A Prueba de Errores en Diseño de Procesos

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diseño de del
Cuidado de la salud
Procesos
Agencia para la investigación y la calidad en el cuidado de la PACIENTE

SEGURIDAD
salud Promoción de la excelencia en el cuidado de la salud • www.ahrq.gov
A prueba de errores
Diseño de Cuidado de la Salud
Procesos
Preparado para:
Agencia para la Investigación y la Calidad de la

Atención Médica Departamento de Salud y Servicios
Humanos de EE. UU.
540 Gaither Road Rockville, MD 20850
Preparado por:
John Lechada, Ph.D.

Berry College
Roma, GA
AHRQ Publicación No. 070020 Mayo

2007
Este documento es de dominio público y se puede usar y reimprimir sin permiso, excepto aquellos materiales con derechos de autor
indicados para los cuales se prohíbe la reproducción sin el permiso específico de los propietarios de los derechos de autor.
La citación de la fuente es de agradecer.
Cita sugerida:
Grout J. A prueba de errores en el diseño de procesos de atención médica. (Preparado bajo una IPA con Berry College). Publicación
AHRQ No. 070020. Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica; mayo de 2007.
yo
Prefacio
Han pasado más de 7 años desde que el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) publicó su informe histórico, To Err Is Human: Building a Safer Health
System, que impulsó la atención sobre el grave y generalizado problema de los errores en la atención médica.
La investigación sobre las causas de los errores médicos y las formas de prevenirlos aumentó drásticamente en los años posteriores a la publicación del informe
del IOM en 1999. Sin duda, hemos logrado grandes avances, pero aún nos queda mucho por hacer para mejorar la seguridad del paciente en todos los niveles de
nuestro sistema de salud.
La Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) ha estado involucrada en la investigación sobre la seguridad del paciente y los errores
médicos durante muchos años. Esta publicación es la última de una larga lista de recursos patrocinados por la AHRQ dedicados a la seguridad del paciente.
Arroja luz sobre un enfoque poco conocido pero muy prometedor para prevenir errores médicos y reducir los resultados adversos que resultan de ellos.
El diseño a prueba de errores de los procesos de atención médica fue compilado para AHRQ por John Grout, Ph.D., de Berry College en Rome, GA. Dr. Grout ha estado
trabajando durante muchos años para difundir información sobre el uso de dispositivos a prueba de errores en el cuidado de la salud. Este volumen representa un
compendio de información e ideas para ampliar nuestra comprensión de la detección de errores y su papel emergente en la atención médica y la seguridad del paciente.
Nuestra esperanza es que la información y los recursos presentados en esta publicación conduzcan a más y mejores esfuerzos de prevención de errores en los hospitales,
consultorios médicos y clínicas, laboratorios y entornos de atención residencial de nuestra nación. La corrección de errores tiene un gran potencial como herramienta
de mejora de la calidad. Se ha aplicado con éxito durante muchos años en la industria, y ya se están utilizando muchos dispositivos a prueba de errores para mejorar la
atención médica aquí en los Estados Unidos y en otros países.
Sin embargo, solo hemos arañado la superficie; ya que muchos otros dispositivos y aplicaciones aún están en proceso o aún no se han descubierto ni difundido.
Agradecemos al Dr. Grout por su arduo trabajo en la elaboración de este excelente recurso y por su dedicación para mejorar la seguridad de la atención médica en los
Estados Unidos. Agradecemos sus comentarios sobre esta publicación. Los comentarios y preguntas pueden enviarse por escrito a AHRQ, Office of Communications and
Knowledge Transfer, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850.
Carolyn M. Clancy, MD
Director
Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria
iii
Expresiones de gratitud
Agradezco a Hal Kaplan, MD, del Centro Médico de la Universidad de Columbia, y a Jim Battles, Ph.D., del Centro para la mejora de
la calidad y la seguridad del paciente de la AHRQ, por su apoyo, asesoramiento experto y aliento durante la elaboración de este texto.
Sonny Rigas y Brad Roberts, que eran estudiantes de maestría en administración de empresas en Berry College mientras se
desarrollaba este documento, investigaron y contribuyeron con muchos ejemplos de dispositivos a prueba de errores, al igual que muchas
otras personas y organizaciones. Un agradecimiento especial para Douglas M. Stewart, quien escribió el primer borrador de la sección
de habilidades perdidas en el Capítulo 4, y para aquellos colaboradores que participaron en el Cuerpo de Mejoramiento de la Seguridad
del Paciente y los participantes en los talleres patrocinados por Health Insights, Inc., el National Agencia de Seguridad del Paciente en
el Reino Unido, la Asociación de Hospitales de Georgia y hospitales en el Estado de Georgia. Gracias también a Steve Newlon, Becky
Smith, Deborah Branton, Mike Silver y Lynda Eden, así como a las muchas personas y organizaciones que dieron permiso para que sus
fotografías aparecieran en este libro.
Quiero reconocer las importantes contribuciones del personal de AHRQ de la Oficina de Comunicaciones y Transferencia de
Conocimiento, División de Publicaciones Impresas y Electrónicas. Incluyen a Randie Siegel, Barry Nix y Mary Grady, quienes
brindaron apoyo editorial; Frances Eisel, diseñadora gráfica del proyecto; y David Lewin, Eve Shaprio y Salina Prasad, quienes
también brindaron apoyo para este esfuerzo.
Por último, agradezco a mi familia por su paciencia y apoyo incondicional a lo largo de este proyecto.
Juan lechada
Acerca del Dr. Grout

John Grout, Ph.D., es David C. Garrett, Jr., Profesor Asociado de Administración de Empresas en la Campbell School of Business, Berry
College, Rome, GA, donde se unió a la facultad en 1997. El Dr. Grout también ha enseñó en la Universidad Estatal de Pensilvania y la
Universidad Metodista del Sur en Dallas, TX. Dr. Grout obtuvo su doctorado de la Universidad Estatal de Pensilvania y una licenciatura
de la Universidad Brigham Young. Ha investigado ampliamente la detección de errores durante los últimos 12 años. Para obtener más
información sobre el Dr. Grout y su amplio conocimiento sobre la detección de errores, visite su sitio web en www.mistakeproofing.com.
IV
Contenido
Capítulo 1. ¿Qué es la corrección de errores? ........................................... .................................................... .......................1
Introducción ................................................. .................................................... .................................................... ...........1
Definición de prueba de errores ............................................... .................................................... ..........................................1 Una revisión

del error humano .................................................... .................................................... ......................................3
Enfoques a prueba de errores ............................................... .................................................... ......................................5 Atributos de la
prueba de errores ...... .................................................... .................................................... ........................14 Crear simplicidad no es
simple .................. .................................................... .................................................... ......17 Implementación de la prueba de errores en
el cuidado de la salud .................................. .................................................... ....................17

Conclusión ............................... .................................................... .................................................... .............................20
Referencias .................................................. .................................................... .................................................... .............21
Capítulo 2. Relaciones con los esfuerzos y herramientas existentes para la seguridad del paciente .................................. .......................23
Introducción ................................................. .................................................... .................................................... .........23
Relaciones con los esfuerzos existentes de seguridad del paciente .................................. .................................................... ............23
Saber qué errores ocurren y por qué no es suficiente ........................... .................................................... ..............33 Uso conjunto de las
herramientas ............................... .................................................... .................................................... .........34

Conclusión ....................................... .................................................... .................................................... .....................35
Referencias .................................................. .................................................... .................................................... .............37
Capítulo 3. Cómo corregir el diseño a prueba de errores .................................. .................................................... ..........39 El imperativo
del cambio de diseño.................................... .................................................... .............................................39 Árboles de fallos

múltiples. .................................................... .................................................... ...................................................44 Error de diseño
Dispositivos de prueba que causan fallas benignas ........................................... ..................................47 Un ejemplo de

aplicación ........... .................................................... .................................................... .............................53
Conclusión ................... .................................................... .................................................... .............................................59
Referencias .................................................. .................................................... .................................................... .............61
Capítulo 4. Problemas de diseño, advertencias y limitaciones .................................. .................................................... 63

Introducción .................................................. .................................................... .................................................... ..........63
Prueba de errores la prueba de errores .................................. .................................................... ............................63 Evite mover los
errores a otra ubicación ............... .................................................... .............................................65 Dispositivos de prevención de Volverse
demasiado engorroso ............................................... .................................................... ....65 Comprometer los recursos

apropiados........................................... .................................................... ..........................66 Evite problemas de error tipo
I .................. .................................................... .................................................... .......................67 Evitar la utilización no deseada de los

beneficios .................. .................................................... ..........................................67
Evitar la desvinculación del trabajador del proceso ........................................... .................................................... .............70
en
Conclusión ................................................. .................................................... .................................................... ...........70

Referencias .................................................. .................................................... .................................................... .............71
Capítulo 5. Ejemplos de enfoques alternativos para la detección de errores .................................. .........................73

Introducción ....................... .................................................... .................................................... ....................................73
Conjuntos de ejemplo 5.1 a 5.21.................................... .................................................... .............................................73

Referencias ... .................................................... .................................................... .................................................... .........95
Capítulo 6. Ejemplos médicos y no médicos: diferencias y similitudes .................................. .............97

Introducción ................................................. .................................................... .................................................... ......... 97
Pares de ejemplo 6.1 a 6.19 ............................................... .................................................... .......................................97 Una

futura lista de deseos a prueba de errores . .................................................... .................................................... ..........114
Referencias ............................... .................................................... .................................................... .............................115
Capítulo 7. Ejemplos de detección de errores en la atención médica .................................. ..........................................117

Introducción ................................................. .................................................... .................................................... .......117
Ejemplos 7.1 a 7.30 ............................................... .................................................... .............................................117

Referencias .................................................... .................................................... .................................................... ..........132
Capítulo 8. Más ejemplos de detección de errores en el cuidado de la salud .................................. ..........................133

Introducción ................................................. .................................................... .................................................... .......133
Ejemplos 8.1 a 8.30 ............................................... .................................................... .............................................133

Referencias .................................................... .................................................... .................................................... ..........147
Capítulo 9. Resumen .............................................. .................................................... ..........................................149

Introducción ................................................. .................................................... .................................................... .......149
Resumen del ejemplo .................................................. .................................................... ..........................................149

Fuentes de suministro ................................................ .................................................... .................................................... 152
Glosario Industrial ............................................... .................................................... ..........................................................153
Un Camino Hacia Adelante ............................................... .................................................... .................................................... .....154
Ejemplos de contribuciones .................................................. .................................................... ..........................................154

Referencias ...... .................................................... .................................................... .................................................... ....154
Siglas.................................................. .................................................... .................................................... .....155
nosotros
¿cocina? La principal diferencia entre los errores de atención médica y los

Capítulo 1. ¿Qué es la errores de la vida cotidiana es que los errores que ocurren en un entorno
corrección de errores? de atención médica pueden provocar daños graves o la muerte.
Ya sea que los resultados sean insignificantes o pongan en peligro la
Introducción vida, queda una pregunta por hacer: "¿Qué se puede hacer para reducir o
eliminar los errores y sus consecuencias negativas?"
Parte de la respuesta, la prueba de errores, es el enfoque de este libro.
El proceso de encender un quemador en una estufa es simple. Es una
Ninguna herramienta única puede resolver todos los problemas; a menudo,
tarea cotidiana que la mayoría de la gente ha realizado cientos
la respuesta estará en el descubrimiento, implementación y ejecución de
de veces. ¿Alguna vez has encendido el quemador equivocado? ¿Alguna
varias herramientas. Croteau y Schyve3 afirman que “se conocen técnicas
vez has ido de una habitación a otra en tu casa solo para olvidar por qué
para diseñar procesos seguros, a la espera de ser adaptadas al cuidado
fuiste allí en primer lugar? ¿Alguna vez has puesto algo en el refrigerador
de la salud”. La corrección de errores es una de estas técnicas; es
que pertenecía a la alacena?
una adición crucial a las herramientas empleadas para mejorar la seguridad
del paciente.
Los pacientes deben experimentar procesos de atención médica

Definición de prueba de errores
que sean más confiables que los procesos de fabricación.
La corrección de errores es el uso de características de proceso o diseño
Lamentablemente, ese aún no es el caso.1
para evitar errores o el impacto negativo de los errores. La corrección
de errores también se conoce como pokayoke (pronunciado poka
Estos son errores comunes. Sus consecuencias no suelen ser muy graves. yokay), argot japonés para "evitar errores involuntarios".
Una vez que haya cometido estos errores, ¿qué puede hacer para Shigeo Shingo4 formalizó la prueba de errores como parte de su
asegurarse de que no vuelvan a ocurrir? ¿Son suficientes la fuerza de contribución al sistema de producción de automóviles Toyota.
Existen diferencias sustanciales entre la fabricación de automóviles y
voluntad y la determinación para evitarlos? Si uno cree que “errar es
humano”, entonces la respuesta a estas preguntas es “No”. Las las operaciones de atención médica, sin embargo, al menos algunas
personas que cometen estos errores no son desmotivadas ni negligentes. organizaciones de atención médica están comenzando a incorporar
Más importante aún, no pueden eliminar los errores simplemente aspectos del sistema de producción de Toyota en sus esfuerzos por
reducir los errores médicos.5,6,7,8
diciéndose a sí mismos que deben hacerlo mejor y decidiendo no cometerlos.
La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Shingo,4 Hinckley,9 y otros autores de libros sobre fabricación11
Médica (JCAHO, por sus siglas en inglés)2 agrega que “se asume que no incluyen muchos ejemplos de corrección de errores que se pueden
importa qué tan bien informadas o cuidadosas sean las personas,
adaptar a entornos de atención médica, algunos de los cuales se incluyen
en algunas situaciones ocurrirán errores e incluso es probable que en este libro. Los ejemplos pretenden servir como un catálogo de
ocurran”. soluciones que se pueden implementar directamente para reducir la
Si se ejecutan correctamente, muchas de las tareas que realizan cantidad de errores y como un catalizador para crear nuevas formas de
los profesionales médicos como parte de su trabajo ofrecen el pensar sobre la mitigación del error humano. Los enfoques
potencial de curar. Sin embargo, las mismas tareas realizadas tomados en los ejemplos se pueden modificar para adaptarse a
incorrectamente también pueden contribuir a dañar a los pacientes. situaciones específicas.
Los médicos deben sentirse cómodos realizando una amplia variedad de

tareas, algunas de las cuales no son muy diferentes de las que se realizan
Ejemplos cotidianos
en la vida cotidiana. Si la bomba de infusión no se comporta de la El disquete de 3,5 pulgadas es un ejemplo de detección de errores.
forma en que la enfermera lo pretendía porque se ajustó el control incorrecto, El disquete solo se puede insertar si está orientado correctamente.
¿la causa del error es realmente muy diferente de encender el quemador No se puede insertar de lado porque no es cuadrado; los lados son
incorrecto en el demasiado largos para caber. No se puede insertar al revés o
1
Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?
Figura 1.2. Un embrague de yoyo.
en el centro. En el otro extremo de la mandíbula hay un peso

redondo. A medida que el yoyo gira, la fuerza centrífuga de los
pesos empuja los resortes, lo que permite que la mandíbula se
desenganche del eje y hace que el yoyo se “duerma”.
Cuando la velocidad de giro disminuye, las mandíbulas vuelven
a entrar en contacto con el eje y el yoyo deja de dormir
automáticamente. El resorte y el peso en las mordazas están
Figura 1.1. Un disquete de 3,5 pulgadas con esquina biselada.
diseñados para proporcionar el giro suficiente para impulsar el yoyo
hacia la mano del usuario.
invertido La unidad está diseñada para detener el disquete a menos
que la esquina frontal derecha esté biselada (en ángulo) (Figura 1.1). Toneladas de papel se almacenan en archivadores. Si se abre más de
Cuando el disco se inserta correctamente, el dispositivo a prueba de un archivador a la vez, el centro de gravedad podría moverse lo
errores no se nota. Sin embargo, cuando se inserta incorrectamente, suficiente como para hacer que el archivador caiga sobre el usuario.
el dispositivo detiene completamente el proceso. El único costo es el de Los archivadores modernos están diseñados para evitar este tipo
la implementación del diseño inicial. No se requiere capacitación de lesiones (Figura 1.3). Al abrir un cajón se bloquea el resto. El diseño
del usuario. Los miembros del equipo de diseño que crearon la unidad facilita (quizás incluso fuerza) el comportamiento correcto y solo
de disco creyeron que lograr la orientación correcta era lo permite un uso adecuado.
suficientemente importante como para diseñar un proceso que

permitiera a los usuarios utilizar el dispositivo de una sola
Si los ingenieros encontraron que vale la pena reducir el error
forma. Su decisión también indica una preferencia por usar el diseño
como una estrategia de prevención de errores en lugar de
humano al realizar trucos de yoyo, ¿no valdría la pena
alternativas como capacitación, instrucciones o etiquetas de advertencia. centrar una atención similar en los errores más importantes
La detección de errores incluso se ha aplicado a los yoyos. La de la atención médica?
mayoría de los trucos de yoyo requieren que el yoyo gire libremente
o "duerma" al final de su cuerda. El error humano común (y temido)
que ocurre cuando uno está haciendo trucos con un yoyo es no Historia de la prueba de errores
poder levantar el yoyo mientras todavía tiene suficiente giro
Aunque los fabricantes japoneses lo formalizaron en la década de
para volver a subir a la cima. El yoyo que se muestra en la Figura
1960 (y se publicó en inglés en la década de 1980), la
1.2 ha sido equipado con un embrague que reduce el nivel de
detección de errores no comenzó en Japón y su utilidad no se limitó a
experiencia y atención al detalle necesarios para ejecutar
las fábricas. Inventores, diseñadores y solucionadores de problemas
trucos. A cada lado del eje hay una mordaza que se mantiene en
guiados por el sentido común implementaron un error
posición mediante un poste en un extremo y un resorte
2
Figura 1.3. Donald Norman llama a este tipo de corrección de

Figura 1.4. Ilustración de un freno de ascensor. Nota: Elisha Otis
errores una “función forzada”.
hizo que los ascensores fueran seguros al instalar un freno de
ascensor. Otis y su invento son ampliamente reconocidos por hacer
dispositivos de prueba mucho antes de la década de 1960. La pregunta factibles los rascacielos. Foto: © 2003 James E. White, Taletyano Press.
de qué dispositivo de detección de errores apareció primero sigue Usado con permiso.
sin respuesta. Sin embargo, un ejemplo de prueba de errores de
1853 refuta que la prueba de errores apareció por primera vez en la Errores de Intención vs. Errores de
década de 1960.
Ejecución
El dispositivo era el freno del ascensor Otis. En la Exposición Crystal
Palace de 1853 en Nueva York, Elisha Otis montó un ascensor por El proceso que utilizan los seres humanos para actuar se ha descrito de
encima de la multitud e hizo que un asistente cortara el cable. El freno varias formas. Una descripción divide el proceso en dos pasos
del ascensor impidió que el ascensor y Otis cayeran (Figura 1.4). distintos: 1) determinar la intención de la acción y 2) ejecutar la acción
Ejemplos de la vida cotidiana como éste y otros demuestran que la en función de esa intención.
utilidad de la corrección de errores no se limita a los La falla en cualquiera de los pasos puede causar un error. Norman13
fabricantes.12 dividió los errores en dos categorías, errores y deslices. Los errores son
errores resultantes de deliberaciones que conducen a una mala
intención. Los deslices ocurren cuando la intención es correcta, pero
Los diseñadores de unidades de disco, yoyo y archivadores pudieron la ejecución de la acción no ocurre según lo previsto.
diseñar procesos que redujeron o eliminaron ciertos errores.
Las organizaciones médicas deberían incorporar estas Generalmente, la corrección de errores requiere que se conozca
consideraciones de seguridad en sus procesos con más frecuencia. la intención correcta mucho antes de que la acción realmente ocurra.
De lo contrario, no se podrían implementar características de diseño
Una revisión del error humano de procesos que eviten errores en la acción. Esto significa que el
concepto de corrección de errores de Shingo4 es más efectivo en los
Será útil una breve revisión de los conceptos y el lenguaje del error deslices que en los errores. La definición de Norman14 del término
humano. El error humano ha sido estudiado extensamente por error es más precisa y estrecha que el uso común de la palabra.a
los psicólogos cognitivos. Sus hallazgos proporcionan conceptos
y lenguaje que son vitales para esta discusión.
a Andrew P. Dillon tradujo el libro de Shingo. Su selección del

término “error” podría haber sido diferente si hubiera leído a
Norman.13 Tal vez ahora se lo denominaría “antideslizante”. Sin
embargo, dado que el término prueba de errores es común, no
se intenta alterar esa terminología aquí.
3
Rasmussen14 y Reason15 dividen los errores en tres tipos, en función Históricamente, la medicina se ha centrado en mejorar el
de cómo el cerebro controla las acciones. Identifican acciones basadas conocimiento en la cabeza. Un modelo mental completo y elaborado de
en habilidades, reglas y conocimientos. fisiología es un ejemplo de conocimiento en la cabeza. Se ha desarrollado
Su teoría es que el cerebro minimiza el esfuerzo cambiando entre una infraestructura significativa para respaldar esta dependencia de la
diferentes niveles de control, dependiendo de la situación. memoria, incluidos procedimientos operativos estándar extensos que indican
cómo se deben realizar las tareas. Estos procedimientos no están
destinados a ser consultados durante la ejecución real de la tarea, sino más
Las actividades comunes en situaciones rutinarias se manejan usando
bien memorizados para recordarlos más adelante.
acciones basadas en habilidades, que operan con poca intervención
consciente. Estas son acciones que se realizan en “piloto automático”.
Retener grandes volúmenes de instrucciones en la memoria para que estén
Las acciones basadas en habilidades le permiten concentrarse en
listas para usar requiere importantes esfuerzos de capacitación continuos.
la creatividad de cocinar en lugar de la mecánica de cómo encender la
Cuando ocurren eventos adversos en el cuidado de la salud, las
estufa. Los errores que ocurren en el nivel basado en habilidades son
respuestas organizacionales también tienden a involucrar intentos de
comparables al concepto de deslices de Norman.
cambiar lo que está en la memoria del trabajador de la salud.
Las acciones basadas en reglas utilizan reglas almacenadas sobre
Estos incluyen volver a capacitar al trabajador que comete errores,
cómo responder a situaciones que se han encontrado certificar (es decir, evaluar) a los trabajadores con regularidad, intentar
previamente. Cuando una olla se desborda, la respuesta no requiere largas mejorar y administrar la atención de los trabajadores y alterar los estándares.
deliberaciones para determinar qué hacer.
Retire la olla del fuego y baje el ajuste de temperatura antes de
devolver la olla al quemador.
Cuando surgen situaciones nuevas, se requiere la resolución consciente

de problemas y la deliberación. El resultado son acciones basadas en
el conocimiento. Las acciones basadas en el conocimiento son aquellas
acciones que utilizan el proceso de deducción lógica para determinar
qué hacer sobre la base del conocimiento teórico. Cada acción basada
en habilidades y reglas fue una acción basada en el conocimiento a la vez.
Supongamos que enciende un quemador al máximo pero no se calienta.
Eso es inusual. Inmediatamente comienza a solucionar problemas
comprobando las contingencias basadas en reglas.
Figura 1.5. Instrucciones de trabajo: destinadas a poner
Cuando estos esfuerzos fallan, se involucra en la resolución de problemas
el conocimiento en la cabeza.
basada en el conocimiento y la planificación de contingencias. Se trata
de un esfuerzo cognitivo sustancial.
Conocimiento en la cabeza
vs. conocimiento en el mundo
Norman13 introduce dos conceptos adicionales que se emplearán a lo largo
de este libro. Divide el conocimiento en dos categorías:
1. El conocimiento en la cabeza es información contenida en la memoria

humana (Figura 1.5).
2. El conocimiento en el mundo es información proporcionada como

parte del entorno en el que se realiza una tarea (Figura 1.6). Figura 1.6. Instrucciones de trabajo: diseñadas para poner
el conocimiento en el mundo.
4
procedimientos de operación. El paso del tiempo borrará cualquier

logro obtenido una vez que se interrumpan los esfuerzos por
Enfoques a prueba de errores
cambiar la memoria.
No existe una tipología completa de corrección de errores.
Los enfoques para la reducción de errores son diversos y
El enfoque tradicional... era enfatizar la evolucionan. Evolucionarán enfoques más innovadores y seguirán
más categorías a medida que más organizaciones e individuos
responsabilidad del individuo... la manera de eliminar los piensen detenidamente en la protección de sus procesos contra
eventos adversos es hacer que los médicos individuales errores. Tsuda17 enumera cuatro enfoques para la corrección
de errores:
perfeccionen sus prácticas.16
1. Prevención de errores en el entorno laboral.
Poner “conocimiento en el mundo” es una alternativa 2. Detección de errores (inspección informativa de Shingo).
atractiva a tratar de forzar más conocimiento en la cabeza. El 3. Prevención de errores (inspección de origen de Shingo).
conocimiento se puede poner en el mundo proporcionando pistas
4. Prevenir la influencia de los errores.
sobre qué hacer. Esto se logra incorporando los detalles
de las acciones correctas en los atributos físicos del proceso. En el Cada uno de estos cuatro enfoques se analiza con más detalle a
cuidado de la salud, por ejemplo, las energías mentales que se continuación. Hay disponible información adicional sobre los aspectos
usaban para generar acciones precisas y monitorear el cumplimiento básicos de la prueba de errores y otras tipologías.4,9,10,16,18
de los procedimientos almacenados en la memoria ahora se
liberan para enfocarse en esas deliberaciones críticas y no Los enfoques de Tsuda son similares a los recomendados por el
rutinarias requeridas para el mejor paciente posible. Departamento de Salud y el Design Council19 en Inglaterra: • Evitar
cuidado. que
¿Cómo reconoces el conocimiento en el mundo cuando lo ves? Aquí ocurran errores de usuario. • Alertar a los
hay una regla general básica: si no puede tomar una foto en uso, usuarios de posibles peligros. • Reducir el
probablemente no sea conocimiento en el mundo. La detección de efecto de los errores de los usuarios.
errores implica cambiar los atributos físicos de un proceso, y los
dispositivos de detección de errores generalmente se pueden Prevención de Errores en el Trabajo
fotografiar. La prueba de errores es una forma de poner el conocimiento
Ambiente
en el mundo.
La regla es cruda porque hay áreas grises, como las instrucciones Este enfoque implica reducir la complejidad, la ambigüedad, la
de trabajo. Si las instrucciones son visibles y comprensibles en vaguedad y la incertidumbre en el lugar de trabajo. Un ejemplo de
el punto del proceso en el que se utilizan, entonces probablemente se Tsuda17 es tener solo un conjunto de instrucciones visible en un
clasificarían como conocimiento en el mundo. De lo contrario, las cuaderno en lugar de que aparezcan dos conjuntos en páginas opuestas.
instrucciones de trabajo son un medio para crear conocimiento en la Cuando solo se proporciona un conjunto de instrucciones, los
cabeza. trabajadores no pueden leer accidentalmente instrucciones

inapropiadas o incorrectas de la página opuesta.
En otro ejemplo, elementos similares con orientaciones hacia la

derecha y hacia la izquierda a veces pueden generar errores del lado
equivocado. Si el diseño puede modificarse y hacerse simétrico, no
pueden ocurrir errores del lado equivocado; ya sea que la pieza
esté montada en el lado izquierdo o derecho, siempre es correcta. La
orientación de la pieza se vuelve intrascendente. Asimismo, cualquier
simplificación del proceso que conduzca a la
5
la eliminación de los pasos del proceso asegura que ninguno de los errores también conocido como 5Ss (Figura 1.7). El término proviene
asociado con ese paso puede volver a ocurrir. Fabricación japonesa, en la que las 5S son Seiri
(organización), Seiton (orden), Seisou (limpieza),
Norman13 sugiere varios principios de diseño de procesos que
Seiketsu (estandarización) y Shitsuke (disciplina).
hacer que los errores sean menos probables. Recomienda evitar amplias y
estructuras de tareas profundas. El término “estructuras anchas” significa Los sistemas visuales implican compartir información en el trabajo.
que hay muchas alternativas para una elección dada, mientras que ambiente visualmente. Individuos en el ambiente de trabajo.
“estructuras profundas” significa que el proceso requiere un largo debería ser capaz de “saber al mirar”. 20 Un lugar de trabajo visual
serie de elecciones. Los humanos pueden desempeñarse moderadamente es “un ambiente de trabajo que se ordena a sí mismo, se
Estructuras de tareas amplias o moderadamente profundas relativamente bien. autorregula y se mejora a sí mismo, donde lo que se supone debe
Los humanos tienen más dificultad si las tareas son moderadamente sucede sucede, a tiempo, cada vez, de día o de noche—
amplio y moderadamente profundo, lo que significa que hay muchos debido a los dispositivos visuales.”21
alternativas para cada elección, y muchas elecciones por hacer.

Seiri (organización) se enfoca en eliminar elementos innecesarios
Las estructuras de tareas que son muy amplias o muy profundas también pueden
del lugar de trabajo. Elementos que realmente se utilizan todo el
causar dificultades. Más de las recomendaciones de Norman son
tiempo se ordenan de los que son superfluos. innecesario
resumido en la Tabla 1.1.
los artículos se etiquetan y se retiran a un área de espera para esperar
Otro método de prevención de errores en el trabajo. asignación o disposición alternativa.
ambiente es la implementación de “sistemas visuales,”19
Tabla 1.1. Resumen de las 13 estrategias de Norman para poner el conocimiento en el mundo
Mapeos naturales Diseñe una correspondencia física uno a uno (Ver figura 1.8) entre el
disposición de los controles y los objetos que se controlan.
asequibilidades Brindar orientación sobre el funcionamiento de un objeto proporcionando características que

permitan o permitan ciertas acciones.
Visibilidad Hacer posible la observación de las partes relevantes del sistema.
Comentario Dar a cada acción un efecto inmediato y evidente.
Restricciones Proporcione características de diseño que obliguen o excluyan ciertas acciones.

Las restricciones pueden ser de naturaleza física, semántica, cultural o lógica.
Figura 1.8. No hay mapeo natural aquí. El interruptor correcto

enciende la luz de la izquierda. Ilustración cortesía de
Figura 1.7. Sistemas visuales también conocidos como las 5S en japonés
BadDesigns.com. Usado con permiso.
fabricación.
6
Seiton (orden) implica organizar los artículos necesarios para que sean Detección de errores
fáciles de encontrar, usar y guardar. A menudo, el enfoque de estos
esfuerzos es minimizar el movimiento. La detección de errores identifica los errores de proceso encontrados
al inspeccionar el proceso después de que se hayan tomado medidas.
Seisou (limpieza) implica asegurarse de que el lugar de trabajo
A menudo, la notificación inmediata de que se ha producido un
esté limpio y se mantenga limpio todos los días.
error es suficiente para permitir que se tomen medidas correctivas
Galsworth20 afirma enfáticamente: “No se trata de estar limpio”. Más
para evitar daños. Shingo llamó a este tipo de inspección inspección
bien, se trata de crear un entorno que pueda contener y comunicar
informativa.5 El resultado o efecto del problema se inspecciona
información de manera efectiva.
después de que ha ocurrido una acción incorrecta o una omisión.
Este paso reduce el "ruido" visual que impediría
La inspección informativa también se puede utilizar para
comunicación.
reducir la ocurrencia de acciones incorrectas. Esto se puede lograr
Seiketsu (estandarización) se enfoca en mantener e institucionalizar mediante el uso de datos adquiridos de la inspección para controlar
la organización, el orden y la limpieza. Incluye medidas el proceso e informar los esfuerzos de prevención de errores. Otra
preventivas que reducen el esfuerzo necesario para mantener las técnica de inspección informativa es el Control Estadístico de
mejoras ya realizadas. Procesos (SPC). SPC es un conjunto de métodos que utiliza
herramientas estadísticas para detectar si el proceso observado
Shitsuke (disciplina) implica evitar volver al comportamiento cómodo está siendo controlado adecuadamente.
del pasado. Se enfoca en alinear la cultura y los hábitos de la

organización con su nuevo enfoque para organizar el trabajo. SPC se usa ampliamente en la industria para crear y mantener la
consistencia de las variables que caracterizan un proceso.
La Figura 1.9 muestra una serie de fotos de antes y después de las Shingo5 identifica otras dos técnicas de inspección informativa:
implementaciones de 5S en un gran hospital urbano. Las fotos las comprobaciones sucesivas y las autocomprobaciones. Los controles
ilustran cómo los cambios dramáticos en el medio ambiente sucesivos consisten en inspecciones de pasos anteriores como parte del
pueden fomentar la adición de más conocimiento en el mundo. proceso. Las autoverificaciones emplean dispositivos a prueba de errores
para permitir que los trabajadores evalúen la calidad de su propio trabajo.
Las autoverificaciones y las verificaciones sucesivas se diferencian
Tenga en cuenta que existen beneficios complementarios para las
únicamente en quién realiza la inspección. Se prefieren las
5S (además de la seguridad del paciente): a veces, los elementos
autocomprobaciones a las comprobaciones sucesivas porque la retroalimentación es más rápida.
innecesarios que se encuentran al implementar las 5S siguen siendo valiosos.
La limpieza de dos habitaciones como se muestra en la Figura 1.9
Funciones de configuración Ya
arrojó lo
sea que se seleccione la prevención de errores o la detección de
siguiente: • $1,600 en mangueras (cuatro mangueras a
errores como mecanismo impulsor en una aplicación
$400 cada una) • $1,000
• específica, se debe seleccionar una función de configuración.
en carro OSI $500 en
Una función de configuración es el mecanismo para determinar que un
carro para cajas mesa • $1,000 en numerosos contenedores rígidos
error está a punto de ocurrir (prevención) o ha ocurrido (detección).
Diferencia entre condiciones seguras y precisas y condiciones
• $4,100 Total
inseguras e inexactas. Cuanto más precisa sea la diferenciación,
La reducción del desorden también redujo el tiempo dedicado a más eficaz puede ser la detección de errores. Chase y
moverse y buscar artículos en aproximadamente 156 horaspersona Stewart19 identifican cuatro funciones de configuración que se
por año. describen en la Tabla 1.2.
7
Antes Después
Figura 1.9. Ejemplos de implementación de 5S. ¿Es el entorno anterior o posterior capaz de comunicar más información?
8
Tabla 1.2. Funciones de configuración
Función de configuración Descripción
Físico (contacto de Shingo) Comprobaciones para garantizar que los atributos físicos del producto o proceso sean
correctos y sin errores.
Secuenciación (paso de movimiento de Shingo) Comprueba la relación de precedencia del proceso para garantizar que los pasos
se llevan a cabo en el orden correcto.
Agrupar o contar Facilita la comprobación de que los conjuntos de recursos coincidentes están disponibles
(Métodos de valor fijo de Shingo) cuando se necesitan o que se ha producido el número correcto de repeticiones.
mejora de la información Determina y asegura que la información requerida en el proceso esté disponible en
el momento y lugar correctos y que se destaque sobre un fondo ruidoso.
Funciones de control. Una vez que la función de configuración técnica de inspección que no involucra a una persona
determina que ha ocurrido o va a ocurrir un error, hacer un juicio significativo sobre el proceso. Bastante,
una función de control (o función reguladora) debe ser la persona ejecuta un proceso y el proceso realiza una
utilizado para indicar al usuario que algo ha ido inspección por diseño y evita que se produzca un error.
torcido. La Tabla 1.3 describe cuatro categorías de control hecho. Shingo5 llamó a este tipo de inspección “fuente
funciones de detección y prevención de errores.22 Tabla inspección." La fuente o causa del problema es
1.4 muestra ejemplos médicos para cada celda descrita en inspeccionado antes del efecto: una acción incorrecta o una
Tabla 1.3. omisión—en realidad puede ocurrir. El concepto de Donald Norman
de forzar funciones13 también se incluye en el error
No todas las pruebas de errores son igualmente útiles. Por lo general, error
prevención. Él las llama funciones forzadas porque
se prefiere la prevención a la detección de errores. Similarmente,
están diseñados para forzar, o asegurar, que ocurran las acciones correctas.
el control forzado, el apagado, la advertencia y la alerta sensorial son
preferido, en ese orden. Los dispositivos preferidos tienden a ser
los que son más fuertes y requieren menos atención Prevención de la influencia de
y el menor comportamiento discrecional por parte de los usuarios.
Errores
Prevención de errores Prevenir la influencia de los errores significa diseñar
procesos para que el impacto de los errores se reduzca o
La prevención de errores identifica los errores de proceso encontrados por
eliminado Esto puede lograrse facilitando
inspeccionar el proceso antes de tomar acciones que
corrección o por procesos de desacoplamiento.
resultar en daño. La palabra "inspección" como se usa aquí es
definido en forma amplia. La inspección podría realizarse por
medios físicos o electrónicos sin intervención humana.
La unidad de disco de 3,5 pulgadas es un ejemplo de un sencillo
9
Tabla 1.3. Funciones de control (o regulación)
Función de regulador Prevención de errores Detección de errores
control forzado La forma física y el tamaño del objeto o los La forma física y el tamaño del objeto o los
controles electrónicos detectan los errores que se controles electrónicos detectan acciones u omisiones
están cometiendo y evitan que se produzcan incorrectas antes de que puedan causar daño.
en acciones u omisiones incorrectas.
Cerrar El proceso se detiene antes de que los errores puedan El proceso se detiene inmediatamente después
dar lugar a acciones u omisiones incorrectas. se detecta una acción u omisión incorrecta.
Advertencia Se da una señal de advertencia visual o audible de Se da una señal de advertencia visual o audible de
que está a punto de ocurrir un error u omisión. que se acaba de cometer una acción u omisión errónea.
Aunque se señala el error, se permite que el proceso ocurrió.
continúe.
alerta sensorial Una señal sensorial indica que se está a punto Una señal sensorial indica que un error
de actuar sobre un error o se está cometiendo acaba de ser actuado o una omisión
una omisión. La señal puede ser audible, visible acaba de ocurrir (Figura 1.10).
o táctil. El gusto y el olfato no han demostrado ser
tan útiles. Las alertas sensoriales señalan
errores pero permiten que el proceso continúe.
Facilitar la corrección. Esto podría incluir encontrar fácil corregido en una computadora. Errores que alguna vez requirieron
y formas inmediatas de permitir a los trabajadores revertir la volver a escribir una página completa ahora se puede corregir con dos
errores que cometen. Mientras se hacen las cosas bien a la primera pulsaciones de teclas Software que ofrece "deshacer" y "rehacer"
sigue siendo el objetivo, las correcciones de errores sin esfuerzo a menudo pueden ser capacidades también facilita la corrección de errores (Figura
casi tan bueno como no cometer errores en absoluto. Esto puede ser 1.11). Las encuestas informales sugieren que las personas usan estas funciones
logrado a través de respuestas planificadas al error o la extensamente. Algunos usuarios incluso se molestan cuando
Reelaboración inmediata de procesos. Las máquinas de escribir se han sumado no puede "deshacer" más que unos pocos de sus anteriores
máquinas mimeográficas y látigos de buggy como obsoletos operaciones. Además, las computadoras ahora corrigen automáticamente errores como
tecnología porque los errores tipográficos son mucho más fáciles "este" uno.
Figura 1.11. "Deshacer y Rehacer" permite a los usuarios evitar

la influencia de los errores.
Figura 1.10. Se ha utilizado el olfato como alerta sensorial

en el suministro de gas natural. Un aditivo, el mercaptano, es
se usa para crear un olor desagradable, de modo que el gas se escape
puede ser detectado. 23,24
10
Tabla 1.4. Ejemplos médicos de funciones de control
Efecto Evitar errores Detectar error
control forzado Válvula antiescaldado de premezcla El sensor de abducción infantil bloquea la salida
en caso de abducción
Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 5, Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 8,
ejemplo 5.2. ejemplo 8.1.
Cerrar Conectores de gas médico con Bloodloc™

pines de indexación
Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 7, ejemplo

7.8.
Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 5,

ejemplo 5.4.
(continuado)
11
Tabla 1.4. Ejemplos médicos de funciones de control (continuación)
Efecto Evitar errores Detectar error
Advertencia Ingreso computarizado de órdenes médicas Detector de intubación esofágica
Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 8, Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 5,
ejemplo 8.9. ejemplo 5.6.
alerta sensorial Cinta Broselow® Firme su sitio

ejemplo 7.11.

ejemplo 7.1.
12
Estas características aumentan significativamente la efectividad de los papelera." Si alguna vez recuperó un elemento que se "eliminó" anteriormente,
usuarios. No surgieron accidentalmente, sino que son el resultado de usted es el beneficiario de la desvinculación.
esfuerzos de diseño intencionales y con un propósito basados en la Lamentablemente, este tipo de protección aún no está disponible al
comprensión de los errores que es probable que cometan los usuarios. guardar el trabajo. Los archivos se pueden sobrescribir y la única
advertencia puede ser un cuadro de diálogo que pregunta: "¿Estás
seguro?"
La seguridad automotriz se ha mejorado al prevenir la influencia de los
errores. Las bolsas de aire no detienen los accidentes. A veces, la separación entre el error y el resultado no tiene por qué ser
Más bien, están diseñados para minimizar las lesiones sufridas en un grande. Stewart y Grout25 sugieren una función de
accidente. Los frenos antibloqueo también previenen la influencia de los desacoplamiento para telefonear entre zonas horarias.
errores al convertir un error de manejo común en la acción correcta. Antes
La primera manifestación externa de olvidar o calcular mal la
de la invención de los frenos antibloqueo, se instruía a los conductores a
diferencia horaria es la voz con ojos llorosos de un antiguo amigo a
no seguir sus instintos y pisar los frenos en caso de emergencia. Hacerlo
las 4:00 a. m., hora local, en lugar de la esperada voz alegre a las 10:00
aumentaría la distancia de frenado y provocaría accidentes debido
a. m., hora local. Una forma de desacoplar la cadena sería para
a un error del conductor. Bombear los frenos era el procedimiento
proporcionar una voz electrónica que le dice a la persona que
recomendado. Con los frenos antibloqueo, los conductores que siguen sus
llama la hora actual en la ubicación a la que llama. Esto permite
instintos y frenan bruscamente están siguiendo el procedimiento de frenado
que la persona que llama cuelgue el teléfono antes de ser conectado
de emergencia recomendado. Lo que antes era un error se ha
y así evitar el error.
convertido en la acción correcta.
Detección de errores de clientes y proveedores. Chase y Stewart26

“Desacoplamiento” significa separar una actividad propensa a errores del señalan que en las operaciones de servicio, a diferencia de la fabricación,
punto en el que el error se vuelve irreversible.
se necesita una prueba de errores tanto para la persona que presta el servicio
Los desarrolladores de software intentan ayudar a los usuarios a evitar
como para la persona que recibe el servicio. Afirman que “un tercio de las
eliminar archivos que pueden querer más adelante mediante el quejas de los clientes se relacionan con problemas causados por los propios
desacoplamiento. Presionar el botón Eliminar en un correo electrónico o
clientes”. En el cuidado de la salud, esto significa que la prueba de errores que
archivo de computadora no deseado en realidad no lo elimina. El software
ayuda al profesional de la salud a realizar tareas correctamente no es
simplemente lo mueve a otra carpeta llamada "elementos eliminados", "papelera" o "reciclaje".
Figura 1.12. Problema (izquierda): ¿Dónde está el gráfico en la foto?

