durante la cicatrización. Los enfoques históricos
que aplicaban energía láser en la parte inferior de los colgajos de piel socavados en la
cara o el cuello producían un riesgo inaceptable de complicaciones. Los enfoques
actuales implican el depósito de energía debajo de la piel no socavada, a veces seguido
de una liposucción del área. Aunque es controvertido, existe un creciente cuerpo de
evidencia de que la liposucción láser (por ejemplo, Smartlipo, Cynosure, Inc.) puede
amplificar la reducción de la laxitud de la piel en comparación con la liposucción sola.10
En pacientes con laxitud de la piel temprana que tienen
Si se realizan procedimientos faciales o de párpados, los cambios tempranos en el cuello

se pueden abordar con liposucción láser.
Aparte de la eliminación de grasa, la piel del cuello se puede tratar con una exposición
subcutánea a energía de radiofrecuencia (productos Thermi, ThermiGen, LLC) (consulte el
índice de productos (pág. 195)). Una aguja aislada se pasa de un lado a otro debajo de la
piel, con el control concomitante de las temperaturas del tejido producidas en la proximidad
de la aguja combinada con el control óptico de la temperatura de la superficie de la piel.
Este monitoreo de retroalimentación asegura que la temperatura objetivo que se cree que
es adecuada para lograr un resultado se obtenga y se mantenga durante un intervalo
adecuado, y protege contra la sobreexposición o el exceso de temperatura, lo que podría
generar complicaciones, incluidas quemaduras.
Rejuvenecimiento con
láser El rejuvenecimiento con láser debe realizarse con precaución, en todo caso, en el
tejido del cuello socavado. En tejido no socavado, se puede realizar un procedimiento de
láser fraccionado híbrido o fraccionado de campo completo muy superficial para lograr una
mezcla de textura y pigmento, pero no para reducir agresivamente las arrugas del cuello.
Los tratamientos demasiado agresivos pueden provocar necrosis tisular, cicatrización
prolongada, eritema o cicatrización hipertrófica ( fig. 9.5).
No se recomienda el uso de bandas platismales en pacientes dormidos o bajo sedación
intravenosa, porque la contracción de la musculatura del cuello es importante para la
precisión de la colocación (ver Video 2.3).
Fig. 9.5 (a) Antes y (b) 1 año después del estiramiento facial, el injerto de grasa y el rejuvenecimiento con láser.
9.3 Adyuvantes después de la cirugía de rejuvenecimiento facial A

menudo, los pacientes tienen dificultades para entender por qué el estiramiento
facial no “arregla” todo, eliminando la necesidad de tratamientos con toxina
botulínica, relleno y láser. La educación sobre la naturaleza multifactorial del
envejecimiento facial, y las mejoras específicas enfocadas que resultan de cada
tipo de tratamiento, ayuda a la toma de decisiones del paciente, produciendo un
rejuvenecimiento más completo y una mayor satisfacción del paciente. Estos son
a menudo pasos esenciales para completar el rejuvenecimiento y ayudar a mantenerlo.
En esta sección, abordaremos los procedimientos para la cara completa en
lugar de separar la cara por áreas, porque existe una diferencia limitada o nula en
la técnica cuando estos procedimientos se realizan después de un procedimiento
quirúrgico cicatrizado. La estrategia, más que la técnica, es lo único de este
momento. Se detallará nuestro enfoque para la toma de decisiones y la
planificación del programa de tratamiento en los períodos postoperatorio temprano y tardío.
9.3.1 Rejuvenecimiento con láser y peeling químico

El estiramiento facial reposiciona la piel pero deja la misma piel elastótica y fotodañada que
estaba presente antes del procedimiento. Los tratamientos con láser son esenciales para
crear la mejor apariencia de la piel e inducirla a comportarse como una piel más joven y
metabólicamente activa. Una repavimentación significativa, seguida de una serie de
tratamientos de mantenimiento en los años siguientes, es razonablemente eficiente desde
el punto de vista financiero y de tiempo de inactividad. Algunos pacientes con fotodaño
limitado pueden tratarse bien con tratamientos fraccionados o híbridos, pero la mayoría de
los pacientes con suficientes cambios de envejecimiento como para requerir un estiramiento
facial estarán mejor atendidos con un rejuvenecimiento inicial de campo completo. La
profundidad de un rejuvenecimiento inicial variará según la gravedad de las arrugas y el
tiempo de inactividad disponible del paciente.
Cuando el rejuvenecimiento se va a realizar como un procedimiento independiente, 6
semanas después del estiramiento facial es un intervalo seguro, salvo cualquier dificultad de
cicatrización que pueda retrasar el tratamiento con láser secundario. Separar el estiramiento
facial y el rejuvenecimiento con láser en dos procedimientos por etapas permite un
rejuvenecimiento facial más completo sin ninguna de las modificaciones que se requieren
cuando los dos procedimientos se realizan simultáneamente. Además, las cicatrices del
estiramiento facial se pueden renovar al mismo tiempo para difuminarlas aún más. A veces,
las consideraciones prácticas, como la falta de disponibilidad de un láser de rejuvenecimiento
en el quirófano utilizado para el estiramiento facial, dictan la separación de los dos procedimientos.
Los tratamientos de mantenimiento de seguimiento que comiencen 1 o más años después
mantendrán frescos los resultados. Estos pueden ser tan simples como múltiples tratamientos
anuales con una fuente de luz pulsada intensa (IPL), hasta el rejuvenecimiento no ablativo
fraccional anual o bienal, el rejuvenecimiento ablativo fraccional o el rejuvenecimiento híbrido
cada pocos años, dependiendo de la tasa de desarrollo de arrugas, elastosis y lentigos
solares.
9.3.2 Ultrasonido microenfocado y microagujas de
radiofrecuencia Como se mencionó anteriormente, el ultrasonido
microenfocado o la microaguja de radiofrecuencia pueden usarse para tensar o levantar el

rostro después de una cirugía facial. Estos procedimientos a menudo son útiles para el
paciente que desea una corrección más completa de la laxitud que la que se logró con la
cirugía. Por el contrario, muchos pacientes que no logran el estiramiento/levantamiento
deseado con estos dispositivos en lugar de la cirugía eventualmente se someterán a un
estiramiento facial para lograr un mejor resultado. Este
por lo general, no es un tratamiento temprano posterior al estiramiento facial, sino más bien un tratamiento de
mantenimiento que comienza 2 o 3 años después del estiramiento facial o es una solución para la laxitud residual
después del estiramiento facial, que generalmente se realiza entre 6 y 12 meses después del procedimiento
(consulte el Capítulo 7).
9.3.3 Toxinas botulínicas

El uso de toxinas botulínicas en el postoperatorio de la cara es muy común. Brinda ablandamiento y/o
levantamiento de áreas específicas, incluidas muchas áreas que se tratan mínimamente mediante el levantamiento
quirúrgico. Hay muchas publicaciones que describen el uso de toxinas botulínicas en la frente, por lo que una
discusión más detallada está más allá del alcance de este capítulo.
11
9.3.4 Inyecciones de relleno La inyección de
relleno se ha convertido en un pilar para el tratamiento de los cambios de envejecimiento temprano en la cara.12
Los cambios de forma en el párpado inferior, los pliegues nasolabiales y las líneas de marioneta posteriores, el
surco anterior a la papada y las áreas malares se corrigen bien sin recurrir a la cirugía. intervención. A medida
que la laxitud se vuelve más visible, se puede usar relleno para reducir la laxitud, pero esto solo funciona en las
primeras etapas. En algún momento, la laxitud se vuelve lo suficientemente grande, independientemente de la
pérdida de volumen relacionada con la edad.
La cantidad de relleno necesaria como único tratamiento crearía un aspecto antinatural, hinchado o hinchado. El
levantamiento quirúrgico es la opción adecuada si el paciente desea una corrección más completa. La laxitud del
cuello sigue siendo un área donde el relleno juega poco o ningún papel en la corrección, incluso cuando se realiza
en una etapa temprana.
Cuando una o dos áreas pequeñas requieren corrección, el relleno comercial suele ser la mejor opción.
Cuando se requiere voluminización panfacial o de áreas múltiples, el injerto de grasa es más rentable, pero
requiere un viaje al quirófano y al menos algún tiempo de recuperación. Cuando se planifica un viaje al quirófano
para un estiramiento facial o cualquier otra intervención quirúrgica, el injerto de grasa es la opción obvia si se
dispone de depósitos de grasa adecuados.
La grasa es muy buena para proporcionar grandes volúmenes para la restauración de la forma y el volumen,
y se ha especulado que estimula las respuestas biológicas en los tejidos del huésped que son rejuvenecedoras
de otras maneras que el relleno no lo es.
Sin embargo, la grasa tiene sus limitaciones. La grasa proporciona una base para la restauración de la forma al
agregar volumen a granel, pero la forma fina no se proporciona bien con
La grasa y las propiedades físicas del material (suavidad) y el porcentaje impredecible de

supervivencia del injerto son otras limitaciones. Los rellenos voluminizadores son mucho más
adecuados para refinar la forma y ajustar los resultados hasta un punto final mucho más perfecto
y simétrico. Esto hace que los rellenos voluminizadores sean ideales después de un estiramiento
facial o un injerto de grasa facial para completar la corrección, refinar la forma y mantener el
resultado. El retratamiento periódico a lo largo del tiempo a medida que el paciente envejece
puede compensar los cambios en la grasa, la pérdida continua de volumen y la laxitud leve
recurrente de la piel. Los rellenos superficiales pueden abordar problemas para los que la grasa
no es adecuada, como cualquier característica dérmica o refinamiento de la superficie que pueda
ser necesario o que no se corrija con tratamientos de superficie basados en energía.
9.4 Atención postoperatoria, complicaciones y deficiencias En general, la
atención postoperatoria está dictada por el procedimiento quirúrgico y no se
modifica de manera significativa por la adición de tratamientos no quirúrgicos.
Ocasionalmente, la adición de opciones no quirúrgicas puede requerir un tratamiento específico,

como mantenimiento con ungüento u otros productos tópicos.
Sin embargo, esto puede alterar la naturaleza del apósito quirúrgico que se puede utilizar.
Es posible que sea necesario modificar el tratamiento de la superficie de la piel con láser para
reducir el riesgo de dificultades de cicatrización en la piel socavada o manipulada quirúrgicamente.
Los protocolos para la aplicación de láseres de rejuvenecimiento en el momento de la plastia
facial exigen la reducción de la cobertura superficial y la profundidad de la piel socavada.6 Cada
vez más, los tratamientos no quirúrgicos por sí solos tienen pocos o ningún requisito de cuidado
posoperatorio, lo que los hace fáciles de combinar con un procedimiento quirúrgico sin modificar
la requisitos típicos de cuidado postoperatorio.
Las complicaciones asociadas a los tratamientos combinados no se han estudiado de forma
exhaustiva, por lo que es imposible afirmar con certeza si existe un cambio significativo en el
riesgo de alguna complicación específica. En general, la terapia multitratamiento es un evento
diario en la práctica estética con resultados habituales y sin un aumento notable de
complicaciones. Existe la sensación general de que tener más procedimientos en la cara
aumenta un poco la cantidad de hematomas, la hinchazón y el tiempo de recuperación, aunque
esto no se ha cuantificado en un estudio formal.
En general, el tratamiento con múltiples modalidades concomitantes debe

considerarse rutinario y necesario para obtener la corrección más completa que se ha
convertido en el estándar de atención actual. Se debe asesorar a los pacientes de
manera realista sobre el impacto potencial de múltiples modalidades concomitantes en
el tiempo de recuperación. La realización de múltiples procedimientos concomitantes
generalmente dificulta que el cirujano se concentre en el tratamiento más agresivo con
cualquier modalidad, lo que quizás hace que los resultados sean un poco más limitados
que los que se pueden lograr a través de procedimientos independientes. Esto debe
equilibrarse en la toma de decisiones clínicas con los ahorros en tiempo, dinero,
recuperación y eficiencia obtenidos al completar varios pasos de un plan de
rejuvenecimiento en una sola sesión.
9.5 Conclusión
Los enfoques de modalidad única brindan una corrección enfocada a los cambios del
envejecimiento facial. Debido a que el envejecimiento ocurre de una manera multifactorial
con innumerables manifestaciones, un enfoque combinado es estándar a partir de este
escrito para lograr el rejuvenecimiento más completo. La mejor combinación de
tratamientos, qué tratamientos y cuándo realizarlos es una habilidad cada vez más
compleja pero esencial para el cirujano, que combina una comprensión de las
capacidades de las diversas opciones y un análisis detallado de la condición del
paciente y las prioridades estéticas del paciente.
9.6 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Vivimos en un mundo que tiene una conectividad ilimitada. Con medios de comunicación
social como RealSelf y otros medios de comunicación, hemos visto una revolución
relativa en la forma en que los pacientes expresan sus pensamientos y deseos, incluso
inmediatamente después de un procedimiento cosmético determinado. Es más
importante que nunca tener complementos para facilitar la recuperación y abordar los
resultados no deseados. Los autores de este capítulo han creado una forma dinámica
y eficaz de abordar al paciente quirúrgico tanto antes como después de la cirugía
estética. Muchas de estas aplicaciones y estrategias se han empleado en nuestro
entorno clínico, y el poder es casi ilimitado.
La versatilidad de la ecografía microfocalizada en el quirófano está muy bien ilustrada en

este capítulo, y hemos visto su utilidad en el paciente que se somete a una cirugía
periorbitaria pero que no quiere someterse a un estiramiento facial quirúrgico. Hemos
empleado el rejuvenecimiento de la blefaroplastia con el levantamiento ultrasónico
microfocalizado para lograr una verdadera sinergia. También hemos incorporado Ulthera con
platismaplastia con corsé para lograr un estiramiento robusto y dinámico con un estiramiento
definido del cuello, sin un estiramiento facial formal en el quirófano, prestando este enfoque
a un algoritmo de tratamiento de menos de 90 minutos y una recuperación de 2 días (consulte
el Índice de productos (pág. 185)).
Los neuromoduladores le brindan al cirujano la oportunidad de abordar la asimetría
posquirúrgica temprana en toda la cara, pero especialmente en las cejas, como señalan los
autores. Brindan un enfoque dinámico que se puede usar tanto temprano como tarde en el
entorno posquirúrgico (ver Video 1.1).
La expansión de los rellenos, especialmente los rellenos a base de ácido hialurónico, han
permitido una mejora significativa durante la visita postoperatoria de mediano y largo plazo,
lo que hace que un buen resultado sea excelente. Este enfoque se puede incluir en el
paquete quirúrgico de manera fácil y efectiva, con un voluminizador de ácido hialurónico para
la parte media del rostro, como Juvéderm Voluma o Restylane Lyft (consulte el índice de
productos (pág. 167) y los videos 2.1, 2.2 y 2.3).
Personalmente, doy crédito al Dr. Pozner por aplicar el rejuvenecimiento con láser
ablativo en la piel del párpado superior durante o después de la blefaroplastia superior, para
lograr un rejuvenecimiento periorbitario óptimo sin el riesgo natural de una resección excesiva
de la piel en un intento de suavizar la piel.
La capacidad de incorporar opciones de calentamiento de tejido basadas en energía,
como la lipólisis láser para la grasa del cuello no deseada mientras se realiza un estiramiento
facial, permite un mayor estiramiento del tejido. Los autores también han ilustrado muy bien
el poder de la radiofrecuencia microinvasiva para limitar la extensión de una disección de
estiramiento facial tradicional y lograr excelentes resultados.
Referencias
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fraccionario. Clin Plast Surg. 2016; 43(3):515–525
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10 Combinación de tratamientos no quirúrgicos con

Cirugía de Lifting de Piel en el Cuerpo
Lawrence S. Bass, Barry E. DiBernardo y Jason N. Pozner
Resumen
El tratamiento estético de zonas corporales plantea retos únicos. Los procedimientos
quirúrgicos de levantamiento, como los levantamientos de muslos y glúteos, la
abdominoplastia, la braquioplastia y el contorno corporal después de una pérdida masiva de
peso, continúan siendo tratamientos populares. Sin embargo, los tiempos de inactividad
significativos y la incidencia de complicaciones y resultados desfavorables hacen que las
opciones no quirúrgicas y mínimamente invasivas sean la ola del futuro, y las opciones
correctivas no quirúrgicas deben combinarse con las opciones correctivas quirúrgicas.
Palabras clave: luz de banda ancha (BBL), celulitis, criolipólisis, luz pulsada intensa (IPL),
ultrasonido microfocalizado, rejuvenecimiento fraccional no ablativo, liposucción asistida por
radiofrecuencia (RFAL), procedimientos de escisión de piel, laxitud de la piel, estrías
Puntos clave
• El estiramiento y suavizado de la piel no quirúrgico presenta desafíos biológicos y
comerciales únicos en comparación con los tratamientos faciales comparables. •
Actualmente, los tratamientos no quirúrgicos abordan principalmente la tersura de la
superficie de la piel, mientras que los enfoques quirúrgicos abordan la mayor laxitud
de la piel junto con la celulitis. • Los enfoques no quirúrgicos son útiles para reducir
pequeñas cantidades de grasa o para
hacer pequeñas revisiones en los resultados quirúrgicos.
• El alisado de la piel requiere múltiples tratamientos, creando pequeños cambios
incrementales. • Los enfoques farmacológicos y biológicos son prometedores para el
futuro, ya sea solos o en combinación con tratamientos basados en energía.
10.1 Introducción
El tratamiento estético de las áreas del cuerpo plantea desafíos únicos para el cirujano.
Después de abordar la forma y el tamaño del cuerpo con opciones quirúrgicas y no
quirúrgicas para contornear, se debe abordar la piel en sí. Es necesario tratar la laxitud
de la piel y una variedad de problemas de suavidad de la piel. Históricamente, los
procedimientos de levantamiento quirúrgico han sido las únicas opciones útiles. El
levantamiento de muslos, el levantamiento de glúteos, la abdominoplastia y la
braquioplastia han sido capaces de adaptar la redundancia de la piel en un grado
productivo. Si bien esto continúa en números crecientes, particularmente en el contorno
corporal después de una pérdida de peso masiva, el tiempo de inactividad significativo
asociado con los procedimientos, la incidencia significativa de complicaciones y las
compensaciones estéticas insatisfactorias ocasionales, como cicatrices más amplias,
impulsaron la búsqueda de enfoques alternativos. Aparte de la laxitud per se, existen
varios problemas de suavidad de la piel, como la celulitis, las estrías y la piel arrugada.
Representan cambios específicos resultantes del envejecimiento, lesiones cutáneas y
fotodaño, respectivamente, que representan manifestaciones morfológicas/anatómicas y
fisiopatológicas únicas. Estas diferencias colorean los enfoques de tratamiento específicos
necesarios para cada uno de ellos. La cirugía de adaptación de la piel no ha abordado
bien estos problemas, ni tampoco la liposucción clásica. Las opciones no quirúrgicas y
mínimamente invasivas son el pilar del tratamiento actual y en el futuro previsible y
deben combinarse con opciones correctivas quirúrgicas.
Se ha logrado un progreso significativo en los últimos años en el desarrollo de

modalidades de tratamiento que crean una mejora constante y duradera en estas
características no deseadas. No obstante, en el momento de escribir este artículo, la
capacidad de crear el grado o la totalidad de la mejora que la mayoría de los pacientes
desean sigue siendo un desafío difícil de alcanzar. El estilo de vida moderno y activo
coloca a los pacientes con ropa más reveladora con más frecuencia que nunca. Este
cambio ha hecho que el alisado de la piel del cuerpo sea mucho más central en el ámbito
moderno de la medicina estética.
10.2 ¿Por qué el alisado corporal es un

problema biológico difícil y sin resolver?
Hay muchos problemas relacionados con el desarrollo de “piel floja” en áreas del cuerpo.
La piel misma está experimentando todos los cambios de envejecimiento que se han
descrito para las áreas faciales. La cantidad, densidad, integridad y organización
de proteínas estructurales se ha degradado junto con la cantidad de glicosaminoglicanos

en la piel. Esto se debe, en parte, a la ralentización del metabolismo y la reducción de
la vascularización asociada con una apariencia más envejecida de la piel, que es más
pronunciada en las áreas del cuerpo que en la cara debido a la tasa metabólica de
referencia más baja y la vascularización.
Dichos cambios se ven exacerbados por factores controlables como la exposición a
la luz ultravioleta y el tabaquismo.
La piel del cuerpo está expuesta a fuerzas gravitatorias en áreas mucho más
grandes que la cara. Una red compleja de fibras de tejido conectivo sostiene la piel en
su lugar para que no se hunda hasta la parte inferior del tronco o apéndice en la
dirección de la atracción gravitacional actual. Tal soporte sufre cambios en el patrón
organizativo de la dirección de la fibra y en la vascularización, y se distorsiona por los
efectos distorsionadores del peso y la superficie de la grasa por el aumento y/o la
pérdida de peso. La cantidad de peso en el colgajo de piel y la cantidad de laxitud que
se puede desarrollar es mucho mayor en magnitud que la asociada con la mayoría de
los rostros que envejecen.
Los tratamientos médicos que producen mejoras modestas en la densidad o el
soporte de la piel, que pueden ser clínicamente útiles en la cara cuando se acumulan
en el área de la cara y el cuello, pueden ser menos productivos cuando se intenta
tratar el cuerpo debido a la mayor magnitud de los cambios presentes. y el mayor
grado de corrección necesario para lograr resultados estéticos deseables.
Agregar más energía a la mayoría de los tratamientos simplemente no amplifica más
la respuesta biológica obtenida, pero sí aumenta el riesgo y el tiempo de recuperación.
La capacidad de crear heridas fraccionadas en grandes áreas con seguridad y un

curso de tiempo de curación razonable también ha sido un desafío. Esto representa el
principal desafío de tomar tratamientos que fueron desarrollados para la cara y
adaptarlos para su uso en partes del cuerpo.
10.2.1 Problemas económicos

Mientras que el tratamiento para suavizar la piel se diseñó originalmente para la cara
y requiere el uso de un desechable con un costo adicional para el proveedor, ha
habido un desafío económico adicional. El costo del tratamiento se adapta para la
cobertura de las áreas de la cara y el cuello. El tratamiento de áreas corporales más
grandes con la misma tecnología se convierte en un costo prohibitivo. Algunos
fabricantes han superado esto creando una pieza de mano o desechable
que está adaptado para uso corporal, pero debe configurarse de manera que impida el
uso en la cara para evitar canibalizar el flujo de ingresos faciales más lucrativo. Este
tipo de desafíos económicos han limitado el uso de algunas tecnologías en el cuerpo.
Otras tecnologías son igualmente adecuadas para usar en una amplia variedad de
sitios anatómicos o están desarrolladas específicamente para el tratamiento de sitios
del cuerpo. El tamaño de los aplicadores utilizados en el rejuvenecimiento facial suele
ser tan pequeño que los tiempos de tratamiento en las partes del cuerpo son
prolongados, lo que aumenta aún más el costo y el tedio de utilizar el dispositivo para
tratamientos corporales (ver Video 2.11).
10.2.2 Enfoque básico de la energía Los tratamientos
basados en la energía adoptan varios enfoques, desde el calentamiento para crear una
expresión biológica de varias citocinas o algún otro mecanismo de regulación positiva
de la actividad metabólica o sintética en las células, hasta el choque celular que produce
apoptosis, la coagulación franca en uno o profundidades más definidas en la piel o los
tejidos subcutáneos.1 Durante la respuesta de cicatrización que sigue con el último
enfoque, se deposita colágeno nuevo que puede cambiar el grosor, las propiedades
biomecánicas o la relación de la piel en relación con sus tejidos asociados, mejorando
así su apariencia. . Este tipo de remodelación de tejido tiene algunas limitaciones
inherentes. La mayoría de los tratamientos brindan un conjunto de parámetros de
energía determinados empíricamente con la esperanza de producir un perfil deseado
de temperatura/tiempo/distribución espacial del tejido. En la medida en que cualquier
paciente individual difiera del promedio en el grupo de estudio utilizado para validar la
tecnología, el punto final logrado en la práctica puede variar significativamente. Esto
puede verse agravado aún más por las diferencias técnicas de un proveedor a otro, y
modulado aún más por problemas de tolerancia a la incomodidad del paciente.
Algunas de las opciones más avanzadas actualmente disponibles ofrecen

comentarios para ayudar a garantizar que se logre el punto final adecuado. Incluso
asegurarse de que el efecto del tejido objetivo se logre perfectamente no garantiza un
resultado particular. Estas técnicas, a diferencia de la cirugía invasiva, no realizan un
cambio anatómico o mecánico importante en el tejido del paciente, pero empujan el
tejido creando una lesión controlada y luego confían en la respuesta de curación para
brindar la mejoría clínica. El problema es que la respuesta del tejido varía mucho de un
individuo a otro, incluso entre pacientes que parecen ser candidatos ideales para el
tratamiento. Siempre habrá un
proporción de pacientes que generarán una respuesta subclínica (no respondedores).

Hasta ahora, los esfuerzos para predecir con precisión qué pacientes se
comportarán de esta manera no han tenido éxito, lo que requiere un asesoramiento
cuidadoso del paciente y una perspectiva realista por parte de los proveedores
sobre el estado actual del arte y sus limitaciones asociadas.
Los tratamientos cuyo punto final no llega a la coagulación parecen producir una
respuesta algo menor que los tratamientos más agresivos. Sin embargo, el
resultado medio y el rango de resultados de estos dos enfoques no se han
estudiado de forma comparativa. El grado de mejora puede ser sólo ligeramente
diferente en la mayoría de los pacientes. Es necesario un nivel de referencia de
exposición a la energía para alcanzar el inicio de una respuesta clínica. Aumentar
la exposición más allá de esto parece proporcionar solo mejoras modestas en los
resultados. El calentamiento a granel o cualquier tratamiento que produzca necrosis
tisular a granel está claramente asociado con un tiempo de recuperación significativo
y eventos adversos, que incluyen anclaje del tejido, distorsión del contorno, nódulos
e induración, que pueden tardar meses en resolverse o dejar secuelas permanentes.
Existe un cierto punto óptimo en el que la mejora se optimiza con pocos o ningún evento adverso.
“Aumentar la energía” agrega poca mejoría clínica pero aumenta en gran medida
la incidencia de eventos adversos.
10.2.3 Enfoque básico de la farmacología Se han usado

tópicamente una variedad de medicamentos para estimular la actividad sintética de
la piel. Debido a la dificultad de llevar moléculas biológicamente activas a la piel
por vía tópica, los cambios en la piel profunda y las estructuras subcutáneas no se
han abordado bien de esta manera. Se han intentado tratamientos en el consultorio
para introducir medicamentos o sueros en la piel mediante ultrasonido,
microdermoabrasión, rejuvenecimiento fraccional e iontoforesis, entre otros.
La observación de que los rellenos estimulan el reemplazo de colágeno ha

llevado a algunos investigadores a intentar la colocación de pequeñas cantidades
de relleno diluido debajo de la piel afectada. El uso de rellenos de matriz dérmica
activos, que estimulan una respuesta inflamatoria controlada, puede resultar en una
deposición de colágeno suficiente para restaurar parte del soporte y la textura de la
piel joven.2 Esto es análogo a los dispositivos basados en energía que producen la
coagulación del tejido y la curación inflamatoria. respuesta para producir nuevo
colágeno y mejora estética. Otros investigadores han intentado
controle la dirección del alisado de la piel o del nuevo drapeado con una inyección lineal de
relleno orientada a lo largo de los vectores previstos para el nuevo drapeado.3 Los pacientes
con pérdida masiva de peso tienen una mayor diversidad y gravedad de los problemas estéticos
que necesitan corrección y están más allá del alcance de este capítulo.
10.3 Selección de opciones quirúrgicas y no quirúrgicas en función de los hallazgos
del paciente Durante la planificación quirúrgica, se debe realizar un análisis del efecto de
cada procedimiento en las diversas capas anatómicas del sitio quirúrgico, como piel, grasa,
músculo y fascia.4 Es posible que la cirugía no abordar una capa en absoluto, o la cirugía
puede mejorar un aspecto de los problemas estéticos en una capa de tejido pero no otros. Por
ejemplo, la laxitud de la piel puede reducirse pero la textura superficial y el funcionamiento
biológico de la piel y su elasticidad intrínseca permanecen sin cambios. Si la piel se tensa más,
no hay cambios en la composición de envejecimiento de la piel misma. Los dispositivos
basados en energía estimulan la producción de colágeno y elastina, lo que da como resultado
una piel que se asemeja más a una piel joven en histología, composición y metabolismo. En la
capa adiposa son frecuentes las pequeñas irregularidades posquirúrgicas. Se puede realizar
un "retoque" mediante liposucción, pero los dispositivos no invasivos para el contorno corporal
producen una mejora igual de buena de una manera más eficiente.
Los procedimientos quirúrgicos de remodelación corporal modifican la forma y el tamaño, pero

tienen poco o ningún impacto en la apariencia general de la superficie de la piel. La liposucción
por sí sola puede reducir la grasa con poco o ningún cambio en la laxitud de la piel y una
pérdida frecuente de tersura. Los dispositivos basados en energía pueden lograr una
combinación más significativa de grasa reducida y piel tersa. Estos dispositivos pueden usarse
en el momento de la cirugía junto con la liposucción ( Fig. 10.1 y Fig. 10.2). Como alternativa,
existen modalidades basadas en energía que se pueden utilizar después de un procedimiento
de contorneado quirúrgico o no quirúrgico ( fig. 10.3). Estos principios forman la base para
planificar combinaciones de enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos para lograr una mejora
estética más completa.
Fig. 10.1 (a,b) Paciente de 74 años con laxitud de la piel. (c,d) Seis meses después de una liposucción con RF con aguja
(ThermiRF, ThermiGen, LLC) en los brazos.
Fig. 10.2 (a) Un hombre de 64 años con laxitud de la piel. (b) 1 año después de la liposucción asistida por radiofrecuencia
(RFAL).
Fig. 10.3 (a,b) Una mujer de 74 años que se sometió a criolipólisis en el abdomen. (b) Tres meses después
del tratamiento.
10.3.1 Laxitud El
siguiente conjunto de consideraciones en el tratamiento de la piel del cuerpo es una
evaluación de la combinación y magnitud de los cambios presentes. La laxitud en forma
menor puede abordarse con dispositivos de elevación no quirúrgicos. Si bien estos
dispositivos actualmente no se han creado u optimizado expresamente para la piel del
cuerpo, se pueden lograr mejoras menores con una variedad de técnicas de "afuera
hacia adentro" que exponen directamente la superficie de la piel a energía usando luz
láser, luz de longitud de onda múltiple, radiofrecuencia (RF) energía administrada en
una variedad de formas y ultrasonido microenfocado.5,6,7,8,9 La laxitud más significativa
que es más probable que se aborde adecuadamente con técnicas "de adentro hacia
afuera" arroja grandes cantidades de energía debajo de la piel, exponiendo la piel y
tabiques fibrosos entre la piel y la fascia a la energía, a menudo con alguna forma de
retroalimentación para limitar la sobreexposición o para asegurar que se alcancen las
temperaturas adecuadas del tejido. Estas técnicas utilizan luz láser o radiofrecuencia
administrada transcutáneamente, ya sea como un procedimiento independiente o junto
con un procedimiento quirúrgico como la liposucción.10,11,12,13,14 De forma independiente, solo se a
Junto con la liposucción u otro procedimiento quirúrgico, estas técnicas pueden mejorar la reducción
del contorno, abordar las necesidades de reducción de laxitud o suavizado de la piel que eran
problemas preexistentes del paciente, o minimizar la producción de estos problemas simplemente
debido al tratamiento quirúrgico (p. ej., liposucción produciendo una mayor laxitud de la piel debido
a la eliminación de grandes cantidades de grasa).
La energía de radiofrecuencia en particular ha encontrado un uso significativo para la laxitud de

la piel en el cuerpo y el seno usando una aguja de radiofrecuencia administrada a través de una
punción en la piel de 1 mm (Thermigen, LLC) ( Fig. 10.4). Los grados importantes de laxitud de la
piel requerirán procedimientos quirúrgicos de estiramiento (escisión de la piel) como abdominoplastia,
estiramiento de muslos o glúteos, braquioplastia, mastopexia y otros.
El papel de las terapias inyectables solas o junto con terapias basadas en energía para reducir
la laxitud de la piel es tentador, pero sigue sin explorarse en gran medida. La creación de estudios
que combinan productos comerciales de diferentes compañías no está patrocinada y está plagada
de las complejidades de clasificar la contribución de cada tratamiento a los resultados clínicos (ver
Video 1.1).
Fig. 10.4 (a) Este paciente se sometió a una liposucción varios años antes de un único tratamiento con radiofrecuencia
controlada por retroalimentación con aguja (ThermiTight, ThermiGen, LLC) para relajar la piel abdominal. (b)
Tres meses después del tratamiento.
Fig. 10.5 (a) Paciente tratado con Cellulaze (Cynosure, Inc., subcisión de fibra de activación lateral de 1440 nm) para
suavizar la piel/reducir la celulitis, y luego (b) 6 meses más tarde se sometió a Sculpsure (Cynosure, Inc., diodo de 1060
nm). hipertermia láser) tratamiento para la reducción del contorno.
Fig. 10.6 (a) Antes y (b) 3 meses después de dos tratamientos de radiofrecuencia con microagujas en la piel de las
piernas para suavizar las arrugas.
10.3.2 Irregularidades en el contorno de la superficie de la piel Los atributos de la textura
de la superficie de la piel incluyen arrugas, arrugas, estrías y celulitis. Debido a que el rejuvenecimiento
ablativo de campo completo generalmente no es posible en sitios del cuerpo, se deben emplear estrategias
de suministro de energía fraccionada, a menudo en una serie de tratamientos para producir la mejora
deseada. Los tratamientos combinados son comunes ( fig. 10.5). Las exfoliaciones químicas superficiales, la
microdermoabrasión o técnicas similares también pueden desempeñar un papel, pero se emplean con menos
frecuencia. Los cambios leves a menudo responden a técnicas de afuera hacia adentro que utilizan las
mismas modalidades que se aplican a los rasgos faciales pero con parámetros reducidos, más tratamientos
y una limpieza menos completa. El rejuvenecimiento fraccionado no ablativo, la ecografía microfocalizada
con transductores superficiales y la radiofrecuencia son los métodos más utilizados. La energía de RF se
puede administrar mediante electrodos grandes o de forma fraccionada de forma no invasiva o mediante
agujas aisladas o no aisladas que se introducen por vía intradérmica ( fig. 10.6).
Estos enfoques de afuera hacia adentro son más comunes para las características de la superficie que los
enfoques de adentro hacia afuera.
Los tratamientos farmacológicos se han utilizado para suavizar la piel y reducir la grasa durante décadas
en Europa.15 Dichos tratamientos de mesoterapia a menudo involucran un cóctel de una docena o más de
ingredientes. Estudios recientes han identificado dos ingredientes predominantemente activos en muchas
formulaciones, las sales biliares del ácido desoxicólico y la fosfatidilcolina, que pueden producir adipocitólisis,
o la ruptura de la membrana del adipocito con muerte celular. Se produce una intensa reacción inflamatoria
que produce engrosamiento de la dermis y fibrosis en los tabiques del tejido conjuntivo, todo lo cual contribuye
a un contorno de la piel más terso y menos laxo. 16,17 Agentes adicionales como el salmeterol, un agonista
beta, también se encuentran en pruebas para la reducción de grasa.15 Las combinaciones de tratamientos
farmacológicos y basados en energía están encontrando un uso cada vez mayor para producir un proceso de
mantenimiento y suavizado de la piel, aunque no hay datos para apoyar una secuencia particular o selección
de tecnologías.1 De manera similar, faltan datos de resultados sobre la eficacia, particularmente con cualquier
componente cuantitativo, para muchas terapias como tratamientos independientes y aún más para los
enfoques combinados, a pesar de que estos enfoques combinados se emplean ampliamente en la medicina
clínica. Este Dia.
Fig. 10.7 (a) Antes y (b) 1 mes después de tres tratamientos con BBL en el tórax para eliminar
el pigmento.
10.3.3 Despigmentación El
cambio de pigmentación en la piel como resultado del daño ultravioleta o
procesos inflamatorios puede mezclarse o aclararse. Cambios vasculares en el
forma de telangiectasias, angiomas y cambios pletóricos más generales en la piel

pueden tratarse. La luz láser (normalmente longitudes de onda de 532 y 1064 nm) y
la luz de longitud de onda múltiple de alta intensidad (luz pulsada intensa [IPL]) (p. ej.,
BBL, Sciton, Inc.) son las más utilizadas (consulte el Índice de productos (pág. 176))
( Figura 10.7).
10.4 Resumen Los
cambios del envejecimiento en la piel son multifactoriales y típicamente de gran magnitud.

