2007 Nuclear Medicine Therapy

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NUCLEAR
MEDICAMENTO
TERAPIA
Editado por
Janet F. Eary
Universidad de Washington
Seattle, Washington, EE.UU.
Winfried Brenner
Centro Médico Universitario HamburgoEppendorf
Hamburgo, Alemania
Informa Healthcare EE.UU., Inc.

270 Avenida Madison
Nueva York, Nueva York 10016
© 2007 por Informa Healthcare USA, Inc.

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Número de libro estándar internacional 10: 0 8247 2876 9 (tapa dura)

Número de libro estándar internacional 13: 978 0 8247 2876 2 (tapa dura)
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso
Terapia de medicina nuclear / editado por Janet F. Eary, Winfried Brenner.

pag. ; cm.
Incluye referencias bibliográficas e indice.
ISBN 13: 978 0 8247 2876 2 (tapa dura: papel alcohólico)
ISBN 10: 0 8247 2876 9 (tapa dura: papel alcalino) 1. Radioisótopos Uso terapéutico. 2.
Cáncer Radioterapia. 3. Medicina nuclear. I. Eary, Janet F. II. Brenner, Winfried.
[DNLM: 1. Radiofármacos uso terapéutico. 2. Radioterapia. WN 260 N964 2007]
RM858.N83 2007
615,8'424 dc22 2007005818
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Este libro está dedicado respetuosamente

a Kenneth A. Krohn, PhD
y
Wil B. Nelp, MD.
Prefacio
La terapia en la práctica de la medicina nuclear tiene una larga y distinguida historia. Usar
En la fraseología actual, es una de las primeras “terapias dirigidas” de la medicina moderna.
Por su propia naturaleza, la terapia de medicina nuclear debe ser muy específica.
y dirigida, ya que siempre implica la administración de fuentes de radiactividad no selladas. Desde el
desarrollo de usos pacíficos de la energía atómica después de la
Durante la Segunda Guerra Mundial, los pacientes con procesos patológicos específicos estuvieron
entre los primeros que se beneficiaron de estos nuevos usos. Radioisótopos emisores beta estándar, como
como P32 y I131, así como radioisótopos de hierro, se utilizaron en nuevos procedimientos
terapéuticos y estudios de fisiología seminal. Desde la década de 1960 muchas de estas terapias
todavía están en uso debido a su efectividad, seguridad y falta de tratamientos competitivos. La mayoría
de los radiofármacos terapéuticos están disponibles en todo el mundo.
y se pueden idear diferentes fuentes radiactivas para regiones más alejadas de
instalaciones de producción o tienen frecuencias específicas en la distribución de enfermedades. Como estos
Las necesidades de terapias efectivas continúan evolucionando en diferentes regiones del mundo.
Las terapias radiactivas siguen siendo rentables y adaptables. Quizás la mayoría
Es emocionante la vigorosa investigación y desarrollo de nuevos radiofármacos terapéuticos que se ha
llevado a cabo durante los últimos 20 años.
Practicar la medicina nuclear e incluir un aspecto terapéutico en la práctica es
un desafío para el médico nuclear. Hay que ser un experto en el
Los aspectos más comunes de las imágenes en medicina nuclear, por supuesto. Pero para llevar a
cabo con éxito un aspecto terapéutico de la práctica con fuentes de radiactividad abiertas se requiere
un conocimiento profundo de los aspectos de medicina clínica del
enfermedad a tratar. Esto puede involucrar elementos de medicina interna, cirugía,
áreas especiales de oncología radioterápica y pediatría. El practicante debe
Tener un conocimiento completo de los productos radioquímicos y radiofarmacéuticos.
aspectos del agente terapéutico con la biodistribución y fisiopatología de
la enfermedad tratada. Los aspectos físicos de las imágenes para cuantificar y comprender.
comportamiento radiofarmacéutico en un paciente, tanto como medida de control de calidad como
en
nosotros Prefacio
también es fundamental como base para la estimación de la dosimetría. La culminación de este

La síntesis de información para el tratamiento con radiofármacos es la estimación y aplicación de la
dosimetría en un paciente individual. Ningún otro aspecto de la práctica de la medicina nuclear exige
tal integración de los factores biológicos, químicos, físicos y
Comprensión patológica de todos estos elementos aplicados al manejo del paciente.
Esta comprensión de la base de la terapia de medicina nuclear se basa en un continuo
asociación con el médico de atención primaria que deriva al paciente y una cuidadosa delimitación de
las responsabilidades de atención al paciente por parte del médico de medicina nuclear. El
El médico de medicina nuclear debe asumir el cuidado del paciente durante el proceso.
fase de tratamiento, y participar en la preparación adecuada del paciente y la atención de seguimiento
y la integración con el médico de atención primaria continua
cuidado. En la terapia de medicina nuclear, el médico nuclear debe asumir
el papel de liderazgo en todos estos aspectos de la atención al paciente. Este es un exigente
rol, sino también uno que proporciona un aspecto satisfactorio y estimulante a la carrera profesional
del médico nuclear.
Estas exigencias de conocimientos y competencias en la práctica de la energía nuclear
médico son la base para la creación de este libro. Este libro fue
Diseñado para abordar completamente los aspectos más importantes de la medicina nuclear.
terapia en toda la amplitud de la práctica. Es ante todo un manual.
donde el profesional puede obtener fácilmente información práctica relevante sobre cómo
planificar, llevar a cabo y dar seguimiento a un procedimiento de terapia de medicina nuclear. Cada
El capítulo proporciona materiales de referencia sobre un procedimiento para obtener información más
detallada. Pero, sobre todo, este libro indica lo que la práctica de la medicina nuclear
médico debe pensar cuando contempla o consulta sobre una planta nuclear.
Procedimiento de terapia con medicamentos para un paciente con un problema específico. El rol de
Se define el médico de medicina nuclear. Además, se proporciona suficiente información sobre los
requisitos de la terapia para ayudar al profesional a establecer una clínica para
realizar terapias basadas en medicina nuclear. Estos incluyen la preparación del paciente,
riesgos, indicaciones y contraindicaciones del tratamiento, seguimiento del paciente y
consideraciones de retratamiento. Los autores que han preparado los capítulos en
este libro son profesionales experimentados que tienen una comprensión completa de
su área temática. Han tenido en cuenta las regiones y los continentes.
variaciones en las prácticas, cuando corresponda, y han elaborado revisiones sólidas
para el lector.
En un contexto más amplio, nuestra especialidad de medicina nuclear ha necesitado durante mucho tiempo tal
referencia. Muchos de nosotros estamos llamados a considerar la posibilidad de realizar una terapia
basada en radiactividad que tal vez sólo realicemos a intervalos prolongados o con poca frecuencia. Este
es un factor limitante para muchos médicos nucleares en su práctica y a menudo
limita la prestación de algunas de las contribuciones más importantes a la atención al paciente
que puede proporcionar la terapia con agentes radiactivos.
Janet F.Eary
Winfried Brenner
Contenido
Prefacio....v
Colaboradores... ix
1. Principios de la terapia con fuentes abiertas ................. 1

Janet F.Eary
2. Radioisótopos terapéuticos ................................ 9

Joseph Rajendran
3. Terapia articular con radionúclidos ................................ 21

Winfried Brenner
4. Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides ................ 45

María João Oliveira y JM Pereira de Oliveira
5. Paliación del dolor óseo provocado por metástasis osteoblásticas ......... 77

Edward B. Silberstein
6. Terapia con 224RaCl para el tratamiento de la espondilitis anquilosante.... 103

Willm Uwe Kampen y Norbert Czech
7. Radioinmunoterapia de Tumores Sólidos. ................. 121

Chaitanya Divgi
8. Radioinmunoterapia de Linfomas. . ................. 147

Ajay Gopal
viii
viii Contenido
9. Policitemia vera y terapia con fósforo32 ........ 161 Teresa C. Ferreira, M. Rosa ́rio Vieira y
Frederik AA de Jonge
10. Radioterapia con yodo131 para la enfermedad tiroidea benigna ......... 169 Sandi A. Kwee,
Marc N. Coel y David FitzPatrick
Índice.... 191
Colaboradores
Winfried Brenner Departamento de Medicina Nuclear, Universidad Médica

Centro Hamburgo–Eppendorf, Hamburgo, Alemania
Marc N. Coel Departamento de Medicina Nuclear, The Queen's Medical

Centro, Honolulu, Hawaii, EE.UU.
norberto checo Clínica de Medicina Nuclear, Hospital Universitario,

SchleswigHolstein, Campus Kiel, Kiel, Alemania
Frederik AA de Jonge Servicio de Medicina Nuclear, Instituto de

Corazón, Carnaxide, Portugal
Chaitanya Divgi Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania,

Estados Unidos
Janet F. Eary División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología,

Universidad de Washington, Seattle, Washington, EE.UU.
Teresa C. Ferreira Servicio de Medicina Nuclear, Instituto Portugués de

Oncología de Lisboa por Francisco Gentil, EPE, Lisboa, Portugal
David FitzPatrick Instituto de Investigaciones Médicas EsteOeste, Honolulu,

Hawái, Estados Unidos
Ajay Gopal División de Oncología Médica, Universidad de Washington,

y División Clínica, Centro de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson, Seattle,
Washington, Estados Unidos
Willm Uwe Kampen Medicina Nuclear Spitalerhof, Hamburgo, Alemania
Sandi A. Kwee Departamento de Medicina Nuclear, Universidad de Hawaii,

Escuela de Medicina John A. Burns, Honolulu, Hawaii, EE.UU.
ix
X Colaboradores
María João Oliveira Unidad de Endocrinología, Hospital Pedro Hispano, ULS

Matosinhos, Matosinhos, Portugal
JM Pereira de Oliveira Oporto, Medicina Nuclear, HPP–Medicina Molecular,

Portugal
Joseph G. Rajendran División de Medicina Nuclear, Departamento de

Radiología, Universidad de Washington, Seattle, Washington, EE.UU.
Hospital Edward B. Departamentos de Radiología y Medicina, Universidad
Silberstein, Cincinnati, Ohio, EE.UU.
M. Rosa´rio Vieira Servicio de Medicina Nuclear, Instituto Portugués de
Oncología de Lisboa por Francisco Gentil, EPE, Lisboa, Portugal
1
Principios de la terapia con
Fuentes abiertas
Janet F. Eary
División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología, Universidad de Washington,
INTRODUCCIÓN
Desde el descubrimiento del radio por Madame Curie a principios del siglo XX, el sueño de los
médicos ha sido utilizar emisiones radiactivas para el tratamiento de enfermedades humanas.
De hecho, Madame Curie y sus compañeros de trabajo descubrieron que ciertas enfermedades
superficiales de la piel sufrieron respuestas dramáticas después de la exposición a la radiación
y nacieron los campos de la radiobiología y la oncología radioterápica (1). En los 30 años
posteriores a la Segunda Guerra Mundial, se descubrieron y purificaron muchos radioisótopos
nuevos para uso médico. De hecho, el uso y la investigación de la terapia médica con
radioisótopos han ido paralelos al desarrollo de todos los demás usos de la energía atómica.
El oro coloidal y el fósforo (P32) fueron algunos de los primeros radioisótopos utilizados en
terapia (2). Rápidamente se produjo el descubrimiento de una gran cantidad de nuevos
radioisótopos para uso médico, junto con nuevos procedimientos radioquímicos para marcar
medicamentos y agentes biológicos. La historia de la terapia con fuentes no selladas tiene
sus raíces en los inicios de la era atómica, el nacimiento de la radioquímica como disciplina,
el radioinmunoensayo y las imágenes de la medicina nuclear moderna.
PRINCIPIOS DE TERAPIA
La terapia con radionúclidos con fuentes no selladas tiene varios principios subyacentes, que
se aplican principalmente a todas las formas de tratamiento. Cuando un tratamiento usando un
1
2 Eary
Tabla 1 Características importantes de la terapia

Radionucleidos
Tipo y energía de las emisiones.

Media vida
Comportamiento químico
Si se prevé un radionúclido, lo ideal es que represente una combinación de radioisótopo y fármaco.

que es específicamente adecuado para una enfermedad en un paciente individual. Para empezar, el
Se deben considerar las características físicas de los radioisótopos (Tabla 1). Las
características críticas incluyen el tipo y rango de emisiones, vida media y sustancias químicas.
características (Capítulo 2). La mayoría de los agentes terapéuticos utilizan b
emisiones de partículas para
su capacidad para penetrar los tejidos. Esta deposición de energía en el tejido por los emisoresb
produce daño celular. Entre los emisores hay b varias opciones con
b Las partículas de menor energíabpueden viajar unos cuantos
respecto a la energía de la emisión.
diámetros celulares, o como máximo en el rango submilimétrico. Estos pueden ser útiles para
objetivos microscópicos y reducir el daño tisular normal. Las partículas de mayor b
energía, como las emitidas por P32, Y90 y Ho166, tienen excelentes
Penetración en el tejido con un rango más allá de la fuente de varios milímetros. Este
Puede ser deseable cuando se trata una dosis alta y homogénea para un objetivo grande,
como un nódulo de linfoma o el hueso de una superficie ósea o de una fuente de médula ósea.
Las partículas de rango b intermedio, como las del yodo131 (I131), tienen una
Figura 1 Distribución de homogeneidad de dosis calculada de un antiB marcado con yodo 131
Anticuerpo celular en un linfoma nodular. Los niveles de sombreado representan niveles de dosis absorbidas de
la radiación, que varían considerablemente a nivel microscópico.
Principios de la terapia con fuentes abiertas 3
Figura 2 Localización del anticuerpo anticélulas B yodo131 observada en un paciente con una gran
Tumor abdominal el día 6 después de la infusión. El día 1 (izquierda) y el día 6 (derecha).
longitud del camino más corta y puede resultar en una menor homogeneidad de la dosis en el tejido (Fig. 1), pero
Todavía conserva un excelente efecto terapéutico. Los defensores de los emisores Auger para la terapia
b pueden causar efectos terapéuticos.
con radionúclidos postulan que estas partículas de baja energía
Efecto sin exceso de toxicidad tisular debido a su corta deposición de energía.
rango. Un argumento algo similar ha ganado aceptación para apoyar el uso de
a emisores de partículas para terapia. At111, Bi213 y algunos de los transuránicos
Los elementos se han estudiado con distintos grados de éxito. las partículas sona
altamente energético con estos emisores. Los investigadores plantean la hipótesis de que laa
partícula pesada tiene tal impulso que provoca altos niveles de muerte celular cerca del
Origen de la deposición de radionúclidos. Se cree que esto resulta en un entorno bajo.
toxicidad tisular y altos niveles de destrucción celular en tumores donde se deposita la radiación.
Las emisiones gamma de radionucleidos terapéuticos como los 364 KeV del I131 son lo
suficientemente energéticos como para provocar un efecto de dosis generalizado en un órgano o en el organismo.
todo el cuerpo y deben considerarse en la planificación del tratamiento por el efecto mejorado del
tratamiento que podrían proporcionar, así como por la toxicidad que pueden causar (Fig. 2).
La vida media física del radionucleido terapéutico es una consideración importante y un
principio subyacente para la planificación de la terapia. Rara vez, excepto en
tratamiento de la tiroides, es la forma simple de sal del radionúclido utilizado. es lo mas
probablemente adherido a un fármaco o partícula que controla su biodistribución. El ideal
Radiofármaco terapéutico es aquel que permanece adherido al fármaco original.
o sus metabolitos, y se excreta rápidamente a través de una ruta simple conocida. Los
radiofármacos que experimentan un metabolismo complejo que da como resultado radionucleidos
libres así como metabolitos marcados que se excretan por varias rutas son
más difícil de usar. También crean mayor dificultad para la radiación realista.
estimación de la dosis absorbida basada en su biodistribución observada. En la mayoría
casos, la combinación más óptima es un radionucleido con una vida media física
que sea similar a la vida media del fármaco o agente biológico, de modo que la eficacia resultante
La vida media representa un período de tiempo apropiado para lograr el máximo efecto terapéutico.
y toxicidad mínima no objetivo.
4 Eary
Muchos radionucleidos terapéuticos son radiometales y, por lo tanto, plantean desafíos para
el diseño de radiofarmacéuticos. Estos radiometales suelen tener grandes
radios atómicos y pueden ser difíciles de quelar o unir químicamente a medicamentos y agentes
biológicos. Las asociaciones de quelación débiles pueden dar lugar a una transquelación de forma natural.
metaloproteínas que se producen. Esto puede dar como resultado una biodistribución no deseada
del radiometal lejos de los sitios objetivo. Ciertamente, el comportamiento químico del agente terapéutico
El radionúclido contribuye en gran medida a la facilidad de preparación, la estabilidad y el
comportamiento biológico del paciente. Un caso especial es el uso de emisores adonde
hijas de radionúclidos, al ser elementos diferentes, pueden tener diferentes sustancias químicas.
características con respecto a la estrategia de radiomarcaje en comparación con el padre.
BIODISTRIBUCIÓN
Un aspecto importante de la terapia con radionucleidos es la biodistribución del radiofármaco. Si bien

el objetivo más importante es una alta unión al tejido diana, la unión no específica o la residencia del
compuesto en el charco de sangre es una consideración importante.
También es importante la biodistribución de los componentes metabolizados y su excreción.
rutas. Idealmente, un radiofármaco terapéutico tiene una alta unión al objetivo y una rápida
excreción sin redistribución a tejidos y compartimentos no diana. La mayor
La responsabilidad del médico nuclear es conocer y comprender completamente los patrones de
biodistribución de una combinación de terapia con radionúclidos. No sólo es
Esto es importante para la seguridad, pero también para una estimación dosimétrica precisa. A menudo, la observación
La biodistribución requiere imágenes y cuantificación de la concentración de radionúclidos en el tejido
y de los datos de tiempoactividad (3). Además, el conocimiento de la biodistribución de
El producto farmacéutico que será radiomarcado dará una indicación de la correcta
radioisótopo a elegir para la indicación de la terapia.
ELECCIÓN DE RADIOISÓTOPOS
Al considerar el radioisótopo para su unión a productos farmacéuticos o biológicos

agente, la coincidencia entre el tiempo de residencia objetivo y la biodistribución con la física
la vida media es importante. Como se mencionó anteriormente, los tiempos de residencia del
radiofármaco y la vida media deben guardar una relación que resulte en un máximo
eficacia del tratamiento. A menudo, el radiofármaco permanecerá en el objetivo.
tejidos hasta que se descompongan. Este sería el caso del tratamiento de tiroides con I131
yodo sódico y radiosinovectomía con coloide P32.
Otra consideración aparentemente pasada por alto a la hora de elegir radionúclidos
la terapia es la patología subyacente de la enfermedad. Diferentes procesos patológicos.
tienen sensibilidad variable a los tipos y tasas de radiación emitida. Mientras
Muchos procesos son altamente radiosensibles, muchas otras enfermedades son altamente
radiorresistentes. Pueden presentarse como masas sólidas, como tumores, o pueden estar distribuidas.
en capas de células delgadas, como sobre las trabéculas óseas en la médula, o a lo largo de la
meninges. Estas grandes diferencias en el tipo de objetivo indican consideraciones geométricas y
problemas para la estimación dosimétrica. También plantean desafíos para
eficacia del tratamiento y toxicidad por diferencias en la homogeneidad de la dosis.
La selección de radioisótopos es extremadamente importante en la planificación de la terapia con radionúclidos.

Las estrategias más efectivas tienen como consideración principal la base patológica del proceso de la
enfermedad.
ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO
Existen varias vías de administración de la terapia con radionúclidos (Tabla 2). El más utilizado es el yoduro de
sodio I131 en cápsulas o en forma líquida. El reciente desarrollo de la forma de cápsula de yoduro de sodio ha
aumentado considerablemente la comodidad y ha disminuido los problemas de seguridad radiológica. El
yoduro de sodio I131 líquido es muy volátil, por lo que requiere ingestión en una campana extractora y pone al
personal del hospital en riesgo de contaminación y carga de I131 en la tiroides. Las cápsulas orales de I131
se pueden llevar al paciente en el laboratorio de radioisótopos de la clínica o de la habitación del hospital en un
recipiente debidamente protegido. El procedimiento sencillo consiste en tragar de una a varias cápsulas con
agua, sin contaminar el entorno.
La administración intravenosa de agentes terapéuticos requiere una observación cuidadosa y la

participación del personal y del médico de medicina nuclear. Una vía intravenosa debe tener un calibre que
permita el libre flujo del radiofármaco durante un período de varios minutos. El personal de la clínica o del
hospital debe estar preparado para identificar y tratar reacciones adversas, y también vigilar al paciente durante
varias horas. En nuestras clínicas, los tratamientos sólo se pueden administrar en presencia directa de un
médico de medicina nuclear. Por lo general, se administran durante varios minutos, de modo que si se desarrolla
una reacción adversa, se puede interrumpir la administración. En algunas terapias, como aquellas que utilizan
anticuerpos radiomarcados experimentalmente, las infusiones del tratamiento pueden durar hasta varias horas,
lo que requiere el uso de una bomba de infusión con velocidad ajustable. En muchos casos, la dosis se
administra a través de un catéter permanente. La mayoría de los radioisótopos utilizados en terapia hoy en día
no tienen problemas de adhesión a estas líneas, pero se debe determinar con anticipación si esto es un
problema potencial y seleccionar un sitio de vena periférica. En algunos casos, la jeringa de tratamiento contiene
suficiente radiactividad como para que sea necesario protegerla para evitar una dosis alta al personal que
realiza la administración de la terapia. Las bombas de jeringa automáticas también son útiles en estas
situaciones y pueden tener la ventaja de administrar la dosis a un ritmo predeterminado y sin problemas.
Tabla 2 Vías de administración en la terapia con radionúclidos
Oral
Intravenoso
intracavitario
Intraarticular
intraquístico
intratecal
intraperitoneal
subaracnoideo
Intraarterial (con cateterismo)
6 Eary
El tratamiento intracavitario puede resultar particularmente interesante y gratificante en

la práctica de la medicina nuclear. Varía un poco de una práctica a otra dependiendo del
paciente y la mezcla local del médico remitente. A menudo se requiere más preparación y
arreglos de procedimientos especiales para estas terapias. A menudo, el médico nuclear
realiza estos tratamientos con un médico de otra especialidad cuando se requieren habilidades
específicas. Esto depende del nivel de habilidad y práctica del médico de medicina nuclear.
Algunos ejemplos son los tratamientos intraarticulares e intraperitoneales, así como el raro
tratamiento de un quiste craneal. Cualquiera que sea la terapia intracavitaria, una cuidadosa
planificación y organización previa al tratamiento es muy importante para el éxito del
tratamiento, la seguridad del paciente y la seguridad radiológica.
En algunos lugares se practican tratamientos intraarteriales que utilizan radiocoloides
y radioesferas. Suelen ser para el tratamiento de tumores hepáticos y se realizan en conjunto
con miembros del servicio de angiografía. A medida que las técnicas de angiografía se vuelven
más difundidas y sofisticadas, las terapias intraarteriales que utilizan radiofármacos en
partículas pueden convertirse en una parte importante de la práctica de la medicina nuclear.
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Cada capítulo de este texto tiene una sección dedicada específicamente a delinear la
responsabilidad del médico de medicina nuclear en la evaluación del paciente para su
tratamiento y seguimiento. Estos detalles específicos también se detallan en tablas fáciles de
leer para una referencia rápida. El médico de medicina nuclear es responsable de la evaluación
final del paciente para el tratamiento. Si bien esto parece obvio, a veces parece que esta
responsabilidad se pasa por alto cuando la práctica de la medicina nuclear se centra cada
vez más únicamente en el diagnóstico. Las buenas prácticas incluyen la revisión de la historia
clínica, incluidos los resultados de las pruebas de diagnóstico y de laboratorio, la consulta con
el médico remitente y la consulta previa al tratamiento con el paciente. Esta es una oportunidad
para educar al paciente y a su familia sobre el procedimiento de tratamiento, iniciar
conversaciones sobre la seguridad radiológica y los procedimientos de seguimiento.
El médico nuclear también es responsable de obtener el consentimiento informado del
paciente para el procedimiento y de asegurarse de que se comprendan claramente las
precauciones de seguridad radiológica. En el proceso terapéutico, los planes de seguimiento
también son muy importantes. Pueden incluir imágenes, pruebas de laboratorio y visitas
posteriores al tratamiento con el médico remitente. Es importante que el médico nuclear se
asegure de que la atención del paciente después de la terapia con radionúclidos esté
asegurada, ya sea en el departamento de medicina nuclear o por parte del médico remitente.
INFORME DE EVENTOS ADVERSOS
Como se destacó en la sección anterior, la preparación para eventos adversos en pacientes

tratados con radionucleidos es una consideración importante. Pueden variar desde reacciones
agudas durante e inmediatamente después de la administración hasta problemas que ocurren
a largo plazo. El médico nuclear a menudo debe desempeñar el papel de
asesorar al médico remitente sobre los posibles efectos adversos a largo plazo del tratamiento, cómo
controlarlos y cómo tratarlos. Cada práctica de medicina nuclear debe contar con un plan de notificación
de eventos adversos, que implica documentación y presentación a varias autoridades locales y estatales.
SEGURIDAD RADIOLÓGICA
El Capítulo 2 detalla los aspectos de seguridad radiológica de la terapia con radionúclidos. El médico de
medicina nuclear es el llamado “capitán del barco” para estos procedimientos, con un importante apoyo
de los oficiales de seguridad radiológica y físicos de salud radiológica locales, así como de los tecnólogos
de medicina nuclear de la clínica. Los elementos esenciales comienzan con la planificación de
procedimientos y el conocimiento de las normas locales de seguridad radiológica. Esto implica
interacciones continuas con la administración del hospital o clínica y la comunidad, y probablemente
también con las autoridades estatales y nacionales.
Asesorar al paciente, a su familia y al médico remitente sobre las precauciones de seguridad radiológica
es tan importante como los procedimientos de tratamiento seguros para el paciente.
En el mundo actual, los pacientes aportan todo tipo de nociones preconcebidas y distracciones a la
interacción con el médico nuclear. Estos se suman a tener una enfermedad que requiere este tratamiento
un tanto inusual (a la mente del paciente). Asesorar al paciente para que adquiera un nivel de comprensión
sobre los procedimientos de seguridad radiológica para el tratamiento puede ser una experiencia
gratificante para el médico nuclear porque puede involucrar plenamente al paciente como participante
activo en su propia atención médica.
PAPEL DEL MÉDICO DE MEDICINA NUCLEAR
Las breves discusiones anteriores sobre aspectos básicos de la terapia con radionúclidos realmente
describen el papel del médico de medicina nuclear. Esta función se resume en la Tabla 3. Este texto
enfatiza nuestra función como médicos en medicina nuclear, donde la buena práctica médica es el centro
de todos los procedimientos especializados. Hemos diseñado los capítulos para proporcionar antecedentes
concisos, listas de referencias útiles, tablas de instrucciones concisas y consideraciones de práctica para
cada procedimiento. Este texto será valioso tanto para el nuevo practicante como para el veterano que
necesita repasar sus conocimientos para un próximo procedimiento que rara vez se realiza.
Tabla 3 Papel del Médico Nuclear en la

Terapia con radionúclidos
¡Sé médico!
Conocer al
paciente Conocer el radiofármaco
Conocer la enfermedad
Conozca al médico remitente
Conoce todos los procedimientos y normativas
8 Eary
REFERENCIAS
1. Señora Curie. Una biografía de Eve Curie. Doubleday, Doran and Co. Inc.
Nueva York, 1939.
2. Hevesy, G. Radioelementos como trazadores en química y física. Noticias de química

1913; 108:166.
3. Eary JF, Krohn KA. ¿Seremos capaces de reconocer un mejor radiofármaco cuando lo
fabriquemos? Nucl Med Biol 1990; 17(3):259–260.
2
Radioisótopos terapéuticos
Joseph Rajendran
División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología, Universidad de Washington,

INTRODUCCIÓN
Desde el descubrimiento del radio, la comunidad médica ha estado interesada en la

uso de isótopos radiactivos no sellados para atacar y tratar el cáncer y afecciones proliferativas
sistémicas y locorregionales benignas como la artritis. Falta de agentes sistémicos eficaces,
como la quimioterapia durante el período temprano de la era moderna.
oncología, junto con la intención de utilizar terapia dirigida para tratar el cáncer
convirtió a los radioisótopos en una opción para su uso en el cáncer. Yodo radiactivo131
(I131), debido a las abundantes emisiones beta y gamma y la absorción fisiológica normal de
yodo elemental en la glándula tiroides, era la opción más lógica.
para el tratamiento de una serie de trastornos de la tiroides. Fósforo radiactivo32 (P32)
Se abrió camino en la terapia de medicina nuclear, principalmente debido a la ubicuidad del
fósforo en muchas moléculas biológicas. No sorprende que
Fue el primer agente utilizado en el tratamiento de neoplasias malignas hematológicas. Desde eso
Con el tiempo, se identificaron varios isótopos nuevos y se exploraron usos clínicos.
Avances en la investigación científica, diseño sistemático de ensayos clínicos y consideración.
de las propiedades de los radiofármacos han resultado en el descubrimiento de nuevos
agentes terapéuticos.
Aunque muchos radioisótopos tienen aplicaciones potenciales en la terapia de medicina
nuclear, la elección final de un agente se basa en el tipo de emisión, energía,
vida media, facilidad de producción, disponibilidad y costo. Radioisótopos con fines terapéuticos.
Su uso se puede dividir en gran medida en dos grupos: radiometales y radiohalógenos.
Los radiometales han sido durante mucho tiempo opciones atractivas y han ganado amplia
popularidad para muchos usos clínicos, mientras que los radiohalógenos han mantenido su
popularidad debido a sus características de radiomarcado relativamente más simples.
9
10 Rajendran
RADIOFARMAcéUTICOS PARA TERAPIA
Los radioisótopos utilizados en terapia requieren ciertas características que difieren de los
los de los radioisótopos de diagnóstico. Los radionucleidos utilizados en la terapia son
predominantemente emisores beta o alfa (Tabla 1). Emisores de partículas puros sin ningún
El componente gamma no requiere precauciones especiales de seguridad contra la radiación, lo que permite
Tratamiento ambulatorio. La presencia de emisión gamma es útil para obtener imágenes y
estudiar la biodistribución de un radiofármaco en particular, no sólo a nivel
tiempo de desarrollo del fármaco, sino también para estimar la radiación específica del paciente
dosis absorbida. En ausencia de emisión gamma, la dosimetría interna para alfa
o emisores beta se ha intentado utilizar isótopos sustitutos, por ejemplo,
indio111 (111In) para itrio90 (90Y) (1) aunque hay argumentos en contra de esto
se ha presentado la solicitud. Los emisores de electrones Auger, por ejemplo,
El In111 también se ha introducido con fines terapéuticos (2).
Se utilizan varios radioisótopos como sales, por ejemplo, 131I sodio .
yoduro y cloruro de estroncio 89Sr, mientras que muchos otros deben incorporarse
compuestos de interés biológico para hacerlos estables y funcionales en
vivo. Estos pueden ser compuestos químicos como el difosfonato,
etilendiaminotetrametilenofosfonato (EDTMP), samario153 (153Sm) EDTMP o compuestos biológicos.
compuestos como el anticuerpo 131I tositumomab. El radiofármaco resultante
Tabla 1 Características físicas de los radioisótopos comúnmente utilizados en terapia
energía gamma
Beta Emax rango medio usado para
Radionúclido (MeV) (mm) imágenes (keV) Vida media (h)
32P 1.71 1,85 — 342