Solución (derecha): cuelgue el gráfico en la perilla de una puerta donde sea menos probable que se coloquen otros elementos sobre él y donde el
número de posibles ubicaciones para buscarlo se reduzca drásticamente.
13
suficiente. Chase y Stewart26 dividen la prueba de errores

Tabla 1.5. Áreas de interés para el proveedor de servicios y
de los esfuerzos de los proveedores y las acciones de los clientes en
prueba de errores del cliente
tres categorías cada uno. Como se muestra en la Tabla 1.5, la
las categorías de proveedores son tarea, tratamiento y tangibles; Proveedores de servicio
las categorías para los clientes son preparación, encuentro,
Tarea Hacer el trabajo incorrectamente,
y resolución.
no solicitado, orden incorrecto, demasiado lento.
Preparación para la prueba de errores. Los pacientes deben saber
la ubicación de sus gráficos para que los trabajadores de salud en el hogar puedan
Tratamiento Falta de comportamiento cortés y
profesional.
consultar los cuadros para asegurarse de la atención que planean
proporcionar es correcto y apropiado. El error del paciente miente Tangible Errores en elementos físicos del servicio.
en no mantener el gráfico accesible. Solo se necesitan unos pocos
Clientes
momentos para que la carta se llene de desorden (Figura
1.12).
Preparación No traer los materiales necesarios, comprender
La “solución” presentada en la Figura 1.12 no es “fuerte el rol o participar correctamente
prueba de errores." A un paciente no se le prohibiría servicio.
de mover la carta a un buen escondite. Sin embargo, Encontrar Falta de atención, malentendidos o
en la práctica real, la solución mejora la seguridad y
lapsos de memoria.
productividad. (Para una descripción detallada, consulte el Capítulo 7,
Resolución No señalar la falla del servicio, proporcionar
ejemplo 7.2).
comentarios o saber qué esperar.
Atributos del error

Prueba
A continuación se presentan varios atributos de la prueba de errores. Tabla 1.6. Costo de implementación para los ejemplos de
Aunque este libro ensalza sus beneficios, la prueba de errores corrección de errores de Shingo4
puede abarcar tanto pasivos como beneficios. es igualmente

Costo acumulativo
importante saber lo que la prueba de errores no puede hacer y
qué pasivos deben abordarse, como es saber (dólares estadounidenses de 1986)
Probabilidad Probabilidad
qué puede hacer la prueba de errores para reducir los errores. Costo <$25 25,5% 25,5%
La prueba de errores es económica $25 < Costo <$100 29,1% 54,6%
$100 < Costo <$250 23,6% 78,2%

El costo de los dispositivos a prueba de errores es a menudo el fijo
$250 < Costo <$1,000 13,6% 91,8%
costo de la instalación inicial más costos menores continuos
costes de calibración y mantenimiento. El libro de Shingo contiene Costo > $1,000 8,2% 100,0%
112 ejemplos.4 Proporciona el costo (en 1986 EE.UU.
dólares) de cada ejemplo. Su distribución se muestra en
Tabla 1.6. El costo medio de un dispositivo es de aproximadamente
$100 El noventa por ciento de los dispositivos cuestan $1,000 o menos.
Otros26,27 implementando un informe de prueba de errores similar
resultados. El costo incurrido por uso de un dispositivo puede ser cero, como
es con la unidad de disquete de 3,5 pulgadas. El costo por uso puede
también ser negativa en los casos en que el dispositivo realmente
permite que el proceso avance más rápidamente que antes.
14
Los costos de implementar la prueba de errores en el cuidado de la salud Federal Mogul tuvo un 99,6 por ciento menos de defectos de los clientes
pueden ser mayores que los costos asociados en la fabricación. que su competidor más cercano y un aumento de la productividad del 60 por
Se requerirá más cautela para evaluar todos los posibles riesgos de la ciento al pensar sistemáticamente en los detalles de su operación e
implementación. En algunos casos, se necesitarán ensayos clínicos implementar la detección de errores.30 La fabricación de DESTACO
para garantizar la eficacia del dispositivo. En otros, se necesitará la redujo las piezas omitidas de 800 ppm omitidas a 10; en todos los modos,
aprobación regulatoria. Todos estos pasos se sumarán al costo. redujeron las piezas omitidas de 40.000 ppm a 200 ppm y, una vez
más, la productividad aumentó como resultado.31 Estos son muy buenos
resultados para la fabricación. Serían resultados fenomenales en el cuidado
Al momento de escribir este artículo, muchos proveedores de
de la salud. Los pacientes deberían ser los destinatarios de
atención médica están implementando códigos de barras, entrada de
procesos que sean más fiables que los de la fabricación. Lamentablemente,
órdenes médicas computarizadas (CPOE) y farmacias robóticas (Figura 1.13).
este aún no es el caso.1
Estos son ejemplos tecnológicamente sofisticados de detección de
errores, que son respuestas efectivas al error humano pero son muy
complejos y costosos de implementar.
No son típicos de la mayoría de los enfoques a prueba de errores, que se La prueba de errores puede resultar en
basan en la simplicidad y el ingenio. Rendimientos sustanciales de la inversión
Sin embargo, incluso en las industrias manufactureras, existe un bajo nivel
Los códigos de barras y CPOE son ejemplos tecnológicamente de conciencia de la detección de errores como concepto. En un artículo
sofisticados de detección de errores. publicado en 1997, Bhote32 afirmó que son posibles devoluciones de 10 a 1,
100 a 1 e incluso 1000 a 1, pero también afirmó que la conciencia de la
corrección de errores era tan baja como el 10 por ciento y que la
En la fabricación, donde se dispone de datos, se ha demostrado que
implementación era "pésima". al 1 por ciento o menos.
la detección de errores es muy eficaz. Hay muchas herramientas y
técnicas de gestión disponibles para los fabricantes. Sin embargo,
muchos fabricantes desconocen la detección de errores. Tasas de rendimiento excesivamente altas pueden parecer imposibles de
lograr, pero Whited33 cita numerosos ejemplos. La Corporación Dana
informó que empleó un dispositivo que eliminó un modo de
TRW Company redujo su tasa de defectos de 288 partes por millón defecto que costó $.5 millones de dólares al año. El dispositivo, que fue
(ppm) defectuosas a 2 partes por millón.29
concebido, diseñado y fabricado por un trabajador de producción en el
garaje de su casa, costó $6.00. Esa es una tasa de rendimiento de 83,333
a 1 para el primer año. Los ahorros ocurren cada año que el proceso y el
dispositivo permanecen en su lugar.
Un trabajador de la División de Diagnósticos Clínicos Ortopédicos

de Johnson & Johnson encontró una forma de utilizar “ Notas PostIt®” para
reducir los defectos y ahorrar tiempo que se evaluó en $75,000 por año. Si las
“ notas PostIt®” cuestan $100 por año, entonces el retorno de la inversión

sería de 750 a 1. Estos son ejemplos de ahorros para un solo dispositivo.
La división Power System de Lucent Technologies implementó 3300 dispositivos

Figura 1.13. El brazo de recolección de inventario de una
durante 3 años. Cada uno de estos dispositivos contribuyó con
farmacia robótica.
un ahorro neto de aproximadamente $2,545 a su
15
resultado final de la empresa El costo promedio de cada dispositivo fue de Aunque la atención médica es un sistema complejo y estrechamente
aproximadamente $100. Es probable que la economía en medicina sea al vinculado, se pueden anticipar muchos eventos adversos potenciales. De
menos igual de convincente. Se puede hacer una cantidad sustancial de pruebas hecho, algunos de los errores más comunes ocurren en los hospitales
de errores por el costo de resolver algunas demandas por negligencia fuera de diariamente o cada hora. Cuando se identifica erróneamente a un paciente,
los tribunales. se etiqueta incorrectamente una muestra o se produce una operación
en el sitio equivocado, las personas familiarizadas con la seguridad del
La prueba de errores no es una paciente no dirán: “Guau. ¿Quién hubiera creído que eso podría suceder?”.
Técnica independiente Es en este dominio de eventos anticipados que la prueba de errores es

beneficiosa.
No obviará la necesidad de otras respuestas al error.

El Capítulo 2 incluye una discusión sobre cómo la protección contra errores La prueba de errores no es nueva
se relaciona con otras iniciativas comunes de seguridad del paciente.
Se ha practicado a lo largo de la historia y se basa en la sencillez y el ingenio.
La prueba de errores no es un cohete Las soluciones a prueba de errores a menudo se consideran post hoc como
"sentido común". Senders y Senders35 brindan un ejemplo de detección
Ciencia de errores, la dispensación de medicamentos a mediados del siglo XIX
(Figura 1.14).
Está orientado a los detalles y requiere inteligencia y pensamiento
Las botellas de veneno se identifican de diversas formas por su
cuidadoso, pero una vez que se ha completado la implementación, el sesgo
forma rectangular, vidrio de color azul o la adición de pequeños picos para
retrospectivo hará que la solución sea obvia. El Capítulo 3 presenta
impresionar a los farmacéuticos distraídos. La mayoría de las
herramientas y técnicas que ayudan a crear dispositivos a prueba de errores
organizaciones encontrarán que ya existen ejemplos de corrección de errores
y analizan su impacto en el proceso.
en sus procesos. La implementación de la prueba de errores, entonces,
La prueba de errores no es una no es completamente nueva, pero representa un nuevo enfoque de atención
en ciertos problemas de diseño en el proceso.
Panacea
No puede eliminar todos los errores y fallas de un proceso.
Perrow34 señala que ningún esquema puede tener éxito en la
prevención de todos los eventos en sistemas complejos estrechamente vinculados.
Argumenta que múltiples fallas en sistemas complejos y estrechamente
vinculados conducirán a eventos inesperados y, a
menudo, incomprensibles. Los observadores de estos eventos podrían
comentar en retrospectiva: "¿Quién hubiera pensado alguna vez que esos
fracasos podrían combinarse para conducir a esto?" Los hallazgos de Perrow
se aplican a la prueba de errores como lo hacen con cualquier otra técnica. La

prueba de errores no funcionará para bloquear eventos que no se pueden
anticipar. Por lo general, se requiere una buena comprensión de la relación de
causa y efecto para diseñar dispositivos efectivos a prueba de errores. Por lo
tanto, los eventos imprevistos que surgen de sistemas complejos
estrechamente vinculados no pueden mitigarse mediante la detección
de errores. Figura 1.14. Frasco de medicamento "peligroso" de
mediados del siglo XIX.
dieciséis
Crear simplicidad no es Error de implementación

Simple Pruebas en el cuidado de la salud
En retrospectiva, los dispositivos a prueba de errores parecen simples y La implementación de pruebas de errores en entornos médicos probablemente
obvios. Un buen dispositivo te llevará a preguntarte por qué nadie pensó en él será más desafiante y difícil que implementar las mismas técnicas en la
antes. Sin embargo, crear dispositivos simples, efectivos y a prueba de fabricación. En la Tabla 1.7 se proporciona una lista no clasificada de
errores es una tarea muy desafiante. Se debe dedicar un esfuerzo significativo oportunidades y dificultades. Las dificultades no se proporcionan como excusas
al proceso de diseño. Las organizaciones deben buscar y encontrar múltiples o razones por las que no se debe implementar la prueba de errores, sino como
enfoques para el problema antes de proceder con la implementación de una guías de lo que se puede esperar a medida que avanza la implementación. El
solución. impacto de estas preocupaciones puede mitigarse mediante el
reconocimiento temprano de sus efectos en el proceso.
Este libro está destinado a ayudar a las organizaciones a diseñar

dispositivos a prueba de errores. Su objetivo es proporcionar un proceso y un
vocabulario para pensar en la seguridad del paciente y la reducción de
errores. Se espera que este libro también ayude a reducir la cantidad de
Responsabilidad legal y Descubrimiento
creatividad necesaria para idear enfoques novedosos para eliminar problemas Contar historias de mejora de la calidad requiere mucho cuidado.
y reducir riesgos. Afirmar grandes mejoras podría revelar implícitamente deficiencias
Las necesidades de detección de errores de cada organización pueden anteriores. Al reclamar el “después”, uno debe reconocer el “antes”. Esta no es
ser diferentes, dependiendo de las diferencias en sus procesos. una preocupación importante en las aplicaciones de fabricación porque los
En consecuencia, algunas soluciones a prueba de errores requerirán problemas rara vez están relacionados con la seguridad. Los clientes
dispositivos nuevos hechos a medida diseñados específicamente para una descontentos simplemente recuperan su dinero o reciben un producto de
aplicación determinada. Otros dispositivos podrían ser soluciones listas para reemplazo.
usar. Incluso los dispositivos listos para usar necesitarán un análisis
Los remedios para la mala calidad de la medicina no son tan fáciles de
cuidadoso, un análisis que requerirá una comprensión sustancial del proceso, a conseguir.
la luz de la naturaleza a menudo sutilmente idiosincrásica de sus
Los dispositivos a prueba de errores son evidencia física de que se han tomado
propios procesos.
medidas para garantizar la seguridad del paciente. Aunque este libro contiene
El Capítulo 2 revisa las herramientas actuales de seguridad del solo ejemplos de buenas prácticas, muchos de sus colaboradores prefieren
paciente y propone una vista de diagrama de flujo de cómo las herramientas permanecer en el anonimato. Los administradores de riesgos y los
existentes informan el proceso de diseño o selección de dispositivos a prueba de errores. abogados del sistema médico difieren ampliamente en sus niveles de preocupación
Las herramientas existentes brindan la base de la comprensión del sobre la divulgación de dispositivos a prueba de errores. Para este libro,
proceso que nos permite dar sentido a los eventos y errores, lo cual es vital para la gama de preocupaciones incluía a personas que estaban orgullosas de
la detección efectiva de errores. sus esfuerzos y dispuestas a recibir todo el crédito que les correspondía por parte
La prueba de errores no puede ser efectiva sin una comprensión sólida de de aquellos que requerían importantes garantías de anonimato.
lo que sucede en el proceso y por qué.
El Capítulo 3 propone un nuevo uso para una herramienta existente y la
combina con otras herramientas para facilitar los esfuerzos de detección de
errores. El Capítulo 4 está dedicado a discutir cuestiones de diseño
importantes, advertencias y limitaciones de la detección de errores.
Los capítulos 5, 6, 7 y 8 brindan ejemplos de detección de errores en el
cuidado de la salud. El Capítulo 9 describe un camino a seguir y sugiere
recursos para ayudar a que la detección de errores sea exitosa.
17
Tabla 1.7. Comparación de aplicaciones médicas a prueba de errores con las de otras industrias Responsabilidad legal y descubrimiento
1. (¿necesidad de anonimato?). Dificultad

2. Falta de ejemplos compartidos. Dificultad
3. Evaluación cuidadosa del riesgo a la baja. Dificultad
4. Cultura de depender de los individuos, no de los sistemas. Dificultad
5. Procesos que dependen de individuos, no de sistemas: falta de proceso consistente. Dificultad
6. Escasez de recursos. Dificultad
7. Aplicaciones médicas que se centran más en contramedidas de información. Dificultad
8. Bajas barreras a la difusión. Oportunidad
9. Poder adquisitivo sustancial. Oportunidad
Preocupaciones con el entorno litigioso que rodea

la atención médica seguirá siendo un impedimento para la Agregue al conjunto de conocimientos sobre corrección
implementación a prueba de errores durante algún tiempo. En
de errores médicos: envíe cualquier ejemplo que conozca que
además de canales ya existentes como la Agencia de
Web M&M de investigación y calidad de atención médica (AHRQ) no aparece en este libro. Se pueden hacer envíos
(Morbilidad y Mortalidad) y la Seguridad del Paciente Nacional (anónimamente, si lo desea) en www.mistakeproofing.com/
Servidor de listas de la Fundación (NPSF), más opciones para "seguro"
médico.
(quizás anónimo) diálogo e intercambio de información
debería ser buscado.
Evaluación cuidadosa de las desventajas

Falta de ejemplos compartidos
Riesgo
La fabricación se beneficia de un conjunto de cuatro recursos4,9,10,11
con 702 ejemplos publicados. Estos ejemplos proporcionan una En la fabricación, uno puede permitirse el lujo de ser más arrogante en
gran conjunto de soluciones y enfoques existentes para los problemas; probando cosas nuevas De hecho, Hirano36 propone lo siguiente
soluciones que pueden estimular el pensamiento sobre heurística: si se encuentra que un dispositivo tiene más de 50
enfoques. Hasta ahora, no había un conjunto comparable de porcentaje de probabilidad de éxito para la prueba de errores, entonces
Ejemplos de corrección de errores en medicina. Este libro debe ser juzgado inmediatamente. Las piezas se pueden desechar si
proporciona un punto de partida para compartir ejemplos médicos. Es el experimento no funciona. En el cuidado de la salud, esto
no comprensivo Hay muchos más ejemplos para enfoque es a menudo inaceptable, dado el requisito de un
recolectar para este esfuerzo continuo. evaluación cuidadosa del riesgo de seguridad del paciente de cada nuevo
dispositivo a prueba de errores. Donde hay riesgo de paciente
puede ser necesario un análisis cuidadoso y ensayos clínicos.
Sin embargo, experimentar con un dispositivo teóricamenteb
b En la práctica, experimentar con un dispositivo podría reducir la

seguridad si los usuarios dependen del dispositivo en lugar de hacer ejercicio normal
niveles de cuidado y atención. Ver la discusión de Riesgo
Homeostasis en el Capítulo 4 para obtener más información.
18
no hacer que el paciente “empeore” en los casos en que los controles actuales que la atención de la salud, se ha descubierto que brindar ayuda a los
dependen completamente de la atención humana para su precisión. Si el expertos, incluso si no la desean, reduce las tasas de error.
dispositivo a prueba de errores también es un dispositivo médico, debe cumplir Quizás este también sea el caso en el campo de la atención médica:
con el mismo riguroso proceso de aprobación reglamentario requerido
aunque los expertos no quieren ayuda, tal vez les vendría bien un
para cualquier otro dispositivo.
poco de todos modos, por el bien de la causa.
Las pantallas de las computadoras deberían hacer que hacer lo correcto
Una cultura de depender de sea más fácil que hacer lo incorrecto... Deben hacer que sea obvio,
de inmediato, cuando se ha hecho algo incorrecto... Todas estas ideas
Personas, no en sistemas no son solo de sentido común, sino que son pokayoke.
El enfoque tradicional dentro de la medicina ha sido enfatizar la

responsabilidad del individuo y alentar la creencia de que la forma de eliminar
los eventos adversos es hacer que los médicos individuales perfeccionen sus
Procesos que Dependen de Personas,
prácticas. Este enfoque simplista no solo no aborda los importantes y No en sistemas
complejos factores del sistema que contribuyen a la aparición de eventos
En medicina, la dependencia del individuo es cultural y se manifiesta en
adversos, sino que también perpetúa el mito de la infalibilidad que
procesos manejados dentro de esa cultura. Como resultado, los
es perjudicial para los médicos y sus pacientes.37
procesos médicos a menudo son personalizados por cada practicante de la
técnica. Médicos destacados y defensores de la seguridad del paciente han
cuestionado si existen procesos en la medicina. La falta de procesos
consistentes hará que la implementación de la detección de errores
sea más difícil en medicina que en manufactura.
Las razones se encuentran en la cultura de la práctica
médica... Los médicos son socializados en la facultad de medicina Los procesos inconsistentes son más difíciles de corregir porque hay menos
y en la residencia para luchar por una práctica libre de errores... elementos predecibles que se pueden usar para verificar el proceso.
Se espera que los médicos funcionen sin errores, una expectativa
que los médicos traducen en la necesidad de ser infalibles.38 Escasez de recursos

Idealmente, los cambios liberarán recursos adicionales, pero se requieren
recursos adecuados para que esos cambios sean posibles. Los recursos
La cultura médica dificulta la implementación de pruebas de errores adecuados y los niveles de personal permiten la mejora de procesos. La
porque los profesionales de la salud están acostumbrados a buscar soluciones escasez de enfermeras, otro personal o recursos generalmente dificultará la
que involucran "conocimiento en la cabeza". Lograr que consideren detección de errores. Consulte la sección del Capítulo 4, titulada "Gastar
el “conocimiento en el mundo” puede ser un gran desafío. Algunos demasiado o no lo suficiente" para obtener información adicional sobre las
aspectos de la implementación pueden desafiar suposiciones, creencias y situaciones irónicas que pueden impedir que las organizaciones asignen
valores arraigados asociados con el comportamiento y la responsabilidad. recursos a los esfuerzos de mejora de procesos.
Más enfoque en la información

Barry, Murcko y Brubaker39 analizan este tema relacionado con las interfaces
de software médico. Dispositivos de mejora
Las pantallas complejas permiten a los especialistas aplicar su dominio La detección de errores en la fabricación se ha centrado principalmente en los
y preservar el conocimiento especial que han adquirido. Los expertos no dispositivos físicos, de secuenciación, agrupación y conteo de detección
ven la necesidad de ayuda y no quieren ayuda. En campos otros de errores. Más informaciónmejora
19
los dispositivos deben anticiparse ya que la prueba de errores se implementa la mayor parte del poder en la transacción porque toman la decisión final de
más ampliamente en las industrias de servicios. Los servicios de atención compra. Los autores presentan un caso convincente de que los
de la salud implican numerosas tareas de “coincidencia”. Estas son tareas proveedores, al tener control sobre las configuraciones de productos que
en las que se combinan medicamentos, dispositivos médicos, procesos se ofrecen, tienen mucho más poder para dar forma a las transacciones,
y procedimientos específicos con pacientes específicos e individuales y que los compradores deberían intentar recuperar parte de ese poder
durante intervalos de tiempo específicos. Estas tareas requieren la tratando de influir en lo que se ofrece. El Servicio Nacional de Salud Británico
disponibilidad de cantidades sustanciales de información precisa y está haciendo un esfuerzo para dar forma a las ofertas de productos que les
utilizable. En estas circunstancias, se necesitan dispositivos a prueba de errores afectan buscando un etiquetado mejorado de los medicamentos utilizando
para mejorar la información. Aumentar la proporción de estos este tipo de enfoque proactivo (consulte el Capítulo 8, ejemplo
dispositivos será un desafío. Existe la necesidad de inventar y documentar 8.29). Los sistemas médicos más grandes, las cadenas de hospitales con
nuevos y mejores ejemplos de estos dispositivos a prueba de errores. fines de lucro, los sistemas de hospitales administrados por el gobierno y
los grupos de pagadores podrían ser muy persuasivos para convencer a los
proveedores de que cambien los diseños de equipos, dispositivos y suministros.
Barreras bajas a la difusión

El cuidado de la salud disfruta de una ventaja sobre la fabricación.
Debido a que gran parte de la competencia en el cuidado de la salud tiene una
Conclusión
base geográfica, los nuevos dispositivos se pueden compartir con menos La prueba de errores implica diseñar cambios en los aspectos físicos del
impacto en la ventaja competitiva que en el sector manufacturero. diseño de procesos. Los cambios de diseño pueden evitar errores al simplificar
En consecuencia, los dispositivos a prueba de errores que se mantendrían o aclarar el entorno de trabajo, lo que hace que los errores sean menos
en secreto para fomentar una ventaja competitiva en la fabricación probables. Los errores también se pueden prevenir inspeccionando la
tienen más probabilidades de compartirse en el entorno de atención médica. fuente o la causa de los errores para que el efecto no se produzca.
Cuando esto no sea posible, los errores deben detectarse rápidamente,
antes de que causen daño, o mientras la remediación aún sea

Poder adquisitivo sustancial relativamente fácil.
Si el error en sí mismo no se puede prevenir o detectar de manera
Los proveedores ya han comenzado a utilizar las mejoras en la
efectiva, entonces puede estar justificado prevenir la influencia de los errores
seguridad del paciente como herramienta de marketing. Los sistemas
(el daño). Estas técnicas de detección de errores deben aplicarse a
hospitalarios y los grandes contribuyentes poseen el poder adquisitivo
las acciones realizadas por los pacientes y sus seres queridos, así como a las
para especificar diseños más seguros y buscar proveedores dispuestos a proporcionarlos.
acciones de los profesionales de la salud.
Los proveedores de atención médica deben emplear una práctica que
Leenders y Blenkhorn40 denominaron “marketing inverso”.
Su concepto es invertir los roles de proveedor y comprador para que los Cambiar el diseño de los procesos de atención de la salud y crear dispositivos
compradores comercialicen ideas a sus proveedores. a prueba de errores no es una tarea sencilla. Se requerirá una cuidadosa
Tradicionalmente, el proveedor trata de persuadir al comprador para que deliberación y análisis. De alguna manera, implementar la prueba de errores
compre, pero en el marketing inverso el comprador trata de persuadir al será más difícil en entornos de atención médica que en otras industrias. Sin
embargo, ya se están realizando esfuerzos para sentar las bases de una
proveedor para que suministre. Es decir, el comprador ejerce influencia sobre
los proveedores para alentarlos a producir lo que el comprador desea. Leenders implementación exitosa. El Capítulo 2 describe estos esfuerzos.
y Blenkhorn38 argumentan que los gerentes de compras están equivocados

en su impresión de que tienen
20
Referencias 15. Razón J. Error humano. Nueva York: Prensa de la Universidad de Cambridge; 1990.
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Instituto de Medicina, Errar es de 16. Nakajo T, Kume H. Los principios de la infalibilidad y su aplicación en la
humanos: construyendo un sistema de salud más seguro. fabricación. Informes de Investigación de Aplicación Estadística. Unión de
Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales; 2000. Científicos e Ingenieros Japoneses. 1985;32(2):1029.
2 Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias.
www.jointcommission.org. Entrada de búsqueda: FMECA (Efecto de modos 17. Tsuda Y. Implicaciones de la infalibilidad en el
de falla y análisis de criticidad). proceso de manufactura. En: Calidad a través del diseño de ingeniería. Kuo
Consultado en octubre de 2004.
W., ed. Nueva York: Elsevier; 1993.
3. Croteau RJ, Schyve PM. Procesos de atención médica a prueba de errores 18. Chase RB, Stewart DM. A prueba de errores: diseño de errores. Portland,
de forma proactiva. En: Spath PL, ed. Reducción de errores en la atención de Oregón: Prensa de productividad; 1995.
la salud. Chicago: Prensa de la AHA; 2000.
19. Departamento de Salud y el Consejo de Diseño. Diseño para la seguridad del
4. Shingo S. Control de calidad cero: inspección en origen y sistema pokayoke. paciente. Londres: Departamento de Salud y Consejo de Diseño; 2003.
trans. por Dillion AP. Nueva York: Prensa de productividad; 1986.
20. Galsworth GD. Lugar de trabajo visual: pensamiento visual.

5. Lanza SJ. Reparando el cuidado de la salud desde adentro, hoy. Presentación en la 16ª Conferencia Anual del Premio Shingo.
Revisión de negocios de Harvard. 2005 septiembre; 83: 7891. Lexington, Kentucky; mayo de 2004.
6. Winter D. Haga que los proveedores de atención médica sean más 21. Galsworth GD. Sistemas visuales: aprovechar el poder de un lugar de trabajo
eficientes. Ward's Auto World 2004 1 de julio: http://waw.wardsauto.com/ar/ visual. Nueva York: Asociación Estadounidense de Gestión; 1997.
auto_healthcare_suppliers_lean_2/). Consultado: octubre de 2006.
7. Connolly C. La línea de montaje de Toyota inspira mejoras en el hospital. El 22. ¡A prueba de errores! libro de trabajo. Tolland, CT: Recurso
Correo de Washington. 3 de junio de 2005: http:// Ingeniería, Inc.; 2000.
www.washingtonpost.com/wpdyn/content/article/
23. Lo que necesita saber sobre los detectores de gas natural.
2005/06/02/AR2005060201944_pf.html.
Instituto Nacional de Sordera y Otros Trastornos de la
Consultado: octubre de 2006.
Comunicación, Institutos Nacionales de Salud. http://www.nidcd.nih.gov/health/
8. Weber HACER. La gestión estilo Toyota impulsa a Virginia smellttaste/gasdtctr.asp.
Masón. Ejecutivo Médico. 2006 EneFeb. Disponible en: http:// Consultado: octubre de 2006.
www.findarticles.com/p/articles/mi_m0843/is_1_3 2/ai_n16016072. Consultado:
24. ¿Qué es el mercaptano? Columbia Gas de Virginia. http://
octubre de 2006.
www.columbiagasva.com/safety_info/mercaptan.htm.
9. Hinckley CM. No cometer errores. Portland, Oregón: Prensa de Consultado: 30 de julio de 2004.
productividad; 2001.
25. Stewart DM, Grout JR. El lado humano de la corrección de errores.
10. Revista Shimbun NK Factory, ed. Pokayoke: mejora de la calidad Producción y Gestión de Operaciones. 2001;10(4):44059.
del producto mediante la prevención de defectos.
Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1988.
26. Chase RB, Stewart DM. Haga que su servicio sea a prueba de fallas. Revisión de la
11. Confederación de la Industria India. Libro de PokaYoke sobre corrección de gestión de Sloan. Primavera de 1994; 3544.
errores. Nueva Delhi: Confederación de la Industria India; 2001.
27. Marchwinski C, ed. Prueba de errores. Productividad. 1995; 17(3):16.
12. Petroski H. La ingeniería es humana: el papel del fracaso en el diseño exitoso.

28. Grout J. Entrevista personal con Jean Jacques Poux.
Nueva York: Libros antiguos; 1992.
Aeronaves Weber LP. Gainesville, Texas; 1995.
13. Norman DA. El diseño de las cosas cotidianas. Nueva York: Doubleday; 1989.
29. Raub III GR. Comunicación personal del responsable de sistemas de calidad,
sujeciones hinchables para TRW. 1995.
14. Rasmussen J. Habilidades, reglas y conocimientos: señales, signos,
30. Skalbeck JP. Pokayoke como herramienta de mejora continua.
y símbolos, y otras distinciones en los modelos de actuación
Presentación en el Foro a Prueba de Errores. Oshkosh, Wisconsin; agosto
humana. Transacciones IEEE sobre Sistemas, Hombre y Cibernética;
de 1998.
1983;13(3):25767.
21
31. Frye RH. Comunicación personal del gerente de producto de De 36. Hirano H. Resumen. En: Nikkan K. Shimbun/Factory Magazine, ed.
STACO. abril de 1997. Pokayoke: mejora de la calidad del producto mediante la prevención
32. Bhote KR. Un nuevo y poderoso juego de herramientas para el siglo XXI. de defectos. Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1988.
Revisión Nacional de la Productividad. 1997 Otoño; 16(4):29.

37. Pequeña P, Barach SD. Política de salud y seguridad del paciente:
33. HM blanqueado. Variedades de pokayoke. El poder del foro a prueba
una historia y revisión. Hematol Oncol Clin N Am. 2002;
de errores. Moline, IL: Productividad, Inc.; 6 de agosto de 1997.
(16):14631482, 1478.
38. Salto LL. Error en la medicina. JAMA. 1994;272:1851

34. Perrow C. Accidentes normales: vivir con personas de alto riesgo
1857.
tecnologías Princeton, Nueva Jersey: Princeton University Press;
1999. 39. Barry R, Murcko AC, Brubaker CE. El libro de seis sigma para el cuidado
35. Remitentes JW, Remitentes SJ. Modo de falla y análisis de efectos en de la salud. Chicago: Prensa de la Administración de Salud; 2002.
medicina. En: Errores de medicación: causas, prevención y gestión

de riesgos. Cohen MR, ed. Sudbury, MA: Jones y Bartlett; 1999. 40. Leenders MR, Blenkhorn DL. Marketing Inverso. Nuevo
York: Prensa Libre; 1988.
22
Capítulo 2: Relaciones con los esfuerzos y herramientas existentes para la seguridad del paciente
Capítulo 2. Relaciones con los subconjuntos de la cultura de seguridad. Cada una de las relaciones en
la Tabla 2.1 también se analiza en las próximas páginas.
esfuerzos y herramientas existentes
para la seguridad del paciente
La detección de errores se ha utilizado con eficacia en otras
industrias y se ha adoptado en medicina como un artefacto del

Introducción sentido común aplicado a los procesos.
Después de la publicación del informe del Instituto de Medicina (IOM),

To Err is Human, 1 los déficits de seguridad del paciente pasaron al
primer plano de la atención pública. El objetivo del informe era Cultura de seguridad
desafiante: reducir los errores médicos a la mitad en 5 años. Han
La cultura de seguridad es un conjunto de actitudes, valores,
pasado esos 5 años y se ha invertido un esfuerzo sustancial en la percepciones, normas y comportamientos que tienden a reducir la
reducción de errores en la atención de la salud. Este capítulo se
probabilidad de actos inseguros y que fomentan la divulgación
centra en cuántos de estos esfuerzos se relacionan con la
exhaustiva y el aprendizaje de eventos adversos.3 La cultura de
detección de errores y cómo las nuevas herramientas pueden
seguridad también incluye normas de organizaciones de alta
contribuir a mejorar la seguridad del paciente.
confiabilidad . , como lo describen Weick
La detección de errores se ha utilizado con eficacia en otras
y Sutcliffe:4 1. Preocupación por el fracaso.
industrias y se ha adoptado en medicina como un artefacto de sentido
2. Renuencia a simplificar las interpretaciones.
común aplicado a los procesos. Se puede hacer más.
En muchos casos, la prueba de errores encajará en una variedad de 3. Sensibilidad a las operaciones.
esfuerzos existentes para mejorar la seguridad del paciente. En otros 4. Compromiso con la resiliencia.
casos, proporciona una dirección alternativa eficaz para
5. Deferencia a la experiencia.
buscar la mejora frente a acciones ineficaces.
Solo Culturaa
Relaciones con lo existente
La cultura justa se refiere a un entorno de trabajo propicio para
Esfuerzos de seguridad del paciente la presentación de informes "sin culpa", pero también uno en el que no
se pierde la rendición de cuentas.5 La presentación de informes sin
En la Tabla 2.1 se muestra la relación entre la protección contra
culpa garantiza que quienes cometen errores sean alentados a
errores y los esfuerzos actuales por la seguridad del paciente. Muchos
revelarlos sin temor a represalias o castigos. Una política de no culpar
de los esfuerzos para mejorar la seguridad del paciente son
a las personas es muy importante para permitir y facilitar la notificación
importantes facilitadores de la detección de errores. Crean una base
de eventos que, a su vez, permite la detección de errores. La
para, o ayudan en, la implementación de pruebas de errores. Otras son
preocupación con la información completamente libre de culpa
áreas de oportunidad en las que los esfuerzos de seguridad del paciente
es que los actos atroces, en los que el castigo sería apropiado,
existentes crean recursos para identificar posibles proyectos a prueba
quedarían impunes. La cultura justa divide el comportamiento en tres
de errores. Algunos esfuerzos abordan los mismos problemas que
tipos: normal, arriesgado e imprudente. De estos, solo se castiga el
la corrección de errores. Si bien estas técnicas se enumeran
comportamiento imprudente.
como competidoras, no existe ningún requisito de exclusividad mutua.
Los enfoques múltiples no solo son posibles, sino que también se
recomiendan. En los casos en los que algunos enfoques en a Para obtener más información sobre la cultura justa, consulte Seguridad
del paciente y la cultura justa: manual para ejecutivos de atención médica
competencia son onerosos o ineficaces, la prueba de errores puede
por David Marx, JD (2001), en la Web en www.merstm.net/
reducir el alcance y la carga de estos esfuerzos para que puedan
support/Marx_Primer.pdf.
usarse solo donde más se necesitan. La Tabla 2.1 incluye algunos
conceptos superpuestos; tanto “crear una cultura justa” como “mejorar
la atención”, por ejemplo, pueden verse como
23
Tabla 2.1. Cómo encaja la protección contra errores en los esfuerzos comunes de mejora de la seguridad del paciente
Dirección Relación Comentario
Cultura de seguridad Habilitador Esfuerzos para dar forma a las normas y valores de una
organización para enfocarse en crear comportamientos conscientes de la
seguridad y comprometer recursos organizacionales
significativos para lograr la seguridad del paciente y del trabajador.
solo cultura Habilitador Un subconjunto de la cultura de seguridad. Proporciona un

entorno abierto, uno en el que los errores se ven como oportunidades
para aprender en lugar de eventos para ser castigados, lo que

fomenta un mayor informe de eventos.
Informes de eventos Habilitador Revelar eventos adversos y errores que necesitan una acción
correctiva para prevenirlos en el futuro.
Análisis de raíz de la causa Habilitador Identifica las causas “sobre las que podemos actuar de tal manera que
cumpla con nuestras metas y objetivos y esté bajo nuestro control”. 2
La prueba de errores no se puede hacer sin un conocimiento claro de

las relaciones de causa y efecto en el proceso.
Sistemas de acción correctiva area de oportunidad Políticas y procedimientos que aseguran que las causas de los
eventos se resuelvan adecuadamente y se tomen acciones correctivas.
Focos específicos áreas de oportunidad Aquellos esfuerzos en los que el enfoque especial está en
resultados o eventos particulares, incluidas caídas, infecciones
nosocomiales, errores de medicación y cirugía en el lugar
equivocado.
Simulación Área de oportunidad y Construye respuestas correctas y condicionadas; proporciona un lugar para el laboratorio de
validación para identificar y validar la eficacia de los proyectos a prueba de errores.
Tecnología Subconjunto Incluye código de barras, entrada de órdenes médicas

computarizadas (CPOE) y farmacias robóticas; versión costosa,
compleja y tecnológicamente más sofisticada de la prueba de
errores.
24
Tabla 2.1. Cómo encaja la protección contra errores en los esfuerzos comunes de mejora de la seguridad del paciente (continuación)
Dirección Relación Comentario
Diseño de instalaciones Complementario o un Usar la distribución y el diseño de edificios para poner

subconjunto el conocimiento en el mundo es efectivo pero difícil
con una gran infraestructura existente de larga duración.
Revisar los procedimientos Competitivos o Elegir alargar los SOP o aumentar su complejidad es una
operativos estándar (POE) complementarios alternativa fácil pero a menudo ineficaz a la prueba de
errores.
La simplificación de los procesos y la provisión de ayudas de

trabajo inteligentes pueden complementar o rozar la prueba de
errores.
Gestión de la atención Competir (parcialmente) La corrección de errores puede reducir la necesidad de algunos
aspectos de la atención; libera a los miembros del personal para
que atiendan asuntos más importantes que son más difíciles
de corregir.
Gestión de recursos Complementario Algunos dispositivos a prueba de errores reducen la necesidad de

de la tripulación (CRM) prestar atención a los detalles del proceso. Esta carga cognitiva
reducida puede liberar recursos y facilitar la participación
efectiva en la toma de decisiones típica de CRM.
Modos de falla y efectos Análisis de área de FMEA y FMECA identifican y priorizan los esfuerzos de
oportunidad (FMEA) o modos de falla, efectos de herramientas mejora. FMEA eficaz requiere acciones que conducen a la
de diseño y análisis de criticidad redundancia o error
(FMECA) prueba
Árboles de fallas/riesgo probabilístico Herramienta de diseño de Identificar todas las causas conocidas de un evento y la
evaluación áreas de oportunidad probabilidades de su ocurrencia. Esta es información vital
para crear decisiones de diseño informadas sobre dispositivos a
prueba de errores. En el Capítulo 3 se presenta una aplicación no
tradicional de esta herramienta.
25
elimina efectivamente los cuchillos de las aeronaves, pero no

Informes de eventos
elimina ninguno de los otros recursos disponibles para fabricar armas
El informe de eventos se refiere a las acciones emprendidas para a partir de materiales disponibles en aviones comerciales.7
obtener información sobre eventos médicos y casi accidentes. El Esta es una prueba de errores, pero no una contramedida
informe revela el tipo y la gravedad de los eventos y la frecuencia completamente efectiva.
con la que ocurren. Los informes de eventos brindan información
Los sistemas de acción correctiva también pueden servir como un
sobre la prioridad relativa de los eventos y errores, lo que permite
recurso para identificar posibles proyectos a prueba de errores.
la detección de errores en los procesos.
Una amplia discusión y consulta en una variedad de industrias,
En consecuencia, los eventos se priorizan y se actúa más rápidamente
incluida la atención médica, revela que las acciones correctivas
de acuerdo con la gravedad de sus consecuencias.
son a menudo variaciones de los siguientes temas: 1) una
advertencia a los trabajadores para que "tengan más cuidado"
Análisis de raíz de la causa o "presten atención", 2) un curso de actualización para “reentrenar”
El análisis de causa raíz (RCA) es un conjunto de metodologías a trabajadores experimentados, o 3) un cambio en las
para determinar al menos una causa de un evento que se puede instrucciones, procedimientos operativos estándar u otra documentación.
controlar o alterar para que el evento no se repita en la misma situación. Todos estos son esencialmente intentos de cambiar el
"conocimiento en la cabeza". 8
Estas metodologías revelan las relaciones de causa y efecto que
existen en un sistema. RCA es un facilitador importante de la
detección de errores, ya que la detección de errores no se puede
lograr sin un conocimiento claro de las relaciones de causa La prueba de errores es una forma efectiva de contramedida.
y efecto en el proceso. Se debe tener cuidado cuando se utiliza A menudo es económico y se puede implementar rápidamente.
RCA para formular acciones correctivas, ya que solo puede
considerar una instancia o circunstancia de falla. Otras circunstancias
también podrían haber llevado al fracaso. Otras Chappell9 afirma que “No vas a llegar a ser de clase mundial solo
herramientas de análisis de fallas, como el análisis del árbol de con capacitación, tienes que mejorar el sistema para que la manera fácil
de hacer un trabajo sea también la manera correcta y segura.
fallas, consideran todas las causas conocidas y no solo una instancia.
El potencial de error humano puede reducirse drásticamente”.
La determinación anticipada de fallas6 (AFD™) facilita la invención de
nuevas circunstancias que conducirían a fallas dadas las
La prueba de errores es un intento de hacer lo que recomienda
recursos. Norman8, poner "conocimiento en el mundo".
En consecuencia, las acciones correctivas que implican cambiar el
Sistemas de Acción Correctiva "conocimiento en la cabeza" también pueden verse como oportunidades
para implementar dispositivos a prueba de errores. Estos
Los sistemas de acción correctiva son sistemas formales de políticas
dispositivos abordan la causa del evento poniendo “conocimiento en
y procedimientos para asegurar que se analicen los eventos adversos
el mundo”.
y que se implementen medidas preventivas para evitar su recurrencia.
Normalmente, la ocurrencia de un evento desencadena un requisito No todas las acciones correctivas merecen la misma cantidad de
para responder con contramedidas dentro de un cierto período de atención. Por lo tanto, no a todas las acciones correctivas se les debe
tiempo. La prueba de errores es una forma efectiva de contramedida. asignar la misma cantidad de tiempo para formular una respuesta. Es
A menudo es económico y se puede implementar rápidamente.
difícil determinar a qué acciones correctivas se les debe permitir más
tiempo porque los eventos ocurren secuencialmente, uno a la
También es importante considerar todos los posibles resultados y vez. Responder a resultados que no son graves, comunes o difíciles
contramedidas, no solo los observados. A veces, la corrección de de detectar no debería consumir demasiado tiempo. Para eventos que
errores mediante la adopción de medidas correctivas es solo una parte son graves, comunes o difíciles de detectar, se debe dedicar
de la solución. Por ejemplo, quitar los cuchillos de mantequilla de tiempo adicional a un análisis cuidadoso de las acciones correctivas
metal de las bandejas de la cena de los que vuelan en primera clase. críticas.
26
Focos específicos
Los esfuerzos sustanciales para mejorar la seguridad del paciente

se han centrado en eventos específicos como caídas, errores de
medicación, uso de anestesia, transfusiones y comunicación. Estos
focos específicos brindan áreas de oportunidad para la
implementación de la prueba de errores.
Simulación
Ha habido muchas discusiones en los círculos de atención médica

Figura 2.1. Plano de planta de una habitación de hospital diseñada
sobre la aplicación de métodos desarrollados en la industria de la pensando en la seguridad del paciente.
aviación para mejorar la seguridad del paciente. En aviación, la Fuente: Recursos de la Comisión Conjunta "Mejorando el proceso
de diseño de hospitales tradicionales: un enfoque en la seguridad
simulación se utiliza para entrenar a pilotos y tripulaciones de vuelo.
del paciente". Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad.
Lógicamente, los simuladores también han comenzado a 2004;30(3):11524. Reimpreso con permiso.
emplearse en medicina. Además de la capacitación, la simulación
puede brindar información sobre posibles errores y servir como
catalizador para la exploración de los mecanismos psicológicos o
Revisión de funcionamiento estándar
causales de los errores. Después de identificar y comprender los
Procedimientos
posibles errores, los simuladores pueden proporcionar un
lugar para la experimentación y validación de nuevos dispositivos a
Cuando ocurren eventos adversos, no es raro que se revisen
prueba de errores.
los procedimientos operativos estándar (POE) en un esfuerzo por
cambiar las instrucciones a las que se refieren los empleados
Tecnología
cuando brindan atención. Este enfoque puede mejorar o perjudicar la
Las soluciones tecnológicas a los problemas de seguridad del seguridad del paciente, según la naturaleza del cambio y la
paciente han generado un interés sustancial. En duración del SOP. Si los SOP se simplifican y ayudan a reducir
particular, se están implementando ampliamente los sistemas de la carga cognitiva de los trabajadores, es un paso muy positivo. Si las
códigos de barras y de entrada de órdenes médicas computarizadas respuestas correctivas a los eventos adversos son para alargar los SOP
(CPOE). Ambas tecnologías son, de hecho, formas de prueba con pasos de proceso adicionales, entonces los esfuerzos para
de errores, a pesar de su tendencia a ser más costosas y complejas mejorar la seguridad del paciente pueden resultar en un aumento en
la cantidad de errores. La evidencia de la industria nuclear sugiere
que la prueba de errores caracterizada en la Tabla 1.6.
que cambiar los SOP mejora el desempeño humano hasta cierto
Diseño de instalaciones punto, pero luego se vuelve contraproducente. Chiu y Frick10
estudiaron la tasa de error humano en la Central Nuclear de San
Onofre desde que entró en funcionamiento. Descubrieron que
El estudio del diseño de instalaciones complementa la prueba de errores
después de cierto punto, aumentar la duración del procedimiento o
y, a veces, es una prueba de errores (Figura 2.1).
agregar procedimientos resultó en un aumento en la cantidad de
La adyacencia, los pasamanos adecuados y las
posibilidades, la estandarización y el uso del Análisis de efectos y errores en lugar de reducirlos como se pretendía. Sus hallazgos se
muestran en la Figura 2.2. Su instalación está operando en el lado
modos de falla (FMEA) como precursor son similares a la prueba
derecho del mínimo, en la región etiquetada como B.
de errores. Garantizar que los conectores no compatibles y los
gases médicos indexados con clavijas son a prueba de errores.
En consecuencia, afirman que “ven con ictericia una investigación de
incidentes que solo requiere más reglas (es decir, cambios o adiciones
a los procedimientos), y buscamos simplificar los procedimientos
y eliminar las reglas siempre que sea necesario”.
27
Administración de recursos humanos