El tratamiento se hace más difícil por la gran superficie, la magnitud de los cambios y la
menor capacidad de curación de la piel en comparación con áreas faciales comparables.
Casi siempre se necesita un tratamiento combinado o multimodal para obtener la corrección
más completa.
Muchas modalidades están disponibles y continúan evolucionando para crear mejoras
incrementales en la capacidad de abordar la laxitud de la piel del cuerpo, el envejecimiento
y los problemas de fotodaño.
10.5 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
He respetado y seguido el trabajo de los autores de este capítulo durante más de una
década. Deben ser felicitados por producir consideraciones que invitan a la reflexión con
resultados significativos y reproducibles. Los autores muestran una consideración de alto
nivel por uno de los componentes más difíciles del contorno corporal, el manejo de la piel.
La tecnología que finalmente aborda, de manera absoluta, la pérdida del tono de la piel con
el envejecimiento ha captado de manera efectiva una de las quejas número uno que
escucho en la práctica. Actualmente, debido a la extrema complejidad del tratamiento de la
piel atrófica y los desafíos de las cicatrices de las opciones quirúrgicas tradicionales, las
estrategias combinadas son de vital importancia para lograr resultados que compitan con la
cirugía de manera significativa. La cirugía sigue siendo el estándar de oro, pero las terapias
combinadas pueden ser muy efectivas en pacientes bien seleccionados.
Este capítulo trae a colación la importante cuestión de la practicidad y la consideración

financiera. Varias soluciones faciales funcionan extremadamente bien pero tienen un alto
costo de utilización, debido a los desechables y la cantidad relativa de suministro necesaria
para realizar un tratamiento. Para ello, también hemos utilizado
enfoques que abordan los componentes externos e internos de la piel, a menudo

usando láser, ultrasonido enfocado y radiofrecuencia para lograr un estiramiento
predecible de la piel y mejorar el tono y la claridad externos. Hemos utilizado rellenos
hiperdiluidos, a base de ácido hialurónico, con una mezcla de 10 a 20:1 con
conservante que contiene solución salina y lidocaína simple. La tumescencia
intradérmica de la piel parece crear un efecto duradero, en términos de estimulación
del colágeno y potenciación del efecto de la tecnología basada en la energía.
En particular, el relleno se coloca justo antes del rejuvenecimiento con láser para
crear un efecto local, lo que hace que el tratamiento sea indoloro y mejora el efecto
del láser. Es fundamental no usar epinefrina en este enfoque simultáneo combinado
para permitir el control de los puntos finales deseados.
Finalmente, como han demostrado otros autores en este libro, la capacidad de
ofrecer una liposucción de rescate no quirúrgica efectiva indujo la laxitud de la piel y/
u otros efectos secundarios iatrogénicos de la cirugía plástica, lo que amplía
drásticamente la capacidad de tratamiento de la cirugía plástica.
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11 Salvamento no quirúrgico y mejora

de un resultado quirúrgico
David A. Sieber, John E. Hoopman y Je ffrey M. Kenkel
Resumen El
principio de disrupción térmica de las fibras de colágeno es la base de muchos tratamientos estéticos no
quirúrgicos, como la luz pulsada intensa (IPL), la radiofrecuencia (RF), el ultrasonido focalizado de alta
intensidad (HIFU) y el cuidado de la piel con agentes exfoliantes. Todos estos tratamientos provocan el
endurecimiento de la piel.
Comprender la longitud de onda, la potencia, el tamaño del punto, el ancho del pulso y el enfriamiento
ayudan a optimizar los resultados y reducir los resultados desfavorables.
Palabras clave: ablativo, tiempo de inactividad, láser de CO2, láser Er:YAG, ultrasonido focalizado de alta
intensidad (HIFU) para rejuvenecimiento facial, luz pulsada intensa (IPL), zonas microtérmicas (MTZ), no
ablativo, radiofrecuencia (RF), laxitud de la piel, tejido blando deflación
Puntos clave
• La selección adecuada de pacientes y las expectativas realistas son clave para una
resultados no quirúrgicos.
• La energía térmica es responsable del tensado de la piel. • Los
pacientes deben ser tratados con la energía más baja capaz de producir un
respuesta.
• Todos los dispositivos no quirúrgicos conllevan un riesgo de complicaciones significativas.
11.1 Introducción
La medicina estética no quirúrgica sigue siendo un campo en crecimiento, con un aumento del 22 % en la
cantidad de procedimientos no quirúrgicos realizados en 2015.1 La demanda de opciones mínimamente
invasivas está aumentando debido al aumento de la popularidad de los procedimientos no quirúrgicos y el
enfoque de la industria en la atención directa. -comercialización de consumo. La naturaleza de este tipo de
procedimientos
permite que los pacientes continúen ciclando a través de una práctica y, en última instancia,
puede conducir a la conversión quirúrgica para algunos pacientes en el futuro.
También se pueden usar técnicas como láseres no ablativos y ablativos, luz pulsada
intensa (IPL), radiofrecuencia (RF), ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) y
cuidado de la piel con agentes exfoliantes junto con la cirugía para optimizar los resultados
estéticos generales del paciente. .
Cada una de estas tecnologías se basa en un principio similar de alteración térmica de
las fibras de colágeno. El colágeno es un polímero que se mantiene unido por enlaces de
hidrógeno, y son estos enlaces cruzados los que se atribuyen a la fuerza del colágeno. La
energía térmica provoca una desnaturalización del colágeno mientras se conservan los
enlaces cruzados intramoleculares termoestables.2 El estiramiento de la piel se produce
debido a un acortamiento físico de las fibras de colágeno con la conservación de los
enlaces de hidrógeno intramoleculares, lo que posiblemente aumenta las propiedades
elásticas de la piel.3 ,4 Con una mayor entrega de energía térmica (es decir, mayor
temperatura del tejido), hay un mayor grado de desnaturalización del colágeno y, por lo
tanto, un endurecimiento del tejido resultante. La lesión térmica también induce a los
fibroblastos locales a producir colágeno nuevo como parte de la respuesta de cicatrización
de heridas. Equilibrar la lesión térmica adecuada sin causar necrosis tisular sigue siendo
el mayor desafío a medida que aumenta la demanda de tratamientos reproducibles y de
mayor eficacia.
Los cambios dentro del colágeno ocurren de manera dependiente del tiempo y la
temperatura, lo que significa que tanto las exposiciones cortas a altas temperaturas como
las exposiciones prolongadas a temperaturas más bajas crearán un grado de acortamiento
del colágeno. Bozec y Odlyha5 demostraron que la desnaturalización de las fibrillas de
colágeno se produce aproximadamente a los 65 °C, y que la lesión inicial del colágeno se
produce alrededor de los 58 °C. Estudios adicionales coinciden en que la interrupción y la
desnaturalización del colágeno ocurren en el rango de 60 a 65 °C, con un mayor grado de
desnaturalización a temperaturas más altas.2,3,6,7 Es este daño inicial al colágeno junto
con la neocolagénesis resultante lo que desencadena la respuesta de curación responsable
del endurecimiento térmico observado.
Sin embargo, la literatura sobre quemaduras sugiere que la ruptura extensa de la
membrana celular comienza a ocurrir a temperaturas superiores a 45 °C.8 Al igual que
con cualquier dispositivo, el usuario debe comprender los parámetros del dispositivo
no solo para optimizar los resultados, sino también para reducir las posibles complicaciones
relacionadas con el tratamiento. . Comprensión y manipulación de cinco claves.
Los parámetros permiten al usuario dominar el dispositivo láser en cuestión en lugar de estar a
merced de los protocolos preestablecidos del fabricante.9
Cinco parámetros para operar un dispositivo láser

1. Longitud de onda: determinada por el cromóforo objetivo y su ubicación dentro del tejido
2. Potencia: la cantidad de energía suministrada al tejido objetivo 3. Tamaño del punto:
utilizado en correlación con la potencia para determinar la potencia
densidad
4. Ancho de pulso: el tiempo de entrega o exposición de la energía seleccionada entregada
al tejido objetivo 5. Enfriamiento: permite la profundidad máxima de la lesión sin dañar
el tejido más superficial
Solo a través de una comprensión completa de la interacción de estos cinco parámetros, el

usuario puede tratar adecuadamente el tejido objetivo con láser sin dañar innecesariamente el
tejido colateral en el proceso10 ( Tabla 11.1). Con cada tratamiento subsiguiente, el tejido del
paciente cambia de manera única y, por lo tanto, se presentará de manera diferente para cada
tratamiento subsiguiente.
Esto lleva a la necesidad de ligeras modificaciones a los parámetros de tratamiento con cada
procedimiento.
11.2 Terapias con láser y luz pulsada intensa Los dispositivos láser no quirúrgicos
pueden dividirse en dos categorías, no ablativa y ablativa, que comparten un objetivo similar de
realizar cambios en la superficie de la piel.
Al evaluar pacientes para terapia con láser o luz, se debe elegir el dispositivo correcto para
abordar el trastorno de la piel específico que se está tratando, el cromóforo objetivo, y debe
tener un tiempo de inactividad aceptable ( Tabla 11.2) El dispositivo no ablativo, ablativo y de
luz más comúnmente utilizado dispositivos basados en nuestra práctica son los
• CO2 fraccionado de 10.600 nm . •

Láser de erbio:itrio-aluminio-granate (Er:YAG) de 2940 nm. • Er:YAG de
campo completo. • Láser dopado con neodimio:itrio-aluminio-granate
(Nd:YAG) de 1064 nm. • Láser de titanil fosfato de potasio (KTP) de 532 nm. • Dispositivo
IPL.
Cuando se utiliza la terapia con láser y luz, hay tres cromóforos objetivo principales dentro
del tejido: hemoglobina, melanina y agua. La hemoglobina tiene tres picos a 400 nm, 532
nm y 577 a 600 nm, siendo 577 nm el más selectivo para este cromóforo. La melanina se
encuentra en un espectro más amplio, entre 400 y 1100 nm de luz, siendo los rangos de
400 a 475 nm y de 630 a 810 nm los más selectivos. Los láseres ablativos se basan en
moléculas de agua almacenadas dentro del objetivo del tejido ( Fig. 11.1).
Tabla 11.2 Elección de dispositivos según el problema del tratamiento y el tiempo de inactividad asociado
Falta del tiempo
Horas Semanas
Pigmento IPL, KTP (532) erbio
Enrojecimiento IPL, YAG (1064), KTP (532)

Arrugas Botox, Rellenos
TCA, Erbio, FCO2
Acné Rellenos
Escisión, Erbio, FCO2
Laxitud Ultrasonido, RF Cirugía
En nuestras manos para el rejuvenecimiento de la piel, el láser Er:YAG de 2940 nm

completamente ablativo tiene el efecto más dramático en el rejuvenecimiento de la piel a
costa de un mayor tiempo de inactividad. El láser Er:YAG ha reemplazado en gran medida
a la generación anterior de láseres de CO2 debido a la profundidad precisa de ablación del
Er:YAG sin el indeseable calentamiento colateral del tejido que se observa comúnmente con
los dispositivos tradicionales de CO2. El rejuvenecimiento ablativo total con Er:YAG tiene
una recuperación mucho más significativa que cualquiera de los láseres no ablativos. Sin
embargo, el Er:YAG puede proporcionar resultados muy predecibles con puntos finales
visibles. Esto se debe en parte a la alta absorción de Er:YAG por el agua, que es 13 veces
mayor que la del láser de CO2. El calentamiento de esta agua con fluencias superiores al
umbral conduce a un calentamiento celular inmediato, lo que resulta en una vaporización instantánea del tej
Una alta absorción por el agua permite un supraumbral más preciso
ablación, con menos daño colateral subumbral al tejido circundante.

La principal desventaja del Er:YAG es la recuperación prolongada, que generalmente
requiere de 7 a 10 días para la reepitelización completa en comparación con las
modalidades no ablativas. Los pacientes suelen tener enrojecimiento prolongado
durante al menos 2 a 3 meses después del tratamiento y puede persistir hasta 6 meses.
Esto se puede acortar mediante el uso de tratamientos vasculares con IPL para reducir el enrojecimiento
después de algunas semanas después de la limpieza.
Fig. 11.1 Las longitudes de onda elegidas para la reducción del vello no están en el pico de absorción de melanina (400
nm), sino en longitudes de onda más largas para minimizar las complicaciones.
Los láseres fraccionados se desarrollaron con la esperanza de lograr un resultado

final similar al de los láseres de CO2 y Er:YAG completamente ablativos, al mismo
tiempo que permiten al paciente una recuperación más rápida con menos tiempo de
inactividad. Los dispositivos fraccionados usan fluencias extremadamente altas para
administrar columnas de energía enfocadas en el tejido, lo que da como resultado
zonas microtérmicas (MTZ) de lesión. Las áreas que rodean estas MTZ solo alcanzan
temperaturas sublativas, sin embargo, aún experimentan una desnaturalización
significativa de proteínas, coagulación tisular y apoptosis.11 La lesión térmica sufrida
generalmente se extiende de 200 a 300 ÿm, aunque puede profundizar en la dermis,
lo que lleva a lo mencionado anteriormente. cascada de acortamiento de colágeno inducido por calor
neocolagénesis. Al infligir una lesión segmentaria y discontinua al tejido, quedan reservorios

de tejido sano para acelerar la cicatrización y actuar como una fuente de migración de
queratinocitos.12 Teóricamente, estas MTZ deberían producir suficiente lesión para crear
una respuesta tisular similar a la de la lesión totalmente ablativa. láseres de CO2 y Er:YAG,
sin embargo, estos no han sido los resultados experimentados en nuestra clínica.13,14
Duplicar la frecuencia de un láser de 1064 nm por medio de un cristal KTP es lo que hace
posible el láser KTP de 532 nm de mayor energía. Una ventaja específica de 532 nm
sobre 1064 nm es que las energías de tratamiento para 532 nm son un orden de magnitud
menos para el mismo cromóforo (arterias o hemoglobina oxigenada), lo que significa que
cuando se tratan telangiectasias superficiales ubicadas en la dermis superficial, se necesita
menos energía para ver una respuesta. Siempre que se trate a los pacientes, el objetivo es
utilizar la dosis mínima efectiva de energía en la que aún sea evidente un punto final clínico
deseado, lo que evita el suministro de un exceso de energía al tejido objetivo y reduce el
riesgo de eventos adversos posteriores.14,15,16 Una desventaja del láser de 532 nm es que
solo tiene una longitud de absorción muy superficial y, por lo general, es mucho menos eficaz
para los vasos de más de 500 ÿm.17 Además, el uso del láser de 532 nm en tipos de piel
más oscuros debe abordarse con mucha cautela, porque la melanina compite con la
hemoglobina en esta longitud de onda.
El 1064 nm, por otro lado, es capaz de tratar adecuadamente tejidos más profundos y
vasos más grandes, a una profundidad de 5 a 6 mm y un diámetro de hasta 2 a 3 mm.
Sin embargo, esto tiene el costo de mayores fluencias causadas por una disminución en el
coeficiente de absorción, lo que resulta en más molestias para el paciente.
Aunque la cirugía sigue siendo el estándar de oro para el rejuvenecimiento facial, la
cirugía por sí sola solo puede abordar la laxitud de la piel y la deflación de los tejidos blandos.
El rejuvenecimiento facial global también debe abordar la superficie de la piel. Años de
exposición al sol pueden provocar arrugas estáticas y dinámicas, mala textura de la piel y
discromías múltiples. Aunque inicialmente hubo cierta vacilación para realizar el
rejuvenecimiento cutáneo con láser al mismo tiempo o como complemento de la cirugía,
desde entonces se ha demostrado que es seguro en pacientes selectos que usan
configuraciones moderadas.18,19,20 A pesar de su seguridad, muchos médicos todavía
prefieren esperar de 3 a 6 meses después de la cirugía antes de realizar el rejuvenecimiento cutáneo con lás
11.2.1 Luz Pulsada Intensa

IPL es nuestro procedimiento de oficina más comúnmente realizado y tiene una

alta satisfacción del paciente. Aunque comúnmente se conoce como láser, IPL es
un dispositivo de lámpara de destello, no un láser. Esta tecnología funciona
generando una luz policromática y, por lo general, tiene un espectro de salida entre
400 nm y 1400 nm dentro del espectro electromagnético. Lo que diferencia a la IPL
de un láser es que un láser suele emitir una sola longitud de onda, mientras que la
IPL emite un espectro completo de luz al mismo tiempo. IPL funciona pasando la
luz a través de filtros específicos para bloquear longitudes de onda no deseadas,
adaptando así las longitudes de onda emitidas para un cromóforo deseado. Aunque
sigue existiendo la percepción de que debido a que no se trata de un láser, es
inherentemente un dispositivo más seguro, es todo lo contrario, ya que emite hasta
1000 longitudes de onda diferentes y el tratamiento preciso de cada cromóforo a
veces es difícil de controlar. En pocas palabras, este es un dispositivo que busca
cada cromóforo debido al espectro de luz emitido, y se utilizan filtros limitadores de
longitud de onda en un esfuerzo por recuperar algo de control. Estos filtros suelen
ser filtros de paso alto que bloquean las longitudes de onda por debajo del número
indicado en el filtro mientras permiten que las longitudes de onda más largas pasen
al tejido. Las longitudes de onda más cortas se absorben en los objetivos más
superficiales y esto permite apuntar a la dermis más profunda sin dañar las
estructuras de la piel superior. La terapia IPL se puede utilizar para la corrección
del fotoenvejecimiento y el tratamiento de la pigmentación de las lesiones vasculares, el eritema o
11.3 Selección de pacientes para dispositivos láser y

basados en luz
Los láseres KTP de 532 nm son los más adecuados para el tratamiento de venas
pequeñas, pigmentos, tatuajes, manchas en vino de Oporto y remodelación dérmica
no ablativa.21 Similar al láser KTP, el Nd:YAG de 1064 nm se usa comúnmente
para el eliminación, tratamiento del acné, venas de las piernas, lesiones pigmentadas
y anomalías vasculares . con Er:YAG.31,32,33,34,35 IPL es el más versátil de los
dispositivos debido a la amplia gama de longitudes de onda que produce. Puede
ser utilizado para el tratamiento de telangiectasias, discromías y reducción de
vello24,36,37,38,39 ( Tabla 11.3).
Una excelente manera de mejorar el rejuvenecimiento facial es a través de la

colocación de rellenos adiposos o de ácido hialurónico con la adición de un
rejuvenecimiento facial concomitante (ver Video 1.1).40 El injerto de grasa facial puede
restaurar el volumen facial perdido, mientras que el rejuvenecimiento con láser trata las
arrugas superficiales y profundas, mejorando contornos faciales y textura de la piel.
Hemos realizado cirugía de párpado superior, injerto de grasa facial y rejuvenecimiento
simultáneo con láser con excelentes resultados. También se ha demostrado que el
rejuvenecimiento con láser es seguro y eficaz cuando se realiza al mismo tiempo que las blefaroplastias d
11.4 Pasos técnicos y plan de tratamiento Muchos pacientes que se
someten a procedimientos más agresivos en el consultorio pueden requerir un tratamiento

previo con un agente ansiolítico además de un narcótico oral.
Comúnmente usamos 0.25 a 0.50 mg de alprazolam (Xanax, Pfizer Inc.) y medicamentos
orales que contienen hidrocodona como Norco (Allergan, Inc.) o Lortab (Akorn, Inc.; UCB,
Inc.). El pretratamiento continúa con la aplicación de un compuesto tópico que contiene
benzocaína, lidocaína y tetracaína (BLT) en todas las áreas de tratamiento. Aunque la
anestesia tópica es
aparentemente inocuo, se debe tener cuidado al tratar áreas grandes debido al riesgo potencial
de toxicidad por lidocaína. 42,43 A veces se requieren bloqueos nerviosos regionales según el
dolor asociado con el procedimiento y el umbral del dolor del paciente. Los bloqueos nerviosos
generalmente se colocan usando 0,25 a 1% de xilocaína (HCl de lidocaína) sola mezclada con
bicarbonato.
Los escudos intraoculares a menudo se colocan para la protección de la córnea cuando se
trata la periórbita. Los procedimientos como el CO2 fraccionado agresivo y el erbio son difíciles
de manejar en el consultorio, por lo que estos pacientes se sienten más cómodos bajo
sedación/anestesia intensa en un entorno monitoreado.
11.4.1 Láser de 1064 nm (Nd:YAG) para lesiones

vasculares
1. Tabla 11.1 Use la menor cantidad de energía para cerrar de manera efectiva los vasos
objetivos
2. Utilice enfriamiento dinámico por contacto (PPP) a una temperatura de 10 a 20 °C por seguridad.
3. Comience con 80 J/cm2 y titule las energías en incrementos de 10 J/cm2 hasta lograr la
respuesta deseada (estasis).
4. El uso de un punto de 6 mm, independientemente del diámetro del vaso, asegurará que el
vaso caiga dentro de la zona de tratamiento efectiva. Para 200 um y menos y cuando se
trate sobre hueso o objetivos competitivos como el pelo de la barba en el área, utilice un
rango de energía de doble tratamiento y punto de 3 mm a partir de 160 J/cm2 .
5. Mantenga la pieza de mano a 90° del plano del tejido.
6. Coloque al paciente en posición supina para igualar las presiones.

7. Use enfriamiento de zafiro en contacto ligero. El uso de gel de acoplamiento óptico ayuda a
indexar paso a paso la luz en la piel y extrae el calor después del parto.
8. Debe encontrar que un rango de 80 a 120 J/cm2 para un punto de 6 mm y de 160 a 240 J/
cm2 para un punto de 3 mm será suficiente para cerrar eficazmente la mayoría de los
vasos, independientemente del color o la ubicación.
9. Cambie solo un parámetro a la vez.
10. Una vez que se ha establecido la fluencia (J/cm2), el ancho de pulso es su parámetro
clave en los vasos restantes.
11. Meta:
• Elevar la sangre por encima de los 70 °C.
• Daños en la íntima.
• Contrae el colágeno tipo I y tipo III que rodea el vaso. • Lograr la estasis
del vaso (sin purga ni recarga).
*Rango de tratamiento para spot de 6 mm: 80 a 120 J/cm2

*Rango de tratamiento para spot de 3 mm: 160 a 240 J/cm2
11.4.2 CO2 fraccionado

La mayoría de los dispositivos fraccionados tienen varias variables que uno puede controlar,
incluido el tamaño del punto, la densidad y la fluencia. Desafortunadamente, no hay criterios de
valoración visibles para determinar la idoneidad del tratamiento. Cabe señalar que los tratamientos
de mayor densidad deben usarse con precaución en tipos de piel más oscuros.
1. Aplicar un anestésico tópico de elección.
2. Considere los bloques regionales y locales con lidocaína según lo desee.
3. Si se utiliza un patrón de estampado, se debe planificar un mínimo de dos pasadas para
eliminar cualquier espacio o superposición en el tratamiento. Por ejemplo, si se desea una
densidad del 20 %, se recomiendan dos pasadas al 10 %.
4. Un patrón rodante tiene en cuenta la densidad y el número de pasadas son
dictado por el software.
5. Se debe aplicar un patrón de sombreado cruzado para varias pasadas para evitar espacios
y apilamiento de tratamientos ( Fig. 11.2)
6. Después del tratamiento, se aplica una crema hidratante ligera y se utiliza de dos a tres veces
al día hasta completar la descamación.
11.4.3 Pasos técnicos Er:YAG (Micropeel)

1. Aplicar anestesia tópica 1 hora antes del procedimiento. Se puede volver a aplicar un tópico
adicional, pero existe el riesgo de toxicidad por lidocaína con aplicaciones adicionales.
2. Usando 4X4 húmedos, retire completamente el tópico y seque.

3. Ajuste la ablación a la profundidad deseada, normalmente de 15 a 50 um (sin
coagulación). 4. El peeling inicial de 15 um cumple varios objetivos:
• Permite la evaluación de la respuesta del eritema individual. Si el paciente tiene una
respuesta fuerte, el tratamiento se puede ajustar para que coincida con el tiempo de
recuperación prometido.
• La eliminación del estrato córneo reduce el tiempo de absorción tópica mientras

aumentando la profundidad de penetración tópica.
• Una segunda aplicación de tópico ayuda a eliminar la necesidad de medicación oral en ablaciones < 100 um.
• Hacer dos o tres pases le dará una cobertura y una ablación más uniformes.
Fig. 11.2 Patrón de tratamiento típico para exfoliación con microláser. (Cortesía de John E.
Hoopman, presentación de Fundamentos de la luz).
5. Establezca la superposición al 50 % para la primera pasada.
6. Después de la primera pasada, vuelva a aplicar el tópico durante 10 a 15 minutos para lograr el
efecto completo.
7. Usando 4X4 húmedos, retire completamente el tópico y seque.
8. Gire el escáner 90 grados para formar un patrón sombreado ( Fig. 11.2).
9. Configure la superposición al 50 % para la segunda pasada.
10. Seleccione la profundidad de ablación deseada para no exceder los puntos finales más allá de los primeros
sangrado reticular.
11. Limpie los residuos y aplique un vendaje tópico.

12. Envíe al paciente a casa con las instrucciones de cuidados posoperatorios.
Tiempos de recuperación estimados
Como regla simple, la proporción de ablación epidérmica sobre el grosor original multiplicada por 28
días determinará el tiempo de curación aproximado. (Ejemplo: 20 micrones/110 micrones x 28 días =
5 días) El enrojecimiento suele ser de un tercio a la mitad del tiempo calculado. El maquillaje a
menudo se puede aplicar en un cuarto a un tercio del tiempo calculado ( Tabla 11.4).
11.4.4 IPL para acné

1. Fundamentos del tratamiento
• Aplicar una capa de gel incoloro de 2 a 3 mm. •

Seleccione la configuración adecuada. • Haga coincidir
el borde posterior de un pulso con el borde anterior del siguiente.
No debe haber superposición entre los pulsos. • Los
pulsos deben “alinearse” uno al lado del otro.
2. Parámetros ( Tabla 11.5)
3. Puntos finales: no hay puntos finales definitivos. El objetivo del tratamiento es llenar la piel de luz.
Los pacientes pueden sentir una ligera sensación de hormigueo. Si el área tratada comienza a
calentarse, detenga el tratamiento hasta que el área se enfríe.
4. Atención posterior al tratamiento
• Observación – Posible eritema leve durante varias horas después

tratamiento.
• Intervención: las compresas frías o bolsas de hielo, aunque rara vez se necesitan, pueden
proporcionar algo de comodidad después del tratamiento.
• Si se forman ampollas, se deben tomar medidas agresivas para curar la herida.

implementado.
• Intervalos: los tratamientos se realizan de 1 a 2 veces por semana. A
Se recomienda un mínimo de 6 tratamientos.
• La destrucción del acné continúa durante algunas semanas después del último tratamiento con
luz de banda ancha (BBL), y los efectos del tratamiento se mantendrán hasta que las poblaciones
bacterianas recuperen su concentración inicial. Algunos pacientes pueden requerir un tratamiento
de mantenimiento dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la serie inicial de tratamientos.
• Si realiza un tratamiento para el acné junto con otros procedimientos como

como tratamientos fraccionados, realice primero el tratamiento del acné.
• Verifique con el fabricante las pautas sobre el uso de inyectables junto con tratamientos
para el acné. • Aplicación del siguiente pulso.
Resultados
Ejemplo de caso 1 La
paciente es una mujer de 54 años que acudió a la clínica deseando mejorar sus cicatrices de
acné, corregir el exceso de piel del párpado superior y mejorar en general la textura de la
piel. Se le explicaron los riesgos y beneficios de los diversos procedimientos y decidió
someterse a
gestión de oficina de los asuntos antes mencionados. Posteriormente se sometió a una

blefaroplastia bilateral del párpado superior, colocación de grasa microionizada en las cicatrices
del acné y láser de erbio fraccionado en toda la cara (Profractional, Sciton) ( fig. 11.3).
Ejemplo de caso 2
Esta mujer de 56 años acudió a la clínica quejándose de una línea de la mandíbula mal
definida, exceso de piel en los párpados superiores y mala textura de la piel del rostro con
arrugas finas. Hubo una discusión sobre sus opciones quirúrgicas versus no quirúrgicas. No
era una buena candidata para opciones no quirúrgicas debido a la gran cantidad de exceso de
piel y lipodistrofia en su cuello.
El paciente accedió a someterse a una blefaroplastia del párpado superior, un estiramiento
del cuello y un rejuvenecimiento con erbium de toda la cara. Después de la operación, fue
tratada con tratamientos en serie de IPL. Seis meses después del procedimiento inicial, se
sometió a un tratamiento con erbio en los párpados inferiores para aumentar la tensión de la piel.
Después de la operación, todavía pensaba que había una plenitud persistente en el
cuello derecho, por lo que posteriormente se trató con dos tratamientos de Ultherapy
(Ulthera) para nivelar la lipodistrofia del cuello (ver Índice de productos (pág.
185)). Se sometió a una blefaroplastia superior, estiramiento de cuello y erbium de rostro
completo seguido de IPL y Ultherapy ( Fig. 11.4).
Ejemplo de caso 3
Este hombre de 43 años se presentó en la clínica quejándose de una cicatrización insatisfactoria

del acné adolescente. Se le aconsejó sobre sus opciones de tratamiento. Finalmente, se
sometió a inyecciones de grasa micronizada en las cicatrices del acné y a una exfoliación con
láser de erbio de 100 micrones en el mismo entorno. Se le ve 4 meses después del tratamiento
en la figura 11.5.
11.4.5 Cuidados posoperatorios Terapia no
ablativa y basada en la luz La recuperación es sencilla
para estos procedimientos. Los pacientes pueden mostrar enrojecimiento durante algunas
horas después del tratamiento. En pacientes con pigmentación, puede haber una acentuación
de la pigmentación y, en última instancia, una descamación fina en algunos casos. Se deben
usar humectantes y bloqueador solar cuando sea apropiado.
Los tratamientos múltiples generalmente se realizan en intervalos de 3 a 6 semanas.
Rejuvenecimiento con CO2 fraccionado
Los pacientes experimentan dolor y molestias durante 12 a 24 horas hasta que se

produce la reepitelización. Se utiliza una crema hidratante ligera 3 veces al día para
evitar la sequedad excesiva de la piel. Una vez que se produce la descamación, los
pacientes pueden experimentar enrojecimiento durante 4 a 8 semanas después del
tratamiento, según la agresividad del tratamiento. Luego, el paciente vuelve a su
régimen de cuidado de la piel.
Rejuvenecimiento de Erbium:YAG completamente

ablativo Estos pacientes experimentan un dolor considerable hasta que se
produce la epitelización entre 2 y 4 días después del tratamiento. Los vendajes
oclusivos mejoran significativamente la experiencia del paciente y disminuyen el
dolor experimentado. Los vendajes se cambian a las 48 horas para poder evaluar la piel.
La oclusión se asocia con un mayor riesgo de infección, por lo que es esencial una
estrecha vigilancia. Una vez que se retira el vendaje, se utiliza una crema hidratante
ligera y se continúa con el proceso de pelado, que dura aproximadamente de 7 a 10
días. Luego, el paciente vuelve a su rutina de cuidado de la piel.
11.4.6 Complicaciones y deficiencias Las complicaciones de los
dispositivos de 532 nm y 1064 nm incluyen hipopigmentación, hiperpigmentación y/o

ampollas, que ocurren en la unión dermoepidérmica o cerca de ella. Aunque se ve con
poca frecuencia, la cicatrización es la complicación más grave y ocurre cuando se
produce una herida de espesor completo con cualquier dispositivo. La hiperpigmentación
posinflamatoria (PIH) es la complicación más común en todos los dispositivos. La PIH
a veces se puede controlar con un régimen de cuidado de la piel de productos que
contienen tretinoína o retinol junto con hidroquinona. Múltiples tratamientos con una
exfoliación ligera con TCA o IPL también pueden ayudar a mejorar la apariencia de la
PIH. La PIH a menudo tarda muchos meses en resolverse, pero por lo general mejora
( fig. 11.6). La principal complicación del CO2 o Er:YAG es la hipopigmentación debida
a la destrucción permanente de los melanocitos en la unión dérmica/epidérmica ( fig.
11.7). Otro problema a corto plazo, que puede surgir con el uso de láseres ablativos,
es el eritema prolongado, que puede persistir hasta 6 meses después del tratamiento.
Aunque aparentemente benigna, la IPL puede crear complicaciones graves que

generalmente están relacionadas con la pigmentación y ocurren más comúnmente
en pacientes con piel Fitzpatrick IV-VI. Los eventos adversos más comunes incluyen
hiperpigmentación, hipopigmentación y ampollas, que pueden ser una manifestación
del tipo de piel, la densidad objetivo y la configuración del dispositivo. Al tratar a los
hombres, algunos pueden experimentar pérdida de cabello en la distribución de la
barba debido al daño sufrido por el folículo piloso. El tratamiento de los hombres más
tarde en el día crea más cromóforos en la superficie y puede provocar complicaciones,
por lo que se debe tener precaución.
11.5 Los dispositivos de RF de

radiofrecuencia utilizan corrientes eléctricas alternas para polarizar el tejido dentro
del camino eléctrico usando electrodos con carga negativa y positiva desde los cuales
se conduce la energía eléctrica. Esta corriente alterna provoca oscilaciones en el
tejido diana generando finalmente calor. Como se discutió anteriormente, es este
calor el que causa la descomposición del colágeno y, en última instancia, la
neocolagénesis con la subsiguiente contracción del colágeno. Debido a que la
corriente de RF no se dispersa en el tejido ni es absorbida por la melanina, su uso es
seguro en pacientes de todos los tipos de piel de Fitzpatrick.44
Fig. 11.3 Una mujer de 54 años (a, c, e) antes y (b, d, f) 6 meses después de la blefaroplastia del párpado superior,
injerto de grasa en cicatrices de acné y láser de CO2 fraccionado en toda la cara.
Fig. 11.4 Mujer de 56 años (a,d,g) antes, (b,e,h) 12 meses después del lifting de cuello,
blefaroplastia superior y cara con láser Erbium, y (c,f,i) 3 meses después Ulterapia al cuello e IPL.
Fig. 11.5 (a,c) Un hombre de 43 años se quejaba de una cicatrización insatisfactoria por acné adolescente. (b, d)
Cuatro meses después de las inyecciones de grasa micronizada en las cicatrices del acné y láser de erbio de 100 micras
pelar.
Fig. 11.6 (a) Una mujer de 48 años con piel Fitzgerald tipo IV se sometió a su tercer tratamiento con
IPL. En el momento del tratamiento, no se reconoció un bronceado y (b) posteriormente desarrolló PIH
localizada. La PIH (c) se trató y luego (d) se resolvió después de 6 meses con un tratamiento cutáneo
agresivo.
Fig. 11.7 Esta mujer de 54 años se sometió a un rejuvenecimiento con láser de CO2 fraccionado 9
meses antes. Presentó áreas focales de hipopigmentación.
Hay cuatro tipos de dispositivos de RF disponibles: monopolar, bipolar,

multipolar y fraccional. Cada dispositivo requiere una configuración de
45 La RF no ablativa genera una duración y frecuencia electrodos específica y
de pulso diferente.
dispositivos usados en medicina típicamente tienen una corriente alterna entre
0.3 y 10MHz.46 Variando las oscilaciones de energía entregada cambia el
profundidad del tejido objetivo, con frecuencias más bajas que tienen longitudes de onda más largas y,
por lo tanto, mayor profundidad de penetración.
11.5.1 Selección de pacientes

Los dispositivos de radiofrecuencia se utilizan mejor en pacientes con laxitud de la piel y lipodistrofia de
mínima a moderada. Al igual que con cualquier modalidad no quirúrgica, los pacientes deben comprender
que la mejora en la laxitud de la piel y la lipodistrofia, especialmente en el cuello, puede provocar otras
deformidades estéticas, como la exposición de las bandas del platisma o la corrección desigual de la
adiposidad, que pueden requerir tratamientos adicionales para corrección. Los pacientes con laxitud
grave de la piel y lipodistrofia se tratan mejor con opciones quirúrgicas.
Las contraindicaciones para el uso de RF incluyen47 •
Embarazo. • Cualquier dispositivo electrónico implantado. •

Reemplazo de cadera. • Cirugía de cadera o fémur. • Cualquier
dispositivo metálico implantado que pueda verse afectado por la
energía de radiofrecuencia. • Cualquier trastorno dermatológico o
vascular del colágeno activo. • Cualquier malignidad activa o reciente. • Cualquier antecedente
de enfermedad que pueda ser exacerbada por el calor. • Uso actual de isotretinoína. •
Antecedentes de trastornos de la coagulación sanguínea.
11.5.2 Pasos técnicos y plan de tratamiento Como regla general, tendemos a realizar
primero los procedimientos simples y menos dolorosos, para terminar con los procedimientos más
incómodos. Si se consideran los tratamientos multimodales en un área en particular, la estadificación a
menudo se realiza en el marco de una terapia basada en energía más profunda, porque se desconoce
su efecto sobre los inyectables y la grasa.
ThermiTight (ThermiGen, LLC) 1. Se calienta y
utiliza ½% a 1% de xilocaína con epinefrina. Colocamos jeringas de 10 cc en un baño de agua caliente

15 minutos antes de la inyección. A
el anestésico a temperatura ambiente enfría los tejidos subcutáneos, lo que hace que el tratamiento
sea más prolongado y más difícil (consulte el índice de productos (pág. 195)).
2. Después de esperar 15 minutos, se utiliza una aguja de 16 G para los sitios de acceso. El área de
tratamiento se divide en segmentos y se aborda desde dos sitios. El área se trata homogéneamente
a una temperatura interna de 55 a 60 °C ya una temperatura de 45 a 47 °C en la superficie.
3. Después del tratamiento, los pacientes se sujetan con una correa elástica para la barbilla durante
una semana. Los pacientes experimentan hinchazón durante 7 días.
11.5.3 Complicaciones y deficiencias Las posibles complicaciones
relacionadas con la terapia de radiofrecuencia incluyen • Eritema. • Dolor

persistente. • Edema. • Equimosis. • Quemaduras.
Al igual que con todos los demás dispositivos no quirúrgicos utilizados, aproximadamente un tercio de
los pacientes tienen una respuesta positiva notable, otro tercio con cambios mínimos y un tercio final
que no responde a la terapia. En algunos pacientes puede ocurrir necrosis grasa localizada; estos
generalmente son autolimitantes y mejoran por sí solos. Se puede observar una neuropraxia temporal
del nervio mandibular marginal y, por lo general, es transitoria. Hay algunas deficiencias de los
dispositivos actuales de RF y EE. UU. A menudo, estos dispositivos reducen el exceso de tejido blando
en mayor medida que la laxitud de la piel suprayacente.
Esta discrepancia puede provocar deformidades del contorno no deseadas o exposición de las bandas
platismales subyacentes junto con un exceso de piel persistente.
11.6 Ultrasonido
La tecnología de ultrasonido (EE. UU.) es una modalidad de producción de energía acústica que puede
penetrar a través de los tejidos hasta una profundidad específica sin afectar relativamente al tejido
vecino.48 A medida que el ultrasonido viaja a través del tejido, se fusiona en distintas áreas
denominadas puntos de coagulación térmica (TCP). ). Estos TCP se forman debido a la acumulación
de calor por fricción.
entre las vibraciones rápidas de las moléculas causadas por las ondas ultrasónicas.49,50
Este insulto térmico conduce por un camino similar de daño al colágeno, contracción del
colágeno y, finalmente, neocolagénesis como parte de la respuesta de curación.
Los estudios han demostrado un estiramiento y estiramiento clínico de la piel del rostro y el
cuello.51,52,53
11.6.1 Selección de pacientes

La terapia de ultrasonido microfocalizado cuenta con la aprobación de la FDA para el
levantamiento de las cejas, el cuello y la región submentoniana. También es beneficioso en
el tratamiento de líneas y arrugas del escote. Dos tercios de los pacientes estaban satisfechos
con sus tratamientos, al igual que el 60% de los revisores cegados. Una deficiencia de esta
modalidad es que se ha encontrado que es menos eficaz en pacientes con IMC ÿ 30 kg/m2.54
Una dificultad común con el rejuvenecimiento del cuello es la decepcionante longevidad

de los contornos postoperatorios del cuello. Aunque la plastismaplastia anterior suele durar
muchos años, las características inherentes de la piel y los tejidos blandos no son tan
duraderas, lo que lleva a una laxitud recurrente de la piel.
El ultrasonido microfocalizado puede tensar aún más la laxitud recurrente de la piel del cuello
sin requerir procedimientos quirúrgicos adicionales. Para aquellos pacientes que no están
satisfechos con la laxitud persistente o recurrente de la piel, esta modalidad proporciona una
alternativa no invasiva que es bien tolerada por muchos pacientes.
11.6.2 Etapas Técnicas y Plan de Tratamiento

Elegimos inyectar a los pacientes un anestésico local como nuestro método de analgesia.
Nuestra experiencia con narcóticos orales y ansiolíticos no fue favorable. Creemos que unos
minutos de molestias "inyectables" son más fáciles de tolerar para nuestros pacientes que
una hora de molestias "procedimiento". Es importante no usar epinefrina en su anestesia, ya
que tiende a eliminar la perfusión de la piel y puede provocar calor focal y lesiones en la piel.
Una vez que se logra la anestesia, utilizamos el ultrasonido de barrido para interpretar el
grosor de la piel que se está tratando. Normalmente realizamos dos pases, uno con el
transductor de 3,0 mm y el segundo con el transductor de 1,5 mm.
Solo tratamos el cuello anterior debajo del hioides con el transductor de 1,5 mm.
Después del tratamiento, algunos pacientes pueden experimentar inflamación dérmica que
puede durar uno o dos días. Restringimos sus actividades a 4 horas solamente.
11.6.3 Resultados
Ejemplo de caso 4
Esta mujer de 49 años con antecedentes de aumento de mentón se presentó en la clínica del
autor principal (Dr. Kenkel) quejándose de un exceso de piel en el párpado superior y una
deformidad prominente en la lágrima, y no estaba satisfecha con el exceso de piel y la
suavidad. tejido a lo largo de su mandíbula y cuello. Después de explicarle a la paciente los
diversos enfoques para abordar sus inquietudes, finalmente decidió seguir un plan de
tratamiento que pudiera realizarse localmente en la oficina y con un tiempo de inactividad
mínimo. Posteriormente, se sometió a una blefaroplastia bilateral del párpado superior, ácido
hialurónico en las lágrimas y ultrasonido microfocalizado con Ultherapy (Ulthera, Inc.) para el
tratamiento de la laxitud de la piel del cuello y la lipodistrofia. Sus resultados se muestran en
la figura 11.8.
Ejemplo de caso 5
Esta mujer de 55 años que acudió a la clínica no estaba contenta con el aspecto del exceso
de piel del cuello y la lipodistrofia. También sintió que sus deformidades en forma de lagrima
habían empeorado a medida que envejecía. La paciente había oído hablar de Ultherapy para
mejorar el contorno del cuello y acudió a la clínica con el deseo de seguir esta opción de
tratamiento. Era una buena candidata para Ultherapy y se sometió a un tratamiento en el
cuello mientras se le colocaba ácido hialurónico para mejorar las deformidades de sus
lagrimales. Sus resultados se ven en la Fig. 11.9. En última instancia, no estaba contenta con
la mejora sutil en los contornos de su cuello y se sometió a un estiramiento de cuello realizado
por el Dr. Kenkel.
11.6.4 Atención posoperatoria Los pacientes
reanudan su régimen cutáneo normal inmediatamente después del tratamiento.
11.6.5 Complicaciones y deficiencias Las complicaciones relacionadas
con la terapia de ultrasonido incluyen

• Dolor procedimental y posprocedimiento. •

Equimosis. • Edema. • Disestesia. • Ampollas.
• Eritema en los sitios de tratamiento.
11.6.6 Cuidado de la piel
Un régimen de cuidado de la piel bien equilibrado es crucial para optimizar los resultados tanto
quirúrgicos como no quirúrgicos. Todos los regímenes de cuidado de la piel deben incluir
bloqueador solar, limpiador, tretinoína/exfoliante, antioxidante y agente despigmentante cuando
sea necesario. Gran parte del rejuvenecimiento superficial de la piel dentro de la epidermis a
menudo se puede completar con un buen régimen de cuidado de la piel y algo de paciencia.
11.7 Combinación de modalidades quirúrgicas y no

quirúrgicas
Aunque la cirugía todavía se considera el "estándar de oro" para el tratamiento del envejecimiento
facial, hay una multitud de razones por las que los pacientes buscan otras opciones no
quirúrgicas, generalmente relacionadas con el costo, el tiempo de inactividad o cierta aversión a
la cirugía. La cirugía por sí sola tiene sus propias limitaciones para lo que se puede lograr, y
esto es especialmente cierto para el rejuvenecimiento facial central y el tratamiento de la piel
dañada por el sol. Aunque las modalidades quirúrgicas y no quirúrgicas son efectivas por sí
solas para el tratamiento de muchas afecciones, su sinergia combinada ofrece a los pacientes
un plan de tratamiento más completo para abordar sus problemas.
preocupaciones.
En primer lugar, los proveedores deben tener un conocimiento detallado de todos los
dispositivos no quirúrgicos disponibles. Deben comprender los puntos fuertes y las limitaciones
de estos dispositivos, porque el uso descuidado puede provocar daños irreversibles al paciente.
Un enfoque seguro con cualquier dispositivo nuevo es comenzar a usarlo de forma conservadora
hasta lograr un mayor conocimiento del dispositivo.
Fig. 11.8 Esta mujer de 49 años se muestra (a, c, e) antes y (b, d, f) 4,5 meses después de la blefaroplastia
del párpado superior, relleno de HA en la región malar y Ulthera en el cuello.
Fig. 11.9 Esta mujer de 55 años se muestra (a,c,e) antes y (b,d,f) 3 meses después de Ulthera en el
cuello y relleno de HA en los surcos lagrimales.
Muchos pacientes que solo desean un cambio sutil en la apariencia con un tiempo de
inactividad mínimo o nulo son candidatos ideales para la terapia combinada. Como con
cualquier terapia, es necesario tener una discusión detallada que abarque los deseos
del paciente así como las limitaciones de los tratamientos. Aquellos pacientes que
desean una mejora drástica en la laxitud de la piel o la lipodistrofia aún reciben mejores
servicios principalmente con opciones quirúrgicas. Sin embargo, estos resultados
quirúrgicos aún pueden optimizarse mediante el uso de las modalidades mencionadas anteriormente.
Hay múltiples ejemplos en la literatura de combinar la ritidectomía con láser o
rejuvenecimiento facial químico para un rejuvenecimiento facial completo.18,19,20
11.8 Conclusión
La combinación de terapia quirúrgica y no quirúrgica permite al médico optimizar los
resultados del paciente (Video 11.1). Para maximizar los beneficios de cada dispositivo,
el proveedor debe tener una comprensión detallada de la ciencia detrás del dispositivo.
La terapia combinada es segura y es bien tolerada por muchos pacientes en un entorno
de consultorio. Aunque la cirugía sigue siendo el estándar de oro, la terapia no quirúrgica
aún debe comprender una parte de la práctica de cada cirujano.
11.9 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Se debe aplaudir a los autores de este capítulo por producir una de las revisiones más
completas, prácticas y concisas que se hayan publicado. Este capítulo enfatiza el daño
y la inflamación controlados para lograr la formación de colágeno nuevo, con base en
principios y ciencia sólidos.
Estamos de acuerdo con una preferencia por el espectro 2940 para diversas
aplicaciones amigables con el color. Con un número cada vez mayor de pases sobre la
piel de la cara, más que con el CO2 tradicional agresivos
, se pueden
incluso
lograrcuando
tratamientos
se usamás
en un
modo de administración fraccionada, lo que permite una gran capacidad de titulación.
Los casos presentados son muy dinámicos e ilustran de manera efectiva cómo,
para el paciente de cirugía plástica que todos conocemos, queremos mucho más pero
queremos evitar la intervención quirúrgica debido al riesgo percibido y la recuperación.
Los resultados son excelentes y se evitó con éxito la cirugía innecesaria en todos los
pacientes. La transición es clara y la estrategia de tratamiento es análoga a los
enfoques que hemos utilizado en nuestra clínica.
La guía de este capítulo no solo es útil para el tratamiento, sino también una
guía de tiempos muertos estimados y gestión.
El caso 1 destaca una de mis combinaciones preferidas de inyección de grasa
micronizada con rejuvenecimiento con láser durante la cirugía de rejuvenecimiento
periorbitario, que se puede realizar fácilmente con anestesia local y un sedante oral suave.55
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12 Integrando la Tecnología en la Plástica Facial

Cirugía
Jonathan M. Sykes y Amir Allak
Resumen
Este capítulo analiza el papel de la tecnología en la cirugía plástica facial.
Analizaremos los métodos y las influencias que afectan las elecciones de médicos y
pacientes y discutiremos el papel de la industria e Internet en la educación y el
sesgo de los pacientes. También consideraremos los muchos factores que influyen
en cada profesional, como la economía, el ego, la publicidad de la industria y el nivel de habilidad.
Palabras clave: adipocitólisis, publicidad, sesgos, criolipólisis, toma de decisiones,

ácido desoxicólico, publicidad directa al consumidor (DTCA), análisis facial,
restauración capilar, tecnología láser, lipólisis, liposucción, marketing online,
expectativas del paciente, push marketing, redes sociales , tecnología, terapia de
energía ultrasónica
Puntos clave
• Un elemento esencial de una práctica de cirugía plástica facial es la capacidad
de evaluar críticamente la tecnología más nueva y emergente y la inversión
resultante.
• Una estrategia de marketing eficaz es fundamental para respaldar el éxito de
un cirujano plástico facial. • La publicidad directa al consumidor y las redes
sociales pueden influir en los pacientes y han cambiado los medios de exposición
a nuevas empresas y dispositivos.
12.1 Introducción
Cada vez que un paciente de cirugía plástica facial solicita una alteración en la
apariencia y/o función facial, el profesional se enfrenta a un proceso de toma de
decisiones que incluye varios factores: los deseos y necesidades del paciente,
el análisis facial, la composición psicológica del paciente y los sesgos y habilidades

inherentes del cirujano.
Por supuesto, las solicitudes específicas de un paciente individual son de suma
importancia para dar forma a la discusión sobre la elección del procedimiento. El (los)
cambio(s) que el paciente está buscando siempre debe ser el factor más importante para
decidir qué recomendaciones hacer. Después de considerar los objetivos del paciente, el
cirujano debe analizar las opciones de tratamiento terapéutico. Este diálogo es importante
para educar y empoderar a cada paciente. La comunicación que se produce durante la
consulta inicial juega un papel importante para determinar si se pueden cumplir las
expectativas del paciente y si los procedimientos sugeridos lograrán los deseos del
paciente.
Este proceso es un factor tan importante para determinar la satisfacción del paciente
como lo es la realización del procedimiento en sí.
La mejor opción terapéutica para cualquier paciente puede ser un solo procedimiento
o una combinación de procedimientos y tecnologías. La habilidad individual del practicante,
el nivel de comodidad y el sesgo personal influyen en qué procedimiento(s) se
recomienda(n). Es deber de cada médico usar la mejor evidencia con respecto a cualquier
procedimiento o tecnología antes de sugerirlo a cualquier paciente.
Solo después de que se le presente esta evidencia, el paciente puede tomar una decisión
informada sobre cualquier procedimiento dado.
Este capítulo discutirá el papel de la tecnología en la cirugía plástica facial.
Específicamente, se analizarán los métodos y las influencias que afectan las elecciones
de médicos y pacientes. También se discutirá el papel de la industria e Internet en la
educación y el sesgo de los pacientes. Finalmente, se considerarán los factores que
influyen en cada profesional: economía, ego, publicidad de la industria y nivel de habilidad.
12.2 Deseos del paciente

Internet ha sido un vehículo para globalizar la cirugía plástica facial. Ha contribuido al
aumento en la frecuencia de los procedimientos, ha mejorado el acceso a la educación
del paciente y ha permitido a los cirujanos plásticos publicitar sus habilidades y
comercializar sus prácticas. Los médicos se dan cuenta de que los pacientes disfrutan la
capacidad de investigar a su médico y su práctica. Los pacientes a menudo no pueden
discriminar entre la realidad y la ficción, y la información proporcionada en Internet no se
controla para determinar su confiabilidad o precisión.
Los pacientes comúnmente solicitan nuevos procedimientos, productos o tecnologías.