64Cu 0,57 y 0,66 0,4 511 12.8
67Cu 0,57 0,27 92 y 185 62
90 años 2.27 2.76 — 64
131I 0,61 0,4 364 193
153cm 0,8 0,53 103 47
177Lu 0,5 0,28 113, 208 162
186Re 1.07 0,92 137 89
188Re 2.12 2.43 155 17
1.29 — — 2,33?
165Dy
225Ac — — — 240
211 5,9 (alfa) 7,5 0,06 670 7.2
(ec) 1,36 0,08
212Bi (beta) 6,1 0,09 727 1.0
(alfa) 5,8 0,06
213Bi (alfa) 8,4 0,06 440 0,78
(alfa) 0,08
Abreviaturas: P, fósforo; Cu, cobre; Y, itrio; yo, yodo; Sm, samaritano; Lu, arcilla; De hecho,
renio; Dy, disprosio; Y actinio; Pero cuidado; Bi, bismuto.
Radioisótopos terapéuticos 11
tiene la biodistribución y función deseadas del resto del fármaco. La función terapéutica última
de un radioconjugado depende no sólo de las propiedades del radioisótopo sino también de las
propiedades biocinéticas del conjugado. Estas características determinan las dosis de radiación
absorbida global y local para cada combinación.
La vida media física y efectiva del radioisótopo debe coincidir con la vida media del
fármaco en el organismo. Los radioisótopos con vidas medias muy cortas a menudo no son
deseables debido a las dificultades de disponibilidad y a la necesidad de un etiquetado rápido.
A pesar de estos inconvenientes, se han propuesto y probado isótopos de vida corta, tanto
emisores alfa (212Bi y 213Bi) como beta (67Cu), en el tratamiento de la leucemia aguda (3),
así como en aplicaciones intracavitarias (4).
La fácil disponibilidad y producción son atributos que afectan el costo de producción.
Los isótopos producidos por generadores son atractivos especialmente para su uso en centros
alejados de las instalaciones de producción, por ejemplo, el renio186 ( 186Re). Pero el costo
podría ser un factor en su fácil aceptación para el uso clínico de rutina. El radiomarcaje simple
y estable de compuestos biológicos es una de las cualidades más importantes de un isótopo
terapéutico ideal. La eficiencia de unión y la estabilidad de un compuesto radiomarcado dan
como resultado una administración óptima de radiación in vivo.
Además, no debería haber ninguna radiólisis significativa del compuesto después del etiquetado,
durante el almacenamiento (un problema potencial cuando se utilizan actividades altamente
específicas en el etiquetado) y el envío.
ORIENTACIÓN AL TEJIDO
La administración óptima del radioconjugado depende de varios factores: la farmacocinética

del conjugado y los parámetros biológicos del tejido. La vida media física del isótopo debe ser
más larga que el tiempo necesario para atacar el tejido/tumor con el objetivo de lograr una
relación máxima entre tejido y fondo. Por lo general, para los cánceres con una gran cantidad
de células tumorales circulantes, como la leucemia, las células cancerosas pueden atacarse
fácilmente en un corto intervalo después de la administración.
El tamaño del conjugado (p. ej., anticuerpo) también es un factor importante que determina la
farmacocinética. De manera similar, la morfología del tumor, incluido el nivel de expresión del
antígeno y la presión intersticial, puede afectar la administración del radioconjugado. Estos
factores dan como resultado una entrega subóptima o una relación objetivofondo deficiente.
Estos no son factores limitantes en el tratamiento de patología benigna o maligna en lesiones
cavitarias donde el radioconjugado se instila directamente en la cavidad de resección o se
carga posteriormente en un catéter con balón permanente. Sin embargo, la fuga al charco de
sangre debe ser mínima o nula y el conjugado/portador debe ser inerte.
CONTROL DE CALIDAD RADIOFARMACÉUTICA
Antes de que un radiofármaco pueda inyectarse a los pacientes, debe cumplir estándares de
control de calidad, que incluyen pureza radioquímica, esterilidad,
12 Rajendran
pruebas de pirógenos, unión a proteínas e inmunorreactividad. Cada radiofármaco debe

analizarse para cada característica antes de poder administrarse a los pacientes (Capítulo 3).
PARTÍCULAS BETA
Los radioisótopos con una alta proporción de emisión beta se han utilizado clínicamente y
representan el grupo más grande utilizado en terapia. Las partículas beta tienen un alcance finito
y limitado en los tejidos y disipan la mayor parte de su energía (95%) dentro de un órgano. Si
bien las partículas beta son ideales para tratar tumores más grandes debido a su mayor recorrido
en los tejidos, gran parte de su energía (hasta el 99,9%) puede quedar fuera de los tumores
microscópicos de pequeño diámetro (5). Se utiliza un protector de jeringa de plástico para
emisores beta puros para evitar bremstrahlung que contribuiría con la dosis de radiación a las
manos. Varios emisores beta han encontrado un papel apropiado en la paliación de pacientes
con metástasis óseas dolorosas (6,7). En teoría, la tasa de dosis de emisión de partículas tiene
cierta relación con los efectos del tratamiento. Generalmente, los radionucleidos con tasas de
dosis más altas son eficaces en el tratamiento de tumores con un tiempo de ciclo celular más
corto, es decir, células que proliferan rápidamente y viceversa (8,9). Los radioisótopos sin emisión
de rayos gamma ofrecen la ventaja de un tratamiento ambulatorio conveniente debido a la falta
de radiación gamma.
Radioisótopos de cobre
En la medicina nuclear clínica se utilizan tres radioisótopos de cobre. De estos, dos son útiles en
terapia: Cu67 (T1/2 = 2,6 días), Cu 64 (T1/2 = 12,4 horas), teniendo el primero propiedades que
incluyen una emisión gamma (184 keV). El cobre64 se puede producir con una alta actividad
específica (100 mCi/mg Cu) en un ciclotrón (10). El estado de oxidación del Cu (II) forma
complejos termodinámicamente estables con varios ligandos, incluidos los compuestos
macrocíclicos.
Los quelatos bifuncionales de cobre son adecuados para su uso como agentes terapéuticos,
particularmente radioinmunoterapia (RIT) y pueden formarse mediante unión de cadenas laterales
a la cadena principal de carbono o sustitución de átomos de nitrógeno. Mediante estos métodos
se pueden producir compuestos altamente estables. La quelación es rápida y completa en unos
pocos minutos.
Disprosio165
El disprosio165 (Dy165; T1/2 = 2,33 horas; Emax beta = 1,29 MeV) junto con un portador inerte
grande, macroagregados de óxido férrico, se utiliza en el tratamiento intraarticular de la sinovitis
reumatoide (11,12). Las inyecciones intraarticulares de 250 mCi por articulación se utilizan
comúnmente para tratar afecciones inflamatorias crónicas de las articulaciones. Tiene tasas de
fuga extremadamente bajas [0,12–0,3% de la dosis inyectada (DI)] (13,14).
Es factible repetir las inyecciones en pacientes refractarios a la primera administración (15).
Erbio169
Erbio169 emite partículas beta (Emax beta = 0,34 MeV) con un rango promedio de tejido
blando de 0,3 mm. Tiene una cómoda vida útil de 9,4 días. Se utiliza como sal de citrato
en el tratamiento de la artritis dolorosa refractaria, especialmente en las articulaciones más
pequeñas, como las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas digitales. Se
utilizan volúmenes pequeños que contienen 0,5 a 1 mCi (20 a 40 Mbq) con un máximo de
20 mCi (750 Mbq) por administración (16).
Yodo131
El yodo131 tiene una vida media y características energéticas convenientes (T1/2 = 8,1
días; Emax beta = 600 keV). La absorción fisiológica normal de yoduro (y por tanto de su
forma radiactiva) en el tejido tiroideo funcional es la razón principal de su papel en el
tratamiento de varios trastornos y neoplasias malignas de la tiroides. Este hecho, sumado
a la emisión beta energética, lo ha convertido en un tratamiento estándar. El yoduro de
sodio tiene la conveniencia de una fácil administración oral, lo que mejora aún más el
cumplimiento del paciente. Su radiación gamma de alta energía (364 keV), que requiere
medidas adicionales de seguridad radiológica, puede considerarse ventajosa para estudios
de biodistribución y evaluación de dosis de radiación absorbida. El yoduro de sodio en
forma líquida es muy volátil y necesita un manejo especial en una campana extractora con
sistema de escape para evitar la inhalación del vapor de yoduro durante el etiquetado.
También significa que el personal que manipula el radiofármaco debe someterse a ensayos
periódicos para excluir la absorción en sus glándulas tiroides. Sin embargo, el I131 sigue
siendo el radionucleido terapéutico más utilizado en medicina nuclear. Cuando se utiliza
para tratar tumores malignos no tiroideos, la absorción no deseada de 131I en la glándula
tiroides normal debe bloquearse mediante la administración de yoduro elemental, en forma
de yodo de Lugol o solución fuerte de yoduro de potasio (SSKI). Sus características de
fácil etiquetado con la capacidad de marcar proteínas covalentemente lo han convertido
en la opción principal para marcar anticuerpos monoclonales, mientras que su vida media
más larga (ocho días) es ideal en situaciones donde hay una penetración más lenta en un tumor.
Yodo125
El yodo125 (T1/2 = 60 días; rayos X = 30 keV) se produce en un ciclotrón. A pesar de la

ausencia de emisión de partículas, los rayos X característicos de baja energía lo hacen
adecuado para su uso en aplicaciones de braquiterapia en tumores malignos cavitarios,
por ejemplo, cavidad de resección de glioblastoma o cáncer de mama primario. Para este
propósito, se utiliza como técnica de poscarga en un catéter con balón permanente
colocado en el momento de la cirugía. Los problemas de fugas importantes se han
solucionado formando un compuesto estable y utilizando un balón extrafuerte de doble
capa (17). La cantidad de radiactividad y el tiempo de permanencia se basan en el tamaño
del globo del sistema Gliasite, aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos
(FDA) para dicho uso en pacientes con tumores cerebrales malignos. I125
14 Rajendran
También se ha utilizado en forma sellada como semillas para el tratamiento posquirúrgico de

tumores cerebrales y el tratamiento primario del cáncer de próstata.
Luticio177
El lutio177 (Lu177) es un emisor beta (0,5 MeV) con una vida media de 6,73 días y fotopicos
gamma de 113 (3%) keV y 210 (11%) keV, respectivamente.
Puede producirse con una actividad específica elevada y tiene una capa de valor medio (HVL)
de 0,6 mm de plomo. Tiene un alcance de varios milímetros en el tejido. Se han marcado con
éxito anticuerpos (p. ej., CC49) para el tratamiento intraperitoneal del cáncer de ovario (18) o
péptidos (p. ej., octreotato) para el tratamiento de tumores que expresan somatostatina (19,20).
Está disponible comercialmente en los Estados Unidos en calidad farmacológica y generalmente
se etiqueta con compuestos macrocíclicos como el ácido tetraazaciclododecanotetraacético
(DOTA). Se ha demostrado que las dosis absorbidas más altas y el rango de penetración tisular
más bajo de 177Lu son ventajosos para el tratamiento de tumores pequeños. Dosis acumuladas
de 600 a 800 mCi han dado lugar a remisiones parciales del 30% en pacientes con tumores
neuroendocrinos (19).
Fósforo32
El fósforo32 es un emisor beta puro con una vida media de 14,3 días y se utiliza comúnmente
en forma intravenosa como fosfato de sodio. Debido a la ubicuidad del fósforo en las moléculas
biológicas, fue uno de los primeros agentes que se utilizó en el tratamiento del cáncer sistémico
(particularmente hematológico) y los derrames.
Sin embargo, la terapia con P32 también se asoció con una toxicidad hematológica significativa.
Esto, junto con la aparición de potentes agentes quimioterapéuticos contra el cáncer, provocó la
disminución de su uso en la medicina clínica. Hoy en día, es el agente de elección para el
tratamiento de la policitemia vera, una enfermedad proliferativa maligna de los glóbulos rojos. Si
bien rara vez se utiliza en el tratamiento de derrames malignos, la forma coloidal ( 32P crómico)
ha encontrado un uso generalizado en el control de afecciones proliferativas benignas de la
articulación sinovial (21,22) y con cierto éxito en lesiones cerebrales quísticas (5 ,23). Otras
formas novedosas de utilizar P32 incluyen stents coronarios impregnados con P32 para
prevenir la reestenosis después de una angioplastia con balón en el tratamiento de pacientes
con enfermedad de las arterias coronarias (24).
Radioisótopos de renio Dos
radioisótopos de renio, 186Re (T1/2 = 3,72 d; Emax beta = 1,07 Mev) y 188Re (T1/2 = 16,98 h;
Emax beta = 2,12 Mev) han encontrado uso en la terapia de medicina nuclear. Por otro lado,
186Re tiene una vida corta y se absorbe rápidamente en el objetivo y se elimina de los órganos
normales. Conveniente vida media física (89 horas) con una Emáx de emisión beta de 1,07 MeV
y un fotón de 137 keV (9%), el 186Re emite más radiación que el 188Re en términos de rad/
mCi. Cuando se quela en difosfonato de hidroxietilideno (HEDP), el etidronato es estable y
muestra una absorción similar a la del medroxidifosfonato de tecnecio [99m] (99mTcMDP). Él
Tiene un patrón de captación en el esqueleto normal y en focos metastásicos. Al igual que

otros buscadores de huesos, se excreta rápidamente a través de la orina y muestra una
retención óptima en el esqueleto a las 24 horas. Hay métodos disponibles para la producción
de compuestos de alta pureza (25). Se puede producir 186Re con una actividad específica
muy alta mediante irradiación de neutrones de 185Re enriquecido. En términos prácticos, la
producción de 188Re generalmente se logra utilizando un sistema generador de 188W/188Re
y es capaz de producir 188Re sin portador (26). Las principales ventajas del renio son sus
similitudes químicas con el tecnecio y el hecho de que las proteínas pueden marcarse
mediante métodos directos (al grupo sulfhidrilo) (26) o métodos indirectos (mediante el uso de
quelatos bifuncionales para compuestos biológicos) (27).
Samario153
El samario se marca con fosfonatos, por ejemplo, EDTMP, aprovechando las propiedades de
los bifosfonatos para la búsqueda de huesos. Se produce por irradiación de neutrones de
153Sm. 153Sm es un emisor gamma (con un fotopico principal de 103 keV) y beta (Emax beta
= 0,81 MeV para la emisión principal). Su conveniente vida media de 1,95 días lo hace útil
para el tratamiento de pacientes con metástasis generalizadas y función comprometida de la
médula ósea (28). Tiene un perfil de biodistribución y características de absorción en las
lesiones óseas metastásicas [la proporción entre lesión y hueso normal puede ser tan alta
como 4:1 (29)]. Al igual que con otros radiofármacos que buscan hueso, la médula ósea tiene
riesgo de mielotoxicidad (el límite superior calculado para la dosis en la médula es 7 rad/
mCi). Junto con el cloruro de estroncio, es uno de los dos radiofármacos aprobados por la
FDA para paliar el dolor óseo provocado por la enfermedad metastásica. Su vida media más
corta es particularmente atractiva para prevenir la mielotoxicidad grave cuando se usa en
pacientes que han sido tratados previamente intensamente con radiación o quimioterapia.
Estroncio89
La biodistribución del estroncio se caracterizó por primera vez a principios de la década de

1940. Además de su absorción en huesos normales, se encontró que se localiza
diferencialmente en focos de recambio óseo activo que incluyen focos tumorales. Estas áreas
pueden mostrar varias veces de captación en comparación con el hueso normal. Es un
producto de fisión y emisor beta puro con un Emax beta de 1,46 MeV y un T1/2 de 50,5 días.
El cuerpo lo maneja de la misma manera que el calcio. Se excreta a través de los riñones y
se absorbe en el hueso, donde sufre un “autoentierro” con una vida media efectiva larga en
el esqueleto y una lenta eliminación de las lesiones óseas blásticas (30).
La falta de emisión gamma impide obtener imágenes, aunque se ha intentado obtener
imágenes de la bremstrahlung (lo que da como resultado una imagen de muy baja calidad) o
añadiendo 85Sr, el isótopo del estroncio que emite gamma (30). Sin embargo, con una
biodistribución idéntica a la de los isótopos de estroncio, el 99mTcMDP se puede utilizar como
sustituto para estudiar la biodistribución del 89Sr, aunque la vida media es muy diferente. La
administración de estroncio para el tratamiento de metástasis óseas se basa en una escala
de dosis fija y no requiere estudios de biodistribución para
dieciséis
Rajendran
administración de la terapia. Las dosis de tratamiento no son mielosupresoras en los rangos de

dosis prescritos (6,7).
Itrio90
El itrio90 (Y90) es un emisor beta puro y pertenece al grupo III. Su alto Emax
beta (2300 keV) lo ha convertido en una opción atractiva para aplicaciones terapéuticas, a pesar de
de la falta de emisión gamma. Mayor energía y, por tanto, mayor alcance de partículas en
Los tejidos proporcionan la capacidad de tratar tumores más grandes. El itrio90 se produce
mediante generadores a partir de su padre Sr90 y está disponible con una alta actividad específica (27).
Su ion trivalente se utiliza comúnmente con fines de quelación. Utilizado como citrato.
sal, muestra un 80% de absorción en los huesos. De esta forma se ha utilizado para aliviar el dolor
provocado por enfermedades metastásicas. Tiene las propiedades químicas adecuadas para la
quelación de varios compuestos comúnmente utilizados o ligandos macrocíclicos como DOTA.
(31,32). Se están evaluando varias formas queladas para terapia y se encuentran disponibles
métodos de etiquetado simples y efectivos (33). A pesar de la necesidad de utilizar una madre sustituta
radioisótopo para estudios de biodistribución, el itrio ha ganado aceptación en la práctica clínica.
práctica debido a su alta energía de partículas beta y la falta de radiación gamma
factible el tratamiento ambulatorio (34,35).
Indio111
El emisor de electrones Auger In111, perteneciente al grupo III, se fabrica mediante ciclotrón con un
vida media de 2,8 días y desintegraciones por captura de electrones y emisión gamma (184 y
296 keV). Su ion trivalente, que tiene estabilidad termodinámica, se utiliza comúnmente
para fines de radiomarcaje. Las ventajas incluyen disponibilidad inmediata y uso bien establecido
en aplicaciones de diagnóstico de medicina nuclear. Generalmente está quelado para
Moléculas biológicas que utilizan complejos quelantes como la dietilentriamina.
ácido pentaacético (DTPA), ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) o DOTA.
Cabe señalar que, debido a sus propiedades de eliminación lenta, se prefieren los compuestos
macrocíclicos para estudios in vivo, por ejemplo, InDOTA (36). 111 Indio
se puede quelar eficazmente usando técnicas simples antes o después de la conjugación con una
molécula biológica, generalmente con la ayuda de un tampón (32,37).
Estaño–Sn117 m
Sn117 m (T1/2 ¼ 13,6 días; electrones de conversión) es un emisor de electrones de conversión.

Debido a la baja energía de estos electrones, el hueso se preserva relativamente.
médula ósea en pacientes tratados y ofrece una gran ventaja dosimétrica sobre otros isótopos
emisores de beta. Stannum (estaño) (Sn)4þ DTPA se localiza activamente (50 % del ID) en el hueso.
EMISORES DE PARTÍCULAS ALFA
Las partículas alfa, que son núcleos de helio, parecen atractivas para aplicaciones terapéuticas
debido a su alta transferencia de energía lineal (LET) y su relativa biología.
eficiencia (RBE). La destrucción celular depende menos del oxígeno para la radioterapia
eficacia, es decir, bajo índice de mejora de oxígeno (REA) (3840). Aunque la longitud de su
recorrido en los tejidos puede exceder varios diámetros celulares, probablemente no sea lo
suficientemente larga para tratar eficazmente tumores más grandes. Sin embargo, los
emisores alfa son útiles en el tratamiento de micrometástasis de tumores sólidos o en
enfermedades intracavitarias diseminadas tales como plántulas intraperitoneales de tumores
malignos de ovario, tumores en las meninges y leucemia aguda. Se están investigando
radioisótopos de bismuto de vida ultracorta, 212Bi y 213Bi, para el tratamiento de la leucemia
(proliferación celular rápida) (3) y neoplasias malignas intracavitarias (enfermedad difusa y microscópica).
(41). Los radioisótopos con vida media más larga, el plomo212 (212Pb) y el actinio225
( 225Ac) pueden ser adecuados para su uso en el tratamiento sistémico (tumores más
grandes). La idea de utilizar emisores alfa de alto LET como nanogeneradores atómicos
específicos es una propuesta reciente (42). Un solo átomo que emite una partícula alfa puede
matar una célula objetivo. Los investigadores se han centrado en varios cánceres utilizando
construcciones novedosas de anticuerpos monoclonales internalizantes marcados con
emisores alfa sin aumentar la toxicidad sistémica (3,39). Debido a la naturaleza de su
interacción con la materia (trayectoria corta), no se necesitan precauciones especiales de protección.
Actinio, bismuto y otros emisores alfa 225Ac tiene las
ventajas de su fácil disponibilidad y la ausencia de isótopos de radón o emisores gamma de

alta energía en el esquema de desintegración. 225Ac también tiene una vida media
suficientemente larga (10 días) que resulta en una farmacocinética óptima y se produce
convenientemente a partir de generadores de Torio 229(Th) (T1/2 = 7340 años) y tiene
potencial para suministro continuo. Se ha estimado que por cada gramo de 229Th, se pueden
producir cinco Ci de 225Ac por año, lo que beneficia a 4000 pacientes con cáncer por año
(43). Actualmente se hace hincapié en el uso de quelantes para marcar el anticuerpo, pero
los problemas de biodistribución, incluida la eliminación del cuerpo, plantean desafíos importantes.
El 213Bi (T1/2 = 45,6 minutos), el último emisor alfa en el esquema de desintegración del
229Th, se produce a partir de generadores de 225Ac (42). Luego, el producto eluido se
puede marcar con anticuerpos que produzcan actividades altamente específicas utilizando
métodos establecidos. Su emisión gamma (440 keV) posibilita estudios de imagen y biodistribución.
El uso de radioisótopos en el tratamiento de afecciones médicas siempre ha sido una
opción atractiva y aprovecha la administración dirigida de radiación a los tejidos. Comenzando
con P32 y I131, se han agregado a la línea una serie de isótopos útiles, mientras que
muchos se han retirado. A pesar del retroceso negativo inicial en su popularidad que se
observó tras la introducción de la quimioterapia citotóxica moderna, los avances en
radioquímica y técnicas quelantes, junto con una mejor comprensión de la estimación de la
dosis de radiación absorbida, los han convertido en opciones terapéuticas atractivas. de
nuevo. Se han logrado grandes avances en la síntesis, purificación y etiquetado de
radiofármacos terapéuticos. La mayoría de estos agentes son emisores beta, pero los
emisores alfa, utilizados como nanogeneradores, han generado mayor entusiasmo y
prometen ser una nueva y poderosa herramienta. La reciente introducción de dos productos
de anticuerpos monoclonales radiomarcados para el tratamiento del linfoma no Hodgkin
(LNH) en los Estados Unidos promete dar un fuerte impulso al crecimiento de la oncología
nuclear terapéutica.
18 Rajendran
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3
Terapia articular con radionúclidos
Winfried Brenner
Departamento de Medicina Nuclear, Universidad Médica
Centro Hamburgo–Eppendorf, Hamburgo, Alemania
FONDO
El tratamiento de los pacientes que padecen enfermedad inflamatoria de las articulaciones

suele basarse en farmacoterapia sistémica y tratamiento local. En la artritis reumatoide,
por ejemplo, el dolor y la inflamación de las articulaciones suelen tratarse
satisfactoriamente con fármacos antiinflamatorios o inmunosupresores. Sin embargo, es
bastante común que las articulaciones individuales sigan siendo dolorosas y requieran
tratamiento local adicional. La terapia local también está frecuentemente indicada en la
osteoartritis degenerativa, donde la farmacoterapia es menos efectiva. Si bien los
procedimientos quirúrgicos para extirpar la membrana sinovial inflamada, así como la
aplicación intraarticular de esteroides, son las modalidades de tratamiento local más
utilizadas, la sinovectomía por radiación ha ganado cada vez más aceptación durante la
última década. Los primeros estudios con animales en los que se utilizaron radionúclidos
para el tratamiento de las articulaciones se realizaron ya ben 1923, y en 1952, Fellinger y
Schmid introdujeron en Viena la sinovectomía mediante aplicación intraarticular de radioisótopos emisore
Desde entonces, se han estudiado y analizado en ensayos clínicos un gran número
de radionucleidos. Desde 1968 se utiliza el término radiosinoviortesis, que significa
restauración (de la palabra griega “órtesis”) de la membrana sinovial (de la palabra
griega “sinovia”) mediante el uso de radionucleidos (2). Hoy en día, la
radiosinoviortesis es un enfoque terapéutico alternativo o complementario a la
farmacoterapia para el tratamiento de pacientes que padecen una enfermedad
articular inflamatoria dolorosa.
21
22 Brennero
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA DE LAS ARTICULACIONES
Una de las principales razones del dolor y derrame articular es la inflamación de la

membrana sinovial causada por una respuesta autoinmune en el caso de artritis reumatoide, artritis
reactiva crónica y artritis en otros casos inmunoartríticos.
Trastornos “reumatoides” o causados por estrés mecánico y abrasión del cartílago.
y/o hueso en caso de artrosis. Por lo tanto, el tratamiento de las articulaciones inflamadas.
Depende del tipo de enfermedad subyacente y se basa en el fármaco sistémico.
Terapia y tratamiento articular local. En la artritis reumatoide, el tratamiento sistémico basal con
fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores se considera obligatorio, ya que la artritis reumatoide
no es sólo una enfermedad de las articulaciones sino también de las adyacentes.
vainas tendinosas y bolsas. Son comunes las formas generalizadas de artritis reumatoide con
vasculitis y afectación visceral. El dolor y la inflamación de las articulaciones a menudo se tratan
satisfactoriamente con una terapia sistémica de base, pero a menudo permanecen articulaciones únicas.
doloroso y requiere tratamiento local adicional para evitar efectos secundarios graves
efectos que pueden ser causados por un régimen farmacológico intensificado. La terapia local es
también indicado frecuentemente en todos los casos de monoartritis u oligoartritis como osteoartritis,
sinovitis villonodular pigmentada, sinovitis postartroplastia crónica o
Artritis reactiva crónica. Las opciones de tratamiento local bien establecidas son quirúrgicas.
resección, aplicación de esteroides intraarticulares y radiosinoviortesis. Quirúrgico
procedimientos, que van desde cirugía de articulación abierta hasta artroscopia mínimamente invasiva
sinovectomía, se asocian con riesgos de cirugía y anestesia, necesidad de hospitalización y un
período prolongado de rehabilitación. Tasas de éxito a largo plazo
para cirugía son alrededor del 50% al 80% con un alto riesgo de recaída, especialmente en
Caso de sinovitis villonodular pigmentada. Sinovectomía química mediante aplicación intraarticular
de sustancias antiinflamatorias y antiproliferativas como ósmica
ácido, mostazas nitrogenadas, metotrexato y veneno de cobra han sido abandonados casi por
completo debido al posible daño articular causado por estos productos altamente tóxicos.
compuestos. La inyección intraarticular de corticosteroides se describió por primera vez en
1951 (3) y sigue siendo el tratamiento terapéutico más utilizado y extendido.
Enfoque en el tratamiento local de la sinovitis. Sin embargo, muchos estudios han
describieron efectos negativos sobre el metabolismo y la vitalidad del cartílago articular (4–7).
Además, las aplicaciones repetidas de esteroides intraarticulares a menudo dan como resultado
períodos de tiempo cada vez más cortos de alivio eficaz del dolor. Por lo tanto, sólo unos pocos repitieron
Se recomiendan inyecciones por articulación. Debido a las limitaciones del tratamiento local.
modalidades, la radiosinoviortesis se ha convertido en un enfoque terapéutico alternativo y en parte
complementario para el tratamiento de la enfermedad articular inflamatoria dolorosa.
derrame articular crónico recurrente u osteoartritis.
FISIOLOGÍA BÁSICA
b utilizan radiocoloides emisores para intraarticular.

Para la sinovectomía por radiación, se
solicitud. Inmediatamente después de la administración, los coloides son absorbidos por
Terapia articular con radionúclidos 23
fagocitosis por sinoviocitos tipo A que construyen parcialmente la capa superficial en el

membrana sinovial, así como fagocitando células inmunocompetentes como
macrófagos. Por lo tanto, el tamaño de las partículas radiocoloidales es un factor importante.
factor determinante de la biocinética del radiofármaco. El coloide tiene
ser lo suficientemente pequeño para ser absorbido por las células sinoviales y lograr una
distribución homogénea en toda la articulación. Pero también tiene que tener una partícula.
diámetro, que es lo suficientemente grande como para evitar fugas fuera de la cavidad de la articulación por
drenaje venoso o linfático, lo que daría lugar a un aumento de la irradiación
de todo el cuerpo y particularmente de los ganglios linfáticos locorregionales, el hígado,
y el bazo. Se describió que el tamaño de partícula más apropiado estaba entre
2 y 5 mm (8). Utilizando estos radiocoloides, los estudios con animales en conejos demostraron
una distribución homogénea en todo el tejido sinovial mediante autorradiografía
(9,10) mientras que no se observó captación en el cartílago articular. La mayoría de
La energía de las bpartículas se deposita en un rango de milímetros hasta 1 cm.
en el tejido sinovial dependiendo del radionucleido elegido. lo biológico
Los efectos dentro del tejido irradiado son causados tanto por daño directo como por daño indirecto.
interacción. Se conocen radicales de oxígeno secundarios generados por la irradiación de tejidos.
Destruir las membranas celulares mediante peroxidación lipídica y dar como resultado una cadena de ADN.
daños y roturas. Los radicales de oxígeno también son potentes inductores de la apoptosis. Todo
estas interacciones dan como resultado necrosis fibrinoide, esclerosis y fibrosis del estroma
sinovial, las células inflamatorias y los capilares dentro de la membrana sinovial. Una reducción
del volumen del tejido sinovial junto con una importante
La reducción del tejido inflamatorio del pannus se observa en unas pocas semanas (11).
La oclusión de los capilares de la membrana sinovial disminuye la secreción.
actividad marcadamente (12,13). Por lo tanto, los efectos clínicos de la radiosinoviortesis para
el paciente es la reducción del dolor, la hinchazón y el derrame.
RADIOFARMAcéUTICOS
En busca del compuesto ideal, desde el inicio de la sinovectomía por radiación se han utilizado un
gran número de radiofármacos diferentes (14). El
b
La energía de las partículas debe ser lo suficientemente alta como para penetrar toda la profundidad del
la membrana sinovial inflamada, mientras que tanto el cartílago articular adyacente como
El hueso subcondral y el tejido suprayacente no deben sufrir daños. Este
El requisito previo deja claro que debido a la gran variedad de tamaños de juntas,
No habrá ningún radionucleido adecuado para todas las articulaciones. En relación con el tamaño de las
articulaciones, tres radionucleidos han obtenido una amplia aceptación para la radiosinoviortesis en Europa
(15): itrio90 (Y90), renio186 (Re186) y erbio169 (Er169).
El disprosio165 (Dy165) juega un papel importante en la sinovectomía por radiación de
articulaciones de rodilla en Australia. Sin embargo, la corta vida media física de 2,3 horas para
Dy165, que es favorable para la dosis de radiación al paciente, es una desventaja.
en el momento de la entrega del fabricante al paciente, lo que dificulta una
uso más amplio. El fósforo32 (P32) se utiliza principalmente para la sinovectomía por radiación en
24 Brennero
Tabla 1 Radionucleidos utilizados en la sinovectomía por radiación y sus propiedades físicas
Máximo Gama
Media vida energía beta energía Máximo rango medio
Radionúclido (d) (MeV) (keV) rango (mm) (mm) Compuesto
Itrio90 2.7 2.27—11 3.6 Silicato,

citrato
Renio186 3.7 1.07 137 3.7 1.1 Sulfuro
Erbio169 9.4 0,34 — 1,0 0.3 Citrato
Fósforo32 14.4 1,71 — 7,9 2.6 De cromo
fosfato
Disprosio165 0.1 1.29 95 5.7 1.3 férrico
hidróxido
los Estados Unidos. Un resumen de los disponibles comercialmente y aplicados habitualmente.