La gestión de recursos de la tripulación (CRM, por sus siglas en
inglés) es un método para capacitar a los miembros del equipo
para que “utilicen de manera consistente el buen juicio, tomen decisiones
de calidad y accedan a todos los recursos necesarios, en condiciones
estresantes en un entorno de tiempo limitado”. miembro de la
tripulación estaba resolviendo problemas y nadie estaba realmente
pilotando el avión. Este resultado ha sido tan común que tiene su propio
acrónimo: CFIT Controlled Flight Into Terrain.
Figura 2.2. Aumentar el número de reglas puede conducir a
mayores tasas de error. Adaptado de Chiu, Frick.10
La corrección de errores a menudo toma la forma de reducir la
ambigüedad en el entorno de trabajo, haciendo que la información
posible." Si bien no existe un estudio comparable en el cuidado de la
crítica se destaque sobre un fondo ruidoso, reduciendo la
salud, la prudencia sugiere que los aumentos en la complejidad de los
necesidad de prestar atención a los detalles y reduciendo el contenido
procedimientos operativos estándar deben considerarse
cognitivo (consulte los detalles sobre el contenido cognitivo en el
cuidadosamente para garantizar que los beneficios de las
Capítulo 4). Cada uno de estos beneficios complementa CRM y
instrucciones adicionales superen los problemas generados por la
libera los recursos cognitivos de la tripulación para atender asuntos más
complejidad adicional. La simplificación de los procesos y el
urgentes.
suministro de ayudas de trabajo inteligentes complementan la
protección contra errores y, en algunos casos, pueden ser una
protección contra errores. Cuando las organizaciones eliminan los pasos
FMEA o FMECA?
del proceso, también eliminan los errores que podrían haber resultado de esos pasos.
FMEA y FMECA son "prácticamente lo mismo",14 excepto por algunas
sutilezas que se han perdido más o menos en la práctica (en lo
Gestión de Atención sucesivo, simplemente FMEA). Estas dos herramientas relacionadas
permiten a los equipos analizar todas las formas en que un componente
Se invierten recursos sustanciales para garantizar que los trabajadores,
o proceso en particular puede fallar, predecir cuáles serían
en general, y el personal médico, en particular, estén alertas y atentos
las consecuencias de esa falla y priorizar las acciones de cambio
mientras realizan su trabajo. Los programas de gestión de
correctivas.
la atención van desde carteles motivacionales en los pasillos y “tiempos
fuera” por seguridad, hasta “reuniones” de formación de equipos
(Figura 2.3). La tecnología de escaneo ocular determina si
los trabajadores han dormido lo suficiente durante sus horas libres para
ser efectivos durante las horas de trabajo.11 Cuando el trabajo se
vuelve rutinario y se realiza en “piloto automático” (basado en
habilidades12), la detección de errores a menudo puede reducir
la cantidad de atención. necesarios para ejecutar con precisión los
procedimientos detallados. El empleado que realiza estos
procedimientos es entonces libre de concentrarse en un pensamiento de nivel superior.
La prueba de errores no eliminará la necesidad de atención,
Figura 2.3. Ubicación de "Huddle for Excellence" marcada en el
pero permite que la atención se use de manera más efectiva para
pavimento cerca de una vía de acceso en el Aeropuerto
completar tareas que requieren un pensamiento deliberado.
Internacional Hartsfield Jackson de Atlanta.
28
FMEA y FMECA son enfoques basados en formularios o hojas número de criticidad. Luego se priorizan las causas de falla (o
de trabajo. Dado que los formularios se manipulan fácilmente para modos de falla para FMECA) y se toman acciones preventivas. En la
satisfacer las necesidades de los usuarios, rara vez dos formularios Figura 2.4, la causa “tira de etiquetas con varios nombres de
son exactamente iguales.15,16,17,18 Independientemente de qué pacientes mezclados” es la causa de mayor prioridad. "Error de
versión de FMEA se seleccione, se incluirán ciertos aspectos del entrada de pedido" es la prioridad más baja. Los autores que
análisis. El proceso FMEA comienza con la creación de una escriben sobre FMEA proporcionan poca indicación de qué acciones
descripción gráfica de la secuencia de tareas que se analizan, se deben tomar. Sin embargo, la lógica de FMEA implica que el
denominada mapa de proceso. Varios libros están dedicados RPN después del esfuerzo de prevención debe ser menos severo,
exclusivamente al mapeo de procesos.19,20,21,22,23 El equipo menos probable que ocurra o más fácil de detectar. En el Capítulo
enumera todas las fallas que podrían ocurrir en cada tarea en el 3 se incluye una discusión detallada.
formulario FMEA. El alcance de este paso debe administrarse con
cuidado para evitar que se vuelva tremendamente oneroso. A menudo,
solo se considera un pequeño subconjunto de tareas a la En un análisis FMEA, clasifique la gravedad, la probabilidad y la
vez. Una vez que se han identificado las fallas, se especifican los efectos
detectabilidad en una escala de 10 puntos y multiplíquelos para
potenciales de cada falla y se evalúa la gravedad de cada una. Se
identifican las posibles causas. Luego, el equipo evalúa la probabilidad determinar el número de prioridad de riesgo (RPN).
de cada ocurrencia y la probabilidad de detectar la causa antes

de que se produzca el daño. La gravedad, la probabilidad de
ocurrencia y la detectabilidad de cada causa se combinan en Árboles de fallas
una clasificación de prioridad. Un método común es clasificar la
FMEA es un enfoque de abajo hacia arriba en el sentido de que
gravedad (sev), la probabilidad de ocurrencia (occ) y la detectabilidad
comienza en el nivel de componente o tarea para identificar fallas en
(det) en una escala de 10 puntos y luego multiplicarlos. El producto a
el sistema. Los árboles de fallas son un enfoque de arriba hacia
menudo se denomina número de prioridad de riesgo (RPN). Un ejemplo
abajo. Un árbol de fallas comienza con un evento y determina todas las
de estos cálculos de RPN se muestra en la Figura 2.4. Con FMECA,
fallas de componentes (o tareas) que podrían contribuir a ese evento.
el número de prioridad de riesgo de cada causa se suma para
crear un modo
Cálculos RPN: SEV X OCC X EL = NPR
Proceso Modo de Efectos Posible Actual

función/ Falla potenciales causa de control de Acciones
requisito Potencial de la falla falla procesos recomendadas
Generar Tiras de etiquetas RN/PCT*

etiqueta Se dibuja 500
etiqueta incorrecta 10 con varios 10 5 ? Los RPN altos
el paciente inspecciona (10x10x5)
nombres merecen
equivocado
de puntos mezclados un esfuerzo concentrado
& las mejores soluciones
posibles como
acciones
recomendadas
Falta de comunicación 150
etiqueta
10 de la orden 3 5 ?
incorrecta (10x3x5)
Acciones
recomendadas para bajas
Sin etiqueta/ 50 No se debe permitir
Orden de entrada que los RPN
10 5 etiqueta incorrecta 1 (10x5x1) ?
error
distraigan la atención
de RPN más altos
*
tecnico en atencion al paciente
Figura 2.4. Cálculos de RPN.
29
Un árbol de fallas es una representación gráfica de las la probabilidad del evento superior. La probabilidad de que ocurran las
relaciones que causan o contribuyen directamente a un evento o falla. La fallas básicas 1 y 2 dentro de un período de tiempo fijo es del 20 por ciento
Figura 2.5 muestra un árbol de fallas genérico. La parte superior del árbol cada una. La probabilidad de que ocurra la falla básica 3 dentro
indica el modo de falla, el "evento superior". En la parte inferior del árbol de ese mismo período es solo del 4 por ciento.
están las causas o “fallas básicas”. Estas causas se pueden combinar Sin embargo, dado que las fallas básicas 1 y 2 deben ocurrir antes de
como causas individuales e independientes utilizando un símbolo "O". Se que se produzca el evento principal, la probabilidad conjunta también es del
pueden combinar usando un símbolo "Y" si las causas deben coexistir 4 por ciento. Es mucho menos probable que ocurra la falla básica 3
para que ocurra el evento. El árbol puede tener tantos niveles como sea que la falla básica 1 o 2. Sin embargo, dado que puede causar el evento
necesario para describir todas las causas conocidas del evento. superior por sí mismo, es igualmente probable que el evento superior
sea causado por el conjunto de corte mínimo 1 o 2.
Estas fallas se pueden analizar para determinar conjuntos de fallas básicas Se pueden realizar dos cambios en el árbol para reducir la
que pueden causar que ocurra el evento principal, conjuntos cortados. Un probabilidad del evento principal: 1) reducir la probabilidad de fallas básicas,
conjunto de corte mínimo es la combinación más pequeña de fallas 2) aumentar la redundancia en el sistema. Es decir, diseñe el sistema de
básicas que produce el evento principal. Un conjunto de corte mínimo modo que se requieran fallas más básicas antes de que ocurra un
conduce al evento superior si, y solo si, ocurren todos los eventos del evento principal. Si una enfermera comete un error y otra enfermera lo
conjunto. Este concepto se empleará en el Capítulo 3 para evaluar el verifica dos veces, entonces deben ocurrir dos fallas básicas. Uno no es
desempeño de los diseños de dispositivos a prueba de errores. suficiente para causar la parte superior
Estos conjuntos de corte mínimo se muestran con líneas discontinuas evento.
en la Figura 2.5.
Los árboles de fallas también permiten evaluar la probabilidad de que ocurra

FMEA y los árboles de fallas son útiles para comprender
el evento principal estimando primero la probabilidad de que ocurra cada falla
básica. En la Figura 2.5, las probabilidades de las fallas el rango de posibles fallas y sus causas.
básicas se combinan para calcular
La capacidad de expresar la interrelación entre las causas

contribuyentes de los eventos utilizando los símbolos AND y OR proporciona
Evento principal
una descripción más precisa que la que se encuentra normalmente en la
P(evento superior) = P(F1F2)+P(F3)=0.08 columna de "causa potencial" de un FMEA. Las posibles causas de un
O FMEA generalmente se describen usando solo la conjunción OR. Es la
P(F1F2) = P(F1)*P(F2)=0.04 capacidad del árbol de fallas para vincular las causas con AND, en particular,
lo que lo hace más efectivo para describir las causas. Gano2 sugiere que
los eventos generalmente ocurren debido a una combinación de acciones y
Y condiciones; por lo tanto, los árboles de fallas pueden resultar muy valiosos.
FMEA y los árboles de fallas no son mutuamente excluyentes. Un árbol

de fallas puede proporcionar información importante para comprender
verdaderamente las posibles causas de fallas en FMEA.
Básico Básico Básico
Fracaso Fracaso Fracaso
#1 #2 #3
P(F1)=0.2 P(F2)=0.2 P(F3)=0.04

Conjunto de corte mínimo 1 Conjunto de corte
mínimo 2
Figura 2.5. Un ejemplo de árbol de fallas. P= probabilidad, F= falla

básica.
30
Saber qué errores ocurren y Un tema recurrente en la literatura sobre mejora de la calidad es
que somos buenos identificando problemas pero no tan buenos
por qué no es suficiente ideando métodos para resolverlos. Numerosas herramientas están
disponibles para definir, medir y analizar problemas de calidad y
FMEA y los árboles de fallas son útiles para comprender el rango procesos de control. Sixsigma es un marco popular de mejora
de posibles fallas y sus causas. Las otras herramientas (cultura de la calidad. Tiene un ciclo de mejora que involucra cinco pasos de
de seguridad, cultura justa, informe de eventos y análisis de causa resolución de problemas: definir, medir, analizar, mejorar y
raíz) conducen a una situación en la que la información necesaria controlar. Las herramientas disponibles para concebir realmente
para realizar estos análisis está disponible. cuál debería ser la mejora son limitadas. En una guía de referencia
Estas herramientas, por sí solas, pueden ser suficientes para facilitar rápida de gestión de calidad de 191 páginas,25 solo se
los cambios de diseño necesarios para reducir los errores médicos. dedicaron 12 páginas a herramientas para mejorar realmente el
Sin embargo, solo el análisis del árbol de fallas viene con
proceso (Figura 2.6). Peor aún, esas páginas están dedicadas a
prescripciones explícitas sobre qué acciones tomar para mejorar el
administrar el proceso de implementación de la mejora,
sistema. Estas prescripciones, que se discutirán más adelante
no a cómo determinar cuál debería ser la mejora.
en el Capítulo 3, son: aumentar la confiabilidad de los componentes o
aumentar la redundancia. Los árboles de fallas también son menos
conocidos o utilizados que otras herramientas existentes. FMEA se usa
mucho más, en parte porque es un método popular para cumplir
con el requisito de JCAHO de realizar evaluaciones de riesgo proactivas.
1. Definir 14
evaluación.
FMEA llama a la acción. La mayoría de las versiones de FMEA no 2. Medida 73

brindan información prescriptiva explícita sobre qué acción tomar. Solo
JCAHO prescribe explícitamente rediseñar el proceso. Con la excepción 3. Analizar 56
del análisis del árbol de fallas menos utilizado, las herramientas

4. Mejorar 12
utilizadas en los esfuerzos de mejora de la seguridad del paciente
actualmente se enfocan en determinar qué eventos y errores ocurren
5. Controlar 29
y qué los causa. Guardan silencio sobre cómo solucionar el
problema o evitar que la causa de la falla se repita. Incluso
0 20 40 60 80
JCAHO,24 que identifica explícitamente el rediseño como el enfoque
preferido para aumentar la seguridad del paciente, brinda poca Paginas
orientación sobre cómo lograrlo. JCAHO proporciona tres

Figura 2.6. Paso de mejora del proceso Sixsigma:
preguntas que deben responderse en el paso "rediseñar el proceso": distribución de la longitud de la cobertura en páginas.
1. ¿Cómo podemos cambiar el proceso para evitar que ocurra este

modo de falla?
b Pierre de Fermat (16011665) fue un abogado y teórico de números
2. ¿Qué estrategias y herramientas de diseño/rediseño debemos francés conocido por su último teorema, que fue discutido durante
utilizar? ¿Cómo evaluamos su posible éxito? cientos de años hasta que fue resuelto en 1995 por el matemático
3. ¿Quién debe participar en el proceso de diseño/rediseño? Andrew John Wiles (1953). Wiles había estado trabajando para resolver
el teorema desde 1963. El último teorema establece que xn + yn = zn
no tiene soluciones enteras distintas de cero para x, y y z cuando n > 2.
Estas son las preguntas cruciales y, como el último teorema de
Fermatb, se dejan como ejercicio para el lector. Ver http://www. groups.css.stand.ac.uk/~history/HistTopics/
Fermat's_Last_theorem.html.
31
Determinar cuál debería ser la mejora es un problema inventivo que Herramientas de habilitación
requerirá algo de creatividad. Las herramientas para facilitar la solución
inventiva para determinar cómo diseñar dispositivos a prueba de errores en El cuadro a la izquierda en la Figura 2.7 contiene herramientas habilitadoras
el proceso se presentan en la siguiente sección y se presentan en que brindan una base para diseñar dispositivos efectivos a prueba de
detalle en el Capítulo 3. errores. Las herramientas de diseño en el cuadro central requieren
información detallada sobre el proceso y una comprensión profunda
de las relaciones de causa y efecto como entradas para ser analizadas. Las
Usar las herramientas juntas herramientas habilitadoras proporcionan estas entradas.
La Figura 2.7 muestra un diagrama de flujo de cómo las herramientas de

El mapeo de procesos define el proceso actual. Un proceso es “una
seguridad del paciente se pueden usar junto con otras herramientas de
colección de tareas de trabajo interrelacionadas, iniciadas en
gestión para reducir el error humano y crear dispositivos a prueba de errores.
soluciones
respuesta a un evento, que logran un resultado específico para el cliente
y otras partes interesadas del proceso”. 16 Pensar en la atención
médica como un proceso y luego mapear ese proceso es un paso crítico.
Conjunto
en la mejora del proceso.
Muchas
herramientas,
Modos de falla y Idea genial
Mapeo de procesos >n* pero más allá
Análisis de efectos (FMEA) del alcance de este libro.
<n*
solo cultura Análisis del árbol de fallos
<n
Idea genial de>n
Informes de eventos y casi Análisis de árboles Idea genial >n

accidentes de fallas múltiples
<n
Análisis de raíz de la causa TRIZ ** Idea genial >n
<n
Sistemas visuales (5S) Señales más débiles Idea genial >1
Herramientas de
Herramientas de habilitación implementación
Cambiar de enfoque
0 Soluciones
o rendirse
Herramientas de diseño
* La variable n es igual al número de soluciones que le gustaría generar antes de seleccionar la mejor.
** TRIZ es el acrónimo de la “Teoría de la Resolución de Problemas Inventiva” traducida del ruso.
Figura 2.7. Diagrama de flujo de las herramientas a prueba de errores.
32
El mapeo de procesos también es un paso inicial en la No hay razón para pensar que la primera solución a la que se llegue
realización de FMEA. “Describir gráficamente el proceso” es el Paso será la mejor solución global. Los equipos deben determinar
3 en el análisis de modos y efectos de fallas en el el número óptimo de soluciones a desarrollar antes de decidir
cuidado de la salud (HFMEA)™.12 El diagrama de flujo, un cuál es la mejor, que se muestra como “n” en la Figura 2.7. Los
estilo de mapeo de procesos, se utiliza en los Pasos 1 y 2 en ingenieros de Pella Window™26 informaron que desarrollan y prueban
el proceso FMECA recomendado por JCAHO.16 Una siete soluciones antes de tomar una decisión. Un paso en su
comprensión detallada de los El proceso también proporciona proceso de toma de decisiones es fabricar prototipos de equipos de
información sobre dónde se pueden detectar errores específicos y qué cartón y chatarra que puedan ser probados y comparados por
tan probable es que ocurra esa detección. trabajadores e ingenieros.
Tener una cultura justa que sea justa y abierta fomentará la notificación
de eventos y casi accidentes. Los informes brindan información sobre Un enfoque similar fue utilizado por el Hospital St. Joseph en West
qué eventos ocurren, con qué frecuencia ocurren y el nivel Bend, WI. El equipo se concentró en crear un diseño centrado en la
de gravedad del resultado cuando ocurren. seguridad del paciente para su nuevo edificio.27 Para facilitar el proceso
La información sobre la frecuencia y la gravedad de los eventos de diseño, desmantelaron dos habitaciones del hospital existente y
adversos facilita la priorización de los esfuerzos de mejora de procesos. crearon una maqueta de una habitación nueva para que los
Saber que ocurrió una falla debería desencadenar una investigación de miembros del personal pudieran caminar por ella, visualizar el trabajo
eventos y un posterior análisis de causa raíz. en e identificar mejoras. La habitación de San José se muestra
en las Figuras 2.8, 2.9 y 2.10. La Figura 2.10 muestra una página de
El análisis de causa raíz determina qué relaciones de causa y
comentarios pegados a la pared. Esta página se refiere
efecto conducen a eventos en el proceso. Existe una expectativa
únicamente a la lámpara del baño. Los miembros del personal
implícita de que las relaciones de causa y efecto de un proceso se
llenaron varias hojas mientras exploraban la maqueta.
entiendan en FMEA. Las posibles causas de un evento deben
habitación.
enumerarse para cada modo de falla.
El análisis del árbol de fallas también supone una comprensión de la St. Joseph's Hospital se basó en gran medida en FMEA. La sala de
causa y el efecto. Los árboles de fallas van más allá de FMEA al maquetas les ayudó a identificar modos de falla y pensar en nuevas
establecer las relaciones entre múltiples causas que llevarían a que soluciones creativas. La nueva instalación se inauguró en agosto de
ocurra el evento. 2005.27
Los sistemas visuales crean un entorno en el que la prueba de Los equipos pueden emplear un enfoque similar en una escala más
errores se puede utilizar de forma más eficaz (consulte el Capítulo 1). pequeña para la mayoría de las implementaciones de dispositivos
Las señales visuales que indican qué acción tomar son más a prueba de errores. Como se mencionó en el Capítulo 1, Hirano28
obvias cuando se eliminan las distracciones, y la sugiere que si un dispositivo tiene más del 50 por ciento de
estandarización brinda puntos de referencia para que los posibilidades de éxito, los equipos deben dejar de analizar la
empleados puedan detectar y prevenir errores. situación e intentar de inmediato una maqueta de la solución.
Algunos se refieren a este enfoque como "intento de
Herramientas de diseño tormenta". Trystorming amplía la lluvia de ideas mediante la creación
rápida de maquetas que se pueden evaluar rápida y minuciosamente.
El cuadro central de la Figura 2.7 contiene herramientas que facilitan el
Dado el bajo costo de implementación y la simplicidad de muchos
diseño de dispositivos a prueba de errores. Las herramientas se
dispositivos a prueba de errores, es lógico fabricar una
enumeran y emplean de manera secuencial. FMEA es primero. No se
maqueta temprana antes de continuar con el análisis.
necesitan herramientas de diseño adicionales si, después de realizar
Se utiliza un árbol de fallas para modelar aún más la situación en los
un FMEA y una lluvia de ideas para posibles soluciones, se
genera un número adecuado de posibles soluciones. El siguiente casos en que FMEA no produce una cantidad suficiente de
paso es seleccionar e implementar la mejor solución disponible. soluciones potenciales. Los árboles de fallas agregan información que
puede no aparecer en FMEA. El uso de los nodos AND y OR, la
33
el concepto de conjuntos de cortes mínimos y el uso de

información probabilística en el análisis del árbol de fallas
permiten una evaluación más precisa del impacto de los posibles
dispositivos a prueba de errores. Se necesita más lluvia
de ideas después de completar el análisis del árbol de
fallas. Los equipos deben proceder a la selección e
implementación solo después de generar una cantidad suficiente de soluciones.
Si, después de emplear FMEA y análisis de árboles de fallas, los

equipos aún no generan suficientes soluciones potenciales, el
siguiente paso lógico es emplear árboles de fallas múltiples, una
técnica que se analiza en detalle en el Capítulo 3. El análisis
Figura 2.8. Puerta extra ancha y alcoba de enfermería. de árboles de fallas múltiples ayuda a convertir el problema de
uno. de cómo evitar que ocurran fallas en uno de cómo hacer que
ocurran fallas. La pregunta aquí es: "¿Qué falla sería más
benigna y cómo podemos generar esa falla?" Los árboles de
fallas que se usaron inicialmente para analizar fallas no
deseadas se usan aquí para explorar recursos y generar fallas
benignas.
Si la cantidad de cambios de diseño que resultan en fallas

benignas aún no es suficiente, el siguiente paso es emplear la
creatividad, las técnicas de facilitación de la invención o el software.
Aquí se podría utilizar una variedad de técnicas, metodologías y
software. Un enfoque prometedor, TRIZ, tiene su génesis en
el trabajo de Genrich Altschuller. 29,30,31 Creó un ingenioso
algoritmo llamado "Teoría de la resolución de problemas
inventivos". Su acrónimo en ruso es TRIZ. El algoritmo TRIZ
Figura 2.9. Maqueta de cabecera con puerta de baño en el fondo.
está diseñado para que los grupos encuentren nuevas ideas sobre
cómo abordar un problema; para formular el problema específico
en términos generales, luego identificar enfoques anteriores, que se
originan en una base de datos de patentes rusa, que han tenido
éxito. TRIZ es complejo y requiere mucha lectura y/o
entrenamiento. El aprendizaje se facilita un poco con el software
TRIZ, que ayuda en el aprendizaje
proceso.
Figura 2.10. Formulario de comentarios de la maqueta de St. Joseph's

Hospital.
34
Si los equipos aún necesitan más soluciones potenciales, podrían Un SPN alto (Tabla 2.3) es una indicación de que una solución es
considerar diseñar un proceso que incorpore pistas sobre cómo hacer el prometedora. No elimina la necesidad de una cuidadosa
trabajo correctamente. c Los conceptos de Norman de la Tabla 1.1 consideración de los problemas de diseño del dispositivo. Los factores
(asignaciones naturales, posibilidades, visibilidad, retroalimentación y humanos como la facilidad de uso del proceso y las limitaciones de tiempo
restricciones) se usan aquí. impuestas a los trabajadores aún deben ser considerados. Los
dispositivos no deben afectar negativamente la usabilidad de un
Sería poco realista suponer que todos los problemas se prestan a una
proceso ni ralentizarlo de forma notable, especialmente cuando los
solución. Si todos los intentos fallan, es posible que los equipos tengan que
recursos, como los niveles de personal de enfermería, son limitados.
darse por vencidos, al menos a corto plazo. Sin embargo, antes de rendirse,
El personal encontrará formas de cumplir con sus responsabilidades, incluso
los equipos deben considerar un cambio de enfoque; explorar cambios en
si eso significa desactivar los dispositivos (consulte el Capítulo 4)
subsistemas o supersistemas que puedan proporcionar un problema
Conclusión
alternativo que se resuelva más fácilmente. ¿Se puede mover el paso del
proceso a un área más ventajosa o combinarlo con otro paso? ¿Qué
tendría que cambiar para que esta tarea sea completamente innecesaria y
La detección de errores no elimina la necesidad de muchas de las
eliminada?
herramientas actualmente en uso en entornos de seguridad del paciente;
utiliza los conocimientos que generan estas herramientas para ayudar en
el diseño de sistemas y procesos más seguros.
Seleccionando una solución
Lamentablemente, incluso con estas herramientas a disposición de
Supongamos que un equipo no está obligado a darse por vencido y que los equipos, determinar qué cambio de diseño realizar no está tan bien
el proceso descrito anteriormente produjo una cornucopia de posibles definido como sugiere la Figura 2.7. La creatividad, en esencia, no es un
enfoques de solución. Ahora hay muchas direcciones en las que proceso lineal. Las herramientas contribuyen a nuestra capacidad para dar
embarcarse en la búsqueda de mejoras, especialmente sentido a una situación, determinar qué se debe hacer y decidir cómo
cuando se emplea el software TRIZ. hacerlo. Las soluciones reales aún podrían requerir un salto de creatividad,
El equipo ahora se enfrenta a un delicioso dilema: cómo determinar qué un destello de inspiración. La intención de la Figura 2.7 y las herramientas
soluciones son las más prometedoras. que contiene es reducir el tamaño del salto.
Godfrey et al.,32 dan una respuesta, el número de prioridad de solución
(SPN). El concepto SPN es muy similar al número de prioridad de
riesgo (RPN) de FMEA. El SPN es el producto de la eficacia, el costo
y la facilidad de implementación de una solución, como se muestra en
la Tabla 2.2. Las mejores soluciones tendrán puntajes SPN altos: 12, 18 y 27
son los puntajes más altos posibles. (Debido a que SPN es el producto de
puntajes enteros, no son posibles puntajes intermedios, como 13, 19 o
26). Estas soluciones de alta puntuación serán muy efectivas, costarán
muy poco y serán excepcionalmente fáciles de implementar.
c Se deben colocar señales integradas sobre cómo usar el proceso en todas

las instalaciones, independientemente de los esfuerzos de corrección
de errores que se realicen. La exclusividad mutua de herramientas o enfoques
no está garantizada ni es aconsejable. Las señales suelen ser menos
eficaces para detener los errores. Sin embargo, aún pueden ser bastante
efectivos para evitarlos.
35
Tabla 2.2. Cálculos del número de prioridad de la solución
Variable
Número de prioridad de la solución (SPN) SPN= Efectividad x costo x implementación.
Eficacia Solución muy efectiva (3) Se puede eliminar o reducir drásticamente la probabilidad
de ocurrencia, o se puede instalar una medida de control capaz de detectar
el error.
Soluciones efectivas (2) Se puede reducir la probabilidad de ocurrencia. A

pesar de la reducción, todavía existe un riesgo significativo de peligro. No
existen medidas capaces de detectar el error.
Soluciones ineficaces (1) No se puede reducir la probabilidad de ocurrencia y no

existen medidas capaces de detectar el error.
Costo El bajo costo (3) se puede pagar con el presupuesto operativo diario.
El costo moderado (2) debe pagarse con cargo al presupuesto a nivel de unidad.
El costo alto (1) requiere el pago del presupuesto a nivel del hospital.
Implementación Fácil (3) no requiere entrenamiento.
Moderado (2) requiere un curso de capacitación y se espera cierta resistencia.
La implementación difícil (1) significa que se necesita un cambio de cultura y

se espera una fuerte resistencia.
Nota: Godfrey, et al32 describieron sus escalas de efectividad, costo e implementación de manera más precisa que eso.
presentado aquí al vincularlo estrechamente con los puntajes de peligro en el HFMEA del Departamento de Asuntos de Veteranos.
36
8. Norman DA. El diseño de las cosas cotidianas. Nueva York:

Tabla 2.3. Posibles puntuaciones y combinaciones de SPN
día doble; 1989.
9. Chappell L. La solución Pokayoke. Noticias automotrices
SPN posible Número de combinaciones que dan
Perspectivas. 1996; (5 de agosto) 24i.
puntuaciones
como resultado esa puntuación
10. Chiu C, Frick W. Minimización de la tasa de error humano por
1 1 comprender la relación entre la habilidad y los errores basados en
reglas. Actas de las operaciones del 16º reactor
2 3
Reunión Temática Internacional. Long Island, Nueva York: 1993;
3 3 2748.
11. Instrumentos médicos Hotchkiss E. Pulse (PMI).

4 3
http://www.pmifit.com; Consultado en marzo de 2004.
6 6
12. Razón J. Error humano. Nueva York: Universidad de Cambridge
8 1 Prensa; 1990.
13. Kern T. Cultura, medio ambiente y CRM. Piloto controlador

9 3
serie de errores Nueva York: McGrawHill; 2001.
12 3
14. Bahr, Nueva Jersey. Ingeniería de seguridad del sistema y evaluación de riesgos: a
18 3 acercamiento práctico. Filadelfia: Taylor & Francis; 1997.
15. DeRosier J, Stalhandske E, Bagian JP, Nudell T. Usando

27 1
Análisis modal y efecto de falla en la atención médica: el VA
Riesgo prospectivo del Centro Nacional para la Seguridad del Paciente
sistema de analisis Jt Comm J Qual Improv 2002;
Referencias 28:248–267, 209.
16. Comisión Conjunta de Acreditación de la Atención Médica

1. Kohn LT., Corrigan JM, Donaldson MS, eds. Instituto de
Organizaciones. www.jointcommission.org. Entrada de búsqueda:
Medicina, Errar es de humanos: construyendo un sistema de salud más seguro.
FMECA (Modos de falla, efecto y análisis de criticidad).
Washington, DC: Prensa de las Academias Nacionales; 2000.
http://www.jcaho.org/organizaciones+accreditadas/paciente+saf
2. Gano DL. Análisis de causa raíz de Apollo: una nueva forma de ety/fmeca/fmeca.pdf; Consultado en octubre de 2004.
pensamiento. Yakima, WA: Publicaciones apolíneas; 1999.
17. Krasker, GD Análisis de modos y efectos de falla: construcción
3. Razón JT. Gestionar los riesgos de la organización seguridad en la práctica diaria. Marblehead, MA: HC Pro;
accidentes Aldershot, Reino Unido: Ashgate; 1997. 2004.
4. Weick KE, Sutcliffe KM. Manejar lo inesperado: 18. Grupo de trabajo AIAG. FMEA3: Posibles modos de falla y
asegurando un alto rendimiento en una era de complejidad. San análisis de efectos, 3ª ed. Southfield, MI: Automoción
Francisco: JoseyBass; 2001. Grupo de Acción de la Industria; 2002.
5. Marx D. Seguridad del paciente y la “cultura justa”: una introducción 19. Sharp A, McDermott P. Modelado de flujo de trabajo: herramientas para
para ejecutivos de salud. www.merstm.net/support/ mejora de procesos y desarrollo de aplicaciones.
Marx_Primer.pdf; Consultado en marzo de 2004. Boston: Casa de Artech; 2001.
6. Kaplan S, Visnepolschi S, Zlotin B, Zusman A. Nuevas herramientas 20. Mapeo de procesos de Frazier J. Swimlane: trabajo de coordinación
para el análisis de fallas y riesgos: falla anticipatoria a través de grupos funcionales y sistemas de información. Nuez
determinación™ (AFD™) y la teoría del escenario Creek, CA: Frazier Technologies, Inc; 2001.
estructuración. South Field, MI: Ideación Internacional;
21. Jacka JM, Keller P. Mapeo de procesos comerciales: mejora
1999.
la satisfacción del cliente. Nueva York: John Wiley & Sons;
7. Marx D. Comunicación personal. 2002. 2001.
37
22. Tocando D, Shuker T, Luyster. T. Flujo de valor 29. Kaplan S. Una introducción a TRIZ: la teoría rusa de la resolución inventiva de
gestión. Nueva York: Prensa de productividad; 2002. problemas. South Field, MI: Ideación Internacional; 1996.
23. Hunt D. Mapeo de procesos: cómo rediseñar su

Procesos de negocios. Nueva York: John Wiley & Sons; 1996. 30. Altshuller G. El algoritmo de innovación: innovación sistemática TRIZ y
24. Comisión Conjunta de Acreditación de la Atención Médica creatividad técnica. Trans. Shulyak L, Rodman S. Worcester, MA:
Centro de Innovación Técnica; 1999.
Organizaciones. Seguridad del paciente: elementos esenciales para el
cuidado de la salud, 2ª ed. Oakbrook Terrace, IL: Recursos de la
Comisión Conjunta; 2004. 31. Rantanen K, Domb E. TRIZ simplificado: nuevas aplicaciones de resolución
de problemas para ingenieros y profesionales de la fabricación. Boca
25. Rath X, Strong X. Guía de bolsillo Sixsigma. Lexington, MA: Rath and
Ratón, FL: CRC Press; 2002.
Strong Management Consultants; 2002.
32. Godfrey AB, Clapp T, Nakajo T, et al. Aplicación de
26. Grout J. Conversación inédita con el ingeniero. Recorrido por la planta de
Prueba de errores centrada en la atención médica: principios y direcciones
Pella Windows. Foro de detección de errores.
de solución para reducir los errores humanos. Actas, Conferencia Mundial
Productividad Inc.: Des Moines, IA; 3 de noviembre de 2000.
ASQ sobre Calidad y Mejora. Seattle, WA: Sociedad Estadounidense para
27. Reiling JG, Knutzen BL, Allen TK, et al. Mejorando el proceso de diseño de
la Calidad; mayo de 2005.
hospitales tradicionales: un enfoque en la seguridad del paciente. Jt
Comm J Qual Safety 2004; 30(3):115124.
28. Hirano H. Resumen. En: Revista Fábrica Shimbun.

Pokayoke: mejora de la calidad del producto mediante la prevención
de defectos. Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1988.
38
Capítulo 3: Cómo hacer un diseño a prueba de errores
Capítulo 3. Cómo FMEA no establece explícitamente que se requieren cambios de

diseño. El paso 6 de FMEA de JCAHO es "rediseñar el proceso".
hacer el diseño a prueba de errores las versiones de FMEA que no los requieren explícitamente, los
En
cambios de diseño en general y, en particular, la detección de errores,
son requisitos implícitos de FMEA.
El cambio de diseño La Figura 3.1 ilustra el formulario FMEA utilizado por la industria
Imperativo automotriz.4 Los modos de falla y los efectos se priorizan de

acuerdo con tres escalas de 1 a 10 puntos: gravedad, probabilidad
Donald Berwick del Instituto de Salud
y detectabilidad (un término utilizado en la versión automotriz
Mejora (IHI) argumenta que mejorar la seguridad del paciente requiere de FMEA que cumple el propósito de “garantizar que el peligro sea
cambios en el diseño de los sistemas de atención médica: evidente”). Los resultados se multiplican para crear una evaluación
general denominada Número de prioridad de riesgo o RPN. En la Figura
…Somos humanos y los humanos yerran. A pesar de la indignación,
3.1, dos columnas están etiquetadas como RPN. La primera es una prioridad
a pesar del dolor, a pesar de la experiencia, a pesar de nuestros
inicial. El segundo es un recálculo después de tomar acción. La idea es que
mejores esfuerzos, a pesar de nuestros más profundos deseos, nacemos
cualquier acción que valga la pena debe mejorar el segundo RPN.
falibles y lo seguiremos siendo. Ser cuidadoso ayuda, pero no nos
acerca a la perfección... El remedio está en cambiar los
sistemas de trabajo. El remedio está en el diseño. En la versión de atención médica de FMEA (HFMEA™), propuesta
El objetivo debe ser la seguridad extrema. Creo que deberíamos estar por el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA)
tan seguros en nuestros hospitales como lo estamos en nuestros Centro Nacional para la Seguridad del Paciente,5 las evaluaciones de
hogares. Pero no podemos alcanzar esa meta a través de la gravedad, probabilidad y detectabilidad se logran mediante el empleo de un
exhortación, la censura, la indignación y la vergüenza. Solo podemos diagrama de flujo de decisiones en lugar de calificarlas simplemente en
alcanzarlo si nos comprometemos con el cambio, de modo que los una escala de 1 a 10 puntos.
errores humanos normales se vuelvan irrelevantes para el resultado, se
El diagrama de flujo de decisiones se muestra en la Figura 3.2.
detecten continuamente y se
El diagrama de flujo determina si se requiere acción (continuar) o si los sistemas
mitiguen hábilmente.1 Berwick no es el único defensor del uso del diseño
existentes son adecuados y no se requiere acción
como enfoque principal para mejorar la seguridad del paciente. El Departamento
de Salud británico y el Consejo de Diseño emitieron un informe conjunto en
las primeras etapas de su programa de seguridad del paciente, en el
que pedían “Un enfoque basado en el diseño de todo el sistema para
abordar la seguridad del paciente en el Servicio Nacional de Salud”.2,a
FMEA Implícitamente Requiere Cambios

en el Diseño
En el Capítulo 2, revisamos los pasos básicos involucrados en la
realización de análisis de efectos y modos de falla (FMEA).
Figura 3.1. Formulario de análisis de efectos y modos de falla de la
Con la excepción de JCAHO,3 las diversas versiones de
industria automotriz.
a El libro Designing for Patient Safety del Departamento de Salud

Británico y The Design Council está disponible
en http://www.designcouncil.org.uk/resources/assets/
assets/ pdf/Publications/Design for Patient Safety.pdf
39
Comenzar
¿Debilidad de un solo NO ¿Debilidad de un solo NO

punto? (criticidad) punto? (criticidad)
SÍ SÍ
¿Medidas de SÍ
control efectivas? (revisado)
Detener
NO (No se
requiere accion)
¿Es el peligro tan obvio
SÍ
que no se necesitan medidas
de control? (detectabilidad)
NO
Proceder
(tomar acción)
Figura 3.2. Diagrama de flujo de decisiones de análisis de efectos y modos de falla en el cuidado de la salud.
(detener). HFMEA™ no establece explícitamente el paso de Eliminación de un solo punto

seguimiento que es explícito en la versión automotriz de FMEA.
Después de que se hayan tomado las acciones recomendadas,
debilidades
las mejoras deberían eliminar la necesidad de tomar medidas la
El término debilidad de punto único se refiere a la creación de
próxima vez que se revise un análisis HFMEA™.
redundancias en el sistema. Los árboles de fallas
De lo contrario, se requieren más acciones. La decisión después de
recomiendan explícitamente la redundancia como un enfoque
tomar acción debe ser "detener (no se requiere acción)".
para mejorar la confiabilidad del sistema. La redundancia se crea
Esto implica que las acciones deben cumplir al menos uno de los aumentando el número de sistemas o personas involucradas en
siguientes tres objetivos para ser consideradas efectivas y el proceso. Hay muchos ejemplos de la vida cotidiana de cómo los
evitar las iteraciones implícitas del proceso FMEA: 1. Eliminar una procesos pueden hacerse más comprensibles. Un ejemplo se
debilidad de un solo punto. muestra en la Figura 3.3. Tener más sistemas de respaldo o más
controles (dobles, triples o más) aumenta la probabilidad
de que el proceso se desarrolle correctamente. Con demasiada
2. Crear una o más medidas de control efectivas.
frecuencia en el cuidado de la salud, esta redundancia se crea
3. Hacer que el peligro sea tan obvio que las medidas de control cuando un segundo profesional de la salud capacitado verifica dos
no son necesarios. veces al primero para asegurarse de que el proceso se haya
realizado correctamente. Sin embargo, en el momento de escribir
este artículo, muchas organizaciones de atención médica están
experimentando una escasez de enfermeras; utilizando varias enfermeras para repetir un
40
Figura 3.3. Los procesos que son simples se Figura 3.4. Una salida de aire médica indexada
pueden entender más fácilmente. Esta típica. Las clavijas del regulador encajan en los
ayuda aparece en las calles de Londres. orificios de las 12 y las 5 en punto. Cada regulador
de gas tiene un pin de las 12 en punto y otro pin.
tarea en aras de la redundancia es un enfoque demasiado
costoso, si no imposible, de implementar.
En la Figura 3.4 se muestra un ejemplo de indexación de pines. La
Una alternativa que no requeriría más personal sería involucrar a los implicación es que una medida de control efectiva detiene el proceso
propios pacientes, cuando sea posible, o a un familiar o cuando ocurre un error. Esto es a prueba de errores.
amigo preocupado. Para que esta alternativa funcione, los Las medidas de control efectivas son cambios de diseño que evitan o
procesos médicos deben ser transparentes para las personas no detienen la continuación de los procesos cuando se ha
capacitadas; los errores deben ser evidentes. Crear transparencia en producido un error al introducir una falla en el proceso (consulte la Figura 3.5).
los procesos complejos y ricos en jerga del cuidado de la salud puede
ser muy desafiante. La implementación de sistemas visuales (5Ss,
consulte el Capítulo 1, Figura 1.7) y proporcionar las señales
de proceso claras sugeridas por Norman6 podría aumentar
significativamente la transparencia. Otra opción sería emplear
dispositivos a prueba de errores o características de diseño en el
proceso de detección de errores.
Medidas de control efectivas

En su artículo que explica HFMEA™, DeRosier, et al,5 citan el
sistema de indexación de pines en gases medicinales como
un ejemplo de una medida de control efectiva. Ellos afirman:
Si su hospital no utiliza adaptadores universales (para

reguladores) y todos los conectores del edificio tienen el pin index
Figura 3.5. “¿No se conecta? ¡No te conectes!” Aquí es
correcto, el pin index sería una medida de control efectiva;
donde se necesita una "cultura de seguridad" para
evitaría que se conecte el gas incorrecto al regulador. la prueba de errores. Si los usuarios no entienden que el
proceso les está comunicando información importante,
pueden intentar anular las protecciones proporcionadas
por el proceso. www.fda.gov/cder/dmpq/medgas_mixup/
default.htm.
41
Haga que los peligros sean obvios de “funciones forzadas”. Las funciones forzadas crean "situaciones en las
que las acciones están restringidas de modo que la falla en una etapa
Si los peligros se hacen evidentes, HFMEA™ no requiere más acción. La impide que ocurra el siguiente paso". Las funciones de forzamiento
codificación por colores es un enfoque común para hacer que los son atractivas porque dependen “de las propiedades del mundo físico
errores sean más obvios. La cara del indicador en la Figura 3.6A usa para su funcionamiento; no se necesita capacitación especial”. 6
cambios de color para indicar el rango de ajustes correctos. Desde una perspectiva de
gestión de calidad, Shigeo Shingo recomienda que “cuando ocurran

En la figura 3.6BD se muestran otros ejemplos cotidianos de cómo anomalías, apague las máquinas o bloquee las abrazaderas para
hacer que los aspectos de un sistema sean más obvios. La Figura detener las operaciones, evitando así la ocurrencia de defectos en
3.7A proporciona un ejemplo de un diseño para hacer que los serie”. Las inspecciones de origen “se basan en la idea de
errores sean más obvios y la Figura 3.7B una protección descubrir errores en condiciones que dan lugar a defectos y realizar
secundaria: la etiqueta de advertencia. retroalimentación y acción en la etapa de error para evitar que
esos errores se conviertan en defectos”. 8 Este enfoque no es
Los cambios de diseño son acciones requeridas en respuesta a FMEA.
desconocido en medicina . Croteau y
La respuesta a la pregunta de cómo deberían verse los cambios de
diseño es extraña. Para crear la seguridad del paciente a través de Schyve9 discuten este enfoque:
la prueba de errores, lo que hay que diseñar en los procesos es
el fracaso. Los cambios de diseño deben ser fallas de proceso
Un proceso que está diseñado para detectar fallas y para
cuidadosamente diseñadas.
interrumpir el flujo del proceso es preferible a un proceso que
continúa a pesar de la falla... Debemos favorecer un proceso que
Expertos coinciden en diseñar pueda, por diseño, responder automáticamente a una
fallas falla volviendo a un valor predeterminado
( generalmente seguro) modo predeterminado.
Los hallazgos de la ingeniería, la psicología cognitiva, la gestión de la
Petroski7 , normando6 , Shingo8 y Croteau y Schyve9 abordan
calidad y la medicina coinciden en que para evitar el error humano o su
cada uno el problema desde una perspectiva y disciplina diferente,
impacto, es necesario crear un proceso que asegure el fracaso.
aunque sus prescripciones son idénticas. Para reducir el error
humano, realice cambios de diseño que impidan o detengan la
Henry Petroski,7 un destacado autor de ingeniería, afirma: continuación de los procesos cuando se produzca un error.
Dependemos de fallas de todo tipo que se diseñen en muchos Cuando un proceso se detiene, es una falla del proceso.
de los productos que usamos todos los días, y hemos llegado a En otras circunstancias, sería indeseable detener el proceso. Sin embargo,
depender de que las cosas fallen en el momento adecuado para una interrupción del proceso puede ser una falla mucho más benigna
proteger nuestra salud y seguridad... La falla es un concepto que permitir que progrese un error médico. Detener el proceso no
relativo, y nos encontramos con diariamente en formas más siempre será la acción adecuada. Algunos errores pueden ser
frecuentes y más amplias de lo que generalmente se cree. Y eso es más benignos y puede que no sea necesario detener el proceso.
algo bueno, porque ciertos tipos de fallas deseables, aquellas
diseñadas para suceder, son las que los ingenieros quieren El término “benigno” se usa aquí en un sentido relativo para significar
lograr. Por lo tanto, a menudo fomentamos un modo de fracaso favorable o propicio.10 Es posible que lo que se percibe como
para obviar un modo menos deseable. una falla benigna en algunas circunstancias, en realidad se perciba
como muy indeseable en otras. Un ejemplo ilustrará este punto.
Este enfoque también está respaldado por recomendaciones de la
psicología. Norman6 recomienda la instalación
42
A calibre B. Codificación por colores
C. Cepillos de dientes. Nuevo Reemplazar
D. Hebillas, incorrectas Correcto
Figura 3.6. Ejemplos de cómo hacer que los errores sean más obvios. 3.6A. Las marcas claras en el indicador hacen que los errores sean más obvios.
3.6B D. El código de colores (en esta ilustración, sombreado) indica cuándo está abierta la cerradura de la puerta, cuándo debe limpiarse el cepillo de dientes.
reemplazado, y cuando el arnés de seguridad está abrochado correctamente.
43
árboles es determinar formas de causar o crear fallas benignas y usarlas

como medidas preventivas. El uso de múltiples árboles de fallas
proporciona información sobre las causas de las fallas deseadas e
identifica los "recursos" necesarios para generarlas. El diseño del
proceso debe cambiarse para que la falla asociada con el evento no
deseado provoque el evento más benigno (falla deseada) en su lugar. El
objetivo es mover las fallas del árbol de fallas de eventos dañinos al

árbol de fallas de fallas benignas.
Las Figuras 3.8 y 3.9 muestran ambos árboles de fallas antes y después
A. Enchufe polarizado
de mover las fallas.
En la imagen del “antes” (Figura 3.8), el evento dañino tiene tres conjuntos
de corte mínimo. El primer conjunto, que contiene las fallas 1 y 2 en un
sistema redundante (AND), tiene una probabilidad general de
0,01. Los otros dos conjuntos, que contienen fallas simples 3 y 4,
respectivamente (OR), no tienen redundancia y tienen una probabilidad
de ocurrencia de 0,05 cada uno.
B. Etiqueta de advertencia de enchufe polarizado Suponga que la causa 4 se selecciona como el primer objetivo de
mejora. Suponga que se ha identificado una falla benigna que
Figura 3.7.A B. Los enchufes polarizados encajan en los tomacorrientes
polarizados de una sola manera. salvaguardaría adecuadamente la seguridad del paciente, porque
evitaría que ocurra el evento dañino. El árbol de fallas para la
En la década anterior a la Guerra Civil de EE. UU. (1853), Elisha Otis falla benigna se muestra en su estado inicial en el lado derecho de la
hizo una demostración de su ascensor de seguridad en la Feria Figura 3.8. El árbol de fallas muestra una redundancia sustancial.
Mundial de Nueva York.11 La característica novedosa del ascensor de Tres fallas deben ocurrir simultáneamente para que ocurra una falla,
seguridad fue el freno del ascensor Otis (ver Capítulo 1, Figura 1.4). situación que tiene una probabilidad de 0.001 de ocurrir.
Este dispositivo evitaría que el ascensor se cayera al romperse el
cable. ¿Cuál fue el fracaso? El freno fue diseñado para atascar el
La figura 3.9 muestra los árboles de fallas después de que se haya
ascensor, generalmente entre pisos. Estar atrapado en un ascensor realizado la corrección de errores. La causa 4 ahora aparece en el árbol
entre pisos es una falla muy indeseable. Sin embargo, en comparación
de fallas de la falla benigna. La probabilidad de que ocurra el evento
con caer y morir en el fondo del hueco de un ascensor, la opción de
dañino se ha reducido en aproximadamente un 45 por ciento. Sin
quedarse atrapado entre pisos se convierte en una alternativa mucho
embargo, como muestra el diagrama, se puede hacer más. También
más aceptable.
se debe considerar corregir la Causa 3 a prueba de errores moviéndola
a otro árbol de fallas. Si se puede mover con éxito, la probabilidad
del evento dañino se reduciría a 0.01. Quizás 0,01 sigue siendo