A menudo sienten que lo nuevo es deseable. Para muchos pacientes, los procedimientos
adoptados recientemente con nombres comercializados ofrecen una ventaja sobre
procedimientos y tecnologías más establecidos. Es común que un paciente de cirugía
plástica le pregunte a su médico: "¿Tiene algo nuevo?" o "¿Hay alguna técnica nueva
que estés usando?" Con frecuencia, los pacientes son persuadidos por los médicos que
comercializan su técnica nueva o “especial”, o por la industria que comercializa su
producto como “el mejor”. La combinación de que el paciente desea lo "último y mejor" y
el médico que desea vender su producto y/o servicios a menudo hace que el paciente
sea presa de predicciones engañosas de los resultados.
12.3 Publicidad del médico La publicidad y
el marketing son un componente importante de la práctica de la cirugía plástica. Las

personas que practican cualquier aspecto de la medicina cosmética se dan cuenta de
que el éxito en su práctica está relacionado con su capacidad para publicitar sus
productos y comercializar sus habilidades. La cirugía estética y los servicios estéticos
relacionados son "deseos creados", no necesidades. La publicidad hace que los
pacientes conozcan los servicios ofrecidos y es una vía para que los médicos eduquen
al público sobre las credenciales y la experiencia del médico. Internet es también un gran
vehículo para difundir información y describir nuevas tecnologías y servicios.
Existen dos estrategias principales en la publicidad de productos y servicios estéticos:

campañas de marketing push y pull. Cada una de estas estrategias es adecuada para
ciertos tipos de ofertas proporcionadas por los cirujanos plásticos faciales y también
pueden ser usos ineficientes e improductivos de recursos valiosos cuando se aplican en
el entorno incorrecto.
El push marketing se define como la publicidad de productos o servicios a clientes
potenciales sin haber considerado el bien/servicio antes de exponerse a la campaña. Los
ejemplos de marketing de empuje incluyen anuncios impresos o de televisión, volantes
por correo, vallas publicitarias y ciertos tipos de redes sociales y marketing en línea. Esto
es lo que la mayoría consideraría publicidad tradicional. El marketing de empuje tiene un
alto nivel de exposición a una amplia población; sin embargo, el rendimiento de las
compras reales suele ser proporcionalmente bajo. El servicio/producto ideal para
comercializar con el diseño push estaría dirigido a una población de pacientes que no
suele frecuentar una práctica estética o desconocer la oferta y/o sus ventajas. Un
ejemplo sería para el trasplante de cabello robótico o microinjerto. Los pacientes
masculinos no suelen visitar a los cirujanos plásticos faciales para otros fines y, por lo
tanto, no necesariamente estarían expuestos a las opciones de trasplante de cabello sin
alguna promoción externa.
En las estrategias de marketing pull, los consumidores que ya tienen una relación
con el vendedor reciben información sobre los productos durante una consulta continua.
Este es un arquetipo más familiar para los cirujanos plásticos faciales, porque la
discusión de las opciones para el rejuvenecimiento facial a menudo se presta bien a la
introducción de nuevos productos o procedimientos.
Los ejemplos incluyen presentar a un paciente un nuevo relleno facial o un dispositivo
para el rejuvenecimiento de la piel mientras se sopesan las opciones de rejuvenecimiento.
Debido a que los pacientes a menudo verán no solo al cirujano sino también al esteticista
y al personal de la clínica, es imperativo que todo el personal esté al tanto de las nuevas
ofertas y pueda presentarlas cuando sea relevante. La exposición penetrante del
marketing pull es baja, pero el rendimiento es mayor que con el marketing push y tiene
la capacidad adicional de fomentar la confianza y construir la relación cirujano-paciente.
Tanto el marketing pull como el push son útiles para informar a los pacientes sobre
los bienes y servicios que se brindan en la cirugía plástica facial. La combinación ideal
varía según el espectro de ofertas, el grado de establecimiento de una práctica y la edad
y la demografía de la clientela, e incluso puede variar geográficamente. Esto también se
basa en la combinación de prácticas de cada oficina individual. Las oficinas que brindan
servicios estéticos faciales en efectivo además de servicios funcionales basados en
seguros probablemente encontrarán que una estrategia diferente es beneficiosa para
una práctica cosmética de tiempo completo. Las prácticas híbridas pueden usar más
marketing de empuje, porque los pacientes pueden no estar al tanto de estos servicios
y, a veces, esto puede ser tan simple como mostrar volantes o proporcionar materiales
educativos en la sala de espera de la clínica. Es probable que las prácticas estéticas de
tiempo completo tengan relativamente más marketing de atracción, porque los pacientes
ya se presentan para el rejuvenecimiento, pero estas prácticas también deberían
emplear marketing de inserción hasta cierto punto para atraer nueva clientela a la
oficina. Independientemente del enfoque, es imperativo reevaluar continuamente la
eficacia de la estrategia de marketing de una práctica para garantizar que los recursos
no se desperdicien y que el retorno de la inversión en publicidad sea aceptable. Consulte
la Tabla 12.1 para obtener un resumen y una comparación.
12.4 El papel de la industria Las

empresas de dispositivos médicos juegan un papel importante en las prácticas de
cirugía plástica. Financian tecnología que crea nuevos dispositivos, que amplían los
servicios prestados a los pacientes. El aumento de la tecnología tiene un impacto
positivo en las prácticas de los médicos y puede mejorar los resultados estéticos
generales para los pacientes. La creación de estas nuevas tecnologías requiere una
financiación que no sería posible sin empresas dispuestas a recaudar capital en un
esfuerzo por sacar provecho de estas tecnologías.
Por supuesto, el objetivo principal de las empresas de dispositivos médicos es
obtener ganancias. El proceso para que las empresas generen ganancias es estimular
una nueva idea, crear y financiar la tecnología, y luego comercializarla y venderla. La
venta de la tecnología implica la comercialización del dispositivo al médico y la publicidad
directa al consumidor (DTCA).
De alguna manera, la DTCA por industria puede beneficiar al mercado de la cirugía
estética y a las prácticas médicas individuales. Sin embargo, es común que las
compañías de medicamentos y dispositivos inflen la eficacia y minimicen los problemas
de seguridad relacionados con su medicamento o dispositivo. La industria de la medicina
a menudo obtiene la aprobación de un producto por parte de la FDA y luego lo
comercializa sin una base científica adecuada. El modelo —el producto, seguido del
marketing y luego posiblemente seguido por la ciencia— puede ser engañoso para el
público. Los médicos no pueden confiar en las declaraciones de los fabricantes para
garantizar la validez de las afirmaciones que suelen hacer las empresas para vender
productos. Es responsabilidad del médico no solo repetir la línea del partido del
fabricante, sino también confirmar la exactitud de sus afirmaciones. Esto se hace
analizando cuidadosamente los resultados estéticos y monitoreando la satisfacción del
paciente con los nuevos dispositivos y procedimientos.
12.5 Estiramiento de la piel y reducción de grasa Durante muchos
años, el único medio para reducir el volumen de grasa era un procedimiento quirúrgico.
En el cuerpo, esto requería liposucción (con o sin abdominoplastia u otro lifting corporal).
En el cuello, la liposucción submentoniana con o sin lifting de cuello o lifting facial fue el
único tratamiento. Más recientemente, se han diseñado dispositivos y medicamentos
inyectables que crean lipólisis y tensan los tejidos blandos, brindando al paciente y al
médico alternativas a la cirugía (ver Video 2.11).
Cuadro 12.1 Resumen y comparación de las estrategias de marketing
Empuje de marketing tirar de la comercialización
Visibilidad/exposición Alto Bajo
Rendimiento (pacientes que Bajo Alto

buscan productos/servicios
basados en marketing)
Público objetivo Aquellos que no han Pacientes que ya buscan una

considerado/desconocen el mejora estética
procedimiento/producto
Práctica ideal Tanto prácticas híbridas como pura Estética pura

estética.
12.5.1 Ácido desoxicólico Una forma

inyectable de ácido desoxicólico, Kybella (ácido ceoxicólico, Allergan, Inc.) ha sido
aprobada por la FDA para la infiltración en la grasa preplatismal para la reducción
de la grasa submentoniana (consulte el Índice de productos (pág. 170)).1 ,2,3,4
Cuando se inyecta por vía subcutánea en la grasa, Kybella provoca adipocitólisis y
estimula una respuesta tisular local que consiste en la infiltración de macrófagos
(para eliminar los restos celulares y los lípidos liberados), el reclutamiento de
fibroblastos y la producción de colágeno (neocolagénesis).3 El efecto deseado es
mejorar el contorno submentoniano y disminuir la plenitud submentoniana. El proceso
de tratamiento se realiza como un procedimiento de 20 minutos en un consultorio y
generalmente requiere de 2 a 4 tratamientos para lograr la mejoría máxima en el
cuello 1 Esta técnica tiene un tiempo de inactividad mínimo y, a menudo,
tener un potencial
puede reemplazar
fuera de etiqueta
el contorno.
para elliposucción
contorno corporal
submentoniana,
en otras áreas.5
además de
12.5.2 CoolSculpting El
dispositivo CoolSculpting (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) desarrollado recientemente
utiliza el daño termogénico de los adipocitos superficiales para inducir lo que la
empresa ha denominado criolipólisis (consulte el índice de productos (pág. 180)).
Durante días o semanas después del tratamiento, los macrófagos y los neutrófilos
eliminan el tejido adiposo dañado y teóricamente resulta en una reducción del tejido
adiposo superficial.6 La duración del procedimiento es de aproximadamente 60
minutos en promedio, y los efectos pueden ser evidentes en semanas. a meses despues
el procedimiento. La mayoría de los pacientes tendrán de 1 a 2 tratamientos según la

respuesta individual del paciente y la preferencia del paciente.
El dispositivo CoolSculpting está aprobado por la FDA para su uso en el abdomen, el
muslo, el flanco, la espalda, la axila y las áreas submentonianas, y a veces también se
usa fuera de lo indicado en otras áreas.7,8 Las ventajas de los tratamientos CoolSculpting
son que no es invasivo y no requiere anestesia ni incisión. Prácticamente no hay tiempo
de inactividad posterior al procedimiento y las molestias para el paciente son mínimas
durante y después del procedimiento. Los efectos secundarios son leves e incluyen
eritema y equimosis temporales, parestesia/entumecimiento y dolor leve, con
complicaciones severas extremadamente raras.7 En aquellos pacientes reacios a la
cirugía, Cool-Sculpting ofrece una opción razonable para mejorar el contorno corporal.
Además, debido a que este procedimiento puede ser realizado por una enfermera, un
técnico o un esteticista, no requiere un gran compromiso de tiempo por parte del cirujano.
Las desventajas del tratamiento incluyen resultados inconsistentes y tratamientos
repetidos o adicionales requeridos por algunos pacientes. El costo promedia
aproximadamente $2000 por tratamiento, pero esta cantidad varía geográficamente.
Desde una perspectiva de costos, una buena parte de los cargos se compone de
consumibles de costo relativamente alto, particularmente los aplicadores.
En cuanto a la durabilidad de los resultados, aún no se han publicado datos a largo plazo.
Esto hace que sea difícil comunicar la previsibilidad del tratamiento a los pacientes.
Como anécdota, los médicos encuentran que si el paciente aumenta de peso corporal
durante el período posterior al procedimiento, los resultados se truncan un poco.
12.5.3 Ultherapy Ultherapy
(Ulthera, Inc.) está diseñado como un dispositivo para reafirmar la piel que utiliza energía
ultrasónica para inducir la producción y el depósito de colágeno en los tejidos subcutáneos
(consulte el índice de productos (pág. 185)). Utilizando una sonda de ultrasonido de
imagen y tratamiento combinada, el Ulterapeuta proporciona pulsos de ultrasonido a
varias profundidades de la subdermis y la grasa superficial.9 Los tratamientos duran en
promedio aproximadamente 60 minutos dependiendo de la cantidad de áreas tratadas.
Ultherapy está aprobado por la FDA para su uso en el cuello, la parte superior del tórax y
las cejas, y sus usos fuera de etiqueta incluyen la parte media de la cara y otras áreas
10
del cuerpo.
Las ventajas del procedimiento Ultherapy incluyen otro enfoque no quirúrgico y sin
cicatrices para inducir el rejuvenecimiento facial, con poco o ningún tiempo de inactividad.
y cicatrización posterior al procedimiento ( fig. 12.1). Además, el Ulterapeuta no tiene que

ser médico o enfermero en la mayoría de los estados de EE. UU., lo que brinda una
oportunidad de costo-beneficio al liberar al cirujano para otra productividad. También se
ha demostrado que la terapia es segura con relativamente pocas complicaciones.
La principal desventaja de Ultherapy es la variabilidad de los resultados y algunos
pacientes pueden incluso informar un empeoramiento de la laxitud de la piel. Además, el
procedimiento en sí puede ser un tanto incómodo e incluso doloroso, y en ocasiones
requiere analgésicos orales o ansiolíticos.9 El dispositivo es bastante costoso de comprar
y los consumibles tienen precios igualmente altos, lo que a menudo se traduce en cargos
más altos para los pacientes, con un promedio de $2,000 por persona. $3,000 con cargos
adicionales por subsitios agregados.
Fig. 12.1 (a) Antes y (b) después del tratamiento con Ultherapy.
Fig. 12.2 Zona de recogida de tiras mal cicatrizada.
12.5.4 Nuevos dispositivos para el trasplante capilar microfolicular El
método más utilizado de restauración capilar quirúrgica es el trasplante de
unidades foliculares (FUT).11 El modo más común de recolección de unidades de folículo

piloso de donantes ha sido esta técnica de tira. En este procedimiento, se extirpa una tira
transversa mediooccipital de cuero cabelludo (aproximadamente 1 cm de ancho × 10 a 30
cm de largo) a un nivel justo debajo de los folículos pilosos dentro de la capa de grasa
subcutánea. Luego, esta tira se corta en unidades microfoliculares y las unidades de
trasplante individuales se reimplantan utilizando un método de "puñalada y pinchazo". La
desventaja de esta técnica es que se hace una cicatriz occipitoparietal, que suele ser
perceptible en pacientes con pelo corto y oscuro. 11,12 ( Fig. 12.2).
Se han diseñado muchos dispositivos nuevos para extraer unidades foliculares individuales
que están listas para reimplantarse inmediatamente después de la cosecha y no requieren
ser seccionadas en unidades foliculares (como lo hacen los injertos de cabello de FUT). Este
técnica se llama extracción de unidades foliculares (FUE). El más popular de los

dispositivos que realizan FUE es NeoGraft (NeoGraft Solutions, Inc.), que permite
extraer unidades foliculares individuales de la región parietooccipital del cuero
cabelludo en un patrón aleatorio ( fig. 12.3). Los modelos robóticos más costosos
realizan tanto la recolección del donante como la implantación del receptor.13 Con
este dispositivo, no solo se recolectan los injertos, sino que también se realizan cortes
precisos en la región receptora seguidos de la implantación del injerto. La principal
ventaja de FUE es la prevención de una cicatriz donante occipital. Este es un punto
de venta valioso para los posibles pacientes de trasplante capilar. El rápido crecimiento
del vello en la zona donante permite a los pacientes volver a sus actividades diarias
bastante pronto después del procedimiento13 ( fig. 12.4).
12.5.5 Láseres en Cirugía Plástica Facial

La tecnología láser se ha convertido en una herramienta común para abordar diversas
necesidades en el cuidado y rejuvenecimiento de la piel del rostro (ver Índice de
productos (pág. 176)). Láser significa "amplificación de la luz por la emisión estimulada
de radiación", y la energía emitida por un láser tiene propiedades específicas. Estos
incluyen la monocromaticidad, lo que permite que la energía se enfoque en una
determinada frecuencia/longitud de onda y, por lo tanto, se dirija a cromóforos
específicos; colimación, que hace que la luz láser viaje en haces paralelos y resista
la difracción, lo que permite un área específica de tratamiento; coherencia, lo que
significa que los haces de luz viajan en fases para que haya una entrega constante
de la energía. Como resultado de estas propiedades, cada láser individual es
específico para apuntar a un único cromóforo. Algunos cromóforos son tan ubicuos
como el agua o la hemoglobina, mientras que otros son menos frecuentes, como la
tinta para tatuajes o la melanina.
Fig. 12.3 Postoperatorio inmediato después de la extracción de unidades foliculares (FUE).
Fig. 12.4 Postoperatorio de una semana después de la extracción de la unidad folicular (FUE).
El uso de láseres en una práctica de cirugía plástica facial puede ser un

conjunto de procedimientos adjuntos no quirúrgicos exitosos que pueden
complementar las ofertas quirúrgicas. Para usos como depilación láser, eliminación de tatuajes y
despigmentación de lesiones cutáneas, la alternativa quirúrgica es una opción onerosa y

muchas veces irrazonable. Los pacientes que buscan estos tratamientos de otro modo no
visitarían una práctica quirúrgica. Esto puede ser ventajoso en el sentido directo de
proporcionar el procedimiento láser en sí mismo, y también podría brindar exposición a la
gama de servicios de cualquier práctica y brindar una oportunidad para atraer la
comercialización.
Sin embargo, en algunas aplicaciones de láser, existen alternativas quirúrgicas
comunes y aceptables, como el rejuvenecimiento de la piel del rostro y el tratamiento de
la piel de los párpados (en lugar de la blefaroplastia). Aunque estos pueden ser útiles
para ofrecer como una alternativa a los tratamientos quirúrgicos, el cirujano debe tener
cuidado de complementar pero no canibalizar su práctica quirúrgica.
12.6 Toma de decisiones sobre dispositivos La
decisión de integrar cualquier tecnología en una práctica de cirugía o medicina estética

es compleja e involucra muchos factores. Las consideraciones incluyen los recursos
necesarios para que una tecnología tenga éxito, el costo del dispositivo y los consumibles
asociados, y la opinión del profesional sobre si los tratamientos serán eficaces y seguros.
Debido a que la mayoría de los dispositivos son costosos, el plan comercial para cada
dispositivo es un factor importante.
El modelo de negocio de los dispositivos estéticos es significativamente diferente al
modelo de la mayoría de los inyectables, como las toxinas botulínicas o los rellenos faciales.
El costo de un vial de toxina botulínica o una jeringa de un relleno facial es relativamente
pequeño, y esto le permite al médico generar una ganancia y recuperar este gasto con
relativa rapidez. Además, si el profesional decide que no desea continuar prestando el
servicio (p. ej., rellenos faciales inyectables), no hay un gran gasto de capital que deba
recuperarse después de la interrupción del servicio (ver Video 1.1).
El modelo financiero para un dispositivo grande como un láser, Ultherapy o un

dispositivo capilar FUE es muy diferente. Por ejemplo, un láser típico para el
rejuvenecimiento de la piel puede costar entre $100 000 y $150 000. Después de agregar
los costos de enfermería o técnico y consumibles al costo original del láser, puede requerir
aproximadamente $200,000 de ingresos del paciente antes de que se alcance un punto
de equilibrio financiero. Aunque los médicos a menudo prefieren pensar en la efectividad
del tratamiento en lugar de en los modelos financieros, es muy importante considerar los
costos de un dispositivo determinado antes de decidir incluirlo en la práctica.
La eficacia y seguridad de cualquier dispositivo dado también son consideraciones

importantes. Para determinar si un dispositivo/procedimiento dado es efectivo, es necesario
analizar los resultados del paciente y los datos de eventos adversos.
La carga para la aprobación de dispositivos por parte de la FDA es menor que la carga para la
aprobación de medicamentos. Debido a esto, hay menos datos disponibles sobre eficacia y
seguridad. En el caso de que las empresas de dispositivos deseen vender productos, la
información disponible está obsoleta y el comprador debe tener cuidado al considerar la eficacia
de cualquier dispositivo y analizar cualquier posible compra teniendo en cuenta estos factores.
12.7 Conclusión
La integración de la tecnología en la práctica de la cirugía plástica es un componente importante
para ofrecer una gama completa de servicios. La mayoría de los pacientes solicitan nuevos
procedimientos y tecnologías, porque estos servicios se comercializan mucho en Internet. Es el
trabajo del profesional de la estética considerar cuidadosamente cada dispositivo y la tecnología
asociada para brindar eficacia y seguridad, y para predecir resultados honestos. Es esta
combinación la que permitirá a cada paciente tomar una decisión informada con respecto a la
tecnología y el procedimiento.
12.8 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
Los autores presentan la perspectiva de un ex presidente de la Sociedad de Cirugía Plástica

Facial y un modelo de práctica híbrido, con sólidas perspectivas académicas y de práctica
privada. Le pedí al Dr. Sykes que produjera un capítulo que brindara una perspectiva dinámica
al tema de las estrategias no quirúrgicas y cómo incorporarlas desde su perspectiva. Ha
presentado una evaluación actual de las estrategias a considerar a nivel mundial, y esto puede
aplicarse a cualquiera que esté considerando seriamente la medicina cosmética. Este capítulo
trae a colación, en términos puramente económicos y de marketing, conceptos en funcionamiento
pero no descritos en el mundo de la estética.
Se nos presenta una dinámica que ilustra cómo una aplicación puede generar una segunda,
una tercera, y así sucesivamente. El paciente que se presenta para un ultrasonido enfocado no
quirúrgico, estiramiento de tejidos y levantamiento también puede ser el paciente que desea un
rejuvenecimiento y luego una restauración capilar. Entonces se convierte en una delicada
equilibrio de conciencia frente a ofertas de "venta". Sabemos, a través de una variedad de

modelos comerciales bien establecidos, que las empresas con ofertas relacionadas tienen la
escala para crecer, porque su consumidor solo necesita ir a una ubicación para servicios
relacionados. Estos negocios con ofertas relacionadas son similares a la peluquería que
ofrece servicios de peinado, corte, coloración y soporte de productos.
Cada vez es más difícil ser una práctica “puramente quirúrgica” hoy en día, y
este capítulo ayuda a explicar con detalles muy técnicos por qué esto es una realidad.
Este capítulo también muestra cuán rápido está evolucionando la tecnología en este
espacio, dado que ahora la criolipólisis se puede realizar en aproximadamente la mitad del
tiempo con los nuevos aplicadores disponibles en el mercado. Además, la discusión sobre el
costo-beneficio, tanto para el paciente como para la práctica del tratamiento, es muy real.
Creo que las descripciones y consideraciones son justas, pero es fácil ver el vaso “medio
lleno” o “medio vacío” dependiendo del sesgo del lector.
En última instancia, no se puede negar el abrumador deseo de nuestros pacientes de

buscar opciones no quirúrgicas para mejorar la cara y el cuerpo. Para el cirujano plástico
facial, el uso del contorno corporal no quirúrgico puede ser una nueva frontera, y el cirujano
plástico debe considerar seriamente y comprender las expectativas relevantes para el
paciente dado para evitar la insatisfacción del paciente. La capacidad de combinar
aplicaciones que no tienen un costo desechable, como la radiofrecuencia externa, puede
proporcionar un amortiguador significativo para permitir resultados en pacientes que obtienen
menos de la mejora ideal y puede salvar de manera efectiva una relación infeliz entre el
cirujano y el paciente.14 En Además, hay que tener cuidado de no caer en una solución
práctica que lleve a un espacio inexplorado. En particular, el uso del contorno corporal no
quirúrgico no debe considerarse seriamente en un caso más grave en el que la cirugía
está claramente indicada. Empujar los límites en casos severos solo conduce a la decepción,
y a menudo se espera que la práctica de tratamiento ofrezca una alternativa o un reembolso
del dinero del paciente. Si el cirujano no se especializa en cirugía de contorno corporal, esto
puede crear un dilema significativo y conducir a la posible pérdida de un paciente y/o a un no
especialista que se siente presionado a optar por una opción de tratamiento más compleja
con un perfil de riesgo muy diferente.
En última instancia, está bien descrito que es mucho más satisfactorio y económicamente
beneficioso obtener pacientes por base de práctica interna que
esfuerzos de marketing basados en el exterior. Si uno ofrece opciones de tratamiento

que no coinciden con las expectativas del paciente, ese paciente dejará la práctica
dada y buscará una nueva. Cuando esto ocurre, es más que una simple pérdida del
paciente, porque también es la pérdida de una fuente de ingresos y la fuente de
derivación asociada. La conclusión es que las soluciones no quirúrgicas no solo
funcionan y producen pacientes felices, sino que también deben usarse en el entorno
adecuado, y las combinaciones pueden ayudar a expandir el potencial dado para un
modelo de práctica.
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quirúrgica y no quirúrgica. Tratamiento Strateg Dermatol. 2012; 2(1):29–31
13 Criolipólisis
W. Grant Stevens, Michelle Manning Eagan, Cory Felber, Deniz Sarhaddi y Marc Vincent
Orlando
Resumen La
criolipólisis, un tratamiento de enfriamiento controlado para reducir los depósitos de grasa, induce la
apoptosis en las células grasas sin dañar los tejidos, músculos, nervios o vasos sanguíneos
circundantes. Una de las tecnologías patentadas de criolipólisis más populares es Cool-Sculpting®.
Palabras clave: apoptosis, contorno integral, CoolSculpting®, criodermadstringo, criolipólisis,

reducción de volumen, DualSculpting®, liposucción, lesión térmica
Puntos clave
• Las células grasas son más susceptibles a las lesiones por frío que los tejidos circundantes.
La criolipólisis extrae energía para enfriar las células grasas y desencadena selectivamente
su muerte celular natural (apoptosis), mientras deja intactas las células y los tejidos
circundantes. • Los pacientes toleran bien el procedimiento sin necesidad de dolor
medicación durante el tratamiento.

• La criolipólisis requiere poco tiempo del personal para una mayor rentabilidad. Una vez que ha
comenzado el tratamiento, se requiere poco o ningún tiempo adicional del personal hasta el
final del tratamiento.
• La evaluación del cuerpo es diferente para mujeres y hombres: el objetivo de las mujeres es
tener una forma de reloj de arena, mientras que el objetivo de los hombres es tener una
espalda en forma de V.
• Los resultados dependen del operador. La elección adecuada del aplicador y
la colocación es clave para obtener resultados óptimos.
• El primer paso importante en la evaluación del paciente es evaluar la laxitud de la piel

y el espesor del tejido adiposo.
• Ubicar los picos de grasa, la orientación del depósito de grasa y dónde se estrecha la grasa
son cruciales para elegir el aplicador correcto y el
colocación.
• CoolMax® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) es el aplicador más utilizado para reducir el volumen.
Para un contorneado completo, es importante superponer las áreas de tratamiento.
• Se debe pesar y fotografiar a los pacientes para demostrar claramente las asimetrías
previas al tratamiento y para documentar los resultados posteriores al tratamiento. • La
reducción general de la grasa subcutánea después del tratamiento es de aproximadamente
20% a 25%. Este no es un tratamiento para la obesidad. • El masaje inmediatamente
posterior al tratamiento puede mejorar drásticamente los resultados, aumentando los
resultados hasta en un 68% más de reducción de grasa. El autor principal (Dr. Stevens)
recomienda un masaje de 3 minutos después de cada tratamiento.
El primer minuto consiste en un masaje vigoroso y el segundo y tercer minutos consisten
en movimientos circulares. Se puede utilizar un masaje manual o una percusión Zimmer
de 2,5 minutos (2500 pulsos, 16 Hz, 120 mJ) durante 3 minutos en el área de tratamiento.
• Los ajustes de succión varían según el aplicador y la ubicación del tratamiento. El
aumento de la succión puede mejorar la adherencia del aplicador. Los aplicadores con
copa, como CoolMini® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) y CoolAdvantage® (ZELTIQ Aesthetics,
Inc.), requieren menos succión que los aplicadores de placa plana asistidos por vacío.
• La mayoría de las áreas requerirán dos tratamientos para ver los resultados óptimos
deseados. La parte interna de los muslos puede ser muy sensible y es posible que solo
necesite una aplicación. • Los pacientes deben regresar para el seguimiento en 4 a 8
semanas. • Los efectos secundarios temporales pueden incluir equimosis, neuropraxia,
hinchazón y dolor.
• Pueden ocurrir complicaciones raras e incluyen irregularidades en el contorno e hiperplasia
paradójica de adipocitos. • Las contraindicaciones incluyen crioglobulinemia o
criohemoglobinuria paroxística. No se han estudiado los efectos sobre las hernias, pero se
recomienda precaución junto a áreas con posible hernia o cicatrices quirúrgicas previas.
No se recomienda la colocación del aplicador sobre las hernias.
Tampoco se recomienda la colocación sobre tiroides agrandadas.
13.1 Introducción
Los procedimientos estéticos quirúrgicos y no quirúrgicos van en aumento, según las

Estadísticas del Banco Nacional de Datos de Cirugía Cosmética de la Sociedad
Estadounidense de Cirugía Plástica Estética (ASAPS) en 2016.1 Se realizaron casi
12,8 millones de procedimientos en 2015. Más de 1,9 millones quirúrgicos y 10,8
millones no quirúrgicos procedimientos se realizaron en 2015, y los procedimientos
cosméticos no quirúrgicos representaron el 42 % de los gastos totales. La liposucción
fue el procedimiento número uno realizado tanto en hombres como en mujeres, con
396 048 procedimientos completados. En 2015, los procedimientos de reducción de
grasa no quirúrgica aumentaron un 18,7%.1 La mayoría de los pacientes que se
someten a reducción de grasa tanto quirúrgica como no quirúrgica tienen entre 35
y 50 años de edad. Las técnicas no quirúrgicas en la reducción de grasa ofrecen a
los pacientes la oportunidad de disminuir los depósitos de grasa sin recuperación,
tiempo de inactividad, dolor o los riesgos asociados con la cirugía y la anestesia.1,2
El sistema de reducción de grasa no quirúrgica más popular, que representa
aproximadamente el 99 % de las el contorno corporal realizado en Marina Plastic
Surgery, es CoolSculpting® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.). Hemos utilizado otros 10
dispositivos no quirúrgicos y ninguno de ellos se compara con este sistema en cuanto
a eficacia, tolerabilidad, uso eficiente del tiempo del personal y satisfacción del
paciente.
CoolSculpting emplea un enfriamiento controlado para reducir los depósitos de

grasa mediante un mecanismo conocido como criolipólisis. Las células grasas son
excepcionalmente sensibles al frío y cristalizan a una temperatura más cálida que el
agua en los tejidos circundantes.3 En consecuencia, la criolipólisis induce la apoptosis
en las células grasas y una respuesta inflamatoria en el tejido tratado, sin dañar la
piel suprayacente y los músculos, nervios y sangre circundantes. vasos La tecnología
patentada Cool Sculpting protege la piel de la congelación mientras que las células
adiposas se exponen a niveles terapéuticos de enfriamiento4 ( Fig. 13.1).
En el transcurso de 2 a 4 meses, las células grasas dañadas se metabolizan, lo que
resulta en una reducción gradual y permanente de grasa en la región tratada. Se ha
demostrado que los resultados son a largo plazo5 ( fig. 13.2).
La reducción de grasa relacionada con la exposición al frío se describió por
primera vez en 1970, con la observación de nódulos inflamatorios seguidos de
necrosis grasa y cambio en el contorno de las mejillas de un bebé que había estado
chupando una paleta.6 En 1980, se acuñó el término paniculitis ecuestre por frío
para describir la inflamación de la parte interna de los muslos de las jinetes que montaban a caballo
temperaturas frías durante al menos 2 horas al día sin pantalones aislantes. Se

observó una disminución de la grasa del muslo después de la resolución de la
inflamación.7 Se realizó criolipólisis en tejido porcino abdominal, mostrando la
reducción clínica de la grasa 90 días después del tratamiento8 ( Fig. 13.3). Varios
estudios sobre diversas áreas del cuerpo y sus efectos sobre los nervios periféricos
y los niveles de lípidos han validado la criolipólisis como un procedimiento seguro
y eficaz para reducir la grasa subcutánea.3,9,10,11,12
Fig. 13.1 (a) Las medidas de seguridad para evitar lesiones térmicas incluyen la almohadilla de gel de acoplamiento térmico.
Aplicado antes de la colocación del aplicador, asegura un contacto térmico constante y aísla
la piel durante el tratamiento. (b) Los sensores y el software Freeze Detect® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) son
una tecnología patentada que detecta cambios en la temperatura de la piel y detendrá el tratamiento si se
detecta una congelación. (Cortesía de ZELTIQ Estética, Inc)
Fig. 13.2 Resultados a largo plazo de la criolipólisis. (a) Flancos antes del tratamiento. (b) Flanco izquierdo tratado
después de 8 semanas. (c) 2 años después y (d) 6 años después del tratamiento del flanco izquierdo con aumento de
peso de + 10 libras. Procedimiento por el Dr. Eric Bernstein. (Reproducido con permiso de Bernstein EF.
Seguimiento de la eficacia a largo plazo en dos estudios de casos de criolipólisis: 6 y 9 años después del tratamiento.
J Cosmet Dermatol. 2016 diciembre; 15 (4): 561-564.)
Fig. 13.3 Muestra abdominal porcina que muestra la eficacia en la reducción de grasa después de la
criolipólisis. (a) Imagen de ultrasonido que muestra grasa subcutánea pretratada. (b) La ecografía a los 3
meses muestra una disminución de 0,7 cm, o más del 40 %, en el grosor de la capa de grasa. (c) La patología
macroscópica del mismo lado del tratamiento muestra que la capa de grasa superficial en el centro del sitio de
tratamiento se redujo 1 cm, o 50 %, a los 90 días posteriores al tratamiento en comparación con la región no tratada.
(Reproducido con permiso de Zelickson B, Egbert BM, Preciado J et al. Cryolipolysis for non-vasive fat cell
destroy: initial results from a pig model. Dermatol Surg 2009;35:1462– 1470, 2009)
CoolSculpting es la única máquina de criolipólisis en los Estados Unidos aprobada

por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). En 2010, fue aprobado
para su uso en el abdomen. Desde entonces, la FDA ha aprobado su uso en los
flancos (2012), los muslos (2014) y el mentón (2015).13 Se pueden tratar otras áreas
a discreción de los médicos y con consentimiento que revele un uso no aprobado por
la FDA. Estas áreas incluyen rollos de "grasa de sostén", muslos internos, rodillas,
brazos, almohadillas de grasa axilares y el pecho masculino.
Además de la seguridad y la eficacia, la criolipólisis tiene una alta tolerabilidad, una
excelente satisfacción del paciente y ofrece el potencial de un tremendo crecimiento
de la práctica de la cirugía plástica. Desde una perspectiva comercial, ofrecer una
alternativa a la reducción quirúrgica de grasa con CoolSculpting ha aumentado el

número de nuevos pacientes a la práctica al atraer a personas interesadas en el
contorno corporal pero que son reacias a someterse a procedimientos invasivos.
CoolSculpting ha aumentado el número de pacientes masculinos en nuestra práctica
más que cualquier otra tecnología. Del 66 % de los pacientes nuevos vistos dentro
de los 2 años, el 62 % nunca se había sometido a ningún procedimiento estético. El
cuarenta por ciento de los que se sometieron a CoolSculpting se convirtieron en
pacientes establecidos y se sometieron a procedimientos estéticos adicionales en los
siguientes 3 años.14 Se pueden realizar múltiples procedimientos concomitantes
mientras un paciente se somete a criolipólisis, como trasplante de cabello, inyecciones
de neuromoduladores, inyecciones de relleno, tratamientos con láser, etc. encendido (ver Video 1.1
La criolipólisis se ha integrado con éxito en la práctica de Marina Plastic Surgery.
Único en este sistema es el potencial de usar múltiples dispositivos simultáneamente,
un término llamado Dual-Sculpting® (Seattle Aesthetics), para reducir los tiempos
generales de tratamiento ( Fig. 13.4) Actualmente, hay nueve dispositivos disponibles
en la oficina principal en Marina del Rey , California, y ocho dispositivos en las oficinas
satélite en las oficinas del Condado de Orange. Cada semana se entrega un promedio
de 80 ciclos en Marina Del Rey y 70 ciclos en el Condado de Orange, con un total de
más de 240,000 procedimientos CoolSculpting. Los pacientes pueden reducir el
tiempo total de tratamiento si se utilizan varias máquinas simultáneamente. Además,
es posible que se realicen múltiples procedimientos concomitantes mientras un
paciente se somete a criolipólisis, como trasplante de cabello, inyecciones de
neuromoduladores, inyecciones de relleno, tratamientos con láser, etc. ( Fig. 13.5).
CoolSculpting es conveniente y eficiente tanto para el paciente como para el médico.14
El Dr. W. Grant Stevens (autor) ha sido un pionero en desbloquear el potencial de

esta tecnología. Los planes de tratamiento han oscilado entre uno y dos ciclos por
área de tratamiento, con resultados óptimos alcanzados después de al menos dos
ciclos por área. El contorno completo es un término acuñado por el Dr. Stevens
que describe una estrategia para reducir la grasa y esculpir el cuerpo.
El contorno integral puede producir resultados similares a los de la liposucción e
incluso ha demostrado ser útil para suavizar las irregularidades del contorno de
procedimientos de liposucción anteriores14 ( Fig. 13.6). Esta técnica utiliza varios
aplicadores, un número variable de ciclos dependiendo del área de tratamiento y
sitios de tratamiento superpuestos. Con la adición del panel plano sin succión y los
aplicadores de mini copa, los médicos pueden enfocarse
casi cualquier área deseada. A medida que la tecnología continúa avanzando,

más variaciones de aplicadores ayudarán al médico y al paciente a lograr la
reducción de grasa no quirúrgica deseada en más regiones.
Fig. 13.4 Escultura dual. Se pueden realizar múltiples ciclos, ahorrando tiempo y dinero tanto para el
paciente como para el médico.
Fig. 13.5 Se pueden realizar múltiples procedimientos simultáneamente. Este paciente está siendo sometido a
criolipólisis del flanco derecho y del abdomen izquierdo, así como a un trasplante de cabello. Procedimiento por el Dr.
W. Subvención Stevens.
Fig. 13.6 Puede utilizarse la criolipólisis para suavizar las irregularidades del contorno. CoolSmoothPro se usó
circunferencialmente alrededor de los muslos en (a) una mujer de 66 años que se presentó para el tratamiento de la parte anterior
de los muslos. (b) 2 años después del tratamiento circunferencial de los muslos con CoolSmooth Pro.
Procedimiento por el Dr. W. Grant Stevens. (Reproducido con permiso de Stevens WG, Pietrzak LK, Spring MA. Descripción
general amplia de una experiencia clínica y comercial con CoolSculpting®.
Aesthet Surg J. 2013 1 de agosto; 33 (6): 835-46.)
En consecuencia, la criolipólisis puede congelar las células grasas sin inducir daño a la piel
suprayacente y los músculos, nervios y vasos sanguíneos circundantes. La exposición al frío
induce apoptosis en las células grasas y una respuesta inflamatoria en el tejido tratado. En el
transcurso de 2 a 4 meses, el cuerpo elimina las células grasas dañadas, lo que resulta en
una reducción gradual y permanente de la grasa en la región tratada. Varios estudios sobre
diversas áreas del cuerpo, el colesterol y los efectos sobre los nervios periféricos han
demostrado que la criolipólisis es un procedimiento muy seguro y eficaz para la reducción no
quirúrgica de la grasa subcutánea.3,9,10,11,12
Además de la seguridad y la eficacia, la criolipólisis tiene una alta tolerabilidad, una

excelente satisfacción del paciente y brinda un gran potencial para el crecimiento comercial
de una práctica de cirugía plástica. La criolipólisis se ha integrado con éxito en la práctica de
Marina Plastic Surgery, atrayendo a nuevos pacientes que están interesados en el contorno
corporal pero que aún no están listos para procedimientos invasivos. Del 66% de pacientes
nuevos, el 62% nunca se había realizado ningún procedimiento estético. El cuarenta por ciento
de los que se sometieron a CoolSculpting se convirtieron en pacientes establecidos y se
sometieron a otros procedimientos estéticos. CoolSculpting ha aumentado el número de
pacientes masculinos a la práctica más que cualquier otra. Lo único de esta práctica son las
otra tecnología. 14 múltiples máquinas.
disponibles para cada paciente para mejorar los tiempos de tratamiento.