Los radionucleidos para radiosinoviortesis se dan en la Tabla 1.
Debido a su penetración máxima en el tejido de 11 mm, el Y90 debe
utilizado sólo para el tratamiento de las articulaciones de la rodilla. En todas las demás articulaciones hay un alto
riesgo de daño severo al cartílago articular y necrosis del cartílago suprayacente
tejido. Re186 es el candidato para el tratamiento de articulaciones de tamaño mediano, mientras que Er169 es
Tabla 2 Radiofármacos y actividades recomendadas para radiosinoviortesis
Radionúclido Articulación
Actividad (MBq)
Itrio90 Rodilla 185222

Renio186 Hombro 74185 (111)
Codo 74111
Muñeca 74
Cadera 111–185
Tobillo 74
subtalar 37–74
Erbio169 Base del pulgar 30–40
MCP/MTP 25–40
Interfalángica proximal 20
Interfalángica distal 1015
Fósforo32 Rodilla 37–185
Tobillo, hombro, codo 18–92
Muñeca
Disprosio165 rodilla, cadera 10.000 a 11.000

Tobillo 7400–9200
Las actividades que aparecen en negrita son actividades estándar tal como las utiliza el autor.
Abreviaturas: MCP, metacarpofalángica; MTP, metatarsofalángica.
Se utiliza para todas las articulaciones de los dedos de manos y pies y, más recientemente, para la articulación temporomandibular.
articulación así como la articulación iliosacra. P32 y Dy165, su rango de energía. b

entre la energía de Y90 y Re186, generalmente se aplican en articulaciones de rodilla y
Articulaciones de tamaño mediano como hombro, codo, muñeca, cadera y tobillo. Las actividades y
radiofármacos recomendados para las distintas articulaciones se resumen en la Tabla 2.
INDICACIONES DE SINOVECTOMÍA RADIATORIA

Y TASAS DE ÉXITO
Aunque las indicaciones aprobadas difieren en varios países, la sinovectomía por radiación
en general es aplicable para la terapia local de la sinovitis y, por lo tanto, es adecuado para
Pacientes con diferentes tipos de enfermedad inflamatoria articular. Indicaciones siempre
debe establecerse en base a una colaboración conjunta del especialista en medicina nuclear
y el reumatólogo o cirujano ortopédico o cualquier otro médico involucrado
en el tratamiento del paciente. Las indicaciones comúnmente aplicadas se enumeran en la Tabla 3.
Como el éxito del tratamiento se logra mediante la ablación radiogénica del tejido sinovial
inflamado, un patrón de acumulación de sangre elevado en la sinovia articular en un método preterapéutico
La gammagrafía ósea en tres fases se considera una herramienta útil para el diagnóstico de sinovitis.
Además de esta “exploración sanguínea” positiva para la indicación del tratamiento, el paciente
debe sufrir dolor o derrame en la articulación respectiva. Sinovectomía por radiación
es sólo para tratamiento sintomático. Finalmente, una farmacoterapia basal estándar adecuada con
fármacos antiinflamatorios o antiproliferativos durante al menos seis
meses antes de la sinovectomía por radiación es obligatoria en pacientes con enfermedad reumatoide
artritis, porque la radioterapia intraarticular no se considera una modalidad de tratamiento primario. En
caso de artritis no reumatoide, criterios para una farmacoterapia.
o el tratamiento local previo a la radiosinoviortesis no están establecidos. Sin embargo, en
al menos una inyección intraarticular fallida o de corta duración de un medicamento de acción prolongada
Los esteroides generalmente se consideran obligatorios antes de la sinovectomía por radiación.
En comparación con los procedimientos quirúrgicos, la ventaja de la sinovectomía por radiación
es que es un procedimiento ambulatorio menor que resulta útil incluso en pacientes no operables.
Tratamiento de múltiples articulaciones con diferentes radiofármacos
Tabla 3 Indicaciones de radiosinoviortesis
Artritis reumatoide
Espondiloartritis seronegativas como la artritis psoriásica, la artritis periférica en
Enfermedad de Bechterew y similares.
Artritis reactiva crónica
Sinovitis villonodular pigmentada
Hemartrosis/artritis hemofílica en pacientes hemofílicos
Osteoartritis
Sinovitis crónica después de sinovectomía o artroplastia artroscópica
Derrame crónico después de artroscopia o artroplastia.
26 Brennero
se puede realizar en una sola sesión. El límite recomendado para la actividad total administrada
por sesión es de 400 MBq. Por razones prácticas, las articulaciones de la extremidad inferior
deben combinarse con las articulaciones de la extremidad superior contralateral y viceversa.
Otra ventaja importante es el hecho de que después de la radiosinoviortesis no son necesarias
medidas de rehabilitación específicas del tratamiento. En comparación con la aplicación de
esteroides intraarticulares, el alivio sintomático después de la sinovectomía por radiación suele
durar hasta varios años.
Debido a los lentos procesos de necrosis, esclerosis y fibrosis en el tejido sinovial
inflamado, hay un retraso en la disminución de la actividad inflamatoria y, por tanto, en la
reducción del dolor, la hinchazón y el derrame. Como regla general, los efectos se observan
más rápido en las articulaciones más grandes y ocurren dentro de dos a ocho semanas en
articulaciones como la rodilla, el tobillo, el hombro, el codo y la muñeca, mientras que en las
articulaciones de los dedos de las manos y los pies los efectos de la terapia pueden surgir
hasta tres a seis meses después del tratamiento. Una mejora temprana en cuestión de horas
o días suele deberse a la coaplicación de esteroides intraarticulares y a la inmovilización de la
articulación más que a la terapia con radionúclidos en sí. Como estos efectos se limitan a una
o dos semanas en la mayoría de los casos, mientras tanto puede producirse un empeoramiento
de los síntomas hasta que aparezcan los efectos finales de la sinovectomía por radiación.
La radiosinoviortesis se realiza con mayor frecuencia en pacientes con artritis reumatoide.
Los mejores resultados se logran en pacientes con una etapa temprana de la enfermedad
(1619). Dos metanálisis publicados en 1993 (20) y 2002 (21) informaron una tasa general del
67% de mejoría buena o muy buena después de la sinovectomía con radiación en más de 5000
articulaciones tratadas en pacientes con artritis reumatoide. Las tasas de mejoría clínica
oscilan entre el 35 % (22,23) y el 100 % (24) en las articulaciones de rodilla tratadas con Y90.
Un estudio clínico sobre radiosinoviortesis con Dy165 en 108 articulaciones de rodilla en 93
pacientes con artritis reumatoide seropositiva reveló buenos resultados en el 61% de estos
pacientes después de un año (2527) y los resultados en la articulación de la rodilla fueron
similares a los hallazgos para Y90 (28).
En un gran estudio sobre P32 en la artritis reumatoide, Ornetti et al. (29) informaron resultados
clínicos satisfactorios en el 84% de 217 articulaciones tratadas, incluidas rodillas, tobillos,
caderas, codos, muñecas y articulaciones de los dedos. Los estudios clínicos que investigaron
el uso de la sinovectomía por radiación en diferentes articulaciones de tamaño mediano tratadas
con Re186 encontraron resultados clínicos buenos a excelentes en el 50 % al 60 % (30) y
alcanzaron una tasa de éxito del 83 % en las articulaciones del codo después de un año (31 ).
Go¨bel et al. (17) publicaron un ensayo prospectivo aleatorizado que probó la sinovectomía por
radiación con Re186 frente a la inyección intraarticular de corticoides como monoterapia y
frente al tratamiento combinado. Los exámenes de seguimiento después de tres años en un
total de 79 articulaciones revelaron una tasa de éxito a largo plazo para la terapia combinada
del 82%, que fue significativamente mayor que las tasas de éxito logradas con cualquiera de
las modalidades de tratamiento solas. Los autores pudieron documentar un efecto beneficioso
sobre la progresión de la destrucción de las articulaciones óseas de la sinovectomía por
radiación. Para Er169, se informan tasas de éxito clínico que oscilan entre el 55% (30) y el
79% (18) en las articulaciones digitales. Un estudio en pacientes con artritis reumatoide informó éxito
tasas del 58% que fueron significativamente más altas que en un grupo de control tratado con esteroides
intraarticulares, donde se lograron resultados satisfactorios en sólo el 28% (19).
Boussina et al. obtuvieron resultados aún mejores. (18) en el 79% de las articulaciones digitales tratadas
con citrato de Er169.
Para otros trastornos articulares inmunoartríticos, como artritis psoriásica, espondilartritis
anquilosante, colagenosis o artritis reactiva crónica, se encontró una tasa de mejora del 80% en 58
articulaciones de rodilla después del tratamiento con Y90 (32).
La sinovitis villonodular pigmentada es una lesión articular rara pero agresiva que generalmente
se trata mediante sinovectomía quirúrgica o endoscópica. Las tasas de recaída superiores al 50 %
llevaron a un creciente interés en la sinovectomía por radiación como posible enfoque de tratamiento
complementario. Se informó una mejoría clínica significativa después de la sinovectomía combinada
quirúrgica y radiológica en 11 pacientes, que duró al menos un año (33). Durante este período, sólo dos
pacientes recayeron.
Se informaron resultados similares para un grupo de 10 pacientes con sinovitis villonodular pigmentada
de varias articulaciones grandes (34).
La articulación hemofílica se está convirtiendo en un objetivo cada vez mayor para la
sinovectomía por radiación desde la primera descripción realizada por Ahlberg en 1979 (35). Muchos
pacientes son jóvenes. FernándezPalazzi y Caviglia informaron sobre 104 procedimientos de tratamiento
en 97 pacientes con una edad media de 10 años. El ochenta por ciento mostró excelentes resultados sin
más sangrado después de un seguimiento de 25 años (36), lo que llevó a los autores a la conclusión de
que la sinovectomía por radiación es uno de los mejores procedimientos para prevenir la hemartrosis.
Siegel et al informaron una tasa de éxito del 78% con mejora del movimiento y frecuencia de la hemorragia
en 28 articulaciones de rodilla, tobillo y codo hemofílicos tratadas con P32. (37). Estos hallazgos fueron
confirmados por el mismo grupo en una encuesta a largo plazo en 81 pacientes con hemofilia tratados
con P32 (38,39).
La osteoartritis sigue siendo una indicación poco común de sinovectomía por radiación. En estos
pacientes, se debe demostrar una sinovitis acompañante antes del tratamiento.
Sólo el 7% de las 13.450 aplicaciones de radionucleidos intraarticulares realizadas en Europa entre 1991
y 1993 fueron para osteoartritis (15). Por lo tanto, hay menos datos disponibles sobre las tasas de éxito
de la sinovectomía por radiación en articulaciones osteoartríticas. Spooren et al. (23) informaron sobre
cierta mejoría después del tratamiento de seis articulaciones de rodilla osteoartríticas con 185 MBq Y90.
Un estudio retrospectivo en pacientes tratados en nuestra propia clínica reveló una mejoría clínica del
34% en un total de 56 articulaciones osteoartríticas que van desde el 23% en las articulaciones digitales
hasta el 43% en las articulaciones de las extremidades inferiores (40). Se observaron resultados más
prometedores con una tasa de éxito del 87% en las articulaciones de la base del pulgar tratadas con Er169 (41).
Por lo tanto, excepto en la ritzartrosis común de la base del pulgar, la sinovectomía por radiación puede
considerarse como un último intento terapéutico antes del reemplazo quirúrgico de la articulación o la
artrodesis en la osteoartritis grave. Sin embargo, se debe informar a los pacientes que la probabilidad de
éxito clínico disminuye con la destrucción ósea y el daño concomitante del sistema fibromuscular
yuxtaarticular de la articulación respectiva.
Desde 1994, la aplicación intraarticular de Y90 se ha utilizado con éxito en dosis estándar para
el tratamiento del derrame recurrente de la articulación de la rodilla después de
28 Brennero
reemplazo articular endoprótesis (42). Un artículo reciente demostró una mejoría subjetiva en 89
de 107 pacientes y la eliminación total del derrame articular en 93 de 107 pacientes con un
seguimiento de 10 años (43).
Aunque las tasas promedio de éxito para las distintas articulaciones y las diversas
enfermedades subyacentes son sólo alrededor del 60 % al 75 % en los estudios de metanálisis
(20,21), es importante tener en cuenta que estas tasas se logran en articulaciones que casi
siempre ya se había sometido a otros procedimientos de tratamiento con éxito limitado o nulo,
principalmente inyección local de esteroides intraarticulares, y que los pacientes con artritis
reumatoide suelen estar bajo farmacoterapia sistémica de base.
INDICACIONES DE RERADIOSINOVIORTESIS
En casos de respuesta menor al tratamiento después de la primera inyección de radionúclido,

es posible repetir el tratamiento y puede resultar en un mayor beneficio clínico para el paciente.
La radiodiosinoviortesis es especialmente útil en articulaciones con sinovia inicialmente muy
engrosada, en articulaciones con derrame grande y/o rápidamente recurrente, y en articulaciones
de dedos de manos o pies, en las que solo se administra una porción del radionúclido debido a
un volumen articular insuficiente. . Se recomienda la reradiosinoviortesis no antes de seis meses
después del primer tratamiento. En pacientes con derrame recurrente como síntoma principal,
que a menudo se observa en la sinovitis de rodilla postartroplastia, el retratamiento tan pronto
como tres meses después de la primera terapia con radionúclidos ha demostrado ser eficaz en
nuestros pacientes, ya que no observamos ninguna mejoría importante después de tres meses
en este subconjunto de pacientes hasta el momento. Dos tratamientos fallidos con radionúclidos
no deben ir seguidos de otro intento de sinovectomía por radiación. Sin embargo, la repetición
del tratamiento parece justificada en pacientes que sufren una recaída y en los que la sinovectomía
radioterápica anterior produjo una mejoría clínica que duró varios años. En caso de
reradiosinoviortesis, se aplican las mismas actividades y condiciones que se describen para los
procedimientos normales por primera vez.
PROCEDIMIENTO DE PREPARACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE
Antes del tratamiento, tanto el médico remitente como el especialista en medicina nuclear deben
revisar cuidadosamente la indicación de sinovectomía por radiación (Tabla 4). Esto incluye un
tratamiento detallado y un historial farmacológico (p. ej., una inyección intraarticular previa de
esteroides puede reducir o incluso normalizar el patrón de captación en las imágenes de la
sangre, así como enmascarar hallazgos locales típicos como hinchazón y derrame) y un examen
físico para excluir otras causas de daño articular (ver “Contraindicaciones”). Para la articulación
de la rodilla, se debe realizar una ecografía además de excluir un quiste de Baker poplíteo grande
o roto.
En general, se deben revisar las radiografías de las articulaciones a tratar para evaluar la
destrucción ósea de las articulaciones y excluir otros motivos de dolor, por ejemplo, lesiones
osteocondrales o tumores. Otras imágenes, como la resonancia magnética (MRI), podrían ser
útiles, por ejemplo, en la articulación de la rodilla para
Tabla 4 Procedimiento de preparación y tratamiento del paciente
Obtener antecedentes de pretratamiento y de medicamentos, revisar resultados de imágenes previas

y confirmar la idoneidad de la indicación del tratamiento.
También deberías comprobar si
Alergia al medio de contraste.
Alergia a los anestésicos locales.
Tirotoxicosis (cueva: medio de contraste)
Diabetes (cueva: esteroides)
Trastornos de la coagulación sanguínea (antecedentes de trombosis, inhibidores de la coagulación,
y similares)
Agregue procedimientos de imagen faltantes, como radiografías de la articulación, gammagrafía ósea
trifásica, ecografía (obligatoria en las articulaciones de la rodilla), resonancia magnética si es necesario.
Obtener consentimiento informado por escrito, proporcionar información escrita y verbal sobre
radiosinoviortesis
Pruebas de embarazo en mujeres en edad fértil
Punción articular según las normas de asepsia en una sala dedicada a la punción articular.
procedimientos de inyección (la sala también debe estar dedicada al uso de radionucleidos de acuerdo con la
legislación nacional y las reglamentaciones locales)
Anestésicos locales si se consideran útiles.
Artrografía bajo fluoroscopia para demostrar la posición adecuada de la aguja.

Aspirar cualquier líquido derramado.
Inyección del radiofármaco (use dispositivos de protección adecuados), verifique la
corregir el radionúclido y la actividad.
Inyectar esteroides en la rodilla (p. ej., 20 a 40 mg de triamcinolona) y en las articulaciones de tamaño mediano
(20 mg de triamcinolona); de lo contrario, enjuague la aguja con solución salina al 0,9%.
Inmovilización estricta y completa de la articulación con una férula o vendaje durante al menos 48
horas.
Escaneo de distribución (excepto erbio169)
excluir daños a los meniscos, la cápsula articular o los ligamentos que puedan requerir
intervención quirúrgica. Se recomienda una gammagrafía ósea en dos fases de la articulación
respectiva en todos los pacientes para comprobar la sinovitis.
Los pacientes deben recibir información escrita y verbal sobre el procedimiento y se
debe obtener un consentimiento informado por escrito antes del tratamiento. El consentimiento
informado debe incluir la justificación del tratamiento, las alternativas de tratamiento, los
posibles efectos secundarios y el resultado. También se debe instruir a los pacientes sobre la
necesidad de una inmovilización articular estricta durante 48 a 72 horas.
Una vez confirmada la indicación, la sinovectomía por radiación es realizada por un
especialista en medicina nuclear que está autorizado a manipular y administrar radiofármacos
de acuerdo con la legislación y normativa nacional y local para el uso de productos radiactivos.
Para la punción articular puede ser necesaria la ayuda de un médico con experiencia en este
procedimiento. Los anestésicos locales pueden ser útiles, pero su eficacia disminuye al disminuir
los niveles de pH en una articulación inflamada.
30 Brennero
cápsula. Según nuestra experiencia, la punción articular se puede realizar sin anestésicos en casi todos los pacientes sin provocar más
dolor que, por ejemplo, en la venopunción, siempre que se utilice una técnica de punción adecuada. La artrocentesis se realiza en
condiciones estériles en una sala dedicada a los procedimientos de inyección intraarticular y seguida de una artrografía con un agente
de contraste soluble en agua para garantizar la localización de la aguja intraarticular. Se debe realizar una artrografía fluoroscópica en
todas las articulaciones para reducir el riesgo de inyección paraarticular y posterior necrosis tisular. Sólo en la articulación de la rodilla, la
inyección se puede administrar sin guía por imágenes, aunque el radionúclido no debe inyectarse a menos que se haya asegurado la
correcta colocación de la aguja intraarticular mediante aspiración de líquido sinovial. En las articulaciones falángicas, la artrografía se ve
dificultada por el pequeño volumen intraarticular. Una pequeña gota de medio de contraste en el cono de la aguja puede ser útil para
comprobar si la inyección intraarticular es adecuada en estas articulaciones, aunque esto no es obligatorio. No hay informes de necrosis
tisular después de la inyección de Er169. El derrame sinovial debe aspirarse siempre que sea necesario. Luego, el radionúclido en una
jeringa blindada se inyecta a través de la misma aguja simplemente intercambiando las jeringas. A esto le sigue la aplicación de 10 a 40
mg de triamcinolona en la rodilla y en las articulaciones de tamaño medio. Generalmente no es posible administrar esteroides además del
radiofármaco en las articulaciones de los dedos de manos y pies. Se administran esteroides para enjuagar el radionúclido de la cánula y
evitar la contaminación del tejido y la piel durante la extracción de la aguja. Alternativamente, la aguja debe lavarse con solución salina al
0,9%. Los esteroides intraarticulares previenen un agravamiento transitorio de los síntomas debido a la sinovitis radiogénica y reducen
el riesgo de una recurrencia temprana del derrame que puede aumentar el drenaje linfático fuera de la articulación. Finalmente, se realiza
un movimiento pasivo de la articulación para conseguir una distribución intraarticular homogénea del radionúclido. Luego, la articulación
se inmoviliza estrictamente con una férula o vendaje durante 48 a 72 horas para evitar la fuga del radiofármaco hacia los vasos venosos
o linfáticos. En articulaciones tratadas con Re186 o Dy165 (radiación) e Y90 o P32 (bremsstrahlung), se debe adquirir un escaneo de
distribución con una cámara gamma (se recomienda una ventana de energía amplia para la bremsstrahlung en caso de Y90 y P32)
después de la inyección de radionúclido para verificar la inyección intraarticular exitosa y la distribución adecuada dentro de la articulación.
En caso de inyección intraarticular sin una distribución adecuada de la radiactividad dentro del espacio articular poco después de la
inyección, se ha demostrado que es útil esperar unas horas y repetir las imágenes. Después de ese tiempo, el patrón de distribución suele
haber mejorado; de lo contrario, se le puede pedir al paciente que realice algún ejercicio articular controlado para mejorar la distribución
de radiocoloides. En el caso de la inyección paraarticular, no existen recomendaciones fiables debido al pequeño número de casos
documentados y a la falta de experiencia. Una alternativa sería esperar y observar atentamente hasta que se pueda resecar el tejido
necrótico marcado. Otra alternativa sería realizar una cirugía inmediatamente para eliminar la mayor cantidad posible de actividad
parainyectada, lavando el tejido y resecando el tejido radiactivo alrededor del lugar de la inyección, si es posible bajo la guía de una sonda
gamma como la que se usa para la linfa centinela. detección

gramo de ganglios (ver también “Complicaciones locales”).
Tabla 5 Contraindicaciones para la radiosinoviortesis
Contraindicaciones absolutas
Embarazo, lactancia
Artritis septica
Infecciones locales de piel y tejidos.
Quiste poplíteo roto, cápsula articular rota
Contraindicaciones relativas
Inestabilidad articular grave o destrucción ósea.
Niños y jóvenes, 20 años.
Una breve guía que resume la preparación del paciente y el proceso de tratamiento.
El procedimiento está publicado por la Asociación Europea de Medicina Nuclear (44).
CONTRAINDICACIONES
Una contraindicación absoluta para la sinovectomía por radiación es el embarazo. Rutina

Se deben realizar pruebas de embarazo antes del tratamiento en mujeres en edad fértil. Las pacientes que
están amamantando o amamantando activamente tampoco deben someterse a
Tratamiento de articulaciones con radionucleidos. Después de la sinovectomía por radiación, el embarazo debe
evitarse mediante un método anticonceptivo eficaz durante cuatro a seis meses (Tabla 5).
La sinovectomía por radiación también está contraindicada en la artritis séptica y la rotura del quiste
sinovial. Las infecciones locales de la piel o los tejidos también son contraindicaciones debido a
al alto riesgo de inducir una infección articular. El intervalo de tiempo recomendado
entre artroscopia o cirugía articular y radiosinoviortesis es de cuatro a ocho
semanas. Para regímenes de tratamiento que combinan sinovectomía quirúrgica y por radiación,
La inyección de radionúclidos generalmente se realiza entre seis semanas y tres meses después de la
sinovectomía quirúrgica (13,34,45).
Inestabilidad articular grave causada por daño a la cápsula articular o los ligamentos.
así como las lesiones de menisco pueden requerir una intervención quirúrgica en lugar de una sinovectomía
por radiación.
En niños y adultos jóvenes durante la fase de crecimiento óseo, se debe evitar la sinovectomía por
radiación. Los niveles de actividad pueden ajustarse del 50 % al 100 %.
de la actividad recomendada en adultos para la articulación respectiva dependiendo de
edad y tamaño del niño.
La aplicación de medios de contraste que contengan yodo, así como de anestésicos locales, puede
estar contraindicada en pacientes con alergia conocida o reacciones adversas a estos medicamentos. El
medio de contraste que contiene yodo está contraindicado en
pacientes con tirotoxicosis.
La punción articular está contraindicada en pacientes con mayor riesgo de hemorragia.
En pacientes bajo terapia anticoagulante, el valor de Quick debe estar en el rango de
.40% a 50% por el día del tratamiento. En pacientes con hemofilia, el factor respectivo
Los niveles séricos deben ser como mínimo 0,50% del nivel normal antes de la punción articular.
Otra contraindicación citada frecuentemente es la presencia del quiste de Baker, una
Protuberancia poplítea de la cápsula articular posterior. Este quiste es bastante común en
32 Brennero
Pacientes con derrame articular recurrente. Unos pocos casos de rotura espontánea de un quiste de
Baker llevaron a la recomendación de que los pacientes con quistes de Baker no deberían ser
tratados con sinovectomía por radiación. Sin embargo, hasta el momento no hay informes en la
literatura que muestren una ruptura después de la radiosinoviortesis, mientras que pocos informes
en más de 150 pacientes demostraron la utilidad de este tratamiento en presencia de un quiste de
Baker sin efectos secundarios graves (46). Según nuestra experiencia, un quiste de Baker se puede
encontrar en aproximadamente el 20% al 30% de todos los pacientes programados para tratamiento
de rodilla. Si hay un quiste grande de más de 15 cm de diámetro, remitimos al paciente a cirugía
para consulta y posiblemente extirpación quirúrgica. En quistes más pequeños con un conducto
claramente visible que conecta el quiste con el espacio articular, perforamos el quiste, tratamos de
eliminar la mayor cantidad de líquido posible y administramos de 20 a 40 mg de triamcinolona de
tres a cinco días antes de la sinovectomía por radiación. Esto suele provocar una clara contracción
del quiste y la sinovectomía por radiación se puede realizar sin problemas. En el raro caso de
pacientes con un posible mecanismo valvular que podría provocar el atrapamiento del radiofármaco
dentro del quiste y su posterior ruptura, realizamos una gammagrafía de la cavidad articular con
coloides marcados con tecnecio (Tc)99 m. En pacientes con un patrón de distribución normal que
muestra el trazador en toda la articulación después de un período de dos a tres horas que incluye
actividades como doblar las rodillas y caminar, no hemos encontrado complicaciones después de la
radiosinoviortesis.
EFECTOS SECUNDARIOS Y CONSIDERACIONES DOSIMÉTRICAS
Los efectos secundarios de la sinovectomía por radiación están relacionados con complicaciones
locales, que surgen de la inyección paraarticular y la infección intraarticular (Tabla 6). También
pueden estar relacionados con la exposición a la radiación durante el curso normal del tratamiento,
como una sinovitis radiogénica transitoria, daño potencial por radiación al cartílago articular o al
hueso subcondral e irradiación de los ganglios linfáticos locorregionales, el hígado y el bazo debido
a la fuga extraarticular de los radiocoloides. .
Otros efectos secundarios pueden surgir de reacciones alérgicas al medio de contraste o a
los anestésicos locales, trombosis como resultado de la inmovilización o síntomas de rubor o
hiperglucemia en pacientes diabéticos debido a la reabsorción sistémica de los esteroides aplicados
intraarticularmente. En pacientes diabéticos, se puede reducir la dosis de esteroides intraarticulares
y se debe indicar a los pacientes que controlen periódicamente sus niveles de glucosa en sangre
durante los dos días siguientes. En pacientes con antecedentes de trombosis u otros trastornos con
mayor riesgo de coagulación sanguínea, se recomiendan medidas antitrombóticas y se debe instruir
cuidadosamente a los pacientes para que estén atentos a cualquier signo de trombosis después del
tratamiento y la inmovilización de las articulaciones de las extremidades inferiores.
COMPLICACIONES LOCALES DESPUÉS DE LA SINOVECTOMÍA RADIATORIA
Las complicaciones locales después de la sinovectomía por radiación son muy raras. Se observa
un derrame radiogénico transitorio en el 2% de los pacientes varias horas después de la aplicación del
Tabla 6 Instrucciones para el paciente, efectos secundarios y consideraciones de seguridad radiológica
Los pacientes deben recibir información escrita y verbal sobre el procedimiento y sus aspectos.
efectos:
La inmovilización estricta de la articulación es absolutamente necesaria para la eficacia del tratamiento y

seguridad radiológica
Los pacientes se benefician del tratamiento en aproximadamente el 60% al 70% de los casos.
La respuesta al tratamiento se retrasará entre dos y ocho semanas en las articulaciones de rodilla y de tamaño mediano.
y puede retrasarse hasta tres a seis meses en las articulaciones de los dedos de manos y pies
Riesgo de empeoramiento temporal de los síntomas debido a la inflamación inducida por la radiación.
(enfriamiento con bolsas de hielo, medicamentos antiinflamatorios de venta libre)
La punción articular se asocia con riesgos de hemorragia local, hematomas e infección.
Los riesgos asociados con la aplicación de radionucleidos son la necrosis tisular local y la
exposición a la radiación y futura malignidad
Otros riesgos asociados con el procedimiento son reacciones alérgicas al medio de contraste y anestésicos locales,
hiperglucemia en pacientes diabéticos y síntomas de rubor por esteroides, tirotoxicosis como resultado del medio
de contraste que contiene yodo y trombosis debido a la inmovilización.
Se debe advertir a los pacientes que informen sobre cualquier empeoramiento u otros cambios poco comunes en la
articulación tratada, y se debe proporcionar al paciente un contacto con el que pueda comunicarse en cualquier momento.
Se debe proporcionar información sobre consideraciones de seguridad radiológica:
La radiosinoviortesis no debe realizarse en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Se debe evitar el embarazo después de la sinovectomía por radiación mediante un método anticonceptivo eficaz.
durante cuatro a seis meses
La contaminación urinaria debe evitarse tirando la cadena del inodoro dos o tres veces y
lavarse las manos después de cada uso del baño, los hombres deben orinar sentados
No se requieren precauciones adicionales en el hogar
radionucleido (47). Se ha observado un agravamiento del dolor local y la hinchazón de 6 a 48 horas

después del tratamiento en aproximadamente el 15% de nuestros pacientes, principalmente en las
articulaciones de los dedos de manos y pies que no recibieron aplicación de esteroides. Estos
síntomas suelen desaparecer por sí solos sin necesidad de más intervención y pueden tratarse
simplemente enfriando la articulación con bolsas de hielo o, si es necesario, con fármacos
antiinflamatorios como el ibuprofeno.
Las complicaciones más graves son las ulceraciones locales en la piel y en el trayecto de la
aguja que pueden ocurrir si gotas del radionúclido salen de la aguja durante la retracción de la
articulación. Esto se puede evitar fácilmente lavando la aguja con esteroides o solución salina al
0,9% después de la aplicación del radionúclido, como se describió anteriormente. Savaser et al. (48)
informan sobre una ulceración del trayecto de una aguja después de una sinovectomía por radiación
de una articulación del tobillo con Re186, que mostró curación mediante formación de cicatriz
después de algunas semanas sin ningún tratamiento adicional. La necrosis del tejido periarticular
es la peor complicación local en la sinovectomía por radiación y está causada por la inyección
paraarticular accidental del radionúclido. Kolarz y Thumb en 1982 (49) comunicaron una frecuencia
muy baja de dos casos de necrosis entre 11.000 procedimientos de tratamiento. Con al menos
23.000 sinovectomías por radiación
34 Brennero
procedimientos realizados en Europa en 2001, sólo hay un caso documentado de

radionecrosis en una articulación de rodilla después de la aplicación de Y90 (50). A parte de estos
datos, muy pocos casos han sido reportados en la literatura. Curiosamente, no hay
informes sobre radionecrosis para Er169.
Además de una técnica insuficiente durante la punción articular, el uso de un radionucleido
inadecuado es otra posible causa de radionecrosis. Un caso de
Se informó necrosis grave con una herida abierta después de la inyección de Y90 en un
articulación del tobillo, que debe tratarse con un radionúclido de menor energía y un
gama de tejidos inferiores como el Re186 (51). La terapia se realizó mediante escisión quirúrgica
inmediata del tejido blando necrótico y el cierre se logró con un regazo fasciocutáneo. En otros casos
(datos no publicados, comunicaciones personales), el oxígeno hiperbárico se utilizó con éxito para el
tratamiento de úlceras radiogénicas superficiales.
Sin embargo, debido al pequeño número de casos bien documentados, no existen directrices fiables para
el tratamiento de la radionecrosis después de la sinovectomía por radiación.
EFECTOS DE LA RADIACIÓN EN EL CARTÍLAGO Y EL HUESO ARTICULARES
Datos experimentales y estudios morfológicos sobre los efectos de la radiación en el diartrodial.