Múltiples árboles de fallas inaceptablemente alto. Es, sin embargo, una mejora sustancial. Para
reducir aún más la probabilidad del evento dañino, sería necesario mover
Se pueden ver múltiples árboles de fallas en el diagrama de flujo
la Causa 1 o la Causa 2 a un árbol de fallas más benigno.
de las herramientas de detección de errores (Capítulo 2, Figura 2.7).
Se utilizan árboles de fallas múltiples para ayudar a diseñar fallas
benignas. El uso tradicional de los árboles de fallas es definir
cuidadosamente la situación actual, determinar las causas de fallas no Los árboles de fallas en las Figuras 3.8 y 3.9 ilustran la lógica de los
deseadas e identificar los recursos necesarios para generar esa cambios buscados a través de la prueba de errores. Consulte el Capítulo
falla no deseada. El nuevo, segundo uso de la falla múltiple 4 para obtener una versión técnicamente más precisa de estos árboles de fallas.
44
Evento dañino Fracaso benigno
Múltiples
P(evento dañino)=0.11 redundancias
O
Y P(fracaso benigno)=0,001
Redundancia
Y P(C1C2)=0.01
Causa Causa Causa
#A #B #C
P(F1)=0.1 P(F2)=01 P(F2)=0.1
Causa Causa Causa Causa

#1 #2 #3 #4
P(F1)=0.1 P(F2)=0.1 P(F3)=0.05 P(F4)=0.05
Sin redundancia
Figura 3.8. Árboles de falla antes de que se mueva la Causa 4.
Evento dañino Fracaso benigno
P(evento dañino)=0.11 P (fallo benigno) = 0,051

O O
Y P(C1C2)=0.01 Y P(C1C2)=0.001
Causa
#1
P(F1)=0.1
Causa
#2
P(F2)=0.1
Causa
#3
P(F3)=0.05
X Causa
#4
P(F4)=0.05
Causa
#4
P(F4)=.05
Causa
#A
P(F1)=.1
Causa
#B
P(F2)=.1
Causa
#C
P(F2)=.1
Figura 3.9. Árboles de fallas después de mover la Causa 4.
45
ese modelo de dispositivos a prueba de errores, pero que pueden ser menos
que perfectamente confiables.
Los árboles de fallas permiten a los diseñadores de procesos anticipar cómo

se comportará el proceso después de que se haya implementado la
prueba de errores. Después de la prueba de errores, es mucho más probable
que ocurra una falla benigna que antes. Cuando ocurre una falla benigna,
el miembro del personal que utiliza el proceso debe solucionarlo para
determinar el motivo de la falla. La falla benigna en la Figura 3.9 es casi ideal
para usar con una de las causas. Si ocurre la falla benigna que se muestra, la Figura 3.10. Mapeo natural.
causa más probable es la Causa 4. Esa causa se puede confirmar rápidamente
y el proceso se puede restablecer y reiniciar según sea necesario.
Si bien los árboles de fallas son fundamentales para esta discusión, se
pueden emplear otras herramientas de análisis de fallas y brindarán
conocimientos similares (FMEA relativamente detallado,4,5 determinación
Es importante asegurarse de que un solo evento benigno no se convierta en anticipada de fallas,12 árboles de realidad actual,13 y árboles causales,14
el modo de falla de demasiados dispositivos de detección de errores. por ejemplo).
Por ejemplo, las Causas 1 a 4 no deben trasladarse todas a la misma falla

Los árboles de fallas tienen dos ventajas: 1.
benigna. Cuando múltiples causas pueden detener el proceso de la
La aplicación del método a una situación es directa.
misma manera, el proceso puede volverse difícil de solucionar. El resultado es
que los miembros del equipo pueden no estar seguros de cómo reiniciar el
proceso después de una falla. 2. El fallo se muestra de manera simple y sustancial
detalle.
Además de comprender los árboles de fallas, los miembros del equipo

necesitan información, recursos y creatividad:
La prueba de errores efectiva debe involucrar un conjunto diverso de árboles de
fallas que resulten en una variedad de fallas benignas. 1. Los miembros del equipo deben estar al tanto de toda la información
normalmente generada por las herramientas habilitadoras.
2. Los miembros del equipo deben tener acceso a información detallada

Al diseñar una estufa a prueba de errores (Figura 3.10), el diseñador podría
considerar que la presencia de una olla podría detectarse por la masa o el peso conocimiento de los procesos médicos involucrados.
de la olla. El quemador podría desactivarse si no hay una sartén sobre él. Solo entonces el equipo podrá vincular las causas de las fallas no
Las características adicionales podrían incluir una pequeña luz cerca de deseadas con los resultados de las fallas benignas de manera que:
cada quemador para indicar que el quemador está encendido y la disposición de
las perillas de control del quemador para que correspondan con la
1. Son económicos.
disposición física de los quemadores. Este es un mapeo natural.
2. Tener un impacto mínimo en el proceso existente.
46
Diseño de dispositivos a prueba de errores que causan enfermedades

fallas
Hay ocho pasos principales involucrados en el diseño de dispositivos a prueba de errores.
Paso 1. Seleccione un modo de falla no deseado para un análisis más detallado. Para tomar una decisión informada sobre qué modo de
falla analizar, se debe haber determinado el RPN o el número de criticidad del modo de falla en el curso de la realización de FMEA o FMECA.
soluciones
Paso 2. Revise los hallazgos de FMEA y haga una lluvia de ideas sobre las soluciones (Figura 3.11). La mayoría de las pruebas de errores
existentes se han realizado sin la ayuda de un proceso formal. Aquí también es donde los diseñadores deben buscar soluciones
existentes en medicina o en otros lugares. Los ejemplos del Capítulo 6 incluyen comparaciones de soluciones de la vida médica, industrial y
Conjunto
cotidiana. Muchos explotan las mismas ideas (ver Capítulo 6, ejemplos 6.7 y 6.13). El sentido común, la creatividad y la adaptación de ejemplos
existentes suelen ser suficientes para resolver el problema. Si no, continúe con el Paso 3.
Muchas
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Análisis de efectos (FMEA) del alcance de este libro.
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Informes de eventos y casi Análisis de árboles Idea genial >n

accidentes de fallas múltiples
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<n
Herramientas de
Cambiar de enfoque
0 Soluciones
o rendirse
Figura 3.11. Revise los hallazgos de FMEA y haga una lluvia de ideas sobre las soluciones.
47
Paso 3. Cree un árbol de fallas detallado del modo de falla no deseado (Figura 3.12). Este paso involucra el uso tradicional del análisis
soluciones
de árbol de fallas. El conocimiento detallado sobre el proceso y sus relaciones de causa y efecto descubiertas durante el análisis
de causa raíz y FMEA brindan una comprensión completa de cómo y por qué ocurre el modo de falla. El resultado de este paso es
una lista y contenido de conjuntos de corte mínimo. Dado que la severidad y la detectabilidad del modo de falla podrían ser las
Conjunto
mismas para todos los conjuntos de cortes mínimos, la probabilidad de ocurrencia será probablemente el factor decisivo para
determinar en qué causas enfocarse inicialmente.
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Cambiar de
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enfoque o rendirse
Figura 3.12. Cree un árbol de fallas detallado del modo de falla no deseado.
48
Paso 4. Seleccione uno o más modos de falla benignos que se preferirían a la falla indeseable. Las herramientas que preceden a los árboles
de fallas múltiples en la Figura 2.7 nuevamente brindan información sobre otros modos de falla y su gravedad. Idealmente, la falla benigna por sí
sola debería ser suficiente para detener el proceso; la falla, que normalmente conduciría al evento indeseable, causa la falla benigna en su
soluciones
lugar.
Paso 5. Usando un árbol de fallas detallado, identifique los "recursos" disponibles para crear la falla benigna (Figura 3.13). Estos recursos,
eventos básicos en la parte inferior del árbol de fallas benignas, pueden emplearse deliberadamente para provocar que la falla benigna se produzca.
Conjunto
ocurrir.
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Herramientas de
Cambiar de
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enfoque o rendirse
Figura 3.13. Identificar los recursos disponibles para crear la falla benigna.
49
Paso 6. Generar diseños alternativos de dispositivos a prueba de errores que crearán la falla benigna (Figura 3.14). Este paso requiere
creatividad individual y habilidades para resolver problemas. La creatividad no siempre es valorada por las organizaciones y puede ser
soluciones
escasa. Si es necesario, emplee capacitación en creatividad, metodologías y herramientas de facilitación como TRIZ (descrito en el Capítulo
2) si la lluvia de ideas por sí sola no da como resultado soluciones.
Conjunto
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Cambiar de
0 Soluciones
enfoque o rendirse
Figura 3.14. Genere diseños alternativos de dispositivos a prueba de errores que crearán la falla benigna.
50
soluciones
Paso 7. Considere enfoques alternativos para fallas diseñadas (Figura 3.14). Algunos procesos tienen muy pocos recursos. Si las herramientas
de creatividad no brindan opciones adecuadas para causar fallas benignas en los procesos, considere usar señales para aumentar la
Conjunto
probabilidad de una ejecución correcta del proceso. Cambiar el enfoque es otra opción a considerar cuando las fallas benignas no
están disponibles.
Muchas
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Herramientas de
Cambiar de
0 Soluciones
enfoque o rendirse
Figura 3.15. Considere usar señales más débiles o cambiar el enfoque cuando otras herramientas no conduzcan a soluciones.
51
•
Si no puede resolver el problema, cámbielo por uno que tenga solución. Evaluar cualquier impacto negativo en el proceso.
Cambiar el enfoque significa, esencialmente, explorar los cambios en el
• Explorar e identificar problemas secundarios (efectos secundarios
sistema más grande o en el subsistema más pequeño que cambian
o nuevas inquietudes planteadas por el dispositivo).
la naturaleza del problema para que se resuelva más fácilmente. Por
•
ejemplo, cambie a un sistema computarizado de ingreso de órdenes Evaluar la confiabilidad del
médicas (CPOE) en lugar de tratar de confundir las recetas escritas a
dispositivo. • Cree y pruebe el diseño del prototipo: •
mano. Hay muy pocos recursos disponibles para detener los
Encuentre fuentes que puedan fabricar, ensamblar e instalar
procesos asociados con los documentos escritos a mano en papel. El
dispositivos personalizados, o encontrar fabricantes
software, por otro lado, puede verificar a fondo las entradas y detener
dispuestos a realizar cambios en el diseño (más
fácilmente el
información en el Capítulo 9).
proceso.
• Resolver problemas técnicos de implementación. • Emprender
ensayos clínicos (debido a lo que está en juego, las

A menudo, las respuestas a los eventos incluyen apropiadamente implementaciones médicas deberán ser mucho más
múltiples acciones, creando así su propia redundancia. deliberadas que las de otras industrias).
Por supuesto, no hay garantías de que se resuelva un modo de falla. Si se • Implementación de prueba: •
logra poco o ningún progreso después de completar los Pasos 1 a 7, Resolver problemas no técnicos y organizativos de la implementación.
puede ser prudente darse por vencido.
Algunas invenciones necesarias para resolver problemas de seguridad del
• Redactar un plan de mantenimiento. •
paciente no son, en la actualidad, técnica o financieramente factibles.
Aunque puede ser necesario darse por vencido, el peor de los casos Redacción de la documentación del proceso.
es la continuación del proceso actual sin ningún cambio.
• La implementación amplia conduce a: •
Creación de consenso.
Paso 8. Implementar una solución. Una discusión completa de la •
Cambio organizacional.
implementación de la solución está más allá del alcance de este libro.
Una mirada rigurosa a los problemas de implementación está disponible Los ocho pasos para crear dispositivos a prueba de errores pueden ser
en la literatura de gestión del cambio. Algunas tareas básicas iniciados por un equipo de análisis de causa raíz o FMEA, un ejecutivo
generalmente requeridas como parte de la implementación se enumeran de la organización, un gerente de calidad o un gerente de riesgos.
a continuación: Un equipo interdisciplinario de 6 a 10 personas debe ejecutar los pasos
del proceso. Un FMEA existente o un equipo de análisis de causa raíz
• Seleccionar un diseño entre las alternativas de solución: Pronosticar o
• es ideal porque sus miembros ya estarían familiarizados con el
modelar la efectividad del dispositivo.
modo de falla. Es posible que se requiera la ayuda y el apoyo de otras
• Estimar los costos de implementación. • personas con habilidades creativas, inventivas o técnicas durante las
últimas etapas del proceso. Un dispositivo a prueba de errores se
Evaluar las necesidades formativas y posibles culturales
resistencia. diseña utilizando los ocho pasos que se acaban de analizar en el
ejemplo de aplicación que sigue.
•
Calcule el número de prioridad de la solución (SPN) como se
describe en el Capítulo 2.
52
Un ejemplo de aplicación no mover el reposapiés y evitar que el reposapiés vuelva a su

posición de uso (causado por las casillas 2 y 3). Para evitar “Caídas
Paso 1. Determinar el modo de falla no deseado. Para este ejemplo, del paciente durante el traslado…” (el evento principal), se deben
considere el evento indeseable de un paciente lesionado por tomar acciones preventivas en las ramas izquierda y derecha del
una caída durante una transferencia hacia o desde una silla de árbol de fallas, “falla en el aterrizaje en el asiento…” y “tropezón en el
ruedas estándar (no motorizada). Berg, Hines y Allen.15 informan que reposapiés”, respectivamente. Los siguientes párrafos muestran
el 37,9 por ciento de los usuarios de sillas de ruedas se cayó al cómo se pueden usar las fallas benignas para pensar en los cambios
menos una vez en los últimos 12 meses. De los que cayeron, el 46,7 de diseño que evitarán que cualquiera de las ramas provoque
por ciento resultó herido como resultado de su caída. Tideiksaar,16 caídas del paciente.
Calder y Kirby,17 y Ummat y Kirby,18 confirman que las transferencias
Paso 4. Seleccionar un modo de falla benigna en el Paso 4 requiere
hacia y desde sillas de ruedas son causas comunes de lesiones.
preguntar: "¿Qué falla sería preferible a que el paciente se
Paso 2. El FMEA es bien conocido en el cuidado de la salud, y se caiga"? Separando esta pregunta en secciones,
llegar a:
encuentran disponibles instrucciones detalladas sobre su
implementación.19 Puede ser que un FMEA bien hecho sea
1. ¿Qué falla sería más benigna que no aterrizar en el asiento de
suficiente para generar ideas sobre cómo cambiar el diseño del la silla de ruedas?
proceso para prevenir caídas durante el proceso. traslados hacia o
2. ¿Qué falla sería más benigna que tropezar con el reposapiés?
desde sillas de ruedas. Sin embargo, para demostrar los pasos
posteriores, suponga que FMEA y la lluvia de ideas no generaron
una cantidad adecuada de posibles soluciones, por lo que el proceso La respuesta a la primera de estas preguntas podría ser evitar
continúa con el Paso 3. que la silla de ruedas ruede (Figura 3.17).
Aunque asegurarse de que la silla de ruedas no ruede es una falla
Paso 3. Este paso requiere la creación de un árbol de fallas
que anula por completo el propósito de tener una silla de ruedas,
detallado que se utilice para comprender y dar sentido a cómo
este resultado podría ser mejor que el de que los usuarios de
ocurren las fallas. En este caso, la información de la literatura sobre
sillas de ruedas se lastimen, especialmente si la falla es
lesiones en sillas de ruedas (citada en el Paso 1) y la información de
temporal. El recuadro blanco de la figura 3.17 muestra una de las
FMEA creados previamente informarían la creación del árbol de
causas de que la silla de ruedas se desplace, "apoyabrazos usado
fallas. El árbol de fallas en la figura 3.16 muestra el evento
para apoyo, asiento vacante", que se mueve al árbol de fallas para
indeseable: el paciente se cae durante el traslado hacia o desde una
"la silla de ruedas no rueda". Este movimiento genera preguntas
silla de ruedas estándar. Cada nivel del árbol proporciona
creativas o inventivas. ¿Se puede inventar un mecanismo en
detalles adicionales sobre por qué ocurrió el evento. Los árboles
el que el freno esté siempre accionado cuando el asiento está
de fallas en este ejemplo se han mantenido pequeños y simplificados
vacío? Alternativamente, ¿es posible desarrollar un freno que
a propósito. Solo pretenden ilustrar cómo el uso de árboles de fallas
se active cuando la mayor parte del peso del paciente esté sobre
puede ayudar a dar sentido a las causas de las fallas no los reposabrazos en lugar del asiento? Estas preguntas creativas
deseadas y cómo se pueden diseñar fallas más benignas en el
o inventivas son los puntos de partida para cambiar el diseño del
proceso.
proceso. Puede ser necesario explorar varias, quizás muchas,
Dado el árbol de fallas para el evento no deseado de la figura soluciones posibles para encontrar la mejor
3.16, existen varios enfoques alternativos posibles para prevenir uno.
la falla. Es necesario abordar una o más de las causas (a menudo
denominadas fallas básicas) que se muestran en los recuadros
en negrita de la Figura 3.16. Para evitar el “freno de mano no Proponer un fallo benigno convierte un problema en una
accionado”, por ejemplo, es necesario encontrar formas de garantizar
cuestión de creatividad: ¿Podemos inventar un mecanismo
que el paciente no olvide (Cuadro A) y brindar capacitación
(Cuadro B). Para evitar la “placa de apoyo presente cuando no debería para que el freno esté siempre accionado cuando el asiento está libre?
estar”, se requieren acciones para evitar que los pacientes
53
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La Figura 3.17 también proporciona la información requerida por el árbol de fallas Ahora, los frenos se activan automáticamente cuando
Paso 5. Este árbol identifica los recursos necesarios para crear la se utiliza el reposabrazos como apoyo (Figura 3.19).
falla benigna. En muchos casos, la falla básica (causa) del árbol
Este dispositivo viene con un problema secundario significativo: es
de fallas indeseables se puede mover directamente a una rama
mucho más difícil mover sillas de ruedas vacías porque sus frenos
existente del árbol de fallas benignas, empleando así una falla básica
siempre están activados. Sin embargo, este problema no es
ya existente como punto de partida para crear la falla benigna.
difícil de resolver. Una liberación de freno activada a mano permite
En este caso, la falla básica existente “freno de mano accionado” a los asistentes anular el freno automático
sugiere un dispositivo que soluciona el problema: un freno
sistema.
accionado automáticamente.
¿Es esta una "buena" solución (parte del Paso 8)? El dispositivo
Resulta que los pasos 6 y 7 no son necesarios ya que un
de bloqueo es una solución muy eficaz. La probabilidad de caídas
dispositivo de bloqueo automático que crea la falla benigna
se reduce drásticamente. El dispositivo proporciona una
sugerida en la figura 3.17 ya está disponible comercialmente.
medida de control capaz de prevenir el error de no accionar el
Es un sistema de frenado que utiliza un resorte para activar el
freno de mano. El costo del producto es moderado.
freno cuando la silla de ruedas está vacía (Figura 3.18).
Si bien no es asequible con los fondos operativos diarios, los
El freno se suelta por el peso del ocupante de la silla de ruedas,
fondos asignados de un presupuesto a nivel de unidad
que presiona una palanca debajo del asiento. El dispositivo
probablemente serían adecuados. Lo más probable es que
mueve la falla básica, "apoyabrazos usado para apoyo, asiento
la implementación se considere fácil, dependiendo de la cultura del
vacante", del árbol de fallas indeseables al benigno.
La silla de
ruedas no rueda
Fricción Obstrucción Freno

excesiva delante de la rueda activado
O O
Reposabrazos
Rodamientos Lubricación Freno de
no funcionales inadecuada mano puesto utilizado para apoyo,
asiento vacante
O O Y
Sin Entorno El paciente aplica El paciente se

Corrosión Desgastado mantenimiento preventivoadverso olvida de
el freno
desconectar el freno
Figura 3.17. Fallo benigno: la silla de ruedas no rueda.
55
¿Eliminará el freno automático la posibilidad del evento principal,

"caídas del paciente durante los traslados"? No. La otra rama del
árbol, "tropezar con el reposapiés", también debe abordarse.
Volviendo al Paso 4, la segunda pregunta es: ¿Qué falla sería
preferible a que un paciente tropiece con un reposapiés? Una
posible respuesta sería el hecho de no tener el reposapiés ausente o
completamente indisponible.
Paso 5. ¿Qué causaría que el reposapiés de una silla de ruedas

(Figura 3.20) no estuviera o no estuviera disponible? La figura
Figura 3.18. Un dispositivo automático de bloqueo de sillas de

3.21 indica algunas posibilidades. Podría haberse roto debido a un
ruedas disponible comercialmente. impacto u otra fuerza excesiva. Esta falla sugiere soluciones que
involucran partes que se desprenden, como la fijación de
fijaciones de esquí a una bota. Bajo la cantidad y dirección
correctas de las fuerzas, el esquí se separa de la bota y evita
lesiones en las piernas del esquiador. Quizá el reposapiés deba
diseñarse de manera que se rompa cuando todo el peso del paciente
recae sobre él; o, si el reposapiés recibe un golpe desde atrás,
podría desprenderse fácilmente del armazón de la silla. El
reposapiés también puede estar ausente o no estar
disponible porque se ha desmontado y retirado intencionalmente.
Este fallo sugiere que el reposapiés debería estar presente para

sostener los pies del paciente mientras la silla está en uso, pero el
Figura 3.19. La silla de ruedas no se mueve, el dispositivo de reposapiés, idealmente, estaría ausente en el momento de entrar o
bloqueo está activado. salir de la silla de ruedas. Una situación en la que el
reposapiés está idealmente tanto presente como ausente es un
organización. El único entrenamiento requerido sería señalar la ejemplo de lo que los usuarios de TRIZ llaman "una contradicción
liberación del freno al personal. Si se espera una resistencia inherente" o una "contradicción física".
mayor que la mínima, los problemas de la organización van mucho
más allá de aquellos a los que es probable que ayude la prueba
de errores. En consecuencia, el SPN es igual a 18, la segunda
puntuación más alta posible.
Calcular el SPN indica que este dispositivo es una dirección

prometedora para mejorar. No proporciona una respuesta definitiva
a la pregunta de si este dispositivo debe o no implementarse. Se
deben realizar las tareas restantes en el Paso 8, incluida una
evaluación de la confiabilidad del dispositivo, las pruebas
del dispositivo, la planificación del mantenimiento, la documentación
del proceso de redacción, etc.
Figura 3.20. Una silla de ruedas con reposapiés.
56
Paso 6. El Paso 6 recomienda usar herramientas creativas o inventivas 1. Segmentación (fragmentación) (1): “Dividir un objeto en partes
para encontrar direcciones para una mayor exploración. TRIZ ofrece independientes”. 21 “Hacer que un objeto sea fácil de desarmar”.
enfoques listos para resolver contradicciones. 20 Ejemplo: los postes flexibles de las tiendas de campaña en forma de
Una contradicción se define como: cúpula se pueden plegar de manera compacta cuando no se usan (consulte
la Figura 3.22).
Oposición entre cosas o propiedades de las cosas. Hay dos tipos de
contradicciones:
1. Compensaciones: una situación en la que si algo bueno

sucede, algo malo también sucede; o, si algo bueno mejora, algo
indeseable empeora.
2. Contradicciones inherentes: una situación en la que una cosa tiene
dos propiedades opuestas.20 Una vez que se
identifica una contradicción en el lenguaje TRIZ, los enfoques

utilizados por otros inventores para resolver esa contradicción se pueden
buscar en una matriz grande.
Los enfoques TRIZ para resolver la contradicción de requisitos

Figura 3.22. Los postes de la tienda se pliegan de forma compacta.
incompatibles en diferentes momentos incluyen los siguientes ocho
enfoques. El número que sigue a cada enfoque es el "número principal"
de TRIZ. Estos números son consistentes a lo largo de la literatura TRIZ, 2. Contrarrestación preliminar (9): “Precargar contratensión en un
aunque su etiqueta descriptiva variará entre los autores (como se muestra objeto para compensar el estrés excesivo e indeseable.”21
entre paréntesis a continuación). A continuación se incluye una breve
descripción de cada uno.
Hay información más detallada disponible en otros 3. Acción preliminar (10): “Realice los cambios requeridos en un objeto total
fuentes.21 o parcialmente por adelantado”. 21 Por ejemplo (Figura 3.23):

pegue un cable fuerte dentro de una caja de envío y conecte una
pestaña de “tirar aquí” antes de usar para hacer más fácil abrir la caja
Reposapiés más tarde.
ausente o
no disponible
Remoto Quebrado
Y O
Se olvidó/
Desmontado Otra fuerza
no se pudo Impacto excesiva
volver a ensamblar
Figura 3.23. Conectar la lengüeta antes de usar hace que la caja
sea más fácil de abrir más tarde.
Figura 3.21. Fracaso benigno: el reposapiés está ausente o no está

disponible.
57
4. Compensación anticipada (cojín por adelantado) (11): 6. Acción periódica (19): “En lugar de acciones continuas, utilice
“Compensar la confiabilidad relativamente baja de un objeto con acciones periódicas o pulsantes”. 20 Por ejemplo: El rociador no
medidas de emergencia preparadas con anticipación”. Por daña el suelo aplicando gotas de agua en lugar de un chorro
ejemplo: Bolsas de aire o barandillas de automóviles, especialmente constante (Figura 3.26).
los extremos que están diseñados para atenuar el impacto (Figura 3.24).
Figura 3.24. Cojín por adelantado.

Figura 3.26. La acción pulsante previene el daño al
suelo.
5. Partes dinámicas (dinamicidad) (15): Permitir (o diseñar) las
características de un objeto…cambiar para ser óptimas…”20 “ Dividir 7. Apresurándose (a toda prisa) (21): “Realizar operaciones dañinas
un objeto en elementos capaces de cambiar su posición relativa y peligrosas a muy alta velocidad” (Figura 3.27). Por ejemplo: Para
entre sí.”21 Por ejemplo : Flaps en las alas de los aviones un procedimiento quirúrgico determinado, cuanto más rápido se
(Figura 3.25). pueda realizar, mejor.21
Figura 3.27. Corriendo a través. Foto cortesía de Kelly

Moore Connors y www.travelblog.org. Usado con
Figura 3.25. En estas alas de avión, cada elemento es permiso.
capaz de cambiar su posición con respecto al otro
elemento.
58
8. Descarte y valorización (Rechazo y regeneración de partes) (34): Lo que le falta a esta solución es un sistema para hacer que
“Hacer desaparecer porciones de un objeto que han cumplido sus suceda automáticamente, un medio simple de detectar si las
funciones (descartar por disolución, evaporación, etc.), placas para los pies deben moverse fuera del camino.
o modificarlas directamente durante la operación. Por el contrario, Debido a que los pacientes posiblemente podrían reposicionarse
restaurar las partes consumibles de un objeto directamente en poniendo la mayor parte de su peso en los reposabrazos,
la operación”. 20 Por ejemplo (Figura 3.28): Los tornillos y clavos de los reposapiés y el respaldo de la silla, tener un mecanismo de
polilactidas solubles se utilizan en cirugía para reparar huesos palanca de asiento similar al del ejemplo anterior podría ser problemático.
rotos, lo que hace innecesaria la segunda operación para su Quizás en este caso la función de ajuste (o el sistema de
extracción. 20 detección) necesitaría probar el peso total ejercido sobre las ruedas
en lugar del propio asiento. ¿Cuál debe ser la solución final? Esa
sigue siendo una pregunta abierta; pero la tarea de ingeniería
no parece tan desalentadora que sería difícil de desarrollar si alguien
estuviera tan inclinado.
Conclusión
Cambiar el diseño de los procesos es una tarea crítica para
reducir los errores humanos que plagan la atención médica. Por
supuesto, el término diseño puede significar diferentes cosas
en diferentes contextos. En los contextos de corrección de errores y
FMEA, significa cambios físicos en el diseño de procesos.
Figura 3.28. Las piezas de cohetes se desechan Solo estos cambios de diseño son adecuados para escapar de
cuando ya no son útiles. las acciones repetitivas de revisión, seguimiento y prevención que
requiere FMEA.
Claramente, no todos estos enfoques parecen prometedores para la

solución de este problema particular de tener el reposapiés presente El objetivo es encontrar rápidamente soluciones económicas y
algunas veces pero no otras. Sin embargo, la contrarrestación
preliminar, la acción preliminar y los enfoques relacionados de
eficaces que sean fáciles de implementar. El proceso es sólo
segmentación, partes dinámicas y descarte y recuperación parecen una ayuda para lograr este objetivo.
prometedores.
Los ocho enfoques sugeridos usando árboles de fallas múltiples Los cambios de diseño adecuados eliminarán un solo punto de
encajan muy bien en estas recomendaciones de TRIZ. Tener debilidad, crearán una o más medidas de control efectivas o harán que
partes separables es un ejemplo de descarte y recuperación. el peligro sea tan obvio que las medidas de control no sean
Los enfoques sugeridos por el principio TRIZ de necesarias. Todas estas acciones requeridas sugieren formas
"contrarresto preliminar" implican colocar una barrera que evitará de prueba de errores. Además, los expertos de las disciplinas de
que el pie se coloque detrás del reposapiés y crear un conjunto ingeniería, psicología cognitiva, gestión de calidad y medicina están
de reposapiés con resorte que se levante cuando el pie no descanse de acuerdo en que estos cambios en el diseño de procesos no
sobre él. La barrera podría adoptar la forma de una correa para el deberían detenerlos. Deben introducir fallas benignas en un
talón o una correa para las piernas (Figuras 3.29 y 3.30). Otro proceso.
enfoque que sugiere TRIZ son las partes dinámicas. La Figura
Se presentó una serie de herramientas y algunas aplicaciones
3.31 muestra que el uso de partes dinámicas ya está disponible.
novedosas de esas herramientas en un proceso de ocho
Algunas sillas de ruedas tienen placas para los pies que se pueden
pasos diseñado para generar y evaluar varias soluciones
soltar y girar hacia un lado.
potenciales. Se presentó un ejemplo de aplicación. Mientras se presentaba
59
Figura 3.29. Silla de ruedas con correa para el talón.

Figura 3.31. El reposapiés se puede soltar y mover hacia un lado.
El enfoque presentado aquí representa un paso incremental en el

pensamiento sobre los procesos médicos a prueba de errores.
La investigación y la experiencia futuras proporcionarán herramientas,
técnicas y enfoques mejorados adicionales para diseñar procesos médicos
efectivos que tendrán la capacidad de prevenir modos de falla
específicos e indeseables. Algunas de las limitaciones, inconvenientes y
problemas de diseño de la prueba de errores se presentan en el
siguiente capítulo.
Figura 3.30. Silla de ruedas con correa para las piernas.
en una forma paso a paso relativamente lineal, las

circunstancias de la vida real ocasionalmente demostrarán ser menos
lineales. Si bien todos los pasos deben considerarse eventualmente, el
diseñador de dispositivos a prueba de errores puede omitir un paso de manera oportunista.
En otras ocasiones, el diseñador puede volver repetidamente a algunos

pasos de forma iterativa. El objetivo no es completar los ocho pasos. El
objetivo es encontrar rápidamente soluciones económicas y eficaces que
sean fáciles de implementar. El proceso es sólo una ayuda para lograr
este objetivo.
60
Referencias 13. Goldratt EM. No es suerte. Gran Barrington, MA: North River Press; 1994.
1. Berwick DM. ¡No otra vez! BMJ 2001;22:247248. 14. Gano DL. Análisis de causa raíz de Apollo: una nueva forma de
2. Departamento de Salud, El Consejo de Diseño. Diseño para la seguridad pensamiento. Yakima, WA: Publicaciones apolíneas; 1999.
del paciente. Londres: Departamento de Salud y The Design Council; 15 Berg K, Hines M, Allen S. Usuarios de sillas de ruedas en el hogar: pocas
2003. modificaciones en el hogar y muchas caídas perjudiciales. Soy J Salud Pública
3. 2002; 92(1):48.
Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias.
Seguridad del paciente: elementos esenciales para el cuidado de la salud, 2ª 16 Tideiksaar R. Gestión de riesgos: caídas y seguridad en sillas de ruedas.
ed. Oakbrook Terrace, IL: Recursos de la Comisión Conjunta; 2004. Boletín informativo sobre prevención de caídas y reducción de restricciones
de RN+. http://www.rnplus.com/pdf.newsletter.1/april.04.pdf.
Consultado en julio de 2005.
4. Grupo de Acción de la Industria Automotriz. Modo de falla del proceso
análisis de efectos. Southfield, MI: Grupo de Acción de la Industria Automotriz; 17. Calder C, Kirby R. Accidentes fatales relacionados con sillas de ruedas en los
1995. Estados Unidos. Am J Phys Med Rehab 1990;69:184190.
5. DeRosier J, et al. Uso del análisis de modo y efecto de falla en la atención 18. Ummat S, Kirby R. Accidentes no fatales relacionados con sillas de ruedas
médica: el sistema de análisis de riesgo prospectivo del Centro informados al sistema nacional de vigilancia electrónica de lesiones.
Nacional VA para la Seguridad del Paciente. Jt Comm J Qual Improv 2002; Am J Medicina Física y Rehabilitación 1994; 73:163167.
28:248267.
6. Norman DA. El diseño de las cosas cotidianas. Nueva York: Doubleday; 1989. 19. Esperando citación 20. Rantanen
K, Domb E. TRIZ simplificado: nuevas aplicaciones de resolución de problemas

7. Petroski H. Diseñado para fallar. científico estadounidense. 1997; para ingenieros y profesionales de la fabricación. Boca Ratón, FL: CRC
85:412446. Press; 2002.
8. Shingo S. Control de calidad cero: Inspección en origen y el sistema poka 21. Altshuller GS, Shulyak L. 40 Principios: claves TRIZ para la innovación
yoke. Nueva York: Prensa de productividad; 1986. técnica. Trans. Rodmans, Shulyak L.
9. Worcester, MA: Centro de Innovación Técnica; 2001.

Croteau RJ, Schyve PM. Procesos de atención médica a prueba de errores
de manera proactiva, en Spath PL, ed. Reducción de errores en la atención
de la salud. Chicago: Prensa de la AHA; 2000.
10. El nuevo diccionario íntegro universal de Webster. Definición

3. Nueva York: Barnes and Noble Books; 1996.
11. Goodwin O. Dando origen a la ciudad moderna. Chicago: Iván R. Dee; 2001.
12. Kaplan S. Nuevas herramientas para el análisis de fallas

y riesgos/determinación anticipatoria de fallas™ (AFD™) y la teoría de la
estructuración de escenarios. Southfield, MI: Ideación Internacional Inc; 1999.
61
Capítulo 4: Problemas de diseño, advertencias y limitaciones
Capítulo 4. Problemas de • Evitar la desvinculación del trabajador del proceso. • Evitar
que los trabajadores pierdan habilidades.

diseño, advertencias y limitaciones Cada uno de estos temas se analiza en este capítulo.
Introducción Error Prueba del error

La prueba de errores no está exenta de trampas. En el siglo XV, los Prueba
caballeros y los hombres de armas usaban armaduras pesadas Los dispositivos a prueba de errores deben ser a prueba de
para protegerse del armamento de sus enemigos. En el contexto de errores ellos mismos. Deben diseñarse con el mismo rigor que los
la prueba de errores, esto se puede considerar como una estrategia procesos que protegen los dispositivos. Se debe analizar la
para reducir la influencia del "error" de ser herido por armas enemigas. confiabilidad de los dispositivos a prueba de errores y, si es
Sin embargo, la pesada armadura de los franceses jugó en su posible, se debe diseñar el dispositivo para que falle en situaciones benignas.
contra cuando lucharon contra los británicos en la batalla de maneras.
Agincourt el 25 de octubre de 1415.
En lugar de salvar vidas, contribuyó a su derrota. Confiabilidad de los dispositivos
Las fuertes lluvias en el campo de batalla recientemente arado
crearon un lodo profundo. Los soldados que vestían armaduras Reason2 advierte que los sistemas con amplios mecanismos
pesadas no podían maniobrar en el barro cuando resultaban automáticos de detección y corrección de errores son más propensos
a una forma tortuosa de falla llamada error latente.3 Los errores
levemente heridos o eran empujados al suelo. Algunos
incluso se ahogaron en él. Los arqueros ingleses con armadura latentes permanecen ocultos hasta que los eventos los revelan y son
ligera o sin armadura, por otro lado, podían moverse más muy difíciles de predecir, prevenir o corregir. Suelen “esconderse”
dentro de dispositivos automáticos de detección y corrección de errores.
ágilmente e infligir daños severos a los franceses.
Un error que compromete un sistema de detección y recuperación
Una lección que se puede aprender de la Batalla de Agincourt es que
inactivo generalmente no se nota, pero cuando el sistema se activa
es importante tener en cuenta los problemas de diseño como parte
para prevenir un error, no puede responder, dejando un agujero
de una implementación efectiva. De lo contrario, los esfuerzos de
en la seguridad del sistema. Este es un tema de diseño importante,
corrección de errores destinados a reducir los errores o su impacto
aunque es bastante probable que los errores prevenidos por los
podrían causar problemas significativos en sí mismos.
sistemas automáticos de detección y corrección de errores hubieran
Los problemas de implementación se pueden evitar gestionando los
causado más daño que los errores latentes inducidos por los sistemas.
problemas de diseño y, al mismo tiempo, reconociendo las
limitaciones o responsabilidades de la corrección de errores. En la
metodología TRIZ,1 los problemas asociados con una solución se Los dispositivos a veces fallan
denominan problemas secundarios. No sorprende que la mayoría
de los dispositivos a prueba de errores contengan problemas El siguiente escenario, en el que falló un dispositivo a prueba de
secundarios. Casi todas las soluciones lo hacen. Hay varios errores, es un ejemplo trágico del tipo de error latente identificado por
problemas recurrentes de diseño a prueba de errores que deben Reason. En el Capítulo 3, los dispositivos se modelaron como si fueran
tenerse en cuenta. Estos incluyen la necesidad de: perfectamente confiables. Los dispositivos no son perfectamente
fiables. El análisis a continuación sugiere cómo se puede modelar la
• A prueba de errores la prueba de errores. •
confiabilidad del dispositivo para evaluar los beneficios y riesgos
Mover errores a otra ubicación.
presentados por el error latente.
• Evite que los dispositivos se vuelvan demasiado engorrosos. •
En enero de 2002, dos mujeres murieron durante el mismo
Comprometer los recursos apropiados. • Evitar procedimiento cardíaco de rutina en la misma habitación.4 A
problemas de errores de Tipo I. • Evitar ambas se les administró por error óxido nitroso en lugar de oxígeno
la utilización no intencionada de los beneficios. porque un dispositivo que regula el flujo de oxígeno estaba obstruido.
63
Evento dañino
P(evento dañino)=.0605
O
P(C4MPW)=0.0005
Y Y
P(C1C2)=0.01
Figura 4.1. Los receptáculos dispensan oxígeno y óxido nitroso.
Causa Causa Causa Causa El
#1 #2 #3 #4 dispositivo
MP falla
en un recipiente que dispensa óxido nitroso (Figura 4.1). P(F1)=0.1 P(F2)=0.1 P(F3)=0.05 P(F4)=0.05
P(MP)=0.01
Al regulador de flujo le faltaba uno de los pines de índice diseñados
para evitar tales confusiones. La prueba de errores dependía de los
Figura 4.3. Árbol de fallas que muestra la confiabilidad de un dispositivo
pines que conectaban el regulador de oxígeno a las 12 y las 6 en punto a prueba de errores.
y el regulador de óxido nitroso a las 12 y las 7 en punto. El pasador que
falta se rompió. Falló un dispositivo a prueba de errores.
se muestra en el Capítulo 3, Figura 3.9, excepto que el dispositivo de
detección de errores no es perfectamente confiable. En el Capítulo
El hecho de que los dispositivos fallen, aunque a veces sea trágico, no 3, la Causa 4 se eliminó por completo del árbol de fallas de eventos
significa que la protección contra errores sea una estrategia de dañinos. Aquí, el dispositivo a prueba de errores no es muy confiable
prevención poco sólida. Considere los árboles de fallas en las Figuras 4.2 y 4.3. y falla el 1 por ciento de las veces. La causa 4 permanece en el árbol
Corresponden al evento dañino y falla benigna porque puede causar el evento dañino en cualquier momento que ocurra
y el dispositivo de detección de errores también falla. La probabilidad
de que ocurran ambos eventos es 0,0005, dos órdenes de magnitud
menor que sin el dispositivo.
Fracaso benigno
Las fallas de los dispositivos deberían ser un catalizador para una mayor
P (fracaso benigno) = 0,0505 exploración de las mejoras que podrían incorporarse en el diseño
O del dispositivo para mejorar la confiabilidad.
Los dispositivos también deberían fallar benignamente. Un

enfoque para mejorar la confiabilidad de los dispositivos es diseñarlos
Y P(C4MPW)=0.0495 Y P(C4C2C3)=0.001 para que fallen de manera benigna. Los frenos de aire en los
camiones con remolque se activan si se pierde la presión de aire.
Cuando fallan los reguladores de buceo, están diseñados para entregar
un flujo constante de aire en lugar de no fluir en absoluto. Un diseño
Causa El
Causa Causa Causa diferente para el sistema de indexación de clavijas que falló sería uno
#4 dispositivo
#4 #3 #2
MP falla que use presión sobre las clavijas de indexación para abrir el flujo de
P(F4)=0.05 P(F1)=.1 P(F2)=.1 P(F3)=.1 gases. Si se rompe un pasador, el gas no fluiría. Si los dispositivos
1P(PM)=0.99
no se pueden diseñar para fallar benignamente, mejore la confiabilidad del
dispositivo creando más redundancia del sistema.
Figura 4.2. Árbol de fallas que muestra el efecto de un dispositivo a Alternativamente, se debe implementar un sistema de cuidadoso
prueba de errores menos confiable.
mantenimiento, calibración e inspección.
64
manera” o “no funcionó sin problemas”. La lección es que los

Evite mover errores a trabajadores sortearán dispositivos engorrosos que dificultan el trabajo.
Otra localización
Idealmente, la prueba de errores debe diseñarse de modo que el
Al diseñar dispositivos a prueba de errores, es importante evitar el problema
dispositivo sea transparente para el proceso, como la verificación de
común de mover los errores en lugar de eliminarlos o reducirlos. Por ejemplo,
orientación de la unidad de disquete de 3,5 pulgadas. No ralentiza el proceso
en el mantenimiento de motores a reacción, es muy importante colocar las
hasta que se produce un error.
aspas del ventilador en la posición correcta. El cubo donde se monta la hoja
tiene un tornillo de fijación que es ligeramente diferente en tamaño para En algunos casos, los dispositivos a prueba de errores pueden hacer que la
cada hoja para que solo quepa la hoja correcta. Esto resuelve ejecución correcta del proceso sea más fácil y rápida. El sistema de
numerosos problemas de montaje y mantenimiento a lo largo de la vida contenedores picktolight (Figura 4.5) es uno de esos dispositivos.
del motor. También produce problemas reales para el taller de Los trabajadores seleccionan artículos de la papelera para completar los pedidos de los clientes.
maquinaria que produce los cubos; debe asegurarse de que cada Cada pedido es diferente. El sistema de contenedores está conectado
orificio del tornillo de fijación esté maquinado correctamente. a una computadora que descarga el pedido de cada cliente. cada papelera
Mover el error a otra ubicación puede proporcionar un beneficio en las

siguientes circunstancias:
1. Si el error se traslada a una ubicación en el proceso donde las interrupciones

son más controlables o menos probables.
2. Si los medios de detección son mejores.
3. Si las consecuencias son menos graves o reversibles.
Evitar que los dispositivos

Volviéndose demasiado engorroso
Figura 4.4A. Una sierra de mesa sin SawStop.
La forma en que los dispositivos a prueba de errores afectan los procesos
es otra cuestión de diseño que debe tenerse en cuenta. El dispositivo puede
ser engorroso porque ralentiza un proceso mientras está en uso o porque el
proceso, una vez detenido, es difícil de reiniciar.
Reduzca la velocidad del proceso
Si un dispositivo a prueba de errores ralentiza el proceso, los

trabajadores encontrarán estrategias de afrontamiento (también conocidas
como "soluciones alternativas") que les permitan realizar su trabajo. Considere
la sierra de mesa. Es una herramienta eléctrica común para trabajar la madera.
Cada sierra viene equipada de fábrica con un protector de hoja (Figura
4.4A y 4.4B). El protector cubre la hoja giratoria a medida que la madera Figura 4.4B. Cerrar foto de un protector de hoja. SawStop es un
pasa a través de la sierra. En una encuesta no científica de intrigante dispositivo de seguridad alternativo para sierras de mesa
trabajadores de manufactura que tienen sierras de mesa en casa, la que es muy efectivo. Es posible que los trabajadores ni siquiera lo
sepan hasta que les salve los dedos. (El video de la función de
mayoría reportó haber quitado la protección de sus sierras de mesa.
SawStop se puede ver en www.mistakeproofing.com).
Cuando se les preguntó por qué quitaron la guardia, la mayoría
respondió que “se metió en el
sesenta y cinco
tiene una luz encima y un rayo infrarrojo detecta la inserción de la Se produjeron resultados similares con los primeros programas
mano del trabajador. Los trabajadores completan el pedido eligiendo informáticos, cuando el descriptor "fácil de usar" diferenciaba las
un artículo de cada contenedor iluminado. La luz se apaga nuevas versiones de las antiguas. Algunos de estos programas verificaban
automáticamente cuando se recoge el artículo. Suena una alarma si las entradas de los usuarios con tanto cuidado que se hizo difícil saber qué
los trabajadores introducen una mano en el contenedor equivocado. La estaba mal o cómo solucionarlo.
operación subsiguiente, el empaquetado de pedidos, no funcionará
Las implementaciones efectivas de la detección de errores deben tener
hasta que todas las luces del sistema de contenedores estén apagadas.
suficientes manifestaciones diferentes de interrupciones del proceso
El sistema picktolight mejoró drásticamente la productividad de los
para que la resolución del error sea obvia y rápida.
trabajadores en comparación con los pedidos en papel. Los defectos de las
piezas omitidas se redujeron de 400 por millón a 2 por millón.5
Comprometer lo apropiado
Solución de problemas de dificultad Recursos
Si demasiados dispositivos a prueba de errores detienen el proceso de la Debido a que muchos dispositivos a prueba de errores son simples y
misma manera, puede resultar difícil determinar qué error es responsable económicos, se amortizan muy rápidamente. En industrias críticas para la
y cómo reanudar el funcionamiento normal del proceso. seguridad donde los costos de error son altos, podrían pagarse por sí
mismos la primera vez que se detecta un error.
Durante la temporada navideña de 1997, Toymax vendió un juguete muy
popular llamado “Metal Molder” (Figura 4.6). Este juguete permitía a los En otras circunstancias, garantizar que el costo de un dispositivo esté
niños moldear metal fundido en pequeños amuletos y baratijas. El juguete
justificado requiere un análisis cuidadoso de la relación costobeneficio. Las
fue completamente a prueba de errores para mantener los dedos de los inversiones multimillonarias en soluciones de alta tecnología,
niños separados del metal fundido. como la entrada computarizada de órdenes médicas, códigos de barras
Varios mecanismos de bloqueo impidieron que el proceso continuara generalizados y farmacias robóticas, ciertamente requieren cuidadosas
hasta que se cumplieron todas las condiciones requeridas y se completaron deliberaciones financieras. Los dispositivos consumibles que tienen costos
todos los pasos anteriores. Había tantas razones por las que se podía unitarios pequeños pero que se usan en grandes cantidades por error
detener el proceso que los niños a los que estaba destinado (a partir de los detectado (es decir, los errores son relativamente raros) también
8 años) estaban desconcertados acerca de cómo hacer que funcionara. pueden requerir una justificación cuidadosa del costo (ver Bloodloc™
Algo andaba obviamente mal; simplemente no podían averiguar qué era. en el Capítulo 7, Ejemplo 7.8). Además del análisis tradicional de costo
beneficio, se encuentran disponibles modelos basados en el diseño
económico de gráficos de control de procesos estadísticos.6
Figura 4.5. Un sistema de contenedores picktolight.