La idea de la criolipólisis surge de dos artículos que describen la reducción de grasa
relacionada con las bajas temperaturas.6,7 El primero fue la reducción de grasa en las mejillas
de los bebés después de chupar paletas durante mucho tiempo.6 Se observó una estructura
alterada de las mejillas después de la resolución de la inflamación. . El segundo estudio se
refirió a un grupo de mujeres jinetes que montaron a caballo en temperaturas cercanas al
punto de congelación durante al menos 2 horas sin pantalones aislantes. Beacham, et al.7
describieron la inflamación resultante de la parte interna de los muslos como “paniculitis por
frío ecuestre”. Se observó una disminución de la grasa en estas áreas. La tecnología de la
terapia de enfriamiento controlado para reducir la grasa fue una tarea enorme. La parte más
difícil fue congelar la grasa sin afectar la piel.
Con la adición de los aplicadores mini, de panel plano y sin succión, los médicos pueden
dirigirse a casi cualquier área deseada. El contorneado completo da como resultado resultados
similares a los de una liposucción ( Fig. 13.6).
Desde una perspectiva empresarial, ofrecer una alternativa a la reducción quirúrgica de
grasa con CoolSculpting ha aumentado el número de nuevos pacientes para
la práctica, específicamente hombres que normalmente son reacios a los tratamientos

cosméticos y neófitos reacios a someterse a procedimientos invasivos. Estos pacientes a
menudo se someterán a otros procedimientos, porque han visto buenos resultados con
CoolSculpting. También se pueden realizar múltiples procedimientos mientras el paciente
se somete a la criolipólisis, como trasplante de cabello, inyecciones de neuromoduladores,
inyecciones de relleno, tratamientos con láser, etc.14 La criolipólisis es un excelente
procedimiento de contorno corporal no quirúrgico debido a su alta seguridad, tolerabilidad,
eficacia, y potencial de crecimiento empresarial.
Este capítulo cubrirá la selección del paciente, la técnica, el postprocedimiento

cuidados, resultados típicos y posibles complicaciones relacionadas con la criolipólisis.

La selección adecuada del paciente es fundamental para lograr un resultado óptimo.
Se ha demostrado que la criolipólisis es segura y eficaz, pero no es la estrategia de
reducción de grasa de elección para todos los pacientes.
Todos los pacientes deben recibir asesoramiento para un tratamiento de transformación.
El contorneado integral es el plan de tratamiento ideal para el contorneado total del cuerpo
( fig. 13.7). El paciente debe conocer el número óptimo de ciclos necesarios para la
reducción de grasa deseada. Los pacientes que eligen someterse a un tratamiento
subóptimo, ya sea por deseo personal o limitaciones financieras, deben ser informados de
los posibles resultados subóptimos.
Se debe considerar evitar el tratamiento en tal escenario, porque tanto el paciente como el
médico pueden sentirse decepcionados con la reducción de grasa.
Salir.
Dos factores cruciales para evaluar durante el examen del paciente son (1) la laxitud
local de la piel y (2) el grosor del tejido adiposo. El género y el origen étnico no afectan los
resultados. Para utilizar los cabezales de aplicación asistidos por vacío, la laxitud del tejido
debe permitir una aspiración adecuada hacia el aplicador.
Las áreas con inserciones cutáneas densas cerca de las prominencias óseas, como la
cresta ilíaca y las costillas, pueden tener menos movilidad. Para áreas con menos laxitud
de la piel, los aplicadores de panel plano sin succión son adecuados. Los aplicadores sin
succión también se pueden usar para ayudar a suavizar las irregularidades graves de la
liposucción, porque los picos de grasa prominentes se enfrían más que las depresiones.
Esta gestión, sin embargo, solo intenta mejorar los contornos irregulares.
Los pacientes con laxitud de la piel de moderada a severa a menudo demuestran la

fenómeno de cryodermadstringo, o estiramiento de la piel14,15,16 ( Fig. 13.8).
Los pacientes con tejido adiposo grueso requerirán reducción de volumen además
de esculpido, y se les debe informar a los pacientes que la reducción de volumen
requiere más de un ciclo de tratamiento. Además, el tratamiento de un área puede dar
la ilusión de un aumento de la adiposidad en un área adyacente no tratada; por lo
tanto, el plan integral debe incluir el tratamiento de toda una región para evitar
deformidades o irregularidades.17 Para los pacientes que solo quieren o solo pueden
pagar un tratamiento menos que ideal, puede ser mejor evitar el tratamiento por
completo, porque tanto el paciente como el médico estar insatisfecho con los resultados.
Se deben examinar las posibles áreas de tratamiento para detectar la presencia de

heridas abiertas o infección. Estas áreas deben evitarse, porque la lesión del tejido
con el enfriamiento puede empeorar la condición. Los pacientes con cirugías
abdominales previas deben ser evaluados por hernias abdominales, las cuales
presentarían una contraindicación para el tratamiento en esa área. Se deben tener en
cuenta las incisiones o cicatrices grandes en la piel, ya que pueden introducirse en el
dispositivo asistido por vacío o pueden causar la difusión del enfriamiento a través de
los aplicadores de panel plano, lo que puede mejorar la depresión de la cicatriz. El
tratamiento debe evitarse por completo en pacientes con crioglobulinemia o
hemoglobinuria paroxística por frío; aunque no se han estudiado ni informado los
efectos de CoolSculpting en pacientes con estos trastornos, es razonable suponer que
el enfriamiento inducido exacerbará estas condiciones. Además, al usar CoolMini®
(ZELTIQ Aesthetics, Inc.) para tratar la región submentoniana, se debe evitar el
agrandamiento de la tiroides.
13.3 Técnica El sistema

CoolSculpting es un dispositivo aprobado por la FDA para la criolipólisis en el abdomen,
el flanco, los muslos, el área submentoniana y otros parámetros de tratamiento
flexibles4 ( Fig. 13.9) . La consola de control contiene un elemento de enfriamiento
termoeléctrico que modula la temperatura de dos placas de enfriamiento, las cuales
están alojadas dentro de un aplicador en forma de copa de tamaño y configuración
variable unido a la consola por un umbilical18 ( Tabla 13.1). La unidad de control
también regula la tasa de extracción de energía (mW/cm2 ), que se expresa como el
factor de intensidad de enfriamiento (CIF). En la mayoría de los estudios clínicos, el
CIF cae entre 0 y 5 °Celsius. Los aplicadores de vacío aplican presión negativa
cuando se aplican en el área de tratamiento especificada. El tejido adiposo se
aspira entre las placas de enfriamiento, que mantienen una temperatura
preestablecida variable entre -10 y -13 °Celsius.19 La presión negativa del
aplicador limita el flujo sanguíneo cutáneo local; esto, junto con la extracción
selectiva de energía del tejido adiposo, elimina el intercambio de calor por
convección y conduce al enfriamiento terapéutico y la criolipólisis. Los
aplicadores sin vacío carecen de succión en el aplicador y utilizan enfriamiento
solo para la reducción de grasa; por lo tanto, requieren tiempos de tratamiento ligeramente m
Fig. 13.7 Contorneado completo utiliza los diversos aplicadores de criolipólisis para moldear el cuerpo
usando las formas estéticas del cuerpo masculino y femenino como guía. A menudo se requieren varios ciclos
por área, y se utilizan aplicadores para reducir el volumen y esculpir para lograr resultados óptimos. (a)
Paciente antes de la criolipólisis. (b) 8 semanas después de la citorreducción. (c) 9 semanas después del
segundo tratamiento con aplicadores de escultura. No se observó cambio de peso. Procedimiento por el Dr.
Edward Becker. (d) Colocaciones del aplicador utilizadas en el primer y segundo tratamiento. ((d) (Cortesía
de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc))
Fig. 13.8 El criodermadstringo es el fenómeno de tirantez de la piel que se observa a menudo después
de la criolipólisis. (a,b) Una mujer de 38 años antes del tratamiento abdominal en las vistas frontal y oblicua.
(c, d) 4 meses después del tratamiento. Recibió 2 ciclos en el abdomen inferior y 2 ciclos en el abdomen
superior. Cambio de peso desde el inicio, -4 lb. Procedimiento realizado por el Dr. W. Grant Stevens.
(Reproducido con permiso de Stevens WG. ¿La criolipólisis conduce al estiramiento de la piel? Un primer
informe de criodermadstringo. Aesthet Surg J. 2014 Aug;34(6):NP32-4.)
Fig. 13.9 Máquina CoolSculpting que realiza criolipólisis. Hay una consola, un bíper, un botón
pulsador del paciente (no se muestra) y un cordón umbilical con aplicador adjunto. (Cortesía de ZELTIQ™
Aesthetics, Inc. CoolSculpting® Disponible en:

http://www.coolsculpting.com/forphysicians/coolsculpting-technology.)
Los aplicadores, de los cuales hay siete actualmente, varían en tamaño y forma para
mejorar la adherencia a varias áreas anatómicas de tratamiento. Hay (1) aplicadores de
placa plana asistidos por vacío con bridas, (2) aplicadores de placa ahuecada asistidos por
vacío y (3) aplicadores de placa plana contorneados sin succión. Las áreas de tratamiento
más comunes incluyen • Abdomen. • Brazos. • Rollos de sujetador. • Giros lumbares. •
Giros de cadera/flancos. • Áreas peritrocantéricas. • Muslos internos y externos. • Rodilla
medial.
Los aplicadores que generan succión al vacío no requieren medidas adicionales para
mantener la fijación del aplicador a la piel. Estos incluyen CoolCurve + ®, CoolCore®,
CoolFit® y Cool-Max® (todos de ZELTIQ Aesthetics, Inc.). Tanto CoolCurve + como
CoolCore comparten huellas de placa de enfriamiento similares, pero difieren en la
configuración de la brida. El aplicador CoolMax tiene un área de superficie más grande que
los demás enumerados y es ideal para la reducción de volumen. Para tratar la parte media
del muslo, CoolCore puede tratar protuberancias de grasa orientadas horizontalmente, y
CoolFit, un aplicador de vacío plano con placas de enfriamiento más largas, se puede usar
para protuberancias de grasa orientadas más verticalmente. El CoolMini utiliza menos
presión negativa y está diseñado para pequeñas áreas de adiposidad, incluida la grasa
submentoniana, axilar y de la rodilla.
Los aplicadores que no brindan succión al vacío o usan menos succión generalmente
requieren correas para mantener la interfaz entre el dispositivo y la piel y pueden requerir
tiempos de tratamiento más prolongados. El Cool-Smooth Pro® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.)
es un aplicador plano que se puede usar para las áreas aprobadas por la FDA de la parte
lateral de los muslos, el abdomen o el uso no indicado en la etiqueta para los rollos de
plátano.18 Los aplicadores mencionados anteriormente usan todos placas de enfriamiento
planas. Los otros dos aplicadores usan placas de enfriamiento en forma de copa que
aumentan el contacto con el tejido, por lo tanto, enfrían los tejidos más rápido y a
temperaturas más frías con
se necesita menos succión. Los dos aplicadores en copa disponibles son el CoolMini y el
CoolAdvantage® más nuevo (ZELTIQ Aesthetics, Inc.). El CoolMini es más pequeño y está
diseñado para adaptarse a áreas pequeñas de adiposidad, incluida la grasa submentoniana,
axilar y de la rodilla. El CoolAdvantage, lanzado en marzo de 2016, tiene el área de superficie
del CoolFit con bridas intercambiables para ayudar a adaptarse a diferentes contornos. El
aplicador 3 en 1 ofrece tres bridas diferentes que crean tres aplicadores diferentes: CoolFit
Advantage®, CoolCore Advantage® y CoolCurve + Advantage® (todos de ZELTIQ Aesthetics,
Inc.). Cada uno de estos trata áreas similares a los correspondientes CoolFit, CoolCore y
CoolCurve +. Debido a las placas ventosas de enfriamiento especializadas, el tiempo requerido
es casi la mitad del tiempo de tratamiento, 35 minutos, con casi un 45 % más de comodidad.20
Los ajustes típicos para la succión al vacío pueden variar a medida que se cambian los
aplicadores. Para CoolCurve +, CoolCore, CoolFit y CoolMax, la succión de vacío se establece
en 60 a 70 mmHg y la succión de masaje se establece entre 60 y 75 mmHg. El ajuste de succión
de masaje máximo recomendado es 15 mmHg por encima del ajuste de succión mínimo. Los
aplicadores con copa requerirán menos succión. El CoolMini está configurado en 50 mmHg.
Si bien los aplicadores de panel plano sin succión no tienen configuraciones de succión para
configurar, algunos sí tienen configuraciones de temperatura y tiempo para seleccionar.
La evaluación y el marcado del paciente deben realizarse con el paciente

de pie. El operador comienza delineando el área de interés con un bolígrafo,
rodeando los bordes del exceso de adiposidad y dibujando una línea sagital
media o "X" a través de su vértice para ayudar con la colocación del aplicador
CoolSculpting. Al agarrar la grasa entre ambas manos, es más fácil ver qué
tipo de aplicador se necesita y en qué dirección se debe colocar el aplicador. Utilizando el
Las plantillas proporcionadas por CoolSculpt® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) son útiles para este proceso.
Al marcar, todos los pacientes deben ser evaluados para un contorneado completo, de modo que
se pueda recomendar el número y tipo de ciclos ideales, y se puedan abordar las expectativas del
paciente. Una vez que se marcan todas las áreas, se puede tomar la decisión de tratamientos duales.
Por ejemplo, si se van a tratar tanto los brazos como los flancos, se pueden usar cuatro máquinas para
acortar un tratamiento de 4 horas a 1 hora. Hay muchas variaciones en el uso de la máquina para
aumentar la eficiencia y disminuir el tiempo total de tratamiento y el número de visitas del paciente.
Es beneficioso tanto para el paciente como para el médico ser eficiente. También se recomienda
discutir con el paciente otros procedimientos que le interesen durante la consulta. Si el paciente desea
otros procedimientos estéticos, se pueden programar simultáneamente durante la criolipólisis. Por
ejemplo, si un paciente masculino desea trasplantes de cabello o rellenos, todos los tratamientos y
procedimientos generalmente se pueden realizar simultáneamente.
Una vez que se marca al paciente y se determinan las áreas a tratar simultáneamente, el médico
tratante coloca al paciente en una mesa de examen o una silla reclinada durante el tratamiento. La
mayoría de los aplicadores CoolSculpt® actualmente recomiendan tratamientos que duran 60 minutos
(75 minutos cuando se usa el CoolSmooth Pro).18,20 Pronto, habrá nuevos aplicadores que
disminuirá el tiempo de tratamiento a 35 minutos.

La ubicación del aplicador es diferente para los aplicadores que no son de succión y los de succión.
Para cada aplicador, se coloca una tarjeta específica en la consola antes de iniciar un ciclo de
tratamiento. Si el aplicador es un aplicador de panel plano sin succión, se utiliza la Toallita para la piel
Pretratamiento® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) para limpiar la piel con una presión firme para eliminar la
grasa de la piel. Solo para los aplicadores de placas planas, se colocan revestimientos de espuma
adhesiva alrededor de las áreas de tratamiento. A continuación, se coloca un Gelpad® protector de la
piel (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) sobre la piel y se coloca suavemente en las esquinas de los bordes de
espuma. Debido a que el gel evita que la piel se congele, si esta almohadilla de gel se rompe, podría
provocar lesiones en la piel o la cancelación del ciclo. Se recomienda utilizar el dorso del dedo del
médico para evitar que se rompa la almohadilla de gel. Se coloca un forro transparente encima de la
almohadilla de gel. El aplicador se alinea con marcas previas colocadas en la línea media de la
adiposidad, con cuidado de que el pico del depósito de grasa quede dentro del centro del aplicador.
Las correas están conectadas al aplicador, asegurándolo en su lugar. Después de colocar al paciente y
umbilical en el brazo de sujeción, se comprueba el aplicador para asegurarse de que no

se haya movido de su posición. Entonces se inicia el ciclo.
Para los aplicadores de succión, el paciente debe estar sentado en una silla reclinable
para ayudar a realzar los bultos y evitar que el aplicador se separe cuando el paciente
encuentra una posición cómoda en la silla. Se coloca un forro de gel directamente sobre
la piel ( fig. 13.10a) . El forro transparente se fija a la copa del aplicador antes de colocar
el aplicador en el paciente.
Se inicia el vacío-succión y luego se coloca el aplicador de tratamiento sobre las marcas.
Se debe revisar el tejido para asegurarse de que esté por encima de las barras laterales
en las bridas. Para una mejor extracción del tejido, se recomienda que el aplicador se
aplique comenzando en la parte inferior del área de tratamiento y se enrolle hacia arriba
en su lugar. El uso de la postura corporal del paciente puede ayudar a mejorar el rollo de
grasa para ayudar con una mejor extracción de tejido. Si el tejido no está por encima de
las barras laterales, retire el aplicador y vuelva a intentarlo ( Fig. 13.10). Para el abdomen,
si la extracción de tejido es inadecuada, el paciente puede sentarse y flexionar la cintura
para aumentar la laxitud de la piel y proporcionar la calidad de extracción de tejido necesaria.
El aplicador de copa asistido por vacío, CoolAdvantage, utiliza el forro de gel más
grande, que se coloca sobre la piel. Hay una junta de espuma que se usa como
"revestimiento" para proteger el dispositivo y rodea el borde de las placas de metal.
Esto se cambia entre ciclos. La trampa de gel se coloca dentro de la base de la copa y se
retira solo entre pacientes. La pestaña se elige y se mantiene en su lugar con clips de
bloqueo en los lados del aplicador. Debido al uso de menos succión con este aplicador,
se usa una correa única para sujetar el aplicador al paciente. Se enciende el vacío y luego
se inicia el ciclo una vez que el paciente está en posición. Después del ciclo, se retiran la
trampa de gel y el forro. Las placas y grietas del aplicador se limpian a fondo con alcohol
isopropílico y un paño suave o un aplicador con punta de algodón.
8
El uso del aplicador CoolMini puede ser complicado porque es ligeramente diferente.
El paciente debe ser marcado mientras está de pie, como se describe anteriormente.
Para uso fuera de etiqueta en las bolsas de grasa axilares, por ejemplo, el paciente debe
acostarse boca abajo con los brazos hacia abajo a los lados. Luego se coloca al paciente
en una silla reclinable. La Toallita Pretratamiento para la Piel se usa para limpiar la piel
con una presión firme para eliminar la grasa de la piel. Se tiene cuidado de limpiar las
placas de metal y sus grietas con alcohol isopropílico. Se utiliza un apósito de cinta
transparente, como Tegaderm® (gluconato de clorhexidina tópico, 3 M Medical), como
forro y se coloca sobre la placa de metal con forma de copa ( fig. 13.11). El vacío se
enciende a una presión negativa predeterminada de 50 mmHg. El aderezo cinematográfico es
luego se introduce en el aplicador. Se debe mantener el vacío para proteger la piel de

las placas. Una vez que la cinta permanece adherida a la placa, la trampa de gel se
coloca en el centro del dispositivo en forma de copa. Aplique toda la jeringa CoolGel
Mini® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) sobre la piel, extendiéndola 1 cm más allá del área de
tratamiento. Si la jeringa se usa en el área submentoniana, coloque la cabeza del
paciente entre una almohada estabilizadora de cabeza. El aplicador se coloca sobre el
área marcada. Luego se usa una correa para sujetar el aplicador en su lugar si se está
usando en la región submentoniana. El paciente debe estar cómodo, sin tener ninguna
presión sobre el cartílago tiroides. El umbilical se coloca en el brazo de sujeción
mediante una abrazadera en C. Es útil eliminar cualquier holgura en el umbilical para
evitar que saque el aplicador de su posición.
Las almohadas y las mantas se colocan estratégicamente para mantener los

aplicadores en su lugar y aumentar la comodidad del paciente. La figura 13.12 muestra
ejemplos del posicionamiento del paciente y la importancia de las almohadas. El uso
de almohadas boppy de grado hospitalario y almohadas que se limpian fácilmente o
tienen fundas desechables son ideales para esto. Finalmente, una vez que se activan
las placas de enfriamiento y el paciente está en una posición cómoda, se permite que
el ciclo continúe sin ninguna intervención adicional del operador. Los pacientes pueden
sentir cierta incomodidad hasta que el tejido se adormece.
Para todos los procedimientos de CoolSculpting, el médico lleva un buscapersonas
que se activa con el botón de llamada que se le da al paciente. El buscapersonas
notifica si el paciente necesita algo o si surge un problema con las máquinas.
La evaluación periódica de la comodidad del paciente durante el ciclo de tratamiento
continúa según sea necesario a medida que se relaja. Los pequeños detalles de usar
el baño antes del tratamiento, tener un televisor con control remoto y tener una revista
o un vaso de agua cerca pueden contribuir a la experiencia positiva general ( Fig. 13.13).
Ocasionalmente, aparecerá un mensaje de error. El médico será alertado a través

del buscapersonas. Los errores pueden incluir un desprendimiento del aplicador o
pérdida de succión, el tejido no se enfría a la temperatura o una posible ruptura en la
protección de la piel.
Fig. 13.10 (a) Aplicador de vacío CoolSculpting colocado en el flanco derecho. (b) Ilustración de cómo se introduce
el tejido en el aplicador con succión al vacío. Las placas están en pleno contacto con el tejido y conducen a un
emplumado natural de reducción de grasa con un tratamiento uniforme máximo en el ápice. (Cortesía de ZELTIQ™
Aesthetics, Inc. CoolSculpting disponible en: http://www.coolsculpting.com/for-physicians/coolsculpting-technology)
Fig. 13.11 CoolMini usa cinta adhesiva en lugar de la almohadilla protectora de gel. Esta cinta adhesiva debe
asegurarse alrededor del extremo. Se aplica succión y luego se coloca una trampa de gel en el medio del aplicador
en forma de copa. (Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc. CoolSculpting Disponible en: http://www.coolsculpting.com/
forphysicians/coolsculpting-technology)
Fig. 13.12 Ejemplos de posicionamiento del aplicador y las almohadillas para ayudar a mantener el contacto
durante el procedimiento. (a) CoolFit se coloca con el paciente en una posición de patas de rana con almohadas
de apoyo. (b) CoolSmoothPro se coloca en la parte externa del muslo y se sujeta con correas y almohadas. (c)
CoolMini se mantiene en su lugar con el brazo de seguridad especial, la almohada del reposacabezas y las correas.
(Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc. CoolSculpting disponible en: http://
www.coolsculpting.com/for-physicians/coolsculpting-technology)
Fig. 13.13 CoolSculpting permite que los pacientes tengan una experiencia cómoda de reducción de
grasa mientras ahorran tiempo. (Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc. CoolSculpting disponible en:
http://www.coolsculpting.com/for-physicians/coolsculpting-technology)
13.4 Atención posterior al tratamiento
Una vez finalizado el tratamiento, se retira el aplicador y se realiza un firme masaje

de 3 minutos sobre el tejido tratado. En nuestra institución, preferimos una aplicación
de 3 minutos de percusión Zimmer (2500 pulsos, 16 Hz, 120 mJ) en todas las áreas
excepto en el área submentoniana, donde se prefiere el masaje manual. Este masaje
posterior al tratamiento produce un aumento en la reducción de grasa.21 Boey y
Wasilenchuk21 demostraron un aumento del 68 % en la reducción media de la capa
de grasa del abdomen (p < 0,0007) a los 2 meses de seguimiento en pacientes que
recibieron masaje manual durante 2 minutos. después de un tratamiento de 60 minutos
con el aplicador CoolCore a CIF 42 (72,9 mW/cm2 ). A los 4 meses de seguimiento,
los sitios masajeados mantuvieron una reducción media de la capa de grasa un 44 % mayor cuando
en comparación con los sitios de tratamiento sin masaje (p < 0,01).21 Esta reducción
adicional de la capa de grasa puede atribuirse a la lesión por perfusión isquémica al recalentar
el tejido adiposo enfriado con masaje. Se cree que la reperfusión conduce a un aumento de
las especies reactivas de oxígeno y las concentraciones de calcio citosólico, la activación de
varias enzimas proteolíticas dependientes e independientes del calcio y la posterior apoptosis
de una gran cantidad de adipocitos que solo sufrieron lesiones subletales después de la
criolipólisis.22 Sasaki et al23 demostraron una retorno más rápido a la temperatura de la piel
previa al tratamiento y reducción significativa de grasa adicional en pacientes que recibieron
masaje a los 0, 15, 30 y 45 minutos después de la criolipólisis. Sin embargo, aún no se ha
definido la importancia de restablecer las temperaturas previas al tratamiento y de aumentar
indirectamente el retorno del flujo sanguíneo al sitio tratado. atenuado con tratamientos
sucesivos. Se recomienda criolipólisis adicional para la mayoría de las áreas 8 semanas
después del tratamiento inicial para permitir la resolución de la inflamación.
Bernstein et al24 administraron secuencialmente dos ciclos de 60 minutos a un CIF de 41,6

con un 50 % de superposición del área de tratamiento, seguidos de 5 minutos de vigoroso
masaje manual. Esto dio como resultado una apariencia promedio de reducción de la grasa
de los costados en un 44,3 %. En promedio, el exceso de tejido adiposo puede reducirse
entre un 20 y un 25 % por ciclo de tratamiento.24
13.5 Resultados
Se han completado más de 23 millones de ciclos de criolipólisis, con eficacia y seguridad
demostradas consistentemente.25 Fig. 13.14, Fig.
13.15, Fig. 13.16, Fig. 13.17, Fig. 13.18, Fig. 13.19, Fig. 13.20, Fig. 13.21 muestran los
resultados antes y después que se pueden obtener con la criolipólisis.14,26 La eficacia de
esta tecnología ha sido demostrada no solo por la satisfacción del paciente y escalas de
evaluadores independientes, pero también utilizando objetivamente una variedad de técnicas
que incluyen fotografía clínica estandarizada, evaluación por ultrasonido de la reducción de
la capa de grasa, mediciones del calibrador de grasa, mediciones circunferenciales e
imágenes VECTRA 3D (Canfield Scientific, Inc.). En general, los pacientes pueden esperar
una reducción gradual de la capa de grasa en el transcurso de 2 a 4 meses después del
tratamiento y, como anteriormente
mencionado, los resultados pueden mejorarse con un masaje posterior al tratamiento inmediato.
Sin un cambio de peso significativo, la reducción de grasa a largo plazo en el área tratada se
mantiene hasta 5 años después de la criolipólisis.27 Múltiples estudios que utilizan varias
medidas de resultados han demostrado la eficacia de un solo tratamiento con criolipólisis
para reducir la grasa abdominal y de los costados. En los exámenes de seguimiento a los 6
meses con ultrasonido, Sasaki et al23 encontraron una reducción del 19,6 % de la grasa
subcutánea por encima de la fascia de Scarpa después de un solo ciclo de 1 hora. Coleman et
al9 encontraron reducciones similares en la grasa del flanco, con una reducción del 20,4 % a los
2 meses de seguimiento y una reducción del 25,5 % a los 6 meses de seguimiento. La
cuantificación volumétrica de la reducción de grasa fue realizada por Garibyan et al27 usando
fotografía Vectra 3D. Esto mostró una pérdida promedio de 40 ml de grasa de un flanco tratado
con un solo ciclo de 1 hora en comparación con el lado contralateral no tratado del paciente, que
sirvió como control. Las mediciones con calibre revelaron una reducción promedio del grosor del
14,9 % en el seguimiento de 2 meses.28
El uso fuera de etiqueta de la criolipólisis incluye la parte interna de los muslos, los brazos, el
pecho, las rodillas, las axilas y los rollos de "grasa de sostén". Se están realizando investigaciones
sobre las rodillas y las axilas, pero actualmente faltan. Para el tratamiento de la parte interna de
los muslos, Zelickson et al28 demostraron una reducción media de la capa de grasa de 2,8 cm a
través de la evaluación por ultrasonido y una reducción de 0,9 cm en la circunferencia del muslo
16 semanas después de un tratamiento de ciclo único de 60 minutos con un aplicador de vacío.
Con este mismo tratamiento, Sasaki et al23 midieron una reducción de 0,5 cm de la grasa interna
del muslo mediante medición con calibre, lo que corresponde a una reducción del 17% a los 6
meses de seguimiento. Los muslos externos representan un desafío único para el sistema de
criolipólisis debido a la incapacidad de atraer este tejido adherente a un aplicador de vacío. Con
el desarrollo de un aplicador de superficie conformable, Stevens y Bachelor26 demostraron la
eficacia de un solo tratamiento de criolipólisis de 120 minutos en la parte lateral del muslo,
logrando una reducción media de 2,6 mm en el grosor de la grasa a través de la medición por
ultrasonido a las 16 semanas posteriores al tratamiento.
Los resultados de los datos y los resultados de los brazos y el pecho son escasos. Para la
parte superior de los brazos, Saltz et al17 encontraron una reducción de 2,3 mm en el grosor de
la grasa a través de la medición de ultrasonido después de 2 meses y una reducción de 4,4 mm
después de 4 meses. Para tratar el tórax masculino, Munavalli y Panchaprateep29 administraron
secuencialmente 2 tratamientos de 60 minutos con un 50 % de superposición del sitio usando un
aplicador de vacío, separados por 2 minutos de masaje manual,
seguido 2 meses más tarde con un tratamiento adicional de 60 minutos.

Consiguieron una reducción de 1,6 mm notada 2 meses después del último tratamiento.29
Fig. 13.14 Criolipólisis abdominal y de rollos de “grasa de sostén”. (a,b) Esta mujer de 58 años no estaba
satisfecha con la grasa subcutánea en el abdomen y la espalda: pretratamiento. (c, d) 4 meses después del
primer tratamiento, que consistió en 2 visitas de tratamiento espaciadas con 2 meses de diferencia (cada una de
las cuales constaba de 4 ciclos de criolipólisis en el abdomen y 2 ciclos en el área de grasa del sostén), la grasa
se redujo visiblemente y la piel notablemente tensa. A pesar de la apreciable pérdida de volumen de grasa, la
piel cubría bien los nuevos contornos del cuerpo, en lugar de flacidez. El cambio de peso desde la línea de base
fue de –5 lbs.
Fig. 13.15 Criolipólisis de los flancos. (a) Este hombre de 58 años estaba en forma en general pero
disgustado por la grasa en sus flancos. (b) 1 año después del primer tratamiento. (c) 1 año después del
segundo tratamiento. Se muestra al paciente sin cambios de peso desde la línea de base. (d) Ilustración
de las ubicaciones de los aplicadores. Procedimientos realizados por el Dr. W. Grant Stevens.
(Reproducido con permiso de Stevens WG, Pietrzak LK, Spring MA. Descripción general amplia de una
experiencia clínica y comercial con CoolSculpting. Aesthet Surg J. 2013 Aug 1;33(6):835-46. (d)
Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc. CoolSculpting Disponible en: http://
www.coolsculpting.com/for-physicians/coolsculpting-technology.)
Fig. 13.16 CoolSmoothPro: muslos laterales. (a,b) Antes de un tratamiento de criolipólisis unilateral. ( c, d ) Cuatro
meses después de un solo tratamiento. Procedimiento por el Dr. W. Grant Stevens. (e) Ilustración de la colocación del
aplicador. (Reproducido con permiso de Stevens WG, Bachelor EP.
Aplicador de superficie conformable de criolipólisis para la reducción de grasa no quirúrgica en los muslos laterales.
Aesthet Surg J. 2015 Ene;35(1):66-71. (e) Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics, Inc. CoolSculpting Disponible en: http://
www.coolsculpting.com/for-physicians/coolsculpting-technology.)
Fig. 13.17 CoolFit: muslos mediales. (a) Antes del tratamiento con criolipólisis. (b) 2 meses después de un solo
tratamiento. (c) Ilustración de las ubicaciones de los aplicadores. (Reproducida con permiso de Stevens WG, Pietrzak
LK, Spring MA. Descripción general amplia de una experiencia clínica y comercial con CoolSculpting. Aesthet Surg J.
2013 Aug 1;33(6):835-46. (c) Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics , Inc. CoolSculpting Disponible en: http://
www.coolsculpting.com/forphysicians/coolsculptingtechnology.)
Fig. 13.18 Criolipólisis de rollos “bra-fat”. (a) Esta mujer de 58 años no estaba contenta con sus panecillos “brafat”. (b)
Tres meses después del tratamiento con criolipólisis en la parte superior de la espalda, se muestra al paciente sin
cambios de peso desde el inicio. (Reproducida con permiso de Stevens WG, Pietrzak LK, Spring MA. Descripción
general amplia de una experiencia clínica y comercial con CoolSculpting. Aesthet Surg J. 2013 Aug 1;33 (6):835-46.)
El uso de la criolipólisis se ha ampliado desde el tratamiento de áreas discretas hasta

la reducción integral de grasa utilizando múltiples tratamientos en sitios superpuestos.
Saltz et al.17 han descrito esta metodología a través de un Protocolo de tratamiento a
transformación, que requiere una personalización cuidadosa de la ubicación del
aplicador y la cantidad de ciclos de tratamiento para pacientes individuales y para cada
área de tratamiento, a menudo contigua.
Los pacientes de este estudio se sometieron a hasta 4 ciclos de tratamiento de áreas
diana superpuestas en la visita de tratamiento inicial, con tratamientos adicionales
separados por 2 meses. El seguimiento a los 2, 4 y 12 meses demostró una reducción
de la grasa a largo plazo gracias a la criolipólisis y una tolerabilidad excelente sin efectos
adversos informados.17
Además de la reducción de grasa, las áreas que han sido tratadas con criolipólisis
muestran criodermadstringo o tirantez de la piel ( Fig.
13.8) Esto se ha estudiado subjetivamente después del tratamiento del abdomen, los
flancos, los brazos, los muslos y la espalda, especialmente donde los pliegues de la piel
suelen acompañar al exceso de grasa. Este efecto aún debe evaluarse objetivamente en
la literatura, pero las imágenes de pretratamiento y postratamiento en la literatura
demuestran consistentemente este efecto auxiliar positivo.15,16
13.6 Complicaciones Aunque
los efectos secundarios son raros, los efectos secundarios más comunes de la criolipólisis
son transitorios, leves y se resuelven solos. Estos pueden incluir eritema, edema,
hematomas y/o dolor, que generalmente se resuelven en 1 a 2 semanas. También son
de esperar cambios sensoriales temporales, como entumecimiento, picazón y neuralgia
en el área de tratamiento, y se resuelven sin intervención en unos pocos días o meses.
Zelickson et al28 informaron neuralgia de la parte interna de los muslos después de un
único tratamiento que no se resolvió por completo durante 132 días. En casos similares,
el tratamiento a corto plazo con gabapentina ha demostrado ser útil para los pacientes.30
No ha habido informes de ulceraciones, cicatrices, hematomas, ampollas o sangrado
después del uso de sistemas de criolipólisis aprobados por la FDA, pero estos resultados
se informaron después. el uso de sistemas de criolipólisis falsificados, no aprobados por
la FDA, que están disponibles comercialmente y en línea31 ( fig. 13.22). Un efecto
adverso raro de la criolipólisis, que no se resuelve espontáneamente, es la hiperplasia
adiposa paradójica. Esto se ha informado en aproximadamente 33 pacientes hasta la
fecha y
se ha estimado que ocurre en 1 de cada 20 000 ciclos.32,33 Una masa de tejido

bien delimitada, firme e indolora, que generalmente aparece de 3 a 6 meses
después del tratamiento, caracteriza el área tratada.32,33 El tratamiento para la
hiperplasia adiposa paradójica es la liposucción. 34 Debido a que la criolipólisis es
una técnica efectiva para la reducción de grasa, pueden ocurrir irregularidades en
el contorno y hendiduras. Al igual que con todas las intervenciones de reducción
de grasa, las fluctuaciones en el peso del paciente afectarán significativamente los
resultados a largo plazo de la criolipólisis y están fuera del control del médico. Los
estudios actuales que demuestran la reducción de grasa a largo plazo después de
la criolipólisis califican estos hallazgos con la estipulación de que el peso de los
pacientes no fluctuó significativamente y, de hecho, a menudo se mantuvo dentro
de las 5 libras del peso inicial.
Fig. 13.19 (a) Esta mujer de 48 años se presentó para tratamiento de la parte superior de los brazos.
(b) Dos meses después de un ciclo de tratamiento. (c) 4 meses después del primer tratamiento,
momento en el cual se había sometido a 1 ciclo adicional en la visita de los 2 meses. Se muestra al paciente
con un cambio de peso de – 4 lbs. debajo de la línea de base. (d) Ilustración de las ubicaciones de los
aplicadores. (Reproducida con permiso de Stevens WG, Pietrzak LK, Spring MA. Descripción general amplia
de una experiencia clínica y comercial con CoolSculpting. Aesthet Surg J. 2013 Aug 1;33(6):835-46. (d)
Cortesía de ZELTIQ™ Aesthetics , Inc. CoolSculpting Disponible en: http://www.coolsculpting.com/
formedicals/coolsculpting-technology.)
Fig. 13.20 CoolCore: “rollos de plátano”. (a) Antes del tratamiento con criolipólisis. (b) 4 meses después de
un solo tratamiento. (c) Ilustración de la colocación de los aplicadores. (c) Cortesía de ZELTIQ Aesthetics,
Inc.)
Fig. 13.21 Criolipólisis de "rollos de plátano". (a,b) Esta mujer de 57 años de edad se presentó para el tratamiento
de "rollos de plátano" debajo de las nalgas. ( c, d ) Cinco meses después de dos ciclos de criolipólisis en cada
lado, se muestra al paciente con un cambio de peso de + 4 lbs. sobre la línea de base.
(Reproducida con permiso de Stevens WG, Pietrzak LK, Spring MA. Descripción general amplia
de una experiencia clínica y comercial con CoolSculpting. Aesthet Surg J. 2013 Aug 1;33 (6):835-46.)
13.7 El futuro
Se están desarrollando nuevos aplicadores con diferentes contornos y placas de
diferentes formas, que son nuevas formas de reducir el tiempo de tratamiento y
aumentar la comodidad. Se están desarrollando nuevas superficies en forma de copa
de enfriamiento, que incluyen más aplicadores en forma de copa como Cool-Mini y
CoolAdvantage, que pueden requerir menos tiempos de tratamiento con temperaturas de tejido más fría
Debido a que se necesita menos succión, hay menos hematomas y mayor comodidad.
Los aplicadores con bridas intercambiables estarán disponibles pronto con más
desarrollo y pueden hacer que se necesite menos espacio de almacenamiento. La
tecnología actual también puede conducir a una mejora en la calidad de la piel, como
menos hoyuelos o celulitis. Se necesita más investigación.
13.8 Conclusión
La criolipólisis con el único dispositivo aprobado por la FDA, CoolSculpting, utiliza un
método de enfriamiento controlado para reducir la adiposidad sin cirugía a través de la
apoptosis. Varios estudios han demostrado que es eficaz y seguro con una alta
satisfacción del paciente. Como una de las mejores alternativas a la reducción de grasa
no quirúrgica, CoolSculpting es una herramienta excelente para que un cirujano la
ofrezca a sus pacientes. Se ha demostrado que esta tecnología ayuda a aumentar las
poblaciones de pacientes masculinos y neófitos. El aumento de los dispositivos
disponibles ha aumentado el número de ciclos de tratamiento y de pacientes tratados.
El requerimiento de personal y atención posterior al tratamiento es mínimo para los resultados que se p
CoolSculpting funciona y depende del operador; por lo tanto, se pueden lograr excelentes
resultados con una aplicación adecuada.
Fig. 13.22 El sistema de criolipólisis no aprobado por la FDA ha provocado lesiones en la piel. Esta
lesión abdominal en una mujer de 50 años fue causada por un sistema de criolipólisis falsificado que
no fue aprobado por la FDA. Aparición de la lesión el (a) día 1, (b) el día 2, (c) el día 7 y (d) el día
13 tras el tratamiento con el sistema de falsificación. (Reproducido con autorización de Stevens WG,
Spring MA, Macias LH. Dispositivos médicos falsificados: el dinero que ahorre al principio le costará
mucho al final. Aesthet Surg J. 2014 Jul;34 (5):786-8.)
13.9 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
La criolipólisis es el estándar de oro actual en el contorno corporal no quirúrgico

mediante lipólisis, y los autores de este capítulo tienen más experiencia que nadie en
el mundo en el tratamiento y la investigación de la criolipólisis. También he sido
investigador de esta tecnología. Este capítulo ayuda a presentar una tecnología
versátil que se ha reinventado varias veces en beneficio tanto del paciente como del
médico. El lector puede comprender rápidamente cómo se puede escalar y enfocar
dicha tecnología a una práctica individual, y esto se presenta de manera clara y
concisa. Estoy totalmente de acuerdo con el modelo de negocio presentado y la
traducción a nuestra práctica como un centro de escultura dual.
Aplaudo a los autores por enfatizar cómo evitar posibles complicaciones con la tecnología,
y hemos encontrado que la tasa de respuesta subóptima es aceptablemente baja, de
aproximadamente el 10 %. En aquellas personas que no han respondido de manera ideal,
hemos brindado la opción de que el paciente se someta a una liposucción frente a un
tratamiento de radiofrecuencia suplementario, después de al menos 6 meses de recuperación
posterior a la criolipólisis, sin obligación financiera o con una obligación financiera
significativamente limitada.
Aplicamos fácilmente criolipólisis para el contorno corporal con inyectables estéticos
faciales no quirúrgicos, neuromoduladores y mejoras faciales relacionadas.
Esto crea una forma poderosa y eficiente de rejuvenecer a un paciente utilizando un modelo
de cuerpo completo. Descubrimos que dicho empaque nos permite expandir nuestra base
de tratamiento, hacer crecer nuestra base de contorno corporal y crear un verdadero
continuo de belleza.
Con la introducción de la criolipólisis en nuestra práctica, hemos visto un crecimiento de
dos dígitos en el contorno corporal tanto quirúrgico como no quirúrgico. La adición del
tratamiento de grasa submentoniana ha mejorado aún más nuestra oferta, creando también
un centro de crecimiento para la cara.
Mi entusiasmo personal por la criolipólisis es significativo, principalmente debido a su
longevidad en el mercado y nuestra experiencia, y también hay otras tecnologías presentadas
en este libro que son muy efectivas y poderosas. Creo que la presentación en este capítulo
nos muestra cómo una aplicación enfocada con una muy buena tecnología puede brindar
buenos resultados.
Aunque los autores muestran resultados de muy buena remodelación de la piel con
lipólisis, hemos encontrado que algunos pacientes con una laxitud significativa de la piel
pueden ser un desafío. Esta fue la base de nuestro estudio reciente. Usamos un enfoque
aleatorio, doble ciego con revisores separados para mostrar el beneficio de combinar la
radiofrecuencia después de la criolipólisis en los flancos en personas con piel laxa. Hubo un
beneficio significativo en esta combinación, y ayuda a potenciar el concepto de tratamientos
apilables.
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14 Técnicas Mínimamente Invasivas:

Prevención y manejo de eventos adversos
Mark S. Nestor, Paige Paparone y Mitchell Manway
Resumen
La prevención de eventos adversos en tratamientos estéticos combinados mínimamente
invasivos comienza con la selección adecuada del paciente. Es fundamental comprender
la anatomía del paciente, los riesgos y beneficios del procedimiento, y comprender y
dominar las técnicas asociadas con un resultado óptimo para el paciente. El manejo de
los eventos adversos requiere reconocerlos cuando ocurren y comprender cómo
tratarlos. Las complicaciones incluyen el riesgo inherente de sangrado, daño a tejidos y
estructuras importantes, dificultades para cerrar la herida, cicatrización deficiente e
infección.
Palabras clave: complicaciones, ácido desoxicólico, relleno dérmico, infección, luz

pulsada intensa (IPL), rejuvenecimiento con láser, ultrasonido microfocalizado, inyección
de neurotoxina
Puntos clave
• Realice siempre un historial completo de procedimientos médicos y cosméticos y
hable con el paciente sobre otros factores potenciales del estilo de vida que
pueden afectar el resultado estético. • Se pueden evitar muchas complicaciones
asegurándose de seleccionar únicamente a los pacientes apropiados. • Al realizar
cualquier procedimiento, es fundamental comprender la anatomía del paciente,
los riesgos y beneficios del procedimiento, y comprender y dominar las técnicas
asociadas con un resultado óptimo para el paciente. • Los eventos adversos
pueden ocurrir con cualquier procedimiento ya manos de cualquier médico. Por lo
tanto, es fundamental prevenirlos siempre que sea posible, reconocerlos cuando
ocurran y comprender cómo tratarlos. • Informar al paciente de todo riesgo
potencial y complicación inherente a un producto o procedimiento es deber moral
y ético del proveedor.
14.1 Introducción
La medicina estética combinada es un enfoque cosmético sofisticado y personalizado
que, por definición, utiliza una combinación de procedimientos que incorporan
inyecciones de neurotoxinas, rellenos inyectables y dispositivos, incluidos láseres
ablativos y no ablativos, radiofrecuencia y ultrasonido microfocalizado, exfoliaciones
químicas, suturas de elevación absorbibles y /o cirugía. La combinación ideal de
procedimientos combina los beneficios de múltiples modalidades y da como resultado
un efecto acumulativo que ningún método puede lograr por sí solo. Sin embargo, con el
mayor potencial que ofrece la medicina estética combinada también viene la mayor
complejidad de las consideraciones de seguridad y el mayor riesgo de complicaciones.1,2
Pueden surgir una variedad de complicaciones de los procedimientos médicos estéticos.
Las complicaciones quirúrgicas bien conocidas incluyen el riesgo inherente de sangrado,

daño a tejidos y estructuras importantes, dificultades para cerrar la herida, cicatrización
deficiente e infección. Con menos frecuencia, los eventos secundarios debido a una
reacción adversa a los anestésicos o sedantes pueden incluso poner en peligro la vida.
Aunque son menos invasivas, incluso las modernas técnicas cosméticas no quirúrgicas
que muchos pacientes buscan y prefieren activamente tampoco están exentas del riesgo
de complicaciones muy leves o incluso raramente graves.2
Siempre y cuando ocurran complicaciones y eventos adversos al emplear la medicina
estética combinada, un médico con un conocimiento más profundo de cada producto,
cada técnica y los factores contribuyentes involucrados estará más capacitado para
prevenir, percibir y manejar las complicaciones de manera efectiva.3
En este capítulo, analizaremos una variedad de procedimientos mínimamente
invasivos que se usan comúnmente en la medicina estética combinada, como la
inyección de neurotoxinas, el relleno dérmico, el rejuvenecimiento con láser, el ácido
desoxicólico y el ultrasonido microfocalizado. En primer lugar, se enumerarán la
selección adecuada de pacientes y las indicaciones y contraindicaciones comunes,
seguidas de las posibles complicaciones de cada método y cómo se pueden prevenir,
tratar y manejar de manera efectiva dichos eventos adversos.

La selección de pacientes adecuados y la exclusión de pacientes inadecuados es el
primer paso y quizás el más importante para evitar complicaciones.
Para cualquier procedimiento cosmético, se debe obtener un historial médico y

cosmético completo y completo para evitar tratar a pacientes con condiciones
preexistentes que están contraindicadas para el tratamiento. Obviamente, también
es de vital importancia discutir las expectativas realistas del resultado estético, así
como la cantidad de tratamientos necesarios para alcanzar los objetivos
personalizados. Sin duda, los pacientes quedarán insatisfechos con los resultados
si no están suficientemente informados de las limitaciones de estas técnicas
mínimamente invasivas.
14.2.1 Rellenos dérmicos

Los rellenos dérmicos de todo tipo se utilizan con frecuencia para reemplazar el
volumen perdido, disminuir la aparición de arrugas y mejorar el contorno general de
la piel del rostro. Además, también es común el uso no indicado en la etiqueta para
la corrección de depresiones faciales causadas por una cirugía previa, así como la
administración en otras áreas del cuerpo para ayudar a tratar la pérdida de volumen.4
Al considerar cualquier inyección de relleno dérmico, los pacientes con evidencia de
una infección activa de la piel en el área de tratamiento propuesta debería obligar a
retrasar el tratamiento, porque el organismo infectante puede propagarse a tejidos
más profundos con un traumatismo inducido a través de la aguja. Ejemplos de tales
casos incluyen infecciones virales como el virus del herpes simple (VHS) y el virus
del papiloma humano (VPH), molusco contagioso, infecciones bacterianas como
estreptococos o estafilococos y, rara vez, infecciones por hongos y levaduras5 ( fig.
14.1). Con evidencia de cualquiera de estos organismos, se deben obtener cultivos,
se debe administrar el tratamiento con un medicamento apropiado y se debe
confirmar la resolución antes de realizar cualquier inyección.
Fig. 14.1 (a) Las lesiones de las áreas tratadas a menudo indican infección. Lesiones circulares en sacabocados
son típicos de la infección herpética. (b) Aspecto posterior al tratamiento de una infección fúngica común.5
(Reproducido con permiso de Bass L y Pozner J: Laser Facial Resurfacing. In Cohen M and Thaller S: The
Unfavorable Result in Plastic Surgery: Avoidance and Treatment, Thieme Medical Publishers, St. Luis, 2017)
Del mismo modo, los rellenos dérmicos pueden exacerbar afecciones cutáneas
crónicas preexistentes, como enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo. Los
malos candidatos para los rellenos dérmicos pueden incluir pacientes con antecedentes
de cicatrización hipertrófica y queloide, lupus eritematoso discoide, esclerodermia activa
o psoriasis, síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos.
En pacientes con enfermedades sistémicas como el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), diabetes mellitus o esclerodermia, el tratamiento puede realizarse con
precaución si el paciente ha mostrado antecedentes de cicatrización normal de heridas.
Por lo tanto, los pacientes inmunodeprimidos deben ser evaluados cuidadosamente
para determinar si son buenos candidatos para el tratamiento.6,7
Indicaciones para rellenos dérmicos

• Lipoatrofia •
Ritides y pliegues •
Defectos faciales deprimidos
• Estética
Contraindicaciones relativas de la toxina botulínica

• Antecedentes de alergias o anafilaxia múltiples o graves •
Infección activa de la piel en el área de tratamiento •
Isotretinoína durante 6 meses antes o después del tratamiento (controvertido)
• Enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo • Mujeres embarazadas
o lactantes • Ciertas afecciones psiquiátricas, como dismorfia corporal
14.2.2 Toxina botulínica

Los pacientes con arrugas dinámicas y sin componente estático mostrarán la mejoría
más impresionante con la inyección de toxina botulínica. Los pacientes que presenten
arrugas visibles en reposo también se beneficiarán de este tipo de tratamiento,
aunque es probable que la mejoría máxima requiera numerosas administraciones.

Estas arrugas más profundas pueden suavizarse con el tiempo, pero es posible que se
requiera un tratamiento combinado con rellenos dérmicos o procedimientos de
rejuvenecimiento para lograr los resultados deseados. Las contraindicaciones más notables
para la inyección de toxina botulínica incluyen pacientes con trastornos neuromusculares
como miastenia grave, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome miasténico de Labert-Eaton
y otras miopatías que involucran la transmisión neuromuscular.
Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes con problemas de cicatrización,
anomalías hemorrágicas, antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides y aquellos
con atrofia cutánea significativa. Una contraindicación muy singular para la administración
de neurotoxinas es la necesidad de una expresión facial sin compromisos. Esto se puede
encontrar con frecuencia en pacientes con ocupaciones en el mundo del espectáculo. Al
igual que con cualquier procedimiento, el médico y el paciente deben analizar los objetivos
finales del tratamiento y las expectativas realistas.8,9
Indicaciones de la Toxina Botulínica

• Ritides •
Hiperhidrosis •
Blefaroespasmo •
Estrabismo •
Migrañas • Platisma
bandas musculares del cuello •
Distonías (cervical, craneal, facial, oromandibular, laríngea)
Contraindicaciones relativas de los rellenos dérmicos

• Antecedentes de alergia o sensibilidad
• Mujeres embarazadas o lactantes •
Infección activa o dermatosis en el área de tratamiento •
Anomalías hemorrágicas • Deterioro de la cicatrización •
Cicatrización hipertrófica o queloidal • Atrofia de la piel •
Trastorno dismórfico corporal • Dependencia de una expresión
facial no comprometida • Miastenia grave
• Esclerosis lateral amiotrófica •

Síndrome de Eaton-Lambert • Otros
trastornos neuromusculares
14.2.3 Ácido desoxicólico

Recientemente, la FDA aprobó el tratamiento con desoxicolato diseñado para reducir la
grasa submentoniana (SMF). Tradicionalmente, la reducción de SMF se puede tratar
eficazmente mediante liposucción y estiramiento facial inferior y estiramiento de cuello, con
o sin submentoplastia. Sin embargo, los pacientes continúan buscando métodos menos invasivos.
Un conjunto reciente de estudios que investigan el ácido desoxicólico inyectable ha
obtenido resultados muy alentadores (consulte el video 2.11).10,11 Se cree que el ácido
desoxicólico actúa alterando las membranas de los adipocitos a través de la solubilización
de los lípidos de la membrana, lo que provoca la destrucción específica de las células
grasas. .12 Se espera que los estudios futuros busquen explorar una comprensión más
profunda de esta atractiva modalidad (ver Video 1.1).
Indicaciones para el ácido desoxicólico •
Convexidad moderada o grave asociada con SMF •

Antecedentes de disfagia • Neuropraxia facial • Piel floja o
traumatismo previo en el área submentoniana • Bandas
prominentes del platisma • Cualquier hinchazón localizada en el
área submentoniana
Contraindicación relativa para el ácido desoxicólico • Infección

en el área submentoniana
14.2.4 Rejuvenecimiento con láser El
rejuvenecimiento con láser ablativo que utiliza CO2 o láser de erbio puede ser fraccionado
o no fraccionado. La selección adecuada del paciente es particularmente importante al
considerar cualquier rejuvenecimiento con láser. En particular, es fundamental apreciar el
tipo de piel Fitzpatrick del paciente, porque existe un riesgo significativo de despigmentación
con esta metodología. Por ejemplo, los pacientes con
Los tipos de piel más altos de Fitzpatrick (tipos de piel más oscuros) tienen un mayor
riesgo de hiperpigmentación posinflamatoria (PIH), que puede resultar extremadamente
difícil de remediar. Además, los pacientes con antecedentes de mala cicatrización de
heridas, cicatrices hipertróficas o queloides no son candidatos para un tratamiento
agresivo y, por lo tanto, se deben utilizar fluencias más bajas en estos pacientes. Como
siempre, se debe obtener un historial detallado durante la consulta cosmética para
predecir con precisión el riesgo de efectos secundarios conocidos . y cicatrices
posquemaduras y quirúrgicas. Se ha demostrado una mejoría más dramática con las
arrugas finas en comparación con los pliegues más profundos, y nuevamente se deben
transmitir expectativas realistas a estos pacientes.14
Indicaciones para el rejuvenecimiento ablativo con

láser • Surcos verticales peribucales • Líneas dinámicas
periorbitales (patas de gallo) • Dermocalasia leve • Líneas
dinámicas glabelares • Daño actínico • Elastosis facial •
Cicatrices, incluidas las cicatrices del acné • Lesiones
epidérmicas • Discromías • Piel levemente dañada por la
luz • Superficial y profunda arrugas
Indicaciones para el rejuvenecimiento con láser no ablativo

• Arrugas leves, fotodaño • Cicatriz de acné • Cicatriz
posquirúrgica • Mejora de la textura de la piel
Contraindicaciones relativas para el rejuvenecimiento con láser

• Estructuras anexiales reducidas •
Expectativas poco realistas del paciente

• Antecedentes de cicatrices queloides •
Acné activo • Fosas profundas de acné •
Tratamiento con isotretinoína en los

últimos 6 meses • Radioterapia reciente
14.2.5 Ultrasonido microfocalizado

El ultrasonido microfocalizado es una tecnología desarrollada recientemente que se utiliza para
reafirmar y reafirmar la piel de forma no invasiva. El ultrasonido microfocalizado utiliza diferentes
frecuencias de sonido acústico que convergen y ejercen su efecto por debajo de la epidermis,
evitando la necesidad de una cirugía invasiva. Esta modalidad enfoca ondas de ultrasonido a
áreas específicas tanto en los tejidos dérmicos como subcutáneos, creando pequeños puntos de
coagulación térmica. El levantamiento de cejas, la mejora de las arrugas y el estiramiento de la
piel se pueden lograr ajustando la energía y la profundidad del sonido emitido. Además de los
beneficios potenciales para la cara y el cuello, el ultrasonido microfocalizado también se puede
usar en regiones que incluyen los muslos, la parte superior de los brazos y las rodillas. También
se ha demostrado que el ultrasonido microfocalizado combinado con imágenes es beneficioso en
la eliminación de las glándulas sudoríparas hiperactivas en pacientes con hiperhidrosis, cuyos
efectos se demostró que duran más de 12 meses.15,16
El paciente ideal con ultrasonido microfocalizado tiene una laxitud leve o moderada de la piel
y los tejidos blandos. Debido a que los pacientes con ultrasonido microfocalizado tienen una
mayor capacidad de cicatrización de heridas, se favorece a los pacientes más jóvenes. De
manera similar, los pacientes con fotodaño extenso, laxitud cutánea severa y bandas de platisma
dramáticas son candidatos más pobres y, comparativamente, requerirán un enfoque más agresivo.
Las contraindicaciones relativas del ultrasonido microfocalizado incluyen infecciones/heridas,

acné severo o la posesión de objetos metálicos dentro del área de tratamiento, como marcapasos
cardíacos y desfibriladores. Las contraindicaciones relativas también incluyen áreas de tratamiento
que contienen queloides, rellenos dérmicos permanentes o pacientes con factores de riesgo que
inhiben la cicatrización adecuada de heridas, como diabetes no controlada o fumadores crónicos
de tabaco.15
Indicaciones de la ecografía microfocalizada
• Hiperhidrosis axilar • Laxitud

de los tejidos blandos •
Arrugas leves a moderadas •
Fotodaño • Banda platismal
Contraindicaciones de la ecografía microfocalizada

• Infecciones
• Lesiones cutáneas
abiertas • Acné severo
• Implantes metálicos
14.2.6 Luz pulsada intensa La luz pulsada intensa
(IPL) utiliza una amplia longitud de onda de luz no coherente para ejercer efectos no ablativos
en muchos tipos de células. La fotobiología no se comprende tan bien, pero el procedimiento
parece afectar a muchos más cromóforos y tipos de células debido a un espectro más amplio.
En teoría, esto puede tener un potencial mayor y más completo para ejercer un efecto
regenerador.
La IPL es ideal para la discromía y la telangiectasia asociadas al fotodaño, así como para
las arrugas leves y la mejora de los poros dilatados. IPL tiene muchas ventajas en comparación
con las tecnologías basadas en láser. El tiempo de inactividad es mínimo cuando se realiza un
procedimiento de IPL. Se puede realizar durante la pausa para el almuerzo del paciente y el
paciente regresa directamente al trabajo después de completar una sesión. Además de usarse
en la cara, la IPL se puede usar en el pecho, el cuello y las manos. Además, la IPL puede
penetrar tejidos más profundos que la mayoría de las tecnologías basadas en láser y, sin
embargo, mantiene un riesgo reducido de púrpura e hiperpigmentación. El beneficio de usar IPL
para tratar las arrugas es modesto en comparación con las terapias basadas en láser, pero el
perfil de seguridad relativo de IPL no tiene comparación.
Sin embargo, con más frecuencia, la IPL se utiliza para eliminar el vello, tratar telangiectasias,
mejorar la textura de la piel y corregir la pigmentación irregular.17 Las contraindicaciones de la
IPL son bastante limitadas.
Indicaciones de Luz Pulsada Intensa

• Depilación •
Lesiones vasculares
• Araña angiomas •
Manchas en vino de
Oporto • Venas faciales
rotas • Rosácea • Lesiones
pigmentadas • Manchas
de la edad • Melasma •
Fotoenvejecimiento •
Acné • Ritides
Contraindicaciones de la Luz Pulsada Intensa

• Piel bronceada o quemada por
el sol • Crema depilatoria en los últimos 6 meses

• Antecedentes de cicatrices hipertróficas o queloides
14.3 Prevención y manejo de complicaciones Un médico
experimentado con conocimiento de la anatomía, la técnica
adecuada y el cuidado posterior es el factor más importante para disminuir la incidencia de

complicaciones y eventos adversos. Sin embargo, a pesar de la administración impecable y la
instrucción adecuada del paciente, las complicaciones pueden ocurrir y aún ocurren, y
nuevamente es el conocimiento de cómo manejar adecuadamente estos resultados indeseables
lo que será vital para maximizar el resultado estético. En las siguientes secciones se detallará
una lista de posibles complicaciones inherentes a cada modalidad, así como los pasos para su
adecuado tratamiento y manejo.
14.3.1 Rellenos dérmicos

Además de la técnica básica de inyección aséptica, la inyección segura y adecuada

de rellenos dérmicos requiere que el proveedor posea un conocimiento detallado de
la anatomía facial, específicamente la distribución de los nervios y arterias faciales.18
Desafortunadamente, prevalecen sutiles variaciones individuales en la anatomía, e
incluso el la mayoría de los inyectores educados aún tendrán que tener precaución
continua. En consecuencia, la aspiración debe realizarse antes de la inyección,
especialmente en áreas de alto riesgo como la glabela y la nariz.2 La inyección lenta
le da al médico tiempo para reaccionar rápidamente ante complicaciones inminentes.
La evidencia inmediata de tales problemas puede manifestarse como cambios agudos
en el color de la piel o dolor desproporcionado o excesivo.6 Dicho esto,
paradójicamente, un paciente puede no informar dolor si el relleno dérmico se
combina con un anestésico local o si se ha utilizado un bloqueo nervioso. 2 Se
prefieren las agujas de calibre pequeño para disminuir la tasa de inyección y, aunque
no hay datos que confirmen una menor incidencia de eventos adversos, se
recomiendan cánulas romas para reducir el riesgo de lesión de los vasos. El masaje
posterior a la inyección es una práctica importante para evitar la dispersión desigual
del producto, que puede manifestarse como bultos o gotas; sin embargo, debe
evitarse el masaje por parte del paciente en casa. El paciente no debe masajear el
área inyectada durante 2 semanas y debe evitar temperaturas extremas. Finalmente,
no se debe ajustar la colocación de la profundidad adecuada inherente a cada tipo de
relleno. La sobrecorrección y la colocación errónea del relleno son mucho más
comunes que otros eventos adversos graves. Por ejemplo, una inyección muy
superficial de un relleno destinado a una colocación más profunda, o incluso una
inyección de demasiado volumen en una piel muy delgada, puede tener un resultado
desagradable.19 Del mismo modo, los rellenos sintéticos no deben inyectarse en el
músculo, porque la contracción desalojará el músculo. relleno y puede resultar en asimetría y/o bulto
Tanto las complicaciones a corto como a largo plazo están asociadas con todos
los tipos de rellenos. Las complicaciones tempranas que surgen en días o semanas
incluyen hinchazón, eritema, hematomas, dolor, prurito, infección, reacción alérgica y
el raro riesgo de compromiso vascular o embolia. Los efectos secundarios relacionados
con las inyecciones locales son transitorios y se pueden minimizar con hielo y
compresión estándar. Aunque es raro, puede ocurrir una infección por la implantación
del relleno y puede aparecer como nódulos eritematosos. Se especula que tales
nódulos son causados por una infección bacteriana leve como Staphylococcus
epidermidis o Propionibacterium acnes, que se pudre dentro de una biopelícula en
el área adyacente a la colocación del relleno. El biofilm en sí consiste en desechos,
bacterias y material nutritivo.21 Las infecciones leves se pueden tratar con antibióticos
orales empíricos, como un macrólido o tetraciclina.6
Las complicaciones más temidas y graves de los rellenos dérmicos implican
compromiso vascular o embolización. La oclusión vascular puede ocurrir si el relleno
se coloca dentro de un vaso sanguíneo o si una cantidad significativa del relleno se
coloca junto a un vaso que causa compresión. La oclusión venosa inmediata mostrará
una decoloración azulada de la piel circundante. La obstrucción arterial es una
complicación grave y puede provocar daño tisular grave y necrosis. El sitio más
vulnerable es la región glabelar, que está irrigada por una arteria que carece de
circulación colateral fuerte.6,21 De hecho, ha habido informes de casos de embolización
a la arteria central de la retina que resultaron en ceguera del ojo afectado.22 Esto es
posible debido al flujo retrógrado de relleno a través de los vasos sanguíneos que
salen del área supraorbitaria. Afortunadamente, este es un caso extremadamente raro,
pero es importante tenerlo en cuenta.2 Ante cualquier sospecha de oclusión vascular,
la inyección debe suspenderse y el tratamiento debe administrarse de inmediato. Se
pueden administrar masajes, compresas tibias y/o nitropasta al 2% para promover
la vasodilatación. Si la oclusión resulta de los rellenos de ácido hialurónico, se
administra una inyección de hialuronidasa. Por el contrario, se puede inyectar solución
salina para rellenos de hidroxiapatita. Por lo tanto, se ha propuesto la hialuronidasa
como tratamiento en todos los casos de oclusión vascular, independientemente del
tipo de relleno, porque se ha demostrado que disminuye la inflamación y la presión
vascular.23 Las complicaciones posteriores y a largo plazo de los rellenos dérmicos
que ocurren en semanas o años incluyen la colocación incorrecta o migración del
relleno implantado, corrección excesiva o corrección insuficiente, cicatrización,
visibilidad del implante, nódulos o inflamación granulomatosa. La sobrecorrección es
una complicación evitable causada comúnmente por la inyección de relleno dérmico
demasiado rápido o de manera inapropiada. Del mismo modo, cuando los rellenos de
ácido hialurónico se implantan demasiado superficialmente, puede producirse una
tonalidad azulada debido a la dispersión de la luz por las partículas en suspensión, lo
que se conoce como efecto Tyndall . Una de las principales ventajas de los rellenos
de ácido hialurónico es que la administración excesivamente ambiciosa se puede
corregir con la inyección de hialuronidasa.
La formación de nódulos puede resultar de la colocación incorrecta del relleno

dérmico o la dispersión asimétrica del producto. Esta complicación es especialmente
común cuando el producto se inyecta muy superficialmente y puede desarrollarse tan pronto
como 1 mes después de la inyección. Por suerte, los nódulos suelen ser invisibles y asintomáticos.
Los nódulos detectados a tiempo pueden tratarse de forma eficaz mediante masajes o una aguja de
calibre 25 para deshacer el producto. Por el contrario, los nódulos de aparición tardía se tratan mejor
de manera más agresiva y pueden requerir la inyección de triamcinolona, 5-fluorouracilo o
metilprednisolona. Si los nódulos son grandes y resistentes al tratamiento conservador, puede ser
necesaria la escisión 7,21 .
Las reacciones granulomatosas de cuerpo extraño son otra complicación tardía, con una
incidencia de aproximadamente 0,1% a 0,2%, y se forman meses o años después del tratamiento.
Una vez más, los pacientes pueden estar asintomáticos o los síntomas pueden ser vagos con
eritema o hinchazón leves. Como en todo granuloma, el aspecto histológico será un grupo de
macrófagos acompañados de células gigantes multinucleadas y linfocitos dispersos. En cuanto al
tratamiento, los granulomas pueden ser impredecibles, ya que pueden aumentar de tamaño o
resolverse espontáneamente. Si se necesita tratamiento, el estándar de oro es la inyección de
corticosteroides con dosis de 5 a 10 mg/cc. Repetir el tratamiento, si es necesario, se puede realizar
en 4 a 6 semanas. Desafortunadamente, la escisión está contraindicada porque los granulomas
tienen bordes oscuros, por lo que los intentos de extirpación pueden causar abscesos, fístulas o
cicatrices.7,24
Complicaciones del relleno dérmico (tempranas) • Eritema
• Hinchazón • Dolor/sensibilidad • Equimosis • Picazón •

Infección/inflamación • Reacción alérgica/hipersensibilidad •
Compromiso vascular/necrosis • Émbolo retiniano
Complicaciones del relleno dérmico (tardío)

• Corrección excesiva/corrección insuficiente
• Colocación incorrecta • Visibilidad del

implante (efecto Tyndall)
• Inflamación granulomatosa/reacción a cuerpo extraño •

Nódulos • Migración del relleno implantado • Cicatrización
14.3.2 Toxina botulínica

Una vez que se completa con éxito la inyección de una neurotoxina en el músculo
apropiado, se debe instruir a los pacientes para que no permanezcan en decúbito supino
durante un período de 4 horas. Además, los destinatarios también deben evitar aplicar
calor o masajes en el área para evitar la propagación de la neurotoxina a lugares no deseados.
Asimismo, se deben desaconsejar las actividades que provocan sofocos, como el
consumo de alcohol y el ejercicio.
Las complicaciones esperadas con cualquier inyección incluyen hinchazón transitoria,
hematomas, eritema leve y sensibilidad en los sitios de inyección.8,9 Estos pueden
mitigarse mediante el uso de agujas de calibre muy pequeño, hielo y compresión.25 La
infección siempre es un riesgo cuando comprometer la barrera de la piel, pero suele ser
suficiente realizar una torunda con alcohol en la piel antes de la inyección.
Complicaciones de la toxina botulínica (relacionadas con la inyección)

• Moretones • Hinchazón • Sensibilidad • Eritema leve • Dolor • Infección
Los eventos adversos menos comunes que los relacionados con la inyección son los
relacionados con la propia neurotoxina, los más comunes de los cuales son la ptosis de
los párpados (blefaroptosis) y la ptosis de las cejas. La blefaroptosis es causada por la
difusión inadvertida de la toxina a través del tabique orbitario, lo que produce parálisis
del elevador del párpado superior. El riesgo de esta complicación se puede disminuir
utilizando la técnica adecuada de mantener la inyección al menos 1 cm por encima del
borde supraorbitario en la línea pupilar media.26 Notable dentro de las 48 horas a los
siete días, esta situación es particularmente angustiosa.
El problema puede durar de 2 a 4 semanas y la mayoría de las veces se observa de manera unilateral.
Afortunadamente, esta afección se puede tratar con gotas oftálmicas de agonistas alfa-adrenérgicos
como nafazolina al 0,025 %/feniramina al 0,3 % o apraclonidina al 0,5 %. Ambos medicamentos actúan
haciendo que el músculo de Müller se contraiga, lo que eleva el párpado superior. La apraclonidina
debe usarse en casos refractarios si los métodos de venta libre resultan no curativos, porque la
exacerbación del glaucoma subyacente es un efecto secundario potencial.
De manera similar, la parálisis inadvertida o excesiva de porciones del músculo frontal puede causar
ptosis o asimetría de las cejas. Se recomienda la inyección a una distancia mínima de 4 a 5 cm del
borde orbital para disminuir la incidencia de ptosis de la ceja para aquellos con menos experiencia en
esta área. En cuanto a otras áreas y grupos musculares vulnerables, se deben seguir las pautas
recomendadas y establecidas.26
Las complicaciones más raras en los receptores de neurotoxina involucran la formación de

anticuerpos o una reacción alérgica. La formación de anticuerpos se observa menos del 1 % de las
veces, aunque puede provocar resistencia al tratamiento o hacer que la neurotoxina sea ineficaz. Se
dice que los pacientes con una alergia conocida a la leche de vaca tienen una contraindicación para
no recibir inyecciones de abobotulinumtoxinA (Dysport, Ipsen Biopharmaceuticals, Inc.), porque se usa
proteína bovina en el proceso de fabricación, aunque las reacciones incluso en estos individuos son
extremadamente raras.27 Las reacciones alérgicas graves son extremadamente raras, pero también
se han observado, y los tratamientos agresivos, como los esteroides sistémicos, pueden ser necesarios
para los casos que resultan en anafilaxia.8
Complicaciones de la toxina botulínica • Blefaroptosis
• Ptosis de la ceja • Desarrollo de anticuerpos •

Reacción alérgica • Asimetría facial • Propagación a
distancia de la neurotoxina
14.3.3 Ácido desoxicólico

Según estudios recientes de la FDA, no se observaron eventos adversos graves o

sistémicos en estudios posteriores a la inyección de ácido desoxicólico.10,11,12 No es
sorprendente que los efectos secundarios generalmente estuvieran relacionados con
el procedimiento de inyección y que se lograra la anestesia adecuada con preparaciones
tópicas y enfriamiento. con hielo. Sin embargo, se observaron eventos adversos leves
o moderados transitorios, como dolor, hinchazón, hematomas, induración y fibrosis. Se
informó un caso de lesión nerviosa relacionada con la inyección, pero también fue solo
temporal y probablemente debido a una técnica incorrecta.10,11,12
Complicaciones de la inyección de ácido desoxicólico •

Dolor • Hinchazón • Moretones • Induración • Fibrosis
14.3.4 Rejuvenecimiento con láser El

rejuvenecimiento con láser quizás permita la mejoría más espectacular en el resultado
estético después de la cirugía invasiva. Sin embargo, con un mayor potencial viene una
mayor complejidad. El cuidado preoperatorio y postoperatorio es tan crucial como la
técnica intraoperatoria. Algunos proveedores recomiendan antibióticos profilácticos,
todos los cuales deberían ofrecer profilaxis viral contra el resurgimiento del herpes
simple. Asimismo, el cuidado de la herida durante el postoperatorio inmediato es
fundamental para un resultado exitoso. El cuidado de las heridas promueve la curación
rápida y la resolución más rápida de los efectos secundarios menores, como el eritema
y la hinchazón, y existen múltiples enfoques de apósitos para heridas abiertas y
cerradas. La técnica abierta requiere numerosas aplicaciones de ungüentos suaves
como petróleo o Aquaphor (emoliente tópico) en la piel tratada junto con compresas
frías y húmedas y bolsas de hielo. Este régimen se continúa durante las primeras 72
horas. El beneficio de este sistema permite la visualización de la piel tratada, lo que
permite al médico detectar fácilmente los primeros síntomas de formación de cicatrices
o infección.
Sin embargo, un inconveniente de la técnica abierta es el requisito de una cooperación
y un esfuerzo significativos por parte del paciente. Utilizando la técnica cerrada, un
apósito semioclusivo biosintético como Flexzan (Mylan)
o se aplica SilonTSR (Bio Med Sciences) y se deja en la herida durante 1 o más días
para promover la reepitelización. El cumplimiento del paciente es mayor con la técnica
cerrada, porque requiere menos esfuerzo por parte del paciente, pero los apósitos son
difíciles de mantener intactos y los apósitos no permiten la visualización de la herida.28
El riesgo de complicaciones del rejuvenecimiento con láser está determinado en parte
por el número de pases completados, la densidad de energía que se está utilizando,
el grado de superposición de pulso o escaneo y la condición preoperatoria de la piel.
Cierto grado de efectos secundarios posoperatorios es normal y esperado. Casi todos
los pacientes tratados con rejuvenecimiento con láser experimentarán eritema, edema,
formación de costras o secreción. Por otro lado, existen complicaciones inesperadas y
no deseadas como alteraciones en la pigmentación, dermatitis de contacto, formación
de acné/milia, infección, eritema persistente, cicatrización hipertrófica, cicatrización
retardada, daño dental y corneal y formación de ectropión.
La PIH es el efecto adverso más comúnmente observado de la cirugía láser

cutánea. Ocurre en aproximadamente el 33% de todos los pacientes y en el 100% de
los pacientes con tipos de piel Fitzpatrick más oscuros. No se ha demostrado que
ningún régimen preoperatorio prevenga la PIH. Afortunadamente, este efecto
generalmente es transitorio, ocurre dentro de 1 mes y se resuelve sin tratamiento en
el transcurso de varios meses. Si se desea un tratamiento, se pueden usar con
seguridad productos tópicos como preparaciones de hidroquinona, ácido retinoico,
ácido azelaico o ácido glicólico después de 4 semanas. Además, se debe educar al
paciente sobre el uso adecuado del protector solar de amplio espectro, ya que la
exposición al sol empeorará la hiperpigmentación. Otras investigaciones recientes han
indicado que el uso de Polypodium leucotomos administrado por vía oral puede
ayudar a mejorar la PIH debido a sus propiedades antioxidantes y fotoprotectoras.29
En contraste, la hipopigmentación es una complicación tardía, que se desarrolla de 6
a 12 meses después del rejuvenecimiento con láser y es extremadamente difícil de
tratar. Es probable que las áreas cercanas a la piel dañada por el sol sean más
susceptibles a la hipopigmentación. Afortunadamente, es una complicación rara y
generalmente se observa en pacientes que han tenido una dermoabrasión agresiva o exfoliaciones co
La dermatitis de contacto irritante es la presentación más común de la dermatitis
postoperatoria. Después del rejuvenecimiento con láser, la barrera epidérmica se
pierde, lo que hace que la piel tenga un mayor riesgo de irritación debido a los
tratamientos tópicos. Los antibióticos tópicos como la bacitracina, la neomicina y la
polimixina B son culpables comunes de la dermatitis de contacto después del
tratamiento con láser y, como tal, se debe desaconsejar su uso. Pistas diagnósticas de irritantes o alé
la dermatitis de contacto incluye aumento del eritema o prurito que no se resuelve.