Los tejidos, especialmente el cartílago articular y el hueso subcondral, son raros y a veces contradictorios.
Inyección intraarticular de 15 MBq de Y90 en rodilla de conejo
Se informó que las articulaciones causan agrupación focal de condrocitos y fibrilación.
de la matriz colágena del cartílago articular (11). Resultados similares con focal
Se observó daño de los condrocitos y la matriz extracelular circundante en
ocho pacientes con artritis reumatoide después del tratamiento de la articulación de la rodilla con
185 MBq del Y90 (52). Tras la aplicación de 150 MBq de Y90 en la rodilla se encontraron resultados
contradictorios, sin signos microscópicos de degeneración del cartílago.
articulaciones de perros (12) y 370 MBq de oro198 (Au198) en ratas adultas (53).
Estudios en curso sobre los efectos del Y90 sobre la vitalidad y el metabolismo de
Condrocitos de cartílago articular bovino en un cultivo de alginato tridimensional.
El sistema muestra que los condrocitos sobreviven incluso a la actividad más alta de 3 MBq de
Y90 por mililitro de medio, que es una concentración de actividad similar a
la situación in vivo en un paciente (54). La evaluación fotométrica de la integridad de la membrana no
mostró signos de destrucción de la membrana por peroxidación lipídica. Sin embargo,
El análisis bioquímico del metabolismo celular demostró una disminución significativa en
la síntesis de colágeno tipo II (54). A la luz de estos estudios in vitro, se debe tener en cuenta una
disminución radiogénica de la síntesis de colágeno si se
Se analizan los efectos secundarios de la sinovectomía por radiación. Sin embargo, debido a que similares
Los efectos también se pueden observar en la artritis reumatoide, el impacto clínico de
estos hallazgos no están claros.
La superficie ósea y la médula ósea roja también se consideran potencialmente críticas.
órganos (55). Se describió que la dosis en la superficie ósea era del 25% de la dosis sinovial.
dosis superficial en el caso de Y90, 4% en el caso de Re186 e insignificante para Er169
(56). La dosis en la superficie ósea disminuye aún más con un engrosamiento de la membrana sinovial
en la enfermedad inflamatoria de las articulaciones, como se demostró en un estudio.
modelo de articulación artrítica con placas de tejido de membrana sinovial, cartílago articular y hueso
en líquido sinovial (57). Para la superficie ósea, se calculó una dosis máxima de 18 Gy para 185 MBq
de Y90, que no se considera una dosis que cause daño óseo o necrosis significativa. La dosis recibida
en la médula ósea en las articulaciones grandes o medianas se considera insignificante debido a que la
distancia a la fuente de radiación es mayor que la penetración tisular media de los radionucleidos
emisores utilizados para la sinovectomía por radiación. b
EXPOSICIÓN A LA RADIACIÓN DE TODO EL CUERPO
La dosis de radiación de todo el cuerpo y la irradiación de los ganglios linfáticos fueron las primeras
desventajas reportadas después de la sinovectomía por radiación de la articulación de la rodilla con Au198 (11,58).
Hoy en día, pueden producirse dosis importantes de radiación en todo el cuerpo y en los ganglios
linfáticos debido a la fuga extraarticular del radiofármaco aplicado mediante drenaje linfático y venoso.
Se han publicado tasas de fuga de hasta el 48% y una tasa de fuga del 10% se considera una suposición
razonable en la rutina clínica.
En el caso del Y90, esto se debe principalmente a la falta de un control estricto del tamaño del
radionucleido coloidal. Las partículas muy pequeñas salen más fácilmente de la junta y pueden provocar
altas tasas de fuga (8). Además, las soluciones coloidales de Y90 con un pH <6 pueden contener iones
Y90 libres que pueden transferirse fácilmente desde la junta tratada (59).
Después de la sinovectomía por radiación con Re186, se encontró que la actividad en los ganglios
linfáticos era el 6 % de la actividad inyectada una semana después de la inyección, y el 2,1 % de la
actividad se observó en el área hepatoesplénica (60). Los datos de fuga del coloide Er169 informan
una tasa máxima del 14% de la actividad inyectada (61). Para Dy165, las tasas de fuga parecen ser
comparativamente bajas, sin ninguna fuga detectable en 22 de 27 (62) articulaciones de rodilla tratadas.
En casos de fuga, la tasa media de fuga siempre fue inferior al 1% de la actividad inyectada, lo que dio
lugar a dosis en los ganglios linfáticos que oscilaron entre 0,5 y 2,4 Gy (63,64) y 0,03 Gy en el hígado
(65). También se informan bajas tasas de fuga para P32. Las partículas coloidales de fosfato crómico
tienen aproximadamente diez veces el tamaño de las partículas coloidales Y90 (66). En 125 juntas
tratadas con P32, Siegel et al. encontraron tasas de fuga de menos del 2% de la actividad inyectada.
en ganglios linfáticos locorregionales (38) mientras que Mathew et al. (66) no observaron fugas a los
ganglios linfáticos locorregionales, el hígado o el bazo en 11 pacientes pediátricos con hemofilia.
El grado de fuga está influenciado por el tamaño de las partículas y la estabilidad radioquímica
del radiofármaco y también por el grado de movimiento articular durante los primeros días después del
tratamiento. Se informó que un solo uso activo de la articulación respectiva provocaba una fuga de hasta
el 40 % de la actividad inyectada (67).
Por tanto, se considera obligatoria una inmovilización estricta durante al menos 48 horas para reducir al
mínimo el drenaje extraarticular. Se informaron dosis de radiación absorbida en todo el cuerpo que
oscilaban entre 9 y 99 mSv después de la aplicación de 200 MBq de Y90 en la articulación de la rodilla
con una mediana de 37 mSv (68). En el mismo estudio, la dosis gonadal total fue de 0,1 mSv en mujeres
y de 0,2 mSv en hombres. La dosimetría física utilizando recuentos de muestras de sangre y datos
gammagráficos mostró una dosis efectiva en todo el cuerpo de 26,7 + 5,1 mSv en sinovectomía por
radiación con 70 MBq de
36 Brennero
Re186, mientras que se describió que la dosis efectiva después de la aplicación de 30 MBq de
Er169 era inferior a 1 mSv (60).
Además de la dosimetría física, se obtuvieron datos de dosimetría biológica en pacientes
después de una sinovectomía por radiación. Daker describió por primera vez en 1979 (69) un
aumento de las aberraciones cromosómicas con una frecuencia triple de linfocitos dicéntricos en
los ganglios linfáticos regionales después del tratamiento de las articulaciones de la rodilla con
Y90. Un grupo francés encontró una mayor tasa de daños cromosómicos en los linfocitos
sanguíneos después de la sinovectomía por radiación con Y90 y Re186 en 11 de 16 pacientes
durante tres semanas de seguimiento (70). Er169 no logró inducir ninguna aberración
cromosómica, pero el tratamiento con Re186 condujo a un aumento acumulativo de linfocitos
dicéntricos de 5 a 16 de 10.000 (60). Sin embargo, otros estudios de pacientes no lograron
demostrar un aumento significativo de aberraciones cromosómicas en los linfocitos para P32
(71) o Dy165 e Y90 (72), aunque se observaron algunos casos únicos con una frecuencia
dicéntrica elevada en comparación con los pacientes previos al tratamiento. hallazgos de
mención. Además, no se encontraron cambios adversos en los biomarcadores de daño citogénico,
como la frecuencia de micronúcleos en los linfocitos o la excreción urinaria de
hidroxidesoxiguanosina, en pacientes tratados con Dy165 (62).
Con base en estos hallazgos, algunos autores no recomiendan la sinovectomía por radiación en
pacientes menores de 40 años debido al posible riesgo de inducción maligna (22,69). Sin
embargo, la práctica clínica prolongada y la falta de casos bien documentados de malignidad
resultante de la sinovectomía por radiación sugieren un riesgo muy bajo y aceptable en
comparación con el beneficio para el paciente (60). La tasa de morbilidad tumoral como resultado
de la irradiación de todo el cuerpo se calculó en 0,4 por 1000 en relación con los datos de riesgo
de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) 60 (73) y el riesgo de radiación
genética en relación con el Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos. Se
describió que los datos de Radiación Atómica (UNSCEAR) eran varios órdenes de magnitud
inferiores a uno por 1000 (74).
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Después de la inyección de radionucleidos, se debe realizar una exploración de la distribución

con una cámara gamma (excepto Er169) para documentar la inyección intraarticular exitosa y la
distribución adecuada dentro de la articulación.
Para el seguimiento que suele realizar el médico remitente en estrecha colaboración con
el especialista en medicina nuclear, no existen directrices estándar.
Tabla 7 Monitoreo del tratamiento y seguimiento del paciente
Se recomienda un control temprano para detectar efectos secundarios u otras complicaciones entre
cuatro y siete días después del tratamiento; esto también se puede hacer por teléfono
Se recomiendan exámenes clínicos de seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento 3 a 4,
6 y 12 meses después del tratamiento.
La reradiosinoviortesis no debe programarse antes de los seis meses después de la primera
terapia; El tratamiento de otras articulaciones se puede realizar en cualquier momento.
existen (Tabla 7). Se recomienda observar si hay efectos secundarios tempranos o complicaciones entre
cuatro y siete días después del tratamiento. Además, los pacientes deben ser
Se recomienda informar cualquier empeoramiento u otros cambios poco comunes en el tratamiento.
articulación, y se debe proporcionar al paciente un contacto al que pueda acceder en cualquier momento.
Debido al derrame intenso puede ser necesario puncionar una zona tratada
articulación. Dentro de las primeras dos a cuatro semanas, se deben realizar punciones articulares.
en el departamento de medicina nuclear para manipular y almacenar adecuadamente el
fluido contaminado de acuerdo con las normas nacionales de seguridad radiológica.
Se recomiendan exámenes clínicos de seguimiento para evaluar la respuesta al tratamiento 3, 6
y 12 meses después de la sinovectomía por radiación. La reradiosinoviortesis no debe programarse
antes de los seis meses después de la primera terapia.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA PARA EL PERSONAL
Hasta el momento, existen pocos datos sobre la exposición del personal a la radiación. Como todos los comúnmente
Los radionucleidos usados sonb emisores y sólo Re186 y Dy165 tienen un adicional.
gramo componente, una exposición significativa a la radiación sólo se logra durante la manipulación y
Aplicación de los radiofármacos. Realización de la aplicación del radionúclido.
bajo fluoroscopia provoca una exposición adicional a la radiación para el personal. Para
En una aplicación estándar de 10 GBq Dy165, las dosis en los dedos para el médico y el tecnólogo
fueron 0,7 mSv y 0,3 mSv, respectivamente, mientras que las dosis en todo el cuerpo fueron de 0,1 mSv
para el tecnólogo y 0,04 mSv para el
médico (75). Liepe et al. (76) encontraron que la dosis de radiación más alta durante
La inyección de radionúclido se recibe con el dedo índice izquierdo en los diestros. El
las dosis máximas recibidas fueron 22,1, 1,8 y 0,8 mSv/MBq para Y90, Re186,
y Er169, respectivamente. Esto se traduce en dosis en los dedos de 4 mSv por rodilla.
articulación tratada con 200 MBq de Y90, alrededor de 0,1 a 0,2 mSv por articulación de tamaño mediano
tratado con 70–185 MBq de Re186 y 0,03 mSv por articulación del dedo de la mano o del pie
tratados con 1540 MBq de Er169, respectivamente. Para minimizar el dedo alto
dosis especialmente en los casos de Y90 y P32, pinzas de sujeción y escudos especiales
son altamente recomendados y se ha demostrado que disminuyen la radiación.
exposición en un factor de hasta 50.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA PARA EL PACIENTE
Según las regulaciones actuales de la mayoría de los países, los radiofármacos estándar para
La sinovectomía por radiación se puede administrar de forma ambulatoria y no se requiere hospitalización.
Como P32, Y90 y Er169 son emisores, y el b
bremsstrahlung que producen no es de importancia para otras personas, no son necesarias precauciones
cuando estos pacientes son dados de alta, excepto una buena higiene para
evitar la contaminación de la orina. La única preocupación durante los primeros dos días después del
tratamiento es una posible excreción urinaria de radioisótopos disociados del radiocoloide. Por lo tanto,
los hombres deben orinar sentados y el inodoro debe estar
se sonrojó dos o tres veces. El lavado de manos debe realizarse de forma rutinaria después
38 Brennero
micción. No es necesario el uso de baños separados. Las mediciones de radiación provenientes

de pacientes que han recibido Dy165 o Re186 emisores gamma indican que no se requieren
precauciones adicionales en el hogar aparte de las
señalado antes. Para Dy165, la dosis máxima de radiación a otras personas a 1 m
Se encontró que la distancia era inferior a 0,1 mSv (75). Debido a estos datos hay
no es necesario evitar la proximidad al cónyuge, a los hijos o a las mujeres embarazadas.
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4
Tratamiento de Diferenciado
Carcinoma de tiroides
María João Oliveira

Unidad de Endocrinología, Hospital Pedro Hispano, ULS Matosinhos,
Matosinhos, Portugal
JM Pereira de Oliveira Medicina

Nuclear, HPP – Medicina Molecular, Oporto, Portugal
INTRODUCCIÓN
El cáncer de tiroides es una de las neoplasias malignas endocrinas más comunes. Tiene una
incidencia poblacional creciente (1,2). La incidencia anual por 100 personas oscila entre 1,2 y
2,6 en hombres y entre 2,0 y 3,8 en mujeres. La mayoría de los tumores tienen un curso
clínico relativamente indolente. Sin embargo, subgrupos de pacientes pueden tener un curso
clínico agresivo o un alto riesgo de desarrollar recurrencia (3).
El tratamiento óptimo para el carcinoma de tiroides aún se debate y existen varias controversias
con respecto a la extensión de la cirugía, el uso de yodo radiactivo y la supresión posoperatoria
de tiroxina.
La evaluación correcta de los factores pronósticos ayuda a determinar los pacientes
con alto riesgo de desarrollar recurrencias y facilita el desarrollo de un enfoque terapéutico
selectivo. Lo más importante es la selección adecuada del tipo y extensión del tratamiento (4).
Este capítulo evalúa los conceptos actuales para el tratamiento del carcinoma
diferenciado de tiroides.
45
46 Oliveira y Pereira de Oliveira
EPIDEMIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Aunque los nódulos tiroideos son extremadamente comunes (en países sin deficiencia de
yodo, los nódulos tiroideos son clínicamente detectables en aproximadamente entre el 4% y
el 7% de la población general, mientras que este número puede aumentar hasta el 30% de la
población en áreas con deficiencia de yodo) (5) , las lesiones malignas derivadas de las
células tiroideas son relativamente raras. Menos del 1% de todos los tumores malignos son
carcinomas de tiroides clínicamente reconocidos. Sin embargo, es la lesión maligna endocrina
más común y comprende el 90% de todos los tumores malignos endocrinos. Es responsable
de más muertes que todos los demás cánceres endocrinos combinados (6).
El cáncer de tiroides ocurre en todas las edades, pero es más común entre mujeres de
mediana edad y posmenopáusicas y en hombres mayores (7). Según el estado reproductivo,
la proporción de incidencia entre mujeres y hombres varía, desde casi uno en la niñez,
aumentando a tres desde la pubertad hasta la menopausia y disminuyendo a 1,5 a los 65
años. La tasa de mortalidad general es inferior al 10% (7).
El carcinoma de tiroides suele tener origen en células foliculares con cuatro subtipos
distintos (Tabla 1) o puede surgir de células parafoliculares o C.
Otros tumores malignos no epiteliales de tiroides son extremadamente raros (8,9).
Tabla 1 Clasificación de los tumores de tiroides
Carcinoma epitelial de tiroides

Carcinoma papilar El 80% de los carcinomas de tiroides son del
subtipo variante folicular. El
Carcinoma folicular 20% de los carcinomas de tiroides con mayor
Carcinoma oxifílico o de células de Hurthle tasas de incidencia en áreas con deficiencia de yodo
Carcinoma poco diferenciado Con atributos morfológicos y biológicos intermedios

entre diferenciados y
carcinomas anaplásicos
Carcinoma indiferenciado o anaplásico Cáncer altamente maligno con poblaciones de
células indiferenciadas
Carcinoma de tiroides o carcinoma medular Surge de las células parafoliculares.
derivado de células C que secretan calcitonina. Esporádica o
familiar
Carcinoma de tiroides no epitelial
Linfoma maligno
Sarcoma
hemangioendotelioma
Tumores secundarios
Fuente: De la referencia. 20.

Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides 47
El cáncer papilar de tiroides (PTC) y el cáncer folicular de tiroides (FTC) se denominan juntos
cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Estos cánceres sintetizan tiroglobulina (Tg) y generalmente
se caracterizan por la captación de yodo radiactivo.
Suelen ser esporádicos aunque ocasionalmente el PTC es familiar.
Los carcinomas y linfomas anaplásicos y medulares comprenden aproximadamente el 10%
de todos los cánceres de tiroides (10) y difieren sustancialmente del CDT en relación con el modo
inicial de diseminación, el patrón posterior de recurrencia y la afectación metastásica. Tienen
diferente pronóstico y tratamiento.
CÁNCER DE TIROIDES DIFERENCIADO: TIPOS HISTOLÓGICOS

Y VARIANTES
Cáncer papilar de tiroides
Tipo histológico común
El diagnóstico se basa en la presencia de diferenciación folicular con estructuras papilares y/o

foliculares y características nucleares típicas. Los núcleos son más grandes de lo normal y se
superponen. Pueden estar fisurados, con cromatina hipodensa y bordeados irregularmente con
invaginación citoplasmática (11).
Los cánceres papilares de tiroides aparecen como tumores firmes, no encapsulados o
parcialmente encapsulados. Se ha informado extensión más allá de la cápsula entre el 8% y el 32%
de los casos (9). Los PTC pueden estar parcialmente necróticos y algunos sufren degeneración
quística. El PTC suele ser multifocal cuando ocurre en un solo lóbulo tiroideo y ocurre en lóbulos
bilaterales en el 20% al 80% de los casos (12).
La afectación metastásica de los ganglios linfáticos se encuentra entre el 15% y el 80% de los casos,
dependiendo del grado de disección de los ganglios linfáticos y del examen de la muestra quirúrgica.
Desde las cadenas de ganglios linfáticos tiroideos ipsilaterales pueden diseminarse a grupos de
ganglios linfáticos más distantes hasta los ganglios mediastínicos superiores.
La invasión vascular es rara y se observan metástasis a distancia (principalmente en los pulmones)
en el 5% al 10% de los casos, principalmente como resultado de la diseminación linfática (11). Las
metástasis en los ganglios linfáticos como primer hallazgo clínico en pacientes con CPT no son
infrecuentes. Las tasas medias de supervivencia a 10 años en el PTC son del 80% al 90%, con un
tratamiento óptimo.
Variantes del cáncer papilar de tiroides
Variante encapsulada: existe una cápsula tumoral similar a la de un adenoma pero con
invasión focal. Tiene buen pronóstico.
Variante folicular: Hay predominio total de los folículos sobre las papilas. Este tipo se
encuentra en pacientes jóvenes y el comportamiento clínico es similar al PTC puro (13,14).
Hay tres subtipos de carcinoma folicular:
Macrofollicular variant
Variante encapsulada
Variante folicular difusa: este subtipo es más agresivo que los demás.
con frecuentes metástasis pulmonares (15,16).
Variante esclerosante difusa de la tiroides: este cáncer se caracteriza por afectación difusa
de uno o ambos lóbulos tiroideos, permeación linfática generalizada, fibrosis prominente,
metaplasia escamosa, formación de cuerpos de psammoma e infiltración linfoide. Las metástasis
a los ganglios linfáticos casi siempre están presentes y las metástasis pulmonares son frecuentes.
Ocurre con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes (17).
Variante de células altas: este tumor se caracteriza por estructuras de papilas cubiertas
de células que miden dos veces más alto que ancho. Los tumores suelen ser grandes, se
extienden más allá de la cápsula, muestran frecuente invasión vascular, ganglios linfáticos y
metástasis a distancia. Ocurre en pacientes de edad avanzada (18).
Variante de células columnares: este es un tumor más raro. Se caracteriza su

tológicamente por una prominente estratificación nuclear de células alargadas.
Variante de células de Hurthle: este es otro tipo de tumor poco común. se caracteriza
por estructuras papilares revestidas con células oxifílicas histológicamente distintas.
En general, las variantes de células altas y columnares son formas más agresivas de
cáncer papilar de tiroides.
Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), un PTC que mide
1,0 cm o menos de diámetro se identifica como microcarcinoma. Tiene muy buen pronóstico y
crece muy lentamente (19). Puede presentarse como un pequeño carcinoma papilar clásico o
puede aparecer como un nódulo esclerótico no encapsulado de unos pocos milímetros de
diámetro que infiltra el tejido tiroideo (“carcinoma oculto”). El microcarcinoma generalmente se
detecta como un nódulo incidental en la ecografía o mediante histopatología quirúrgica en la
pieza de resección tiroidea.
Cáncer folicular de tiroides
Tipo histológico común
El cáncer folicular de tiroides es un “carcinoma epitelial que muestra evidencia de diferenciación

de células foliculares pero que carece de las características diagnósticas del carcinoma papilar”.
(11). Suele ser más común en regiones con deficiencia de yodo y en pacientes mayores de 50
años. Las tasas de supervivencia a diez años son más bajas que en el PTC y oscilan entre el
60% y el 70%.
Suele presentarse como un tumor tiroideo solitario. El diagnóstico de malignidad depende
de la presencia de invasión de vasos sanguíneos y/o capsular. histológico
El diagnóstico se divide en dos categorías según el grado de invasividad.

Este aspecto confiere importancia pronóstica.
El FTC encapsulado o mínimamente invasivo es un tumor encapsulado cuyo patrón
de crecimiento se asemeja al de un microcarcinoma. Casi nunca se observa invasión de
vasos sanguíneos. Tiene mejor pronóstico que la variante ampliamente invasiva.
El FTC ampliamente invasivo puede estar parcialmente encapsulado, pero los

márgenes del tumor son infiltrativos y la invasión vascular suele ser extensa. Siempre tiene
un elemento folicular pero cuando la diferenciación folicular es pobre o ausente el tumor se
clasifica como carcinoma pobremente diferenciado.
Invade los vasos sanguíneos y hace metástasis en los pulmones y los huesos. Las
metástasis cerebrales y linfáticas son raras. Las metástasis son frecuentes en la variante
ampliamente invasiva y raras en la mínimamente invasiva.
Variantes del cáncer folicular de tiroides

Carcinoma de células claras: Se trata de una variante rara del cáncer folicular con
características clínicas similares a las del FTC clásico. Las células tumorales muestran
acumulación de glucógeno o dilatación del retículo endoplásmico granular con una apariencia
celular clara.
Carcinoma de células de Hurthle (carcinoma oncocítico o variante oxifílica)

Cáncer folicular de tiroides)
La clasificación precisa de este tumor es controvertida. La OMS considera este carcinoma

como una variante oxifílica del FTC (20). Otras instituciones consideran que este tumor
tiene características microscópicas, conductuales y etiopatogénicas diferentes que lo
diferencian de todos los demás (21). El carcinoma de células de Hurthle está compuesto por
más del 75% de células con características oncocíticas. Es un tumor generalmente solitario
con encapsulación completa o parcial. El comportamiento maligno se predice por la invasión
vascular o capsular (como en FTC) (22). Se asocia más frecuentemente con extensión
extratiroidea y metástasis a distancia y a ganglios linfáticos que el FTC común. Aunque los
carcinomas de células de Hurthle suelen producir Tg, en comparación con el DTC estándar,
en su mayoría carecen de captación de yodo radiactivo.
Patogénesis
Radiación
El principal factor de riesgo conocido para el DTC es la exposición previa a la radiación. Un

historial de exposición a la radiación tiene dos implicaciones clínicas principales: (i) mayor
riesgo de desarrollar nódulos tiroideos y (ii) mayor riesgo de que un nódulo tiroideo sea
maligno.
Factores de riesgo asociados con tumores de tiroides inducidos por radiación:
. Cantidad de exposición a la radiación. Edad

temprana en el momento de la exposición a la
radiación. Alta concentración de Tg sérica.
Otros tumores relacionados con la radiación.
Familiar de primer grado con tumor relacionado con la radiación.
Las fuentes más importantes de exposición a la radiación son la irradiación terapéutica y los
desastres ambientales. Se sabe que la radiación induce roturas en las cadenas de ADN (23,24).
Recientemente, se observó una mayor incidencia de cáncer de tiroides infantil en territorios muy
contaminados después del accidente de Chernobyl. Los niños que tenían menos de cinco años en el
momento del accidente tenían más probabilidades de desarrollar cáncer de tiroides (25).
Los estudios sobre la exposición de adultos al yodo131 (I131) con fines terapéuticos y de
diagnóstico siguen siendo tranquilizadores con respecto a la adición de riesgos de radiación.
Sin embargo, existe una sugerencia de un pequeño efecto del I131 sobre el aumento de la nodularidad
tiroidea, la incidencia de carcinoma y la mortalidad por carcinoma de tiroides, aunque este aumento de la
afección tiroidea también podría estar relacionado con la afección tiroidea subyacente o con un aumento
en la vigilancia o el diagnóstico (26 ).
Oncogenes
Las alteraciones genéticas más frecuentes en el DTC son reordenamientos somáticos del protooncogén
RET, que generan varios RET\PTC quiméricos en el PTC.
Enfermedad tiroidea preexistente
El carcinoma de tiroides suele ir precedido de otras enfermedades de la tiroides. El bocio, los nódulos
tiroideos benignos, la tiroiditis linfocítica y la enfermedad de Graves son procesos comunes. No se sabe si
los pacientes con estas anomalías tienen un mayor riesgo de desarrollar carcinoma de tiroides (27,28).
Factores hormonales y reproductivos
El carcinoma de tiroides, como la mayoría de las enfermedades de la tiroides, ocurre con más frecuencia
en mujeres que en hombres, lo que sugiere que factores hormonales están involucrados en su patogénesis.
Es necesario realizar más estudios para concluir si la pubertad, la paridad o los estrógenos exógenos
están asociados con el cáncer de tiroides.
Factores dietéticos
Yodo: Hace algunas décadas, un estudio demostró la relación entre el bocio endémico por
deficiencia de yodo y el carcinoma de tiroides (29). Desde entonces, otros estudios demostraron que la
suplementación con yodo no logró reducir la incidencia del cáncer de tiroides (30–32). Sin embargo, los
efectos de la ingesta de yodo en el desarrollo.
Los tipos histológicos específicos de carcinoma de tiroides son más claros. En las zonas de bocio
endémico predominan los carcinomas foliculares y anaplásicos. En áreas con suplementos de
yodo, la proporción de carcinoma folicular disminuye y la de PTC aumenta (33,34). El papel de
otros factores dietéticos en la patogénesis del CDT sigue siendo muy controvertido.
DIAGNÓSTICO
Los pacientes con CDT suelen presentar un nódulo tiroideo solitario o ganglios linfáticos
agrandados del cuello. El diagnóstico de cáncer de tiroides suele comenzar con la palpación de
un nódulo tiroideo asintomático. En aproximadamente la mitad de los pacientes, el médico
descubre el nódulo durante un examen físico de rutina.
En la otra mitad de las situaciones, es el paciente quien primero nota una asimetría tiroidea.
La ecografía y la gammagrafía tiroidea son las herramientas diagnósticas de primera línea

en caso de sospecha de carcinoma. Las características ecográficas que indican cáncer son un
tumor hipoecoico sólido con bordes irregulares. Una exploración de tiroides muestra una lesión
fría o que no funciona. La aspiración con aguja fina (PAAF) para el diagnóstico citológico es la
evaluación invasiva inicial en la mayoría de los pacientes (35). La FNA puede hacer el diagnóstico
de PTC pero no puede usarse para distinguir entre adenoma folicular y carcinoma.
El diagnóstico de carcinoma micro u oculto generalmente se realiza durante el examen patológico
de un bocio multinodular o después de la biopsia por PAAF de un nódulo incidental encontrado
en la ecografía.
Factores pronósticos
Existen algunas controversias en el tratamiento del CDT con respecto al alcance de la cirugía, el
uso de I131 y la supresión de tiroxina. El reconocimiento de los factores pronósticos facilitó el
desarrollo de un enfoque selectivo para la terapia y el seguimiento (3639).
Factores que influyen en el pronóstico y el resultado
El pronóstico del CDT puede estar determinado por la interacción de tres factores:
Variables del paciente

Edad
Género
Otras enfermedades de la tiroides
Historia familiar
Variables tumorales
Histología
Multifocalidad
Metástasis en ganglios linfáticos
Invasión capsular
Extensión extratiroidea
Metástasis a distancia
Carcinoma inducido por irradiación
Oncogenes
Variables de terapia
Extensión de la resección
Terapia con yodo radiactivo
Variables del paciente
Edad: La edad superior a 40 años al inicio de la terapia es el factor pronóstico adverso más
importante. El pronóstico empeora progresivamente a partir de entonces, especialmente después de los 60
años (40,41). Los niños suelen tener tumores más avanzados, con metástasis locales y a distancia y tasas
de recurrencia más altas; sin embargo, su pronóstico es excelente (42). Una excepción son los niños menores
de 10 años, que tienen tasas de mortalidad muy altas (43 a 45).
Género: Las tasas de recurrencia y mortalidad del cáncer de tiroides son más altas en los hombres.
Aunque los receptores de estrógeno y progesterona se expresan hasta en el 50% de las PTC, esto no explica
el riesgo que impone el género masculino (41,46).
Otras enfermedades de la tiroides: un estudio de PTC asociado con la enfermedad de Graves

encontró que los tumores eran más a menudo multifocales con metástasis a distancia (47). Se ha demostrado
que el suero de pacientes con enfermedad de Graves estimula la progresión de las células foliculares a
carcinoma in vitro (48).
El CPT parece tener un mejor pronóstico cuando se asocia tiroiditis de Hashimoto o infiltración de
linfocitos (49,50). Sin embargo, la tiroiditis de Hashimoto en sí misma se considera un factor de riesgo de
CDT.
Antecedentes familiares: alrededor del 5% de los PTC son tumores familiares que se heredan como
un rasgo autosómico dominante, aunque aún se desconoce el gen responsable. El PTC familiar parece tener
un peor pronóstico. Puede heredarse con otras enfermedades, como la poliposis adenomatosa familiar
(síndrome de Gardner), la enfermedad de Cowden (un síndrome familiar muy raro de hamartomas múltiples
y carcinoma de mama) o el complejo de Carney (un síndrome familiar de hipercortisolismo y glándulas
suprarrenales pigmentadas). nódulos, pigmentación cutánea irregular, mixomas, schwannomas, adenomas
hipofisarios y tumores endocrinos testiculares).
Variables tumorales
Histología: el resultado es más favorable con PTC que con FTC. El peor pronóstico en
los pacientes con FTC también se relaciona con una edad más avanzada y con una carga
tumoral más extensa en el momento del diagnóstico inicial. Dentro de estas dos entidades
histológicas el resultado puede ser diferente para sus respectivas variantes (Tabla 2). El
carcinoma de células de Hurthle (carcinoma oncocítico o variante oxifílica del FTC) puede tener
un peor pronóstico que el FTC (51), aunque algunos estudios muestran que la mortalidad
general es similar. La edad avanzada, el mayor tamaño del tumor y la extensión de la
enfermedad predicen un mal pronóstico en el carcinoma de células de Hurthle (52,53).
Multifocalidad: la enfermedad multifocal se encuentra con frecuencia en PTC y mucho

menos frecuentemente en FTC. La multifocalidad en un lóbulo casi siempre se asocia con
cáncer de tiroides bilateral cuando se realiza tiroidectomía completa. Se ha asociado con tasas
más altas de metástasis en los ganglios linfáticos, enfermedad local persistente, recurrencias
regionales y metástasis a distancia (54,55).
Tabla 2 Factores pronósticos asociados con malos resultados
Variables del paciente edad avanzada
Género masculino
DTC y enfermedad de Graves
PTC familiar
Variables tumorales Variantes de PTC: células altas; células
columnares; subtipos
esclerosantes difusos
Variantes de la FTC: ampliamente invasivas
Multifocalidad y bilateralidad
Extensión de ganglios linfáticos
Invasión capsular
Extensión más allá de la cápsula tiroidea.
Metástasis a distancia
PTC inducido por irradiación
Oncogenes RET/PTC. Falta inicial de captación o
pérdida de yodo radiactivo durante el curso
de la enfermedad.
Terapia El tiempo de tratamiento es más de uno.

año
Resección tumoral incompleta
Sin tratamiento posoperatorio con yodo131
cuando existen otros factores de mal
pronóstico
Abreviaturas: DTC, cáncer diferenciado de tiroides; FTC, cáncer

folicular de tiroides; PTC, cáncer papilar de tiroides.
Metástasis ganglionares: Son frecuentes en el CPT, del 35 al 70% en diferentes series, y hasta el 80%
en niños, según la extensión de la cirugía ganglionar, y mucho menos frecuentes (menos del 20%). en la FTC
(7,56).
Incluso en el microcarcinoma papilar pueden estar afectados ganglios locales (57). El impacto
pronóstico de las metástasis en los ganglios linfáticos sigue siendo controvertido. Algunos informan que la
presencia de metástasis en los ganglios linfáticos no tiene valor predictivo de recurrencia o supervivencia (58).
Otros encuentran un mayor riesgo de recurrencia del tumor local (40,59).
Las metástasis persistentes o recurrentes en los ganglios linfáticos también se consideran un factor de riesgo
para desarrollar metástasis pulmonares.
Invasión capsular y extensión extratiroidea: la extensión del tumor más allá de la cápsula tiroidea está
presente en 8% a 32% de los PTC y se observa con frecuencia en el carcinoma folicular ampliamente invasivo.
Es un factor de riesgo independiente que expone a los pacientes a tasas más altas de recurrencia local,
metástasis a distancia y mortalidad (11,60,61).
Metástasis a distancia: las metástasis a distancia en el momento del diagnóstico inicial indican un mal
pronóstico en pacientes con PTC y FTC. Inicialmente están presentes en 1% a 3% de PTC y en 7% a 15% de
FTC. Las metástasis óseas son a veces la primera manifestación clínica de los cánceres de tiroides. Las
metástasis a distancia del cáncer diferenciado de tiroides suelen localizarse en los pulmones y los huesos; los
sitios menos comunes incluyen el cerebro, el hígado y la piel. Son la principal causa de muerte por DTC. Los
niños y adultos jóvenes con metástasis pulmonares tienen un pronóstico más favorable cuando sus metástasis
a distancia se descubren temprano, son pequeñas y concentran I131 (62).
Carcinoma inducido por irradiación: los cánceres papilares de tiroides asociados con la radiación
suelen ser grandes y multicéntricos. Tienen altas tasas de recurrencia, aunque no una tasa de mortalidad
mayor (63).
Oncogenes: los reordenamientos de RET/PTC están presentes en aproximadamente el 40% de los