Figura 4.6. Este juguete permitía a los niños moldear metal fundido en
pequeños amuletos y pulseras.
66
Es común la falta de voluntad para invertir lo suficiente en proyectos se produce una espiral de capacidades. En consecuencia, las mejoras,
de reducción de errores. Repenning y Sternman7 escribieron un artículo incluida la implementación de pruebas de errores, requerirán que los
con un título particularmente destacado: “Nadie recibe crédito por solucionar gerentes subordinen las presiones a corto plazo a las metas a largo
problemas que nunca ocurrieron”. Parece más fácil para los gerentes plazo de la organización. La brecha de desempeño deberá ampliarse
pagar una demanda después del incidente que justificar la inversión en inicialmente si se quiere reducir a largo plazo (Figura 4.7).
prevención antes del hecho. Repenning y Sternman7 describen cómo
las situaciones difíciles que enfrentan los gerentes contribuyen a este
sesgo contra la inversión en prevención. Asumen que las capacidades
Evite problemas de error tipo I
productivas se deterioran con el tiempo y que se necesitan inversiones
continuas en capacidades para evitar la entropía. Estas capacidades Si la prueba de errores se usa para una aplicación de detección
conducen al rendimiento real, que se evalúa frente al rendimiento deseado. de errores y reemplaza un proceso de inspección o auditoría en el que se
utilizó el muestreo, cambiar a la inspección del 100 por ciento
proporcionada por un dispositivo de prueba de errores puede tener
Los gerentes generalmente se sienten presionados para resolver las consecuencias no deseadas. Específicamente, se recopilará
brechas de desempeño entre el desempeño real y el deseado. significativamente más información sobre el proceso que cuando solo se
utiliza el muestreo.
El análisis de comportamiento aplicado sugiere que las personas
responden mejor a los resultados y recompensas que son "pronto", Suponga que el error de inferir que algo sobre el proceso no es correcto
"seguro" y "positivo". Como resultado, los gerentes están sesgados. cuando, de hecho, el proceso es normal (error tipo I) ocurre solo un
Prefieren no reasignar el tiempo de los trabajadores al "trabajo de mejora", pequeño porcentaje de las veces.
sino concentrarse en hacer el trabajo de producción central de El número de oportunidades para un error Tipo I aumenta dramáticamente.
la empresa. Los gerentes están sesgados hacia el trabajo de producción La frecuencia relativa de los errores de tipo I no cambia. La frecuencia
porque su impacto es inmediato (pronto), está completamente bajo su control de errores Tipo I por hora o día aumenta. Es posible que ocurran
(seguro) y es probable que reduzca la brecha de desempeño a corto demasiados casos que requieran investigación y acción correctiva.
plazo (positivo). El trabajo de mejora tiende a no ofrecer las mismas

recompensas. Los resultados, aunque prometedores (positivos), se Investigar y responder adecuadamente a cada uno puede no ser factible.
retrasarán a medida que los equipos se organizan, definen, miden, Papadakis8 analiza este problema y un posible remedio.
mejoran y controlan (no pronto), y si no se resuelve el problema de

rendimiento, el esfuerzo habrá sido en vano (no seguro).
Evite la utilización no deseada de
los beneficios
Parece más fácil para los gerentes justificar el pago de Los beneficios de la prueba de errores pueden incluir una menor
la demanda después de un incidente que justificar carga de trabajo cognitivo, menores posibilidades de error y procesos de
aprendizaje más rápidos y fáciles. Si estos beneficios se utilizan para
invertir en prevención antes del hecho.
generar seguridad para el paciente o algún otro beneficio es una pregunta
importante y abierta. La fortaleza de la cultura de seguridad de la
Ante estas alternativas, los gerentes deciden concentrarse en organización dictará la respuesta.
el trabajo de producción central que mejora el desempeño en el
corto plazo, pero que permite que las capacidades se deterioren en el largo
plazo. Estas capacidades en deterioro dan lugar a brechas en el
desempeño que generan más presión sobre los gerentes para que se
concentren en el trabajo de producción en lugar del trabajo de mejora, y
una viciosa tendencia a la baja.
67
Figura 4.7. Hacer un trabajo más productivo a expensas del trabajo de mejora es beneficioso a corto plazo pero perjudicial a largo
plazo Copyright 2001, por The Regents of the University of California. Reimpreso de California Management Review, vol. 43, No.
4. Usado con autorización.
Homeostasis del riesgo nivel de riesgo general. En igualdad de condiciones, los conductores
esencialmente intercambian mejoras de seguridad por velocidad adicional.
La homeostasis del riesgo, tal como la presenta Wilde9, sostiene que:
Considere el caso del medidor de flujo de oxígeno al que le falta un pin
En cualquier actividad, las personas aceptan un cierto nivel indicador.4 El medidor de flujo se insertó en una salida de óxido nitroso
de riesgo estimado subjetivamente para su salud, seguridad y otras donde la vista de la salida estaba obstruida. El trabajador tenía la
cosas que valoran a cambio de los beneficios que esperan recibir expectativa legítima de que el medidor de flujo no podría insertarse en
de esa actividad... las personas verifican continuamente la una salida incorrecta. Se podría especular que se toleró la vista obstruida
cantidad de riesgo a la que sienten que están expuestas . Comparan y que no se usaron las etiquetas, los códigos de colores y otras
esto con la cantidad de riesgo que están dispuestos a aceptar y tratan indicaciones sobre qué hacer debido a la dependencia del sistema de
de reducir cualquier diferencia entre los dos a cero.9 indexación de clavijas. Si el trabajador supiera que el sistema de
indexación de pines no estaba en su lugar, podría haber mirado los
En el contexto de la prueba de errores, la homeostasis del riesgo puntos de venta con más cuidado. En este caso, la conveniencia y la
significa que los cambios en el diseño destinados a mejorar la seguridad velocidad se podrían haber obtenido mediante un cambio de
del paciente podrían resultar en cambios de comportamiento que, en comportamiento facilitado por un dispositivo a prueba de errores.
cambio, proporcionen otros beneficios. Wilde9 señala que los frenos

antibloqueo no provocan menos accidentes ni menos graves.
Dichos cambios de comportamiento deberían ser un problema
Los conductores eligen ir más rápido en condiciones climáticas adversas secundario anticipado durante el proceso de diseño del dispositivo a
porque saben que tienen frenos antibloqueo. Usan los frenos para facilitar prueba de errores. El uso de FMEA, árboles de fallas y otros
el comportamiento arriesgado mientras mantienen una constante análisis a lo largo del proceso de diseño puede ayudar a identificar
68
y resolver estos cambios. También destaca cuán crítica es la cultura puede atender aspectos más importantes del cuidado del paciente.
de seguridad en el monitoreo y la gestión del nivel de riesgo tolerado por
Los métodos empleados en la NWWSC parecen ser mucho más siniestros
las personas en la organización.
cuando los emplean organizaciones que están menos interesadas en
promover el bienestar de los trabajadores.
Contenido cognitivo reducido Los críticos sociales han encontrado fallas en la deshumanización del
trabajo desde los albores de la revolución industrial. La corrección de
La corrección de errores puede reducir la cantidad de contenido
cognitivo en las tareas laborales. Sin embargo, los beneficios que se errores se ha utilizado para explotar a los trabajadores. Desafortunadamente,
acumulan para las organizaciones a partir de esta reducción pueden reducir el nivel de habilidad o el contenido cognitivo de las tareas
percibirse de manera muy diferente según la intención, la cultura y la laborales alienta a algunas empresas a reducir los costos de capacitación
estrategia de la organización. y muestran poca preocupación por tratar a los empleados lo

suficientemente bien como para retenerlos a largo plazo. Cuando los
Erlandson, Noblett y Phelps10 estudiaron el desempeño de estudiantes
procesos son a prueba de errores, los trabajadores se vuelven
con deficiencias cognitivas en el Centro de Habilidades de Northwest
intercambiables y pueden ser tratados como un bien desechable.
Wayne (NWWSC). Estos estudiantes/trabajadores tenían entre 15 y 22
años de edad. Sus puntajes de coeficiente intelectual oscilaron entre 45 y
86. Su trabajo consistía en ensamblar abrazaderas para filtros de
combustible para la industria automotriz (Figuras 4.8A y 4.8B). Esta tarea
fue inicialmente muy difícil para los estudiantes y condujo a una baja
moral entre los asignados a la tarea. Los niveles de calidad
estuvieron entre 35 y 70 por ciento de producción aceptable. La tasa de
producción fue de aproximadamente 62,5 ensamblajes/estudiante
hora. Se empleó la prueba de errores para crear un accesorio de
trabajo que dificultaba cometer errores. Los accesorios a prueba de
errores permitieron el uso de “un grupo de trabajadores mucho más
grande, lo que refleja una gama más amplia de discapacidades cognitivas.
Los estudiantes pudieron producir aproximadamente 167 ensamblajes Figura 4.8A. Un accesorio de trabajo vacío.
completos y aceptables/estudiantehora con tasas de precisión

cercanas al 100 por ciento.”10 NWWSC encontró que la moral de los
trabajadores mejoró. Los trabajadores se presentaron a trabajar
temprano y, al final del día, se felicitaron mutuamente por su productividad
significativamente mayor. La empresa compradora también se mostró
entusiasmada con la “calidad y cantidad” de la producción. NWWSC
informó una tasa de devolución cero después de producir
100,000 abrazaderas luego de la introducción de la prueba de errores.
Como fue el caso en NWWSC, al diseñar e implementar

dispositivos a prueba de errores, es importante garantizar que exista una Figura 4.8B. Una abrazadera de filtro de combustible cargada en un accesorio de trabajo.
cultura en la que se mejorará la seguridad del paciente. Esta cultura Fotos de Erlandson et al.10 © 1998 IEEE. Usado con permiso.
debe utilizar los beneficios de la prueba de errores para liberar a los
profesionales de la salud de la atención a los detalles minuciosos de

un proceso para que puedan
69
Seguir una estrategia de este tipo para simplificar el trabajo también fallas en los sistemas automatizados. Descubrieron que la
permite a los empleadores emplear a personas con menos tasa de detección mejoraba cuando la confiabilidad del sistema
opciones económicas. Se podría argumentar que las políticas variaba con el tiempo, pero solo cuando el operador era
de recursos humanos de estas empresas revelan que su intención responsable de monitorear múltiples tareas.
no es la misma que la del Centro de Habilidades de Northwest Wayne.
NWWSC emplea a los discapacitados de manera significativa, Conozca el tercer límite
brindándoles más opciones y defendiendo su dignidad en una
Rasmussen14 y Rasmussen, Pejterson y Goodstein.15 advierten
cultura que fomenta el respeto por los trabajadores.
que los errores juegan un papel importante en el aprendizaje
Evitar la desvinculación de los para ser más eficientes. El uso extensivo de mecanismos
automáticos de detección y corrección de errores, como los
trabajadores del proceso dispositivos de prueba de errores, podría tener un efecto
negativo en este aprendizaje. Rasmussen y sus coautores
Bose,11 un defensor autoproclamado de la prueba de errores argumentan que los trabajadores están limitados por tres
(pokayoke), analiza las preocupaciones de que el uso de
límites: 1. El límite de la carga de trabajo inaceptable, del cual
dispositivos de prueba de errores pueda alejar a los
los trabajadores desearán alejarse lo más posible.
trabajadores. Sobre la prueba de error celosa “genera sus propios
atributos culturales, su propia ética de trabajo. Siembra las semillas
del desapego del operador del producto...” Bose señala que las 2. El límite del quiebre financiero, del cual la gerencia alejará a
industrias norteamericanas han estado tratando de involucrar a los los trabajadores.
trabajadores en la gestión de procesos durante la última 3. El límite del comportamiento funcionalmente aceptable, más
década. Bose diferencia entre la simplificación útil del proceso, allá del cual ocurren fallas del sistema.
incluida la eliminación de la posibilidad de crear defectos, y la
La eficiencia se gana aprendiendo la ubicación exacta del tercer
eliminación perjudicial de las habilidades requeridas. La
límite, de modo que los procesos puedan llevarse a cabo lo
prueba de errores debería “permitir al operador supervisar fácilmente
más lejos posible de los otros dos límites sin cruzar el
el proceso”. 11
tercero. La ubicación de este límite se descubre a través de
pruebas de prueba y error. Los mecanismos automáticos de detección
Evite que los trabajadores pierdan y corrección de errores, al ocultar el límite de control, pueden
Habilidades impedir el aprendizaje y el desarrollo de habilidades que, de
lo contrario, podrían promover la eficiencia.
Bainbridge12 y Parasuraman et al13 afirman que reducir las tareas
de los trabajadores a funciones de control e intervención dificulta
Conclusión
sus tareas. Bainbridge afirma que los trabajadores cuyas tareas
principales involucran el monitoreo verán que sus habilidades se Este capítulo sugiere que, con respecto a la corrección de errores en
degradan por falta de práctica, por lo que serán menos efectivos el cuidado de la salud, se pueden aprender lecciones de varias
cuando se requiera una intervención. Los trabajadores tenderán a
disciplinas diversas. La prueba de errores no es una panacea, y
no darse cuenta cuando cambien las variables del proceso no está exenta de limitaciones y responsabilidades. La falta de
generalmente estables y sea necesaria una intervención. Las atención a estas limitaciones y responsabilidades en el
funciones automáticas, como dispositivos a prueba de errores, diseño e implementación de dispositivos a prueba de errores
aislarán a los trabajadores del sistema, ocultando el conocimiento puede generar problemas. Diseñar e implementar dispositivos de
sobre su funcionamiento, que es necesario durante una intervención. manera efectiva requiere una reflexión cuidadosa. Los problemas
Y, finalmente, los sistemas automáticos generalmente tomarán de diseño identificados en este capítulo no deben ser un
decisiones a un ritmo más rápido de lo que puede impedimento para implementar la prueba de errores. Más bien,
verificar el personal de monitoreo. Parasuraman, Molloy y Singh13 deberían servir como base para una consideración
analizaron específicamente la capacidad del operador para detectar minuciosa y cuidadosa de los diseños a prueba de errores.
70
Referencias 8. Papadakis EP. Un método de control de procesos estadísticos

automatizado por computadora con respuesta oportuna. Ingeniería de
1. Costos y Economía de la Producción. 18: 30110.
Programa de Maestría Innovation Workbench. Autosuficiencia en la
resolución inventiva de problemas. South Field, MI: Ideación 9. Wilde GJ. Riesgo objetivo 2: nueva psicología de la seguridad y la
Internacional; 2001. salud. Toronto: Publicaciones del PDE; 2001.
2. Razón JT, Gestión de los riesgos de accidentes organizacionales. 10. Erlandson RF, Noblett MJ, Phelps JA. Impacto de un dispositivo poka yoke
Aldershot, Reino Unido: Ashgate; 1997. en el desempeño laboral de personas con deficiencias cognitivas.
3. Perrow C. Accidentes normales: vivir con tecnologías de alto Transacciones IEEE sobre ingeniería de rehabilitación.
riesgo. Nueva York: Libros básicos; 1984. 1998; 6(3):26976.
4. La policía de Collins J. City investiga St. Raphael's: el hospital podría 11. Bose R. A pesar de la lógica difusa y las redes neuronales, el control del
operador sigue siendo imprescindible. 1995: CMA 69: 7.
enfrentar cargos por la muerte accidental de dos mujeres.
New Haven, Connecticut: Yale Daily News; 21 de enero de 2002. 12. Bainbridge L. Ironías de la automatización, en Rasmussen J,
http://www.yaledailynews.com/Article.aspx?ArticleID=17 694. Consultado Duncan K, Leplat, J, eds., Nueva tecnología y error humano. Nueva
en diciembre de 2006. York: John Wiley & Sons; 1987.
5. Lechada JR. A prueba de errores: mejora de procesos a través 13. Parasuraman R, Molloy R, Singh I. Actuación
de técnicas de inspección innovadoras, In Woods, J, Cortada J, eds, consecuencias de la 'complacencia' inducida por la automatización. La
The quality yearbook. Nueva York: McGrawHill; 1998. Revista Internacional de Psicología de la Aviación. 1993: 3(1): 123.
6. Downs BT, lechada JR. Un análisis económico de los costos de inspección para 14. Rasmussen J. El papel del error en la organización del comportamiento.
los atributos binomiales a prueba de errores. J Qual Technol. 1999; Ergonomía. 1990; 33 (11/10): 118599.
31(4):417–26.
15. Rasmussen J, Pejterson A, Goodstein, L. Ingeniería de sistemas
7. Repenning NP, Sternman JD. Nadie recibe crédito por cosas que nunca cognitivos. Nueva York: John Wiley & Sons; 1994.
sucedieron: crear y mantener la mejora de procesos. Revisión de
la gestión de California. 2001; (43)4:6488.
71
Capítulo 5: Ejemplos de enfoques alternativos para la detección de errores
Capítulo 5. Ejemplos de Conjunto de ejemplo 5.1—

enfoques alternativos para la Una sola exposición, por favor
detección de errores La exposición involuntaria de la película de rayos X a la luz destruye
imágenes que son vitales para la atención adecuada del paciente. Por lo
general, estas imágenes se pueden recrear, pero cuestan tiempo y dinero.
Introducción La entrada a la puerta del cuarto oscuro del hospital (Figura 5.1) tiene solo
una abertura en un tambor giratorio. Pasar por el vestíbulo asegura
Como se discutió en el Capítulo 1, la corrección de errores puede usar
que el contenido del cuarto oscuro no quede expuesto accidentalmente.
una variedad de funciones de configuración, funciones de control
La puerta crea una falla en el sentido de que no puede ingresar al cuarto
o categorías. Este capítulo proporciona 67 ejemplos de corrección de errores
oscuro en condiciones incorrectas.
organizados en 21 conjuntos. Cada conjunto destaca enfoques
alternativos para problemas similares. Dado que los procesos de cada
organización son sutil pero claramente únicos, diferentes organizaciones
pueden utilizar una variedad de enfoques relacionados para abordar
situaciones específicas.
La inclusión de los ejemplos en este capítulo sigue el patrón de los libros

sobre corrección de errores en la fabricación.1,2,3,4
Algunos de estos ejemplos serán directamente aplicables a los errores que
enfrentan las organizaciones. Otros podrían sugerir cómo abordar un
problema nuevo que es motivo de preocupación. Los siguientes son temas a
considerar a medida que se analizan los ejemplos de corrección
de errores en este capítulo:
1. Considere las circunstancias más apropiadas para cada ejemplo de prueba

de errores.
2. Considerar si los procesos han abordado adecuadamente

cuestiones planteadas por los ejemplos.
Figura 5.1. La puerta del cuarto oscuro de un hospital.
Los ingenieros de Pella Window desarrollan y prueban siete

La figura 5.2 muestra un contenedor de películas equipado con un
soluciones antes de identificar e implementar la mejor.
mecanismo de bloqueo especial. El mecanismo incluye un sensor de
luz que no permitirá que se abra el contenedor cuando haya luz en el cuarto
oscuro.
73
Figura 5.2. Un contenedor de película con un mecanismo de bloqueo.
Figura 5.3. Estos anillos de plástico cambian de color a 40 °C.
Conjunto de ejemplo 5.2—Variaciones en

la prevención de escaldaduras
Los datos de la Campaña Nacional de Niños Seguros indican que entre 4000
y 5000 niños son escaldados cada año y reciben quemaduras de tercer
grado que cubren al menos el 12 por ciento del cuerpo.5 La mayoría de
estos eventos no ocurren en instalaciones médicas, aunque se han
producido muertes. en establecimientos médicos. A continuación se
enumeran una variedad de dispositivos diseñados para reducir la posibilidad
de quemaduras.
La Figura 5.3 ilustra un dispositivo que utiliza plásticos que cambian de

color para advertir cuando el agua alcanza temperaturas
peligrosas y pueden ocurrir quemaduras.
Figura 5.4. Un tapón antiquemaduras.
El color del anillo circular cambia de púrpura (izquierda) a rosa (derecha)
Cortesía del Centro Nacional VA para la Seguridad del Paciente.
cuando el agua supera los 40 0 C, 104 0 F. Un anillo triangular
Usado con permiso.
(no se muestra) cambia a los 37 El tapón anti 0 C.
quemaduras que se muestra en la Figura 5.4 funciona de la misma manera La válvula antiquemaduras de la Figura 5.5 está unida al extremo de un grifo.
Contiene una válvula que se cierra cuando el agua llega a 0 F. Este dispositivo
como el anillo circular, pero con una diferencia crucial: el tapón anti
quemaduras, al requerir que el usuario coloque el dispositivo para llenar grifo, es fácil de instalar. Simplemente se enrosca 117 en el extremo del
la tina, impone su propio uso. En otras palabras, el usuario debe usar el reemplazando el filtro o aireador estándar. Crea un “apagado” que evita la
dispositivo para llenar la tina, y el uso del dispositivo evita quemaduras. posibilidad de quemaduras. Este dispositivo carece de una
válvula de anulación que está disponible en algunos modelos. Una válvula
permitiría obtener agua más caliente, si fuera necesario, sin desmontar
parte del grifo.
74
Figura 5.5. Válvula antiquemaduras.

Figura 5.7. Válvula mezcladora termostática.
El dispositivo de la Figura 5.6 se inserta en el extremo de la tubería Los dispositivos de las Figuras 5.5, 5.6 y 5.7 requieren un
de la ducha y funciona de manera muy similar al dispositivo anterior. mantenimiento regular para su confiabilidad y calibración.
También contiene una válvula que se cierra cuando el agua se calienta
demasiado. Este dispositivo se instala en unos minutos con una llave

Conjunto de ejemplo 5.3—
Allen y queda completamente oculto una vez instalado.
Conexiones de gas médico
La Figura 5.8 ilustra la extensa prueba de errores a la que se someten
los tanques de gases medicinales. Aquí, los accesorios que conectan los
gases medicinales de los tanques en la trastienda a los tubos que
conducen al paciente se han sometido a una extensa prueba de
errores.
Los tanques muestran el esquema de codificación por colores. El código

de colores sirve como una "alerta sensorial" para garantizar que
se realicen las conexiones correctas entre los tanques y las válvulas en
las habitaciones de los pacientes. Los tanques también están

equipados con conectores pin indexados para evitar conexiones incorrectas.
El regulador genérico de la Figura 5.9 tiene un dial que indica

Figura 5.6. La válvula se cierra cuando el agua se calienta demasiado. cuántos litros de oxígeno se entregan. El dial hace clic a medida que se
entrega cada litro de oxígeno. Hinckley2 señala que convertir los ajustes
en configuraciones es un tipo muy poderoso de prueba de errores
El dispositivo de la figura 5.7 es una válvula mezcladora termostática. porque requiere mucha menos atención a los detalles y puede acelerar
Proporciona un "control forzado" al mezclar automáticamente agua el proceso de manera espectacular.
fría con agua caliente para reducir la temperatura del agua. La temperatura
máxima del agua se puede establecer y ajustar.
La instalación de este tipo de válvula es más problemática que la de los
otros dispositivos mencionados aquí. En algunos casos, la válvula
mezcladora se ubica detrás de la pared de la ducha, y su instalación o
ajuste requiere de carpintería y plomería.
75
Si la probabilidad del segundo error es menor que la probabilidad del

primero, en promedio, los pacientes se beneficiarán.
Diseñar el dispositivo para que el flujo continúe a la velocidad de la última
configuración, independientemente de si el indicador se encuentra o no
entre configuraciones, podría ser más seguro.

Más conexiones
A menudo, las conexiones están indexadas con pines y codificadas por
colores. En la Figura 5.10, los orificios para los pines para aire
Figura 5.8. Conectores codificados por colores e indexados por pines para
tanques de gases medicinales. medicinal están ubicados en las 12 y las 5 en punto. Usando este
sistema, todos los gases tienen un pin a las 12 en punto. El otro pin
es diferente para cada gas.
En su nueva instalación en West Bend, WI, St. Joseph's Hospital

ha ido más allá al estandarizar la ubicación de cada salida de gas en la
pared principal. Cada salida de gas está ubicada en el mismo lugar en
cada pared de cabecera del hospital.
¿Cuánto código de colores es demasiado? En este caso (Figura 5.11), la

boquilla transparente puede ser la opción más a prueba de errores.
No es posible montar la boquilla en el regulador equivocado

porque es universal, no codificada por colores. Si tiene que almacenar
Figura 5.9. El dial del regulador indica la cantidad de oxígeno entregado
boquillas amarillas, verdes y de cualquier otro color en cada lugar donde
en litros.
se pueden usar, no solo incurre en costos de inventario adicionales,
sino que en realidad puede causar violaciones reportables de las
políticas o procedimientos operativos que serían imposibles si solo
En este caso, sin embargo, el diseño tiene un inconveniente que se
limpiara las boquillas. estaban abastecidos.
indica en un cuadro de advertencia en las instrucciones: “NO HAY
FLUJO entre configuraciones. Para obtener el flujo de oxígeno
deseado, el puntero indicador debe apuntar a un número
específico en el dial.”6 Eliminar la posibilidad de un error puede crear
una oportunidad para otro.
…un médico que trataba a un paciente con oxígeno colocó la

perilla de control entre uno y dos litros por minuto, sin darse
cuenta de que los números representaban una configuración
discreta en lugar de continua. No fluía oxígeno, pero la perilla
giraba suavemente, lo que sugería que era posible la configuración
intermedia de la máquina. El paciente se volvió hipóxico antes de
que se descubriera el error. Una solución de diseño habría
Figura 5.10. Los orificios para los pasadores están ubicados a las 12 en
sido un control giratorio que encajara en una configuración
punto y a las 5 en punto. Además, la salida de oxígeno es verde y
discreta junto con alguna indicación de flujo.7 la salida de aire medicinal es amarilla.
76
Figura 5.11. Boquillas amarillas, transparentes y verdes.
Los errores ocurren cuando las cosas son casi iguales pero son sutilmente
diferentes. Lo que se puede hacer idéntico debe ser. Figura 5.13A. Tubo conectado a un regulador con una boquilla.
Lo que no se puede hacer idéntico debe hacerse obviamente, incluso de manera
intrusiva, diferente (Figura 5.11).
El regulador de la Figura 5.12 está sujeto a la pared con un cable de acero

recubierto de vinilo para evitar convertir el regulador en un proyectil que vuela
por la habitación cuando se desconecta bajo presión. Este es un ejemplo de
lo que Tsuda8 llama "prevenir la influencia de los errores".
Figura 5.13B. Tubo conectado a un regulador sin boquilla.
Conjunto de ejemplo 5.5—Variaciones en

la identificación de tubos
Asegurarse de que las etiquetas de las muestras y los tubos de ensayo sean
correctos es un aspecto muy importante para reducir los errores médicos.
Figura 5.12. Un regulador fijado a la pared con cable de A menudo, las etiquetas impresas con la información completa no están
acero. disponibles al lado de la cama y deben recuperarse en la estación de
enfermería. Este retraso puede contribuir a la introducción de

errores en el sistema. Los siguientes tres ejemplos representan enfoques para
El tubo puede conectarse a un regulador con (Figura 5.13A) o sin (Figura
identificar con precisión tubos y muestras.
5.13B) la boquilla conectada. Si cualquier opción es aceptable, este diseño
es a prueba de errores. Si se prefiere una opción, se debe evitar el diseño.
Cuando se extraen varios tubos al mismo tiempo, escribir una etiqueta para
cada uno puede llevar mucho tiempo. Bloodrac™ es producido por los
El tubo se puede conectar a un regulador con o sin boquilla conectada.
creadores de Bloodloc™ (consulte el Capítulo 7, ejemplo 7.8). Permite almacenar
varios tubos juntos con una etiqueta manuscrita. la identificacion es
77
generalmente el nombre del paciente y el código Bloodloc™ en la

pulsera del paciente.
Otro enfoque para reducir el esfuerzo requerido para etiquetar

con precisión varios tubos es el uso de una pulsera con etiquetas
autoadhesivas preimpresas y despegables (Figura 5.15). Todas
las etiquetas tienen el mismo número de identificación único. A
medida que se eliminan, aparece el mismo número debajo de cada Figura 5.16. Pueden ocurrir errores al hacer coincidir
etiqueta. las etiquetas temporales con las permanentes.
Estas etiquetas etiquetan temporalmente los tubos hasta que se

puedan imprimir y pegar etiquetas permanentes que contengan
información completa. Las tasas de error se reducen porque las
etiquetas preliminares solo están disponibles junto a la cama del paciente. Variaciones en la detección de
Aunque el tubo de la Figura 5.16 recibe la etiqueta temporal con intubación esofágica
pocas posibilidades de error, la posibilidad de que se produzcan
errores al hacer coincidir las etiquetas permanentes con las La intubación esofágica es un error común que ocurre cuando el
temporales también debería abordarse en el tubo de intubación se inserta en el esófago del paciente en
proceso. lugar de en la tráquea. Hay varios enfoques para detectar este
error en entornos hospitalarios.
Las Figuras 5.175.21 ilustran una variedad de enfoques
de baja tecnología que podrían emplearse donde los
requisitos de energía o el espacio prohíban enfoques más
sofisticados.
Después de intubar al paciente, un miembro del personal aprieta el
Figura 5.14. Una etiqueta escrita a mano identifica varios tubos bulbo (Figura 5.17) y lo coloca sobre el extremo del tubo.
de muestras. Si el bulbo no se vuelve a inflar a su forma original, el tubo está en el
esófago. Si se vuelve a inflar por completo, el tubo está colocado
correctamente.
Figura 5.15. Una pulsera con varias etiquetas adhesivas

despegables.
Figura 5.17. Cuando está completamente inflado, este bulbo

indica que el tubo de intubación se ha insertado con éxito en la
tráquea.
78
La bolsa de la figura 5.18 tiene un detector que cambia de color

en presencia de dióxido de carbono. Si el detector no logra
cambia de color, entonces el tubo está en el esófago. Si se
cambia de color, el tubo está en la tráquea. Si el dispositivo a prueba
de errores falla, el dispositivo indicará una situación
que requiere una acción correctiva.
Figura 5.20. Si el émbolo de esta jeringa se sale

fácilmente, el tubo se ha insertado correctamente.
Conjunto de ejemplo 5.7—Variaciones

en “Toma tu medicina”,
Figura 5.18. El detector de CO2 en esta bolsa no Parte I
cambia de color cuando el tubo está mal insertado
en el esófago.
Los siguientes ejemplos ilustran un problema común en
medicamentos recetados. Las instrucciones de la botella.
El cilindro redondo al final del tubo en la Figura 5.19 que se muestran en la Figura 5.21 son:
es un silbato. A medida que el paciente inhala y exhala el silbato
Tome 5 pestañas una vez al día x 3 días,
hace un sonido sibilante audible. El personal puede escuchar el
luego 4 pestañas una vez al día x 3 días,
aliento del paciente.
luego 3 pestañas una vez al día x 3 días,
luego 2 pestañas al día x 3 días,
luego 1 pestaña al día x 3 días.
El cumplimiento de estas instrucciones requiere que el paciente

prestar mucha atención a los detalles y tener buena memoria o
utilizar algún mecanismo adicional para el seguimiento necesario
cambios en las dosis.
Un frasco de prescripción típico puede no transmitir adecuadamente

Figura 5.19. El silbato al final del tubo.
instrucciones detalladas. Un enfoque para administrar la dosis
permite a los miembros del personal escuchar la respiración del paciente.
cambios es imprimir la dosis de cada día en un calendario.
Este enfoque es engorroso y aumenta la
El dispositivo en la Figura 5.20 es esencialmente un gran calibre probabilidad de cometer un error al seguir lo prescrito
jeringa, pero en lugar de empujar los fluidos hacia afuera, los jala hacia adentro instrucciones.
cualquier cosa disponible. Si no se puede sacar el émbolo

fácilmente, o si el contenido del estómago sale, el tubo está en el
esófago. Si el émbolo se sale fácil y completamente,
el tubo está en la tráquea como debe ser.
79
prescrito. Claramente, algunos dispositivos requieren menos

atención y algunos enfoques son más rentables que otros.
La efectividad de cada enfoque depende del individuo
involucrado.
La figura 5.23 muestra un pastillero diario. Es simple,

directo y fácil de usar. Este dispositivo a prueba de errores no
es particularmente misterioso o inteligente. Sin embargo, es
bastante común que debe funcionar para alguien. Una
debilidad de este dispositivo es que solo proporciona una señal
visual para tomar medicamentos. No proporciona ningún
mecanismo para saber qué píldoras tomar en un momento particular del día.
Figura 5.21. Una botella de prescripción típica.
El empaque, sin embargo, pone mucho conocimiento en el

mundo (Figura 5.22) porque las filas están etiquetadas por día y
las instrucciones para cada día están impresas en la línea debajo
de cada fila de píldoras. El acto de tomar una pastilla crea un
registro de dónde se encuentra el paciente en la secuencia.
No se necesita calendario u otra ayuda.
Figura 5.23. Pillbox solo proporciona señales visuales.
Las píldoras anticonceptivas se venden empaquetadas para usar

como suministro de 1 mes. El envase indica si el paciente ha
estado tomando su medicación de manera constante y si está
al día, suponiendo que sepa qué día es.
Figura 5.22. Paquete, transmite instrucciones detalladas de

dosificación.

Variaciones en “Tome su medicina,”
Parte II Figura 5.24. Las píldoras anticonceptivas se envasan para su uso
como suministro de 1 mes.
Para algunos, tomar medicamentos cuatro veces al día no es
un problema. Para otros, determinar si han tomado sus
medicamentos es más problemático. Se han creado varios enfoques
para ayudar a garantizar que los medicamentos se tomen como
80
Si el empaque inteligente no es suficiente, el reloj de pulsera de la Figura

5.25 puede recordarle al usuario que tome los medicamentos hasta
seis veces al día. En lugar de una alarma audible, el reloj vibra
discretamente.
Figura 5.27. El dosificador de medicamentos dispensa

medicamentos y detecta cuando se retiran.
Recordatorios de medicamentos de cortesía de epill®. www.epill.com.
Usado con permiso.
Figura 5.25. Este reloj vibra para recordar a los usuarios que
tomen medicamentos.
Recordatorios de medicamentos de cortesía de epill®. www.epill.com.
Usado con permiso. Conjunto de ejemplo 5.9—
Variaciones en “Tome su medicina,”
La extensión lógica del pastillero simple se muestra en la Figura 5.26. Parte III
Este sistema tiene siete cajas. Cada caja contiene cuatro
compartimentos y un temporizador para recordar al paciente que El próximo paso en esta progresión hacia un control más estricto
debe tomar el medicamento en el siguiente compartimento. de la dosificación de medicamentos sería un dispositivo para garantizar
que los medicamentos se administren realmente. Incluso el dispensador
más sofisticado solo garantiza que el medicamento se retire del
dispensador. Los dispositivos a prueba de errores que siguen adoptan un
enfoque diferente. En lugar de controlar el proceso tradicional,
se desarrollan nuevos procesos. La cápsula de liberación
prolongada (Figura 5.28) logra el mismo objetivo que la
prescripción de dosis múltiples de un medicamento, pero de una forma
más segura a prueba de errores. Los pacientes solo necesitan
tomar una sola pastilla.
Figura 5.26. Este sistema representa la extensión lógica La necesidad de acordarse de tomar incluso una sola pastilla se ha
del pastillero tradicional. reducido aún más. Los parches se utilizan para administrar
Recordatorios de medicamentos de cortesía de epill®. www.epill.com. Usado medicamentos durante períodos de tiempo mucho más prolongados
con permiso.
(Figura 5.29). El diseño del método de administración de
medicamentos reduce la necesidad de acordarse de tomar los medicamentos.
Si un temporizador no es suficiente, el dispensador de
medicamentos de la Figura 5.27 dispensa los medicamentos y detecta
cuándo se retiran. Si las píldoras no se retiran a tiempo, el distribuidor
hace una llamada telefónica a un familiar o cuidador que puede hacer un
seguimiento con la persona adecuada.
81
Figura 5.28. La cápsula de liberación prolongada representó una Figura 5.30. Las cápsulas anticonceptivas Norplant® tienen una
instancia del desarrollo de un nuevo proceso en lugar de intentar eficacia de 5 años.
controlar el proceso tradicional de recordar a los pacientes que deben

tomar su medicación.
Conjunto de ejemplos 5.10—

Ejemplos del entorno
construido, Parte I
El Hospital Presbiteriano de Nueva York cubre una manzana de
la ciudad con edificios interconectados que muestran adición tras
adición (Figura 5.31). Las interconexiones dentro de estos edificios
pueden causar problemas de navegación. Aquellos familiarizados
con el diseño del hospital saben que el Edificio A se conecta con
el Edificio B en el primer y tercer piso, pero no en el segundo, o
Figura 5.29. Los parches administran medicamentos durante un pueden saber que el piso 15 del Pabellón X se conecta con el
período de tiempo más prolongado. piso 16 del Edificio Y a través del puente elevado.
Los pacientes recién llegados a estos edificios tienen
Yendo un paso más allá, el sistema Norplant® se incrusta en el dificultades para desplazarse por el hospital.
cuerpo de una mujer durante 5 años. Este anticonceptivo es un
juego de seis pequeñas cápsulas que se colocan debajo de la piel
de la parte superior del brazo (Figura 5.30). Eliminan la
necesidad de acordarse de tomar la medicación. Un inconveniente
es que los implantes deben retirarse después de 5 años.
Figura 5.31. Hospital Presbiteriano de Nueva York.
82
Una forma de mejorar la capacidad de un paciente para orientarse

es marcar caminos bien transitados en todo el centro. Los
caminos se pueden marcar con cinta sólida o líneas pintadas (Figura
5.32) o, como las migas de pan de Hansel y Gretel, se pueden
marcar con iconos colocados estratégicamente que conducen al
destino deseado. Los zapatos de colores (Figura 5.33) son del
Hospital Presbiteriano de Nueva York.
Figura 5.34. Puertas cortafuegos magnéticas.
Figura 5.32. Las líneas continuas muestran el camino.
Figura 5.35. La puerta desalienta el descenso posterior.
Durante un incendio u otra emergencia, muchos factores facilitan

Figura 5.33. Los zapatos de colores marcan el camino. que aquellos que descienden desciendan demasiado por la
escalera y pierdan la salida a nivel de la calle. La puerta de la figura
Las puertas cortafuegos magnéticas (Figura 5.34) se utilizan 5.35 proporciona una señal muy fuerte de que se desaconseja
ampliamente en muchos tipos de edificios comerciales. Están descender más allá de ese punto. Esta puerta, como la puerta de
vinculados a los sistemas de detección de incendios para que las la Figura 5.34, se cierra automáticamente cuando se activa la alarma de incendios.
puertas se abran y luego se cierren cuando se activa el sistema de
detección de incendios. Cerrar la puerta no previene los incendios.
Previene temporalmente que la influencia de los errores, el fuego, se propague más.
83
Conjunto de ejemplos 5.11— Cada habitación de paciente también cuenta con un rincón para
enfermeras que tiene todos los suministros necesarios (consulte el
Ejemplos del entorno Capítulo 7, ejemplo 7.27) y una computadora para la
construido, Parte II documentación electrónica de la atención realizada antes de que pase

a otro paciente. La puerta de la alcoba tiene una ventana para que la
enfermera pueda ver al paciente mientras completa el historial
St. Joseph's Hospital ha diseñado todas las habitaciones de los pacientes
(Figuras 5.38 y 5.39).
de modo que el lavabo sea claramente visible (Figura 5.36). Se alienta a
los pacientes a observar y asegurarse de que los miembros del personal
se laven las manos antes de interactuar con ellos. En la mayoría de las
habitaciones, las puertas se abren hacia el lavabo (Figura 5.37), lo
que fomenta aún más el lavado de manos.
Figura 5.38. Plano de la habitación de un paciente con un espacio para

enfermeras en el Hospital St. Joseph.
Figura 5.36. Los lavabos claramente visibles fomentan el

lavado de manos.
Figura 5.39. Cada habitación de paciente tiene una alcoba para enfermeras.
Figura 5.37. Plano de una habitación en St. Joseph's Hospital, en

West Bend, WI.
84
El concepto de poder ver al paciente se lleva al extremo en la unidad

de cuidados intensivos (UCI) de St. Joseph. La UCI está
ubicada a lo largo de la parte trasera curva del edificio. Está
diseñado para que la cara de cada paciente se pueda ver desde el
área de trabajo. Poder ver a los pacientes se considera tan
importante que aquí se produce la única excepción a la
estandarización de habitaciones en todo el hospital. Las dos
últimas habitaciones (las más distantes en la figura 5.40)
tuvieron que girarse 180 grados para poder ver a los pacientes.
Figura 5.41. Plano de una habitación de paciente

con baño.
*Imágenes del plano © Recursos de la Comisión Conjunta.
Mejorando el proceso de diseño de hospitales tradicionales: un enfoque
en la seguridad del paciente. Jt Comm J Qual Safety 2004;30(3):115124.
Reimpreso con permiso.
Si los seres humanos son propensos a funcionar automáticamente,

como si estuvieran en piloto automático, tal vez valga la pena
crear entornos en los que ese piloto automático sea correcto.
Esa es la estrategia para los headwalls. Cada habitación del
hospital tiene un arreglo estandarizado; la sala de emergencias
Figura 5.40. La UCI del Hospital St. Joseph.
(ER), la UCI y las salas médicas/quirúrgicas son todas idénticas.
Posteriormente, las actividades de la sala de emergencias pueden extenderse a
las habitaciones adyacentes de la UCI durante los momentos de mayor actividad

(Figuras 5.46A y 5.46B).
Conjunto de ejemplos 5.12—
Ejemplos del entorno
construido, Parte III
En St. Joseph's Hospital, el baño se coloca cerca de la cabecera
de la cama para evitar caídas (Figura 5.41). En muchos hospitales,
sin embargo, los planos de las habitaciones de las demás
habitaciones se giran 180 grados para que dos
habitaciones compartan una pared de plomería común. A menudo,
esto requiere que el paciente cruce el centro de la habitación
donde no hay pasamanos disponibles para sostener al paciente y evitar caídas. en st.
Joseph's hospital, el paciente cuenta con pasamanos desde la
cama hasta cada parte del baño (Figuras 5.425.45).
85
Figura 5.42. Los baños de los pacientes están cerca de la cama. Tenga en cuenta Figura 5.43. Los pasamanos están presentes desde la cabecera
el pasamanos. hasta el baño.
Figura 5.44. Otra vista del baño de un paciente. Figura 5.45. Una ducha con pasamanos.
Figura 5.46A Figura 5.46B Figura 5.46A. Los muros
de cabecera estandarizados permiten que los miembros del personal

trabajen en "piloto automático".
Figura 5.46B. Otra vista de un testero estandarizado.
86
Conjunto de ejemplo 5.13—Obtención La película está marcada como 'izquierda' o 'derecha' para referencia a
evitar que el radiólogo malinterprete los resultados
correcta de radiografías al leer la película (Figura 5.49).
La placa intermitente (Figura 5.47) es una pequeña ventana en el casete de

película de rayos X que evita que la película se vuelva
expuesto durante el parpadeo del nombre del paciente en el
película. El casete se inserta en el indicador de nombre, luego
la placa intermitente se tira automáticamente hacia atrás para exponer el

película a una pequeña luz que expone el nombre del paciente en la
película (Figura 5.48). La placa intermitente sólo se moverá cuando
se inserta en el dispositivo de parpadeo de nombres.
Figura 5.49. Beekley RIDSPOT® y Beekley LID SPOT®.
Foto cortesía de Beekley Corporation, Bristol, CT.
Usado con permiso.
Además de marcar los lados izquierdo y derecho, un

iniciales del tecnólogo, serie de películas y otra información
se puede registrar con un instrumento de escritura romo.
La figura 5.50 muestra un soporte de película de rayos X dental que es

insertado en la boca de un paciente. El aro proporciona un objetivo.
para posicionar la máquina de rayos X de modo que el odontólogo
Figura 5.47. La placa intermitente garantiza que sólo el técnico lo alinea correctamente cada vez.
el nombre del paciente está expuesto en la película.
Figura 5.50. El aro de este soporte para radiografías dentales

proporciona un objetivo para el técnico.
Figura 5.48. El nombre del paciente se expone en la película.
87
Conjunto de ejemplo 5.14—Control de En las unidades de rayos X más antiguas que tienen un cable
conectado al botón de exposición, la longitud relativamente corta del
exposición cable no permite que el tecnólogo realice una exposición fuera de la
protección de la cabina de control.
La figura 5.51 ilustra dos técnicas de detección de errores para evitar la
exposición a la radiación. El letrero iluminado sobre la puerta de la sala
de rayos X alerta al personal de que se está realizando una exposición.
Cuando la máquina de rayos X está emitiendo rayos X, la luz de
exposición alerta al personal de que no debe ingresar a la habitación.
El bloqueo de la puerta evita la exposición si la puerta de la sala de
rayos X se deja abierta. Un pequeño interruptor en el marco de la
puerta no permitirá que ocurra una exposición si la puerta se deja abierta.
Figura 5.53. El cable corto evita una exposición fuera de la

cabina de control.