Se recomiendan emolientes como Aquaphor o petróleo simple, y es prudente advertir
a los pacientes que no se apliquen otras lociones o cremas. La dermatitis de contacto
se trata con el cese de cualquier tratamiento tópico, compresas frías y corticosteroides
tópicos suaves, si es necesario.
Las erupciones de acné son comunes después del rejuvenecimiento con láser
secundario a ungüentos oclusivos y apósitos para heridas aplicados después del
tratamiento. Además, el aparato pilosebáceo puede dañarse, provocando la formación
de acné incluso en pacientes sin antecedentes de acné. Este evento adverso
generalmente se resolverá sin tratamiento una vez que se descontinúen los ungüentos.
En el caso de acné persistente después del tratamiento con láser, se puede administrar
un antibiótico de tetraciclina y, si es necesario, se pueden administrar retinoides
tópicos o compuestos de ácido glicólico o azelaico.
Las infecciones después del rejuvenecimiento con láser generalmente se
desarrollarán durante la primera semana después del tratamiento mientras la barrera
de la piel está comprometida. Las infecciones oportunistas pueden incluir bacterias y
hongos, pero la reactivación del virus del herpes simple es la complicación infecciosa
más común después del rejuvenecimiento con láser. Se cree que el trauma inducido
por el láser puede provocar la activación y diseminación del virus. Es importante
señalar que, debido al compromiso del epitelio, es poco probable que se formen
vesículas clásicas, y las erosiones eritematosas asociadas con dolor, fiebre y malestar
general pueden proporcionar pistas para el diagnóstico. Debido a que los casos graves
pueden causar infección sistémica y cicatrización atrófica, deben diagnosticarse y tratarse lo antes po
Los medicamentos antivirales se administran comúnmente 1 o 2 días antes del
tratamiento con láser y se continúan hasta 10 días hasta que se completa la
reepitelización. Por el contrario, hay datos que muestran que la profilaxis bacteriana
no ofrece un beneficio significativo, a pesar de la preferencia de muchos médicos.
Una vez más, la falta de una barrera epitelial completa y el uso de ungüentos en el
posoperatorio pueden contribuir a las infecciones bacterianas y fúngicas superficiales.
Las especies de bacterias comúnmente observadas incluyen estreptococos,
estafilococos y Pseudomonas aeruginosa, y si se sospecha infección, está indicada
la cobertura empírica con una cefalosporina oral. En raras ocasiones, pueden ocurrir
infecciones fúngicas, pero pueden ser difíciles de reconocer, porque su apariencia
puede imitar la formación de acné y milia. Los pacientes vulnerables pueden incluir
aquellos con diabetes, inmunosupresión, candidiasis vaginal o quelitis angular.28
Incluso sin infección, pueden producirse cicatrices. Dentro de la primera semana

postoperatoria, las cicatrices se presentarán con eritema y generalmente tienen una apariencia
elevada. Las áreas particularmente vulnerables a las cicatrices incluyen aquellas con menor
vasculatura y suministro de sangre, como el tórax, el cuello, la mandíbula y la región infraorbitaria.
Como tal, se recomienda encarecidamente una disminución en la cantidad de energía, el
apilamiento de pulsos y la densidad en estas áreas. Si se produce cicatrización, el tipo de cicatriz
dictará el tratamiento adecuado. Es más probable que las cicatrices hipertróficas retrocedan por
sí solas, a diferencia de los queloides, que han demostrado tener un componente genético.30 El
tratamiento debe incluir la aplicación de cinta impregnada de esteroides, cremas o lociones con
esteroides de baja potencia, o silicona chapas. Si no se experimenta una mejoría adecuada, se
pueden usar con precaución medidas más agresivas como la inyección intralesional de esteroides
o esteroides de alta potencia, como el propionato de clobetasol al 0,5% . cicatrices de
quemaduras.31
Por razones que no se comprenden del todo, algunos pacientes han mostrado una gran
dificultad para curarse después de recibir el rejuvenecimiento con láser. Se cree que este
síndrome de "retraso en la cicatrización" es el resultado de una combinación de infección y
fenómeno autoinmune que impide la reepitelización normal y se ha documentado con más
frecuencia en pacientes de tono más claro. Debido a que este síndrome causa una cicatrización
significativa, el tiempo de curación puede prolongarse hasta 8 a 10 meses. El manejo debe incluir
un abordaje integral con antibióticos orales y antivirales además de esteroides tópicos.32
Para prevenir la formación de ectropión en el párpado inferior, se puede usar una "prueba
rápida" que involucra la tracción manual hacia abajo del párpado inferior para detectar pacientes
con mayor riesgo. Si el párpado inferior no vuelve rápidamente a su posición de reposo en 3
segundos, se debe evitar la limpieza alrededor del área. Si ocurre ectropión, se puede intentar
una prueba con corticosteroides tópicos, pero la mayoría de los casos requieren corrección
quirúrgica. Finalmente, se deben usar gafas de protección estándar y protección de metal para
evitar daños en los dientes y la córnea.28
Efectos secundarios esperados a corto plazo del rejuvenecimiento con láser •
Exudación menor • Sangrado menor • Formación de costras menor

• Eritema •
Edema •
Dolor •
Prurito
Complicaciones del rejuvenecimiento con

láser • Hiperpigmentación • Hipopigmentación •
Dermatitis de contacto • Acné/milia • Infección
viral/bacteriana/fúngica • Cicatrización
hipertrófica • Cicatrización retardada • Daño en
el esmalte dental y la córnea • Formación de
ectropión
14.3.5 Ultrasonido microfocalizado

El ultrasonido microenfocado es una tecnología relativamente nueva y,
afortunadamente, las complicaciones son raras. El evento adverso más común es la
incomodidad durante el tratamiento, que puede minimizarse con paracetamol oral o
AINE. Los informes han demostrado que los analgésicos narcóticos y la lidocaína
tópica no son más efectivos que los AINE cuando se usan transductores a mayor
profundidad.33,34 Otros eventos adversos relacionados con el ultrasonido
microfocalizado incluyen eritema, edema y hematomas. En raras ocasiones, se han
descrito PIH, entumecimiento transitorio y debilidad muscular. Un caso detalló una
parálisis perioral temporal que duró 2 meses.35 Como resultado, se recomienda
precaución contra el ultrasonido microfocalizado agresivo para áreas que tienen
nervios superficiales, como la glabela y el mentón. La roncha y las estrías se pueden
evitar con la técnica adecuada y la selección del transductor.36
Complicaciones de la ecografía microfocalizada •

Eritema • Edema • Moretones
• Ronchas/estrías
• PIH
• Lesión nerviosa
14.3.6 Luz Pulsada Intensa

La selección adecuada del paciente es el primer paso para aumentar la seguridad de la IPL.
Rara vez se observan complicaciones cuando el procedimiento se realiza en la población de
pacientes adecuada con los ajustes de energía recomendados según el tipo de piel. Debido
a que el procedimiento puede ser levemente doloroso, algunos médicos aplican una crema
anestésica tópica local antes de realizar el procedimiento.
Además, se puede aplicar un gel refrescante para aliviar las molestias. Otras consideraciones
preoperatorias incluyen protección ocular para evitar lesiones.
Posteriormente, el paciente debe aplicar un protector solar diario y una crema hidratante
durante 1 semana y usar solo limpiadores suaves.
Las complicaciones de la IPL son raras e incluyen eritema, hematomas, cicatrices,
alteraciones en la pigmentación de la piel y, en raras ocasiones, lesiones nerviosas. Se
espera un mínimo de dolor, edema y eritema, pero una cantidad excesiva puede indicar que
el enfriamiento es insuficiente o que se debe reducir la fluencia.
En cuanto a las alteraciones en la pigmentación, los pacientes con piel bronceada y pieles
más oscuras tendrán mayor riesgo. Sin embargo, la incidencia de despigmentación se reduce
prestando mucha atención a la superposición entre pulsos y usando fluencias más bajas.
Como se mencionó en secciones anteriores, el manejo de la hiperpigmentación incluye
terapias tópicas estándar como la hidroxiquinona o el ácido azelaico.
Aunque es muy raro, la IPL puede dejar cicatrices. El operador debe inspeccionar de
cerca la respuesta del tejido a los pulsos iniciales para disminuir el riesgo de quemaduras.
Asimismo, no se recomienda el tratamiento de tatuajes con IPL, ya que ha mostrado
propensión a dejar cicatrices. También se debe tener precaución con la piel en ciertas áreas
anatómicas que cubren puntos de referencia óseos. Ha habido informes de lesiones nerviosas
transitorias en los nervios facial y temporal que recubren el arco cigomático, particularmente
en los ancianos o aquellos con piel más delgada y menos tejido adiposo.17,37
Complicaciones de la Luz Pulsada Intensa • Eritema

• Edema
• Moretones
•
Cicatrización •
Hiperpigmentación •
Hipopigmentación • Lesión nerviosa
14.4 Conclusión
La medicina estética combinada es una forma de arte médica dinámica que requiere una
comunicación efectiva con el paciente para definir los objetivos estéticos y explicar
detalladamente los riesgos asociados con cada modalidad individual.
Una comprensión integral de la anatomía y la patología cutánea, combinada con la
selección adecuada del paciente y la técnica del procedimiento, es esencial para prevenir
y minimizar los eventos adversos mientras se logra el resultado cosmético óptimo. Ha
habido grandes avances en los procedimientos mínimamente invasivos, pero no sin el
riesgo de complicaciones.
Aunque las modalidades de tratamiento descritas en este capítulo son generalmente
seguras, en última instancia, el tratamiento debe adaptarse a cada paciente individual.
14.5 Comentario
Julius W. Pocos Jr.
La búsqueda de la excelencia en cualquier campo requiere un esfuerzo intrépido y empujar

los límites naturales que se han establecido en el pasado. Estas grandes innovaciones
han ocurrido de manera más dramática en el mundo de la tecnología informática, en el
que hace 15 años, uno se hubiera reído de la idea de que un teléfono móvil permitiera al
propietario escuchar música, hacer llamadas, responder cualquier pregunta que se le
ocurra, y decirte la mejor manera de llegar a casa después de cenar en otra parte del
mundo. A través del esfuerzo del pensamiento "fuera de la caja" y la voluntad de superar
los límites, nace la innovación.
A diferencia del espacio puramente tecnológico para objetos inanimados, en la medicina
cosmética nos ocupamos de la condición humana, y el deseo de superar los límites de las
normas establecidas debe equilibrarse con la seguridad para el paciente. Esta es la razón
por la cual el capítulo presentado aquí es tan importante. Los autores tienen
dado pautas importantes para evitar problemas utilizando enfoques combinados en

medicina cosmética. Además, una de las ventajas implícitas de mezclar y combinar
técnicas cosméticas no invasivas es la capacidad de reducir el volumen dado
inyectado y/o el nivel de energía para la aplicación del dispositivo dado para lograr el
resultado deseado con verdadera sinergia.
Si hay algún tipo de factor de complicación en el historial del paciente o detalles
que no están claros con respecto a los tratamientos obtenidos fuera de su control, es
obligatorio tener cuidado. Recomendaría tratamientos por etapas para permitir un
control máximo y una tensión limitada en la anatomía.
Esto fue claramente ilustrado por un colega cercano que estaba proporcionando
rejuvenecimiento con láser a un paciente que no le informó sobre una serie reciente
de tratamientos de radiofrecuencia realizados en otra clínica. El tratamiento con láser
se realizó a una fluencia estándar, pero el paciente aún se estaba recuperando de un
rejuvenecimiento agresivo por radiofrecuencia que provocó un mayor traumatismo
tisular y de un compromiso secundario que provocó un retraso en la cicatrización de
la herida. Afortunadamente, el cirujano plástico que brindó el tratamiento con láser fue
muy concienzudo y completo al cuidarla, y no hubo complicaciones a largo plazo.
En general, se debe suponer que la mayoría de los pacientes van a múltiples
lugares para varios tratamientos cosméticos, y los pacientes a menudo no saben
exactamente qué se les ha hecho. El único detalle que todos los pacientes parecen
recordar es el tiempo. Por lo tanto, es vital para nosotros preguntarles a todos nuestros
pacientes si fueron a otra clínica y cuándo, tanto para documentar como para mostrar
precaución en nuestro plan de tratamiento. Si alguien ha tenido un tratamiento
desconocido, mi regla general ha sido no utilizar ningún tratamiento basado en energía
sobre el área en cuestión durante al menos 3 meses. O descubrí la naturaleza del
tratamiento brindado por otro proveedor y luego discerní mis opciones de tratamiento.
Esta no es una regla absoluta; más bien, es un enfoque que he adoptado teniendo en
cuenta que la mayoría de los resultados clínicamente relevantes se produzcan con
tratamientos no quirúrgicos basados en energía.
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15 Consideraciones futuras
Michael P. Ogilvie y Julius W. Few Jr.
Resumen
Las aplicaciones de medicina cosmética no invasiva y mínimamente invasiva experimentan
una rápida innovación y desarrollo casi mensualmente, con nuevas y emocionantes
oportunidades para el desarrollo futuro. Este capítulo presenta varias tecnologías nuevas
y emergentes que siguen los principios básicos típicos de la medicina estética no invasiva.
Palabras clave: CoolSculpting, principios básicos, medicina estética, imágenes, innovación,

Kybella, microagujas, estiramiento cutáneo no quirúrgico, ácido poliláctico coglicólico
(PLGA), Silhouette InstaLift, laxitud de la piel, ptosis de tejidos blandos,
Thermi, imágenes tridimensionales (3D)
Puntos clave
• Los principios básicos de la medicina estética no invasiva son restaurar el volumen
perdido, eliminar el exceso y levantar y/o tensar según corresponda. • Varias
tecnologías nuevas (Kybella® [Allergan, Inc.], Silhouette InstaLift® [Sinclair Pharma] y
Dermal Rejuvenation Enhanced by Amniotic Membrane [DREAM, Advanced Dermal
Sciences, LLC]), aunque en su infancia, son muy prometedoras y pueden tienen
efectos de largo alcance en el campo de la medicina cosmética.
• Las modalidades de imagen, como Vectra (CIS), no solo ayudan con la comunicación
con el paciente, sino que también pueden ayudar a dirigir la terapia con precisión. •
Es probable que la medicina estética siga el camino de la cardiología intervencionista,
en el sentido de que la innovación tecnológica hará avanzar el campo, mientras que
las terapias no invasivas o mínimamente invasivas, en un enfoque apilable,
conducirán a resultados quirúrgicos o casi quirúrgicos.
15.1 Introducción
Las aplicaciones de la medicina cosmética no invasiva y mínimamente invasiva experimentan

una rápida innovación y desarrollo casi mensualmente, con nuevas y emocionantes
oportunidades para el desarrollo futuro en el horizonte.
Detrás de cualquier tecnología o modalidad emergente, generalmente se siguen los
principios básicos de la medicina estética no invasiva, que incluyen el retorno del volumen
perdido, la eliminación del exceso y el levantamiento y/o ajuste donde esté indicado. Estos
temas o principios comunes ayudan a definir futuras innovaciones y permiten un desarrollo
continuo y una fácil integración con las plataformas efectivas existentes.
Dentro de este capítulo, presentaremos varias consideraciones tecnológicas nuevas y

emergentes, que creemos que se adhieren bien a los principios mencionados anteriormente
y se integrarán bien y ayudarán a avanzar en el campo de la medicina cosmética no invasiva
para ayudar al proveedor a obtener resultados casi quirúrgicos. Presentaremos varias áreas
de interés que creemos que son áreas probables de investigación futura en base a una
revisión de la literatura actual, tanto impresa como pendiente de publicación. Si bien lo
siguiente representa especulación, se basa en ciencia sólida y permitirá al lector considerar
cómo se puede desarrollar una práctica clínica en el mundo en constante cambio de la
medicina cosmética.
15.2 Modalidades
La pérdida de volumen facial es un componente central que se observa en todos los pacientes
con envejecimiento facial que buscan un rejuvenecimiento. Los implantes, los rellenos y la
inyección de grasa autóloga han sido la respuesta de los cirujanos estéticos al problema de
la pérdida de volumen facial. Estamos viendo un nuevo énfasis en la biocompatibilidad en la
tecnología implantable para competir mejor con el concepto de injerto de grasa autóloga.
Probablemente habrá una evolución hacia sustancias de relleno genéticamente modificadas,
rápidas y asequibles que no requerirán un sitio donante, dada la capacidad cada vez más
disponible para secuenciar el ADN/ARN a través de hisopos bucales/de saliva (ver Video 1.1).
La eliminación no quirúrgica de la grasa no deseada es un tema común entre los pacientes
de medicina estética. CoolSculpting® (ZELTIQ Aesthetics, Inc.) se ha convertido en una
modalidad fundamental en la eliminación de grasa no invasiva (ver Índice de productos (pág.
180)). Un problema que persiste tanto en la eliminación de grasa quirúrgica como en la no
quirúrgica es cómo tratar al paciente con laxitud de la piel que empeora con la reducción de
grasa. La capacidad de utilizar el estiramiento cutáneo no quirúrgico ofrece una nueva frontera
para mejorar el contorno corporal y es objeto de un estudio en curso.
A medida que la tecnología continúa evolucionando en el mundo del estiramiento y la

resuspensión de la piel sin cirugía, continuaremos viendo más resultados casi quirúrgicos
y posiblemente incluso mejores que los quirúrgicos.
Kybella® (Allergan, Inc.) es una inyección no invasiva recientemente aprobada por la
FDA para el tratamiento de la convexidad o la plenitud de moderada a grave asociada
con la grasa submentoniana en adultos (consulte el Índice de productos (pág. 170)).1
Formulado como un versión del ácido desoxicólico (10 mg/mL), Kybella es un agente
citolítico que destruye las membranas celulares. Una vez inyectado en la grasa
subcutánea, provoca la lisis de los adipocitos, impidiéndoles ya almacenar o acumular
grasa. La administración de Kybella se considera bastante sencilla. En 15 a 20 minutos,
el área submentoniana del paciente generalmente se inyecta con 4 a 6 ml (2 a 3 viales)
de agente dividido en alícuotas de 0,2 ml separadas por 1 cm, sin exceder los 10 ml por
sesión.1 En dos aleatorizados, doble En ensayos controlados a ciegas versus placebo (N
= 514 versus 508), en América del Norte, Kybella demostró ser eficaz dentro de la
significación estadística (p < 0,001) con una tasa de satisfacción del paciente del
79%1,2 ( Fig. 15.1). De los estudiados, casi el 60% de los pacientes requirieron 6
tratamientos (a intervalos de 1 mes) para obtener el mayor porcentaje de mejoría, y
muchos pacientes notaron resultados dentro de 2 a 4 tratamientos.
Aunque parece ser seguro y eficaz, se han observado efectos secundarios. Debido a
sus propiedades citotóxicas, la capacidad de Kybella para destruir las membranas
celulares no es específica, por lo que existe el riesgo teórico de destrucción de tejido no
deseado (es decir, piel y músculo). Además, dentro de los ensayos clínicos, el 4 % de los
pacientes sufrieron una lesión mandibular marginal temporal, el 2 % sufrieron disfagia
temporal y, más comúnmente, el 72 % de los pacientes sufrieron diversos grados de
edema, hematomas, dolor, entumecimiento o enrojecimiento. Estos hallazgos llevaron a
la advertencia de no inyectar dentro de 1 a 1,5 cm del nervio mandibular marginal y evitar
su uso en pacientes con disfagia activa o con antecedentes de disfagia.1
Fig. 15.1 Tasas compuestas de respuesta de Kybella en comparación con el placebo. (CR, informado por el
médico; PR, informado por el paciente; SMFRS, escala de calificación de grasa submentoniana). (Reproducido
con permiso de http://hcp.mykybella.com/about-kybella/clinicalresults, 2015.)
Kybella realmente es un producto en su infancia, cuyo potencial aún se está desbloqueando y

descubriendo. Es nuestra opinión que, en última instancia, encontrará su utilidad en áreas pequeñas de
reducción excesiva, particularmente cuando se usa con modalidades basadas en energía para realizar
rejuvenecimiento facial y de cuello no quirúrgico, que serán áreas de investigación emocionantes en el
futuro. Este es un producto de gran entusiasmo potencial, no tanto en su presentación actual sino más
bien como un agente para combinar con ultrasonido enfocado o radiofrecuencia para mejorar el
estiramiento de la piel, el contorno de la piel o la mejora en el rejuvenecimiento de la piel.
Dado lo que sabemos sobre la cascada inflamatoria y la capacidad de Kybella para estimular la
inflamación e incluso la muerte celular específica, este podría ser un producto que podría crear una
neurólisis más permanente y potencialmente reemplazar el uso de neurotoxinas. Si se permite la
consideración científica, la inflamación es un componente necesario y clave de todas las cosas en la
medicina cosmética: lisis de adipocitos, destrucción térmica con colágeno y reemplazo epitelial, y
longevidad del levantamiento quirúrgico y no quirúrgico a través de la estimulación de la producción de
colágeno en forma de lo que consideramos formación de cicatriz. La capacidad de modular estas vías
es extremadamente emocionante y probablemente permitirá reducir la necesidad de aplicaciones
invasivas tradicionales.
La laxitud de la piel y el descenso de los tejidos blandos son temas comunes en el rostro envejecido
que históricamente se han tratado mediante el estiramiento facial quirúrgico. Sin embargo, debido a que
los pacientes más jóvenes han comenzado a buscar la cirugía estética, la necesidad de procedimientos
menos invasivos con un tiempo de inactividad mínimo se ha vuelto deseable. Se han desarrollado
múltiples modalidades para llenar este vacío, la mayoría de las cuales están basadas en energía, es
decir, en forma de láser, ultrasonido microfocalizado o radiofrecuencia.
Con respecto a la ptosis de los tejidos blandos, los sistemas de suspensión con sutura, el llamado
levantamiento con hilos, han caído en desgracia a lo largo de los años.3 En algún momento se pensó
que la sutura barbada era la respuesta para el levantamiento no invasivo de los tejidos blandos4 ( fig. 15.2).
Sin embargo, debido a su diseño unidireccional, la falta de absorción y la necesidad de una colocación
superficial para atrapar la dermis, la sutura barbada estuvo plagada de complicaciones como rotura,
palpabilidad, extrusión y resultados de corta duración.
Silhouette InstaLift (Sinclair Pharma) es un sistema de suspensión de tejido blando facial

recientemente aprobado por la FDA. Basado en gran medida en su contraparte europea, Silhouette
Soft® (Sinclair Pharma), InstaLift es una sutura de suspensión totalmente absorbible con 8, 12 o 16
conos bidireccionales por sutura, todos fabricados
del ácido poliláctico coglicólico (PLGA), que es biocompatible y biodegradable5

( Fig. 15.3). Se ha demostrado que la composición biológica del material es
bioestimulante cuando se combina con un relleno inyectable como PLGA. Esto
puede llevar a la posibilidad de agregar volumen al área de levantamiento,
potenciando así el resultado al colocar un relleno inyectable adyacente a la sutura
bidireccional de levantamiento de suspensión. Además, los conos reabsorbibles
ayudan a proporcionar un área de superficie aumentada para maximizar la
tracción de la suspensión y crear una fuerte fijación en el tejido subcutáneo,
mientras que la encapsulación alrededor de los conos crea un soporte sólido para
el tejido blando, lo que ayuda a mitigar el riesgo de migración y extrusión. 6
Fig. 15.2 Sutura barbada tradicional. (Adaptado con permiso de Nahai F y Saltz R.
Cirugía plástica endoscópica, ed 2, Thieme Medical Publishers, St. Louis, 2008.)
Fig. 15.3 Diseño de sutura de Silhouette InstaLift. (Adaptado con autorización de Sinclair
Pharmaceuticals. Paquete de instrucciones: INSTALIFT. INSTALIFT. http://www.instalift.com.
Publicado en 2015. Consultado el 5 de septiembre de 2016.)
Actualmente, la indicación de la FDA es para la elevación del tercio medio del

rostro, pero Silhouette Soft se ha utilizado para contornear todo el rostro, el cuello y la
línea de la mandíbula. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia
local, en menos de 1 hora. 7 Bajo técnica aséptica, la sutura se coloca en el plano de
la grasa subcutánea de manera bidireccional y se saca de la piel a través de un sitio
distal. Bajo una ligera tensión, la piel y el tejido subcutáneo se contornean a mano para
obtener el efecto de elevación deseado5,6 ( Fig. 15.4).
Particularmente para la elevación del tercio medio facial, la mayoría de los pacientes
requirieron cuatro suturas por lado para lograr el efecto deseado, con un máximo de
seis suturas por lado si fuera necesario. Los resultados evolucionan hasta por 8 meses,
siendo los resultados finales de 18 a 24 meses en promedio, con un 90% de satisfacción
del paciente a los 9 meses.8
La sutura PGLA ha sido objeto de numerosos estudios en la literatura.
En un estudio fuera de España (N = 316), la tasa de complicaciones alcanzó el 13 %,
la mayoría de las cuales fueron menores y temporales, principalmente edema y
hematomas sin que se observara ninguna infección.9 En la literatura, las complicaciones
oscilan entre el 2 % y el 10 % con pocas informes de infección o formación de
granulomas. En el mismo estudio, 2 pacientes experimentaron asimetría persistente
que requirió un procedimiento de ajuste a los 3 meses, y 1 paciente requirió retiro de
sutura debido a la palpación.
La investigación adicional con este producto probablemente girará en torno a su
uso para otras indicaciones, como la línea de la mandíbula o las líneas de marioneta,
así como la evaluación del mantenimiento de los resultados en combinación con otras
modalidades no quirúrgicas, en particular la tecnología adipocítica inyectable y basada
en energía.
Durante mucho tiempo se pensó que la laxitud de la piel en la cara envejecida era
causada por la degradación del colágeno con el tiempo. Se han desarrollado varias
modalidades no invasivas para ayudar a combatir este problema, como la
radiofrecuencia para el calentamiento subdérmico (es decir, ThermiRF [THERMI] o
Fractora [InMode Aesthetics Solutions, Inc.]) o sistemas de sutura subdérmica que
ayudan a promover la neocolagénesis (es decir, Miracu [swiss4med ]).
Aún menos invasiva, la microaguja se ha promocionado como un método de
rejuvenecimiento fraccional sin el dolor, el calor o el tiempo de inactividad de las
modalidades mencionadas anteriormente (es decir, Dermapen [Equipmed USA] o
MesoPen [Bellaire Industry LLC]) (ver Índice de productos (p. 167)). La terapia de
inducción de colágeno se basa en la idea de crear microlesiones controladas
a la piel usando agujas de 6 a 12 puntas, que promueven la producción de colágeno

y elastina nuevos, lo que lleva a una piel más tersa y rejuvenecida a través del
proceso natural de curación de heridas del cuerpo.
Applied Dermal Sciences, LLC ha defendido las microagujas como un sistema de
administración transdérmica, a través de su producción de PRPen y la administración
de plasma rico en plaquetas.10 A través de un nuevo procedimiento pendiente de
patente llamado DREAM, está utilizando la membrana amniótica para modular la
producción de colágeno y mejorar el proceso de recuperación epidérmica. La
membrana amniótica se ha empleado en la literatura sobre cirugía plástica, para
varios fines, desde la década de 1950.11 A través de sus numerosos factores de
crecimiento e inmunomoduladores, se ha demostrado que el amnios estimula múltiples
líneas celulares, así como también activa y aumenta la productividad de los fibroblastos
dérmicos, lo que ayuda a explicar su promoción de la epitelización mientras inhibe la
fibrosis, la formación de cicatrices y la inflamación.12 Es con estas propiedades en
mente que Applied Dermal Sciences, LLC busca mejorar el campo del rejuvenecimiento
facial a través de la mejora de la cicatrización de los tejidos blandos, modulando la
inflamación. y en general reduciendo la formación de cicatrices.
Fig. 15.4 Aplicación de sutura de suspensión InstaLift. (Adaptado con autorización de Sinclair Pharmaceuticals. Paquete de instrucciones:
INSTALIFT. INSTALIFT. http://www.instalift.com.
Publicado en 2015. Consultado el 5 de septiembre de 2016.)
Si bien se basa en principios e investigaciones sólidos, solo la aplicación y la

comparación con técnicas similares dirán si el uso de la membrana amniótica realmente
mejorará el resultado de los procedimientos de rejuvenecimiento facial. Además, debe
determinarse si este procedimiento se puede integrar de manera segura con otras
modalidades para producir resultados exitosos en una práctica no invasiva establecida.
Los estudios de imágenes siempre han tenido un papel importante en el campo de la

cirugía, desde el advenimiento de la tomografía computarizada hasta ayudar a identificar
patología hasta el uso de fotografía bidimensional (2D) para establecer los resultados
preoperatorios y postoperatorios.
En el mundo visual de la medicina cosmética, los cirujanos nunca han tenido una guía
visual para ayudar a identificar y tratar objetivamente la evidencia del envejecimiento,
excepto para el uso a simple vista. Si bien investigadores como Val Lambros13 han sido
pioneros en formas ingeniosas de modelar y rastrear el cambio secuencial del envejecimiento
a lo largo del tiempo ( Fig. 15.5; Video 15.1), los datos cuantificables, particularmente en
relación con los cambios volumétricos, han sido escasos. Por lo tanto, las modalidades de
tratamiento esencialmente han sido guiadas por la "mejor suposición" de los cirujanos
experimentados. 13 Sin embargo, con el advenimiento de las imágenes tridimensionales
(3D), gran parte de esto está comenzando a cambiar con el uso de datos objetivos y cuantificables.
Paralelamente a la tecnología de rápida evolución que se observa en la medicina
estética, existe la necesidad de técnicas para identificar patologías sutiles, evaluar los
resultados de las intervenciones y comunicarlos a nuestros pacientes. Canfield Imaging
Systems, Inc. ha sido pionera en una variedad de plataformas de imágenes en 3D para
ayudar a los cirujanos estéticos a ser más objetivos en sus análisis, más científicos en sus
intervenciones y para ayudar a mejorar la comunicación general con el paciente.14 Vectra
es una plataforma de imágenes en 3D de alta resolución. sistema que viene con una plétora
de funcionalidades para ayudar al cirujano estético en las áreas mencionadas
anteriormente14 ( Fig. 15.6). Múltiples estudios en la literatura han utilizado Vectra en una
variedad de formas con fines de investigación. En 2007, Lowe y Lowe15 cuantificaron el
efecto de volumen del relleno de ácido hialurónico en los labios, lo que demuestra que el
efecto de volumen se puede medir de forma cuantificable utilizando esta modalidad.
En 2009, Meier et al16 evaluaron los efectos a largo plazo del injerto de grasa autóloga en
el rejuvenecimiento del tercio medio facial en 33 pacientes ( fig. 15.6). Usando Vectra, los
autores pudieron identificar una tasa de aceptación del 32% a los 16 meses. De manera
similar, Donath, et al17 analizaron los efectos de volumen del relleno de ácido hialurónico
para las deformidades de la lágrima en 12 pacientes. Los autores identificaron una tasa de
retención de volumen del 85 % a los 14 meses. En 2015, dos estudios evaluaron los cambios
de volumen del tercio medio facial en diferentes escenarios.17,18 Jacono et al18 encontraron
un aumento de volumen de 3,2 cc en el tercio medio facial después de ritidectomías de
plano profundo con vector vertical al cabo de 1 año. La conclusión de los autores fue que la
técnica quirúrgica podría potencialmente obviar la necesidad de intervenciones
voluminizadoras adicionales. En un modelo cadavérico, Gatherwright et al19 identificaron
un aumento de volumen de 3 a 5 cc con la inyección de 1,5 o 3 cc de hidroxiapatita de calcio en el
región malar de la cara, que ilustra el efecto de elevación del relleno a través del
reclutamiento de tejido ptósico. Otros han utilizado el sistema Vectra en un entorno
clínico real para ayudar a guiar la terapia de voluminización con grasa o relleno
( Fig. 15.7).
Fig. 15.5 Transformación que muestra el promedio de 116 rostros femeninos de 20 a 30 años
animados con 100 rostros femeninos de 68 años o más (edad promedio de 76). (Cortesía Dr. Val
Lambros)
Fig. 15.6 Funcionalidad multidimensional de Vectra. (Cortesía de Canfield Scientific, Inc.

Parsippany, NJ. www.canfieldsci.com/imaging-systems, 2016)
Si bien estos estudios ilustran la prueba de concepto y han brindado a los cirujanos
datos utilizables y cuantificables, el próximo paso en esta emocionante investigación es
utilizar estos datos para brindar terapias dirigidas para un problema de paciente
determinado. A medida que esta investigación continúa desarrollándose, sin duda se
producirá una serie de descubrimientos que probablemente cambiarán la forma en que
miramos y tratamos la cara y el cuello envejecidos. Creemos que el futuro de las imágenes
permitirá predicciones más informadas del envejecimiento facial y, a través de esta mejor
comprensión, mejorará exponencialmente las modalidades de tratamiento.
15.3 Conclusión
Los objetivos comunes para el especialista en estética son disminuir el número de
tratamientos no invasivos, aumentar la eficacia para reducir las tasas de pacientes que no
responden y disminuir el costo de brindar un tratamiento dado mediante la reducción de
los costos potenciales desechables. Con este fin, probablemente habrá un nuevo énfasis
en la biocompatibilidad, con el objetivo final de tomar a un paciente determinado y en 1
día tratar todo el cuerpo, de pies a cabeza, sin cirugía usando 3, 4, 5 o incluso 6
modalidades para lograr mejora cosmética eficiente y con un tiempo de inactividad mínimo.
Un ejemplo probable sería la idea de combinar suturas de suspensión absorbibles con
tratamientos de ultrasonido microfocalizado, junto con reemplazo de volumen y
rejuvenecimiento simultáneo con láser, en la cara envejecida para formar una construcción
de un solo ajuste o realizada a lo largo del tiempo ( Fig. 15.8). En última instancia, con
más opciones en las aplicaciones, habrá una variedad de combinaciones para considerar
y elegir para una indicación cosmética determinada.
Con más modalidades y mejoras técnicas, habrá una necesidad creciente de abordar
un problema cosmético dado a través de la tecnología de imágenes para aislar mejor los
puntos finales deseados. Comenzaremos a ver más tecnología dirigida a identificar
objetivamente un punto determinado del envejecimiento y modularlo con un tratamiento
determinado para producir los resultados clínicos y estéticos más relevantes posibles. La
medicina cosmética, cada vez más, reflejará la cirugía al igual que la cardiología
intervencionista refleja la cirugía cardíaca, lo que conducirá a una mayor innovación para
reducir la invasividad, el tiempo de inactividad y el costo.
Fig. 15.7 Este hombre de 52 años con déficit de volumen en la parte media de la cara y arrugas en el ceño
fruncido fue tratado con relleno de ácido hialurónico y neuromodulador por el Dr. Derek Jones. Imágenes
generadas por el sistema de imágenes Vectra 3D. (af) Vistas frontales y de tres cuartos de representaciones
normales y en escala de grises con un mapa en color que ilustra las áreas de cambio y la magnitud bruta. (gj)
Varias posiciones que ilustran la dirección y la magnitud del cambio de volumen mediante el análisis vectorial
de vanguardia.
Fig. 15.8 Serie secuencial del mismo paciente durante un período de 10 años. (a) Antes del tratamiento. (b)
Después de IPL y rejuvenecimiento con láser. (c) Después de Ulthera de cuello (d) Después de blefaroplastia
superior y ceja. (e) Después de Silhouette Insta-Lift.
Referencias
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tridimensionales en la cara media después de la inyección de hidroxiapatita
cálcica malar en un modelo de cadáver. Aesthet Surg J. 2015;
35(6):NP169–NP175
16 Índice de productos: Rellenos
16.1 Cosmética Belotero

(ver Capítulo 2, Capítulo 5)
Fig. 16.1 El relleno de ácido hialurónico (HA) Belotero® (Belotero Volume, Belotero Hydro, Belotero Soft,
Belotero Balance, Belotero Intense [Merz Aesthetics]) ofrece una cartera ampliada para suavizar y rellenar las
arrugas, para el aumento de labios que restaura el volumen facial y para rehidratar la piel. Belotero se integra
sin problemas en un régimen antienvejecimiento que mejora la confianza y la seguridad en uno mismo. Tiene
un diseño inteligente para una solución estética avanzada hecha a medida con resultados predecibles y
naturales para una óptima satisfacción y confianza del paciente.
Los productos Belotero se pueden usar individualmente o en combinación para personalizar una solución
estética según las necesidades estructurales y funcionales de la piel con resultados predecibles y naturales.
(Cortesía de Merz Estética)
16.2 Botox cosmético

Fig. 16.2 OnabotulinumtoxinA (Botox Cosmetic, Allergan, Inc.) 50 unidades. (Cortesía de Allergan,
Inc.)
Fig. 16.3 OnabotulinumtoxinA (Botox Cosmetic, Allergan, Inc.) 100 unidades. (Cortesía Allergan.
Cía.)
Fig. 16.4 Tratamiento de las patas de gallo de moderadas a graves. (a) Antes del tratamiento y (b) 7 días después
del tratamiento. (Cortesía de Allergan, Inc.)
Fig. 16.5 Tratamiento de las patas de gallo de moderadas a graves. (a) Antes del tratamiento y (b) 7 días después
del tratamiento. (Cortesía de Allergan, Inc.)
16.3 Dysport
(ver Capítulo 2)
Fig. 16.6 AbabotulinumtoxinA (Dysport, Galderma, SA). (Cortesía Galderma)
16.4 Juvederm
Fig. 16.7 Gel de ácido hialurónico (Juvéderm Ultra XC, Allergan, Inc.). (Cortesía de Allergan, Inc.)
Fig. 16.8 Gel de ácido hialurónico (Juvéderm Volbella XC, Allergan, Inc.). (Cortesía de Allergan, Inc.)
Fig. 16.9 Gel de ácido hialurónico (Juvéderm Voluma XC, Allergan, Inc.). (Cortesía de Allergan, Inc.)
16.5 Kybella
(ver Capítulo 2, Capítulo 12, Capítulo 15)
Fig. 16.10 Ácido desoxicólico (Kybella, Allergan, Inc.). (Cortesía de Allergan, Inc.)
Fig. 16.11 Estudio de caso de Kybella. (a–c) Antes del tratamiento. (d-f) Después de cuatro tratamientos. (g–i) Después
de seis tratamientos. (Cortesía de Allergan, Inc.)
Fig. 16.12 Estudio de caso de Kybella. (a–c) Antes del tratamiento. (d–f) Después de dos y tres tratamientos. (soldado americano)
Después de cuatro tratamientos.
16.6 Sculptra
Fig. 16.13 Ácido poli-L-láctico inyectable (Sculptra, Galderma Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)
Fig. 16.14 Estudio de caso de ácido poli-L-láctico inyectable (Sculptra, Galderma Inc.). Paciente de 53
años tratado con cuatro viales de Sculptra durante 25 meses. (a) Antes del tratamiento. (b) Después del tratamiento.
(Cortesía de Galderma, Inc.)
Fig. 16.15 Estudio de caso de ácido poli-L-láctico inyectable (Sculptra, Galderma Inc.). Paciente de 49
años tratado con cuatro viales de Sculptra durante 25 meses. (a) Antes del tratamiento. (b) Después del
tratamiento. (Cortesía de Galderma, Inc.)
16.7 Restylane
(ver Capítulo 2)
Fig. 16.16 Restylane (Galderma, Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)

Fig. 16.17 Restylane Defyne (Galderma, Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)

Fig. 16.18 Restylane Refyne (Galderma, Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)

Figura 16.19 Restylane Lyft (Galderma, Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)

Fig. 16.20 Restylane Silk (Galderma, Inc.). (Cortesía de Galderma, Inc.)

17 Índice de productos: Láseres
17.1 Afirmar láser

(ver Capítulo 2)
17.2 Láser de banda ancha (BBL) (consulte

el Capítulo 10)
Fig. 17.1 Láser Affirm (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Fig. 17.2 Láser de banda ancha (Sciton, Inc.). (Cortesía de Sciton, Inc.)
Fig. 17.3 (a) Antes y (b) 6 meses después de 10 tratamientos con un láser de banda ancha de Sciton, Inc.
Filtro de 580 nm, 19 J/cm2, 11 ms, enfriamiento a 17 °C. (Cortesía de Sciton, Inc.)
17.3 Celulasa
(ver Capítulo 10)
Fig. 17.4 Pieza de mano Cellulaze (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
17.4 ClearScan YAG

Figura 17.5 ClearScan YAG (Sciton, Inc.). (Cortesía de Sciton, Inc.)

Fig. 17.6 (a) Antes y (b) inmediatamente después de un tratamiento con el láser ClearScan YAG de
Sciton, Inc. 115 J/cm2, 15 ms, 2,5 Hz, enfriamiento a 5 °C. (Cortesía de Sciton, Inc.)
17.5 Contorno TRL

(ver Capítulo 2)
Fig. 17.7 Contorno TRL (Sciton, Inc.). (Cortesía de Sciton, Inc.)

Fig. 17.8 (a) Antes y (b) 1 mes después del tratamiento con el láser Contour TRL de Sciton, Inc.
Punto único de 4 mm, ablación de 100 ÿm, pases múltiples. (Cortesía de Sciton, Inc.)
17.6 Criolipólisis CoolSculpting

(consulte el Capítulo 13)
Fig. 17.9 Unidad de control CoolSculpting (ZELTIQ Aesthetics, Inc.). (Cortesía de ZELTIQ Estética,
Inc.)
17.7 Láser fraccional híbrido Halo

Fig. 17.10 (a,b) Láser fraccional híbrido Halo (Sciton, Inc.). (Cortesía de Sciton, Inc.)
Fig. 17.11 (a) Antes y (b) 1 mes después del tratamiento con Halo Hybrid Fractional Laser de
Sciton, Inc. 1470 nm 300 ÿm ablación, 20 %. (Cortesía de Sciton, Inc.)
17.8 Láser fraccional de iconos

Fig. 17.12 Láser fraccional Icon (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Fig. 17.13 Pieza de mano láser fraccional 1540 (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Fig. 17.14 Pieza de mano de láser fraccionado MaxG (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Fig. 17.15 Pieza de mano de láser fraccionado MaxR (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Fig. 17.16 Pieza de mano láser fraccional MaxYs (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
17.9 Láser Lutronic eCO2

(ver Capítulo 2)
Fig. 17.17 Láser fraccionado de alta velocidad Lutronic eCO2 (Lutronic). (Cortesía Lutronic)
Fig. 17.18 (a) Antes de las arrugas y la discromía y (b) después de 28 tratamientos con el láser fraccionado
de alta velocidad Lutronic eCO2. Mejilla lateral: 120 Punta 80–90 mJ, densidad 100–150 manchas por
cm2 cm2. (Cortesía de Melanie; Resto de la superficie facial: 120 Tip 110 mJ, densidad
por Palm,100–150 puntos
MD y Lutronic)
17.10 Ultrasonido Microfocalizado

(ver Capítulo 2, Capítulo 4, Capítulo 5, Capítulo 6, Capítulo 11, Capítulo 12)
Fig. 17.19 Dispositivo de filtración de anestésicos del sistema Cellfina. (Cellfina es una marca registrada
de Ulthera, Inc.)
Fig. 17.20 Dispositivo Cellfina (Ulthera, Inc.) en uso. (Cellfina es una marca registrada de Ulthera, Inc.)
Fig. 17.21 Sistema Ultherapy (Ulthera, Inc.). (Ultherapy es una marca registrada de Ulthera, Inc.)
Fig. 17.22 Dispositivo Ulthera (Ulthera, Inc.) en uso. (Ultherapy es una marca registrada de Ulthera,
Inc.)
17.11 Láser Fraccionado Pellevé

(Ver Capítulo 2)
Fig. 17.23 Láser fraccionado Pellevé (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
17.12 ProFractional-XC
Figura 17.24 ProFractional-XC (Sciton, Inc.). (Cortesía de Sciton, Inc.)