PTC y pueden desempeñar un papel en el comportamiento metastásico. En niños de Chernobyl, se encontraron
oncogenes RET/PTC3 y PTC3 puede estar presente en tumores más agresivos; sin embargo, la importancia
de la genética del tumor sigue siendo controvertida (41,64).
Variables de la terapia
Sistemas de estadificación tumoral y sistemas de puntuación de pronóstico: se han utilizado varios

sistemas de estadificación y puntuación de pronóstico para discriminar entre pacientes de bajo riesgo con
resultados favorables, que requieren terapia menos agresiva y pacientes de mayor riesgo con mayor riesgo de
mayor morbilidad y mortalidad por carcinoma de tiroides y que requieren terapia agresiva. regímenes
terapéuticos. El sistema más utilizado es el de metástasis en ganglios tumorales (TNM).
Nodo tumoral Sistema de puntuación de metástasis
T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Tumor de 2 cm limitado a la tiroides.
T2 Tumor de 0,2 cm 4 cm limitado a la tiroides
T3 Tumor de 0,4 cm limitado a la tiroides o con
extensión extratiroidea mínima
T4a Invasión de cualquiera: tejido blando subcutáneo, laringe,
tráquea, esófago y nervio laríngeo recurrente
T4b Invasión de cualquiera de: fascia prevertebral,
vasos mediastínicos y arteria carótida
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1a Metástasis en ganglios pretraqueales y paratraqueales.
N1b Metástasis en otros unilaterales, bilaterales o contralaterales.
ganglios linfáticos cervicales o mediastínicos superiores
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Nodo tumoral Sistema de puntuación de metástasis
Edad, 45 años
Etapa I Cualquier T, cualquier N, M0
Etapa II Cualquier T, cualquier N, M1
Edad 45 años
Etapa I T1, N0, M0
Etapa II T2, N0, M0
Etapa III T3, N0, M0 o cualquier T13, N1a, M0
Estadio IVa T13, N1b, M0 o T4a, cualquier N, M0
Estadio IVb T4b, cualquier N, M0
Estadio IVc Cualquier T, cualquier N, M1
CIRUGÍA
Si un paciente con CDT debe someterse a tiroidectomía total o lobectomía tiroidea es un tema
de tratamiento controvertido. Defensores de la tiroidectomía total para todos
Los pacientes con CDT defienden la necesidad basándose en las siguientes razones: (i) alta
incidencia de enfermedad multifocal microscópica, (ii) facilitar el yodo radiactivo para
la detección y tratamiento de la enfermedad residual, (iii) permitir el uso de Tg como
marcador de enfermedad recurrente, y (iv) posibilidad de transformación anaplásica de
cualquier foco microscópico de carcinoma (65).
Aquellos que proponen resección tiroidea limitada (lobectomía con istmo
resección) argumentan que sin el beneficio documentado de la tiroidectomía total en
En pacientes de bajo riesgo, incluso el pequeño aumento del riesgo de hipoparatiroidismo permanente (4% a
9%) y daño nervioso recurrente (1% a 8%) no es justificable y puede evitar el reemplazo de hormona tiroidea de
por vida (61).
MANEJO POSTOPERATORIO
Después de la cirugía, se deben volver a analizar los factores de riesgo del tumor, principalmente en relación
con el estado de los ganglios linfáticos cervicales y la enfermedad multifocal.
Por lo general, se realiza una exploración I131 de todo el cuerpo después de la tiroidectomía.
Aunque algunos autores recomiendan que se eviten por completo las exploraciones diagnósticas con I131,
otros argumentan que se debe realizar una exploración con I131 de todo el cuerpo para determinar la cantidad
de tejido residual restante, la avidez del tejido residual con yodo radiactivo y la dosis adecuada de I131. 131
dosimetría (66–68).
Sin embargo, debido al daño de las células foliculares inducido por grandes dosis de exploración de
I131, puede ocurrir un efecto "aturdiente". El aturdimiento puede disminuir la captación en el remanente de
tiroides o en el tumor durante varias semanas, perjudicando así la eficacia terapéutica del I131 (69).
Algunos autores señalan que el beneficio diagnóstico de una dosis de 74 MBq o menos es mucho menor
que el de una dosis de 111 a 370 MBq (70). El valor de dosis diagnósticas tan pequeñas se ve aún más
cuestionado por estudios que indican que hasta el 19% de los pacientes que no tienen tumor de tiroides
visualizado en exploraciones de diagnóstico se identifican con tejido tumoral en exploraciones posteriores a la
terapia de 3700 MBq (71).
Sin embargo, se pueden recomendar pequeñas dosis (74 MBq) de I131 para evitar el efecto aturdidor.
La exploración diagnóstica de cuerpo entero I131 generalmente se realiza de cuatro a seis semanas
después de la tiroidectomía sin ningún reemplazo de hormona tiroidea en el intervalo. Este período principalmente
da tiempo para que la T4 circulante caiga a niveles indetectables con el correspondiente aumento de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) en suero. Este período de tiempo también permite que se excrete el yodo
utilizado durante la cirugía. La restricción de yodo y los niveles de TSH superiores a 30 mU/L garantizan las
condiciones ideales para la captación de yodo radiactivo y la eficacia del tratamiento.
TRATAMIENTO CON RADIIODO
El yodo131 se ha utilizado durante más de 60 años en el tratamiento de pacientes con CDT, para destruir tanto
las células tiroideas restantes como los focos de carcinoma. Sin embargo, las indicaciones del tratamiento con
yodo radiactivo siguen siendo debatidas (9,72).
La terapia con yodo radiactivo del DTC se basa en la capacidad de las células tumorales para acumular
yodo tardío, lo que lleva a una irradiación intensiva, selectiva y tumoricida (73).
El yodo131 tiene una vida media física de 8,05 días. Se desintegra mediante fotones
gamma de alta energía (364 keV) y emisiones de partículas (partícula beta). La emisión beta
tiene una energía promedio de 192 keV [energía máxima = 607 keV (90%) y 810 keV (7%)] y
la partícula beta depositará su energía dentro de 2,2 mm (90%) y 3,1 mm (7%). ),
respectivamente de su sitio de origen (74) con un rango tisular medio de sólo 0,8 mm.
El éxito de la ablación de tiroides con I131 depende principalmente de la masa de

tejido tiroideo restante en el cuello y la tasa de dosis inicial a este tejido.
ABLACIÓN
La ablación con yodo radiactivo debe utilizarse de forma selectiva. En pacientes de bajo riesgo
(menores de 40 años, con un tumor menor de 1 a 1,5 cm, sin extensión extracapsular ni
invasión vascular, sometidos a tiroidectomía total) (75), el pronóstico a largo plazo después
de la cirugía sola es tan favorable que I 131 la ablación no se recomienda en general (76,77).
La ablación con I131 se realiza cuando el paciente tiene un tumor con potencial de
recurrencia, porque disminuye tanto las tasas de recurrencia como de muerte (50). Los datos
retrospectivos de múltiples estudios muestran que la ablación con yodo radiactivo se asocia
con una reducción del 50% en la recaída locorregional y la mortalidad específica de la
enfermedad a largo plazo probablemente se reduce en tumores primarios que tienen al menos
1 a 1,5 cm de diámetro, son multicéntricos, o tener invasión de tejidos blandos en el momento
de la presentación (40,77,78). Aunque continúa el debate sobre la ablación del lecho tiroideo
con I131 después de la tiroidectomía total (9,79), existen algunas razones de peso para
hacerlo (78): (i) destruir cualquier foco microscópico residual de enfermedad residual, (ii)
aumentar la sensibilidad de la exploración posterior con I131 para la detección de enfermedad
recurrente o metastásica eliminando la captación por el tejido normal residual, (iii) los niveles
elevados de TSH circulante, necesarios para mejorar la captación de I131 en el tumor, no se
pueden lograr con un gran remanente de tiroides, y (iv) mejorar el valor de las mediciones de
Tg sérica como marcador tumoral.
Se debe administrar yodo radiactivo adyuvante a todos los pacientes con carcinoma
diferenciado, cuando es probable que el tumor primario recaiga o cause la muerte, y a los
pacientes que tengan evidencia de enfermedad extratiroidea, ya sea por invasión directa fuera
de la glándula o metástasis locorregionales. En pacientes con enfermedad residual después
de la cirugía, incluidas metástasis extracervicales, se debe realizar terapia con I131.
La terapia con I131 se realiza administrando una dosis fija empírica o utilizando
actividades guiadas por dosimetría. Se utilizan métodos de dosimetría cuantitativa para
determinar la actividad de la dosis terapéutica, basándose en la farmacocinética del yodo
radiactivo de cada paciente individual. Algunos autores defienden este enfoque (80) porque
la exposición a la radiación de dosis fijadas arbitrariamente de I131 puede variar
considerablemente. Utilizando métodos dosimétricos, el
La dosis terapéutica puede ajustarse para compensar la variabilidad de la tasa de eliminación de yodo
de un paciente a otro (67,81). Si la dosis calculada para el tumor es inferior a 35 Gy, es poco probable
que el cáncer responda a la terapia con yodo radiactivo (82). Es probable que sean eficaces las
actividades con yodo radiactivo que administran de 500 a 600 Gy al tejido normal residual y de 40 a 50
Gy a los focos metastásicos. La dosimetría para las metástasis pulmonares difusas puede ser difícil de
estimar debido a la necesidad de estimar el tamaño del tumor.
Aunque se han demostrado los méritos clínicos de la terapia con yodo radiactivo guiada por
dosimetría, la mayoría de los centros han adaptado la técnica de dosis fija utilizando 3,7 a 7,4 GBq (100
a 200 mCi) de I131 debido a las dificultades técnicas y logísticas de los estudios dosimétricos. Las
estimaciones del volumen de tejido tumoral/remanente suelen ser el mayor desafío para la evaluación
individual de las dosis de yodo radiactivo basadas en la dosimetría. Los pacientes que muestran
captación de I131 y no tienen enfermedad metastásica se tratan con 2960 a 3700 MBq (80 a 100 mCi).
Las metástasis en los ganglios linfáticos que no son lo suficientemente grandes como para extirparse
se tratan con aproximadamente 5550 MBq (150 mCi).
En los últimos años se han utilizado actividades más bajas de yodo radiactivo (p. ej., 1 200
MBq), principalmente en Estados Unidos, lo que permite el tratamiento ambulatorio. La literatura informa
resultados contradictorios con esta práctica. Algunos estudios muestran una eficacia similar para ambos
tipos de dosis, principalmente con una menor absorción de yodo radiactivo y pequeños restos de tejido
tiroideo residual (83–85). Sin embargo, hay otros informes que sugieren una menor eficacia con dosis
más bajas (86,87). Sin embargo, esta práctica no se implementa ampliamente y se necesitan más
estudios antes de que se puedan recomendar de manera general estos regímenes de dosis bajas (88).
Más recientemente, en los Estados Unidos, las pautas más recientes de la Comisión Reguladora Nuclear
brindan mayor flexibilidad en la dosificación y el manejo de pacientes ambulatorios tratados con I131.
También permiten el tratamiento ambulatorio con dosis más altas de yodo radiactivo (89).
La eficacia del yodo radiactivo depende de la preparación del paciente, las características
específicas del tumor, los sitios de la enfermedad y la actividad del yodo radiactivo administrado. La
TSH estimula la absorción de yodo por el tejido tiroideo y la suprime el aumento de las reservas
endógenas de yodo. Después de la tiroidectomía, los niveles de hormona tiroidea del paciente deben
disminuir lo suficiente como para permitir que la concentración de TSH aumente por encima de 25 a 30
mU/L. Este período de abstinencia hormonal suele durar de cuatro a cinco semanas. Los pacientes
deben evitar alimentos con alto contenido de yodo durante al menos una semana antes del tratamiento
(90).
FUENTES DIETÉTICAS DE YODO
Sal yodada
Leche/productos lácteos
Huevos
Mariscos y pescados
Productos de algas y algas marinas
Pan elaborado con acondicionadores de yoduro

Multivitaminas que contienen yoduro
Además, los medicamentos que contienen yodo o medicamentos que pueden alterar la absorción de yodo y
Se debe evitar su utilización antes del tratamiento durante un período adecuado de semanas o
meses, según su efecto sobre el metabolismo del yodo (p. ej., contraste radiológico
agentes, amiodarona, etc.).
INTERACCIONES CON LA DROGAS
tipo de medicación Tiempo recomendado de retiro
Medicamentos antitiroideos De tres a siete días

hormona tiroidea sintética Dos semanas para triyodotironina; cuatro a seis
semanas para tiroxina
Expectorantes, vitaminas, algas marinas. De dos a tres semanas, dependiendo del yoduro.
contenido
Yodo tópico y oral (Lugol) (p. ej., De dos a tres semanas

preparación quirúrgica de la piel)
Agentes de contraste radiográfico
Agua soluble Más de tres o cuatro semanas (suponiendo
Agentes lipófilos función renal normal)
Más de un mes
Amiodarona De tres a seis meses o más
Recientemente, el uso de la hormona estimulante de la tiroides humana recombinante (rhTSH)

Se ha recomendado aumentar el nivel de TSH antes de la ablación con yodo radiactivo, y
algunos estudios han demostrado que este método es tan eficaz como la abstinencia de levotiroxina (91). Sin
embargo, se necesitan más estudios sobre este tema. El papel actual
para la ablación de rhTSH es quizás para pacientes con alto riesgo de complicaciones graves del hipotiroidismo,
como efectos secundarios cardiovasculares o psiquiátricos, incluidos
Depresión y riesgo de suicidio.
Otra ventaja potencial de la ablación/tratamiento con yodo radiactivo rhTSH es
disminución de la exposición a la radiación (y tal vez, un breve período de estancia hospitalaria), ya que los datos
de dosificación sugieren que la eliminación del yodo radiactivo en todo el cuerpo y en la sangre total puede ser menor.
más rápido en pacientes eutiroideos después de la administración de rhTSH (92).
Algunos medicamentos pueden aumentar la absorción de yodo por las células tiroideas y pueden ser útiles.
en pacientes con ciertos subtipos histológicos de carcinoma de tiroides que concentran menos yodo (p. ej.,
carcinoma de células de Hurthle). Algunos estudios sugieren que
El tratamiento adyuvante con litio aumenta la captación y retención de yodo radiactivo en
células tiroideas (93).
La preparación del paciente para el tratamiento con I131 incluye un informe informado por escrito.
consentimiento antes del tratamiento; Lo ideal es que los pacientes sean físicamente capaces de tomar
cuidar de sí mismos. El embarazo y la lactancia son contraindicaciones absolutas para el tratamiento con
yodo radiactivo y se debe realizar una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad fértil. Se debe dar
una explicación detallada de todo el procedimiento (incluyendo posibles complicaciones y efectos secundarios,
así como una explicación de las medidas para reducir la exposición a la radiación a los miembros de la familia
o al público en general). Se debe desaconsejar el embarazo a las mujeres en edad fértil durante los primeros
6 a 12 meses después del tratamiento.
SEGURIDAD RADIOLÓGICA
Como regla general, es prudente mantener la exposición a la radiación en los niveles más bajos posibles. Este
es el principio que subyace a la frase “Tan bajo como sea razonablemente posible” o ALARA. Como las
normas nacionales de seguridad radiológica pueden variar, las siguientes recomendaciones deben
considerarse únicamente como sugerencias.
Los pacientes que reciben más de 1100 MBq (30 mCi) de I131 deben ser admitidos en una habitación
individual del hospital con baño privado. Se deben colocar en la habitación contenedores adecuados para la
eliminación de basura radiactiva. Se debe colocar un letrero de radiación en la puerta del paciente y se debe
restringir el acceso del público.
Aunque los pacientes pueden usar su ropa personal, se deben utilizar artículos desechables (p. ej.,
cubiertos, bandejas de comida). Se debe fomentar la ingestión abundante de líquidos para reducir la exposición
a la radiación de la vejiga urinaria y las glándulas salivales y para mejorar la eliminación renal del yodo
radiactivo durante los dos primeros días.
Todo el personal debe estar familiarizado con los métodos para minimizar la exposición a la radiación.
Todas las personas involucradas en la terapia con yodo radiactivo deben usar insignias de monitor. Las
credenciales deben procesarse periódicamente; la frecuencia la determinará la División de Seguridad
Radiológica local. Los miembros del personal directamente involucrados en la administración de la terapia
con yodo radiactivo, principalmente en forma líquida, deben obtener una medición de la carga tiroidea dentro
de una semana después de la administración de la dosis de la terapia.
Generalmente, los pacientes sometidos a tratamiento con I131 no necesitan asistencia de enfermería
especial. Para el paciente muy especial cuyo estado clínico requiere procedimientos de enfermería estrictos,
se recomienda la rotación del personal. Se deben usar guantes protectores y cubrezapatos al ingresar a la
habitación del paciente y se deben lavar las manos después de salir de la habitación. Como regla general, el
tiempo que se pasa cerca de los pacientes debe limitarse al mínimo.
Terapia con yodo131: seguridad radiológica: directrices generales para el personal
El tiempo que se pasa cerca de los pacientes debe limitarse al mínimo

Uso de insignias de seguimiento
Medición de la carga tiroidea para los miembros del personal directamente involucrados en la
administración de terapia con yodo radiactivo (especialmente cuando se administra en forma líquida)
Uso de guantes protectores y cubrezapatos al ingresar a la habitación del paciente.
Terapia con yodo131: seguridad radiológica: directrices generales para el paciente
Ingestión abundante de líquidos

Ingestión de jugo de limón; masticar gotas de limon
Los pacientes pueden ser dados de alta cuando los niveles de actividad dentro del
paciente caen por debajo de 1110 MBq (30 mCi) o cuando la tasa de dosis a 1 m es inferior a
0,07 mSv/h (7,0 mrem/h) (94). Sin embargo, las regulaciones nacionales pueden variar y deben
ser tenidas en cuenta por el profesional.
Después del alta, se debe monitorear toda la habitación para detectar la presencia de
contaminación radiactiva. Se deben utilizar guantes y cubrezapatos desechables al cambiar la
ropa de cama, lavar el piso y cosas similares. Después del alta hospitalaria y hasta una semana
después del tratamiento, un conjunto simple de medidas suele ser suficiente para reducir la
exposición a la radiación de los familiares o del público en general. El principio general es evitar
el contacto estrecho y prolongado con otras personas durante este período. Los pacientes con
bebés en casa deben hacer arreglos para que otra persona los cuide durante los primeros días
después del tratamiento.
Terapia con yodo131: seguridad radiológica: pautas generales después del alta (hasta una semana
después del tratamiento)
Limitar el tiempo de permanencia en lugares públicos.

Limitar los viajes en transporte público y los viajes prolongados en automóvil con otras personas.
Retrasar el regreso al trabajo si hay contacto cercano con otras personas.
Utilice el baño privado y descargue el inodoro dos veces después de cada uso.
Utilice utensilios para comer, ropa de cama, toallas y ropa desechables y lávelos por separado.
Dormir solo y evitar el contacto íntimo prolongado (principalmente con niños y embarazadas).
mujer)
No prepare comida para otras personas ni utilice guantes para hacerlo.
Aproximadamente de tres a siete días después de la administración de la dosis ablativa

de yodo radiactivo, se debe realizar una exploración de todo el cuerpo después del tratamiento
para confirmar la irradiación del tejido tiroideo funcional. Debido a su mayor sensibilidad que la
exploración diagnóstica, puede utilizarse como un examen sensible para detectar la presencia
de metástasis ávidas de yodo radiactivo.
COMPLICACIONES DEL RADIIODO
Las complicaciones agudas del tratamiento con I131 en su mayoría no son graves y suelen ser
de corta duración. Los síntomas más habituales incluyen sialoadenitis, tiroiditis por radiación,
edema de cuello, náuseas y gastritis (95). Las glándulas salivales concentran yodo y puede
producirse sialoadenitis en aproximadamente el 30% de los pacientes tratados con yodo
radiactivo (96). Se caracteriza por dolor, sensibilidad e hinchazón de las glándulas salivales.
Algunos pacientes sufren de función reducida de las glándulas salivales durante más de un año
después de la terapia con I131. El uso de jugo de limón o caramelos de limón y la ingesta
abundante de agua reduce la incidencia y gravedad de la sialoadenitis y reduce la dosis de
radiación absorbida por las glándulas salivales. Recientemente, un estudio indicó que comenzar
temprano a chupar caramelos de limón puede provocar un aumento en el daño de las glándulas
salivales, lo que sugiere que no se deben administrar caramelos de limón hasta 24 horas
después de la terapia con I131 (97). El uso de amifostina puede reducir significativamente el
daño a las glándulas salivales, principalmente cuando se administran dosis altas (98). La tiroiditis
por radiación y el edema del cuello (99), cuando son sintomáticos, generalmente se tratan con
medicamentos antiinflamatorios no esteroides o con esteroides en los raros pacientes con
síntomas más graves. Siempre se debe fomentar la ingesta abundante de líquidos; esto aumenta
la salida del flujo urinario y disminuye la carga de radiación a la vejiga urinaria y a todo el cuerpo.
Los síntomas gastrointestinales pueden tratarse con antieméticos (náuseas) y antiácidos (gas
tritis). La tormenta tiroidea debida a la liberación de grandes cantidades de hormonas tiroideas
ocurre raramente en pacientes con metástasis foliculares extensas, generalmente dentro de los
10 días posteriores al tratamiento (76). En raras ocasiones, los pacientes con metástasis
cerebrales pueden desarrollar edema y hemorragia. Los efectos tardíos incluyen disminución
transitoria de los glóbulos blancos, oligospermia e insuficiencia ovárica transitoria. La infertilidad
es rara excepto después de dosis altas. No hay evidencia de un mayor riesgo de anomalías
congénitas (100). Los pacientes con metástasis pulmonares difusas rara vez desarrollan fibrosis
pulmonar después del tratamiento con yodo radiactivo.
A largo plazo, la terapia con yodo radiactivo puede estar asociada con el desarrollo de
neoplasias malignas secundarias, como la leucemia mielocítica aguda, que generalmente ocurre
entre 2 y 10 años después de la terapia. El riesgo aumenta en pacientes mayores de 50 años
que han recibido una dosis de 37 GBq (1 Ci) de I131 o más y es mayor cuando esta dosis se
ha administrado durante un período corto de tiempo (6 a 12 semanas). El riesgo es
considerablemente menor cuando la dosis total en sangre por tratamiento es inferior a 2 Gy
(101). También se ha informado en pacientes de una mayor prevalencia de cánceres de vejiga
urinaria, glándulas salivales, colon y mama femenina, pero hay poco acuerdo sobre el grado de
riesgo absoluto (101,102).
Las actividades acumuladas de más de 37 GBq (1 Ci) también pueden provocar mielodepresión
con una disminución de los componentes de las células sanguíneas, aumentando el riesgo con
la actividad administrada.
HACER UN SEGUIMIENTO
Los pacientes sometidos a tiroidectomía y ablación con yodo radiactivo requieren reemplazo de
hormona tiroidea de por vida para prevenir el hipotiroidismo y
Minimizar la estimulación de TSH, que promueve el crecimiento tumoral. Sin embargo, persisten
controversias con respecto al nivel de supresión de tirotropina. Parece razonable ajustar el nivel de
supresión de TSH en función de las características clínicopatológicas iniciales del paciente (103).
Generalmente se recomiendan niveles de hormona estimulante de la tiroides de 0,1 mU/L o menos
para minimizar el riesgo de crecimiento tumoral; sin embargo, el tratamiento con dosis más altas de
hormona tiroidea se asocia con un mayor riesgo de osteoporosis, especialmente en mujeres
posmenopáusicas. En pacientes con una concentración sérica de Tg indetectable y una ecografía
de cuello negativa durante el seguimiento, el riesgo de recurrencia es tan bajo que se recomiendan
dosis de tiroxina que mantengan los niveles de TSH entre 0,1 y 0,5 mU/l.
El seguimiento del cáncer de tiroides se basa en la detección de carcinoma de tiroides

residual y recurrente. Esto se realiza tradicionalmente mediante palpación y ecografía de rutina del
lecho tiroideo y las áreas de los ganglios linfáticos locorregionales, y mediciones de Tg sérica
combinadas con exploraciones de todo el cuerpo con I131 después de la retirada de hormona
tiroidea o la administración de TSH recombinante (104,105). Generalmente se recomienda una
dieta baja en yodo durante 7 a 10 días antes de la administración de I131 para mejorar la
sensibilidad para la detección de lesiones. La exploración de cuerpo entero I131 se puede repetir
cada año hasta que se obtengan al menos dos exploraciones de cuerpo entero negativas.
El valor predictivo de supervivencia libre de recaídas a 10 años de una exploración negativa con
I131 es aproximadamente del 90%, mientras que dos exploraciones negativas consecutivas tienen
un valor predictivo superior al 95% (106).
Recientemente, algunos autores defienden que se puede desaconsejar la exploración con
I131 en pacientes sometidos a tiroidectomía total y ablación con yodo radiactivo y que no muestran
ninguna evidencia clínica de tumor residual o niveles elevados de Tg durante la supresión de TSH
(107,108). La vigilancia de estos pacientes se puede realizar utilizando como parámetro diagnóstico
los niveles de Tg estimulada por rhTSH. Esto todavía es un tema de debate, porque no parece
válido para todos los grupos de riesgo y no todos los pacientes siguen el mismo manejo clínico.
Seguimiento médico: pacientes de bajo riesgo sin tiroglobulina

Anticuerpos y ninguna evidencia clínica de enfermedad
Estos pacientes fueron sometidos a tiroidectomía total y ablación con I131. No hubo evidencia de
enfermedad en la gammagrafía de cuerpo entero (WBS) posterior a la ablación.
De seis meses a un año después de la terapia con I131, el uso de ensayos de Tg sensibles
puede separar a los pacientes con enfermedad persistente de aquellos libres de la enfermedad que
probablemente no tendrán enfermedad recurrente, sin la necesidad de repetir las gammagrafías con
yodo radiactivo de todo el cuerpo (Fig. .1).
Seguimiento médico: pacientes de alto riesgo y enfermedad metastásica
Después de la administración de una dosis ablativa de I131, se justifica un tratamiento adicional

(cirugía y/o terapia con I131) si la exploración de todo el cuerpo posterior a la terapia
Seguimiento de 6 a 12 meses
LT4:
Tg,a estimulada por RhTSH
Tg indetectables Tg detectable pero ≤ 2 ng/dl Tg > 2ng/dl

Ninguna otra anormalidad Ninguna otra anormalidad Otra evidencia de enfermedad
TSH 0,1 mU/L

Repetir estimulación con RhTSH Tratar con 131I o/y
Evaluación anual Tg
Tg 1 año después cirugía. EDT postterapia
en LT4, Cuello US
Tg estable o en aumento u otra

Tg disminuyendo
evidencia de enfermedad
a
Figura 1 Seguimiento médico después del tratamiento inicial – pacientes de bajo Estimulación de la tiroides
riesgo. La estimulación de la hormona tiroidea (TSH) se puede lograr mediante la abstinencia de la
hormona tiroidea (LT4) o la TSH humana recombinante (rhTSH). Abreviaturas: Tg, tiroglobulina; WBS:
gammagrafía de cuerpo entero. Fuente: De la referencia. 109.
muestra captación fuera del lecho tiroideo. Si no se observa captación fuera del lecho
tiroideo, muchos autores recomiendan la combinación de una gammagrafía diagnóstica de
cuerpo entero con I131, con 74 MBq (2 mCi) de I131 y una medición de Tg sérica de 6 a
12 meses después. ablación de tiroides bajo retirada de Ltiroxina o bajo rhTSH (Fig. 2).
La medición de la Tg sérica parece ser un predictor sensible de remisión completa o

persistencia de la enfermedad (siempre que los autoanticuerpos antiTg sean negativos).
Casi todos los pacientes con enfermedad local o distante tienen niveles detectables o elevados.
Seguimiento de 6 a 12 meses:
Exploración con 131I y Tg sin LT4 (o con rhTSH),
Ultrasonido de cuello
Exploración negativa fuera del lecho tiroideo.

Exploración positiva fuera del lecho tiroideo
Tg<2 ng/dl
O Tg > 2 ng/dl
No hay evidencia de enfermedad
Seguimiento anual:
Exploración 131I (hasta 2 negativos) + Tg fuera de T4
O 131I terapia
Tg sobre rhTSH
Figura 2 Seguimiento médico después del tratamiento inicial – pacientes de alto riesgo. Abreviaturas:
LT4, hormona tiroidea; Tg, tiroglobulina.
Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides sesenta y cinco
niveles séricos de Tg, mientras que los pacientes en remisión estable tienen concentraciones séricas
de Tg indetectables. En comparación con la medición de Tg sérica, el rendimiento de la exploración
diagnóstica de cuerpo entero I131 es menor. Una proporción significativa de pacientes puede tener
elevación de la Tg sérica en presencia de exploraciones diagnósticas de todo el cuerpo con I131
falsamente negativas.
Si durante el seguimiento se encuentra una Tg elevada, se puede utilizar la ecografía del lecho
tiroideo y de los compartimentos ganglionares cervicales para identificar con precisión sospechas de
metástasis locorregionales o recurrencias tumorales locales y facilitar la PAAF de dichas lesiones.
Esta técnica debe considerarse en el seguimiento de rutina de pacientes con invasión extratiroidea o
metástasis ganglionares locorregionales (110).
En pacientes con evidencia de enfermedad metastásica, el tratamiento debe continuar hasta

que los niveles de Tg permanezcan por debajo de 2 a 5 ng/ml. Cuando es necesario repetir el
tratamiento con I131, es mejor esperar de 6 a 12 meses para administrar la dosis y dar tiempo a que
se completen los efectos de la dosis anterior, a menos que se desarrolle una enfermedad rápidamente
progresiva. En pacientes con metástasis por concentración de yodo radiactivo, el resultado puede no
ser favorable (111,112).
Los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos regionales se tratan con altas actividades
de I131, generalmente 5550 MBq (150 mCi). En caso de recurrencia locorregional, la cirugía puede
ser una opción.
En pacientes con metástasis pulmonares (normalmente no presentes en la radiografía, pero sí
observadas en la tomografía computarizada de tórax y/o en la exploración de todo el cuerpo), un
patrón micronodular (miliar) de metástasis suele asociarse con una buena captación de I131 y un
mejor pronóstico. Las lesiones macronodulares (más de 0,5 cm) frecuentemente muestran una pobre
captación de I131 y tienen un peor pronóstico asociado. Los pacientes con metástasis pulmonares
que concentran yodo tienen una tasa de supervivencia a cinco años del 60%, en comparación con el
30% de aquellos cuyos tumores no absorben yodo (62). Se recomiendan actividades de yodo131 de
5550 a 6475 MBq (150 a 175 mCi) y superiores para el tratamiento empírico de las metástasis
pulmonares.
Las metástasis esqueléticas a menudo no concentran I131 y la resolución completa de la
enfermedad ocurre sólo en unos pocos pacientes. Los pacientes pueden beneficiarse de la
radioterapia externa, después de la terapia con I131 (113). En pacientes con lesiones óseas o
pulmonares únicas y sin evidencia de otras metástasis a distancia, se podría considerar el tratamiento
quirúrgico como alternativa. Recientemente, se ha demostrado que la embolización en combinación
con la terapia con I131 es útil en el tratamiento de pacientes con CDT y metástasis óseas (114).
Se ha demostrado que la tomografía por emisión de positrones con fluordesoxiglucosa (FDG

PET) es útil para identificar metástasis en pacientes con niveles de Tg persistentemente elevados y
exploraciones de todo el cuerpo negativas (115). Estos pacientes pueden volver a ser tratados con
I131, ya que algunos estudios han demostrado que puede haber una captación anormal en la
exploración posterior al tratamiento y/o una disminución en los valores de Tg (116,117).
Algunos carcinomas de tiroides pierden su capacidad de concentración de I131 debido a una
desdiferenciación de las células tumorales. Diversos estudios aportan evidencia
que la función diferenciada del metabolismo del yodo puede reinducirse en estos tumores mediante la
administración de ácido retinoico (118,119), aunque este procedimiento no ha demostrado ser tan fiable
como se esperaba hasta el momento.
Finalmente, la terapia génica en estudios preclínicos es una vía novedosa y apasionante para el
tratamiento futuro de los tumores anaplásicos y diferenciados avanzados de la tiroides. Estos abarcan una
variedad de enfoques, como la terapia génica correctiva, la terapia génica citorreductora y la terapia génica
inmunomoduladora (120).
TERAPIA CON YODO131: INDICACIONES
Después de cirugía:
Ablación del tejido tiroideo funcional.
Tratamiento de metástasis funcionales.
Durante el seguimiento:
Tratamiento de metástasis funcionales.
Potencial tratamiento de pacientes con niveles elevados de Tg y gammagrafía diagnóstica con

yodo radiactivo negativa
TERAPIA CON YODO131: CONTRAINDICACIONES
El embarazo
Amamantamiento
TERAPIA CON YODO131: EFECTOS SECUNDARIOS
Efectos secundarios agudos
sialoadenitis
tiroiditis por radiación

Edema de cuello
náuseas
Gastritis
tormenta tiroidea
Edema y hemorragia cerebral aguda.
Efectos secundarios a largo plazo
Disminución de glóbulos blancos, mielodepresión.
oligospermia
Insuficiencia ovárica transitoria
Xerostomía a largo plazo

Esterilidad
Fibrosis pulmonar
Neoplasias malignas secundarias, leucemia mielocítica aguda
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5
Paliación del dolor óseo por
Metástasis osteoblásticas
Edward B. Silberstein
Departamentos de Radiología y Medicina, Hospital Universitario,