Alarmas de cama y reducción de caídas
Se han desarrollado varios dispositivos a prueba de errores
Figura 5.51. El enclavamiento de la puerta evita exposiciones para proteger a los pacientes con riesgo de caídas al levantarse de la
no deseadas; el letrero iluminado proporciona una prueba adicional cama. Las alarmas de cama (Figuras 5.54 y 5.55) están
de errores. diseñadas para notificar a los cuidadores cuando un paciente se
levanta de la cama, vienen en una variedad de tamaños y formas y
En la Figura 5.52, la protección contra errores toma la forma de realizan una variedad de funciones.
equipo de protección personal. El delantal protege al técnico de la
sobreexposición a la radiación.
Figura 5.54. Un monitor de cama con sensor integrado en la

cama.
Figura 5.52. A prueba de errores a través del equipo de protección

personal.
Foto cortesía de Marcy F. Grant. Usado con permiso.
88
La alarma de la cama de la figura 5.55 se coloca en el suelo junto a la

cama para que suene una alarma cuando los pies de un paciente
toquen el suelo. Otros enfoques considerados por los
fabricantes incluyen el uso de láseres y otros sensores
sofisticados para detectar cuándo un paciente intenta levantarse.
Consulte http://www.norto.com.au/NortoEmfit Safebed.htm.
Conjunto de ejemplo 5.16: objetos punzantes

Figura 5.55. Los sensores sofisticados activan alarmas cuando los La protección del personal, los pacientes y los visitantes del riesgo
pacientes intentan levantarse de la cama.
biológico de los "objetos punzocortantes" (agujas expuestas)
En algunos casos, la alarma está integrada en la cama. En otros adopta muchas formas. La jeringa de la figura 5.57 está equipada
con una tapa para la aguja. La tapa se inserta en la base cuadrada
casos, se agrega según sea necesario. En un modelo, se coloca
para que quede vertical. La aguja se puede insertar en la cubierta con
una almohadilla debajo de la sábana bajera y detecta el peso
una mano. La otra mano se puede mantener de forma segura fuera
corporal del paciente. Consulte http://www.abledata.com/
del camino. Cuando la cubierta se usa según lo previsto,
abledata.cfm?pageid=113583&top=0&productid=
un error de cálculo en el proceso de inserción no resultará en un
84241&trail=0).
pinchazo con la aguja.
Algunos sensores se pueden colocar debajo del colchón. Las

alarmas vienen con muchas opciones diferentes de alerta de
sonido, incluidas advertencias de voz que pueden ser grabadas por
un ser querido. Una versión controlará cuánto tiempo ha estado
fuera de la cama un paciente y llamará por teléfono a un
cuidador si la cama permanece desocupada durante
demasiado tiempo. Ver http://www. bedmonitors.com/bedmonitors_how_works.htm.
La alarma de la figura 5.56 ata al paciente a la cama.

El dispositivo se sujeta al paciente. El cordón está unido a la cama. La
alarma sonará si el paciente se mueve de una manera que jala el
cordón, desconectando la correa del dispositivo.
Figura 5.57. Jeringa con tapa y base cuadrada.
La jeringa de la figura 5.58 tiene una cubierta con bisagras para

que pueda cerrarse fácilmente con una mano y con un movimiento que
proporcione una posibilidad mínima de pinchazo de aguja. La cubierta
Figura 5.56. Una alarma de cama con correa. hace clic en su lugar y no se puede quitar.
89
Un libro de trabajo sobre la seguridad de los objetos punzocortantes de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)9 establece: “Una función de
seguridad pasiva es aquella que no requiere ninguna acción por parte del usuario”.
…Actualmente hay pocos dispositivos con características de seguridad
pasiva disponibles. Muchos dispositivos que actualmente se comercializan como
autodespuntadores, autorreenvainados o autorretráctiles implican que la
Figura 5.58. Esta jeringa se puede cerrar con una mano. característica de seguridad es pasiva. Sin embargo, los dispositivos que
usan estas estrategias generalmente requieren que el usuario active la función de
seguridad... Aunque los dispositivos con funciones de seguridad pasiva son

La aguja de la figura 5.59 casi se desafila a sí misma. Se inserta normalmente,
intuitivamente más deseables, esto no significa que una función de
pero cuando se retira la aguja, se sujeta contra la piel del paciente un manguito que
seguridad que requiere activación esté mal diseñada o no sea deseable.9
contiene una cubierta de punta de acero. La punta de la aguja atrapa la cubierta
y la saca de la manga. Los dispositivos que requieren menos esfuerzo e involucran
Conjunto de ejemplo
un movimiento más natural generalmente serán más efectivos.
5.17: control de los controles

La bomba IV de la Figura 5.61 cuenta con un pequeño botón en la parte posterior de
la máquina que se puede usar para bloquear los controles para que otras personas
que no estén familiarizadas con el equipo no puedan alterar las configuraciones
en el panel de control en la parte delantera de la máquina.
Figura 5.59. Cuando se retira esta aguja, se sujeta un manguito

contra la piel del paciente.
El bisturí de la figura 5.60 tiene una hoja retráctil accionada por resorte. Presione un botón
cerca de la parte posterior del mango y la hoja se retrae.
Figura 5.61. Los controles de esta bomba IV se pueden bloquear

presionando un botón.
Figura 5.60. Presione un botón en este bisturí para retraer la hoja.
90
El interruptor de esta bomba IV tiene una cubierta de plástico transparente

que evita que el interruptor se golpee inadvertidamente. Donald
Norman10 recomienda hacer más difícil hacer lo que no se puede
revertir. La cubierta hace que el equipo de la Figura 5.62 sea más difícil
de usar, pero aparentemente, los errores impidieron más que
compensar las molestias.
Figura 5.63. Información del paciente primero, examen segundo.
Los protocolos programados son instrucciones preprogramadas para la

máquina que controlan cómo se configurará el examen (Figura 5.64). Esto
permite al operador seleccionar el examen y estar seguro de que se han
realizado todas las configuraciones correctas.
También asegura que los exámenes se realicen de manera consistente,
independientemente de quién esté operando la máquina.
Figura 5.62. El interruptor en la parte posterior de esta máquina

evita golpes accidentales.
Conjunto de ejemplo 5.18—Software

Aunque la mayoría de los dispositivos a prueba de errores se
pueden fotografiar, las aplicaciones de software no. Sin embargo, se pueden Figura 5.64. Los protocolos programados aseguran que todos
realizar varias comprobaciones lógicas después de que la los exámenes se realicen de manera consistente.
información se haya ingresado en una aplicación a través de una
computadora. Los ejemplos de este conjunto muestran cómo se pueden El sistema que se muestra en la figura 5.65 revisa los historiales de los
utilizar las interfaces de software para corregir errores en algunos pacientes y emite una alerta si el tipo de sangre difiere del tipo ingresado
aspectos de los procesos médicos. anteriormente o si la sangre del paciente contenía un anticuerpo. El
sistema también dará una advertencia si un tipo de sangre diferente al
El teclado del equipo de radiología en la Figura 5.63 requiere que se
del paciente es compatible para la transfusión. Se da una alerta si el
ingrese la información del paciente antes de cualquier
examen. paciente necesita hemoderivados especiales.
91
Conjunto de ejemplo 5.19:

retroalimentación de refrigeración
Los refrigeradores de los bancos de sangre están equipados con
monitores de temperatura que hacen sonar una alarma
cuando la temperatura está fuera del rango de seguridad (Figura
5.67). Las alarmas también producen registros de gráficos
continuos (Figura 5.68) y lecturas digitales visuales (Figura 5.69).
Figura 5.65. Este sistema alerta sobre información

contradictoria sobre la sangre de un paciente y la necesidad de
productos sanguíneos especiales.
Para las biopsias de mama estereotácticas, esta unidad (Figura

5.66) contiene un software de protección que, al calcular la
posición de la aguja, evita la inserción incorrecta de una aguja
de biopsia que podría causar lesiones a la paciente.
Figura 5.67. Suena una alarma si la temperatura del
refrigerador se calienta o se enfría demasiado.
Figura 5.66. El software evita la inserción incorrecta de una aguja

de biopsia.
Figura 5.68. Los refrigeradores de los bancos de sangre

controlan la temperatura y producen registros gráficos y lecturas
visuales digitales.
La lectura "Estado OK" indica que los refrigeradores de este banco

de sangre funcionan correctamente. Cuando la temperatura u
otros parámetros de funcionamiento no son correctos, aparece un
mensaje en la pantalla que indica qué refrigerador está fuera
de las especificaciones y cuál no cumple las especificaciones.
92
Conjunto de ejemplo 5.20:

Interacciones con pacientes a prueba de errores
Como Chase y Stewart11 indicaron hace casi 15 años, las acciones del
“cliente” necesitan estar a prueba de errores. Estos dos ejemplos muestran
cómo el software puede reducir la variación en los procesos para los
cuales la cooperación de los pacientes y las respuestas precisas son
fundamentales para obtener resultados exitosos. Ambos ejemplos muestran
Figura 5.69. La pantalla indica un estado OK y, cuando es necesario, brinda que la protección contra errores de las acciones del personal de atención
otras indicaciones de problemas del refrigerador. médica solo puede conducir parcialmente a procesos verdaderamente a prueba de errores.
Las acciones y comportamientos de los pacientes, familiares y seres queridos
también deben ser a prueba de errores.
El sistema de alarma de la Figura 5.70 es funcional pero no tan sofisticado
como los otros ejemplos de este conjunto. Cuenta con una alarma audible y Es muy importante que los pacientes permanezcan lo más inmóviles posible
luces para indicar qué zona está inactiva. durante un examen de TC. Las instrucciones de respiración están pregrabadas
Este sistema se beneficia enormemente de las instrucciones e integradas en un software multimedia. Cuando el operador comienza el
publicadas, una sencilla ayuda de trabajo que pone el conocimiento en el examen, las instrucciones de respiración correctas se reproducen
mundo. Será muy útil cuando suene la alarma. Las instrucciones indican automáticamente para el paciente en el momento correcto sin más
qué refrigerador corresponde a cada zona y proporciona información sobre intervención del operador, lo que ayuda a garantizar la cooperación
cómo silenciar la alarma y solucionar el problema. La solución de del paciente y resultados óptimos (Figura 5.71).
problemas comienza con asegurarse de que la puerta esté sellada.
Figura 5.71. Las instrucciones pregrabadas para el paciente ayudan a

garantizar la cooperación y los resultados óptimos de las tomografías computarizadas.
Figura 5.70. Este sistema utiliza una alarma audible; las instrucciones publicadas
ayudan en la resolución de problemas.
93
La aplicación de software de donación de sangre en la Figura 5.72 está

optimizada obteniendo información del donante a través de una
encuesta basada en la Web. El sistema proporciona texto en
pantalla con mayor privacidad a través del audio de los auriculares y otras
opciones, imágenes en color para enfatizar aspectos importantes de las
preguntas y pantallas táctiles para eliminar la "fobia al teclado" y las
aversiones al mouse. El sistema contiene módulos de autoentrevista
del donante y de revisión del personal. Impide la producción de
un registro de donantes hasta que se haya completado la encuesta y
un miembro del personal haya juzgado que la información es aceptable.
Figura 5.74. Un paciente con múltiples pulseras de hospital.
Figura 5.72. El software de donación de sangre obtiene información

sobre los donantes a través de una encuesta basada en la Web.
© Talismán Limited. Usado con permiso.
Figura 5.75. Los registros médicos de un paciente se pueden almacenar
en esta pulsera.
Conjunto de ejemplo Las muñequeras (Figuras 5.735.75) se han utilizado

5.21— Pulseras ampliamente en medicina para proporcionar alertas sensoriales para
muchas condiciones diferentes de pacientes. Las pulseras brindan un
espacio físico para que resida la información del paciente; se
están realizando esfuerzos para poner la mayor cantidad de información
posible en una pulsera. La codificación por colores se emplea
ampliamente para indicar alergias, riesgos de caídas, órdenes de no resucitar (DNR), etc.
La funcionalidad mejorada de la impresora permite la colocación de
múltiples símbolos y fotografías en la pulsera, junto con el nombre y la
fecha de nacimiento del paciente. La pulsera es también el lugar de
tecnologías de identificación de pacientes más sofisticadas, como
los códigos de barras. Hay un dispositivo magnético de almacenamiento
de datos (capaz de almacenar registros médicos) montado en
la muñequera en la Figura 5.75.
Figura 5.73. Las pulseras pueden contener fotografías en color,
símbolos y otra información del paciente Copyright © 2005 Endor ID. Algunos hospitales colocan pulseras amarillas a los pacientes de DNR.
Usado con permiso.
Existe cierta preocupación de que las pulseras amarillas
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94
Los esfuerzos de la fundación para financiar la investigación 6. Anderson TM. Hospital de veteranos Harry S. Truman. Columbia,
del cáncer pueden confundirse con una pulsera DNR. Si bien MO: Comunicación escrita; 12 de marzo de 2004.
nunca nadie ha muerto debido a la confusión entre los dos, se informa 7. Departamento de Salud, El Consejo de Diseño. Diseño para la seguridad
que algunos hospitales están cubriendo los brazaletes del paciente. Londres: Departamento de Salud y Consejo de Diseño; 2003.
LIVESTRONG™ con cinta adhesiva blanca
8. Tsuda Y. Implicaciones de la infalibilidad en el proceso
para estar seguros.12 Este capítulo analizó conjuntos relacionados
de fabricación. En Calidad a través del diseño de ingeniería. Kuo W.,
de dispositivos a prueba de errores. El capítulo 6 se ocupa de las
ed. Nueva York: Elsevier; 1993.
aplicaciones médicas y no médicas de la detección de errores.
9. Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Cuaderno de
Referencias trabajo para diseñar, implementar y evaluar un programa de

prevención de lesiones cortopunzantes. http://www.cdc.gov/
1. sharpssafety/appendixB.html. 12 de febrero de 2004.

Shingo S. Control de calidad cero: inspección en origen y sistema poka
Consultado en septiembre de 2005.
yoke. trans. AP Dillon. Nueva York: Prensa de productividad;
1986. 10. Norman DA. El diseño de las cosas cotidianas. Nueva York: Doubleday;
2. 1989.
Hinckley CM. No cometer errores. Nueva York: Prensa de productividad;
2001. 11. Chase RB, Stewart DM. Haga que su servicio sea a prueba de fallas. Revisión
de la gestión de Sloan. 1994; 3444.
3. Nikkan Kogyo Shimbun/Factory Magazine, edición Poka
Yugo: Mejora de la calidad del producto mediante la prevención de defectos. 12. Prensa asociada. Los hospitales cubren las pulseras LiveStrong por
Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1988. temor a una confusión fatal. USA Today.com
4. http://www.usatoday.com/news/health/20041211
Confederación de la Industria India. Libro de PokaYoke sobre
Wristbands_x.htm. Consultado en septiembre de 2005.
corrección de errores. Nueva Delhi: Confederación de la Industria
India; 2001.
5. Bynum D. Demandas por quemadura por escaldadura con agua caliente

doméstica: quién, qué, cuándo, por qué, dónde, cómo. En Petri VJ, et al.
Reunión Anual de ASPE. Indianápolis; 2528 de octubre de 1998.
Véase también http://www.tapwaterburn.com/#4.
Consultado en enero de 2007.
95
Capítulo 6: Ejemplos médicos y no médicos: diferencias y similitudes
Capítulo 6. Ejemplos
médicos y no médicos:
diferencias y
similitudes
Introducción
A pesar de los diferentes dominios en los que se emplea la detección de errores, los
dispositivos reales a menudo no son muy diferentes. Figura 6.1. Cableado codificado por colores.
Este capítulo proporciona 19 pares de ejemplos. Cada ejemplo médico se combina
con un ejemplo de la industria o de la vida cotidiana. Los ejemplos también
sugieren que muchas soluciones para la detección de errores médicos ya No médico comparable
se han implementado en otras industrias y solo necesitan ser adaptadas o importadas
directamente para su uso en entornos médicos.

Solicitud
La codificación por colores es un método de prueba de errores débil pero ampliamente
utilizado que se muestra en la Figura 6.2 en la parte posterior de una computadora.
Maurer, et al.1 plantean la pregunta "¿Son relevantes para la medicina las iniciativas de Dependiendo de la aplicación, la codificación por colores puede ser muy eficaz, a
seguridad basadas en la industria?" Su artículo aboga por una respuesta afirmativa: pesar de su incapacidad para detener el proceso.
Los conceptos fundamentales de estos programas de calidad, [p. ej., Six Sigma],
aunque inicialmente se diseñaron para mejorar la calidad y la eficiencia
de la fabricación, se pueden aplicar con eficacia a actividades basadas en
servicios, como la atención médica. En un caso, la implementación de un
programa de calidad basado en la industria en el departamento médico de una
gran empresa manufacturera inició mejoras y cambios en el proceso de atención
médica.
Par de ejemplo 6.1: cables

codificados por colores Figura 6.2. Código de colores en la parte posterior de una computadora.
Aplicación médica
En la Figura 6.1, cada cable del monitor está codificado por color para que pueda
colocarse correctamente en el paciente y engancharse a la misma salida codificada

por color en la máquina.
97
Par de ejemplo 6.2—Frenos No médico comparable

automáticos para sillas de ruedas Solicitud
Algunas aplicaciones de detección de errores médicos no difieren de las
Aplicación médica aplicaciones no médicas. Muchos tractores cortacésped tienen un

"interruptor de hombre muerto" en el asiento. Cuando el conductor se levanta del
Xiang, Chany y Smith2 informaron que en 2003, más de 100 000 lesiones asiento por cualquier motivo, el motor se apaga. El cortacésped está equipado
relacionadas con sillas de ruedas fueron atendidas y tratadas en las salas de con un sensor electrónico en la parte inferior del asiento (Figura 6.4). Por
emergencia de EE. UU., el doble del número informado en 1991. las supuesto, el uso de la electrónica sería un sistema adicional para las sillas de
caídas representaron del 65 al 80 por ciento de las lesiones. ruedas no eléctricas. Se podría preferir el enfoque puramente mecánico
debido a su simplicidad.
Brechtelsbauer y Louie3 informaron sobre un estudio de incidentes

relacionados con el uso de sillas de ruedas en la atención a largo plazo y
encontraron que la mayoría de las lesiones fueron el resultado de los
intentos de los residentes de trasladarse por sí mismos a la silla de ruedas o salir de ella.
La silla de ruedas de la Figura 6.3 está equipada con un dispositivo que

bloquea automáticamente la silla de ruedas cuando no hay nadie sentado en
ella. Cuando está vacío, solo se puede mover cuando se usa la palanca de
desbloqueo en el mango.
Figura 6.4. Un tractor cortacésped con sensor electrónico y

"interruptor de hombre muerto".
Par de ejemplo 6.3—Elegir el producto

correcto, Parte I
Aplicación médica
El sistema Pyxis controla el acceso a los medicamentos. Los cajones están
cerrados y son inaccesibles a menos que se complete el proceso de
Figura 6.3. Salir de una silla de ruedas con frenos automáticos.
Foto cortesía de Safer Automatic Wheelchair Wheel Lock, verificación adecuado. El usuario ingresa la información del paciente y del
Inc. Usada con autorización. pedido mediante el teclado o el lector de código de barras. La información
se procesa y solo se abre el cajón correcto para permitir el acceso al medicamento
recetado. El armario de suministro de la Figura 6.5 cuenta con un sistema de
selección por luz. Las luces verdes indican el estante en el que reside
el artículo seleccionado.
98
Par de ejemplo 6.4—Recoger

el producto correcto, Parte II
Aplicación médica
La Figura 6.7 muestra el interior de una farmacia robótica. El robot de
selección de inventario aumenta la precisión de la selección y la velocidad/
eficiencia de la operación. Los sistemas comparables, llamados
Figura 6.5. Un armario auxiliar picktolight vinculado al sistema Pyxis.
sistemas automatizados de almacenamiento y recuperación (ASRS), se
utilizan ampliamente en entornos industriales.
No médico comparable
Solicitud
Existen sistemas comparables en la industria. Los contenedores de la
Figura 6.6 están equipados con sistemas picktolight. Estos sistemas tienen
un sistema de luces controlado por computadora que indican de qué
contenedor se deben retirar los artículos. Algunos están equipados
con un sensor de infrarrojos que hace sonar un zumbador si se selecciona

un artículo del contenedor equivocado.
Figura 6.7. El robot de selección de inventario aumenta la precisión.
Foto cortesía del Centro Médico Regional de Redmond.

Usado con permiso.
Solicitud
La Biblioteca Oviatt de la Universidad Estatal de California en
Figura 6.6. El sistema de iluminación controlado por computadora les

Northridge cuenta con un ASRS en su ala este (Figura 6.8). El ASRS
permite a los usuarios saber de qué contenedor retirar los artículos. emplea 13,260 contenedores de acero que miden 2 pies por 4 pies. Los
Foto de Smart Frame™ cortesía de Speastech, Inc. Usada libros que se usan con poca frecuencia y las publicaciones
con autorización.
periódicas más antiguas se almacenan en el ala de 8,000 pies cuadrados,
que tiene una altura de techo de 40 pies. Los códigos de barras adjuntos a
libros y publicaciones periódicas se asignan a sus ubicaciones de
contenedores en el sistema ASRS. Los materiales se recuperan utilizando
un elevador computarizado que es guiado por rieles en la parte superior e inferior.
99
Solicitud
A veces, la corrección de errores para un entorno médico no es muy
diferente de las aplicaciones de corrección de errores
existentes en la vida cotidiana. Durante décadas, las secadoras de
ropa han sido diseñadas para dejar de funcionar cuando se abre la
puerta (Figura 6.10).
Figura 6.8. Este sistema ASRS utiliza un ascensor computarizado para

recuperar libros y publicaciones periódicas.
Usado con el permiso de la Biblioteca Oviatt, Universidad Estatal
de California, Northridge.
Par de ejemplo 6.5—Cerrar la puerta para

comenzar
Figura 6.10. La secadora deja de funcionar cuando se abre la puerta.
Aplicación médica
El procesador automático de tejidos de la Figura 6.9 está equipado
con una alarma para verificar que la puerta del procesador se haya
cerrado correctamente antes de que comience el procesamiento. El
Par de ejemplo 6.6—Empujar
procesamiento se detendrá si la puerta se abre por cualquier motivo. para ir
Aplicación médica
La máquina de rayos X portátil de la figura 6.11 está equipada con
un freno que se desactiva cuando el usuario empuja el mango hacia
abajo. El mecanismo evita que la máquina de rayos X se mueva a
menos que esté siendo empujada.
La corrección exitosa de errores requiere atención a muchos

detalles
Figura 6.9. Este procesador de tejidos se detiene si se abre la
puerta.
100
Figura 6.11. El freno se desconecta cuando un usuario empuja hacia Figura 6.13. Esta máquina de hielo raspado no funcionará con la
abajo el mango.
tapa abierta.
Solicitud Par de ejemplo 6.7—Prevención
La máquina de rayos X portátil de la figura 6.11 y el carrito de
de colisión
equipaje de la figura 6.12 emplean el mismo enfoque para eliminar
errores. El carrito de equipaje requiere que el usuario presione la
barra para soltar el freno del carrito.
Aplicación médica
El interruptor del parachoques detiene una máquina de rayos X portátil si
La máquina de raspados de la figura 6.13 requiere que la tapa de la
el parachoques delantero entra en contacto con un objeto (Figura 6.14).
cámara de raspados esté cerrada y presionada para que la máquina
El parachoques se empuja fácilmente hacia adentro, de modo que el más
funcione.
mínimo contacto hace que la unidad portátil se detenga de inmediato.
Figura 6.14. Un interruptor del parachoques delantero detiene la

Figura 6.12. Presione la barra para soltar el freno de este carrito de máquina al contacto.
equipaje.
101
Solicitud
En los sistemas de fabricación robótica, el material se mueve utilizando sistemas
de vehículos guiados automatizados (Figura 6.14). Los vehículos guiados
automatizados están equipados con parachoques que detienen el vehículo
si entran en contacto con algo en su camino.
Son los parachoques, no las redes neuronales, los que permiten que estos
robots de propósito especial se adhieran a la primera ley de la
robótica: "Un robot no puede dañar a un ser humano o, por inacción,
permitir que un ser humano sufra daño".4
Figura 6.16. Este recipiente para objetos punzocortantes evita lesiones.
Se utilizan enfoques similares en las pasarelas de los principales aeropuertos.

Los parachoques detienen la vía de acceso si entra en contacto con algo
cerca de las ruedas.
Solicitud
Las mismas técnicas para evitar que las personas tengan acceso a los
artículos depositados se utilizan en las devoluciones de libros de la biblioteca
(Figura 6.17) y en los depósitos bancarios nocturnos (Figura 6.18).
Figura 6.15. Un sistema de vehículo guiado detiene este robot cuando se

hace contacto.
Imagen de Frog Navigation Systems. www.rana.nl. Usado
con permiso.
Par de ejemplo 6.8—Lo

que entra no debe salir Figura 6.17. Se pueden depositar libros y otros materiales, pero
el acceso está controlado.
Aplicación médica
El contenedor de objetos punzocortantes de la Figura 6.16 garantiza que
los objetos punzocortantes (agujas) usados no puedan alcanzarse ni retirarse
después de depositarlos. El objeto punzante usado se coloca en la parte trasera
de la tapa, que luego se levanta para volcar el objeto punzocortante en el
contenedor. El diseño de la tapa hace que sea imposible acceder a los
objetos punzocortantes usados. Este ejemplo es similar al ejemplo de la
puerta del cuarto oscuro (Capítulo 5, Figura 5.1).
102
Solicitud
La punzonadora de la figura 6.20 se fabricó en Estados Unidos y se
exportó a una fábrica en Asia. El fabricante estadounidense asumió
que una sola persona operaría la máquina. Tiene dos interruptores,
uno para cada una de las manos del trabajador. Los interruptores
múltiples son muy comunes en la maquinaria de
fabricación. Ofrecen la misma protección que los botones del
desfibrilador de la figura 6.19.
Figura 6.18. Solo los empleados del banco pueden acceder a los depósitos
realizados fuera del horario de atención.
Ejemplo de par 6.9—Se

requieren dos manos
Aplicación médica
Como mecanismo de seguridad, todos los desfibriladores
requieren la activación de dos botones separados, sostenidos por un
operador, para desencadenar la descarga de una corriente
eléctrica a través del tórax de los pacientes con fibrilación ventricular (Figura 6.19).
La función de dos botones reduce el riesgo de descarga accidental
o descarga eléctrica fuera de lugar. Figura 6.20. La punzonadora está hecha para operación con dos
manos, pero en algunos lugares la operación con seis manos se
considera más eficiente.
En países con salarios bajos y leyes de seguridad ocupacional laxas,

sacar el máximo provecho de esta máquina significa usar seis manos en
lugar de dos.
Un mal juicio o falta de atención puede resultar en la mutilación de un

trabajador y el final de una vida laboral productiva. La medicina no es
muy diferente. Un mal juicio o un descuido pueden mutilar a un paciente
o acabar con la carrera de un médico o una enfermera. Ningún resultado
es aceptable.
Figura 6.19. Este desfibrilador requiere operación con dos manos.
103
Par de ejemplo 6.10—

Importa cómo se presenta
la información
Aplicación médica
La forma en que se muestra la información marca la diferencia en su
utilidad. Los portapapeles llenos de papeles (Figura 6.21) son mucho más
efectivos para proporcionar una pista de auditoría que para comunicar el
estado del paciente o cómo debe proceder el proceso.
Figura 6.22. El software de gráficos médicos permite la

visualización de años de datos de
pacientes. © 1994, Seth Powsner y Graphics Press.
Usado con permiso.
Figura 6.21. Los portapapeles proporcionan un registro de

auditoría eficaz, pero no indican cómo proceder.
El uso de registros médicos electrónicos permite reformatear la información
de manera que sea más comprensible. Powsner y Tufte5

proponen un software de gráficos médicos que hace que años de
datos sean más fácilmente comprensibles (Figura 6.22).
Consulte el Capítulo 7, Ejemplo 7.18, para obtener una imagen más

grande del cuadro médico gráfico.
Figura 6.23. Antes; una forma de documentar el
rendimiento de una máquina.
Solicitud rápidamente, y el uso de la información aumentó. Los gerentes también
encontraron que las tendencias en el gráfico de una página (Figura 6.25)
El formato de la información también importa fuera de la medicina. Las eran más fáciles de detectar que cuando se presentaban en un gráfico de
figuras 6.23 y 6.24 documentan el rendimiento de una máquina "tres cubículos de largo" y doblado cada 11 pulgadas (Figura 6.26).
compleja que se prueba antes de enviarla a un cliente. La empresa descubrió
que la mayor parte de la información crítica en la que se basaban las
decisiones podía estar contenida en una página de resumen (Figura 6.24).
Según se informa, el resultado fue que las decisiones se tomaron más
104
Par de ejemplo 6.11: herramientas:

plantillas y accesorios
Si bien la idea de usar plantillas y accesorios en el cuidado de la salud puede parecer
desagradable, existen numerosos ejemplos de dispositivos que permiten colocar el
cuerpo de manera que facilitan un buen cuidado. En muchos casos, estos dispositivos se
utilizan únicamente para aumentar la comodidad del paciente.
Figura 6.24. Después; la mayor parte de la información crítica se capturó

en una página.
Aplicación médica
El soporte de la cabeza de tomografía computarizada de la figura 6.27
mantiene la cabeza del paciente en la posición correcta durante una tomografía
computarizada, lo cual es fundamental para obtener una lectura precisa.
Figura 6.25. Un gráfico de una página representaba con precisión las

tendencias.
Figura 6.27. Un soporte de cabeza de tomografía computarizada.
El inmovilizador (Figura 6.28) ha estado en uso durante 40 años. Diseñado por un
técnico que tuvo muchos problemas con el posicionamiento de bebés y niños, sujeta de
forma segura a los bebés durante la toma de imágenes.
Figura 6.26. La información era difícil de encontrar en un gráfico de tres

cubículos de largo.
105
Figura 6.30. Dispositivo para sujetar piezas durante la

fabricación.
Figura 6.28. El inmovilizador y posicionador infantil PiggO Foto de Jon Timlin. Usado con permiso.
Stat.
Modern Way Immobilizers, Inc. Usado con permiso.
Las camas que se utilizan en las salas de maternidad están equipadas

con estribos (Figura 6.29) para permitir que las futuras madres se coloquen
correctamente y con la mayor comodidad posible debajo de la cama.
circunstancias.
Figura 6.31. Primer plano de la luminaria de la Figura 6.30.

Foto de Jon Timlin. Usado con permiso.

Bloqueos
Figura 6.29. Una cama de maternidad con estribos para
posicionamiento y apoyo.
Aplicación médica
No médico comparable Un sistema de bloqueo de puerta electromecánico en la centrífuga
Solicitud de laboratorio de la Figura 6.32, junto con un bloqueo manual, evita el

inicio de la ejecución a menos que la puerta esté cerrada y trabada.
Las figuras 6.30 y 6.31 muestran un accesorio para sujetar piezas en la Cuando se está ejecutando una carrera, la puerta se bloquea
orientación correcta durante la fabricación. automáticamente y se puede abrir solo cuando está encendido, el rotor
está prácticamente detenido (girando a menos de 40 rpm) y el bloqueo
está en la posición desbloqueada. Un LED (diodo emisor de luz) en la
tecla de "puerta abierta" se enciende cuando se puede abrir la puerta.
106

Indicación visual de ajustes
Aplicación médica
Michael Westley, director médico de cuidados intensivos y terapia
respiratoria del Hospital Virginia Mason en Seattle,
Washington, informó que:
El hospital pudo reducir los casos de neumonía asociada al

Figura 6.32. La puerta de la centrífuga contiene una ventilador (VAP) de 30 en 2002 a 5 en 2004. Los costos asociados con
cerradura electromecánica y una cerradura manual.
cada caso de VAP oscilaron entre $5,000 y $40,000. Los médicos y
las enfermeras redujeron el número de casos al "hacer cosas aburridas
de manera confiable".
No médico comparable Las 'cosas aburridas' incluían lavarse las manos con frecuencia por
Solicitud parte de médicos y enfermeras y mantener la cabeza de los

pacientes elevada.6
La centrífuga de la figura 6.33 se usa para probar paquetes de semiconductores
cerámicos para asegurar la integridad del sello hermético. Se cargan
pesadas ruedas de acero llenas de piezas en la máquina. La tapa está
cerrada y bloqueada antes de comenzar. Una vez que la máquina ha
comenzado a girar, la cubierta se bloquea y no se puede abrir hasta que la

velocidad de rotación se acerque a cero.
Figura 6.34. Además del indicador en la barandilla, la

etiqueta se monta para indicar a las enfermeras si la
cama está situada en el ángulo correcto o no.
La delegación de Mississippi al Cuerpo de Mejoramiento de la

Seguridad del Paciente (PSIC) también se centró en reducir las tasas de VAP.
Una de las medidas que tomaron fue asegurarse de que las camas de
los pacientes se elevaran en un ángulo de al menos 30°. Para facilitar
Figura 6.33. La tapa de esta centrífuga no se puede "hacer cosas aburridas de manera confiable", Darla Belt, una enfermera
abrir hasta que la rotación se acerque a cero. registrada del equipo, sintió que era importante poder determinar si la
Copyright © 2006 Tandex Test Labs, Inc. Usado
cama estaba en el ángulo correcto desde fuera de la habitación en la UCI.
con permiso.
Su solución fue aplicar una etiqueta a la cama para indicar el ángulo correcto
(Figura 6.34). Ella informa que los miembros del personal se han acostumbrado
a la marca
107
posición. Al verlo desde la entrada, ya no tienen que entrar en la que la amplitud es de 3,5 mm. La etiqueta le permite a cualquiera
habitación para comprobar el ángulo de la cama, y se dan determinar qué tan bien está funcionando el tazón.
cuenta de que un cartel plano o vertical indica una cama en una
posición menos que ideal. En consecuencia, una señal de fuera de
lugar es inmediatamente perceptible para el personal. Ahora,
cuando ven una cama sin un indicador en la barandilla que indique el
ángulo de la cama, pueden juzgar el ángulo correcto de la cama
con bastante precisión.7
La Figura 6.35 podría verse como una ligera mejora: el personal

monta la etiqueta a 30° para que quede nivelado cuando la cama esté
en el ángulo correcto. El personal se acostumbrará rápidamente a
mirar este ángulo y juzgar si es o no
correcto.
Figura 6.36. Una etiqueta del recipiente del vibrador con el vibrador
apagado.
Figura 6.35. La etiqueta de esta cama está montada a 30° para que Figura 6.37. Una etiqueta del recipiente del vibrador con el
quede nivelada cuando la cama esté en el ángulo correcto. vibrador encendido.
Solicitud
La etiqueta de las figuras 6.36 y 6.37 está adherida a un
recipiente vibrador (figura 6.38) que se usa para preparar
herramientas de acero para cromar. La etiqueta ayuda a los
trabajadores a determinar si el recipiente está funcionando
correctamente. Es difícil saberlo a partir de la fotografía, pero en la
figura 6.37, las líneas marcadas con 60 y 70 parecen menos
borrosas. Esto indica que el ángulo de avance está entre 60° y Figura 6.38. Cuenco vibrador.
70°. La serie de círculos que corren horizontalmente debajo de la
figura en forma de abanico muestran la amplitud de la vibración. En el
círculo marcado con 2, los dos círculos creados por la vibración
no se tocan. En 7, los dos círculos se superponen. En 3.5, los círculos simplemente se tocan. Esto significa
108
Par de ejemplo 6.14— Par de ejemplo 6.15—No

Conocimiento en el mundo reinventar la rueda, Parte I
es igual a conocimiento sobre la píldora
Aplicación médica
Aplicación médica A menudo, no hay diferencia entre aplicaciones médicas y no médicas. En
el caso del localizador de restaurantes, la aplicación médica es una aplicación

Muchas empresas farmacéuticas utilizan códigos de colores e información
lista para usar tomada directamente de la industria de restaurantes, no
impresa en el producto (Figura 6.39) para informar a los consumidores
una aplicación separada.
sobre el medicamento y la dosis. invención.
En el Hospital St. Joseph en West Bend, IL, se distribuyen buscapersonas

a los pacientes en la sala de espera del hospital (Figura 6.41).
Figura 6.39. Medicamentos codificados por colores con

información de dosis.
Solicitud Figura 6.41. El localizador de restaurantes no requirió cambios para
ser útil en un entorno médico.
Se utiliza un esquema de codificación por colores para que las resistencias

electrónicas comuniquen las tolerancias y las propiedades eléctricas desde 0,01
hasta 10 000 000 ohmios (figura 6.40). No médico comparable
Solicitud
Los miembros del personal vieron los localizadores de restaurantes (Figura
6.42) y los compraron, luego comenzaron a usarlos para mejorar la satisfacción
de los pacientes y los trabajadores de la salud.
Figura 6.40. El esquema de color hace que la diferenciación sea

fácilmente comprensible.
109
Figura 6.42. Los localizadores de restaurantes han demostrado ser

útiles en diferentes entornos de atención médica.
Figura 6.43. La clorhexidina transparente en un catéter intravascular
Par de ejemplo 6.16:

es más eficaz que el yodo para prevenir infecciones.
la cobertura debe estar completa
Aplicación médica
Se ha demostrado que la clorhexidina es más eficaz que el
yodo para la prevención de infecciones relacionadas con
catéteres intravasculares.8 Sin embargo, su adopción no ha
sido tan rápida como algunos podrían esperar. Una Figura 6.44. La clorhexidina con un tinte azul verdoso en un catéter
intravascular facilita ver si se ha aplicado la clorhexidina y, de ser
explicación es que la clorhexidina es clara (Figura 6.43). No
así, determinar la profundidad de la cobertura.
deja la mancha anaranjada quemada delatora del yodo. El tinte
da una indicación visual de dónde se ha aplicado y si la
cobertura es satisfactoria o no. Una solución es agregar un
tinte azul verdoso (Figuras 6.40 y 6.41) a la clorhexidina para facilitar la visualización.
Figura 6.45. La clorhexidina teñida contribuye a la prevención de

infecciones intravasculares relacionadas con el catéter.
110
Solicitud
Los techos son típicamente blancos. La aplicación de una nueva capa
de pintura blanca sobre una superficie que ya es blanca hace que
sea difícil determinar dónde se han pasado por alto las manchas y
si se ha aplicado una cantidad adecuada de pintura para lograr una
buena cobertura. Una solución es agregar tinte rosa para facilitar
la visualización. La pintura para cielo raso especialmente
formulada en la figura 6.46 se vuelve rosa pero se seca blanca.
Figura 6.47. Las ruedas antivuelco evitan que la silla de ruedas
se vuelque hacia atrás.
Figura 6.46. Esta pintura es rosa cuando se aplica, pero será

blanca cuando se seque.
Figura 6.48. Las ruedas antivuelco también contribuyen

a la maniobrabilidad.
Par de ejemplo 6.17—Barras con No médico comparable

ruedas Solicitud
Una motocicleta de carreras de resistencia (Figura 6.49) está equipada
Aplicación médica con una barra con ruedas que evita que la rueda delantera suba
demasiado y evita que el conductor pierda el control.
Las ruedas antivuelco montadas en la parte trasera de una silla de
ruedas (Figuras 6.47 y 6.48) juegan un papel muy importante. Evitan
que la silla se vuelque hacia atrás. También permiten montar la rueda
trasera más adelante sin la sensación de volcarse hacia atrás. Esto
reduce el peso sobre las pequeñas ruedas delanteras, lo que les
permite girar y rodar hacia arriba y sobre pequeños obstáculos con
mayor facilidad.
111
Si no se siguen estos pasos, la pulsera activará un detector

colocado en el pasillo entre el área preoperatoria y la sala de
operaciones. El detector se puede configurar para dar una señal
visual o auditiva que alerte al personal del hospital.
Figura 6.49. La barra con ruedas ayuda al conductor a mantener el

control de la motocicleta.
Foto de Matt Polito. Usado con permiso.
Par de ejemplo 6.18—No

reinventar la rueda, Parte II Figura 6.50. Un bolígrafo, un microchip y una muñequera minimizan
las posibilidades de una cirugía en el lugar equivocado.
Copyright © CheckSite Medical, Inc. Usado con permiso.
Aplicación médica
La figura 6.50 ilustra otra adaptación de una solución utilizada
en tiendas minoristas y bibliotecas. Richard Chole, MD, PhD, No médico comparable
señaló que, incluso con la política de "firmar su sitio", todavía
ocurren errores en el sitio incorrecto (donde la cirugía se realiza
Solicitud
en un sitio diferente al previsto) y se atribuyen a una
Las bibliotecas han promulgado medidas comparables para
causa principal: el sitio quirúrgico no estaba marcado. Después reducir los robos de libros. Se fija una tira estrecha de material
de observar los chips antirrobo adheridos a los artículos vendidos magnético (Figura 6.51) a cada libro de la biblioteca. Los
en una gran cadena de ferreterías el verano pasado, sensores se colocan frente a la puerta de salida (Figura 6.52).
inventó una muñequera incrustada con un microchip Suena una alarma si el libro no ha sido desensibilizado en la caja.
desechable en miniatura y un rotulador con una pegatina encimera.
especializada que desactiva el chip.9,10 Después de consultar
con el paciente o la familia del paciente, un miembro del
personal marca el sitio quirúrgico del paciente, luego retira la
etiqueta adhesiva del bolígrafo y la coloca en la
muñequera del paciente para desactivar el chip.
Figura 6.51. Una tira estrecha de material magnético, acompañada

de sensores en la puerta de salida, ayuda a disuadir los robos en la
biblioteca.
112
Las figuras 6.53 y 6.54 ilustran configuraciones alternativas.

En la Figura 6.53, una capa metálica de la etiqueta insensibiliza el
artículo para retirarlo de una biblioteca. En la figura 6.54, un
producto comercial tiene una tira de sensor adherida para
desalentar y atrapar a los ladrones. Los tres enfoques son similares.
La ventaja del material magnético de la figura 6.51 es que es mucho
más difícil de encontrar y, por lo tanto, más difícil de quitar.
Figura 6.54. La tira del sensor puede detener a un ladrón.
Par de ejemplo 6.19: luces

codificadas por colores
Figura 6.52. Sensores de puerta de salida en una biblioteca. Aplicación médica

En un esfuerzo por hacer que el estado del sistema sea obvio
incluso en situaciones de poca luz, el portasueros de la Figura 6.55
está equipado con LED que iluminan las bolsas de líquido. Las
inserciones de plástico de colores cambian el color de la luz que brilla
en cada canal para que cada bolsa se identifique de forma única.
En cada tubo intravenoso se colocan luces y pegatinas de cyalume
de los colores correspondientes (Figura 6.56). Esto permite que el
tubo de un extremo se asocie de forma más fiable con su contenido
en la bolsa IV del otro extremo.
Figura 6.53. La capa metálica insensibiliza los libros para que puedan ser
retirados de la biblioteca sin activar una alarma.
Figura 6.55. Los LED, las luces y los adhesivos identifican de forma
única cada bolsa de líquido intravenoso.
Imagen cortesía de EmboOptics, LLC. Usado con permiso.
113
Un futuro a prueba de errores

Lista de deseos
Aplicación médica: cama rodante

Mesa
Figura 6.56. Las luces de Cyalume están unidas a cada tubo IV. Un participante que asistió al Cuerpo de Mejoramiento de la
Seguridad del Paciente, patrocinado por el Departamento de
Imagen cortesía de EmboOptics, LLC. Usado con permiso. Asuntos de Veteranos (VA) y AHRQ, sugirió la necesidad de una
mesa para la cama que no rodara cuando los pacientes la
usaran para sostenerse. Ninguno de los presentes sabía de tal
No médico comparable producto. Sin embargo, la tecnología involucrada para desarrollar
Solicitud dicho producto podría ser relativamente simple.
El pequeño dispositivo electrónico del inodoro de la Figura 6.57

detecta el movimiento del usuario y enciende una de las dos
luces LED. Cuando se enciende la luz roja, el asiento del inodoro está Solicitud
en la posición hacia arriba. Una luz verde indica que el asiento está abajo.
El taburete de la figura 6.58 rueda libremente hasta que alguien lo
pisa. El peso del usuario presiona firmemente el borde del taburete
contra el suelo para que no ruede. Quizás esta tecnología podría
aplicarse para resolver el peligro de las mesas de cama rodantes.
La experimentación de este tipo (usar la creatividad para aplicar la
tecnología existente a nuevos problemas) ha demostrado ser valiosa
en varios ejemplos discutidos en este capítulo.
Figura 6.57. Las luces de este inodoro permiten una

navegación eficiente en la oscuridad.
Figura 6.58. El peso del usuario en este taburete evita

que ruede.
114
Referencias
1. Maurer KF, Maurer JR, Peltier E, Savo P, et al. Eres
iniciativas de seguridad basadas en la industria relevantes para la medicina?
Foco en la Seguridad del Paciente. 2001;4(4):13.
2. Xiang H, Chany AM, Smith GA, relacionados con sillas de ruedas

lesiones tratadas en los departamentos de emergencia de EE. UU. Iny Prev
2006;12(1:)811
3. Brechtelsbauer DA, Louie A. Wheelchair use between long term care resident.
Cuidado a largo plazo de Ann 1999; 7(6):21320.
4. Asimov I. I, robot. Nueva York: Signet Books; 1956.
5. Powsner SM, Tufte ER. Resumen gráfico del paciente

estado Lancet 1994;344(8919):3869.
6. Connolly C. La línea de montaje de Toyota inspira mejoras

en el hospital. El Correo de Washington. 3 de junio de 2005; pag. A01.
7. Cinturón D. Comunicación personal. 14 de junio de 2005.
8. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, et al.