Fig. 17.25 (a) Antes y (b) 3 meses después de 2 tratamientos con ProFractional-XC de Sciton, Inc.
Ablación de 250–300 ÿm, densidad del 11 %, coagulación 2. (Cortesía de Sciton, Inc.)
17.13 SculpSure
Fig. 17.26 Dispositivo láser SculpSure (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
17.14 Lápiz para la piel
(ver Capítulo 5)
Higo. 17.27 SkinPen (Bellus Medical). (Cortesía de Bellus Medical)

Fig. 17.28 Esta mujer de 66 años se muestra (a) antes y (b) después de 2 tratamientos con
SkinPen de Bellus Medical. (Cortesía de Bellus Medical)
Fig. 17.29 Esta mujer se muestra (a) antes y (b) después de 6 tratamientos con SkinPen de
Bellus Medical. (Cortesía de Bellus Medical)
17.15 Smartlipo
(ver Capítulo 9)
Fig. 17.30 Láser Smartlipo (Cynosure, Inc.). (Cortesía de Cynosure, Inc.)
Láser de CO2 17.16 DOT SmartXide

(ver Capítulo 2)
Fig. 17.31 Láser CO2 DOT Therapy SmartXide (DEKA MELA srl). (Propiedad exclusiva
de DEKA MELA srl)
Fig. 17.32 (a,c) Antes y (b,d) después del tratamiento con láser DOT SmartXide CO2. (Propiedad y
procedimientos realizados por Robert H. Gotkin, MD, FACS y Deborah S. Sarnoff, MD, FAAD,
FACP. Cortesía DEKA MELA srl)
17.17 Dispositivo Thermi RF

(ver Capítulo 9, Capítulo 10, Capítulo 11)
Fig. 17.33 Dispositivo ThermiRF (THERMI). (Cortesía de ThermiGen, LLC, una empresa de Almirall)
Fig. 17.34 (a) Antes y (b) 1 semana después de la aplicación de ThermiTight. (Cortesía de THERMI,
una empresa de Almirall)
17.18 Dispositivos Venus RF

(ver Capítulo 4)
Fig. 17.35 Dispositivo Venus Freeze RF (Venus Concept). Con licencia de Health Canada. (Cortesía
Concepto Venus)
Fig. 17.36 Dispositivo Venus Legacy (Venus Concept). Licenciado por la FDA. (Cortesía
Concepto Venus)
17.19 Análisis de complexión VISIA

Fig. 17.37 Sistema de análisis de complexión VISIA (Canfield Scientific). (Cortesía de Canfield
Scientific)
Fig. 17.38 Análisis de la piel con el sistema de análisis de complexión VISIA de Canfield Scientific. (a,
arriba) Manchas; (a, abajo) manchas UV; (b, arriba) Arrugas; (b, abajo) Manchas marrones; (c, arriba)
Textura; (c, abajo) Áreas rojas; (d, arriba) Poros; (d, abajo) Porfirinas. (Cortesía de Canfield Scientific)
Índice
Nota: Los números de página en negrita o cursiva indican encabezados o figuras,
respectivamente.
3
Imágenes 3D 162, 163–164
5
5-Fluorouracilo para cicatrices queloides e hipertróficas 49, 50
7
7/47 efecto 31
A
Ababotulinumtoxina A 169
– Ver también Ver también Dysport
Abdomen –
criolipólisis para 107, 128, 134, 136, 138, 143, 143 – liposucción
para 107 – radiofrecuencia para 107 – tratamiento apilable para
38, 41
Láser(es) ablativo(s) 10, 78, 78, 112, 152 –

fraccionado 11, 12–13, 78, 78, 113, 114, 116, 152 – indicaciones
de uso 152 – no fraccionado 10, 10, 152 – cuidado posterior al
procedimiento con 92 – uso junto con procedimientos quirúrgicos
81
Suturas absorbibles 98, 160, 163

Acetaminofén –
para ultrasonido microfocalizado 156 – para
el dolor posprocedimiento 39
Acné
– rejuvenecimiento cutáneo con láser erupciones y

155 – luz pulsada intensa para 115, 115
– PIH y 47, 48
Cicatrices de
acné: inyecciones de grasa para
116, 119 , en la piel de color 47 ,
picahielos 47, 48 , procedimientos
no quirúrgicos para 47, 49 , rejuvenecimiento
cutáneo con láser para 34, 49, 116, 117, 119 , microagujas
para 49, 69, 72
Adquisición de tecnología novedosa 32 –
consideraciones básicas en 33 – plan de
negocios y 33 – saturación del mercado
versus 33 – preguntas antes de la inversión
32 – consideraciones de espacio para 33 –
período de prueba para 33
Modo ActiveFX de láser CO2 12, 16, 18, 61

Aciclovir 63
Adipocitólisis 108, 128
– Ver también Ver también Kybella (ácido desoxicólico)
Tejido adiposo 127
– Ver también Ver también técnicas específicas de reducción de
grasa – criolipólisis para 128, 132 – reducción de volumen para 134,
136, 137, 138 – ácido desoxicólico (Kybella) y 6, 9, 9, 108, 128, 151,
159 – liposucción para 105, 106, 107 – espesor de 136
Adjuntos no quirúrgicos –
después de la cirugía de rejuvenecimiento facial
101 – durante la cirugía de rejuvenecimiento facial 95
Eventos adversos 150
– Ver también Ver también Complicaciones
Publicidad 126 –
directo al consumidor 127 –
estrategias para 126, 127
Cirugía estética, ver Ver también procedimientos específicos
– herramientas
artísticas de 2 –
barreras para 30 – belleza como
concepto central de 1 – cirugía
cardíaca paralela a 31 – objetivos comunes de
especialistas en 163 – futuro de 5 – principios
básicos no invasivos de 159 – cirugía plástica
versus 5 – identidad propia en 5 – cambios
secuenciales en el tiempo 162, 163–166 Láser
Affirm 176, 176 Akcal A. 70 Alam M. 9 Alarplastia
interna en piel de color 53 Láser Alejandrita – para
depilación 49 – para lesiones pigmentadas 64 –
profundidad de penetración de 62 Alopecia
microneedling para 69, 72 Membrana amniótica 161
Anestesia 114 Angiogénesis microagujas y 69
Antibióticos – y dermatitis de contacto 155 – e
hiperpigmentación 75 – para el acné 155 – para el
síndrome de cicatrización retardada 156 – para
infecciones relacionadas con el relleno 153 – en el
tratamiento del hirsutismo 49 – posprocedimiento 67
– preprocedimiento 25 , 63, 75, 155 Uso de
anticoagulantes antes de los procedimientos 63, 75
Evitación de agentes antihiperglucémicos después
del procedimiento de 39 Profilaxis antiviral – con
rejuvenecimiento cutáneo con láser 14, 25, 39, 63,
67, 76, 155–156 – con luz - y terapias basadas en
energía 76 - con microneedling 72
– con tratamientos apilables 39, 67

Ansiolíticos para procedimientos 114
Apoptosis de las células grasas 132, 136
Profundidad de penetración del láser de argón de 62
Brazos
– criolipólisis para 134, 138, 143, 146 –

repigmentación para 91, 92
ArteFill 7
Hiperpigmentación cutánea asiática en 44, 45

Cicatrices atróficas de acné microneedling para 69
Grasa autóloga 7, 36
Rellenos autólogos 36–37
Criolipólisis axilar para 128, 134, 143
Ácido azelaico
– para acné 156 –
para melasma 46, 47 – para
PIH 155
B
Bachelor EP 143
Criolipólisis posterior para 128

Infecciones bacterianas 25, 39, 67, 150, 153, 156 – Ver
también Ver también tipos específicos Cáscara de fenol de
Baker 46 Criolipólisis de rollos de plátano para 146–147
Sutura barbada 98, 160, 161 BBL (láser de banda ancha )
109, 109, 176–177 Belleza: conceptos de 1 : continuidad de
la tecnología no quirúrgica y 33 : proporción y armonía en
2, 4 : papel en la cultura actual 4 : claridad de la piel y 3 :
piel de color y 42 : simetría en 2, 3 Beck Alex John 2 Bellafill
7, 52
Belotero 7, 7, 8, 167, 167 –

para complejo glabelar patas de gallo y líneas de la frente 14 –
para rejuvenecimiento perioral 17–18 – para piel de color 52
Bernstein EF 143 Practicante de sesgos 126 Biocompatibilidad
159, 163 Radiofrecuencia bipolar 88, 88, 120 Combinación, ver
Ver también técnicas específicas – no quirúrgico-quirúrgico 95 –
tratamiento apilable 12, 31 Bleomicina para cicatrices queloides e
hipertróficas 49, 50 Blefaroplastia – injerto de grasa para 98 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser para 16, 97, 97, 116, 117–
118 , 130 – técnicas de párpado inferior en 97 – ultrasonido
microfocalizado para 16 – neuromoduladores para 14, 98 – no
quirúrgico 14 – complementos no quirúrgicos durante la cirugía
para 95, 97 – piel de color y 53, 53, 54 – rellenos de tejidos
blandos para 14, 98 – tratamiento apilable para 38, 38, 65 – planes
de tratamiento y resultados 14 – tendencias en 97 Cuerpo/áreas
del cuerpo – desafíos estéticos de 104, 109 – evaluación de la
laxitud de la piel en 107 – enfoque básico de energía para 105 –
enfoque básico de farmacología en 105 – comentario sobre 109 –
criolipólisis para 107 – despigmentación para 109, 109 – gravedad
y 104 – técnicas de adentro hacia afuera para 107–108 –
tratamiento con láser para 108, 108, 109, 109 – liposucción para
105, 106, 107, 107
– ultrasonido microfocalizado para 108–109 –

técnicas de afuera hacia adentro para 107–108
– radiofrecuencia para 107, 107–108, 109 –
irregularidades en el contorno de la piel en 108
– laxitud de la piel en etiología y problemas de 104
– lifting de piel en –– problemas económicos en
105, 109 –– combinación quirúrgica y no quirúrgica
para 104 –– selección de opciones quirúrgicas y
no quirúrgicas para 105 – rellenos de tejidos blandos para 105,
107, 109 – tratamiento apilable para secuencia general para 37
Boey GE 142 BoNT, consulte Consulte Neuromodulador
botulínico Ambos lados de (Proyecto de fotografía de Beck) 2
Botox (toxina botulínica tipo A) 2, 7, 168, 168 – Ver también
Ver también Neuromodulador botulínico – para el músculo
frontal 14, 51 – para el complejo glabelar 14 – para las arrugas
orbitarias laterales 14, 168 – para el cuello rejuvenecimiento 22
– para el rejuvenecimiento perioral 17 – para la piel de color 51
Neuromodulador botulínico (BoNT) 2, 6, 151 – reacciones
alérgicas a 155 – formación de anticuerpos con 155 – como
complemento después de la cirugía 101 – como complemento
durante la cirugía 97–98, 100 – como caballo de batalla de
agentes inyectables 6 – co implicaciones de 23, 154 –
contraindicaciones para 7, 151 – contraindicaciones para relativo
151, 151 – duración (longevidad) de 32 – para blefaroplastia 14,
98 – para levantamiento de cejas 14, 97 – para músculo frontal
14 – para complejo glabelar 14 – para lateral arrugas orbitarias
14, 15
– para el rejuvenecimiento del cuello

22, 100 – para el rejuvenecimiento
perioral 17 – para la piel de color 51,
51 – uso creciente y demanda del paciente 60 –
indicaciones para 151 – selección de pacientes
para 7 – planificación previa al tratamiento para
32 – serotipos de 7 – tratamientos apilables con
12 , 62, 64
colágeno bovino 7
Brasier rollos criolipólisis para 134, 138, 143, 143, 145
Láser de banda ancha (BBL) 109, 109, 176–177
Levantamiento de cejas , ver Ver Cirugía de cejas
Cirugía de
cejas: injerto de grasa
para 96 , rejuvenecimiento cutáneo con láser
para 16, 96, 96 , ultrasonido microfocalizado para 9,
16, 17, 96 , microagujas para 97 , neuromoduladores
para 14, 97 , no quirúrgico 14 , complementos no
quirúrgicos durante la cirugía para 95, 95, 96 –
radiofrecuencia para 97 – piel de color y 53, 53, 54 – rellenos de
tejidos blandos para 14, 96 – planes de tratamiento y resultados
14
plan de negocios 33
Criolipólisis de glúteos para 146–147
C
Gluconato de calcio como activador en PRP 70
Hidroxiapatita cálcica (Radiesse) 7, 8 – para
tercio medio facial 20 – para rejuvenecimiento
perioral 17 – para pieles de color 52 – en
tratamiento apilable 63 –– efectos longevidad en
62 –– con radiofrecuencia monopolar 61
–– con ultrasonido 61
Candida albicans 67
Canfield Imaging Systems 162 –
Vectra 3D system 143, 162, 163–164 –
VISIA Complexion Analysis System 83, 84–85, 89, 197, 197 Cirugía
cardíaca paralela a la cirugía estética 31 Casabona G. 61 Dispositivo
de filtración anestésica del sistema Cellfina 185–186 Cellulaze 108, 177,
177 Celulitis 37, 104, 108, 108, 147 Mejillas – injerto de grasa para 98
– microagujas con PRP para 70 – levantamientos de sutura para 98
Levantamiento de cejas químico 14 Exfoliaciones químicas – como
complemento después cirugía 101 – como complemento durante la
cirugía 99 – profundo 46, 48 – para cicatrices de acné 49 – para
melasma 45–46, 47 – para rejuvenecimiento perioral 99 – para
hiperpigmentación posinflamatoria 116 – medio 46, 48 – imprimación
con agente aclarador de la piel antes 47 – superficial 46, 48 Pecho –
despigmentación para 109 – criolipólisis masculina para 134, 143 –
fotorejuvenecimiento para 83, 86 – repigmentación para 91, 92 Mentón
– criolipólisis para 134 – ultrasonido microfocalizado para 20, 22, 100
Cromóforos – luz pulsada intensa y 81, 112, 153 – láser tratamiento y
112, 129
– terapias basadas en luz y energía y 75–76, 112, 114 – tratamientos

apilables y 64
Clasificación de los tipos de piel 44, 44
Láser de diodo fraccionado Clear + Brilliant 11
ClearScanYAG 178, 178
Toxina de Clostridium botulinum 2, 6
– Ver también Ver también neuromodulador botulínico
Láseres de CO2 10, 78, 78, 112, 114, 152
– Modo ActiveFX de 12, 16, 18, 61 –
Resultados clínicos de 78, 79–80 –
Complicaciones con 116 – Modo de onda
continua (CW) 10 – Rayado cruzado con
114, 115
– Modo DeepFX de 12, 16, 18, 61
– DOT SmartXide 193, 194 – para
cicatrices queloides e hipertróficas 50 – para
rejuvenecimiento perioral 18 – para región
periorbitaria 16, 16 – para piel de color 50, 50,
54, 79, 80 – fraccionada 12, 12–13, 114 – en
tratamiento apilable –– efecto sobre la longevidad
del relleno 62 –– con neuromoduladores 62 ––
con rellenos de tejidos blandos 61
– Lutronic eCO2 184, 184, 185 – no

fraccionado 10 – profundidad de
penetración de 62 – cuidados
posteriores al procedimiento con 116
– uso junto con un procedimiento quirúrgico 81, 81
Coherencia de láseres 129
Colágeno
– tratamientos corporales y 105
– ácido desoxicólico y 128 – en
piel de color 43–44 – en
tratamiento apilable con radiofrecuencia monopolar 61 – principio de
disrupción térmica y 111
Terapia de inducción de colágeno 69
– Ver también Ver también

Microneedling Colimación de láseres
129 Tratamientos combinados, ver Ver Tratamiento
apilable Comunicación paciente-médico 126
Cumplimiento paciente 93 Complicaciones 23 – Ver
también Ver también procedimientos específicos –
comentario sobre 157 – criolipólisis 145 – ácido
desoxicólico (Kybella) 25, 155 , 159 – luz pulsada
intensa 116, 119, 157 – puntos clave sobre 150 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser 25, 116, 155 –
terapias basadas en luz y energía 93, 116 – ultrasonido
microfocalizado 25, 39, 121, 156 – neuromodulador 23,
25, 154 – mezcla no quirúrgica-quirúrgica 102 –
selección de pacientes y 150, 150 – prevención y
manejo 150, 153 – radiofrecuencia 39, 120 – piel de
color 42, 45, 45 – relleno de tejidos blandos 24, 39, 153
– tratamiento apilable 39 , 66 Contorno integral 134,
136, 137, 139 Constantian MB 4–5 Dermatitis de
contacto 25, 43, 155 Irregularidades del contorno 108,
134, 135 Contorno TRL 179, 179 Procedimientos de
contorno (cuerpo) 105 – Ver también Ver también
procedimientos específicos – abdominal tratamiento
apilable para 38, 41 – integral 134, 136, 137, 139
CoolAdvantage 138, 139, 140, 147 CoolCore 138, 139,
142, 146 CoolCore Advantage 138 CoolCurve + 138,
139 CoolCurve + Advantage 138
CoolFit 138, 139, 142, 145

Ventaja CoolFit 138
Cool Max 138, 139
Cool Mini 136, 138, 139, 140, 141–142, 147
CoolSculpting 37–38, 40–41, 128, 132, 180 –
ventajas de 128 – aplicadores para 136, 139 ––
chapado en copa 138, 147 –– chapado plano
136, 138 –– nuevo desarrollo de 147 –– sin
vacío ( sin succión) 136, 138, 139 –– colocación
de 140, 141 –– vacío 136, 139, 140, 141 –
antecedentes de 132, 136 – perspectiva
comercial en 134, 136 – localizador clínico y
monitoreo en 140 – comentario en 148 – común
áreas de tratamiento 138 – complicaciones de
145 – contraindicaciones para 136 – costo de
128 – criodermadstringo en 136, 137, 145 –
citorreductor con 134, 136, 137, 138 –
desventajas de 128 – duración del tratamiento
140 – eficacia de 143 – mensaje de error en 140
– Usos aprobados por la FDA de

134, 136 – para contorno integral 134, 136, 137, 139 –
para irregularidades de contorno después de la liposucción
134, 135 – futuro de 147, 159 – puntos clave en 132 –
efectos a largo plazo de 132, 133 – máquina (sistema)
para 136, 138, 180 – masaje y 38, 132, 138, 142 –
mecanismo de acción 132, 136 – múltiples procedimientos
realizados con 134, 135, 136, 140
– usos no aprobados de 128, 134, 143 –

evaluación y marcado del paciente para 139 –
experiencia/comodidad del paciente en 140, 142 –
posicionamiento del paciente para 140, 142 –
selección de pacientes para 136 – almohadas para
140, 142 – cuidado posterior al tratamiento en 142
– Pretratamiento Skin Wipe para 140 –

resultados de 143, 143, 144–147 – laxitud
de la piel y 136, 159 – técnica para 136 –
protección térmica en 132, 133, 140 –
grosor del tejido adiposo y 136
– Tratamiento a la Transformación Protocolo 145

CoolSmoothPro 138, 139, 142, 144
Corrugador de los músculos de la ceja 14
Corticoides – para
hirsutismo 49 – para
cicatrices queloides e hipertróficas 49, 50 – para
melasma 46
Licencia creativa 93
Crepiness de la piel del cuerpo 104, 108
Rayado cruzado 8, 9, 20, 114, 115
Patas de gallo (arrugas orbitarias laterales)
– rejuvenecimiento cutáneo con láser para
16 – neuromoduladores para 14, 15, 168 –
rellenos de tejidos blandos para 14 –
tratamiento apilable para 38, 38, 40
Criodermadstringo 136, 137, 145
Criolipólisis 128, 132, 180 – ventajas
de 128 – aplicadores para 136, 139
–– placa cóncava 138, 147 –– placa
plana 136, 138 –– nuevo desarrollo
de 147 –– sin vacío (sin succión)
136, 138, 139 – – colocación de
140, 141
–– vacío 136, 139, 140, 141 – antecedentes

de 132, 136 – perspectiva empresarial de
134, 136 – buscapersonas y monitorización del
médico en 140 – comentario de 148 – áreas comunes de
tratamiento 138 – complicaciones de 145 –
contraindicaciones para 136 – costo de 128 – sistemas
falsificados no aprobados por la FDA de 145, 148 –

criodermadstringo en 136, 137, 145 – citorreductor con
134, 136, 137, 138 – desventajas de 128 – duración del
tratamiento 140 – eficacia de 143 – mensaje de error en 140
– Aprobado por la FDA (CoolSculpting) 134, 136 – para

contorno completo 134, 136, 137, 139 – para irregularidades de contorno
después de la liposucción 134, 135 – futuro de 147, 159 – en tratamiento
apilable 36–37 – integración en la práctica 134 – clave puntos en 132 –
efectos a largo plazo de 132, 133 – máquina (sistema) para 136, 138, 180 –
masaje y 38, 132, 138, 142 – mecanismo de acción 132, 136 – múltiples
procedimientos realizados con 134, 135, 136 , 140 – usos fuera de etiqueta
de 128, 134, 143 – en tejido porcino 132, 134 – evaluación del paciente y
marcado para 139 – experiencia/comodidad del paciente en 140, 142 –
posicionamiento del paciente para 140, 142 – selección del paciente para
136 – almohadas para 140, 142 – atención posterior al tratamiento en 142
– Toallita para la piel de pretratamiento para 140

– resultados de 143, 143, 144–147 –

laxitud de la piel y 136, 159 – técnica para
136 – protección térmica en 132, 133, 140
– grosor del tejido adiposo y 136
– Tratamiento a la Transformación Protocolo 145
Crioterapia para cicatrices queloides e hipertróficas 49, 50

Arco de cupido envejecimiento y 17
Aplicadores con placa de copa para criolipólisis 138, 147
Terapia citolítica 6
– Ver también Ver también Kybella (ácido desoxicólico)
D
Daher Marcelo 26 Dalí
Salvador 1, 1, 5 Dayan SH
31 Reducción de tejido
adiposo 134, 136, 137, 138 Toma de decisiones – en dispositivos
130 – del médico 126 Peelings químicos profundos 46, 48 Modo
DeepFX de láser CO2 12, 16, 18, 61 Síndrome de curación
retardada 156 Ácido desoxicólico (Kybella) 6, 9, 108, 128, 151,

170, 170 – estudios de casos de 171–172 – complicaciones de
25, 155, 159 – contraindicaciones para 9 – contraindicaciones
para pariente 152 – eficacia de 159, 160 – para el rejuvenecimiento
del cuello 22, 23–24, 171–172 – consideraciones futuras para 159 –
indicaciones para 152 – técnica de inyección para 22 – selección de pacientes
para 9 – cuidado posterior al procedimiento con 22 Músculo depresor del

ángulo de la boca (DAO) 17 , 24, 65 Músculo depresor del labio 24
Profundidad de penetración por dispositivos no invasivos 62, 62

Dermoabrasión –
para melasma 47 –
para piel de color 42, 54, 57
Dermapen 161
Dermaroller para pieles de color 51
Dermatosis papulos nigra (DPN) 44 , 45
Dermis en piel de color 43–44
Diakonova Elena Dmítrievna (Gala) 1, 1
Láseres de diodo
11 – ablativo 11 –
para depilación 49 – no
ablativo 11, 11 –
profundidad de penetración de 62
Publicidad directa al consumidor (DTCA) 127
Proporciones Divinas 2, 4
DOT SmartXide CO2 láser 193, 194
Procedimiento SUEÑO 161
Escultura dual 134, 135
Discromía 42–44, 44, 76
Despigmentación en áreas del cuerpo 109, 109
Dysport 7, 169 –
para el músculo frontal 14 –
para el complejo glabelar 14 –
para las arrugas orbitarias laterales
14 – para el rejuvenecimiento del
cuello 22 – para el rejuvenecimiento
perioral 17 – para la piel de color 51
Y
Ectropión 25, 156
Clorhidrato de eflornitina para el hirsutismo 49
EGF, ver Ver factor de crecimiento epidérmico
Elastina
– tratamientos corporales y 105
– en pieles de color 43
Embolización de rellenos de tejidos blandos 24, 153
Microneedling de células endoteliales con PRP y 69

EndyMed PRO 51 Factor de crecimiento epidérmico (EGF) 69
Paniculitis ecuestre por frío 132, 136
Láseres de vidrio de erbio 11, 11, 61
Profundidad de penetración del láser de erbio de 62
Láseres de erbio:hilo de itrio y aluminio (Er:YAG) 10, 78, 78, 112, 114,
152
– complicaciones con 116 – para
melasma 47 – para tercio medio
facial 99 – fraccionado 12, 12 –
en tratamiento apilable 61 –
indicaciones para 113 – no
fraccionado 10 – cuidado posterior
al procedimiento con 116 – pasos
técnicos para micropeel 114
Eritema –
acné posinflamatorio y 47 – prolongado
25, 72, 116
Piel étnica, ver Ver Piel de color Ocronosis exógena 46, 46
Neuromoduladores y ptosis de ceja 23, 154
Neuromoduladores y ptosis palpebral 23, 25, 154
F
Lifting facial no quirúrgico 20
– Ver también Ver también Rejuvenecimiento facial
Envejecimiento
facial – etiología de 60,
74 – componente genético de 74 –
efectos del estilo de vida en 74 –
apariencia estética percibida 74 – imágenes
secuenciales de 162, 163 – piel más joven
versus piel más vieja 74
Ultrasonido microfocalizado del nervio motor facial y 25
Rejuvenecimiento facial, ver Ver también técnicas específicas –
membrana amniótica para 161 – demanda y uso para 6
– en piel de color 54, 56 ––

cicatrices queloides e hipertróficas en 54
–– Plicatura SMAS para 54, 56 –
Rejuvenecimiento cutáneo con láser para 6, 10, 78, 79, 116, 117–118
– Terapias lipolíticas para 6, 9 – Ultrasonido microfocalizado para 6, 9
– Neuromoduladores para 6, 6 – No quirúrgico 6 – complementos no
quirúrgicos después de la cirugía para 101 – complementos no
quirúrgicos durante la cirugía para 95 – combinación no quirúrgica-
quirúrgica para 95 – selección de pacientes para 6 – cambios
secuenciales a lo largo del tiempo 162, 163–165 – rellenos de tejidos
blandos para 6, 7, 7 – tratamiento apilable para 12 , 37 – levantamiento
de sutura para 98, 160, 161–162, 163 – tecnologías para revisión de 6
Famciclovir 63
Abanico 8, 9, 20
Injerto de grasa 7
– como complemento después de la
cirugía 102 – como complemento durante la
cirugía 96, 98 – para cicatrices de acné 116,
119 – para blefaroplastia 98, 98 – para
levantamiento de cejas 96 – para manos 83,
87 – para cara media 98, 98 – para
tratamiento apilable 36, 113
Reducción de grasa 127
– Ver también Ver también técnicas específicas –

criolipólisis para 128, 132, 180 – reducción de
volumen para 134, 136, 137, 138 – ácido
desoxicólico (Kybella) para 6, 9, 9, 108, 128, 151, 159, 170 – liposucción para 105,
106, 107, 127
– Smartlipo para 193, 193
FDA, ver Ver Administración de Alimentos y Medicamentos
fibroblastos
– ácido desoxicólico y 128 – en

piel de color 43 – microneedling
con PRP y 69
Asuntos financieros (comerciales)
– adquisición de tecnología novedosa 32 –
publicidad 126 – modelo comercial para
dispositivos estéticos 130 – plan comercial 33 –
costo de CoolSculpting 128 – costo de ultrasonido
microfocalizado 128 – costo de estiramiento de piel
en el cuerpo 105, 109 – criolipólisis 134, 136 –
papel de la industria 127
Tipo de piel Fitzpatrick (FST) 44, 44, 76, 77

Flancos criolipólisis para 128, 133, 134, 136, 138, 143, 144
Aplicadores de placas planas para criolipólisis 136, 138
Ultrasonido enfocado, ver Ver Ultrasonido microfocalizado
Follicular unit extraction (FUE) 129, 129
Trasplante de unidades foliculares (FUT) 129, 129
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) 67, 127,
130 – sobre la combinación de modalidades 60, 67 – sobre la
criolipólisis 128, 134, 136 – sobre el ácido desoxicólico
(Kybella) 6, 9, 128, 151, 155 – sobre Dysport 7 – sobre Er :YAG
laser 10 – en ultrasonido microfocalizado 9, 96, 100, 121, 128
– en ReLume laser 90 – en Silhouette InstaLift 160 – en piel
de color 51–52 – en estiramiento cutáneo 100 – en rellenos de
tejidos blandos 6, 8
Repigmentación de antebrazo para 91, 92

Líneas de la
frente – rejuvenecimiento cutáneo
con láser para 16 – microneedling con
PRP para 70 – neuromoduladores para
14 – radiofrecuencia para 89, 89
– rellenos de tejidos blandos

para 14 – tratamiento apilado para 38, 38
Radiofrecuencia fraccionada 120
Tecnología de láser fraccionado 10–11, 113
Láser(es) fraccionado(s)
– ablativo 11, 12–13, 78, 78, 113, 114, 116, 152
– CO2 12, 12–13, 114, 116 – no
ablativo 11, 11, 78, 78 – atención
posterior al procedimiento con 116
Sistema Fraxel re:pair 13
Congelación, ver Ver Cryolipolysis Frontalis muscle 14 –
complicaciones neuromoduladoras de 14, 15, 23
Infecciones fúngicas 150, 151, 156
FUT, ver Ver Trasplante de unidades foliculares
Consideraciones futuras –
biocompatibilidad en 159 –
puntos clave en 159 –
modalidades en 159
G
Gala (Elena Dmitrievna Diakonova) 1, 1 Gatherwright
JR 163 Glabellar complex 14 – rejuvenecimiento
cutáneo con láser para 16 – neuromoduladores
para 14 – rellenos de tejidos blandos para 14 –
tratamiento apilable para 38, 38, 40 Ácido glicólico
– para acné 156 – para PIH 155 Exfoliaciones con
ácido glicólico – para cicatrices de acné 49 – para
melasma 47 Proporción áurea 2, 4 Reacciones
granulomatosas a rellenos de tejidos blandos 154
Gravedad y laxitud de la piel en el cuerpo 104
Factores de crecimiento en plasma rico en plaquetas
69, 73
H
Trasplante de cabello microfolicular 129 –
extracción de unidades foliculares para 129, 129
– trasplante de unidades foliculares para 129, 129
Láser fraccional híbrido Halo 18, 19, 181, 181
Manos
– fotorejuvenecimiento para 83, 87 –
relleno de tejidos blandos para 83, 87
Armonía y belleza 2, 4
Hemoglobina como cromóforo 75, 112, 114, 129
Herpes simplex virus (HSV) –
rellenos inyectables y 150, 151 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser y 25, 67, 155–156
– microagujas y 72 – profilaxis contra 39, 67, 72, 76,
155–156 – tratamiento apilable y 39
Ultrasonido enfocado de alta intensidad (HIFU) 111

Hip rolls criolipolisis para 138
Hirsutismo
– en piel de color 48, 49 –
depilación láser para 49, 50
HSV, ver Ver virus del herpes simple
Virus del papiloma humano (VPH) 150
Ácido hialurónico 2, 7, 7
– Ver también Ver también productos específicos –
como complemento después de la cirugía 103
– Belotero 167, 167 –
complicaciones de 24, 154 –
reticulación de 8 – para surco
nasoyugal/desgarro 15 – para rejuvenecimiento
perioral 17 – para piel de color 30, 42, 52, 56 –
dureza de gel de 8 – hinchazón de gel de 8 –
naturaleza hidrofílica de 8 – imágenes de
efectos secuenciales 162 – en tratamiento
apilable 63
–– efectos de longevidad en
62 –– con láser 61–62, 113
–– con radiofrecuencia monopolar 61 ––
con ultrasonido 61
– Juvéderm 169, 169 –
propiedades y rendimiento clínico de 8 –
tolerancia a la temperatura de 62 – con
microneedling 70
Hialuronidasa 7, 25, 154
Enfoque híbrido 32
Láser fraccional híbrido (Halo) 18, 19, 181, 181
Prácticas híbridas 127, 130
Hidroquinona –
para cicatrices de acné
49 – para hirsutismo 49
– para melasma 46, 47 –
con rejuvenecimiento cutáneo con láser 54,
79, 155 – con terapias basadas en luz y energía 76
Hylaform para pieles de color 52
Hiperpigmentación, ver Ver también tipos específicos
– evaluación para LAEBT 76 – en piel de color 44, 44
– repigmentación y riesgo de 90 – hipervascularidad
subyacente con 76, 79
Cicatrización hipertrófica
– lifting facial y 54 –
histología de 49 – en piel
de color 45, 49 – cicatrices
queloides versus 49 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser y 25,
156 – terapias basadas en luz y energía y 76 –
microneedling con PRP y 72 – tratamiento no
quirúrgico opciones para 49, 50
Hipervascularidad
– y envejecimiento
74 – e hiperpigmentación 76, 79 – y
LAEBT 75–76
– y fotorejuvenecimiento 82, 82, 87

Hipopigmentación –
causas de 89, 90 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser y 155 –
posprocedimiento en piel de color 45 –
repigmentación para 72, 89 – función del
tratamiento en la práctica 92
yo
Cicatrices de acné tipo picahielo en pieles de color 47, 48

Icono láser fraccional 182, 182, 183
IGF, ver Ver factor de crecimiento similar a la insulina
Estudios de imagen 162 :
cambios secuenciales a lo largo del tiempo 162, 163–166
– Sistema Vectra 3D 143, 162, 163–164
– Sistema de análisis de complexión VISIA 83, 84–85, 89, 197, 197
Imiquimod para cicatrices queloides e hipertróficas 49
Papel de la industria de 127
Infección, véase también tipos específicos:
bacteriana 25, 39, 67, 150, 153, 156 , micótica 150,
151, 156 , rejuvenecimiento cutáneo con láser y
14, 25, 39, 63, 67, 76, 155–156 , educación del paciente en 67 – rellenos de tejidos
blandos y 150, 151
Prevención de infecciones 66 –
profilaxis antibiótica para 25, 63, 67, 75, 155 – profilaxis antiviral
para –– con rejuvenecimiento cutáneo con láser 14, 25, 39, 63,
67, 76, 155–156 –– con luz y energía terapias 76 –– con microneedling 72 –– con
tratamientos apilables 39, 67 – posprocedimiento 67
Consentimiento informado para terapias basadas en luz y energía 76, 93

Dispositivo infrarrojo (IR) en tratamiento apilable – con
neuromoduladores 62 – con rellenos de tejidos blandos 62
Agentes bioactivos inyectables 6

– Ver también Ver también Neuromoduladores, Ver también Rellenos de tejidos blandos
Técnicas de inyección para rellenos de tejidos blandos 8, 9
Levantamiento del cuerpo de adentro hacia afuera 107–108
Apriete del cuello de adentro hacia afuera 100, 100

Instalift (Silueta Instalift) 98, 160, 161–162
Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) 69
Luz pulsada intensa (IPL) 11, 112–113, 114, 153 – ventajas de 153
– como complemento de procedimientos quirúrgicos 83, 85 –
cromóforos para 81, 112, 153 – resultados clínicos de 83, 83, 84–88
– complicaciones de 116, 119, 157 – contraindicaciones para 153 –
definición de área y difuminado para 82 – para acné 115, 115 – para
áreas corporales 109, 109 – para pecho 83, 86, 109 – para manos
83, 87 – para región del cuello 83, 86 – para región periorbitaria 87,
88 – para fotorejuvenecimiento 81, 116, 118 – para hiperpigmentación

posinflamatoria 116 – para rosácea 87, 87 – para piel de color 82,
93, 157 – para hipervascularización y 82, 82, 87 – en tratamiento
apilable – – con neuromoduladores 62 –– con rellenos de tejidos
blandos 61 –– con ultrasonidos y rellenos de tejidos blandos 61 –
indicaciones para 113, 153 – láser versus 113 – manejo del dolor en
157 – selección de pacientes para 113, 157 – atención
posprocedimiento con 92
Razón internacional normalizada (INR) 63

Internet –
publicidad/marketing vía 126

– globalización de la cirugía estética facial vía 126

Interés decreciente de la terapia invasiva en 31
Radiación ionizante 74
IPL, ver Ver Luz pulsada intensa
IR, consulte Ver dispositivo de infrarrojos (IR)
Dermatitis de contacto irritante 25, 43, 155
Irritantes y piel de color 43–44
Uso de isotretinoína antes de procedimientos 63, 75
J
Jacono AA 162 Jordan
DR 66 Rellenos de
tejido blando jowling para 20, 34 Juvéderm
169, 169 – para surco/desgarro nasoyugal
15 – para piel de color 52 Juvéderm Volbella 8,
26, 170 Juvéderm Volift 8 Juvéderm Voluma 7,
7, 8 – como complemento después de la cirugía
103 – duración (longevidad) de 36 – para el
tercio medio del rostro 20, 21 – para piel de
color 52 – para tratamiento apilable 38
Juvéderm Voluma XC 170 Juvéderm XC 7, 7, 8
k
Cicatrices queloides 43,
45 – dificultad en el tratamiento
49 – examen de la piel para 45
– estiramiento facial y 54, 56 –
histología de 49 – cicatrices
hipertróficas versus 49 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser y 76, 156
– terapias basadas en luz y energía y 76 – microagujas
con PRP y 72
– opciones de tratamiento no quirúrgico para 49,

50 Kenkel JM 9, 121 Microagujas de
queratinocitos con PRP y 69 Rodillas criolipólisis para
134, 138, 143 Ácido kójico 46, 76 Láser KTP,
consulte Láser de titanil fosfato de potasio (KTP)
Kybella (ácido desoxicólico) 6 , 9, 108, 128, 151, 170, 170 – estudios
de caso de 171–172 – complicaciones de 25, 155, 159 –
contraindicaciones de 9 – contraindicaciones de relativo 152 –
eficacia de 159, 160 – para rejuvenecimiento de cuello 22, 23– 24,
171–172 – consideraciones futuras para 159 – indicaciones para 152
– técnica de inyección para 22 – selección de pacientes para 9 –
cuidados posteriores al procedimiento para 22
L
LAEBT, ver Ver Terapias basadas en luz y energía
Lambros Val 162
Depilación láser 129 – en
piel de color 49, 50
Rejuvenecimiento cutáneo con láser 6, 10,
130, 152 – ablativo 10, 78, 78, 152 – uso
auxiliar de 75 – profilaxis antibiótica para
25, 63, 67, 155 – profilaxis antiviral con 14, 25,
39, 63, 67, 76 , 155–156 – como complemento después de la cirugía
101 – como complemento durante la cirugía 96–97, 99–100, 129 –
ubicación corporal y 76 – ejemplos de casos de 116 – cromóforos
para 75, 75, 76 – clases de láseres para 10 – clínico resultados de
78, 79–80, 116 – combinado con procedimiento quirúrgico 81, 81
– modalidades combinadas de 77
– comentario sobre 124 –
complicaciones de 25, 116, 155 –
contraindicaciones para 14, 63, 75 –
contraindicaciones para pariente 152 –
síndrome de cicatrización retardada en
156 – efectos secundarios esperados a corto
plazo de 156 – para cicatrices de acné 34 , 49,
116, 117, 119 – para blefaroplastia 16, 97, 97, 116,
117, 130 – para levantamiento de cejas 16, 96, 96 –
para celulitis 108 – para cicatrices queloides e
hipertróficas 49, 50 – para melasma 45, 47, 47 – para
midface 99 – para rejuvenecimiento de cuello 100,
100, 101, 116, 118 – para rejuvenecimiento perioral
18, 18, 19, 78, 80, 99, 99 – para región periorbitaria 16,
16 – para piel de color 50, 54 , 57, 79, 80, 152 – en pacientes
embarazadas 75 – en tratamiento apilable 36 ––
complicaciones del 66 –– efecto sobre la longevidad del
relleno 62 –– porcentaje de corrección 37 –– consideraciones
para el mismo día del 63 –– con neuromoduladores 62 – –
con tratamiento de radiofrecuencia 77 –– con rellenos de
partes blandas 60–62, 113 –– con rellenos de partes blandas
y ultrasonido 61 – indicaciones 152, 152 – consentimiento
informado e información para 76 – medicamentos que
complican 75, 76 – minimizando el enfoque y el tiempo de
recuperación en 78 – no ablativo 152 – incorporación no
quirúrgica 78 – manejo del dolor para 114 – edad del paciente
y 76 – selección de pacientes para 13, 75, 113
– profundidad de penetración en 62,

62 – cuidados posteriores al procedimiento con 16, 39, 77, 102,
116, 155 – protocolo de pretratamiento para 77 – tiempos de
recuperación estimados en 115, 115 – absorción relativa de
energía luminosa en 75, 112 – seguridad de 75 – cicatrices con
25, 76, 156 – análisis de la piel para 76, 77 – tratamientos apilables
con 12 – suplementos que impactan negativamente 75, 76 – pasos
técnicos y plan de tratamiento para 114 – comprensión de la
tecnología de 77
Láser(es) 10, 112, 129

– Ver también Ver también dispositivos y procedimientos
específicos – ablativo 10, 78, 112 – ablativo fraccionado 11, 12–
13, 78, 78, 113, 114, 116, 152 – ablativo no fraccionado 10, 10 – modelo
comercial para 130 – cromóforos para 112, 112 : coherencia de 129 :
colimación de 129 : 112 de uso común : ancho de pulso ideal versus diámetro
del vaso 111 : luz pulsada intensa versus 113 : mantenimiento de 93 :
monocromaticidad de 129 : no ablativo 78, 112, 116, 152 : fraccionado no
ablativo 11 , 11, 78, 78 – no ablativo no fraccionado 11, 11 – parámetros de
funcionamiento 111, 111 – principio de disrupción térmica y 111 – índice de
producto 176 – propiedades de 129 – selección del dispositivo 112, 112, 113,
114
Arrugas orbitarias laterales

– rejuvenecimiento cutáneo con láser
para 16 – neuromoduladores para 14, 15, 168
– rellenos de tejidos blandos para
14 – tratamiento apilable para 38, 38, 40

Levantador del labio superior 17
Terapias basadas en luz y energía (LAEBT) 74, 112
– Ver también Ver también Rejuvenecimiento cutáneo con láser, Ver también Fotorejuvenecimiento, Ver
también Radiofrecuencia (RF) –
ablativo 78, 78, 92 – uso auxiliar de 75
– profilaxis antiviral para 76 –
localización corporal y 76 – ejemplos de
casos de 116 – cromóforos para 75, 75,
76, 112, 112, 114 – resultados clínicos
de 78, 79–80, 116 – combinado con procedimiento quirúrgico
81, 81 – combinando modalidades de 77 – comentario sobre
93, 124 – complicaciones y deficiencias para 93, 116 –
contraindicaciones para 75 – licencia creativa en 93 – para
fotorrejuvenecimiento 81, 92 – para repigmentación 89 – para
piel de color 79, 80 – en pacientes embarazadas 75 –
consentimiento informado e información para 76, 93 –
cicatrización queloide/hipertrófica en 76 – mantenimiento de
dispositivos 93 – medicamentos que complican 75, 76 –

minimización de foco y recuperación tiempo en 78 – no ablativo
78 – incorporación no quirúrgica 78 – experiencia del operador
con 93 – edad del paciente y 76 – cumplimiento del paciente
en 93 – expectativas del paciente para 93 – selección de
pacientes para 75, 113 – cuidado posterior al procedimiento con
77, 92, 116 – protocolo de pretratamiento para 77
– tiempos de recuperación en 115, 115

estimados – absorción relativa de energía luminosa en
75, 112 – seguridad de 75 – selección del dispositivo
112, 112, 113, 114 – análisis de la piel para 76, 77 –
suplementos que impactan negativamente en 75, 76 –
pasos técnicos y plan de tratamiento para 114 –
comprensión de la tecnología de 77 Roscado lineal 8,
9 – para surco nasoyugal/desgarro 16 – para
rejuvenecimiento perioral 17 Terapias lipolíticas 6, 9 –
Ver también Ver también Liposucción Kybella 105,
106, 107, 127 – abdominal 107 – irregularidades del
contorno después de 134, 135 – asistida por
radiofrecuencia 106 – rescate 109 – Smartlipo 193, 193
Labios (rejuvenecimiento perioral) – peelings químicos
para 99 – injerto de grasa para 99 – rejuvenecimiento
cutáneo con láser para 18, 18, 19, 78, 80, 99, 99 –
microagujas con PRP para 70 – neuromoduladores
para 17 – complementos no quirúrgicos durante la
cirugía para 99 – procedimientos no quirúrgicos para
17 – radiofrecuencia para 89, 89 – rellenos de tejidos
blandos para 17, 18–19, 34, 99 – tratamiento apilable
para 38 , 39, 65 – planes de tratamiento y resultados
17 Longevi ty sobre enfoques no quirúrgicos 32, 36 Lowe NJ
162 Lowe P. 162 Parte inferior de la cara – rejuvenecimiento
cutáneo con láser para 18 – ultrasonido microfocalizado para
20
– microneedling con PRP para 70 – musculatura

de 17, 18 – neuromoduladores para 17 –
rejuvenecimiento perioral en 17 –
radiofrecuencia para 89, 89 – rellenos de

partes blandas para 17 – tratamiento apilable
para 66 – planes de tratamiento y resultados
17
Rollos lumbares criolipolisis para 138