Cincinnati, Ohio, EE.UU.
INTRODUCCIÓN: EL PROBLEMA
La incidencia del cáncer en Estados Unidos supera el millón de casos nuevos al año
(excluyendo los cánceres de piel), de los cuales más de 100.000, quizás hasta 150.000
pacientes al año, desarrollan metástasis óseas. Los tumores más frecuentes que se extienden
al hueso son el cáncer de próstata, de mama y de pulmón. La presencia de metástasis óseas
obviamente indica una supervivencia reducida, pero también presagia una serie de
complicaciones clínicamente significativas, incluido el dolor óseo que afectará hasta a dos
tercios de las personas con metástasis óseas. Otras complicaciones incluyen fractura,
hipercalcemia y compresión de la médula espinal. Este capítulo discutirá el papel de la
medicina nuclear en el control del dolor de estas dolorosas metástasis óseas.
MECANISMOS DEL DOLOR
Los mecanismos del dolor óseo no son fáciles de investigar. Un paciente puede presentar
múltiples metástasis óseas, de las cuales sólo una es dolorosa, sin motivo aparente.
La expansión mecánica del periostio y la microfractura son dos mecanismos probables del
dolor óseo, pero puede haber múltiples citoquinas involucradas en la modulación del dolor,
como la sustancia P, las prostaglandinas E1 (PGE1) y PGE2, y la bradiquinina, algunas de las
cuales pueden ser secretada por linfocitos peritumorales radiosensibles.
La evidencia de esto es indirecta en el sentido de que el dolor puede disminuir después de sólo 2 a 4 Gy de
teleterapia, antes de que se haya producido una destrucción significativa de las células tumorales, pero en un
momento en que los linfocitos expuestos a estos niveles de radiación morirán en grandes cantidades.
77
78 Silberstein
MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO
Al abordar el diagnóstico de la etiología del dolor esquelético aparente en un paciente con

cáncer, la anamnesis y el examen físico son importantes pero no suficientemente sensibles y
específicos. La radiografía esquelética del sitio doloroso es el método más rápido y menos
costoso, pero una gammagrafía ósea de todo el cuerpo proporcionará una imagen completa de
la extensión y gravedad de la enfermedad. Es importante conocer el grado de osteólisis en un
sitio doloroso de metástasis ósea, ya que esto determinará qué modalidad terapéutica se
empleará, como se detallará a continuación. Estas dos modalidades de imágenes se
complementan de manera importante en el diagnóstico y tratamiento del dolor de las metástasis
óseas.
TERAPIA DEL DOLOR ÓSEO POR METÁSTASIS OSTEOBLÁSTICAS
El tratamiento del dolor óseo inducido por el cáncer implica analgésicos, con o sin radiación y
quimioterapia. El patrón de uso de analgésicos generalmente se basa en el enfoque de tres
pasos para aliviar el dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), comenzando con
medicamentos inflamatorios no esteroides, seguidos, si es necesario, por medicamentos de
nivel II (opiáceos relativamente débiles). Si estos son insuficientes, se emplean analgésicos
opiáceos más potentes, como la morfina. Los opiáceos suelen tener efectos secundarios
angustiantes, como sedación, náuseas y estreñimiento, por lo que la dosis de estos debe ser lo
más baja posible para mantener la calidad de vida general del paciente. En un intento por
reducir estas dosis de analgésicos, se emplean radiación y quimioterapia. La radiación
generalmente se administra con teleterapia, ya sea en una dosis única de 8 Gy o en dosis
fraccionadas de aproximadamente 30 Gy. Estos dos enfoques radioterapéuticos tienen igual
eficacia inicial, pero el último tiene un efecto más duradero en la mayoría de los pacientes. Esta
forma de tratamiento se emplea a menudo para un único sitio doloroso, pero no se puede repetir
si el dolor reaparece. La radiación hemicorporal se ha empleado con éxito en el pasado y tiene
una tasa de éxito para paliar el dolor igual a la de otras modalidades de radiación. El
reconocimiento de sus efectos secundarios gastrointestinales y hematológicos ha reducido
significativamente la utilización de radiación de hemicuerpos o de campo amplio en los Estados
Unidos.
Un efecto de una quimioterapia adecuada puede ser la reducción del dolor óseo, como
se ha documentado con la mitoxantrona en el cáncer de próstata y los taxanos en el cáncer de
mama hasta en un 30% de los pacientes. Otro tipo de “quimioterapia” es el uso de bifosfonatos
para tratar el dolor de huesos. Se ha demostrado que los bifosfonatos orales e intravenosos
reducen el dolor óseo, especialmente en los cánceres osteolíticos, así como también reducen el
riesgo de fractura patológica y tratan la hipercalcemia. Los bifosfonatos que contienen nitrógeno
inhiben la farnesil difosfato sintasa, una enzima implicada en la biosíntesis del colesterol de los
osteoclastos. Esto conduce a una reducción del lípido geranilgeranildisfosfato que prenila las
guanosina trifosfatasas (GTPasas) necesarias para la organización normal del citoesqueleto y
el tráfico vesicular en los osteoclastos. Además, los bifosfonatos modulan la expresión de bcl2,
lo que lleva a la apoptosis de osteoclastos dependiente de caspasa. Esta inhibición y
destrucción multifacética de los osteoclastos conduce a una reducción del recambio óseo y a
un aumento de la masa ósea y la mineralización. Como
Paliación del dolor óseo por metástasis osteoblásticas 79
Los bifosfonatos no son radiactivos y, por lo tanto, no requieren ninguna licencia o autorización especial.
manipulación, y una infusión de los bifosfonatos más nuevos es eficaz hasta
cuatro semanas, los oncólogos médicos suelen preferir estos medicamentos que se pueden administrar en
la oficina. Para al menos uno de estos bifosfonatos, el pamidronato, no hay inhibición.
de la posterior captación esquelética por el tetrafosfonato samario153 terapéutico
(Sm153) se ha encontrado lexidronam (que se analizará a continuación).
TERAPIA RADIOFARMACÉUTICA
Los radiofármacos que emiten partículas y buscan huesos han llamado la atención
de la comunidad de medicina nuclear durante las últimas tres décadas para el tratamiento
del dolor de las metástasis osteoblásticas. Para los ocho productos farmacéuticos que aparecen en
En la tabla 1 se encuentran datos publicados sobre ensayos clínicos en humanos. Todos se producen
en reactores y todos emiten una partícula beta, excepto el pentetato de estaño (Sn)117 y el
estroncio85 (Sr85), que producen electrones de baja conversión de energía. Sr85 también produce bajos
rayos X de energía. Los radiofármacos del Cuadro 1 se enumeran en orden descendente
orden por las vidas medias cada vez más largas del radionucleido involucrado. El
energía máxima y media de la partícula emitida, con las correspondientes
rangos máximo y medio de partículas en milímetros, y la energía de cualquier
Los fotones gamma emitidos también están tabulados. De estos ocho, sólo el fósforo32
(P32) como fosfato de sodio, lexidronam Sm153 (EDTMP) y cloruro de Sr89
están disponibles comercialmente en los Estados Unidos, aunque el renio186
(Re186) etidronato (HEDP) se utiliza ampliamente en Europa.
Tabla 1 Radiofármacos beta o emisores de electrones para metástasis dolorosas
Gama
máx. Significar MeV
Radiofarmacéutico t1/2 Máximo Significar rango rango (% abundancia)
(d.) BE (MeV) BE (MeV) (mm) (mm) media vida
188Re(Sn)HEDP 0,7 2.12 0,73 11.0 2.7 0,155 (10%)

0,79 3.1
153SmEDTMP 1.9 0,81 0,23 2.5 0,6 0,103 (28%)
0,070 (5%)
citrato 90Y 2.7 2.27 0,94 11.1 2.5 —
186Re(Sn)HEDP 3.8 1,07 0,33 4.5 1.1 0,137 (9%)

117mSnDTPA 13.6 0,127a ya 0,27 0,2 0,159 (86%)
0,152a ya 0.3
14.3 1.71 0,70 7.9 3.0 —
32Pfosfato
Cloruro de 89Sr 50,5 1,46 0,58 7.0 2.4 0,909 (0,10%)
Cloruro de 85Sr 64 0,025a cual 10 0.514
0,040a ya más 1015 keV
rayos X
a Electrones de conversión
Abreviatura: na, no disponible.
80 Silberstein
MECANISMOS DE LOCALIZACIÓN RADIOFARMACÉUTICA
Las metástasis óseas pueden ser radiográficamente osteolíticas, lo que refleja la pérdida de hueso
adyacente, u osteoblásticas cuando se produce más hueso nuevo del que se pierde.
La apariencia radiológica de una metástasis ósea es, por tanto, el resultado neto de
el equilibrio de la actividad de los osteoclastos, la resorción directa del hueso causada por factores
secretados por el tumor y la producción de hueso nuevo reactivo o "tejido" por células adyacentes.
osteoblastos. En la gran mayoría de estas metástasis hay un componente osteoblástico. Esto conduce
a la localización de estos radiofármacos enumerados en la tabla,
que se unen de forma bastante selectiva al hueso reactivo [al igual que el agente de exploración ósea
tecnecio99m difosfonato de metileno (MDP)] debido a interacciones específicas con el mineral óseo
dominante, la hidroxiapatita. En el hueso reactivo que rodea las metástasis osteoblásticas hay una
gran superficie de tejido amorfo.
hidroxiapatita que aparece antes de la cristalización, provocando un exceso de
depósito de radiofármacos con búsqueda de hueso en relación con el hueso normal, en proporciones
que oscila entre 2 y 15:1, aunque la proporción ósea normal anormal
está en el rango de 3 a 5:1. Se discutirán los mecanismos específicos de deposición.
con cada radiofármaco, pero todos requieren un flujo sanguíneo adecuado hacia la metástasis. Es un
hecho aún inexplicable que muchos, si no todos, de estos radiofármacos se retienen durante más
tiempo en el hueso tejido o reactivo que en el hueso normal, además de
mejorar las proporciones óseas anormales y normales y, presumiblemente, su efecto terapéutico.
eficacia. Todos estos radiotrazadores tienen un elemento importante de excreción renal;
Sr89 y P32 también aparecerán en cierta medida en las heces. Ninguno de los órganos de
cualquiera de los sistemas (genitourinario, gastrointestinal) recibe una dosis de radiación significativa
si el paciente está bien hidratado y defeca diariamente. La médula siempre recibe una
Dosis biológicamente significativa, que puede conducir a leves a moderados, reversibles.
mielosupresión. Ningún otro órgano recibe una dosis de radiación significativa. La retención de estos
compuestos en todo el cuerpo oscila entre aproximadamente el 30% y el 40% en un período casi
esqueleto normal hasta cerca del 90% en presencia de enfermedad metastásica generalizada.
PROPIEDADES RADIOFARMACÉUTICAS
Como se muestra en la Tabla 1, los radiofármacos para la paliación ósea difieren considerablemente en
vida media física y tasa de dosis (por un factor de 90), la energía de su emisión,
alcance efectivo (por un factor de 40), presencia o ausencia de una emisión gamma,
mecanismo de retención esquelética y el grado en que el radiofármaco
se incorpora en la superficie o en todo el hueso. Con todos estos físicos
y diferencias fisiológicas entre ellos, es sorprendente que no existan
datos inequívocos de que existe alguna diferencia real entre ellos en sus informes
Eficacia para reducir el dolor de las metástasis osteoblásticas. Los pocos comparativos
Los estudios impresos tampoco muestran diferencias significativas en este efecto. El
El rango de éxito informado en el alivio del dolor varía ampliamente entre los autores, incluso para
el mismo radiofármaco. Este hecho plantea varias cuestiones metodológicas.
que debe abordarse antes de considerar los datos de cada radiofármaco.
CUESTIONES METODOLÓGICAS EN LA DETERMINACIÓN DE DOSISEFECTO

RELACIONES
En los estudios radiobiológicos de tumores, con frecuencia se construyen curvas dosisrespuesta en

función de las condiciones del estudio. Para los estudios in vitro de supervivencia celular esto no es
una tarea difícil, pero en los estudios en humanos de estos radiofármacos (llamados “fuentes de
radiación no selladas” por la Comisión Reguladora Nuclear de los EE. UU.) para aliviar el dolor, se
puede establecer una relación dosisrespuesta. es difícil.
Las dosis para el tumor y la médula son difíciles de calcular por varias razones. La distribución y el
espesor trabecular intraóseo son variables dentro y alrededor de los tumores. Cuanto más gruesas son
las trabéculas, como en las lesiones osteoblásticas, mayores son las posibilidades de absorción de
partículas beta, lo que reduce la distancia promedio que la partícula puede recorrer. La distribución
anatómica del tumor en todo el hueso, especialmente en el hueso trabecular, donde se deposita la
mayor proporción de cualquier radiofármaco, también es variable. La vida media biológica del Sr89,
Sm153 lexidronam, Re186 etidronato y Sn117 m pentetato, para los cuales hay datos disponibles, y
por extrapolación para P32, se prolonga en hueso reactivo versus hueso normal, y Inevitablemente se
producirá una mezcla de estos en cualquier lesión metastásica ósea. Las proporciones de hueso
objetivo/no objetivo diferirán entre diferentes sitios metastásicos en el mismo paciente. Por lo tanto,
antes de estimar la dosis de radiación se requieren una serie de suposiciones que pueden llevar a
resultados bastante diferentes. Por ejemplo, se ha informado que el rango publicado de estimaciones
de dosis desde Sr89 hasta metástasis óseas oscila entre 59 y 611 mGy/MBq (220–2260 rads/mCi).
Estas preguntas plantean la cuestión de la necesidad de realizar dosimetría de lesiones individuales, si

es que se puede establecer una curva dosisrespuesta.
La otra parte de este enigma, la medición de la respuesta, es quizás más difícil, ya que tiene
sus raíces en las percepciones humanas subjetivas del dolor. Los umbrales de dolor difieren entre
individuos, lo que hace que las generalizaciones sobre una dosis de radiación que alivia el dolor no
sean fácilmente reproducibles. La cuestión crucial de la medición objetiva del dolor se ha abordado de
muchas maneras. Escalas semicuantitativas, diarios de pacientes, uso de adjetivos descriptores y
escala visual analógica (EVA) (una línea de 10 cm en la que se pide al paciente que señale dónde se
encuentra su grado de dolor, entre 0 cm para ningún dolor y 10 cm para el peor dolor imaginable). La
VAS tiene una reproducibilidad del +20%, pero aun así ha demostrado ser una herramienta fiable. La
mejora del dolor puede ocurrir si el paciente reduce sus actividades de la vida diaria (AVD), por ejemplo,
acostarse, o si el paciente aumenta su dosis de analgésico. Por lo tanto, las mediciones de la eficacia
de un fármaco para reducir el dolor también deben tener en cuenta los cambios en las AVD y la
medicación. En la mayoría de los estudios que emplean los radiofármacos de la Tabla 1, no se ha
adoptado este importante enfoque metodológico. El grupo de Utrecht ha demostrado el valor de una
escala tripartita que requiere un examen no sólo de la reducción del dolor, sino también de las AVD y
los cambios en la medicación. Este enfoque debería aplicarse a todas las investigaciones futuras en el
área.
82 Silberstein
FÓSFORO32FOSFATO DE SODIO
Este radiofármaco fue el agente más utilizado para el tratamiento del dolor óseo por metástasis
óseas entre 1950 y aproximadamente 1980. Generalmente se administra por vía intravenosa,
pero existen estudios que demuestran igual eficacia con la administración oral, donde la
absorción varía entre el 40% y el 80%. %.
El P32 oral, que es mucho menos costoso que cualquiera de los radiotrazadores que vamos
a discutir (y por lo tanto adecuado para los países en desarrollo) se comparó en 1999 con el
Sr89 intravenoso en un estudio patrocinado por la Agencia Internacional de Energía Atómica
(OIEA). . No se encontraron diferencias significativas en las tasas de respuesta del tratamiento
con P32 o Sr89; ambos tuvieron una eficacia de alrededor del 90%. En los primeros años de
utilización de P32, se empleó después de una semana de terapia con andrógenos con la
creencia de que se estimularía la captación tumoral y ósea.
Sin embargo, los datos sobre los que se basó esta suposición eran erróneos. La administración
de andrógenos puede provocar efectos secundarios graves, como la compresión de la médula
espinal en presencia de metástasis óseas. Los resultados clínicos sin la administración de
andrógenos fueron tan buenos como con esta preparación hormonal (o con el uso de la
hormona paratiroidea). El P32 no solo se distribuye por la hidroxiapatita ósea como sustituto
del fosfato estable, sino que también se incorpora a los ácidos nucleicos, compuestos con
enlaces de fosfato de alta energía como el trifosfato de adenosina (ATP) y el fosfato de
creatina, y en la señalización de quinasas. activación del receptor.
De hecho, John Lawrence utilizó por primera vez P32 por sus propiedades mielosupresoras
en 1939, cuando comenzaron los estudios sobre el tratamiento con P32 de enfermedades
mieloproliferativas y linfoproliferativas. Su uso para reducir el dolor óseo comenzó alrededor
de 1950, y los temores que algunos tenían sobre los peligros de la mielosupresión del P32
nunca se hicieron realidad. De hecho, sólo se ha informado de una muerte y una hemorragia
intracerebral por mielosupresión inducida por P32. Las tasas de respuesta para la reducción
del dolor han oscilado entre el 60% y el 90%, y los estudios anteriores carecían especialmente
de una metodología rigurosa para medir los factores que rodean la reducción del dolor. En el
estudio reciente patrocinado por la OIEA mencionado anteriormente, el P32 causó toxicidad
medular de grado 2 (plaquetas 50 000 a 74 999/ul; leucocitos 2000 a 2999/ul) en una minoría
de pacientes, sin secuelas clínicas. Un estudio comparativo de P32 con radiación de
hemicuerpos detectó respuestas terapéuticas equivalentes, aunque la radiación de hemicuerpos
produjo respuestas clínicas más rápidas y más toxicidad. Las respuestas al P32 en forma de
alivio del dolor generalmente se observan entre los días 5 y 14 después de la inyección, un
intervalo de tiempo bastante similar al de todos los demás radiofármacos en discusión.
El carcinoma metastásico de mama y de próstata no difieren en sus tasas de respuesta.
ESTRONCIO89
El estroncio y el calcio pertenecen a la familia 2 de la tabla periódica, y el primer átomo es

ligeramente más grande que el segundo. El cuerpo no distingue entre estos dos elementos,
por lo que el Sr89 se distribuye por todo el hueso, ya que puede sustituir al calcio en la
hidroxiapatita. Sugerido por primera vez por su eficacia terapéutica.
En la década de 1940, el Sr89 se empezó a utilizar más ampliamente después del alivio
exitoso del dolor de huesos por parte de varios grupos de investigadores alemanes que
informaron tasas de respuesta de hasta el 90%, utilizando dosis de 1 a 3 mCi. Varios estudios
de aumento de dosis han indicado que de 40 a 60 uCi/kg de peso corporal producen tasas de
respuesta que no aumentan con dosis más altas, aunque se observa más toxicidad en
actividades administradas más altas con este y todos los demás radiofármacos utilizados para
este fin. Se han informado tasas de respuesta del 40% al 90%, según los criterios utilizados.
Algunos investigadores, pero no todos, han encontrado una mejor respuesta al Sr89 en
pacientes con puntuaciones de rendimiento más altas. Por ejemplo, en un estudio de pacientes
con una supervivencia media de 23 semanas, sólo el 29% experimentó algún alivio del dolor.
La duración de la respuesta de paliación del dolor del Sr89 ha oscilado entre 6 y 12
semanas. Una revisión de 18 artículos que describen el tratamiento de 715 pacientes con dosis
de Sr89 de 1 a 12 mCi arrojó tasas de respuesta del 65%. La mayoría de los investigadores
no ven una tasa clara de dosisrespuesta con este ni con los otros radiotrazadores en discusión
que emplean un mayor aumento de dosis una vez que se ha alcanzado un umbral para el alivio
del dolor. La mayoría de estos estudios se realizaron en pacientes con carcinoma de próstata
metastásico, pero se han informado efectos equivalentes para metástasis de mama y otros
carcinomas. Cuando se ha utilizado una caída en los niveles del antígeno prostático específico
(PSA) como marcador de citotoxicidad, no parece haber correlación entre este fenómeno y el
alivio del dolor.
Se han realizado varios estudios controlados con placebo empleando Sr89, con tasas
de respuesta que oscilan entre el 59% y el 67% en los grupos tratados y el 21% y el 34% en
los grupos de placebo. En un estudio que comparó Sr89, teleterapia y radiación hemicorporal,
las tasas de respuesta fueron similares, oscilando entre el 61% y el 66%.
Los recuentos de plaquetas y leucocitos de los pacientes tratados con Sr89 mostraron
disminuciones del 30 al 50% sin secuelas clínicas. En el seguimiento, el grupo tratado con
Sr89 tuvo menos sitios nuevos de enfermedad metastásica que los otros dos grupos.
Como adyuvante de la teleterapia administrada para un sitio doloroso solitario, Sr89,
administrado en una dosis bastante alta de 10,8 mCi, retrasó la necesidad de radioterapia
adicional en el sitio previamente tratado y también la aparición de dolor en nuevos sitios en
comparación con los pacientes que recibieron teleterapia con placebo. Esto también se ha
demostrado con una dosis de 5,4 mCi, más cercana a la dosis habitual de 4 mCi empleada en
los Estados Unidos. Como resultado, se registraron menos analgésicos y una mayor calidad de
vida para los pacientes que recibieron teleterapia más adyuvante Sr89, aunque no se mostraron
diferencias en la supervivencia. En este estudio sólo se observó mielotoxicidad de grado 1 con
Sr89.
Sólo se ha demostrado que el Sr89 retrasa el tiempo hasta que aparecen sitios de dolor
nuevos o recurrentes que requieren teleterapia. Este efecto no se ha buscado, o al menos no
se ha publicado, en investigaciones sobre los demás radiofármacos incluidos en el cuadro. El
éxito del Sr89 al proporcionar este beneficio probablemente se relaciona con la larga vida
media efectiva del radiofármaco en el hueso.
En un estudio retrospectivo de pacientes con dolor óseo progresivo, la compresión de la
médula espinal se evitó por completo en aquellos que recibieron teleterapia paliativa y ocurrió
solo en el 4% de los que recibieron Sr89, pero en el 21% de los pacientes.
84 Silberstein
tratados con un bifosfonato que contiene nitrógeno, olpadronato, y en el 50% de los

controles históricos. Esta investigación debe repetirse en un estudio prospectivo debido a
sus importantes implicaciones para la atención al paciente.
SAMARIO153 LEXIDRONAM (EDTMP,

FOSFONATO DE ETILENDIAMINETATRAMETILO)
Este radiofármaco es un quelato que contiene el átomo de Sm153. En la superficie de

hidroxiapatita, un átomo de oxígeno en un resto fosfonato puede coordinarse con un
átomo de calcio en la superficie mineral ósea. Existe cierta evidencia de que los átomos
de samario también pueden liberarse hidrolíticamente en la superficie de la hidroxiapatita
debido a una mayor afinidad del Sm153 por los átomos de oxígeno de la hidroxiapatita,
formando óxido de samario. Es un emisor gamma, pero es demasiado caro para detectar
la actividad osteoblástica antes de la administración de una dosis terapéutica mayor. Para
este fin se utiliza medronato u oxidronato de tecnecio (Tc)99m. Al igual que con los
demás radiofármacos considerados, la retención esquelética está relacionada con el grado
de aumento de las lesiones osteoblásticas en todo el esqueleto. Con una vida media
mucho más corta que la del Sr89, su tasa de dosis es mayor y gran parte de la dosis se
administra durante las dos primeras vidas medias. La retención esquelética se completa
aproximadamente a las seis horas, y posteriormente se encuentra muy poco Sm153 en
la orina. Las tasas de respuesta informadas oscilan entre 55% y 80%, generalmente no
aumentan con el aumento de la dosis (aunque, como era de esperar, la mielotoxicidad sí
lo hace) y también son independientes del tipo de tumor tratado.
Se han realizado varios estudios controlados con placebo utilizando Sm153
lexidronam. La tasa de respuesta con 1,0 mCi/kg fue más rápida que con 0,5 mCi/kg, en
uno de ellos, pero la respuesta clínica fue equivalente entre los dos grupos. después de
cinco semanas, y ambos fueron mejores que el placebo. Hubo mielotoxicidad de hasta
grado 3 o 4 en el 10% de los pacientes, con recuperación de los recuentos sanguíneos
bajos en aproximadamente ocho semanas. La supresión de la médula fue más grave en
presencia de metástasis generalizadas, quimioterapia o teleterapia previa, o con afectación
significativa de la médula. Otros dos estudios controlados han confirmado la eficacia de
este tratamiento, mostrando la dosis más alta (1,0 mCi/kg) una respuesta mayor. de 0,5
mCi/kg en cada una de las primeras cuatro semanas después de la inyección. Las tasas
de respuesta oscilaron entre el 55% y el 70% y no fueron significativamente diferentes.
Se ha informado que la reducción del dolor dura entre 2 y 17 semanas, y un estudio afirma
que el 50% de las respuestas duraron 16 semanas. En los estudios ciegos mencionados
anteriormente, la duración promedio de la respuesta fue de seis semanas. Se han
administrado con éxito múltiples dosis con respuestas repetidas.
En un estudio, un régimen de dosis múltiples (de dos a cuatro dosis, separadas por
intervalos de tres meses) produjo una respuesta general mayor que una dosis única.
Debido a la vida media más corta del Sm153 (administrado como quelato de lexidronman)
en comparación con el Sr89, existe una creencia generalizada de que la mielotoxicidad
se resuelve más rápidamente con el Sm153 lexidronam, pero no hay estudios que
comparen directamente los dos radiofármacos. para proporcionar confirmación de esto.
ETIDRONATO DE RENIO186 (HEDP,

DIFOSFONATO DE HIDROXIETILIDENO)
El renio es miembro de la misma familia VIIA de la tabla periódica que el Tc, y sus propiedades
químicas son, como era de esperar, bastante similares, aunque el Re se oxida más fácilmente
a perrenato que el Tc a pertecnetato. Para aprovechar las características de emisión beta de
Re186 (y Re188, descrito en la Tabla 1), se sintetizó etidronato de Re186. Este compuesto
tiene la misma afinidad por el hueso que el análogo de etidronato Tc99m, así como todos los
demás radiofármacos en discusión. Debido a que Re186 se reoxida más fácilmente, se
encuentra este radionucleido en la orina de pacientes que lo reciben durante un período más
prolongado que con Sm153lexidronam. Similar al lexidronam Sm153, este compuesto parece
quimisorberse en el hueso, mediante la coordinación con los átomos de oxígeno, y también
forma un compuesto de óxido de renio en la superficie de hidroxiapatita. Si bien no está
aprobado para su uso en los Estados Unidos, se emplea ampliamente en Europa. Los primeros
estudios sobre el etidronato Re186 sugirieron tasas de respuesta de hasta el 77%, pero con
criterios más rigurosos, el grupo de Utrecht ha publicado tasas de respuesta cercanas al 55%
tanto para el cáncer de mama metastásico doloroso como para el cáncer de próstata. Utilizando
el análisis tridimensional mencionado anteriormente, el grupo de Utrecht encontró una tasa de
respuesta de 6/18 a 35 mCi, 7/9 a 5060 mCi y 7/10 a 8095 mCi. La reducción del dolor se
consideró significativa sólo si duraba al menos dos semanas. El cincuenta y cuatro por ciento
de los pacientes cumplieron este criterio, pero sólo el 35% de las respuestas duraron cuatro
semanas. Como ocurre con el resto de los radiofármacos en discusión, existe un umbral de
eficacia más allá del cual dosis más altas sólo conducen a una mayor toxicidad pero no a un
mayor alivio del dolor. Trece estudios de etidronato de Re186 que se han analizado revelan
tasas de respuesta que oscilan entre un mínimo del 54% y un máximo del 87%, cerca del 90%
encontrado en el estudio de la OIEA sobre el P32 y el Sr89. Está claro que cuanto más
estrictos son los criterios que se emplean, especialmente teniendo en cuenta los cambios en
las actividades de la vida diaria y la medicación de cada paciente después de la inyección,
menor es la tasa de respuesta observada.
Un pequeño estudio cruzado doble ciego estableció que el etidronato Re186 es más
activo que el placebo. Una comparación publicada más recientemente entre el etidronato Sr89
y Re186 no encontró diferencias en las tasas de respuesta, 84% para el primero, 92% para el
segundo, y tampoco se encontraron diferencias en la duración media del alivio del dolor, 125
días con Sr. 89 y 107 días con etidronato Re186. La mielotoxicidad también fue similar, pero
los recuentos de plaquetas y leucocitos volvieron a los valores iniciales seis semanas después
del etidronato Re186 y 12 semanas después del Sr89, una diferencia estadísticamente significativa.
OTROS RADIOFARMAcéUTICOS PARA EL DOLOR DE

METÁSTASIS OSTEOBLÁSTICAS
Los otros radiofármacos enumerados en la tabla han demostrado eficacia en uno o más estudios
clínicos, pero no se han puesto a disposición de los médicos de medicina nuclear después de
los primeros ensayos, generalmente debido a problemas económicos y/o
86 Silberstein
asuntos reglamentarios. Se ha administrado etidronato Re188 a pacientes, pero hay pocos datos
clínicos disponibles. Como tiene la tasa de dosis más alta de todos estos radiotrazadores, sigue
siendo de interés. El citrato de itrio (Y)90 tiene la emisión beta más energética de los materiales
enumerados, pero solo se han presentado datos clínicos limitados. El Sn117m es de particular
interés porque sus emisiones, electrones de baja energía, tienen longitudes de trayectoria muy
cortas y se predice que causará la menor mielosupresión. Esta toxicidad medular limitada ha sido
confirmada en varios estudios, con una tasa de respuesta en el rango publicado para los otros
radiofármacos discutidos. El Sr85 emite electrones de conversión de energía extremadamente
baja y rayos X de 10 a 15 keV y se ha descrito que produce entre el 75 y el 80 % de las respuestas
de los pacientes, siendo menos probable el alivio del dolor en pacientes con un peor estado
funcional, similar a los hallazgos en algunos, pero no todos los estudios de Sr89 mencionados
anteriormente.
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
Si bien estos radiofármacos son capaces de reducir o aliviar el dolor de cualquier metástasis ósea
con un componente osteoblástico que provoque una mayor captación en una gammagrafía ósea,
la mayoría de los pacientes con un solo sitio doloroso recibirán teleterapia, evitando la
mielosupresión leve a moderada de estos radiofármacos.
Las metástasis múltiples dolorosas con un componente osteoblástico (documentadas en
gammagrafía ósea) representan la principal indicación para el uso de los emisores beta disponibles
comercialmente en la tabla. Después de la teleterapia en la columna y otros sitios para la
enfermedad metastásica con dolor recurrente, estos radiofármacos se pueden emplear de manera
segura cuando la radioterapia de haz externo adicional está contraindicada debido a la preocupación
de necrosis radiogénica.
Si bien existen datos de que los pacientes con un peor estado funcional no responden bien
a estos radiofármacos, no existe ninguna razón humana para excluir a estos pacientes de un
tratamiento que puede reducir los efectos perjudiciales de altas dosis de analgésicos narcóticos. La
creencia de que un paciente puede morir en aproximadamente un mes tampoco es razón para
negar dicho tratamiento si existe la posibilidad de que pueda contribuir de alguna manera a la
calidad de vida del paciente en sus últimas semanas.
La radiación persistente en un paciente que ha muerto se puede manejar con simples precauciones
de seguridad radiológica.
PREDICTORES DE RESPUESTA
Es difícil determinar qué características del paciente, aparte de la presencia de una fractura
patológica, indican pocas posibilidades de responder al tratamiento del dolor óseo con radiofármacos.
Las citopenias y la disminución de los marcadores tumorales causadas por estos radiofármacos no
se correlacionan bien con la respuesta. La presencia de tolerancia a los narcóticos no indica la
probabilidad de respuesta.
Dosis más altas que las que se han determinado empíricamente como efectivas no producen
mayores tasas de respuesta.
Estudios recientes han sugerido nuevamente que una mayor carga tumoral puede indicar
una menor probabilidad de un resultado exitoso, tal vez porque hay menos
las moléculas radiactivas se distribuirán luego sobre una masa tumoral ósea relativamente
mayor. Un estudio chino relacionado observó una relación estadísticamente significativa entre
la absorción ósea del radiofármaco (Sm153 lexidronam) y el efecto terapéutico, lo que
nuevamente sugiere que las consideraciones dosimétricas pueden mejorar la selección de
pacientes y la cantidad de actividad inyectada.
CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE RADIOFARMAcéUTICOS

PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
Un único sitio de dolor óseo debe recibir teleterapia. La enfermedad metastásica detectada
radiológicamente cuando no hay respuesta osteoblástica (es decir, una gammagrafía ósea
que no muestra anomalías en el sitio doloroso) como, por ejemplo, en aproximadamente la
mitad de los pacientes con mieloma, no debe tratarse con estos agentes, ya que no habrá
localización donde la gammagrafía ósea con medronato u oxidronato de Tc99m no muestra
un aumento de la captación. En sitios dolorosos donde la osteólisis marcada (más del 50%
de la corteza destruida por el tumor) es evidente radiográficamente, se requiere teleterapia, a
menudo acompañada de una intervención ortopédica profiláctica, para evitar fracturas
patológicas. Una fractura patológica es bastante dolorosa y, por supuesto, no responderá a la
terapia radiofarmacéutica a pesar de la gammagrafía ósea anormal en el sitio. La compresión
del cordón y las metástasis epidurales deben tratarse mediante teleterapia y/o cirugía, pero
no con emisores beta. Se deben excluir cuidadosamente las fuentes no óseas de dolor
referidas a zonas óseas, ya que es evidente que estos radiofármacos serán ineficaces en
este entorno clínico.
También existen contraindicaciones hematológicas para el uso de estos radiofármacos.
Las citopenias significativas (recuento de leucocitos previo al tratamiento inferior a
aproximadamente 2 500 a 3 000/ul, recuento absoluto de neutrófilos inferior a 1 000/ul,
recuento de plaquetas inferior a 60 000 a 100 000/ul) aumentan los riesgos de infección y
hemorragia. Cabe recordar que existen otras razones para la pancitopenia en pacientes con
cáncer, incluida la quimioterapia o radioterapia reciente o simultánea, la afectación de la
médula por un tumor y la coagulación intravascular diseminada.
La coagulación intravascular diseminada (CID) suele ser subclínica y se ha informado
en hasta un 10% a un 20% de los pacientes con cáncer de próstata. En esta entidad, la
producción y el recambio de megacariocitos aumentan considerablemente para proporcionar
el máximo suministro de plaquetas posible, y estas plaquetas tienen vidas medias muy cortas
ya que participan en el proceso de coagulación en curso. En este trastorno, la supresión de
la producción de megacariocitos por estos emisores beta puede provocar una trombocitopenia
precipitada y potencialmente mortal, por lo que la CID muy activa es una contraindicación
relativa para el uso de estos radiofármacos. La búsqueda de productos de división de fibrina
es una prueba mucho más sensible para detectar CID que el recuento de plaquetas.
REACCIONES ADVERSAS
Sólo hay dos reacciones adversas significativas relacionadas con el tratamiento con estos
radiofármacos. Se espera mielosupresión por la irradiación del
88 Silberstein
médula por partículas beta localizadas en el hueso que rodea la médula. La disminución
resultante en los recuentos de leucocitos y plaquetas puede ni siquiera dar lugar a leucopenia
y trombocitopenia si el paciente tiene un recuento de leucocitos y plaquetas normal antes del
tratamiento y no hay evidencia de CID. La caída de leucocitos y plaquetas suele estar en el
rango del 30% al 50% del recuento previo a la infusión de estos radiofármacos. El nadir se
sitúa entre las cuatro y seis semanas y la recuperación se produce entre las ocho y doce
semanas; tanto el nadir como la recuperación pueden estar en el extremo más temprano de
este rango con los radionucleidos de vida más corta.
El otro efecto secundario es el fenómeno flare, un aumento del dolor en las zonas
tratadas. Esto suele observarse dentro de las 72 horas posteriores a la administración, dura
unos pocos días como máximo y ocurre entre aproximadamente el 5% y el 60% de los
pacientes, dependiendo, entre otras cuestiones, del grado de cuidado del seguimiento, la
pregunta de los principales preguntas sobre el dolor y la definición real del fenómeno de
llamarada empleada. Por ejemplo, un paciente puede suponer que un día después de la
infusión es capaz de realizar más actividad, intenta realizar un acto que le resulta doloroso y,
por tanto, informa un mayor dolor. Esta área no ha sido estudiada cuidadosamente.
ENFOQUES DE TRATAMIENTO
La preparación de un paciente para el tratamiento con un radiofármaco emisor beta comienza

varios días antes de la infusión real. Es necesario un consentimiento por escrito plenamente
informado y se debe informar al paciente que rara vez se producen muertes a causa de esta
terapia, casi todas en pacientes con CID no reconocida. Este autor ha encontrado útil darle al
paciente un formulario de consentimiento para que se lo lleve a casa y lo comparta con su
familia y otras partes interesadas antes de firmarlo. Es necesaria una gammagrafía ósea antes
del tratamiento si no se ha realizado durante varios meses y debe ser anormal en los sitios
dolorosos a tratar. Se deben revisar las radiografías correlativas de los sitios dolorosos. Es
necesario un hemograma completo y un análisis de los productos de fibrina desdoblados un
día antes del tratamiento. Estos radiofármacos son muy caros y no conviene pedirlos si no
se van a utilizar cuando aparece una contraindicación en forma de una prueba de laboratorio
anormal el día del tratamiento.
CONSIDERACIONES DOSIMÉTRICAS
Por las razones descritas en una sección anterior de este texto, todavía no es posible realizar
una dosimetría de lesiones precisa y reproducible. Cuando se hayan resuelto los importantes
problemas técnicos relacionados con esta medición, se podrá determinar la dosis umbral por
debajo de la cual rara vez se produce alivio del dolor. Luego, la información de una
gammagrafía ósea se puede utilizar para decidir si la administración de uno de estos
radiofármacos tendrá algún efecto analgésico. Con una dosimetría medular confiable, el
médico nuclear también tendrá una mejor idea del grado de mielosupresión que se puede
esperar. Actualmente, el clínico sólo puede abordar estas consideraciones de forma empírica.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
El médico nuclear debe seguir de cerca al paciente tratado con el

médico remitente, con el fin de asesorarlo sobre la preparación y el diagnóstico del paciente,
así como alertarlo sobre las posibles reacciones adversas y su evolución temporal, así como
señalado antes. El proceso de consentimiento informado requiere de un médico empático
que esté preparado para responder preguntas sofisticadas de una persona bien informada
paciente. El médico nuclear debe estar disponible para consultas adicionales tanto con el paciente como
con el médico remitente.
REPETIR TRATAMIENTOS
Todos estos radiofármacos se han administrado con éxito por segunda vez, o
incluso hasta 5 a 10 veces, si ha habido respuesta al primer tratamiento. El
La tasa de respuesta al segundo tratamiento suele estar en el rango del 50%, a menudo ligeramente
menos que con la primera terapia. La mielotoxicidad parece ser acumulativa, por lo que
Es posible que los recuentos sanguíneos no vuelvan a los mismos niveles después de dos o más tratamientos.
que se observaron después de la primera inyección.
CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD RADIOLÓGICA
Según las regulaciones actuales de la Comisión Reguladora Nuclear de EE. UU., todos estos
Los radiofármacos se pueden administrar de forma ambulatoria y no se requiere hospitalización. Es
aconsejable una sala de tratamiento especial para evitar incluso el
percepción de exposición de otros pacientes y personal innecesariamente, pero hay
No hay datos que indiquen ningún riesgo de radiación para el personal de medicina nuclear.
instalación siempre que se tomen medidas de protección adecuadas para el radiofármaco durante el
almacenamiento y la administración. Como P32 y Sr89 no emiten emisiones significativas
Los fotones y la bremsstrahlung que producen no tienen ninguna importancia clínica.
No es necesario tomar precauciones cuando estos pacientes son dados de alta, excepto por una buena
higiene, es decir, lavado de manos y evitar la contaminación de la orina, y no concebir un hijo durante varios
meses. Mediciones de radiación proveniente de
Los pacientes que han recibido lexidronam Sm153 y etidronato Re186 emisores gamma indican que no se
requieren precauciones caseras estrictas aparte de las
señalado antes. No son necesarios utensilios ni instalaciones sanitarias separadas. El tiempo
El tiempo necesario para que una pareja duerma separados es de 24 a 72 horas para los dos emisores gamma.
radiotrazadores.
COMBINACIONES RADIOFARMACÉUTICASQUIMIOTERAPIA
Hay una serie de estudios en pacientes con metástasis óseas que han combinado un radiofármaco emisor
beta, generalmente Sr89, con una variedad de fármacos quimioterapéuticos, incluyendo gemcitabina,
estramustina, mitoxantrona,
paclitaxel, carboplatino, cisplatino y doxorrubicina, y sólo unos pocos son verdaderamente
90 Silberstein
controlado para la respuesta con o sin el radiofármaco. Algunos de ellos se han utilizado en
combinación, como Sr89, estramustina y vinblastina.
Las tasas de respuesta en estos estudios oscilaron entre el 55% y el 80%, un rango observado
en múltiples investigaciones que no incluyeron agentes quimioterapéuticos.
El Sr89 seguido de carboplatino produjo un alivio del dolor superior en comparación con
el Sr89 en un estudio, sin diferencias en la supervivencia. En un estudio de cáncer de próstata
refractario a hormonas con metástasis óseas dolorosas, a la terapia de inducción con
ketoconazol, doxorrubicina, estramustina y vinblastina le siguió la aleatorización para recibir
doxorrubicina con o sin Sr89 posterior. La mediana de supervivencia para la combinación fue
de 27,7 meses y para la doxorrubicina sola fue de 16,8 meses. Si se confirma, este sería uno de
los primeros estudios que demuestre que un radiofármaco emisor de beta aporta una ventaja en
la supervivencia.
Por otro lado, la adición de Sr89 a gemcitabina en el cáncer de próstata doloroso metastásico al
hueso no produjo respuesta alguna.
VALOR ECONÓMICO DE LA TERAPIA RADIOFARMACÉUTICA PARA

METÁSTASIS ÓSEAS DOLORAS
Se han realizado estudios cuidadosos sobre los beneficios económicos del uso de radiofármacos
emisores beta. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia paliativa con Sr89 reduce los
costos de atención médica de por vida de los pacientes con metástasis óseas dolorosas al
disminuir la necesidad de teleterapia, analgésicos narcóticos y hospitalización.
PROCEDIMIENTO DE ADMINISTRACIÓN DE RADIOFARMAcéUTICOS

PARA TRATAR EL DOLOR ÓSEO DE LAS METÁSTASIS OSTEOBLÁSTICAS
1. Evaluación del paciente y datos necesarios para el tratamiento del hueso doloroso.
metástasis
a. Una gammagrafía ósea realizada dentro de las seis a ocho semanas anteriores
debe mostrar un aumento anormal de la captación en los lugares
dolorosos. b. Los recuentos de plaquetas y leucocitos deben ser adecuados. El
recuento de plaquetas debe exceder los 100 000 ml y el recuento de leucocitos
debe exceder los 2
500 a 3 500/ml. C. Se debe excluir una coagulación intravascular diseminada
significativa mediante un análisis de productos de división
de fibrina. d. Se debe obtener un consentimiento por escrito plenamente informado,
incluida una explicación de las precauciones en el hogar, preferiblemente dos
veces, una vez varios días antes del tratamiento. Esto debería incluir los riesgos
de pancitopenia, el fenómeno de la exacerbación y el riesgo remoto de
muerte. mi. El sitio doloroso no debe tratarse con radiofármacos si existe algún
riesgo de compresión vertebral, metástasis epidural, enfermedad osteolítica
que destruya el 50% o más de la corteza o evidencia de fractura patológica.
F. Se prefiere la teleterapia para el tratamiento de una única lesión dolorosa.

2. Consideraciones dosimétricas
a. Nuestras técnicas dosimétricas son actualmente inadecuadas para que estos datos
formen parte del proceso de toma de decisiones sobre la dosis terapéutica.
3. Elección del radiofármaco

a. Se ha demostrado que el Sr89 retrasa la necesidad de repetir el tratamiento y la
aparición de nuevas metástasis dolorosas.
b. Se ha demostrado que el etidronato Re186 causa un período más corto de citopenia
que el Sr89, y probablemente lo mismo ocurra con el lexidronam Sm153.
C. El P32 es mucho menos costoso que otros radiofármacos, se puede administrar por vía
oral y tiene la misma eficacia sin mayor riesgo de muerte que el Sr89, el etidronato
Re186 y el lexidronam Sm153. d. Por tanto, el uso de cualquiera de estos
radiofármacos tiene beneficios.
4. Preparación especial del paciente a.

No se requiere premedicación ni ayuno. b. El paciente
debe estar bien hidratado en casa y debe recibir entre 0,5 y 1,0 l de cualquier líquido por
vía oral o intravenosa antes del tratamiento para asegurar una rápida excreción renal.
C. Se debe evitar el estreñimiento para eliminar el Sr89 y el P32 del intestino. Estos
agentes no provocan estreñimiento en sí mismos.
5. Administración de dosis a. Se
debe colocar una vía intravenosa continua. Asegúrese de que funcione bien mediante la
infusión de entre 50 y 100 ml de solución salina. b. Se debe utilizar un
protector de jeringa de plástico, ya que la producción de bremsstrahlung a partir de las
interacciones de las partículas beta con el material de protección aumenta a medida
que aumenta el peso atómico del material de protección. C. Cada persona debe
usar guantes y una insignia para el dedo.
formando la inyección.
d. Estos radiofármacos deben administrarse lentamente por vía intravenosa durante dos o
tres minutos, ya que la masa del radiofármaco inyectado puede ser suficiente para
tener efectos fisiológicos.
El etidronato y el lexidronam pueden quelar el calcio y el magnesio, reduciendo de
forma aguda pero breve los niveles sanguíneos de estos cationes. Un bolo de Sr89
puede tener efectos similares al calcio sobre la fisiología cardíaca.
Se debe tener a mano un vial de gluconato de calcio para una administración rápida
si se producen arritmias cardíacas.
6. Seguimiento del tratamiento
a. El paciente puede regresar a casa después de que el oficial de seguridad radiológica
monitorea al paciente.
92 Silberstein
b. Se debe informar al paciente que los cambios en el dolor óseo generalmente se

observan entre 7 y 14 días después del tratamiento, pero que pueden volverse
aún más evidentes al cabo de tres o cuatro semanas.
7. Efectos
secundarios a. Se debe indicar al paciente que informe de inmediato cualquier
episodio de hemorragia (inducido por citopenia), petequias, dolor de
garganta o fiebre. b. Se debe informar al paciente que existe alguna posibilidad de que
aumente el malestar en los sitios dolorosos que se están tratando y se le debe
indicar qué medicamento puede tomar para tratar esto. También se le debe
informar que esto no es una señal desalentadora.
8. Planes de seguimiento
a. Se debe indicar al paciente que realice un seguimiento con el médico remitente o
con el médico de medicina nuclear, si el médico remitente así lo ha indicado, al
menos cada dos semanas hasta doce semanas.
b. Los recuentos de plaquetas y leucocitos pueden controlarse después de dos

semanas. C. Si hay una respuesta al tratamiento, se le debe decir al paciente que rara
vez es permanente pero que se pueden administrar más tratamientos.
9. Instrucciones para el paciente/seguridad radiológica a.
El paciente podrá regresar a su domicilio.
b. Para los tratamientos P32 y Sr89 no es necesario evitar la proximidad
al cónyuge, a los hijos o a la mujer embarazada. C. Para
los emisores gamma Re186 y Sm153 no hay datos convincentes de que el paciente
represente un peligro de radiación para nadie, pero se deben seguir las
precauciones de la oficina local de seguridad radiológica.
No debería haber muchas razones para que las parejas duerman separadas
durante más de un
día. d. Los hombres deben orinar sentados durante varios días después del tratamiento,
aunque la excreción urinaria de Sm153 lexidronam generalmente se completa
dentro de las 24 horas posteriores a la inyección. No es necesario el uso de
baños separados. mi. Lavarse
las manos durante 20 segundos después de orinar o defecar es
sugirió. F.
No se necesitan utensilios separados. gramo.
Se deben tomar medidas estrictas de control de la natalidad durante al menos
seis meses.
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Se descubrió que produce ahorros potenciales de costos en comparación con la teleterapia inicialmente y
en la recaída, ya que Sr89 prolongó el tiempo hasta la recaída o hacia nuevos sitios de hueso
dolor.
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96 Silberstein
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98 Silberstein
Renio186
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carcinoma de próstata refractario a hormonas: un ensayo de fase I/II. J Nucl Med 1993;
34:1839–1844. Se produjo toxicidad hematológica de grado 3 (de 4) en 35 a 40 % de
los pacientes con dosis de 2,5 a 3,0 mCi/kg. Ninguna relación dosisrespuesta fue
estadísticamente
significativa. deKlerk JMH, van Dieren EB, van het Schip AD, et al. Dosis absorbida de
renio186HEDP en la médula ósea y su relación con la disminución del recuento de
plaquetas. J Nucl Med 1996; 37:38–41. La mielotoxicidad se correlacionó bien con la
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describir las
respuestas al etidronato de Re186. deKlerk JMH, van het Schip AD, Zonnenberg BA,
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mayor cuanto más
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de renio186HEDP en pacientes con metástasis óseas procedentes de cáncer de
mama. J Nucl Med 1996; 37:244–249. La trombocitopenia fue la toxicidad limitante
de la dosis con una actividad administrada máxima tolerada de 65 mCi (2405
MBq). deKlerk JMH, Zonnenberg BA, Krouwer HGJ, et al. Neuropatía craneal transitoria
en cáncer de próstata con metástasis óseas después del tratamiento con renio186
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subestiman la dosis de radiación aplicada a las lesiones blásticas en un factor tan alto como 1,8.
100 Silberstein
Samario153 EDTMP
Collins C, Eary JF, Donaldson G, et al. Samario153EDTMP en metástasis óseas del carcinoma de
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la trombocitopenia resultó letal en 4 de 8 pacientes.
En este estudio de aumento de dosis hubo un alto grado de reducción del dolor, pero en la mayoría
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de Sm153 en el hueso trabecular era el doble que la del hueso cortical, mientras que las
concentraciones de las lesiones eran de 3 a 7 veces mayores que en el hueso normal.
Pentetado Lata 117m
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Sn177m DPTA; Buen estudio de eficacia.
6
Terapia con 224RaCl para el tratamiento de
Espondiloartritis anquilosante
Willm Uwe Kampen

Spitalerhof de medicina nuclear, Hamburgo, Alemania
norberto checo
Clínica de Medicina Nuclear, Hospital Universitario, SchleswigHolstein,

Campus Kiel, Kiel, Alemania
TEMA Y ANTECEDENTES
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática inflamatoria común que

provoca dolor intenso, discapacidad y deterioro de la calidad de vida en al menos un tercio de
todos los pacientes (1). Además, la enfermedad tiene un impacto socioeconómico relevante,
ya que afecta con frecuencia a hombres y mujeres durante la tercera década de vida.
En los Estados Unidos, la incidencia de EA es de 7,3 por 100.000 añospaciente (2), y
se supone que la frecuencia es similar a la de la artritis reumatoide. Hoy en día,
aproximadamente 350.000 ciudadanos estadounidenses padecen AS.
El tratamiento se basa tanto en fisioterapia como en agentes antiinflamatorios no
esteroideos, incluidos los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa2 (COX2).
También se analizan los efectos terapéuticos de varios “fármacos modificadores de la
enfermedad”, como la sulfasalazina o el metotrexato. Ninguno de estos medicamentos está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la EA. Sin embargo,
el metotrexato, en particular, se utiliza frecuentemente en Estados Unidos (3), aunque su
eficacia terapéutica es limitada (4). Los “productos biológicos” introducidos recientemente,
infliximab y etanercept, han demostrado ser eficaces en la EA al bloquear la citocina
a
proinflamatoria factor de necrosis tumoral (TNF)(5). Etanercept fue aprobado por la FDA para
el tratamiento de la EA en julio de 2003. Debido a algunos efectos secundarios graves y bien
conocidos, costos muy altos y la falta de experiencia a largo plazo con estos nuevos
103
104 El partido con la checa
y radio, es importante recalcar el ide) para el tratamiento a emisor 224RaCl (sustancias de cloro
de la EA, que se utilizaba para el tratamiento de diferentes huesos y articulaciones.
enfermedades en Europa desde mediados de la década de 1940 hasta 1990. Después de estar fuera del mercado
Por razones económicas, el gobierno alemán volvió a aprobar una nueva preparación de 224RaCl.
Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (BfArM) en 2000.
Fisiopatología de la espondilitis anquilosante
La primera descripción de dos pacientes que padecían anquilosis inflamatoria completa de la

columna y de las articulaciones periféricas fue presentada por Adolf Struempell en
1884, seguido de informes de Wladimir von Bechterew y Pierre Marie (6).
La etiología de esta enfermedad inflamatoria reumatoide aún se desconoce.
Debido a la frecuente asociación con el antígeno leucocitario humano HLAB27
en más del 90% de todos los pacientes con EA se supone que existe una predisposición genética.
Sin embargo, sólo el 10% de todas las personas HLAB27 positivas desarrollan AS durante su vida.
toda la vida; por tanto, la prueba de HLAB27 no es suficiente para el diagnóstico de AS. El
El aspecto genético se ve además acentuado por una mayor incidencia de la enfermedad de
aproximadamente el 30% en familiares de primer grado de pacientes con EA (7). En particular,
Pacientes HLAB27 positivos con artritis reactiva, inflamatoria crónica.
enfermedad intestinal y enfermedad psoriásica, frecuentemente padecen EA clínicamente grave (6).
La función principal del HLAB27, que pertenece a las moléculas HLA de clase 1,
es la presentación de antígenos peptídicos a las células T CD8 positivas (8). El origen de
estos antígenos peptídicos de diferentes bacterias y su función desencadenante se conoce en
caso de artritis reactiva y, por lo tanto, también se analiza para la patogénesis de la EA.
Tanto una inducción directa de una respuesta autoinmune como una reacción cruzada entre
Los péptidos bacterianos y los autoantígenos pueden desencadenar el desarrollo de la EA. Es
conocido tanto por resonancia magnética (MRI) como por inmunohistoquímica.
estudia que la zona de transición entre hueso y cartílago es la localización primaria del proceso
inflamatorio (9,10). Esto es especialmente cierto para el
articulación sacroilíaca, zonas de inserción condroapofisaria de tendones, ligamentos y
cápsulas articulares y la zona fronteriza entre el cuerpo vertebral y el disco intervertebral. El dominio
G1 del agrecano, que es el proteoglicano más abundante en
cartílago, se discute como un autoantígeno potencial (11).
Evolución clínica de la espondilitis anquilosante
El dolor lumbar y la rigidez en la región sacroilíaca temprano en la mañana suelen ser

los únicos síntomas al comienzo de la enfermedad. Si el dolor dura más de
tres meses, especialmente en pacientes menores de 40 años, el diagnóstico de EA
deberia ser tomado en un cuenta. Normalmente, el dolor y la rigidez disminuyen durante el ejercicio.
Otro posible síntoma es un dolor alterno y transitorio en la región anterior.
pared torácica, el cuello, las articulaciones de las rodillas o los talones. Estas molestias pueden ser
provocadas por movimientos bruscos como estornudos o tropiezos. Además de estos
síntomas articulares y espinales, una iridociclitis es un signo temprano frecuente.
Terapia con 224RaCl para el tratamiento de la espondilitis anquilosante 105
El examen clínico puede demostrar una disminución de la movilidad de la columna.

y el pecho en esta fase de AS. Las medidas deben contener al menos el Ott.
y signo de Schober como parámetros de movilidad torácica y lumbar, el Fle`che
signo para la columna cervical, la distancia entre las yemas de los dedos y el suelo para la anteversión de la
toda la columna, el signo de Mennell para verificar la afectación sacroilíaca y torácica.
excursión durante la respiración, como se resume en la Tabla 1. Las mediciones de
La movilidad espinal es especialmente importante para los exámenes de seguimiento en el
mismo paciente debido a diferencias interindividuales, por ejemplo, la punta de un dedo
Una distancia al suelo de 3 cm no es patológica en sí. Un incremento de 10 cm, seis.
meses después, sin embargo, hay que tomarlo muy en serio.
En el curso posterior de la enfermedad, los signos radiológicos de sacroilitis y
El aumento de la mineralización de ligamentos y tendones se considera parte de los criterios modificados
de Nueva York (12), lo que conduce al diagnóstico final de EA en muchos casos.
pacientes. En cada paciente, el diagnóstico se basa tanto en los signos clínicos como en los criterios
radiológicos, que se muestran en la Tabla 2. Sin embargo, el retraso medio entre el inicio de la
los primeros síntomas y el diagnóstico de EA es entre cinco y siete años (13),
lo cual obviamente es demasiado tarde, considerando que los daños más graves y
La pérdida de movilidad ocurre durante la primera década de la enfermedad (14). De este modo,
Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con EA tienen un deterioro significativo en el nivel
momento del diagnóstico (13).
El curso posterior de la enfermedad puede ser leve y progresar lentamente.
y largos períodos sin quejas subjetivas. Otros pacientes sufren de rápida
Tabla 1 Pruebas clínicas para medir la movilidad de la columna en la espondilitis anquilosante
Firmar Zona afectada Examen
Allá Columna torácica Marcar C7 y una línea de 30 cm en caudal.

dirección
) Medir la extensión en máximo
anteversión
Schober Espina lumbar Marca S1 y una línea de 10 cm en craneal.
dirección
) Medir la extensión en máximo
anteversión
Fle`che Columna cervical Paciente apoyado contra la pared en
posición vertical
) Mida la distancia entre
occipucio y pared
mennell Articulación sacroilíaca (SIJ) Paciente acostado sobre su lado izquierdo, arregle la SIJ
con tu mano izquierda
) Esfuerzo cortante en el SIJ por
extensión de la pierna derecha
) El otro lado y viceversa
Tabla 2 Los criterios de Nueva York modificados para el diagnóstico de anquilosante

espondilitis
Criterios:
Dolor lumbar y rigidez durante al menos tres meses, que no se alivian con el reposo, pero se
alivian con el ejercicio.
Movilidad limitada de la columna lumbar tanto en el plano sagital como frontal.
Excursión torácica limitada, adaptada a edad y sexo.
Sacroileitis bilateral estadios 2 a 4a
Sacroileitis unilateral estadios 34
El verdadero diagnóstico de espondilitis anquilosante si
Sacroileitis unilateral estadios 34 o
Sacroileitis bilateral en estadios 2 a 4 combinada con cualquier signo clínico
a
Estadios radiológicos de la sacroileítis según los criterios de Nueva York: 0 ¼ normal; 1 ¼ sospecha de sacroileitis con espacio
articular borroso; 2 ¼ sacroileitis mínima con áreas osteolíticas y engrosamiento óseo subcondral creciente; 3 ¼ sacroileítis
intermedia con esclerosis en ambos lados de la superficie articular y puente óseo parcial; 4 ¼ anquilosis ósea total con/sin
esclerosis ósea.
y osificaciones progresivas dolorosas, que conducen a una discapacidad temprana y grave.

Aproximadamente el 20% de todos los pacientes con EA corren el riesgo de sufrir una
discapacidad grave y un abandono prematuro del empleo (15). Sin embargo, también es
posible una remisión espontánea de la actividad inflamatoria y osteogénica en cualquier condición de EA.
Se propusieron varios índices clínicos para evaluar la actividad de la enfermedad
durante el curso de la EA o para la evaluación de la respuesta al tratamiento, ya que la
correlación con los parámetros de laboratorio de la inflamación es débil. Los índices más
importantes y ampliamente aceptados fueron desarrollados por un grupo de reumatólogos en
Bath, Inglaterra. El índice de actividad de la enfermedad de espondilitis anquilosante de Bath
(BASDAI) se refiere principalmente tanto al dolor como a la rigidez de la columna y las
articulaciones periféricas. El grado de deterioro funcional durante las actividades diarias del
paciente se evalúa mediante el índice funcional de espondilitis anquilosante de Bath (BASFI)
y el índice de metrología de espondilitis anquilosante de Bath (BASMI), que constan de varios
parámetros para la movilidad de la columna y la articulación de la cadera (16).
Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento con 224RaCl en la

espondilitis anquilosante La
decisión sobre el tratamiento con 224RaCl siempre debe tomarse en estrecha colaboración
entre el especialista en medicina nuclear y el reumatólogo. El diagnóstico de EA y el fracaso
de la farmacoterapia conservadora con antiinflamatorios y analgésicos no esteroideos, o la
presencia de contraindicaciones específicas contra estos fármacos, son un requisito previo.
Los pacientes se quejan frecuentemente de dolor lumbar, rigidez matutina intensa en la
espalda y la columna y dificultad respiratoria debido a la inflamación progresiva y rigidez del
pecho.
Tabla 3 Indicaciones para el tratamiento con 224RaCl (cloruro de radio)
Diagnóstico de espondilitis anquilosante por un reumatólogo.

Fracaso de la farmacoterapia conservadora.
Procesos de mineralización activa en el esqueleto axial (refiriéndose a las etapas 2 y 3)
Sólo se deben seleccionar pacientes con procesos de mineralización activos en el eje

esquelético para la terapia con 224RaCl. Siguiendo las clasificaciones clínicas y radiológicas,
se trata particularmente de pacientes que muestran áreas de osificación progresiva en las
articulaciones sacroilíacas y en al menos dos regiones de la columna, en referencia a los
estadios II y III de la enfermedad histórica de la EA (17,18).
En etapas posteriores, cuando se presenta una anquilosis espinal casi completa (la
llamada “columna vertebral de palo de bambú”), la terapia con 224RaCl ya no es razonable.
Además, en estos pacientes el dolor suele ser regresivo. Las zonas de mineralización activa,
en las que está firmemente incorporado el análogo de calcio, 224RaCl, pueden comprobarse
fácilmente mediante gammagrafía ósea, que muestra una acumulación local del 99mTc
HDP (99 m tecneciohidroximetilenofosfonato) que busca el hueso en las imágenes
retrasadas. 3 h postinyección. La evidencia de un aumento de la mineralización, por ejemplo,
en el tórax o la columna, es una indicación de terapia con radionúclidos con 224RaCl (Tabla
3). La Figura 1 muestra un ejemplo de procesos activos de mineralización multifocal en las
imágenes retardadas de una gammagrafía ósea de todo el cuerpo en un paciente con EA
(Fig. 1).
Las contraindicaciones son el embarazo y la lactancia; adolescentes con placas de
crecimiento metafisarias aún activas; antecedentes de enfermedades hematopoyéticas o
cáncer; fracturas óseas recientes; función hepática alterada; infecciones agudas; y tratamiento
previo con fármacos tóxicos para la médula ósea (tabla 4).
El radiofármaco Después de la
inyección intravenosa, el análogo de calcio, 224Ra, se incorpora en áreas de mineralización

ósea activa. El grado de absorción se correlaciona fuertemente con la
Tabla 4 Contraindicaciones para el tratamiento con 224RaCl (cloruro de radio)
Contraindicaciones absolutas
Embarazo, lactancia
Adolescentes con placas de crecimiento metafisarias aún activas
Fracturas óseas recientes
Contraindicaciones relativas
Historia de enfermedades hematopoyéticas.

Tratamiento previo con radiación o medicamentos tóxicos para la médula ósea.
Función hepática deteriorada
Infecciones agudas
Insuficiencia renal
Figura 1 Vista posterior de una gammagrafía ósea de cuerpo entero de un paciente masculino de 54 años con
espondilitis anquilosante, adquirida tres horas después de la inyección de 600 MBq de 99mTcHDP
(99m tecneciohidroximetilenfosfonato). Áreas multifocales de hueso mejorado.
El metabolismo es prominente en toda la columna, lo que es consistente con los síntomas clínicos.
de dolor y problemas de movilidad.
intensidad del metabolismo del calcio, que está elevada en áreas de osificación patológica
durante la EA. En un adulto, aproximadamente el 25% de la dosis inyectada se incorpora
al esqueleto, el 55% en un niño de 10 años y el 75% en un lactante (19). El
El radionúclido se deposita principalmente en la superficie del hueso, es decir, debajo de la
endostio, el periostio y en las zonas de hueso compacto sometidas a hueso.

remodelación.
a y unSe desintegra con una vida media física de
224Ra es a la vez un emisor. gramo
3,64 días en nuevos nucleidos hijos, que no solo envían partículas, a

pero también b partículas y radiación en cierta medida. El producto final de esta desintegración radiactiva es
gramo
208Pb, que es estable, inerte e inobjetable en la dosis dada.

tanto desde el punto de vista toxicológico como farmacológico. Debido a su alto
Por afinidad osteotrópica, el 224Ra se enriquece en los sitios de formación ósea activa en el esqueleto y
bloquea la secreción de citoquinas proinflamatorias en el curso de procesos autoinmunes activados.
Dependiendo del corto alcance de las partículas en a
el tejido de aproximadamente 50 mm, por ejemplo, sólo unos pocos diámetros de células, el
La dosis de radiación a otros tejidos, especialmente a la médula ósea, es aceptable.
bajo. No se supone una inhibición directa de las fibras nerviosas mediadoras del dolor.
mecanismo de acción, ya que generalmente se piensa que el sistema nervioso es relativamente
resistente a la radiación. Al bloquear las citocinas inflamatorias, además de los efectos antiinflamatorios y
analgésicos, se inhiben los procesos de mineralización en curso.
resultados. Los efectos antiosteoblásticos se discutieron con frecuencia para 224RaCl, pero
no ha sido probado hasta la fecha. La absorción esquelética de 99mTcHDP en todo el cuerpo no ha cambiado
después del tratamiento de AS con 224RaCl en comparación con los valores de absorción antes del
terapia, lo que no sugiere cambios significativos en el metabolismo óseo en general (20).
La absorción de 224Ra en el hueso es muy rápida con sólo el 8% de la dosis inyectada.
Permaneciendo en la sangre circulante después de 15 minutos. Ocho horas después de la inyección,
sólo el 1,5% se encuentra todavía en la sangre. Este 224RaCl libre se excreta hasta
El 95% a través de las heces y hasta el 5% a través de la orina.
La producción industrial de 224RaCl a partir de 228Th de alta pureza es hoy segura
y reproducible. Controles de calidad altamente desarrollados aseguran la ausencia de contaminaciones
significativas con radionucleidos de larga duración. 224RaCl no debe mezclarse
con otras drogas. En particular, cualquier comedicación con calcio o fosfato.
debe suspenderse debido a la disminución de la absorción ósea de 224Ra debido a
efectos vinculantes competitivos.
Efectos secundarios
Los efectos secundarios agudos del 224RaCl son raros y no es probable que se produzcan reacciones alérgicas.
debido a la ausencia de aditivos, la alta pureza y el no inmunogénico
naturaleza del producto mismo como un ion. Un efecto indeseable pero frecuente es un
Aumento del dolor durante los primeros días de tratamiento. Antes de iniciar el tratamiento, se debe informar
detalladamente al paciente sobre este efecto secundario inofensivo y transitorio, pero inconveniente, que
puede tratarse con analgésicos en casi
todos los casos.
Ocasionalmente puede producirse una iridociclitis durante el tratamiento con 224RaCl.