Cuidado del sitio del catéter vascular: la clínica y la economía
beneficios de la clorhexidina en comparación con la povidona yodada.
Clin Infect Dis. 2003; 37(6):76471.
9. Pahl K. Médico inventa pulsera inteligente para prevenir

cirugía en el sitio equivocado. Hospital Judío Barnes, Washington
Universidad de San Luis. BJC Today, 22 de agosto de 2005.
10. Ericson, G. Pulsera inteligente diseñada para evitar errores

cirugía del sitio. Universidad de Washington en St. Louis, Escuela de
Medicamento; comunicado de prensa, 2005; 9 de agosto.
http://mednews.wustl.edu/news/page/normal/5547.html
115
Capítulo 7: Ejemplos de detección de errores en la atención médica
Capítulo 7. Ejemplos de
detección de errores en
la atención médica
Introducción
Figura 7.1. Uso de la cinta Broselow®.
Este capítulo contiene 30 ejemplos de corrección de errores en el Foto usada con permiso.
cuidado de la salud. Van desde dispositivos simples y económicos
(incluso hechos a mano) hasta equipos electrónicos sofisticados y
costosos que se pueden usar en cualquier lugar. El creador de un
ejemplo es un destacado experto en presentaciones gráficas de
información cuantitativa. Otro ejemplo se ha mostrado en el Museo
de Arte Moderno de Nueva York.
Todas son posibles soluciones a problemas abrumadores y

ejemplos de enfoques de diseño para resolver el problema de los
seres humanos que cometen errores.a
Ejemplo 7.1—La cinta

Broselow® para traumatismos Figura 7.2. Un carro de tratamiento codificado por colores de
pediátricos acuerdo con la cinta Broselow®.
La cinta de emergencia pediátrica Broselow® se utiliza para reducir

errores y aumentar la velocidad del tratamiento de pacientes con trauma Ejemplo 7.2—Cómo encontrar el
pediátrico. La cinta se coloca al lado del niño (Figura 7.1). La cinta gráfico en la casa de un paciente
métrica está codificada por colores según la altura. Se mide al
niño a lo largo de la cinta y se determina el color de tratamiento
InHouse Home Health, Inc. informa que, en el hogar:
apropiado. El cuidador sabe entonces que los dispositivos médicos del
tamaño apropiado y las dosis apropiadas de medicamentos están
El historial médico del paciente se pierde entre las pertenencias
contenidos en paquetes del mismo color y pueden comenzar
o los periódicos del paciente y no está disponible para la
el tratamiento de inmediato.
documentación o la continuidad de la atención.
Las condiciones ambientales del hogar del paciente están fuera
Las dosis de los medicamentos de uso común están impresas en la del control del personal de la agencia.
cinta Broselow®. Se requieren menos cálculos, lo que da como
resultado menos errores y menos tiempo transcurrido antes de
que realmente comience el tratamiento. Los suministros se
almacenan en un carro móvil o en una cartera (Figura 7.2), cada uno
también codificado por colores de acuerdo con la cinta Broselow®.
a Los colaboradores pueden enviar ideas

adicionales a www.mistakeproofing.com/medical.
117
Figura 7.3. Colgar el gráfico en la puerta ayuda a evitar Figura 7.4. Las madres no usarán este recipiente si el sello está
perderlo en una situación de atención médica en el hogar. roto.
Foto cortesía de InHouse Home Health Inc. Usada con Foto cortesía del Hospital de Niños de Toledo. Usado
autorización. con permiso.
El dispositivo a prueba de errores en este caso es una bolsa resistente Se le indica a la madre que coloque el apellido del bebé en la banda
con la información de contacto de la agencia impresa en la bolsa. en la parte superior del recipiente. Una segunda etiqueta diseñada
para envases de leche materna, que indica el apellido del bebé y
La bolsa se cuelga en el pomo de la puerta del dormitorio con la
la fecha/hora de recolección, se coloca alrededor del envase cubriendo
ficha del hogar del paciente adentro (Figura 7.3). Todos los suministros,
los extremos de la etiqueta, que se ha colocado sobre la parte
equipos o documentación se colocan dentro de la bolsa, lo que
superior del envase.
garantiza que todo el personal de la agencia pueda ubicar el expediente
del paciente al ingresar a la casa. La bolsa también hace que sea Con estas etiquetas en su lugar, el contenedor no se puede abrir
menos probable que el gráfico se mezcle con los periódicos u otro sin romper el sello. Se les indica a los padres y al personal que no
desorden que pueda haber en el hogar.1 usen ningún recipiente que tenga el sello roto.
Ejemplo cortesía de InHouse Home Health Inc. Usado con Ejemplo cortesía de Bill Quinlan, Toledo Children's Hospital.
autorización. Usado con permiso.
Ejemplo 7.3—Etiquetado de leche Ejemplo 7.4: Asegurarse de que se

materna embotellada produzcan los tiempos de espera
Un gerente de riesgos de un hospital informó que: El director médico de la figura 7.5 se ofreció como voluntario para
aparecer en un folleto que se incluye en cada kit quirúrgico estéril. Antes
El padre de un bebé de la unidad de cuidados intensivos neonatales
de una cirugía, la enfermera instrumentista coloca el volante sobre las
(NICU, por sus siglas en inglés) sugirió que el recipiente de
herramientas que se utilizarán en la cirugía, bloqueando el acceso del
leche materna previamente recolectado y almacenado debería tener
cirujano a las herramientas hasta que se retire el volante. Cuando se
algún tipo de sello que, cuando se rompiera, indicara manipulación.
quita el volante, le recuerda al equipo quirúrgico que realice el tiempo de
El personal estuvo de acuerdo e instituyó un sistema mediante el
espera requerido. Si bien esta técnica no puede considerarse un ejemplo
cual la madre podía colocar un sello en el recipiente después
de prueba de errores sólida, es un punto de partida y es probable que sea
de recoger la leche. El sello consiste en una banda de papel colocada
más eficaz que el letrero que normalmente se coloca sobre una puerta,
en la parte superior del contenedor (Figura 7.4).
como en la Figura 7.6.
118
Ejemplo 7.5—Medicamentos que se parecen

y suenan igual
Primero, no hacer daño
A falta de planificar un cambio a una farmacia robótica, una
simple ayuda de trabajo puede ayudar a evitar la dispensación del
medicamento incorrecto. En la figura 7.7, los miembros del personal
saben que cada contenedor rojo de la farmacia contiene un medicamento
parecido o parecido. Los contenedores que se muestran
contienen Celebrex® y Celexa®.
Ejemplo cortesía de Elbert Memorial Hospital. Usado con

permiso.
Iniciar un tiempo fuera
Figura 7.5. Este director médico enfatiza el uso de tiempos muertos. Foto
cortesía del Hospital Judío Barnes.
Usado con permiso.
Figura 7.7. Los medicamentos que se parecen o suenan parecidos se

guardan en contenedores especialmente designados.
Ejemplo 7.6—“Hombre alto”

Etiquetas
Figura 7.6. El cartel recuerda al personal quirúrgico de un hospital que
se tome un descanso. Las etiquetas de "hombre alto" también se pueden usar para
distinguir medicamentos que se parecen o suenan igual. Esta técnica
emplea letras mayúsculas en lugares inusuales de una palabra para
Durante un tiempo muerto, antes del procedimiento, el equipo acuerda que
crear diferencias visuales más grandes entre palabras que, por lo
está en posesión de la información correcta y que está a punto de realizar
demás, son visualmente similares. La Administración de
el procedimiento correcto en el paciente correcto. El signo de la figura 7.6
Alimentos y Medicamentos (FDA) comenzó a solicitar el etiquetado de hombre alto en
debe considerarse útil; colocarlo sobre el kit quirúrgico probablemente 2001.1,2
sería más efectivo que colgarlo en una pared cercana.
Ejemplo cortesía de un colaborador anónimo. Usado con permiso.
119
El efecto es más pronunciado cuando las sílabas iniciales y Se idearon las siguientes “señales” para el cloruro de potasio: 1. El
finales del nombre del medicamento son iguales. nombre oficial (Farmacopea de EE. UU.) se cambió a “Cloruro de
Texto normal Texto de hombre alto potasio para concentrado inyectable”.
La palabra “concentrado” en el nuevo nombre indica la
Celebrex celeBREX
necesidad de diluir el producto antes de su uso.
Celexa CeleXA
2. Un requisito de que las etiquetas contengan un recuadro de
advertencia que diga: "Concentrado: debe diluirse antes
Vinblastina VinBLAStine
de usar".
vincristina VinCRIStina
3. Un requisito único que la tapa utilizada en el
Ejemplo cortesía de un participante anónimo en un el empaque de este medicamento sea de color negro y
seminario de aprendizaje de HealthInsight. Usado con permiso. contenga una impresión en un color contrastante con las
palabras: "Debe diluirse". 3 Consulte el Capítulo 8, Ejemplo
Ver también: http://www.fda.gov/cder/drug/MedErrors/
8.27.
nameDiff.htm
Ejemplo cortesía de Holly Ann Burt, NPSF. Alerta de literatura de
Ejemplo 7.7—Pistas de conocimiento actual n.° 1 de julio de 2004 (elemento n.° 7). Usado con permiso.
medicina de alto riesgo Ejemplo 7.8: Bloodloc™

Se informó que varias muertes fueron causadas por la administración El Bloodloc™ (Figura 7.9) es un candado de plástico de un solo
accidental de soluciones concentradas. uso que restringe el acceso a una unidad de sangre. Se
La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (NPSA) del Reino abre mediante un código de tres letras que solo se encuentra en
Unido ha estado trabajando con los fabricantes para garantizar la la pulsera del paciente (Figura 7.10).
disponibilidad de una gama más amplia de productos diluidos y El uso de Bloodloc™ ha sido documentado en varios
ayudar a introducir envases distintivos para que las soluciones, estudios.4,5,6 El costo es una preocupación común.
como el cloruro de potasio, se identifiquen y distingan
AuBuchon7 informó que el costo de Bloodloc™ es “entre $3 y $4
fácilmente de otras. productos intravenosos (Figura 7.8).
dólares por unidad”. Su cálculo de la rentabilidad, desde la
perspectiva social (excluyendo los costos de responsabilidad),
fue de aproximadamente $200 000 por año de vida ajustado por
calidad (AVAC). Los valores reales pueden variar porque “el
análisis tradicional del costo del año de vida ajustado por calidad
(QALY) es complejo y asigna valores arbitrarios en
dólares a resultados catastróficos como la muerte”. 7 Sin
embargo, en términos de costo proporcional, los comentarios de
AuBuchon no son irrazonables.
Figura 7.8. El empaque distintivo del cloruro de potasio

ayuda a prevenir accidentes fatales.
120
Además, tener en cuenta los pagos de responsabilidad a los miembros

de la familia de un paciente hace que Bloodloc™ e
intervenciones costosas similares sean mucho más deseables
desde el punto de vista de los hospitales.
Con respecto a Bloodloc™, AuBuchon declaró: Es una
barrera. Evita que el transfusionista llegue a una unidad de sangre

a la que se supone que no debe llegar.
Dado que Bloodloc™ puede ralentizar el proceso de

Figura 7.9. Se estima que la rentabilidad de Bloodloc™
administración de unidades de sangre en situaciones de emergencia,
es muy favorable en comparación con la mayoría de
las intervenciones de transfusión. los bloqueos suelen abrirse después de que el paciente llega al
quirófano, pero antes de que se produzca la necesidad real de
transfusión. Debido a que la bolsa de plástico se puede
cortar, sorteando el Bloodloc™, algunos hospitales comenzaron la
práctica de colocar el Bloodloc™ directamente en el tubo que se
extiende fuera de la unidad de sangre.
Ejemplo 7.9—Escala infantil

Usando una báscula plana, era fácil que los niños rodaran fuera de
la báscula y se lastimaran. La báscula de la figura 7.11 está
equipada con un asiento que proporciona más seguridad al niño
Figura 7.10. La pulsera de un paciente contiene la mientras se pesa. El contribuyente de este ejemplo señala que
combinación única de su Bloodloc™. “sería más seguro si tuviera cinturón de seguridad”.
AuBuchon7 afirmó que a una rentabilidad de $200 000 por QALY,

Bloodloc™ no es tan rentable como muchas intervenciones médicas y
quirúrgicas, donde $50 000 por QALY generalmente se considera
el límite superior. Sin embargo, es mucho más rentable que muchas
intervenciones en medicina transfusional destinadas a garantizar
transfusiones seguras.
La rentabilidad del uso de pruebas de ácido nucleico (NAT, para detectar
los virus del VIH y de la hepatitis C en donantes de sangre completa) y
la prueba de la proteína p24 que se encuentra en el VIH (la prueba
p24 identifica partículas virales reales del VIH en la sangre 1 semana o
más después de la infección) es más de $ 1 millón cada uno. La
Figura 7.11. Esta báscula con asiento para niños evita
rentabilidad del plasma con detergente solvente (SD) es de $3
lesiones durante el pesaje.
millones por QALY.8 El proceso SD reúne hasta 500 000 unidades de
plasma sanguíneo fresco congelado descongelado y lo trata con solvente
Ejemplo cortesía del Departamento de Salud del Distrito del
y detergente para eliminar virus como el VIH y la hepatitis.
Condado de Washoe. Usado con permiso.
121
Ejemplo 7.10—Un manguito de presión

arterial más seguro
En el pasado, los manguitos de presión arterial que contenían mercurio
representaban un riesgo para los pacientes cuando se rompían. Los
nuevos manguitos de presión arterial que no contienen mercurio (Figura
7.12) son más seguros.
Figura 7.13. Un anuncio que insta a los trabajadores de la salud

a "firmar su sitio".
Foto cortesía de AOFAS (American Orthopaedic Foot
and Ankle Society) y AAOS (American Academy
of Orthopaedic Surgeons). Usado con permiso.
Figura 7.12. Un manguito de presión arterial sin mercurio representa un

riesgo mucho menor para los pacientes si se rompe.

En un comentario relacionado, Trevor Kletz9, al enumerar 10

Figura 7.14. El sitio del procedimiento está claramente marcado.
características de las fábricas de productos químicos fáciles de usar, señaló
que “lo que no se tiene no se puede filtrar”.
Ejemplo 7.11—Firme su sitio

Ejemplo 7.12—Plantillas
El 1 de julio de 2004, la JCAHO hizo obligatorio “firmar su sitio” (Figuras 7.13
Un error u omisión en el formulario de la Figura 7.15 llevará más tiempo
y 7.14), la práctica de marcar el sitio correcto en el que está programado que
encontrar uno en la plantilla de la Figura 7.16.
se lleve a cabo un procedimiento. Antes de esta política, los datos
sugerían que uno de cada cuatro cirujanos ortopédicos realizaría una cirugía en
el lugar equivocado durante una carrera de 35 años.b Se usó una plantilla similar a la de la Figura 7.16 en un centro de sangre para
garantizar que se completaran los formularios entrantes. Se podría
agregar información adicional a la plantilla para indicar rangos válidos para las
b Más información sobre las prácticas de seguridad del paciente de
entradas numéricas, lo que aumentaría aún más la eficacia de la ayuda
JCAHO está disponible en: http://www.jcipatientsafety.org/22782/
de trabajo.11
122
Ejemplo 7.13—Medicamentos
de alto riesgo
Los recuadros rojos designan el medicamento, Retavase®, como un
medicamento de alto riesgo. Administrado a pacientes cardíacos
que acaban de sufrir un infarto de miocardio, el medicamento disuelve
los coágulos que han bloqueado las arterias. Las cajas también
contienen todos los artículos necesarios para la administración
Figura 7.15. Una forma típica es ineficiente. del medicamento.
Figura 7.17. Los medicamentos de alto riesgo se almacenan en

cajas rojas.
Figura 7.16. Una plantilla es más efectiva que un formulario.
La plantilla de la figura 7.16, desarrollada previamente para resaltar palabras

JCAHO define los medicamentos de alto riesgo y alerta alta como
y términos clave, está hecha con ingredientes que se encuentran en cualquier

medicamentos involucrados en un alto porcentaje de
errores de medicación o eventos centinela y medicamentos que
tienda de artículos de oficina: separadores de bolsillo de plástico de colores y
un cuchillo. conllevan un alto riesgo de abuso, error u otros resultados
adversos. Los ejemplos incluyen medicamentos con un índice
Las instrucciones para hacer la plantilla son simples: terapéutico bajo, sustancias controladas, medicamentos no
1. Inserte el formulario. aprobados o aprobados recientemente por la FDA,
medicamentos psicoterapéuticos y medicamentos similares y
2. Marque las áreas a resaltar.
similares. JCAHO requiere que las organizaciones
3. Retire el formulario e inserte una hoja de cartón o
identifiquen los medicamentos de alto riesgo y de alto riesgo
cartulina
que se usan dentro de la organización.c Ejemplo
4. Cortar las porciones marcadas. cortesía de Elbert Memorial Hospital. Usado con permiso.
Costo: $.60.
Tiempo para completar: 2 minutos.
c Disponible en http://www.medscape.com/viewarticle/
Ejemplo cortesía de Harold S. Kaplan, Universidad de Columbia. 482368_11.
Usado con permiso.
123
Ejemplo 7.14—Desfibrilador placas y tornillos que recibieron después de un accidente de patineta

cuando tenía 13 años. Esperar que los pacientes recuerden estos detalles es un
de emergencia mecanismo de seguridad poco confiable. Los pacientes a menudo no están
seguros de eventos aún más recientes. Los procesos se han rediseñado
El desfibrilador de emergencia de la figura 7.18 es uno de los muchos instalados
debido a la preocupación de que los pacientes olviden información reciente
en aeropuertos, aviones y otros lugares públicos de los Estados Unidos.
(consulte el Capítulo 5, Conjunto de ejemplos 5.20).
Ha sido diseñado para que cualquiera pueda manejarlo. El dispositivo da a su
operador instrucciones verbales durante el proceso. También emplea sensores
para aplicar una descarga, pero solo cuando es necesaria.
Figura 7.19. Las líneas en el suelo indican el área de atracción

magnética.
El sitio web de EMRF también establece:

Figura 7.18. Los desfibriladores de emergencia están disponibles en
muchos lugares públicos. Para evitar tales accidentes, se ha recomendado la instalación de un
detector de metales a través del cual todos deben pasar antes de ingresar
a la sala de resonancia magnética, pero es bastante engorroso.
Ejemplo 7.15—La línea de 5 Toda persona que trabaje o entre en la sala de imanes o en las salas
Gauss adyacentes con un campo magnético debe ser instruida sobre
los peligros. Esto debe incluir al personal de cuidados intensivos y al
El sitio web del Foro Europeo de Resonancia Magnética (EMRF)10 establece personal de mantenimiento, servicio y limpieza, así como a la
que: tripulación del departamento de bomberos local.
estación.
Las juntas reguladoras nacionales decidieron limitar el umbral de acceso
a las áreas de resonancia magnética a 5 Gauss [una medida de No está claro que un detector de metales en su configuración actual
la fuerza de la atracción magnética]. Parece recomendable señalizar sea la mejor y definitiva respuesta a la seguridad de la resonancia magnética.
esta zona mediante señales o líneas en el suelo. Sin embargo, tampoco está claro que instalar un detector de metales sea una
solución menos “incómoda” que el aumento marginal en la capacitación necesaria
para un grupo grande y diverso de trabajadores que trasciende los límites de la
El uso de una línea en el piso como alerta sensorial (Figura 7.19), un dispositivo
organización.
a prueba de errores en la suite de imágenes por resonancia magnética
(IRM) es un comienzo, pero su eficacia depende de la atención constante
de los técnicos y los pacientes. Los pacientes adultos deben tratar de recordar
eventos relevantes en su historial médico, como el metal
124
Ejemplo 7.16—Más codificación

de colores
El formulario blanco de la izquierda en la Figura 7.20 se usa para una
orden de infusión de heparina. El formulario azul pálido de la derecha se usa
para una orden de protocolo de dosificación de heparina en cardiología.
Los protocolos estándar y de cardiología difieren, por lo que los formularios
están en diferentes colores. Para la administración de heparina, la
detección de errores es una alerta sensorial sutil. La distinción entre las
formas blanca y azul pálido podría pasarse por alto si se presentan Figura 7.21. Dentro de la línea roja hay una zona
a los usuarios muy cerca. tranquila, sin interrupciones.
Esta es una prueba de errores muy débil. Sin embargo, es mejor que la
En otro ejemplo que utilizó señales visuales para reducir las
confusión generada por dos formas blancas.
interrupciones,12 una enfermera usó un chaleco con la etiqueta
prominente "no molestar". Las tasas de interrupción cayeron aproximadamente
un 64 por ciento.
Ejemplo cortesía de Sentara Leigh Hospital, Norfolk, VA. Usado con

permiso.
Ejemplo 7.18: ¿Qué es

normal?
El cuadrado de la figura 7.22 mide 1 pulgada de cada lado.
La figura proporciona datos de pacientes durante más de un período de 1
Figura 7.20. Estos formularios se utilizan para diferentes
protocolos, pero solo varían sutilmente en color. año. Utiliza las marcas hash para indicar el rango normal. Esta figura
aparece en la primera fila, tercera desde la izquierda, en la Figura 7.23. Se
Ejemplo cortesía de un colaborador anónimo del sitio web. Usado con puede transmitir una gran cantidad de información en una cantidad muy
permiso. pequeña de espacio. Los comentarios sobre la condición y el tratamiento
del paciente se encuentran en la columna derecha de la Figura 7.23.
Ejemplo 7.17—Déjame en paz,

tengo que concentrarme
La línea alrededor de la estación de dispensación de medicamentos
en la Figura 7.21 proporciona una indicación visual de que los compañeros
de trabajo no deben interrumpir el proceso de recuperación de
medicamentos. La organización que implementó esta alerta sensorial
espera que las enfermeras que se encuentran en la zona puedan atender
los detalles de seleccionar la medicación correcta y autoverificar

su trabajo sin distracciones de otros.
d
La heparina es un anticoagulante, conocido como anticoagulante.
125
Ejemplo 7.19—Cancelación
automática
En 1993, Leveson y Turner14 escribieron sobre su análisis de los
accidentes ocurridos en 1976 con el Therac25 (una máquina de
radioterapia computarizada):
Entre junio de 1985 y enero de 1987, seis accidentes

conocidos implicaron sobredosis masivas del Therac 25,
con el resultado de muertes y lesiones graves. Se han
descrito como la peor serie de accidentes por radiación en
los 35 años de historia de los aceleradores
médicos.
Figura 7.22. Un gráfico detallado de la condición de un paciente
presentado en forma compacta. Los pacientes morían por sobreexposición a la radiación como
De Powsner y Tufte.13 Usado con autorización. resultado de un diseño de software deficiente y controles
ineficaces. Esta falla puede haber actuado como un
catalizador para que los fabricantes de equipos de radiología
diseñaran nuevos equipos. Se introdujeron nuevos diseños.15 La
máquina de la figura 7.24 detecta la cantidad de radiación que
ha penetrado en un paciente y automáticamente finaliza la
exposición cuando se alcanza un nivel predeterminado. El
tratamiento se optimiza teniendo en cuenta las variables de tamaño y densidad del
Figura 7.24. Una de una nueva generación de máquinas que

limitan la exposición de los pacientes a la radiación.
Figura 7.23. Más de 1 año de información del paciente se

Ejemplo cortesía de Elbert Memorial Hospital y
presenta en una página. colaborador anónimo. Usado con permiso.
De Powsner y Tufte.13 Usado con autorización.
Ejemplo cortesía de Seth Powsner y Graphics Press.

Usado con permiso.
126
Ejemplo 7.20—Trazabilidad de Ejemplo 7.22—Jeringas

muestras de sangre orales: dos por uno
El casete de la Figura 7.25, el analizador de hemograma Las jeringas orales de las Figuras 7.27 y 7.28 están diseñadas para
completo (CBC) y una copia impresa coinciden con el número de que no encajen en ningún tubo intravenoso. La medicación oral no
casete y el número de paciente. puede administrarse accidentalmente por vía intravenosa. El
color naranja de las jeringas orales en la Figura 7.27 proporciona
una alerta sensorial visual adicional, lo que indica que la
jeringa no debe colocarse en una vía intravenosa.
Figura 7.25. Hacer coincidir el número de casete y el

número de paciente garantiza la precisión.
Figura 7.27. Estas jeringas orales no caben en los tubos

intravenosos.
Ejemplo cortesía de Elbert Memorial Hospital. Usado
con permiso.
Ejemplo 7.21—Deje ese tapón

en su lugar
El analizador de sangre de la figura 7.26 acepta tubos sin
necesidad de que los técnicos retiren el tapón de goma para que los
empleados no se contaminen con sangre. También está
etiquetado con información del paciente que coincide con la impresión
del ejemplo 7.20 anterior.
Figura 7.28. Esta jeringa evita la administración intravenosa

accidental de medicación oral.

con permiso.
Figura 7.26. El tapón de goma de este analizador de sangre es a

prueba de errores para evitar la contaminación de los
empleados.

con permiso.
127
Ejemplo 7.23—Reanimación Ejemplo 7.24—Esponjas

de recién nacidos detectables por rayos X
En las Figuras 7.29 y 7.30 se muestran dos fotografías de un dispositivo de Las esponjas detectables por rayos X (Figura 7.31) contienen una
reanimación neonatal. El dispositivo tiene dos características importantes sustancia radiopaca (impenetrable por los rayos X), como una pequeña tira
a prueba de errores: 1. Una válvula flexible incrustada o sulfato de bario. Estas esponjas son una mejora, pero
no una solución perfecta.16 Los rayos X pueden detectar fácilmente la
de alivio de presión que evita el suministro excesivo de presión de
presencia de esponjas cuando son grandes y se “dejan al aire libre” en
gas al pulmón.
músculo o tejido graso.
2. Un manómetro para medir la presión real
Sin embargo, cuando son pequeños y se dejan cerca del hueso, se
entrega apretando la parte desinflable de la bolsa.
vuelven mucho más difíciles de encontrar en la imagen. Consulte también el
Capítulo 8, Ejemplo 8.10.
Este dispositivo protege las vías respiratorias de los bebés de
errores al proporcionar ventilación aumentada durante los esfuerzos
de reanimación.
Figura 7.31. Las esponjas que contienen sustancias

radiopacas se encuentran más fácilmente después de la cirugía.
Ejemplo cortesía de un colaborador anónimo. Usado

con permiso.
Figura 7.29. Un dispositivo de reanimación neonatal manual.
Ejemplo 7.25: válvulas antirreflujo
Un reflujo es un flujo hacia atrás o de retorno. Las válvulas antirreflujo están
diseñadas para evitar que los líquidos que han sido expulsados regresen
al cuerpo y provoquen diversas complicaciones.
Las válvulas antirreflujo aseguran que no haya flujo de retorno después de
que los fluidos hayan sido expulsados, evitando así el “error” de un flujo de
retorno (Figura 7.32).
Figura 7.30. Este dispositivo de resucitación neonatal contiene una

válvula de alivio de presión y un manómetro.
Ejemplo cortesía de Elbert Memorial Hospital y

colaborador anónimo. Usado con permiso.
128
De acuerdo con la teoría de gestión de servicios, este simple

dispositivo a prueba de errores (Figura 7.33) es muy poderoso. Como
dispositivo a prueba de errores del cliente, permite que el paciente, la
familia y otros cuidadores conozcan el estado del proceso de atención
médica.19
Figura 7.32. La bolsa de orina y el catéter tienen válvulas diseñadas

para permitir que los fluidos fluyan en una sola dirección.
Ejemplo cortesía de un colaborador anónimo. Usado

con permiso.
Ejemplo 7.26—Lista de verificación

de pulseras Figura 7.33. La interpretación del autor del concepto
de diseño de Mecklenburg.
Robert S. Mecklenburg, jefe del Departamento de Medicina del

Virginia Mason Medical Center en Seattle, WA, está diseñando un
brazalete para pacientes con infartos que utiliza símbolos para rastrear
si han recibido el régimen de tratamiento completo y universalmente
Ejemplo 7.27—Tiempo para
aceptado. El régimen incluye la recepción de bloqueadores beta reabastecer
dentro de la primera hora de la llegada al departamento de emergencias,
el control de los niveles de colesterol y el asesoramiento sobre la dieta En japonés, un "kanban" es un "signo" o señal visual. En la industria
y el tabaquismo. Los pacientes no son dados de alta hasta que se manufacturera japonesa, se utiliza un kanban para indicar cuándo
marca cada elemento en el registro médico de la pulsera.17 es necesario realizar un trabajo.20 El Hospital St. Joseph emplea
una etiqueta adhesiva grande para indicar cuándo los gabinetes están
completamente abastecidos (Figura 7.34). Esto permite que los
Mecklenburg agrega:
empleados que almacenan los gabinetes sepan dónde se necesita su atención.
El historial médico de la pulsera se está probando como parte de Cuando se han utilizado suministros para tratar a los pacientes, la etiqueta
nuestros paquetes de trabajo (Institute for Healthcare se rasga y los empleados saben que es necesario reabastecer el
Improvement) sobre atención cardíaca. Es un ejemplo de gabinete.
“control visual” que alerta a todos en el área que el paciente
está en el camino del paquete y permite que el paciente y la

familia sigan y auditen la ejecución de los componentes del
paquete. La respuesta de los pacientes, proveedores y
personal de apoyo ha sido positiva.
Hemos pasado por varias versiones para maximizar su utilidad.18
129
Lo que Schonberger20 llamó “fabricación japonesa • La botella está diseñada para pararse sobre su tapa. • Una
técnicas” también tiene muchos otros nombres: banda de color rodea el cuello.
• Sistema de Producción Toyota. • Justo a • La pulsera está codificada por colores para personalizar a la familia
tiempo. • Producción sin medicamentos de los afiliados. Cada miembro de la familia puede usar un
stock. color diferente (amarillo, verde, azul, morado o rojo). • La botella tiene
• Cero Inventarios. una sección transversal rectangular y redondeada. • Los lados se estrechan
hacia la parte superior. • Los paneles son planos

• y, más recientemente, Lean Production.
para que todo el texto de la etiqueta quede
visible a la vez.
• La tipografía es más grande y más nítida de lo habitual.
• El nombre del medicamento se muestra claramente en el frente

y en la parte superior.
• Una tarjeta de información del paciente está metida en la parte posterior.21
La botella de Deborah Adler se presentó en el New York

Exposición del Museo de Arte Moderno, SAFE: Design Takes On
Riesgo, octubre de 2005–enero de 2006.
Figura 7.34. La etiqueta proporciona una señal visual de que Ejemplo 7.29—Tejiendo
el gabinete ha sido completamente abastecido.
Telarañas enredadas
Hay un gabinete de suministro estandarizado en cada habitación. El
El poste intravenoso (IV) y la bomba de infusión en la figura
la presencia de las pegatinas permite al personal eludir rápidamente
7.35 proporciona evidencia gráfica de cómo los tubos intravenosos pueden
habitaciones desocupadas mientras reabastecen las instalaciones.
enredarse mucho. Este problema se puede mitigar
Ejemplo 7.28—Conocimiento mediante el uso del concepto de Donald Norman de natural
en la botella
El frasco de medicina estándar revela algo de diseño.
problemas: hay que girar la botella para ver el
etiqueta completa. Recientemente, las farmacias Target comenzaron a usar un
nuevo diseño de botella de medicina.e
Las buenas ideas provienen de muchas fuentes. En este caso, Target

botella de medicamento se originó cuando la abuela de
la diseñadora gráfica Deborah Adler accidentalmente tomó otro
medicación de un familiar. Las características a prueba de errores son
por toda la botella:
Figura 7.35. En esta configuración es difícil saber

e Ver http://sites.target.com/site/en/health/ qué está conectado con qué.
página.jsp?contentId=PRD03004033.
130
Figura 7.36. Es fácil distinguir una correlación uno a uno

entre los tubos intravenosos y las bolsas de solución.
mapeos. Una posible solución es el uso de ganchos IV en línea Figura 7.37. La pantalla plana proporciona información
que proporcionan una correlación uno a uno entre las bolsas IV anónima a las familias con buscapersonas.
y los canales de la bomba de infusión que controlan su flujo (Figura

7.36).
Ejemplo 7.30: ¿Cuál es el

estado?
El panel de pantalla plana de la Figura 7.37 brinda información a
las familias sin violar las leyes federales de privacidad. El
número de localizador (indicado por “localizador #” en la pantalla)
es el número de localizador asignado a cada familia mientras esperan.
Chase y Stewart,22 discutidos en el Capítulo 1, muy probablemente

categorizarían la pantalla plana de la Figura 7.37 de la siguiente
manera: Categoría:
dispositivo de detección de errores del servidor

Subcategoría: tratamiento
Función de ajuste: mejora de la información
Norman,23 también discutida en el Capítulo 1 , podría describirlo

como proporcionar visibilidad.
131
Referencias 10. Foro Europeo de Resonancia Magnética. Preguntas frecuentes: ¿Es la RM una
tecnología segura? http://www.emrf.org/FAQs Safety.html
1. Wachter RM, Shojania KG. Hemorragia interna. Nueva York: Tierra rugosa; Consultado el 5 de agosto.
2004. 11. Rossett A, GautierDownes JA. Manual de ayudas para el trabajo. San Francisco:
2. Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la JosseyBass/Pfeiffer; 1991.
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos.
12. Papel TM. Aplicar las prácticas de seguridad de las aerolíneas a la administración
Errores de medicación. de medicamentos. Enfermería Medsurg 2003;12(2):7793.
Proyecto de Diferenciación de Nombre. http://www.fda.gov/cder/drug/MedErrors/nameDiff.htm.
13. Powsner SM, Tufte ER. Resumen gráfico del estado del paciente. Lancet
1994;344:38689.
3. Subcomité de Salud del Comité de Energía y Comercio, Transcripción de la
14. Leveson NG, Turner CS. Una investigación de los accidentes del therac25. http://
Audiencia de la Cámara de Representantes.
doi.ieeecomputersociety.org/10.1109/MC.1993.274940.
Reducción de errores médicos: una revisión de estrategias innovadoras para
Consultado en marzo de 2007.
mejorar la seguridad del paciente. 107º Congreso, Segunda Sesión.
8 de mayo de 2002. Núm. 107–12. 15. CaseySM. Pon fásers en aturdimiento y otras historias reales de
diseño, tecnología y error humano. Santa Bárbara, CA: Aegean Publishing
4. Mercuriali F et al. Errores transfusionales a pie de cama: análisis de 2 años
Company; 1993.
de uso de un sistema para monitorear y prevenir errores transfusionales.
Vox Sanguinis. 1996;70:1620. 16. ECRI. Esponjas quirúrgicas detectables por rayos X. Informes de seguridad de
dispositivos médicos. http://www.mdsr.ecri.org/summary/detail.aspx?
5. Mercuriali F et al. Uso de un año del sistema Bloodloc™ en un instituto
doc_id=8181 Consultado en septiembre de 2005.
ortopédico. Centro Transfusional. 1994;3:227230.
17. Connolly C. La línea de montaje de Toyota inspira mejoras en el hospital.
Washington Post: viernes, 3 de junio de 2005. p. A01 http://
6. Wenz B, Quemaduras ER. Mejora en la seguridad de las transfusiones
www.washingtonpost.com/wp dyn/content/article/
utilizando una nueva unidad de sangre y un sistema de identificación de
2005/06/02/AR2005060201944_pf.html
pacientes como parte de una práctica transfusional segura. Transfusion
1991;31(5): 401403.
18. Grout J. Comunicación personal con Robert Mecklenburg. Junio
7. AuBuchon J. Consideraciones prácticas en la implementación de medidas para reducir
de 2005 19. Metters R, King
los errores de transfusión, transcripción del taller sobre las mejores
prácticas para reducir los errores de transfusión. Metters K, Pullman M. Gestión exitosa de operaciones de servicio. Mason, Ohio:
Administración de Alimentos y Medicamentos y la Agencia para la suroeste; 2003. pág. 218.
Investigación y la Calidad de la Atención Médica. Bethesda, MD. 15 de febrero

de 2002. http://www.fda.gov/cber/minutes/0215bloo.pdf. 20. Schonberger RJ. Técnicas de fabricación japonesas: nueve lecciones ocultas en
Consultado en septiembre de 2005. la simplicidad. Nueva York: La Prensa Libre; mil novecientos ochenta y
dos.
8. Zoon KC. Datos sobre la agrupación de plasma sanguíneo y una lista sobre la
agrupación de plasma sanguíneo, la práctica de mezclar el plasma de miles 21. Lukas P. Rayo en una botella. Compañía Rápida. 2005;98:32.
de donantes anónimos de plasma sanguíneo.
22. Chase RB, Stewart DM. A prueba de errores: errores de diseño
Testimonio ante el Subcomité de Recursos Humanos y Relaciones
afuera. Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1995.
Intergubernamentales Comité de Reforma y Supervisión
del Gobierno, Cámara de Representantes de EE.UU. 31 de julio de 1997.
http://www.bloodbank.com/plasmapool.html. Consultado en marzo de 2007.
9. Kletz T. Diseño de plantas para la seguridad. Bristol, Pensilvania: Taylor

y Francis; 1991.
132
Capítulo 8: Más ejemplos de detección de errores en la atención médica
Capítulo 8. Más Ejemplo 8.2—Código de barras

ejemplos de detección El código de barras es uno de los dispositivos más comunes y
efectivos para mejorar la información y corregir errores. Es
de errores en la atención médica particularmente útil para garantizar la coincidencia entre un
paciente y su tratamiento, medicamentos y suministros
Introducción (Figuras 8.2 y 8.3).
Este capítulo presenta 34 ejemplos adicionales de corrección de

errores en el cuidado de la salud. Los ejemplos de este capítulo
son más costosos y basados en tecnología que los descritos en los
Capítulos 5 a 7, aunque también se incluyen algunos ejemplos muy
simples. Se proporcionan como un catálogo y un catalizador para
reducir los errores humanos en la atención de la salud.
Ejemplo 8.1Prevención de
sustracción infantil
La detección de errores a menudo implica sensores electrónicos
para garantizar una producción industrial de alta calidad. Los
sensores electrónicos también se utilizan en aplicaciones de
Figura 8.2. Los instrumentos de laboratorio en el laboratorio leen el
atención médica. En este ejemplo (Figura 8.1), un dispositivo código de barras en los tubos de muestra para asegurar una
electrónico, o “etiqueta”, está diseñado para sujetarse al cordón identificación positiva de personas y procedimientos.
umbilical del bebé. La flecha en la foto apunta a la abrazadera
del cordón, que asegura la etiqueta al bebé. La etiqueta asegura
que el bebé no sea retirado de la sala de recién nacidos. Si se
retira al bebé sin autorización, suenan las alarmas, las puertas
especificadas se bloquean y los ascensores regresan
automáticamente al piso de maternidad seguro; las puertas del ascensor permanecen abiertas.
Figura 8.3. Los códigos de barras están dispuestos en la pared muy

cerca, un diseño que no presta atención a las consideraciones de
factores humanos.
Uno de los colaboradores de este ejemplo enfatizó la importancia

Figura 8.1. Un sensor electrónico proporciona una seguridad de que los radiólogos relacionen la película que están leyendo
robusta para evitar secuestros de bebés. con el paciente correcto:
Ejemplo cortesía de Barnes Jewish Hospital y un Los códigos de barras se adjuntan a cada orden para que
colaborador anónimo. Usado con permiso. el radiólogo pueda identificar electrónicamente al paciente y
133
asegúrese de haber ingresado la [información] correcta del paciente en

el sistema de dictado digital.
Ejemplo 8.3—Nutrición y
Otro colaborador declaró: mezcla asistida por computadora
Cada muestra está etiquetada con un código de barras que es El software se utiliza para perfilar las soluciones de nutrición
específico para ese paciente y la prueba que se ha solicitado. parenteral total (TPN) (Figura 8.4). Las necesidades nutricionales de un
Los instrumentos del laboratorio están programados para paciente (proteínas, azúcar, grasas, vitaminas y electrolitos) se ingresan en
identificar el código de barras que asegura la identificación la aplicación de software. El software envía un mensaje a un
positiva del paciente y para verificar que se realiza la prueba mezclador automático que combina los ingredientes para crear la solución
correcta. base. El software emite una advertencia si se exceden ciertas
El código de barras, sin embargo, es una función de configuración. Por concentraciones de ingredientes según los valores de la literatura.
tanto, sólo es tan eficaz como la función reguladora a la que está

vinculado. Muchos de los métodos de control que se utilizan con los códigos
de barras son advertencias o alertas sensoriales. Los métodos de
control de apagado y control forzado se utilizan con poca frecuencia.
AuBuchon analizó esta deficiencia de los sistemas de códigos de

barras para la identificación de pacientes:
Una desventaja con la que nos encontramos cuando comenzamos a

usar el sistema a modo de prueba es que el sistema no tiene que
usarse... finalmente, nuestro anestesiólogo dijo: 'Sabes, este es
un sistema realmente bueno, pero no lo haré. úsalo Dijo [que
con] el Bloodloc™, tengo que usarlo, tengo que hacer algo,
Figura 8.4. El software garantiza que este mezclador automático
tenemos que quitarlo, y esa es la idea. Es una barrera. Evita que optimice las proporciones de los ingredientes para las soluciones de TPN.
el transfusionista llegue a una unidad de sangre a la que se supone
que no debe llegar.' Por lo tanto, hemos continuado usando ese Ejemplo cortesía de un colaborador anónimo y participantes de una
sistema anterior en lugar del nuevo y elegante sistema.1 El uso de sesión de aprendizaje patrocinada por Health Insight.
códigos de barras no previene automáticamente que ocurran errores.
El personal debe verificar que Ejemplo 8.4: Colisiones de
los códigos de barras asignados coincidan. En la Figura 8.3, una línea de luz equipos
láser roja flota en el espacio entre dos códigos de barras, lo que aumenta
las probabilidades de leer el código de barras incorrecto por error. En los quirófanos de los hospitales llenos de equipos grandes y
costosos, siempre existe el peligro de que las unidades de los
equipos choquen entre sí. El equipo requiere un amplio rango de
Dada la prevalencia de errores de identificación de pacientes, la movimiento mientras está en funcionamiento.

Los sistemas de detección de colisiones advierten y, en algunos casos,
codificación de barras es una dirección muy prometedora en la detección de errores.
pueden bloquearse si detectan una colisión inminente. El equipo de la
Figura 8.5 está situado en una sala de angiografía y está equipado
con cerraduras electrónicas y manuales para evitar colisiones.
134
parte inferior del brazo por debajo del codo, como en la Figura 8.7, daría como
resultado lecturas de presión arterial inexactas y activaría alarmas intermitentes
y sonoras de mala ubicación.
Figura 8.5. Equipos con cerraduras electrónicas y

manuales.
Ejemplo 8.5—Configuración Figura 8.7. Un manguito de presión arterial mal colocado da

una lectura inexacta y activa las alarmas.
impecable del equipo
Al crear una película de rayos X, es muy importante que el tubo esté Ejemplo 8.7—Archivos privados
centrado en la película y que esté situado a la distancia correcta de la
película. Los bloqueos de posición (Figura 8.6) permiten centrar el tubo de A menudo, la protección contra errores se logra proporcionando barreras
forma rápida y correcta bloqueándolo únicamente en las posiciones correctas. que evitan que las personas tomen medidas incorrectas.
En la Figura 8.8, se puede cerrar con llave una parte del cajón del archivador.
Esta prueba de errores no es ni misteriosa ni sutil.
Figura 8.6. Los bloqueos de posición en la película de rayos X aseguran el

posicionamiento correcto del tubo. Figura 8.8. Una parte cerrada de este cajón protege contra
errores de archivo.
Ejemplo 8.6—A prueba de errores

A prueba de errores
Los monitores de transporte, que emplean alarmas intermitentes y audibles,
advierten a todos los trabajadores de la salud sobre frecuencias cardíacas o
respiratorias altas o bajas. Un manguito de presión arterial fuera de lugar en el
135
pero solo entre el 10 y el 15 por ciento de los hospitales los utilizan.