Láser Lutronic eCO2 184, 184, 185
METRO
Microagujas de macrófagos con PRP y 69

Generación de campo magnético 31
Dispositivo de mantenimiento 93
Aumento malar 19 – puntos de

referencia anatómicos para 20, 20 – rellenos
de tejidos blandos para 19–20, 21 – planes
de tratamiento y resultados 19
Almohadilla de grasa malar 19
Prominencia malar 19
Inyecciones de Kybella en el nervio mandibular marginal y 22
Líneas de marionetas 17, 18 –
neuromoduladores para 17 –
rellenos de tejidos blandos para 34
– tratamiento apilable para 38, 39

Saturación del mercado 33
Marketing (publicidad) 126 – directo al

consumidor 127 – mezcla ideal en 127
– atraer 126–127, 127 – empujar 126,
127 – estrategias para 126, 127
Masaje – y
criolipólisis 38, 132, 138, 142 – y rellenos de tejidos
blandos 16, 66–67, 153–154
Mastocitos en piel de color 43
Pieza de mano de láser fraccionado

MaxG 183 Pieza de mano de láser
fraccionado MaxR 183 Pieza de mano de
láser fraccionado MaxY 183 Empresas
de dispositivos médicos 127 Medicamentos
y LAEBT 75, 76 Peelings químicos
medios 46, 48 Meier JD 162 Melanina:
absorción de energía luminosa 75, 112 :
como cromóforo 75, 112, 112, 114, 129
– en piel de color 43–44, 51 – falta de
hipopigmentación 89, 90 Melanocitos en piel
de color 43 Melanosomas en piel de color 43–
44 Melasma 44, 45, 46 – riesgo de PIH con
45 – tratamiento opciones para 45, 47 –
terapia tópica de combinación triple para 46,
47 Músculo mentalis 17, 24, 65 Aspecto de
mefisto 14, 15 Mequinol para melasma 46
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina 63
MFUS, consulte Ultrasonido microfocalizado
Michalany N. 61 Michelangelo 2 Microcanales en
microagujas 69, 72 Microdermoabrasión – para
melasma 47 – para piel de color 42 Ultrasonido
microfocalizado (MFUS) 6, 9, 120, 128, 152, 185,
186–187 – ventajas de 128 – como complemento
después de la cirugía 101 – como complemento
durante la cirugía 96, 99–100, 102 – IMC a nd 121
– modelo de negocio para 130 – ejemplo de caso
de 121 – Dispositivo de filtración de anestésico
Cellfina para 185–186
– complicaciones de 25, 39, 121, 156 –

contraindicaciones de 152 – contraindicaciones
de relativo 152 – costo de 128 – desventajas
de 128 – duración (longevidad) de 32
– Experiencia de pocos con 31 –

para cuerpo 108 – para levantamiento
de cejas 9, 16, 17, 96 – para rostro 20
– para cara inferior y mentón 20 – para
cara media 20 – para rejuvenecimiento
de cuello 9, 20, 26, 100, 100, 118, 121,
122–123, 128, 128 – para región periorbitaria 16 – para piel de color 50, 51 – en tratamiento
apilable 36–37, 63–64 –– complicaciones del 66 –– con IPL y rellenos de partes blandas 61 ––
con rellenos de tejidos blandos 61–62, 67 – indicaciones para 152 – mecanismo de acción 152
– manejo del dolor en 121, 156 – selección de pacientes para 9, 121, 152 – profundidad de
penetración de 62, 62 – cuidado posterior al procedimiento con 17, 39, 121 – resultados de 121
– pasos técnicos y plan de tratamiento para 121 – advertencias sobre combinación con otras
modalidades 60
Microtrasplante de cabello folicular 129 – extracción

de unidades foliculares para 129, 129 – trasplante
de unidades foliculares para 129, 129
Microneedling –
como complemento después de la
cirugía 101 – antecedentes en 69 –
para cicatrices de acné 49, 69, 72 –
para levantamiento de cejas 97 – para
melasma 47, 47
– para rejuvenecimiento de cuello 100,

100 – para repigmentación de piel 72 –
para tensado en piel de color 50, 51 – consideraciones
futuras en 161 – con plasma rico en plaquetas 69, 161
–– profilaxis antiviral en 72 –– ejemplos de casos de 71
– – comentario sobre 72 –– complicaciones y deficiencias
de 72 –– eficacia de 70 –– pases horizontales y
verticales en 70 –– profundidad de la aguja en 70, 72
–– preparación del paciente para 70 –– selección de
pacientes para 70 –– cuidados posteriores al
procedimiento en 70 , 72 –– resultados de 71, 71 ––
pasos técnicos y plan de tratamiento para 70 –– proceso
de tratamiento para 70 –– versus microneedling con
vitamina C 70
Láser Micropeel Er:YAG para 114

Zonas de tratamiento microtérmico (microscópico) (MTZ) 10, 113
Parte
media de la cara: puntos de referencia
anatómicos de 20, 20 , injerto de grasa
para 98, 98 , rejuvenecimiento cutáneo
con láser para 99 , ultrasonido
microfocalizado para 20 , microagujas con
PRP para 70 , complementos no quirúrgicos durante la cirugía
para 95, 98 , aumento no quirúrgico de 19 , piel de color. y
procedimientos en 54 – rellenos de tejidos blandos para 15,
19, 20, 21, 98 – tratamiento apilable para 23, 38 – opciones
quirúrgicas para 98 – levantamientos de sutura para 98 –
planes de tratamiento y resultados 19–20
Migración de rellenos de tejidos blandos 66

Dispositivos mínimamente invasivos 60
– Ver también Ver también dispositivos específicos

– toma de decisiones sobre 130 – papel de la
industria 127 Procedimientos mínimamente
invasivos 6 – Ver también Ver también
procedimientos específicos Imágenes en espejo
(simetría) 2, 3 Molusco contagioso 150 Monocromaticidad
de los láseres 129 Radiofrecuencia monopolar 88, 88,
120 – combinado con rellenos de tejidos blandos 60
MRSA (Staphylococcus aureus resistente a la meticilina)
63 MTZ, ver Ver Zonas de tratamiento microtérmico
(microscópico) Radiofrecuencia multipolar 120 Munavalli GS 143 Mycobacterium

atípica 67 Myobloc 7
norte
Surco nasojugal: rellenos

de tejidos blandos para 15, 16
– Efecto Tyndall en 16, 24
Pliegues nasolabiales 17 –
rejuvenecimiento cutáneo con láser para

18 – piel de color y procedimientos para 54 – rellenos
de tejidos blandos para 17, 18, 34 – tratamiento
apilable para 23, 38
Láser Nd:YAG, ver Ver Neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG)
láser
Estigmas de envejecimiento del cuello de 20
Contorno de cuello, ver Ver Rejuvenecimiento de cuello

Lifting de cuello, ver Ver Rejuvenecimiento de cuello
Rejuvenecimiento de cuello 20 –
de adentro hacia afuera 100, 100
– IPL (fotorejuvenecimiento) para 83, 86

– Kybella para 221, 23–24, 171–172 –
Rejuvenecimiento cutáneo con láser para 100, 100, 101, 116, 118
– ultrasonido microfocalizado para 9, 20, 26, 100, 100, 116, 118, 121, 122–123,
128, 128 –
neuromoduladores para 22, 26, 100 –
complementos no quirúrgicos durante la cirugía para 99 –
reducción y levantamiento de la laxitud no quirúrgicos para 100 –
tecnologías no autorizadas para 100 – de afuera hacia adentro
100, 100 – bandas platismales en 22, 24, 26, 27, 100, 121 –
radiofrecuencia para 100 – microagujas de radiofrecuencia para
100, 100 – riesgo de cicatrización en 100 – planes de tratamiento
y resultados 20
Necrosis rellenos de tejidos blandos y 23–24, 66

Láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) 11, 11, 114 – para cicatrices de acné
49 – para depilación 49 – para rejuvenecimiento del cuello 100 – para lesiones vasculares
114 – en tratamiento apilable con rellenos de tejidos blandos 61 – indicaciones para 113 –
NeoGraft 129
Bloqueos nerviosos 114
Neuromoduladores 2, 6, 6, 151 –
adquisición de tecnología novedosa 32 – ventajas
de 31 – como complemento después de la cirugía
101 – como complemento durante la cirugía 97–
98, 100, 103 – complicaciones de 23, 25, 154 –
contraindicaciones para 7 – duración (longevidad) de 32 –
para blefaroplastia 14, 98 – para levantamiento de cejas 14,
97 – para músculo frontal 14 – para complejo glabelar 14 –

para arrugas orbitarias laterales 14, 15 – para
rejuvenecimiento de cuello 22, 26, 100
– para el rejuvenecimiento perioral 17 –

para la región periorbitaria 14 – para la
piel de color 42, 51, 51 – uso creciente
y demanda del paciente 60 – selección de pacientes
para 7 – atención posterior al procedimiento con 39 –
planificación previa al tratamiento para 32 –
tratamientos apilables con 12, 62, 64 –– con láser 62
Microneedling de neutrófilos con PRP y 69

Nódulos rellenos de tejidos blandos y 66, 154
Rejuvenecimiento cutáneo con láser no ablativo 10
Láser(es) no ablativo(s) 78, 112 –
fraccionado 11, 11, 78, 78 – indicaciones
de uso 152 – no fraccionado 11, 11 –
cuidado posprocedimiento con 116
Radiofrecuencia no ablativa 88
Láseres no fraccionados –
ablativo 10, 10, 152 – no
ablativo 11, 11
Dispositivos no invasivos 60
– Ver también Ver también dispositivos
específicos – toma de decisiones sobre 130 –
profundidad de penetración 62, 62 – papel de la
industria 127
Terapia no invasiva 30
– Ver también Ver también Tecnología no quirúrgica
No respondedores:
opciones para 40 ,
tasa de 40 ,
tratamiento apilable y tasa de reducción de 36, 40

Procedimientos de rescate no quirúrgicos 111 –
liposucción en 109
Tecnología no quirúrgica, véase también técnicas de procedimientos específicos – 7/47
efecto en 31 – adquisición de 32
–– consideraciones básicas en 33
–– plan de negocios y 33 ––
saturación del mercado versus 33 ––
preguntas antes de la inversión 32 ––
consideraciones de espacio para 33 ––
período de prueba para 33 – ventajas de
31 – antecedentes de 30 – rejuvenecimiento
cervicofacial 6 – comentario en 130 –
continuidad de la belleza y 33 – toma de
decisiones en 126, 130 – duración
(longevidad) de los efectos 32, 36 –
eficacia y seguridad de 130
– Aprobación FDA de 130

– La experiencia en evolución de Few con
30 – consideraciones futuras 159 – estudios
de imagen y 162 – incorporación a la práctica
30, 126 – uso creciente y demanda del
paciente 60, 95, 95, 111 – deseos del paciente y 126, 130 –
publicidad del médico de 126 – consideraciones prácticas el 31
– toma de decisiones del médico el 126 – planificación previa
al tratamiento para el 32 – pros y contras frente a la cirugía 31
– resultados psicológicos y prácticos del 31 – superar los límites
en casos graves 130 – revolución silenciosa del 30 – cambios
secuenciales a lo largo del tiempo 162, 163– 165 – perfección
quirúrgica versus 30
Combinación no quirúrgica-quirúrgica
121 : complementos después de la cirugía de
rejuvenecimiento facial 101 : complementos durante la
cirugía de rejuvenecimiento facial 95 : comentario sobre
102 : complicaciones y deficiencias de 102 : procedimientos
de mejora 111
– para blefaroplastia 95, 97 – para

levantamiento de cejas 95, 95, 96 –
para rejuvenecimiento facial 95 – para
midface 95, 98 – para cuello 99 – para
área perioral 99 – para lifting de piel
en el cuerpo 104 – objetivo para 95 –

candidatos ideales para 124
– LAEBT y cirugía 81, 81 –

fotorrejuvenecimiento y cirugía 83, 85 – cuidados
postoperatorios en 102 – procedimientos de rescate 111
–– Ver también Ver también Procedimientos de rescate no quirúrgicos

Aplicadores sin vacío para criolipólisis 136, 138, 139
Adquisición de tecnología novedosa de 32
O
Ocronosis exógena 46, 46
OnabotulinumtoxinA 168
– Ver también Ver también Botox
Rellenos de tejidos blandos de la comisura oral para 17
Músculo orbicular de los párpados 14, 19

Músculo orbicular de los labios 17
Pieza de mano original de Clear + Brilliant laser 11

Microneedling de osteoblastos con PRP y 69
Elevación del cuerpo de afuera hacia adentro 107–108
Apriete del cuello de afuera hacia adentro 100, 100
Prospectos/advertencias sobre la combinación de tratamientos 60, 67 Manejo del

dolor 37, 114 – para luz pulsada intensa 157 – para ultrasonido microfocalizado
121, 156 Panchaprateep R. 143 Park KY 62 Cumplimiento del paciente 93
Deseos del paciente 126, 130

Expectativas de los pacientes sobre terapias basadas en luz y energía 93
Selección de pacientes 30
– y complicaciones 150, 150 – para

criolipólisis 136 – para rejuvenecimiento
facial 6 – para luz pulsada intensa 113,
157 – para Kybella 9 – para rejuvenecimiento
cutáneo con láser 13, 75, 113 – para terapias
basadas en luz y energía 75 , 113 – para ultrasonido
microfocalizado 9, 121, 152 – para microneedling con PRP 70 –
para neuromoduladores 7 – para radiofrecuencia 120 – para
rellenos de tejidos blandos 8 – para tratamiento apilable 36, 63
Comunicación médico-paciente 126

ICP (inducción de collage percutánea) 69
– Ver también Ver también Microneedling
PDGF, ver Ver factor de crecimiento derivado de plaquetas
Profundidad de penetración del láser PDL de 62
piel de naranja 17
Láser fraccionado Pellevé 188, 188
Profundidad de penetración en dispositivos no invasivos 62, 62
Inducción percutánea de colágeno (PCI) 69
– Ver también Ver también Microneedling
Rejuvenecimiento perioral:
exfoliaciones químicas para 99 ,
injerto de grasa para 99 ,
rejuvenecimiento cutáneo con láser para 18, 18, 19, 78, 80, 99, 99 ,
microagujas con PRP para 70 , neuromoduladores para 17 , no quirúrgico
17 , complementos no quirúrgicos durante la cirugía para 99 . –
radiofrecuencia para 89, 89 – rellenos de tejidos blandos para 17, 18–19,

34, 99 – tratamiento apilable para 38, 39, 65
– planes de tratamiento y resultados 17

Neuromodulador de complicaciones periorbitarias 23
Región periorbitaria, véase también anatomía y procedimientos específicos, véase también
procedimientos específicos – rejuvenecimiento cutáneo con láser para 16, 16 –
ultrasonido microfocalizado para 16 – microagujas con PRP para 70 – procedimientos no
quirúrgicos para 14 – fotorrejuvenecimiento para 87 – piel de color y procedimientos en
53, 53, 54 – rellenos de tejidos blandos para 14 – tratamiento apilable para 38, 38, 40 –
planes de tratamiento y resultados 14
Áreas peritrocantéricas criolipólisis para 138

Perlane 7, 20, 52
– Ver también Ver también Restylane Lyft
Pieza de mano Perméa de Clear + Brilliant laser 11
fi 2
Fidias 2
Fosfatidilcolina 9, 108
Fotorrejuvenecimiento 81, 116, 118 –
como complemento de los procedimientos
quirúrgicos 83, 85 – resultados clínicos de 83, 83,
84–88 – definición de área y difuminado para 82
– para tórax 83, 86 – para manos 83, 87 – para
región del cuello 83, 86 – para la región periorbitaria
87 – para la rosácea 87, 87 – hipervascularización
y 82, 82, 87 – en piel de color 82, 93 – tratamiento
de cuello en 83 – cuidado posprocedimiento en 92
PIE, ver Ver Eritema posinflamatorio

PIH, ver Ver Hiperpigmentación posinflamatoria
Cojines para criolipólisis 140, 142
Pimecrolimus para el melasma 47
Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) 69, 73

Plasma pobre en plaquetas 70
Plasma rico en plaquetas (PRP) –
estudios en animales de 69 –
aplicaciones en todos los campos 69 –
definición de 69 – efectos equívocos o
nocivos de 69 – factores de crecimiento en 69, 73
– estudios in vitro de 69 – microagujas con 69, 161
– antiviral profilaxis en 72 –– ejemplos de casos de
71 –– comentario sobre 72 –– complicaciones y
deficiencias de 72 –– eficacia de 70 –– pases
horizontales y verticales en 70 –– profundidad de
la aguja en 70, 72 –– preparación del paciente para
70 –– selección de pacientes para 70 –– atención
posprocedimiento en 72 –– resultados de 71, 71 ––
pasos técnicos y plan de tratamiento para 70 ––
proceso de tratamiento para 70 –– versus microneedling
con vitamina C 70 – preparación de 69, 70
Miotomía de banda platismal 26, 27

Banda(s) platismal -
ultrasonido microfocalizado y 26, 121 -
neuromoduladores y 22, 24, 26, 100
Dispositivo Polaris RF 13, 89, 89–90
Suturas de ácido poliláctico coglicólico (PLGA) 160
Ácido poli-L-láctico 8
– Ver también Ver también Sculptra
Polimetilmetacrilato, ver Ver Bellafill
Polypodium leucotomos 155
pomada acné 47
Criolipólisis de tejido porcino en 132, 134
Eritema posinflamatorio (PIE) acné y 47

Hiperpigmentación posinflamatoria (PIH) 44 – acné
y 47, 48 – exfoliaciones químicas profundas y 46 –
examen de la piel en busca de 45 – hirsutismo y 48,
49 – luz pulsada intensa y 116, 119 – rejuvenecimiento
cutáneo con láser y 14, 25, 47, 54, 116, 152, 155 –
melasma y riesgo de 45 – rellenos de tejidos blandos
y 56 – tratamiento de 116 Cuidados posteriores al procedimiento
– con criolipólisis 142 – con Kybella 22 – con rejuvenecimiento
cutáneo con láser 16, 39, 77, 102, 116, 155 – con terapias
basadas en luz y energía 92, 116 – con ultrasonido
microfocalizado 17, 39, 121 – con microneedling con PRP 70,
72 – con tratamiento neuromodulador 39 – con mezcla no
quirúrgica-quirúrgica 102 – con re- pigmentación 90 – con
rellenos de tejidos blandos 16, 39 – con tratamiento apilable 39,
66, 67 – folleto escrito sobre 66 láser de titanilfosfato de potasio
(KTP) 112–113, 114 – indicaciones para 113 – profundidad de
penetración de 62 Pozner JN 103 Embarazo ligero - y terapias
basadas en energía en 75 Presoterapia para cicatrices queloides
49 Pret planificación del tratamiento 32 Toallita cutánea
pretratamiento para criolipólisis 140 Índice de productos –
rellenos 167 – láseres 176 ProFractional-XC 189, 189 Proporción
y belleza 2, 4
PRP, ver Ver Plasma rico en plaquetas

PRpen 161
Pseudofoliculitis barba en piel de color 48, 49
Pseudomonas aeruginosa 156
Ptosis
– evaluación para tratamiento apilable 37 –
neuromoduladores de cejas y 23, 154 –
neuromoduladores de párpados y 23, 25, 154
Comercialización de atracción 126–127, 127
Empuje de marketing 126, 127
Empujando los límites en casos severos 130
R
Radiesse (hidroxilapatita cálcica) 7, 8 – para
midface 20 – para rejuvenecimiento perioral 17 –
para pieles de color 52 – en tratamiento apilable 63
–– efectos longevidad en 62 –– con radiofrecuencia
monopolar 61 –– con ultrasonido 61
Radiofrecuencia (RF) 31, 116 – como

complemento después de la cirugía
101 – antecedentes de 88 – bipolar
88, 88, 120 – ciego a los tipos de color
de piel 88 – resultados clínicos de 89,
89, 90 – complicaciones de 39, 120 –
contraindicaciones para 120 –
recuperación facial de 88 – para
cicatrices de acné 49 – para cuerpo
107, 107–108 – para levantamiento de
cejas 97 – para líneas de la frente 89,
89 – para cicatrices queloides e
hipertróficas 50 – para rejuvenecimiento
de cuello 100, 100 – para rejuvenecimiento perioral
89, 89
– para fotorejuvenecimiento 81 –
para rejuvenecimiento de la piel 10, 13,
13 – para reafirmación de la piel en piel de color 50, 51
– fraccional 120 – consideraciones futuras en 161 –
meta de 88 – mejoras en 89 – en tratamiento apilable
37, 63–64, 77 –– con relleno de tejidos blandos 60 –
mantenimiento de dispositivos 93 – mecanismo de
acción 88, 88, 116 – monopolar 88, 88, 120 ––
combinado con rellenos de tejidos blandos 60 –
multipolar 120 – no ablativo 88 – selección de pacientes
para 120 – penetración profundidad de 62
– Dispositivo Polaris para 13, 89, 89–90 –

barreras protectoras con 88 – serie de
tratamientos con 88 – pasos técnicos y plan
de tratamiento para 120
– Dispositivo ThermiRF para 161, 195, 195
– ThermiTight para 120, 195 – tipos
de 120
– Dispositivos Venus para 37–38, 40–41, 196, 196
Liposucción asistida por radiofrecuencia (RFAL) 106
Repigmentación 89 –
resultados clínicos de 91, 91, 92 – para
tórax 91, 92 – para antebrazo 91, 92 –
para región retroauricular 91, 91 –
microagujas para 72 – cuidado posterior al
procedimiento en 90 – riesgo de
hiperpigmentación en 90 – rol en practicar
92
Bloqueos nerviosos regionales 114

Láser ReLume para repigmentación 90, 91–92
Restylane 7, 7, 8, 174, 174 – para

surco/desgarro nasoyugal 15, 16 – para rejuvenecimiento
perioral 17, 18–19, 34 – para piel de color 30, 52
Restylane Defyne 174

Restylane Lyft (Perlane) 7, 7, 8, 52, 175 – como
complemento después de la cirugía 103 – para
aumento del tercio medio facial y malar 20 – para piel de
color 52
Restylane Refyne 175

Restylane Silk 7, 7, 8, 175 – para el
complejo glabelar de patas de gallo y líneas de la frente 14 – para el
rejuvenecimiento perioral 17–18
Evitación de Retin-A después del procedimiento de 39
Ácido retinoico –
para el acné 156 –
con rejuvenecimiento cutáneo con láser 54, 155

Evitación de retinol después del procedimiento de 39
Repigmentación región retroauricular en 91, 91
RFAL, ver Ver Liposucción asistida por radiofrecuencia
Rinoplastia no quirúrgica 22 – piel de
color y 53, 55 – rellenos de tejidos
blandos para 22 – planes de
tratamiento y resultados 22
Rítide(s) –
irregularidades en el contorno corporal 108 –
orbital lateral –– rejuvenecimiento cutáneo con
láser para 16 –– neuromoduladores para 14, 15,

168 –– rellenos de tejidos blandos para 14 ––
tratamiento apilable para 38, 38, 40 – parte media
de la cara –– anatomía y 19 –– rellenos de tejidos
blandos para 19 – perioral vertical 17 ––
rejuvenecimiento cutáneo con láser para 18 ––

neuromoduladores para 17
–– rellenos de tejidos blandos para 17
Ritidectomía en piel de color 54

RimabotulinumtoxinB (Myobloc) 7
Fotorejuvenecimiento Rosácea para 87, 87
Láser de rubí
– para depilación 49 –
Rucinol para el melasma 47
S Saltz R. 143
Salvamento no quirúrgico
111 – liposucción para 109
Tratamientos apilables el mismo día 63
Sasaki GH 142–143 Cicatrices, consulte
Cicatrices hipertróficas, consulte Cicatrices queloides Scott Allen 6
SculpSure 108, 190, 190 Sculptra 7, 8, 173, 173 – casos prácticos
de 173 – para pieles de color 52 – en tratamiento apilable 63 –– con
radiofrecuencia monopolar 61 –– con ultrasonido y láser 61 –
advertencias de combinar con otras modalidades 60 Queratosis
seborreicas 45 Cirugía estética de autoidentidad y 5 Secuenciación
de apilable tratamiento 36, 36 – general para el cuerpo 37 – general
para la cara 37 Imágenes de cambios secuenciales de 162, 163–166
Punción en serie 8, 9 – para surco nasoyugal/desgarro 16 – para
rejuvenecimiento perioral 17 Dimorfismo sexual 3 Silhouette Instalift
98, 160, 161–162 Silueta Suave 160
Lámina de gel de silicona para cicatrices queloides e hipertróficas 49, 50

Silicona líquida con radiofrecuencia monopolar 61
Envejecimiento
de la piel - etiología de
60, 74 - componente genético de
74 - efectos del estilo de vida en
74 - apariencia estética percibida 74 - imágenes
secuenciales de 162, 163 - piel más joven
versus piel más vieja 74
Evaluación de la piel
– para terapias basadas en luz y energía 76 – para
tratamiento apilable 37
Cuidado de la piel 121
Claridad y belleza de la piel 3

Procedimientos de escisión de piel 107
Microneedling de colgajos de piel con PRP y 70
Higiene de la piel 74
Laxitud de la piel 104, 104
– Ver también Ver también procedimientos
específicos – evaluación de 107 – criolipólisis y
136, 159 – gravedad y 104 – cirugía para 113
Levantamiento de la piel
en el cuerpo: desafíos estéticos en 104,
109 : evaluación de la laxitud de la piel para
107 : enfoque básico de energía para 105 :
enfoque básico de farmacología en 105 : comentario
sobre 109 : problemas económicos en 105, 109 :
técnicas de adentro hacia afuera para 107. 108 –
tratamiento con láser para 108, 108, 109 – ultrasonido
microfocalizado para 108–109 – mezcla no quirúrgica-
quirúrgica para 104 – técnicas de afuera hacia adentro
para 107–108 – radiofrecuencia para 107, 108, 109 –
lifting de piel para 105
– rellenos de tejidos blandos para 105, 109

Agentes para aclarar la piel –
para melasma 45, 47 – prebase
para peeling químico con 47 – con rejuvenecimiento
cutáneo con láser 54, 79, 155 – con terapias basadas
en luz y energía 76
Piel de color 42 –
acné en 47 – cicatrices
de acné en 47 –– picahielos
47, 48 –– procedimientos no
quirúrgicos para 47, 49 – eventos adversos/
complicaciones para 42, 45, 45 – consulta estética en 44 –
comentario en 52 – concepto de belleza y 42 – dermis de 43–
44 – discromía en 42–44, 44 – rejuvenecimiento facial en 54,

56 –– cicatrización queloide e hipertrófica en 54
–– Plicatura SMAS para 54, 56 –

hirsutismo en 48, 49 – cicatrización
hipertrófica en 45, 49, 54
– IPL (fotorrejuvenecimiento) en 82, 93, 157 –
susceptibilidad/resistencia irritante en 43–44 – cicatrices
queloides en 43, 45, 49, 54 –– dificultad en el tratamiento
49 –– estiramiento facial y 56 –– opciones de tratamiento
no quirúrgico para 49, 50 – puntos clave en 42 – depilación
láser en 49, 50 – rejuvenecimiento cutáneo con láser en

50, 54, 57, 79, 152 – melanina en 43–44, 51 – melanocitos
y melanosomas de 43–44 – melasma en 44, 45 , 46 ––
riesgo de PIH con 45 –– opciones de tratamiento para 45, 47
–– terapia tópica de combinación triple para 46, 47
– Ultrasonido microfocalizado para 50, 51 –

Neuromoduladores para 42, 51, 51 –
Procedimientos no quirúrgicos para 45, 54 –
Historial del paciente para 45 – Rejuvenecimiento
periorbitario en 53, 53, 54 – Conservación de la
identidad étnica en 52 – Rinoplastia (no quirúrgica)
en 53, 55 – estiramiento de la piel en 50, 51 –
rellenos de tejidos blandos para 30, 42, 51, 52, 56
– estadísticas sobre cirugía estética para personas
con 42, 42 – estrato córneo de 43–44 – estructura y función de 43 –
protección solar/ daño en 43, 51 – pérdida de agua transepidérmica en 43
Estiramiento de la piel 127

– Ver también Ver también Ultrasonido microfocalizado, Ver también Radiofrecuencia (RF) –
criodermadstringo y 136, 137, 145 – para cuello 100 – en piel de color 50, 51 – en tratamiento apilable
64 – radiofrecuencia no ablativa para 88 – principio de disrupción térmica en 111
Tipos de piel 42, 76 –

clasificación de 44, 44
–Fitzpatrick 44, 44, 76, 77
SkinPen 191, 191, 192
Lipo inteligente 193, 193
Láser de CO2 SmartXide 193, 194
Microneedling de células musculares lisas con PRP y 69
Snap test de riesgo de ectropión 156
Desinflado de tejidos blandos 113
Rellenos de tejidos blandos 6, 7,

150 – adquisición de tecnología novedosa 32 –
ventajas de 31 – como complemento después de
la cirugía 102, 103 – como complemento durante
la cirugía 96, 98 – autólogo 36–37
– biocompatibilidad de 159 –
comparación de 7 –
complicaciones de 24, 39, 153 ––
temprano 153, 154 –– tardío 154,
154 – contraindicaciones para 63
– contraindicaciones para relativo
151 – actualmente disponible 7 –
duración (longevidad) de 36 – erróneo
colocación de 153
– Aprobación FDA de 6
– Experiencia de pocos con 30
– para blefaroplastia 14, 98 –
para cuerpo 105, 107 – para
levantamiento de cejas 14, 96
– para líneas de la frente 14 –
para complejo glabelar 14 –
para manos 83, 87 – para
arrugas orbitales laterales 14 –
para cara media y malar aumento 15, 19, 20, 21, 98 –– puntos
de referencia anatómicos para 20 – para surco/desgarro
nasoyugal 15, 16 – para estiramiento facial no quirúrgico 20 –
para rejuvenecimiento perioral 17, 18–19, 34 – para región
periorbitaria 14 – para rinoplastia 22 – para pieles de color 30,
42, 51, 52, 56 – reacciones granulomatosas a 154 – características
ideales de 7 – en tratamiento apilable 36 –– complicaciones de
66 –– efectos de longevidad en 62 –– efectos de morfología en
64 –– porcentaje de corrección 37 –– consideraciones el mismo
día para 63 –– selección de sustancia 63 –– con IPL y ultrasonido
61
–– con láseres 60–62, 113

–– con radiofrecuencia monopolar 60 ––
con ultrasonidos 61–62, 67 – creciente uso
y demanda del paciente 60 – indicaciones
para 151 – infecciones y prevención de
infecciones con 150, 151 – técnicas de inyección para 8,
9 – masaje y 16, 66–67, 153–154 – migración de 66 –
usos no aprobados de 150 – sobrecorrección con 153–
154 – selección de pacientes para 8 – cuidado posterior
al procedimiento con 16, 39 – índice de productos 167 –
inyección rápida tasas de flujo rápido para 66 –
tratamientos apilables con 12 – sintético 7, 8, 36–37 –
tolerancia a la temperatura de 62 – efecto Tyndall con
16, 24, 154 Lentes solares 44, 45, 99, 101 Sommeling
CE 70 Sophora-alpha para melasma 47 Apariencia
similar a Spock 14, 15 Evitar la hierba de San Juan
después del procedimiento de 39, 75 Método de pinchazo
y pinchazo de trasplante de cabello 129, 129 Tratamiento
apilable 12, 31 – consideraciones de combinación en 36
– ejemplos de casos de 38, 64, 65 –66 – comentario al
67 – preocupación comercial en el 67 – complicaciones
y carencias del 39, 66 – atención integral en el 36 –
preocupaciones sobre los tratamientos de relleno y láser
63 – selección de relleno para 63 – uso frecuente 37 –
individualización de 37 – puntos clave en 36
– terapias basadas en luz y energía 77, 113 –

revisión de la literatura de 60 – prospectos/
advertencias en 60, 67 – expectativas del paciente
para 36 – selección de pacientes en 36, 63 –
porcentajes de corrección en 37 – cuidado posterior
al procedimiento en 39, 66 , 67 – vacilaciones del
profesional en 60 – consideraciones preoperatorias
en 63 – evaluación de ptosis para 37 – reducción
de la tasa de pacientes que no responden con 36,
40 – problemas regulatorios en 67 – resultados de
38, 64 – consideraciones el mismo día en 63 –
secuenciación en 36, 36 – – general para el cuerpo
37 –– general para la cara 37 – evaluación de la
piel para 37 – estiramiento de la piel en 64 – pasos
técnicos en 37, 63 – consejos para 63 – plan de
tratamiento para 37 – evaluación del volumen para
37 Infección estafilocócica 63, 150, 156
Staphylococcus aureus 63 Microagujas de células
madre con PRP y 69 Stevens W. Grant 134, 143
Stoica B. 66 Estrato córneo en piel de color 43–44
Infecciones estreptocócicas 150, 156 Estrías 104,
108 Liposis submentoniana 6, 9 – Ver también Ver
también Kybella ( ácido desoxicólico)
Grasa orbitaria suborbicular (SOOF) 19

Protección solar – para melasma 45 – para
piel de color 43, 51
– en el cuidado de la piel
121 – posprocedimiento 39
Peelings químicos superficiales 46, 48
Plicatura del sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) para pieles de color
54, 56
Suplementos y LAEBT 75, 76
Cirugía:
complementos no quirúrgicos después de
101 , complementos no quirúrgicos durante
95 , mejora no quirúrgica con 111 , rescate no
quirúrgico después de 109, 111 , tratamientos
no quirúrgicos combinados con 95
–– Ver también Ver también Mezcla no quirúrgica-quirúrgica
Perfección quirúrgica versus técnicas no quirúrgicas 30
Elevaciones de sutura 98, 160, 161–162, 163
Tratamientos hinchables y apilables 63–64, 66
Arturo veloz 2, 4
Simetría 2, 3
Rellenos sintéticos 7, 8, 36–37
T
Tinta de tatuaje como cromóforo 129
Eliminación de tatuajes 129
TCPs, ver Ver Puntos de coagulación térmica

Rellenos de tejidos blandos rasgados para 15
TEWL (pérdida de agua transepidérmica) 43
TGF-ÿ, ver Ver factor de crecimiento transformante-alfa
TGF-ÿ, ver Ver factor de crecimiento transformante-beta
Puntos de coagulación térmica (TCP) 9, 120
Principio de disrupción térmica del 111
Prevención de lesiones térmicas en criolipólisis 132, 133, 140
Dispositivo ThermiRF 161, 195, 195
Thermi Tight 120, 195
Muslos criolipólisis para 128, 134, 138, 143, 144–145
Levantamiento de hilo (sutura) 98, 160, 161–162, 163
Láser de tulio 11, 62
Microneedling de regeneración tisular y 69
Dispositivo de calentamiento no ablativo infrarrojo Titan 51

Posprocedimiento para dejar de fumar 39
Toxinas (neurotoxinas), ver Ver Neuromoduladores
Cicatrices de vías de tranvía 72
Ácido tranexámico para el melasma 47
Pérdida transepidérmica de agua (TEWL) 43

Transformando el factor de crecimiento-alfa (TGF-ÿ) 69
Transformando el factor de crecimiento beta (TGF-ÿ) 69
Tretinoína
– para cicatrices de acné 49
– para melasma 46, 47 –
evitación posprocedimiento de 39
Período de prueba de nueva tecnología 33
Acetónido de triamcinolona para cicatrices queloides e hipertróficas 49, 50
Ácido tricloroacético para cicatrices de acné 49
Terapia tópica de triple combinación para el melasma 46, 47
Efecto Tyndall 16, 24, 154
Tirosinasa en piel de color 43
EN
Ulthera, ver Ver Ultrasonido microfocalizado

UltraPulse Encore láser 12
Terapia de energía ultrasónica 128
– Ver también Ver también Ultrasonido microfocalizado
Ultrasonido 120 –
enfocado de alta intensidad 111 –
microfocalizado, ver Ver Ultrasonido microfocalizado
Cara superior:
rejuvenecimiento cutáneo con láser para 16, 96,
96 – ultrasonido microfocalizado para 16, 20, 96 –
microagujas con PRP para 70 – neuromoduladores
para 14, 97 – complementos no quirúrgicos durante
la cirugía para 95, 97 – procedimientos no quirúrgicos para 14
– radiofrecuencia para 89, 89 – piel de color y procedimientos
en 53, 53, 54 – rellenos de tejidos blandos para 14, 96
– tratamiento apilable para 38, 38 – planes

de tratamiento y resultados 14
Hiperpigmentación inducida por UV 44
EN
Aplicadores de vacío para criolipólisis 136, 139, 140, 141
Valaciclovir 63
Absorción vascular de energía luminosa 75, 112, 112
Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 69
Lesiones vasculares
– Láser Nd:YAG para 114 –
pretratamiento en tratamiento apilable 64

Rellenos de tejidos blandos de oclusión vascular y 24, 153
Sistema Vectra 3D 143, 162, 163–164
VEGF, ver Ver Factor de crecimiento endotelial vascular
Venus Helada 37–38, 40–41, 196
Venus Legado 196
Dispositivos Venus RF 37–38, 40–41, 196, 196
Vermilion show –
envejecimiento y 17
– rellenos de tejidos blandos para 17
Arrugas periorales verticales 17 –

rejuvenecimiento cutáneo con láser para
18 – neuromoduladores para 17 – rellenos
de tejidos blandos para 17
Remojos de vinagre 66–67

Sistema de análisis de complexión VISIA 83, 84–85, 89, 197, 197
Microneedling de vitamina C con 70
Evitar la vitamina E después del procedimiento de 39
Volift 8
Evaluación de volumen para tratamiento apilable 37
Restauración de volumen 98
– Ver también Ver también Injerto de grasa, Ver también Rellenos de tejidos blandos
En
Uso de warfarina antes de los procedimientos 63, 75
Advertencias sobre la combinación de tratamientos 60, 67
Wasilenchuk JL 142 Agua –

absorción de energía
luminosa 75, 112 – como cromóforo (objetivo
láser) 75, 78, 112, 112, 114, 129
X
Xeomin 7 –
para el músculo frontal 14 –
para el complejo glabelar 14 –
para las arrugas orbitarias laterales
14 – para el rejuvenecimiento del
cuello 22 – para el rejuvenecimiento
perioral 17 – para la piel de color 51
Z
Zelickson BD 143, 145 Percusión
de Zimmer 142 Zyderm 7
Músculo cigomático mayor 17,
19

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El arte de combinar cirugía y

Julius W. Few Jr., MD

Editora general: Haley Paskalides Directora

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Nombres: Pocos, Julius, autor.

© 2018 Thieme Medical Publishers, Inc.

Thieme Publishers Stuttgart

Thieme Publishers Delhi A-12,

Editorial Thieme Río de Janeiro Thieme

Diseño de portada: Thieme Publishing Group

Impreso en India por Replika Press Pvt Ltd

También disponible como libro

Quisiera dedicar este libro a mi familia: Miles, Maxwell, Julius Sr.,

2 Rejuvenecimiento cervicofacial no quirúrgico de un candidato quirúrgico

3 Antecedentes de la tecnología no invasiva: paciente en evolución

4 Consideraciones sobre combinación y

5 Consideraciones sobre diversos tipos de piel y aplicaciones para combinaciones

Comentario de Julius W. Few Jr.

6 Dispositivos no invasivos utilizados en combinación con voluminización

Comentario de Julius W. Few Jr.

7 Microagujas y plasma rico en plaquetas Johnson

Comentario de Julius W. Few Jr. y Alec Semersky

Comentario de Julius W. Few Jr.

10 Combinación de tratamientos no quirúrgicos con cirugía para el estiramiento de la piel en el cuerpo

Lawrence S. Bass, Barry E. DiBernardo y Jason N. Pozner

Comentario de Julius W. Few Jr.

David A. Sieber, John E. Hoopman y Jeffrey M. Kenkel

Comentario de Julius W. Few Jr.

Amir Allak Comentario de Julius W. Few Jr.

Comentario de Julius W. Few Jr.

Comentario de Julius W. Few Jr.

Michael P. Ogilvie y Julius W. Few Jr.

17 Índice de productos: Láseres

1.1 ¿Dónde estamos? Mi perspectiva sobre el rejuvenecimiento facial con rellenos de

Julius W. Pocos Jr.

2.2 Evaluación Estética y Rejuvenecimiento Facial Medio Facial (Voluma)

2.3 Evaluación Estética y Rejuvenecimiento Facial Inferior (Voluma)

2.4 Elección de un producto de toxina botulínica

2.5 Evaluación Estética e Inyecciones de Botulínica A en Rostro y Cuello (Botox

2.6 Demostración de Silhouette InstaLift en el tercio medio facial: evaluación

2.7 Demostración de Silhouette InstaLift en el tercio medio facial: Colocación del

2.9 Demostración de Silhouette InstaLift en la parte inferior de la cara y el cuello,

Julius W. Pocos Jr.

2.10 Demostración de Silhouette InstaLift en la parte inferior de la cara y el cuello, parte 2

Julius W. Pocos Jr.

2.11 Platismaplastia con corsé con Ulthera facial Julius

2.12 División no quirúrgica de bandas de platysma

2.13 Halo 1080 Animación láser fraccional (Cortesía de Sciton, Inc.)

2.14 Láser fraccional Halo (Cortesía de Sciton, Inc.)

4.2 Platismaplastia con corsé submentoniano

5.1 Rinoplastia afroamericana Julius W.

El arte de combinar técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en medicina

Shay Moinuddin, mi enfermera estética sénior y directora clínica en Chicago, ha

Amir Allak, MD, MBA

Lawrence S. Bass, MD, FACS Profesor

Brian S. Biesman, MD, FACS Profesor

Centro de Dermatología y Estética Callender

Dra. Shraddha Desai

Barry E. DiBernardo, MD, FACS Director