Ejemplo 8.8—Comprobador de interacción de
medicamentos por computadora
CPOE es un software de computadora que los médicos y otros proveedores
de atención médica usan para emitir y registrar órdenes de pacientes para servicios
El software que verifica las interacciones entre medicamentos (Figura 8.9) cae bajo
de diagnóstico y tratamiento, como medicamentos, pruebas de laboratorio y
el concepto de verificación sucesiva de Shingo.2 Una verificación
pruebas de diagnóstico. Las computadoras sobre ruedas (COW) están
sucesiva es un dispositivo a prueba de errores que facilita la
disponibles en todos los hospitales para que el personal pueda ingresar información
verificación del trabajo realizado previamente por otros y que, de forma
sin tener que ir a una ubicación central (Figura 8.10). CPOE proporciona
relativamente automática y de bajo costo. manera, notifica al usuario que algo
varias características a prueba de errores:
anda mal. Shingo opinaba que la detección de defectos y la
retroalimentación rápida después de un error son casi tan efectivas como no
cometer el error en absoluto. Incluso después de un error inicial, el personal puede 1. Informa a los proveedores de dosis comunes y advertencias de sobredosis a
recuperarse antes de que ocurra un daño sustancial. En este caso, el farmacéutico través de menús desplegables.
verifica dos veces las recetas enviadas por los médicos. Está claro que no
2. Elimina el problema de la escritura legible.
hay daño resultante si el farmacéutico puede detectar un error antes de que el
paciente reciba el medicamento, evitando así, como mínimo, dificultades 3. Lleva a cabo rutinas de control de alergias e interacción de
medicamentos.
significativas para el farmacéutico, el médico y el paciente.
4. Emplea sistemas sofisticados que funcionan como un
sistema de apoyo a la toma de decisiones clínicas (CDSS).a Los CDSS
son “sistemas de conocimiento activo que utilizan dos o más elementos de
datos de pacientes para generar consejos específicos para cada caso”.4
Figura 8.9. El software de interacción de medicamentos notifica

al farmacéutico de una receta incorrecta.
Foto: DIT Drug Risk Navigator™, Copyright de DIT Drug Figura 8.10. CPOE a menudo significa que los médicos deben
Information Technologies, Rockville, MD. Usado usar computadoras sobre ruedas (COW).
con permiso.
a Ver http://www.openclinical.org/dss.html#wyatt1991.
Ejemplo 8.9—Entrada de órdenes médicas
computarizadas Ejemplo 8.10—Bolsa de mostrador
Según Poon, Blumenthal, Jaggi, et al; 3

de esponja
Los errores de medicación son la causa más común de lesiones
En la aviación, se realiza un esfuerzo significativo para garantizar que no queden
prevenibles en los hospitales. Los sistemas computarizados de objetos extraños dentro de los aviones de combate. Esto se hace para evitar
entrada de órdenes médicas (CPOE) pueden reducir la incidencia de errores daños por objetos extraños (FOD). Cambiar las fuerzas G puede hacer que
graves de medicación en un 55 por ciento, los objetos no tengan peso. Posteriormente, ellos
136
podría volar a través de la cabina y causar daños graves a personas y

equipos. La FOD también es un problema en cirugía.
No retirar objetos extraños (herramientas o suministros) del interior de
un paciente puede causar daños graves.
La bolsa contadora de esponjas (Figura 8.11) ayuda a realizar un

seguimiento de las esponjas extraídas de un paciente. La contabilidad
de las esponjas que se colocan en el paciente es más fácil porque
las esponjas no se descartan inmediatamente ni se colocan en una pila al
azar.
Figura 8.12. El dial en el cuaderno indica el estado del papeleo en el
interior.
Figura 8.13. Este cuaderno emplea interruptores para que los

Figura 8.11. Una bolsa de mostrador de esponja.
trabajadores sepan el estado del papeleo que contienen.
Ejemplo 8.12—Protección
Ejemplo 8.11—Interruptores de
de enchufe
portátiles
En mayo de 2004, un participante de LISTSERV® de la Fundación
Galsworth5 respalda el mantra de que los trabajadores deberían poder
Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF, por sus siglas en inglés)
“saber mirando”. Los cuadernos de las Figuras 8.12 y 8.13 permiten a los preguntó acerca de la altura más segura para los tomacorrientes de
usuarios hacer eso. El dial de la libreta en la Figura 8.12 y los
pared en las habitaciones pediátricas. En su respuesta, Matthew
interruptores de la libreta en la Figura 8.13 permiten que todos conozcan Rosenblum afirmó que cree que probablemente otros
el estado de la documentación interna.
asuntos sean más importantes: por ejemplo, cómo se asegura el
cable al tomacorriente y a la pared y cómo se cubre el
Los colores indican cuándo el personal médico ha realizado entradas que
tomacorriente cuando no hay ningún dispositivo enchufado.
deben ser procesadas por el personal administrativo. Un color diferente En este sentido, existen numerosos productos en el
notifica a la enfermera cuando el trabajo ha terminado. No se muestra
mercado para asegurar los cables eléctricos a los enchufes ya las
ningún color cuando se completa el trabajo y no se necesita ninguna paredes. Además, hay muchas cubiertas seguras para enchufes disponibles.6
otra acción.
137
Cuando un tomacorriente se usa correctamente, el enchufe encaja

sin ralentizar el proceso. El proceso se ralentiza solo cuando ocurre
un error; luego, el dispositivo a prueba de errores detiene el proceso.
Las Figuras 8.148.18 ilustran varios métodos de detección de
errores empleados para hacer que los enchufes de pared sean más
seguros.
Figura 8.16. Toma de corriente con el enchufe correcto insertado.
Figura 8.14. La inserción en el tomacorriente de este protector

contra sobretensiones está bloqueada para enchufes con menos de dos puntas.
Figura 8.17. Las tapas de enchufe seguras evitan accidentes.
Figura 8.15A. Un destornillador no puede penetrar la ranura de salida

debido al obturador.
Figura 8.18. Los tomacorrientes deben estar bien asegurados a la pared.
Figura 8.15B. El obturador está diseñado para prohibir la inserción

en cualquiera de las ranuras.
Fotos cortesía © Koncept Technologies Inc. Usadas con permiso.
138
Ejemplo 8.13—Instrucciones Este ejemplo es similar al ejemplo de tiempo de espera (Capítulo 7, Ejemplo
7.4). También tiene algunas características comunes con una boleta de
que estorban poder que se envió por correo a un fondo de jubilación (Figura 8.21). La
boleta fue diseñada para que no cupiera en el sobre hasta que se arrancara
La tarjeta que se muestra en la figura 8.19 no es el mejor ejemplo
una pequeña parte de la página que contenía las instrucciones de envío/
de prueba de errores. Sin embargo, pone el conocimiento en el
lista de verificación.
mundo. Además, está diseñado para destacar sobre un fondo ruidoso.
Como mínimo, alguien (quizás un paciente o un miembro de la familia)
tendrá que quitarlo del camino para usar el espacio de la mesa.
Una tarjeta en la mesa de encima de la cama (Figura 8.20) brinda

información a los pacientes sobre qué comportamientos de
seguridad del paciente pueden esperar del personal y los alienta a
responsabilizar al personal por el cumplimiento de esos comportamientos.
Figura 8.21. Esta boleta de poder no cabrá en el

sobre hasta que se arranquen las instrucciones de envío.
Ejemplo cortesía de Linda Bontrager y la delegación del Estado de

Nebraska al Cuerpo de Mejoramiento de la Seguridad del Paciente VA/
AHRQ, 2005. Usado con autorización.
Figura 8.19. Para cada admisión, se coloca una nueva

Ejemplo 8.14—Monitoreo de
copia de este trozo de cartulina plegada en la mesa del glucosa
paciente.
En el pasado, el control de la glucosa requería que los pacientes
siguieran procedimientos clínicos estrictos para determinar sus niveles de
glucosa en sangre. Hoy en día, la mayoría de las acciones y cálculos
precisos están diseñados en un monitor de glucosa portátil que es fácil de
usar y más a prueba de errores.
Ejemplo 8.15—Dosificación unitaria

La robótica, la codificación de barras y el envasado de medicamentos en
bolsas de plástico que contienen una sola dosis o "dosis unitaria"
forman una poderosa combinación de dispositivos a prueba de errores.
Individualmente, ninguno de ellos sería muy efectivo. El paquete de dosis
unitaria permite que la máquina seleccione una sola dosis para
Figura 8.20. St. Joseph's Hospital dice: "Está bien
administrarla a un paciente. El paquete de dosis unitaria también
preguntar '¿Te lavaste las manos?'"
proporciona una forma conveniente de asociar códigos de barras a una
píldora específica para usar en la farmacia y en todo el sistema de
administración de medicamentos. Los códigos de barras hacen los paquetes
139
que contiene las píldoras legibles por máquina (Figura 8.22). La El costo de los kits personalizados de vía central es más del doble
máquina de la Figura 8.23 proporciona la automatización que hace que el de los métodos anteriores. Independientemente del
que la conversión de medicamentos embotellados en dosis unitarias método que se use, cada episodio de infección tiene un costo asociado
sea menos costosa, menos laboriosa y más confiable. de $45,000. Los ahorros se realizarán después de la adopción de los
kits personalizados porque se espera que la cantidad de
episodios de infección disminuya en casi un 50 por ciento debido

a la detección de errores integrada en los kits, lo que
efectivamente anulará con creces el costo adicional de cada kit. Sin
los kits personalizados, el número de episodios de infección
previstos es de 145 al año. Sin embargo, con los kits, el número
anual esperado de episodios es menos de la mitad a 72. La Tabla 8.1
muestra los cálculos de ahorro anual.
Tabla 8.1. Comparación de costos entre dos métodos para reducir

las infecciones de la línea central
Figura 8.22. Los paquetes de dosis unitarias asocian códigos
de barras a píldoras específicas en una farmacia. Los ahorros serán iguales a la diferencia en los costos episódicos
totales de los dos métodos:
([B]$6,525,000 [A]$3,240,000 menos la

diferencia en costos de equipo
([A]$147,840[B]$55,552=$92,288)
Método A: Método anterior
Costo anual del equipo 2,240

cajas x $24.80/kit = $55,552.
Costo anual de infección

Figura 8.23. Esta máquina automatiza la conversión de medicamentos
embotellados en dosis unitarias. $45,000/episodio x 145 episodios esperados =
$6,525,000
Costo Total = $6,580,552
Ejemplo 8.16—Juegos Método B: uso del kit personalizado
Costo anual del equipo 2,240

El equipo de Massachusetts del Cuerpo de Mejoramiento de cajas x $66/kit = $147,840
la Seguridad del Paciente (PSIC) informó sobre sus esfuerzos
para reducir las infecciones de la vía central.7 Recomendaron una Costo anual de infección
variedad de cambios en el proceso de inserción de la vía central. $45,000/episodio x 72 episodios esperados =

Incluido en sus recomendaciones hay un kit personalizado (Figura $3,240,000
8.24) que estandariza los suministros disponibles, incluyendo Costo total = $3,387,840
cortinas y otros materiales de preparación del sitio.

Ahorros netos = $3,192,712
140
Figura 8.25. Los vendajes inteligentes pronto podrán revelar la

existencia de diferentes formas de bacterias.
Foto cortesía de Benjamin L. Miller, Centro Médico de la
Universidad de Rochester.
Figura 8.24. Los kits de vía central personalizados

pueden reducir significativamente la aparición de infecciones
de la vía central.
Ejemplo 8.18—Tiras de prueba para
De acuerdo con los cálculos de la Tabla 8.1, el aumento del costo anual es análisis de orina
sustancial: $92,288. Sin embargo, si la cantidad de infecciones se puede
El antiguo método de lectura de tiras reactivas de análisis de orina requería
reducir en solo 3 episodios de 145 (una disminución del 2 por ciento), el
que los trabajadores de la salud tomaran decisiones subjetivas. El tiempo y la
cambio estará justificado en términos de costos. El equipo pronosticó
percepción del color fueron fundamentales para obtener resultados sin errores.
que las tasas de infección se reducirían a la mitad, un resultado respaldado
La máquina de la figura 8.26 analiza tiras reactivas de orina e imprime los
por sus hallazgos preliminares. Los ahorros netos parecían ser
resultados. Además de la obvia prueba de errores asociada con la
mucho más sustanciales que el aumento de costos.
naturaleza automática de la máquina, la tira puede insertarse en una sola
dirección y los resultados pueden imprimirse y colocarse en la historia
Ejemplo y fotos cortesía de un colaborador anónimo. clínica del paciente. No es necesaria una transcripción de los resultados.
Usado con permiso.
Ejemplo 8.17—Vendajes detectores

Las muestras manipuladas o mantenidas incorrectamente pueden dar como
de bacterias resultado un diagnóstico y un tratamiento inexactos. El kit de transporte
de muestras de la Figura 8.27 mantiene la integridad de la muestra de
Benjamin Miller8 desarrolló la tecnología para producir “vendajes inteligentes”
orina sin refrigeración hasta 72 horas a temperatura ambiente.
que indican una infección al cambiar de color (Figura 8.25). El "vendaje
inteligente" se encuentra en las primeras etapas de desarrollo, por lo que los
productos comerciales reales aún pueden tardar años. En su forma actual,
la tecnología se encuentra en un chip que revela la existencia de
diferentes bacterias al cambiar de color. Como producto de consumo,
se incrustaría un pequeño chip en un vendaje regular. La conectividad
informática es otra posibilidad futura.
141
Figura 8.28. Los espéculos de metal estándar no se pueden

Figura 8.26. Esta máquina de análisis de orina puede imprimir sus resultados.
acoplar a esta máquina LEEP.
Ejemplo 8.20—A prueba

de niños
A prueba de niños es a prueba de errores. Dado que el frasco en el
primer plano de la figura 8.29 no es a prueba de niños, se guarda
dentro de un recipiente de medicamentos a prueba de niños cuando
no se usa para evitar accidentes. En este ejemplo, un grupo
demográfico completo no puede abrir un contenedor, la falla
benigna exacta para la que fue diseñado.
Figura 8.27. La integridad de las muestras de orina se puede
mantener durante 72 horas en este kit de transporte.
Ejemplo 8.19—Controlado por

conexiones
En la figura 8.28, una falla benigna protege a los pacientes. Solo los
espéculos de goma encajarán como accesorios en esta máquina
de procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP)b.
No se pueden acoplar espéculos de metal estándar. Si un espéculo
de metal pudiera acoplarse inadvertidamente a la máquina y usarse,
se producirían quemaduras o electrocución. Figura 8.29. El contenedor de medicamentos en el fondo fue
diseñado para que no esté disponible para los niños.
b LEEP es “una forma de evaluar y tratar el crecimiento anormal de células en

el tejido superficial del cuello uterino. LEEP se prescribe después de que se Ejemplo cortesía del Departamento de Salud del Distrito del
confirmen cambios anormales en el cuello uterino mediante Condado de Washoe. Usado con permiso.
pruebas de Papanicolaou y colposcopia”. Consulte http://www.clevelandclinic.org/

health/health info/docs/0600/0642.asp?index=4711.
142
Ejemplo 8.21—Prueba de
hemoglobina
La precisión en las pruebas de hemoglobina es importante. El
diagnóstico y el tratamiento adecuados se basan en los resultados.
Los dispositivos automáticos de análisis de hemoglobina (Figura
8.30), que realizan los análisis en menos de 1 minuto, han
reemplazado a los análisis que dependían del juicio visual o de
métodos complicados que consumían mucho tiempo para su precisión.
Figura 8.31. Esta cinta de correr, utilizada en terapia de

rehabilitación, está equipada con un botón de parada de emergencia.
Ejemplo cortesía de Jackie Buttacio de HealthInsight y participantes

en una sesión de aprendizaje patrocinada por HealthInsight. Usado con
permiso.
Ejemplo 8.23—Sistemas
Figura 8.30. Los dispositivos automáticos de análisis de
hemoglobina no se basan en juicios visuales ni en métodos complicados.
visuales
Las figuras 8.32 y 8.33 son más ejemplos de cómo “saber mirando”.5
Ejemplo cortesía del Departamento de Salud del Distrito del Los sistemas visuales hacen que el estado de un sistema sea visible
Condado de Washoe. Usado con permiso. para todos. Norman9 fomenta la visibilidad para reducir los
errores: "hacer visibles las partes relevantes". En la Figura 8.32, el
Ejemplo 8.22: cintas de correr con objetivo era alentar las donaciones de los empleados en un lugar
apagado automático de trabajo. La visibilidad del estado del suministro de sangre marcó una
gran diferencia. Las donaciones de los empleados crecieron un
La cinta rodante de las figuras 8.31 se utiliza en la terapia de 300 por ciento. El letrero sirvió como un indicador simple para indicar
rehabilitación. Está equipado con un botón de parada de emergencia y los niveles de inventario y mitigó la percepción humana, o el error, de
se detiene automáticamente si el paciente tropieza o se cae. creer que el suministro de sangre era más que adecuado. El
indicador de gas que se muestra en la figura 8.33 es otra indicación
visual del estado de una máquina.
143
Figura 8.34. Un sistema sin agujas.
Figura 8.32. Una señal visual.
Figura 8.35. Los productos de terapia IV con ingeniería de seguridad

ayudan a reducir las lesiones percutáneas.
Las lesiones percutáneas entre las enfermeras se redujeron de 19,5 por

100 camas ocupadas en 1993 a 9,6 por 100 camas ocupadas en 2001,
Figura 8.33. El indicador de gasolina es otra señal visual.
una disminución de casi el 51 por ciento.10 Debido a que
Ejemplo cortesía de Duke Rohe, MD Anderson Cancer Center. estas cifras solo incluyen los primeros meses de uso de dispositivos de
Usado con permiso. seguridad obligatorios por ley, no reflejan completamente el efecto de la
Ley de seguridad y prevención de pinchazos con agujas,11 que ordenó el
Ejemplo 8.24—Sistemas uso de sistemas intravenosos sin aguja en todos los entornos de
sin agujas atención médica.
Los dispositivos con ingeniería de seguridad evitan los pinchazos

Los sistemas sin agujas se utilizan en todo el hospital para evitar accidentales con agujas de dos maneras: prevención primaria
pinchazos con agujas. El panel de visualización de la Figura 8.34 y prevención secundaria. El método más directo para prevenir lesiones por
informa a la enfermera si hay aire en el sistema. pinchazos de agujas es a través de técnicas de prevención primaria que
Los productos de ingeniería de seguridad para la terapia intravenosa (IV) eliminan la necesidad de introducir objetos punzocortantes en el
han demostrado ser efectivos para proteger a los trabajadores de la lugar de trabajo, reduciendo la cantidad total de objetos punzocortantes utilizados.
salud de la exposición a patógenos transmitidos por la sangre (Figura 8.35). Ejemplo cortesía de Jackie Buttacio de HealthInsight.
En una revisión retrospectiva, la Red de Información para la
Prevención de la Exposición (EPINet) del Centro Internacional de
Seguridad de los Trabajadores de la Salud de la Universidad de Virginia
en Charlottesville mostró que la tasa de
144
Ejemplo 8.25—Código de vestimenta

inspirado en las baldosas del piso
El azulejo estampado en el pasillo (Figura 8.36) es una alerta sensorial
de que se debe usar ropa quirúrgica más allá de este punto. El mosaico
agrega una pista visual sobre qué hacer, pero solo funciona para
aquellos a quienes se les ha enseñado lo que significan los mosaicos.
Los pacientes, visitantes o nuevos miembros del personal no estarán Figura 8.37. Este refrigerador de insulina envía una alerta por correo electrónico
al tanto de esta convención, lo que limitará su efectividad. o buscapersonas si no se abre durante un período de 16 horas.
Afortunadamente, los pacientes suelen estar sedados y acostados en

Foto cortesía de Jim Squire, VMI. Ejemplo cortesía de
esta sala, y las visitas están prohibidas. los asesores: Jim Squire, Dave Livingston, Joseph Troise,
MD, Departamento de Ingeniería Eléctrica e Informática de VMI.
Usado con permiso.
Ejemplo 8.27Recursos con los que cometer

errores
A veces, la corrección de errores se puede considerar como la

eliminación de los materiales necesarios para cometer errores. En
Figura 8.36. Las baldosas del piso proporcionan señales visuales. Reino Unido, la Agencia Nacional de Seguridad del Paciente, en su
primera alerta de seguridad del paciente, advirtió que la solución de
cloruro de potasio en su forma concentrada debe retirarse de todas las
Ejemplos cortesía de Duke Rohe del MD Anderson Cancer
Center. Usado con permiso. salas generales y reemplazarse por productos diluidos. Véase
también el Capítulo 7, ejemplo 7.7.
Ejemplo 8.26—
Ejemplo 8.28—Cumplimiento del tiempo
Refrigerador con conexión a Internet
La prevención de errores en el entorno laboral implica reducir la
Estudiantes de pregrado de ingeniería en el Instituto Militar de Virginia
ambigüedad. En lo que se refiere al tiempo, la variación es ambigüedad.
(VMI), asesorados por un ingeniero biomédico, un ingeniero
Los sistemas de reloj (Figura 8.38) eliminan la variación. Un
informático y un médico, diseñaron un refrigerador médico de insulina
receptor toma señales de los satélites del sistema de posicionamiento
compatible con Internet para pacientes que viven solos. El
global (GPS) y comunica las señales a otros relojes en el sistema,
pequeño refrigerador (Figura 8.37) es monitoreado por un microcontrolador
incluidos los de las computadoras.
que está conectado a una toma de teléfono estándar. Si la
puerta del refrigerador no se abre en un período de 16 horas, el

microcontrolador envía un correo electrónico o una alerta de
buscapersonas a un cuidador designado. El sistema cuenta con
batería de respaldo en caso de un corte de energía. El sistema se
puede adaptar a refrigeradores estándar.
145
Ejemplo 8.29—Etiquetado
distinto
Las empresas intentan crear una imagen para sus líneas de productos
mediante el uso de envases similares. La Figura 8.40 ilustra una imagen
consistente que conduce al conocimiento de la marca, pero también
puede conducir a un empaque que ofrece distinciones mínimas
entre los productos. La figura 8.41 muestra que, mientras que los
patrones y gráficos pueden unificar la línea de productos de una
Figura 8.38. Este reloj es parte de un sistema. Un receptor se empresa, el empaque de productos individuales puede diferenciarse
comunica de forma inalámbrica con cada reloj de la instalación. visualmente. Incluso dentro de la misma línea de productos, se
pueden diferenciar diferentes dosis.c
Los relojes de las figuras 8.39, producidos por diferentes
fabricantes, se ponen en hora con precisión. Cuando se observaron, la
variación entre ellos fue de aproximadamente medio segundo.
Figura 8.40. El etiquetado de diferentes dosis del mismo

medicamento puede ser confuso.
Fotos © 2006 y ejemplo cortesía de la Agencia Nacional de

Figura 8.39. La variación en estos relojes por diferentes fabricantes
Seguridad del Paciente, Reino Unido. Usado con permiso.
es insignificante.
Ejemplo cortesía de John Reiling y St. Joseph's Hospital.

Usado con permiso.
c Diseño de información para la seguridad del paciente. Una guía para el diseño
gráfico de envases de medicamentos está disponible en la Agencia
Nacional de Seguridad del Paciente del Reino Unido en http://
www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1539_Information_Design.pdf.
Figura 8.41. El empaque unifica esta línea de productos, pero

las dosis están claramente etiquetadas.
146
Ejemplo 8.30— Referencias

Protección de flujo libre/sin flujo 1. AuBuchon J. Consideraciones prácticas en el
implementación de medidas para reducir la transfusión errónea.
La infusión de demasiado o muy poco líquido puede causar problemas. Mejores prácticas para reducir los errores de transfusión
La protección de flujo libre en la bomba IV en la Figura 8.42 provoca Taller OBRR/CBER/FDA. Administración de Alimentos y
una falla benigna. Es una simple pieza de plástico en forma de V Medicamentos, Centro de Evaluación e Investigación Biológica y
Oficina de Investigación y Revisión de la Sangre.
(Figura 8.43) cargada en la máquina. El flujo de medicación al
paciente se detiene si se retira un tubo de la máquina. Bethesda, MD; 15 de febrero de 2002. http://www.fda.gov/cber/
minutes/0215bloo.htm. Consultado: septiembre de 2005.
2. Shingo S. Control de calidad cero: inspección en origen y el sistema poka
Algunas bombas de infusión también ofrecen alarmas de oclusión
yoke. Nueva York: Prensa de productividad; 1985.
aguas abajo que alertan al personal de que los tubos están bloqueados
3. Poon EG, Blumenthal D, Jaggi T, et al. Superar las barreras para adoptar
o que la pinza no se ha abierto, lo que impide la infusión del líquido.
e implementar sistemas computarizados de entrada de órdenes
médicas en hospitales de EE. UU. Asuntos de Salud 2004 Julio;23(4):184–
90.
4. Wyatt J, Spiegelhalter D. Ensayos de campo de ayudas para decisiones
médicas: problemas potenciales y soluciones. En: Clayton P, ed.
Actas del 15º simposio sobre aplicaciones informáticas en la
atención médica, Washington, 1991. Nueva York: McGraw Hill; 1991.
5. Galsworth GD. Lugar de trabajo visual: pensamiento visual.

Presentación en la 16ª Conferencia Anual del Premio Shingo.
Lexington, KY: mayo de 2004.
6. Rosenblum M. Correspondencia escrita. NPSF LISTSERV®; 2004

27 de mayo.
7. Alper E, Brush K, McHale E, et al. Prevención de infecciones de la vía

Figura 8.42. Las bombas de infusión regulan el flujo de fluidos.
central. Colaboración públicoprivada, www.patientsafety.gov/
psic/StatePresentations/20042005/Massachusetts.ppt.
8. Vendajes inteligentes. Mecánica Popular 2002 Mayo; 179(5):30.
10. Jagger J, Perry J. La comparación de los datos de EPINet para 1993 y 2001
muestra una marcada disminución en las tasas de lesiones por
pinchazos con agujas. Exposición av. anterior. 2003;6(3):2527.
11. Ley de Seguridad y Prevención de Neddlestick. Ley Pública 106430, 106°

Congreso; 2000 24 de enero.
Figura 8.43. Primer plano de la abrazadera de tubo de plástico en forma de V.
Ejemplo cortesía de Elbert Memorial. Usado con permiso.
147
Capítulo 9: Resumen
Capítulo 9. Resumen para… alentar a los pacientes a… aclarar con los médicos…”1 No se
puede tomar una fotografía de estas acciones, por lo que, si bien pueden
valer la pena y ser acciones efectivas, no se incluirían aquí. Por lo tanto,
Introducción las proporciones de ejemplos informados en las tablas no brindan una
muestra estadística construida cuidadosamente que garantice
Los ejemplos de este libro representan solo una fracción de los métodos y conclusiones amplias para la población. Estas tablas sugieren áreas
dispositivos actuales de detección de errores en la industria de la que carecen de ejemplos médicos a prueba de errores y requieren
salud y solo sugieren las posibilidades de cómo se podría aplicar la nuevas contribuciones al cuerpo de conocimiento.
detección de errores. La implementación de la prueba de
errores no requiere comenzar desde cero. En cambio, las soluciones
Los datos preliminares del proceso de recopilación de ejemplos
existentes deben implementarse donde sea apropiado en cada organización
sugieren que muchos de los ejemplos a prueba de errores incluidos
de atención médica. Cuando no existan soluciones listas para usar, será
aquí se han implementado ampliamente en el cuidado de la salud.
necesario diseñar, fabricar e instalar nuevos dispositivos.
Muchos ejemplos de dispositivos fueron presentados por personas de
diferentes organizaciones y regiones geográficas, y varios se incluyeron en
equipos o suministros comerciales. Ningún dispositivo desarrollado
La corrección de errores es un cambio de enfoque, que requiere más localmente se informó más de una vez. Se necesita más investigación para
atención al diseño detallado de los procesos, de modo que la forma fácil determinar definitivamente si la implementación de ciertos dispositivos
(o, idealmente, la única forma) de realizar una tarea sea la forma correcta, a prueba de errores disponibles comercialmente está generalizada, como
eficiente y segura. La corrección de errores implica cambiar los atributos sugieren los datos preliminares. Los hallazgos de una implementación
físicos de un proceso. generalizada serían alentadores, lo que sugiere que la industria
En consecuencia, los dispositivos a prueba de errores generalmente se del cuidado de la salud es receptiva a estos dispositivos.
pueden fotografiar.
La implementación de la prueba de errores en entornos de atención médica La tabla 9.1 muestra cómo se distribuyen los dispositivos de este
se logrará poniendo el conocimiento en el mundo, diseñando fallas libro entre los cuatro enfoques de Tsuda3 para la corrección de errores.
benignas, previniendo fallas en el entorno laboral, detectando errores, La mitad de los dispositivos están diseñados para prevenir directamente
previniendo errores y previniendo la influencia de errores. Requerirá los errores al prohibir que ocurran.
el empleo de dispositivos que eviten errores en las acciones de los Otro 28 por ciento representa cambios en el ambiente de trabajo
proveedores de atención, los pacientes y los familiares de los pacientes. destinados a prevenir errores de manera indirecta, eliminando la
ambigüedad y haciendo que las acciones correctas sean más obvias. El
veinte por ciento de los dispositivos detectan rápidamente los errores, lo que
Ejemplo de resumen permite que el personal responda rápidamente y evite errores más graves.
Entre los recopilados, solo se identificaron algunos ejemplos de prevención
Las tablas 9.1 a 9.5 resumen la composición de los ejemplos de de la influencia de errores.
prueba de errores presentados en este libro tal como fueron
La tabla 9.2 muestra la distribución de dispositivos que utilizan las diferentes
categorizados en el Capítulo 1. Aunque la selección de estos ejemplos no
funciones de configuración identificadas por Shingo4 y Chase y Stewart.5
fue sesgada intencionalmente, una definición distinta y restrictiva de
Más de un tercio de los dispositivos, el 35,3 por ciento, son funciones
lo que constituye y no constituye un error. dispositivo de prueba afecta estos
de configuración física. Este porcentaje no sería inusual para ninguna
resultados. La corrección de errores se define aquí de manera relativamente
aplicación a prueba de errores o, para el caso, para cualquier
estrecha en comparación con las definiciones de otros autores.1,2
industria. El número más interesante es el 36,0 por ciento de las
Por ejemplo, Godfrey, Clapp, Nakajo, et al., incluyen acciones como
funciones de configuración de mejora de la información.
“capacitar a los técnicos de laboratorio para… capacitar a todos los
empleados
149
Tabla 9.1. Dispositivos a prueba de errores clasificados por Tabla 9.3. Dispositivos a prueba de errores clasificados por
Los cuatro enfoques de Tsuda3 para la corrección de errores función de control (o regulación)
Porcentaje Porcentaje
Acercarse Contar del total función de control Contar del total
Prevención de errores en el control forzado 29 19.3

entorno. 42 28,0
Cerrar 42 28,0
Detección de errores 30 20.0
Advertencia 29 19.3
Prevención de errores 73 48.7
alerta sensorial 50 32.3
Prevención de la influencia de
los errores. 5 3.3 Total 150 100.0
Total 150 100.0
La Tabla 9.4 divide los dispositivos a prueba de errores discutidos
Chase y Stewart escribieron sobre este tipo de dispositivo durante un en este libro en las seis categorías definidas por Chase y
hace una década.5 Agregaron dispositivos de mejora de la información Stewart.5 Estas categorías se dividen en aquellas
a las propuestas por Shingo4 en la creencia de que este tipo de sobre errores cometidos por los clientes (no sanitarios)
la prueba de errores sería necesaria en los servicios. El hecho de que personal asistencial) y errores cometidos por el servicio
más de un tercio de los dispositivos están en esta categoría compatible proveedores (personal de salud). de lo recogido
su creencia ejemplos, el 24,66 por ciento aborda errores que serían
cometido por los clientes. De estos, casi el 90 por ciento
La Tabla 9.3 indica la distribución de los dispositivos de prueba de errores
son aspectos a prueba de errores del encuentro de servicio.
recopilados cuando se clasifican por función de control.
Los dispositivos de alerta sensorial y apagado son los más comunes. Existen pocos ejemplos en las áreas de preparación y
funciones de control La distribución general de los dispositivos es resolución. El 75,33 por ciento restante se concentra en la
uniformemente distribuida entre las funciones de control. errores del personal de salud. No es sorprendente que la vasta
mayoría de dispositivos de proveedores, 62.50 por ciento del total
(Nota: los números pueden no sumar 100 debido al redondeo).
y el 84,07 por ciento de los dispositivos de proveedores, abordan tareas
errores de rendimiento y 14,16 por ciento de errores de dirección
asociados con los tangibles entregados a los pacientes. Solo
Tabla 9.2. Dispositivos a prueba de errores clasificados como dos (1.77 por ciento) dispositivos recolectados aseguran que los pacientes
función de ajuste fueron tratados de manera respetuosa y profesional.

Esto no quiere decir que los pacientes fueran tratados mal,
Porcentaje
solo que unos pocos dispositivos físicos ayudaron a proporcionar
Función de configuración Contar del total
tratamiento.
Físico 53 35.3
Este análisis sugiere la existencia de una amplia área de
Secuenciación 19 12.5 oportunidad de identificar o crear dispositivos adicionales a
24 16.0 prueba de errores que aborden la preparación del cliente,
Agrupando y contando
resolución de clientes, y trato de proveedores. El
mejora de la información 54 36,0
la realización de estas oportunidades resultará en una
Total 150 100.0 percepción de una atención más centrada en el paciente por parte de todos
involucrado.
150
Uno de los hallazgos más sorprendentes de este proyecto ha explicado por el hecho de que la mayoría de las empresas industriales tienen
ha sido la escasez de desarrollado localmente o "hágalo usted mismo" un taller de máquinas y fabricantes de herramientas y troqueles fácilmente disponibles
ejemplos (Tabla 9.5). Los dispositivos desarrollados localmente hechos a para fabricar cualquier dispositivo a prueba de errores que necesiten. A
medida por los usuarios del proceso son omnipresentes en la industria. compensar, los proveedores de atención médica deberán desarrollar
empresas que han implementado la prueba de errores. El fuentes externas de experiencia.
relativamente pocos ejemplos en el cuidado de la salud pueden ser parcialmente
Tabla 9.4. Dispositivos categorizados por áreas de enfoque para el proveedor de servicios y la prueba de errores del cliente
Porcentaje de dispositivos segregados Por ciento de
tipo de dispositivo Recuento de dispositivos por cliente o proveedor dispositivos totales
Preparación 2 5.41 1.33
Encontrar 33 89.19 22.00
Resolución 2 5.41 1.33
Total de clientes 37 100.00 24.66
Proveedor
Tarea 95 84.07 62.50
Tratamiento 2 1.77 1.33
Tangibles dieciséis 14.16 10.50
Proveedor total 113 100.00 75.33
Total 150 100.00
151
… la escuela esté físicamente cerca … tú quieres estar

Tabla 9.5. Proporción de pruebas de error compradas
capaz de ir allí y explicar la idea... estudiante universitario
dispositivos
los ingenieros tienen una tendencia a irse por su cuenta,
Porcentaje y sin estar disponible para ver el desarrollo,
Fuente del dispositivo Contar del total usted puede terminar con algo muy diferente a
31 20.7 imaginaste.
Desarrollado localmente
Convencer a una escuela de ingeniería para que adopte el proyecto
Fuera de la plataforma 119 79.3
también dependerá del nivel de dificultad y de si el
Total 150 100.0
proyecto requiere una combinación de competencias que
sería beneficioso para los estudiantes. Este enfoque
requiere tratamiento diplomático de la propiedad intelectual
Fuentes de suministro asuntos y contingencias comerciales.
Karen Cox, Cuerpo de Mejoramiento de la Seguridad del Paciente (PSIC)

Aunque algunos dispositivos a prueba de errores que serán
necesarios en medicina se crearán internamente o en un participante de 2004, habló de la necesidad de un agricultor para soldar un
equipo para resolver un problema en el área de
garaje o taller del individuo, otros requerirán más
factores humanos y funciones forzadas.
diseño sofisticado y ayuda a la producción. Competencias en
los procesos inventivos, el diseño, la fabricación y el montaje Los ganchos que sujetan los recipientes en la bomba de infusión
ser necesario en algunos casos, y no todas las organizaciones médicas en la figura 9.1 están dispuestos aleatoriamente. Un gancho es
tendrá estas capacidades. Estas competencias por lo general ocupado por un contenedor que está conectado a la más pequeña
se encuentran en ingeniería, mantenimiento o biomédica bomba a la izquierda. Los tubos están completamente enredados.
departamentos de ingeniería. En ausencia de estos
departamentos, las organizaciones deben encontrar otras fuentes de
suministrar.
Un lugar para comenzar la búsqueda de ayuda en el desarrollo de un

prototipo de costo mínimo es la escuela de ingeniería en
colegios locales. Ocasionalmente, los estudiantes de ingeniería pueden
emprender proyectos como parte de una clase. Programas de ingeniería
normalmente tendrá dos tipos de clases donde los dispositivos podrían
ser diseñado y fabricado: cursos de "diseño final superior"
y cursos de investigación independientes. Las organizaciones deben
esperan proporcionar fondos para los materiales requeridos, pero
puede ser capaz de evitar los costos de mano de obra y los márgenes de beneficio.
Squire6 sugiere que:
Figura 9.1. Esta bomba de infusión puede sostener y bombear

hasta cuatro medicamentos a la vez.
152
Karen Cox quería un gancho justo encima de cada una de las bombas de El ensamblaje es la etapa de producción en la que los componentes se
infusión para que quedara claro qué medicamentos estaban juntan en un producto final apropiado para el proceso en cuestión.
pasando por cada una de las cuatro bombas (Figura 9.2). Consulte http://www.eyefortransport.com/glossary/ab.shtml.
Un taller de máquinas es un taller donde se corta y da forma al metal

mediante máquinas herramienta.
Un integrador de sistemas es una persona o empresa capaz de hacer

que diversos componentes funcionen juntos como un sistema.
La palabra sistema generalmente implica la inclusión de un
componente de computadora o microprocesador en el proyecto.
Las fuentes para obtener más información incluyen:
• Un directorio de integradores de sistemas en la industria médica

para automatización de fábricas, control de procesos e
instrumentación está disponible en http://
www.automation.com/sitepages/pid121.php. • Medical DeviceLink:

un sitio web asociado con el
Figura 9.2. La solución. Una bomba de infusión
la industria de dispositivos médicos proporciona un directorio de
que elimina la confusión.
proveedores norteamericanos de automatización y equipos y
software personalizados. Consulte
Si un dispositivo no es apropiado para un proyecto de clase de http://www.devicelink.com/company98/category/Man
ingeniería, una organización debe continuar explorando sus opciones. ufacturing_Equipment_and_Software/AutomationCus
Una posibilidad es considerar la creación de redes con cámaras de tom_equipment.html.
comercio locales o con miembros de organizaciones cívicas como el
• Automation Resources Inc. ofrece "recursos en línea para automatización
Club Rotario o el Club Optimist para desarrollar contactos con gerentes
industrial, control de procesos e instrumentación" en
de ingeniería de fábricas locales. Es probable que los gerentes de ingeniería www.automationtechies.com
tengan experiencia en la obtención de diseño, fabricación,
• La Asociación de Integradores de Sistemas de Información y
ensamblaje e instalación de herramientas personalizadas en el área
Control (CSIA) proporciona una función de búsqueda que
local. Los talleres de maquinaria locales (a veces enumerados en
permite a los usuarios buscar integradores miembros experimentados
"Maquinaria personalizada" en la guía telefónica), los fabricantes de
de CSIA según la industria, la aplicación, la ubicación y el
metales y los integradores de sistemas también pueden ayudar.
servicio. Consulte http://www.controlsys.org/about/
member_directory.htm.
Glosario Industrial
La fabricación es un término industrial generalmente aplicado a la
construcción de estructuras y máquinas metálicas. Los talleres de
fabricación y los talleres de máquinas tienen capacidades superpuestas,
y los talleres de fabricación se concentran en la formación y soldadura
de metales. Consulte http://en.wikipedia.org/wiki/
Fabrication_(metal).
153
La CSIA también proporciona una guía gratuita de dos volúmenes

Ejemplos de contribuciones
para seleccionar y trabajar con un integrador de sistemas que cubre la
mayoría de los aspectos para encontrar los integradores de sistemas Los ejemplos presentados aquí no representan de ninguna
correctos y destaca los matices de navegar un proyecto que manera una lista exhaustiva de los dispositivos actualmente en uso.
de otro modo podría pasarse por alto inicialmente. Están Las contribuciones de ejemplo son bienvenidas. Contribuya con
disponibles en: http://www.controlsys.org/find/howto_guides. ejemplos de prueba de errores visitando www.mistakeproofing.com y
haciendo clic en "Enviar ejemplo". Seleccione el método de envío
El libro de C. Martin Hinckley, Make No Mistake! An Outcome
preferido y agréguelo a la base de datos de ejemplos de prueba de
Based Approach to MistakeeProofing, 7 contiene descripciones
errores. Los comentarios sobre los dispositivos presentados en este
extensas e información del proveedor sobre sensores y otras
libro también son bienvenidos.
tecnologías que son útiles en la detección de errores.
Referencias
Un camino a seguir 1. Godfrey AB, Clapp TG, Nakajo T, et al. Base de datos a prueba
de errores. http://www.tx.ncsu.edu/errorproofing/. Consultado en
La discusión en estos nueve capítulos introdujo el concepto de
septiembre de 2005.
corrección de errores y proporcionó una justificación para usar la
2. Stewart DM, Melnyk SA. Mejora efectiva de procesos: desarrollo
corrección de errores para reducir los errores en la atención médica.
de procesos pokayoke. Diario de Producción y Gestión
También ha delineado un conjunto de conceptos, un vocabulario y
de Inventarios. 2000;41(4):4855.
herramientas para ayudar a las organizaciones a tomar medidas.
Este libro contiene 150 ejemplos proporcionados por la 3. Tsuda Y. Implicaciones de la prueba de tontos en el
proceso de manufactura. En: Kuo W, ed. Calidad a través del
industria del cuidado de la salud, así como ejemplos proporcionados
diseño de ingeniería. Nueva York: Elsevier; 1993.
por industrias manufactureras y personas en la vida cotidiana. La
evidencia anecdótica indica que, después de aprender sobre la 4. Shingo S. Control de calidad cero: Inspección en origen y el sistema
corrección de errores, es más probable que los lectores comiencen a pokayoke. Nueva York: Prensa de productividad; 1985.
notar ejemplos de corrección de errores a su alrededor y empleen la 5. Chase RB, Stewart DM. A prueba de errores: diseño de
corrección de errores para desarrollar soluciones. Gosbee y Anderson8 errores. Portland, Oregón: Prensa de productividad; 1995.
descubrieron que los equipos de análisis de causa raíz (RCA) que 6. Escudero JC. Comunicación escrita. Instituto Militar de
han estado expuestos a estudios de casos de ingeniería de factores Virginia: julio de 2005.
humanos a menudo cambian su enfoque a "factores subyacentes 7. HinckleyCM. No cometer errores. Portland, OR: Prensa de
relacionados con el diseño", como la corrección de errores, productividad: 2001.
como acciones correctivas. Iniciar este cambio de enfoque es el objetivo de esta
8. publicación.
Gosbee J, Anderson T. Las demostraciones de diseño de
A medida que complete FMEA y RCA o sea testigo de errores, ingeniería de factores humanos pueden iluminar a su equipo de
RCA. Qual Saf Health Care 2003;(12):119121.
visualizará nuevas formas de resolver problemas y crear nuevos
dispositivos a prueba de errores. A medida que estas ideas se
implementen como dispositivos a prueba de errores desarrollados
localmente, difunda la noticia de su existencia. Envíelos como
se indica a continuación o publíquelos en algún otro lugar para que
otros puedan beneficiarse de la solución. La modestia,
minimizar las contribuciones o asumir que otros han pensado en una
solución desarrollada localmente no sirve al bien común. Algunas de
las mejores pruebas de errores serán excepcionalmente simples y
económicas. Todas las soluciones serán desarrolladas localmente por
alguien antes de que se conviertan en soluciones listas para usar. Sea
ese alguien.
154
Acrónimos GPS – Sistema de posicionamiento global
HFMEA: análisis de modos y efectos de fallas en el cuidado de la salud

AAOS Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
IOM – Instituto de Medicina
AFD™ — Determinación anticipada de fallas
IV – Intravenoso
AHRQ Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica
JCAHO – La Comisión Conjunta
AOFAS – Asociación Americana de Pie y Tobillo
LED: diodo emisor de luz
cirujanos
LEEP – Procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa
CBC Hemograma completo
M&M – Morbilidad y mortalidad
CDSS – Sistema de apoyo a la decisión clínica
MRI Imágenes por resonancia magnética
CFIT Vuelo controlado al terreno
NAT – Prueba de ácido nucleico
VACA – Computadora sobre ruedas
NPSF – Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente
CPOE: entrada de órdenes médicas computarizadas
NWWSC Centro de habilidades del noroeste de Wayne
CRM – Gestión de recursos de la tripulación
PMI – Instrumento médico de pulso
CSIA – Integradores de Sistemas de Información y Control
DNR – No resucitar PSIC – Cuerpo de Mejora de la Seguridad del Paciente
QALY – Año de vida ajustado por calidad

EMRF – Foro Europeo de Resonancia Magnética
RCA – Análisis de causa raíz
EPINet – Red de información sobre prevención de la exposición
RPN – Número de prioridad de riesgo
FDA Administración de Alimentos y Medicamentos
SD – Detergente solvente
FMEA – Modos de Falla y Análisis de Efectos
SOP – Procedimiento operativo estándar
FMECA: modos de falla, efectos y análisis de criticidad
SPC – Control estadístico de procesos
FOD: daños por objetos extraños
155
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.

Agencia del Servicio de Salud
Pública para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica
540 Gaither camino
Rockville, MD 20850
AHRQ Publicación No. 070020

mayo de 2007
ISBN: 9781587632471

A Prueba de Errores en Diseño de Procesos

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Agencia para la investigación y la calidad en el cuidado de la PACIENTE

Agencia para la Investigación y la Calidad de la

John Lechada, Ph.D.

AHRQ Publicación No. 07­0020 Mayo

Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria

Acerca del Dr. Grout

Definición de prueba de errores ............................................... .................................................... ..........................................1 Una revisión

Enfoques a prueba de errores ............................................... .................................................... ......................................5 Atributos de la

prueba de errores ...... .................................................... .................................................... ........................14 Crear simplicidad no es

simple .................. .................................................... .................................................... ......17 Implementación de la prueba de errores en

el cuidado de la salud .................................. .................................................... ....................17

herramientas ............................... .................................................... .................................................... .........34

Referencias .................................................. .................................................... .................................................... .............37

del cambio de diseño.................................... .................................................... .............................................39 Árboles de fallos

­Dispositivos de prueba que causan fallas benignas ........................................... ..................................47 Un ejemplo de

Capítulo 4. Problemas de diseño, advertencias y limitaciones .................................. .................................................... 63

errores a otra ubicación ............... .................................................... .............................................65 Dispositivos de prevención de Volverse

demasiado engorroso ............................................... .................................................... ....65 Comprometer los recursos

I .................. .................................................... .................................................... .......................67 Evitar la utilización no deseada de los

Evitar la desvinculación del trabajador del proceso ........................................... .................................................... .............70

Conclusión ................................................. .................................................... .................................................... ...........70

Capítulo 5. Ejemplos de enfoques alternativos para la detección de errores .................................. .........................73

Conjuntos de ejemplo 5.1 a 5.21.................................... .................................................... .............................................73

Capítulo 6. Ejemplos médicos y no médicos: diferencias y similitudes .................................. .............97

Pares de ejemplo 6.1 a 6.19 ............................................... .................................................... .......................................97 Una

Capítulo 7. Ejemplos de detección de errores en la atención médica .................................. ..........................................117

Ejemplos 7.1 a 7.30 ............................................... .................................................... .............................................117

Capítulo 8. Más ejemplos de detección de errores en el cuidado de la salud .................................. ..........................133

Ejemplos 8.1 a 8.30 ............................................... .................................................... .............................................133

Capítulo 9. Resumen .............................................. .................................................... ..........................................149

Resumen del ejemplo .................................................. .................................................... ..........................................149

Ejemplos de contribuciones .................................................. .................................................... ..........................................154

Siglas.................................................. .................................................... .................................................... .....155

¿cocina? La principal diferencia entre los errores de atención médica y los

corrección de errores? de atención médica pueden provocar daños graves o la muerte.

Ya sea que los resultados sean insignificantes o pongan en peligro la

Los pacientes deben experimentar procesos de atención médica

incorrectamente también pueden contribuir a dañar a los pacientes. situaciones específicas.

Los médicos deben sentirse cómodos realizando una amplia variedad de

Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?

Figura 1.2. Un embrague de yo­yo.

en el centro. En el otro extremo de la mandíbula hay un peso

suficientemente importante como para diseñar un proceso que

Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?

Figura 1.3. Donald Norman llama a este tipo de corrección de

a Andrew P. Dillon tradujo el libro de Shingo. Su selección del

Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?

Cuando surgen situaciones nuevas, se requiere la resolución consciente

1. El conocimiento en la cabeza es información contenida en la memoria

2. El conocimiento en el mundo es información proporcionada como

Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?

procedimientos de operación. El paso del tiempo borrará cualquier

cabeza. trabajadores no pueden leer accidentalmente instrucciones

En otro ejemplo, elementos similares con orientaciones hacia la

Capítulo 1: ¿Qué es la corrección de errores?

alternativas para cada elección, y muchas elecciones por hacer.

asequibilidades Brindar orientación sobre el funcionamiento de un objeto proporcionando características que

Visibilidad Hacer posible la observación de las partes relevantes del sistema.

Comentario Dar a cada acción un efecto inmediato y evidente.

Restricciones Proporcione características de diseño que obliguen o excluyan ciertas acciones.

Figura 1.8. No hay mapeo natural aquí. El interruptor correcto

AHRQ Publicación No. 070020 Mayo

Dispositivos de prueba que causan fallas benignas ........................................... ..................................47 Un ejemplo de

Figura 1.2. Un embrague de yoyo.

“ notas PostIt®” cuestan $100 por año, entonces el retorno de la inversión

38. Salto LL. Error en la medicina. JAMA. 1994;272:1851