Esto puede ser inducido por la enfermedad subyacente y no se ha demostrado que sea desencadenante.
por el radionucleido. Sin embargo, se debe suspender el tratamiento con 224RaCl.
en estos pacientes hasta que cese la iridociclitis, que suele ser tratada sintomáticamente
por un oftalmólogo.
En casos raros se observa una leve depresión de la médula ósea con una ligera y
transitoria disminución del recuento sanguíneo, aunque hasta el momento no se ha
documentado ningún caso de agranulocitosis. En casos individuales se han descrito
lesiones hepáticas y molestias tipo cólico en caso de urolitiasis preexistente debido al antiguo 224RaCl .
formulaciones.
Dado que la radiación ionizante puede causar daños cromosómicos, la
compatibilidad a largo plazo y la evaluación de cualquier riesgo de inducción de cáncer
son de gran interés. A este respecto, es muy importante diferenciar entre el antiguo
régimen de tratamiento con dosis altas de 224RaCl que utilizaba formulaciones de
fármacos menos purificadas entre los años 1940 y 1970 y la terapia “moderna”. Hay dos
estudios importantes realizados por el Instituto de Higiene Radiológica de la Oficina
Federal de Protección Radiológica (BfS) en Alemania sobre un seguimiento a largo plazo
de pacientes que habían recibido estos dos esquemas de tratamiento diferentes.
En los primeros años de la terapia con 224RaCl, una mezcla acuosa de 224Ra con
trazas de eosina y platino coloidal, llamada “Petheostor”, se utilizaba no sólo para tratar la
EA sino también la tuberculosis. Muchos pacientes tenían menos de 21 años y recibieron
dosis acumuladas más altas durante un período más prolongado que las que se usarían
en la actualidad. De un total de 899 pacientes tratados en Alemania entre 1945 y 1964 con
actividades elevadas de al menos 15 MBq “Petheostor”, se observaron tumores óseos
malignos, en su mayoría osteosarcomas, en 56 casos (6,2%). El setenta y seis por ciento
de esos tumores se observaron en un subgrupo de pacientes de 21 años o menos (21,22).
En un segundo estudio , se siguió (23) a 1.577 pacientes, tratados entre 1948 y
1975 con una actividad acumulada de 10 MBq de 224RaCl, 1 MBq por semana, y se
compararon con un grupo de control de 1.462 pacientes con EA, que no habían sido
tratados. con 224RaCl. El porcentaje total de tumores malignos fue del 9,4% en el grupo
tratado frente al 11,0% en el grupo control. No se observó ningún osteosarcoma; sin
embargo, se observaron otros cuatro tumores óseos malignos (0,25%) después del
tratamiento con 224RaCl: un sarcoma fibroso, un histiocitoma fibroso maligno, un linfoma
maligno y un mieloma maligno. De estos cuatro tumores, sólo los dos primeros
posiblemente fueron inducidos por radiación ionizante (15).
Sólo hubo un mieloma maligno en el grupo de control. Se observaron ocho casos de
leucemia mieloide en el grupo de 224RaCl versus tres casos en los pacientes no tratados;
este riesgo adicional del 0,4% de leucemia aumenta significativamente en comparación
con los controles (P < 0,01). Esto concuerda con los datos obtenidos de estudios en
animales (24), que demostraron un aumento en la incidencia de leucemia con una
disminución en el número de tumores óseos malignos, al disminuir la actividad acumulativa
del 224RaCl . Otros experimentos con animales mostraron un riesgo creciente de
desarrollo de osteosarcoma con una dosis en órganos de al menos 9 Gy en la superficie
ósea (25), un valor que no se alcanza con los regímenes de tratamiento actuales con una
actividad acumulativa de 10 MBq de 224RaCl . . Según los datos conocidos hoy en día, el
riesgo de inducción de leucemia parece aumentar ligeramente después del tratamiento de
la EA con 224RaCl. Este
debe considerarse si se discute una indicación para el tratamiento con 224RaCl. Sin embargo,
Este riesgo debe sopesarse con los riesgos bien conocidos de la ingesta a largo plazo de
medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), metotrexato o incluso el destilado
Riesgos desconocidos del nuevo grupo de bloqueadores del TNF a “biológicos”. Un elevado
Sin embargo, no se ha demostrado el riesgo de tumores óseos malignos después de dosis bajas.
tratamiento con 10 MBq de 224RaCl en adultos. Un metaanálisis de la literatura
disponible, encargado por el Instituto Federal Alemán de Medicamentos y Dispositivos Médicos,
cubrió 7064 tratamientos desde 1969 a 1983, y mostró una reducción no significativa
aumento del 0,1% de la tasa de mortalidad total después del tratamiento con 224RaCl en pacientes
con AS (26).
Consideraciones de seguridad radiológica
La dosis eficaz en todo el cuerpo procedente de una aplicación estándar acumulativa de 10 MBq
El 224RaCl es aproximadamente 2,5 Sv (27). Esta dosis está ligeramente por encima del valor
obtenido mediante el tratamiento con dosis altas de yodo radiactivo en el cáncer de tiroides. Sin embargo,
debido a los diferentes factores de transferencia de energía lineal (LET) a y b partículas
de y radiación, los datos son difíciles de comparar entre sí. del 224RaCl
gramo
a radiación
tiene una tasa de emisión más alta, una energía mucho más alta y conduce a una
En el Cuadro 5 se muestra una carga de radiación más intensa y b o radiación. El gramo
localizada en comparación con las estimaciones de dosis para varios órganos. Debido al mecanismo
y sitios de incorporación, la superficie ósea y la médula ósea roja tienen la
coeficientes de dosis más altos con 88 y 8,5 Sv por 10 MBq 224RaCl, respectivamente.
El órgano limitante de la dosis es la superficie del hueso con una dosis absorbida acumulada.
de 4,4 Gy.
Teniendo en cuenta la carga de radiación para otras personas, como el personal médico,
familiares o compañeros de trabajo de un paciente tratado con 224RaCl, tanto el a y b
Tabla 5 Dosis efectivas en órganos debido a la aplicación acumulativa

de 10 MBq 224RaCl (Cloruro de Radio)
Dosis efectiva en órganos

Organo (Sv/10 MBq 224RaCl)
superficie ósea 88.0

médula ósea roja 8.50
Hígado 2.60
Colon 1,40
riñones 1,50
Pulmón 0,45
ovarios 0,56
Útero 0,45
Testículos 0,55
Todo el cuerpo 2.5

Las partículas tienen un alcance demasiado corto para ejercer efectos significativos. Solo el
Se debe tener en cuenta la radiación adicional. Sin embargo, esta radiación
gramo
la dosis es muy baja. Con el supuesto de residencia continua después de la inyección.

de 1 MBq 224RaCl a una distancia de 1 m, 32 mSv sería el máximo total
dosis efectiva para una persona no involucrada, por ejemplo, un máximo total de
320 mSv de 10 MBq 224RaCl [experiencia de la Oficina Federal de Radiación
Protección (BfS), Alemania, en relación con la carga de radiación para los no afectados
personas durante 224RaCl (datos de pacientes con AS, 20/06/1997)]. Esta dosis es comparable a una
mamografía y menor que la dosis de una única radiografía convencional de la columna. La emisión de
actividad del 224RaCl por exhalación es
despreciable. Incorporación oral de excreciones de pacientes por higiene insuficiente.
de los demás durante la atención al paciente sería la única manera de recibir una importante
carga de radiación.
Resultado del tratamiento, estudios clínicos
Se han realizado un gran número de estudios sobre la eficacia clínica del tratamiento con 224RaCl para la EA.
publicados en las últimas décadas. Muchos de ellos no cumplen los estrictos criterios de
estudios científicos como se demandan hoy; algunas son sólo descripciones cualitativas, en parte
carecen de un grupo de control, y otros son sólo evaluaciones retrospectivas. Sin embargo, en
un total de 2700 pacientes descritos por estos estudios históricos, una respuesta global
se demostró en aproximadamente el 75% (15). La tabla 6 resume los 11 estudios controlados de forma más
fiable, que abarcan un total de 986 pacientes (27). Éxito terapéutico duradero en
Tabla 6 Estudios clínicos sobre la eficacia del tratamiento con 224RaCl (cloruro de radio)
para la espondilitis anquilosante
Número de 224RaCl
tratos Número de casos de control
Referencia Mejora Total Mejora Total
Más rápido (30) 12 15 9 15

17 18 — —
Ruett (31)
219 240 — —
(32)
86 92 — —
Kutz (33)
75 91 — —
Laschner (34)
Koch (35) 290 297 44 73
Schmitt (36) 62 78 14 70
14 — —
Focha (37) dieciséis
44 53 — —
Redeker et al. (38)
54 60 — —
Obispo y col. (39)
Müller (40) 22 26 5 20
Total 895 ¼ 91% 986 72 ¼ 40% 178
Fuente: De las referencias. 15, 27.

al menos cinco años se observó en el 91% de los pacientes tratados con 224RaCl. El
cuarenta por ciento del grupo de control, tratado con medicamentos antiinflamatorios
convencionales, experimentó un alivio significativo del dolor. En cuanto a los efectos sobre
la osificación espinal, Rudolph et al. (28) informaron sobre una progresión significativamente
retardada después del tratamiento con 224RaCl. Su análisis radiológico del ángulo cifótico,
el número y tamaño de los sindesmofitos y el grado de anquilosis sacroilíaca en un total de
181 pacientes reveló un marcado efecto de la terapia con 224RaCl en comparación con un
grupo de control de pacientes que no recibieron el radiofármaco. Curiosamente, estos
efectos todavía eran detectables entre 11 y 15 años después del tratamiento. Seyfarth
informó en 1987 una reducción de la dosis en la farmacoterapia antiinflamatoria en el 65%
de los pacientes con EA, después del tratamiento con 224RaCl (29).
En conclusión, un gran número de estudios históricos demuestran una buena eficacia
clínica del tratamiento con 224RaCl en pacientes con EA. Sin embargo, debido a la falta de
estudios prospectivos controlados, la aprobación del Instituto Federal Alemán de
Medicamentos y Dispositivos Médicos va acompañada del encargo de realizar un estudio
prospectivo de fase IV a largo plazo. En este ensayo clínico, se debe realizar un seguimiento
de todos los pacientes tratados con 224RaCl durante al menos 10 años para documentar
cualquier efecto secundario a largo plazo.
PAUTAS DE TRATAMIENTO CON 224Ra
Dosis y método de administración El 224RaCl
está destinado únicamente para uso intravenoso. Actualmente se administran 10

inyecciones a intervalos semanales con una actividad de 1 MBq cada una (pauta de dosis bajas).
El fabricante calibra el medicamento en el momento de la entrega. El 224RaCl debe
administrarse dentro de las tres horas siguientes a la hora de calibración indicada en el
paquete (en Europa, normalmente los jueves o viernes a las 12:00 horas). No se requiere
adaptación de dosis para pacientes de edad avanzada. No se debe superar la actividad
total de 10 MBq. La vida útil del 224RaCl es de tres horas después del tiempo de calibración.
Debido al posible daño tisular y necrosis, se debe tener especial cuidado en
que el fármaco no se administre por vía paravenosa o se escape del vaso e infiltre el
tejido circundante. Antes y después de la inyección de 224RaCl, se recomienda
enjuagar la aguja con solución salina isotónica para documentar el flujo libre
intravenoso. Para garantizar una administración intravenosa segura del radiofármaco,
se puede utilizar, por ejemplo, un catéter en línea con una infusión de corta duración
de 100 ml de NaCl.
Debe evitarse la contaminación de personas y objetos por la radiactividad
excretada por los pacientes. En caso de contaminación de la superficie, el área debe
lavarse minuciosamente. Cualquier contaminación puede detectarse mediante una
Debido a la cantidad de radiación b y pequeña radiación) inducida por 224RaCl.
gramo
secundaria (a un conocimiento insuficiente sobre posibles daños posteriores y efectos

secundarios de terapias repetidas), una terapia con una actividad total de 10 MBq
224RaCl puede realizarse solo una vez.
Instrucciones de uso/manipulación
De acuerdo con las normas nacionales de seguridad radiológica, 224RaCl solo puede ser
entregado, manipulado y administrado por personas autorizadas en entornos clínicos definidos.
El manejo, administración y disposición de residuos están sujetos a las normas
de la autoridad supervisora local y/o a las licencias correspondientes.
El radiofármaco debe administrarse en condiciones asépticas.
La administración de drogas radiactivas, en general, entraña un riesgo para terceras
personas debido a la radiación y posibles contaminaciones por ingesta. En el caso
a
del 224RaCl, el riesgo para terceras personas es muy bajo, ya que las partículas
y
tienen un alcance de sólo 50 mm y la proporción de bradiación es muy baja. gramo
Por tanto, en Alemania el 224RaCl se puede administrar de forma ambulatoria.

Sin embargo, se deben respetar las directivas de protección radiológica y las respectivas
directrices de protección radiológica en medicina. Después de la aplicación, todos los
materiales que hayan sido utilizados para la preparación y aplicación de la dosis de
tratamiento deben ser descontaminados o tratados como residuos radiactivos. Los
desechos radiactivos, los restos de fármacos radiactivos y las excreciones de pacientes
deben tratarse como desechos radiactivos de acuerdo con la normativa.
Advertencias, precauciones y seguimiento

especiales El 224RaCl sólo puede administrarse a mujeres en edad fértil o a
pacientes con mayor susceptibilidad infecciosa (p. ej., enfermedades obstructivas
crónicas) en casos justificados (Tabla 7).
Tabla 7 Procedimiento de preparación y tratamiento del paciente
Obtener el historial de pretratamiento y el historial farmacológico; revisar los resultados de imágenes anteriores y
confirmar la idoneidad de la indicación para la terapia con 224Ra
También deberías comprobar
Parámetros sanguíneos (leucocitos, eritrocitos, plaquetas)

Historia de administración de fármacos tóxicos para la médula ósea o radiación de la médula ósea.
Función del hígado
Función renal
Enfermedades hematopoyéticas
Agregar procedimientos de imagen faltantes, como radiografías del esqueleto del eje, trifásicas
exploración ósea, resonancia magnética si es necesario
Obtener consentimiento informado por escrito; proporcionar información escrita y verbal sobre 224RaCl
tratamiento
Pruebas de embarazo en mujeres en edad fértil

Punción venosa y administración intravenosa (catéter en línea) según las normas de asepsia en una sala dedicada al
uso de radionucleidos según la legislación nacional y las normativas locales.
Antes de la inyección del radiofármaco, verifique el radionúclido correcto y

actividad
Después de la inyección de 224RaCl, lave la aguja con solución salina al 0,9%.
Tabla 8 Monitoreo del tratamiento y seguimiento del paciente
Antes, durante y después del tratamiento, recuentos sanguíneos de leucocitos,

Se requieren eritrocitos y plaquetas semanalmente.
Se recomienda un chequeo para detectar efectos secundarios u otras complicaciones.
en cada momento de la administración semanal
Exámenes de seguimiento clínico para evaluar la respuesta al tratamiento y
Se recomiendan recuentos sanguíneos 3, 6 y 12 meses después del tratamiento y
luego en intervalos anuales durante 25 años.
Existe una contraindicación relativa para mujeres en edad fértil. Se debe planificar la
anticoncepción durante y hasta seis meses después de finalizar el tratamiento con 224RaCl. La
razón es que el 224RaCl atraviesa la placenta y se deposita en el esqueleto del feto. En los casos
en que sea necesario el tratamiento con medicamentos radiactivos de mujeres en edad fértil, se
debe excluir el embarazo. No se dispone de datos sobre la transmisión a la leche materna. Se
debe interrumpir la lactancia en los casos en que el medicamento se vaya a administrar a una
madre en período de lactancia.
Se debe fomentar la ingesta de líquidos y la micción frecuente durante las primeras 24

horas después del tratamiento. Debido a la excreción de 224RaCl en la orina y las heces, se debe
indicar a los pacientes que vacíen la vejiga y el colon al menos una vez durante las 24 horas
posteriores al tratamiento. Se debe tirar de la cadena dos o tres veces. El lavado de manos debe
realizarse de forma rutinaria y frecuente (Tabla 9). Está prohibido compartir alimentos y utensilios
para comer.
Antes, durante y después del tratamiento se requieren recuentos de sangre periférica
(leucocitos, eritrocitos y plaquetas). Los recuentos deben realizarse semanalmente antes de cada
administración durante el período total de tratamiento. Si el recuento de leucocitos disminuye por
debajo de 4.000/ml, el recuento de linfocitos por debajo de 500/ml o el recuento de granulocitos
de neutrófilos por debajo de 1.000/ml, se debe suspender el tratamiento.
El tratamiento debe interrumpirse también en caso de una disminución de los trombocitos por
debajo de 50.000/ml o del valor de hemoglobina por debajo de 9,0 g/dl.
Debido al daño potencial a la médula ósea y al período de latencia potencialmente largo
entre el tratamiento con 224RaCl y los efectos mielotóxicos o la posible inducción de leucemia,
se recomiendan hemogramas completos periódicos (tres meses, seis meses y un año después
de finalizar el tratamiento, y luego en intervalos de un año, hasta 25 años). Después de la
administración de 224RaCl, no se esperan efectos sobre la capacidad para conducir o manejar
máquinas.
Sobredosis
El riesgo de sobredosis consiste en una exposición elevada no deseada a la radiación con

potencial de efectos tóxicos agudos por radiación. En este caso, se debe interrumpir
inmediatamente el tratamiento posterior con 224RaCl. Los recuentos sanguíneos deben
controlarse a intervalos cortos, debido a un posible deterioro de la hematopoyesis.
Tabla 9 Instrucciones para el paciente, efectos secundarios y consideraciones de seguridad radiológica
Los pacientes deben recibir información escrita y verbal sobre el procedimiento y los aspectos secundarios.
efectos
La movilización del paciente y la fisioterapia son necesarias para la eficacia del tratamiento.
Los pacientes se benefician del tratamiento en aproximadamente el 65% al 90% de los casos.
La respuesta al tratamiento puede retrasarse varios meses

Riesgo de un aumento temporal del dolor durante los primeros días de tratamiento (tratar con medicamentos de venta libre).
medicamentos antiinflamatorios contrarios)
En casos raros puede ocurrir iridociclitis; El tratamiento con 224RaCl debe suspenderse hasta que la iridociclitis haya
desaparecido.
Los riesgos asociados con la administración intravenosa de 224RaCl son la necrosis tisular local y la exposición a la radiación
y el riesgo de leucemia.
Se debe aconsejar a los pacientes que informen sobre cualquier empeoramiento u otros cambios inusuales en su salud, y se
debe proporcionar al paciente un número de teléfono al que pueda contactar en cualquier momento.
Se debe proporcionar información sobre consideraciones de seguridad radiológica.
La terapia con 224RaCl no debe realizarse en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Se debe evitar el embarazo después del tratamiento con 224RaCl mediante un método anticonceptivo eficaz para
cuatro a seis meses
La contaminación urinaria debe evitarse tirando la cadena del inodoro dos o tres veces y
lavarse las manos después de cada uso del baño; los hombres deben orinar sentados
No se requieren precauciones adicionales en el hogar
Abreviatura: RaCl, cloruro de radio.
Se desconocen métodos para reducir la exposición a la radiación después de la administración.

Sin embargo, esta es una consideración bastante teórica, ya que cada vial contiene sólo 1 MBq
de 224RaCl en el momento de la calibración.
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7
Radioinmunoterapia de tumores sólidos
Chaitanya Divgi†
Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU.
INTRODUCCIÓN
La radioinmunoterapia (RIT) ha sido objeto de investigaciones desde principios de los años

1970. Una proteína de unión a antígeno tumoral se marca con un radionúclido terapéutico y se
administra sistémicamente; la desintegración del radionúclido produce una radiación letal que
supuestamente destruye las células cancerosas. La RIT del linfoma se ha mostrado muy
prometedora (1–5), y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado dos
agentes antiCD20 para uso clínico. No existen ensayos fundamentales o de fase 3 en RIT para
tumores sólidos, en parte porque la necesidad de proteínas no inmunogénicas requirió el
desarrollo de anticuerpos quiméricos y humanizados, y también porque la dosis de radiación
absorbida por el tumor con inmunoglobulina intacta radiomarcada ha sido inadecuada en la
mayoría de los sistemas estudiados. .
El RIT de tumor sólido se ha estudiado en diversos cánceres: mama, ovario, colorrectal,
renal, próstata y cerebro. El único resultado positivo en la mayoría de estos estudios ha sido la
estabilización de la enfermedad en muchos pacientes. Ningún indicador de resultados ha sido
todavía lo suficientemente prometedor como para justificar la fase 2 u otro desarrollo con RIT
no mieloablativo. Estos ensayos clínicos iniciales han sido muy instructivos en el desarrollo de
estrategias “óptimas”, incluido el diseño de estructuras de unión a antígenos, radionucleidos
óptimos para tumores de diversos tamaños y sistemas de administración de tratamientos.
La inmunogenicidad de la construcción de unión al antígeno no es la única limitación que
enfrenta la RIT para los tumores sólidos. Modulación antigénica y heterogeneidad, barreras para
† El autor desea agradecer a E. Alexander Wills por su útil crítica y revisión.
121
122 Divgi
la penetración de la proteína en el tumor y la captación relativa adecuada del tumor y el

tiempo de residencia son algunos de los otros factores (6,7) que todavía son problemáticos
para una terapia exitosa. La toxicidad de la médula ósea sin respuesta al tratamiento también
ha sido una limitación grave.
Comprender la RIT requiere comprender los radionucleidos terapéuticos y las
construcciones de unión a antígenos. La biología única de los tumores sólidos requiere el
desarrollo de estrategias para diseños de tratamiento racionales que aborden la complejidad
biológica de los tumores sólidos.
CONSTRUCCIONES DE ANTICUERPOS
El primer ensayo clínico con un anticuerpo radiomarcado se llevó a cabo en tumores sólidos
con anticuerpos policlonales (8). El desarrollo de la técnica del hibridoma (9) permitió la
producción de anticuerpos monoclonales con características reproducibles.
La producción inicial de estos anticuerpos se realizó en sistemas murinos y la inmunogenicidad
inherente de las proteínas xenogénicas se hizo evidente en los estudios iniciales.
La mayoría de los seres humanos que reciben anticuerpos murinos desarrollan anticuerpos
antirratón humanos (HAMA) que impiden regímenes de dosificación múltiples eficaces (10).
La búsqueda de moléculas no inmunogénicas condujo al uso de anticuerpos quiméricos (11),
con el Fv murino, injertado genéticamente en una región constante humana, y de anticuerpos
humanizados donde sólo queda la región determinante de la complementariedad (CDR) de
origen murino ( 12). El desarrollo de anticuerpos no inmunogénicos adecuados sería esencial
para los regímenes que requieren administraciones múltiples. Sin embargo, las proteínas
genéticamente modificadas a veces también han sido inmunogénicas.
Una estrategia inicial obvia para aumentar la administración de anticuerpos al tumor
fue disminuir el tamaño de la proteína marcada. La eliminación más rápida resultante
disminuiría los niveles de especies circulantes y, por lo tanto, disminuiría la dosis absorbida
en la médula. La eliminación de regiones constantes completas del anticuerpo, ya sea por
digestión o por modificación genética, dio como resultado fragmentos F(ab)'2 bivalentes (sin
dominios CH2 y CH3 ) y fragmentos Fab monovalentes. Sin embargo, el aclaramiento
sanguíneo más rápido resultante no ha mejorado significativamente la dosis relativa del tumor
a la médula ósea (13). También hay una mayor retención renal de estas moléculas más
pequeñas (Fab. F(ab)'2). Las proteínas de unión a antígeno (sFv) monocatenarias son
construcciones lineales de fragmentos Fv ligeros y pesados que se eliminan rápidamente de
la sangre y pueden tener una menor retención renal en comparación con los fragmentos
Fab' (la falta de dominios CH1/CL da como resultado una molécula de aproximadamente 26kDa)
(14,15). Otras construcciones con eliminación rápida son los minicuerpos, que constan de dos
fragmentos sFv unidos por un componente de la región de la cadena pesada (por ejemplo,
CH3), y los diacuerpos, que comprenden dos fragmentos sFv unidos químicamente mediante
enlaces disulfuro o mediante ingeniería genética de las secuencias. (dieciséis).
RADIONUCLIDOS
Las propiedades físicas y químicas, el destino después del metabolismo de los anticuerpos in
vivo y la naturaleza de la radiación emitida son factores que deben tenerse en cuenta.
Radioinmunoterapia de tumores sólidos 123
al decidir un radionucleido para RIT. Los radionucleidos citotóxicos pueden dividirse

en tres grupos de radioquímicos: halógenos (yodo, 211At); metales (90Y,
67Cu, 213Bi, 212Bi); y elementos de transición (186Re). Los radionucleidos pueden ser
además se clasifican en cuatro tipos de agentes citotóxicos: emisores beta puros
( 67Cu y 90Y); emisores alfa (213Bi, 211At); emisores beta que emiten radiación gamma (177Lu, 186Re,
131I); y emisores Auger y radionucleidos que se desintegran por
conversión interna, incluidos 125I y 67Ga.
Una variedad de trastornos de la tiroides se han tratado eficazmente durante décadas con
131I (yodo), y su comportamiento biológico se comprende bien. 131I tiene emisiones gamma
adecuado para la obtención de imágenes, aunque un riesgo de seguridad radiológica a veces requiere
hospitalización después del tratamiento (17). Su larga vida media es probablemente ideal para el tratamiento con
inmunoglobulinas intactas y el proceso de etiquetado es relativamente sencillo (18).
131I no es el nucleido óptimo cuando se conjuga con anticuerpos que son
internalizado en células tumorales a través de fosas recubiertas de clatrina después del anticuerpo.
interacción antígeno (19). Esto conduce a la deshalogenación del complejo y
liberación del radionucleido, disminuyendo así la dosis de radiación absorbida por el tumor. El
Para superar esta limitación se ha explorado el uso de conectores residualizantes que proporcionan una
unión más fuerte del haluro al anticuerpo (20).
Los radiometales, a diferencia del yodo radiactivo, suelen estar unidos a los anticuerpos mediante
quelatos y no se desprenden del anticuerpo después de la internalización. 90 años
(itrio), un radiometal emisor de beta puro, ha sido ampliamente estudiado en RIT
(21). 90Y es una opción atractiva por varias razones. La emisión betamenos de alta energía del Y90
puede ser eficaz en tumores voluminosos, y su emisión beta pura permite el tratamiento ambulatorio. Sin
embargo, una limitación del itrio es su afinidad.
para hueso. Cuando el 90Y se desprende del agente quelante después del metabolismo del
construcción radiomarcada, la médula ósea puede recibir niveles inaceptablemente altos de
radioactividad. El lutitium177 (177Lu) puede ser una alternativa adecuada a este respecto, ya que
su vida media y otras características físicas son similares a las del 131I, y su gama
La emisión permite la obtención de imágenes externas (22).
El renio es un elemento de transición, y tanto el 186Re (renio) como el 188Re
se han relacionado con anticuerpos. Los avances en radioquímica han hecho posible la unión estable de
estos isótopos a las proteínas. 188Re se produce a partir de un
Generador de tungsteno188 (que permite la elución in situ) (23), y su vida media de 17 horas es prometedor
para terapias locorregionales o para terapias con rápida eliminación.
moléculas. Debido a sus propiedades físicas, incluida una vida media más larga, 186Re
ha sido estudiado más ampliamente. Los nucleidos de renio emiten fotones que permiten
para imágenes externas con equipos de medicina nuclear convencional. Los primeros ensayos clínicos han
aprovechado las emisiones gamma de 186Re para proporcionar análisis dosimétricos de las dosis
absorbidas en tumores y órganos normales, y han demostrado
su seguridad para su uso en RIT para tumores sólidos (24).
Las partículas alfa son núcleos de helio de alta energía con alta transferencia lineal de energía
(LET). Además de tener vidas medias cortas, el rango de deposición de energía es
sólo 5080 mm. Las partículas alfa son de interés para RIT, ya que su alta energía lineal
la deposición puede administrar radiación letal a pequeños grupos de tumores. Sin embargo, el retroceso
124 Divgi
La energía de la desintegración alfa ha impedido la unión estable de estos radionucleidos a

las proteínas. Los avances en radioquímica que abordan este problema han llevado a un
renovado interés en las partículas alfa. El astato producido por ciclotrón (At211) está bajo
investigación como terapia para varios tipos de tumores. Se han informado ensayos clínicos
que utilizan el anticuerpo quimérico antinascina 81C6 marcado con 211At para gliomas (25).
El bismuto213 [213Bi, eluido de un generador de actinio225 (Ac225)] tiene una vida media
corta (46 minutos) y se está estudiando en neoplasias hematológicas (26).
Se están investigando generadores in vivo de partículas alfa por su capacidad para
administrar partículas citotóxicas a las micrometástasis. Estos “nanogeneradores” superan
las limitaciones planteadas por las cortas vidas medias de la mayoría de las partículas alfa
(27), aunque los problemas asociados con el retroceso después de la desintegración alfa y
la producción de descendientes no metálicos, el francio y el astato (que luego pueden no
funcionar). permanecen adheridos al quelato), son importantes.
Los emisores de barrena depositan una LET alta en distancias extremadamente
cortas y, por lo tanto, son más efectivos cuando la desintegración ocurre en el núcleo y
menos cuando la desintegración ocurre en el citoplasma (28). El 125I es el radionucleido
prototípico, pero su largo tiempo medio de desintegración lo hace menos que óptimo para la
terapia. Otros radionucleidos similares que se han estudiado, aunque no con anticuerpos,
incluyen el 111In (indio). En ambos casos, la cantidad de radiactividad necesaria es
económicamente prohibitiva. Un radionúclido que está ganando cada vez más atención en
esta categoría es el 67Ga (galio). Las mejoras en la química de quelación han dado como
resultado radioinmunoconjugados estables con 67Ga y se planean ensayos clínicos.
RADIOINMUNOTERAPIA PARA TUMORES SÓLIDOS
Cáncer de colon
La gran mayoría de los estudios clínicos RIT de tumores sólidos se han llevado a cabo en
cáncer de colon. El primer ensayo clínico con anticuerpos radiomarcados fue con anticuerpos
anticancerígenos carcinoembrionarios (CEA) (8). Los sistemas de antígenos del cáncer de
colon se pueden dividir en secretados, por ejemplo, CEA y TAG72 (sialil Tn), receptores de
superficie celular, incluidos 171A, Lewisy y A33, y antígenos estromales, en particular la
proteína de activación de fibroblastos. alfa. Se han desarrollado anticuerpos contra otros
componentes de tumores sólidos, en particular factores de crecimiento endotelial vascular, y
se están preparando para estudios RIT preclínicos y clínicos.
Antígeno carcinoembrionario
Goldenberg et al. Fue pionero en el uso de anticuerpos en la detección y terapia del cáncer
(8), y posteriormente su grupo llevó a cabo estudios RIT con anticuerpos antiCEA
humanizados y murinos marcados con 131I (2932). Un ensayo de fase 2 de 21 pacientes
tratados con Ab antiCEA humanizado marcado con 131I (hMN14; Immunomedics, Inc.,
Morris Plains, Nueva Jersey, EE. UU.) estudió la respuesta al RIT en pacientes con
metástasis de pequeño volumen refractarias al tratamiento . y en pacientes sometidos a
resección quirúrgica de metástasis hepáticas metacrónicas (33). Ambos
grupos de pacientes recibieron una dosis única de 2220 MBq/m2 (60 mCi/m2 ) I131
anticuerpo, que previamente se demostró que es la dosis máxima tolerada no mieloablativa. Entre ambos
grupos de pacientes, el estudio demostró una mejora general
tasa de respuesta del 58%, con una duración media de la respuesta de nueve meses. Del
nueve pacientes que recibieron RIT en un entorno adyuvante después de la cirugía, siete
permanecieron libres de enfermedad 36 meses después del tratamiento, considerablemente más tiempo que
los controles históricos. Estos resultados subrayan la idoneidad de los métodos actuales de
RIT para enfermedades de pequeño volumen en lugar de enfermedades voluminosas.
También se han utilizado construcciones no inmunogénicas de unión a antígeno contra CEA.

estudió. El estudio inicial de búsqueda de dosis con un anticuerpo quimérico no estableció
dependencia masiva de la focalización del tumor y sin evidencia de inmunogenicidad
(34). Estudios RIT posteriores con anticuerpos marcados con 90Y (35) demostraron que
la toxicidad observada dependió de los radionucleidos. La dosis máxima tolerada
(MTD) para una inmunoglobulina intacta radiomarcada depende del radionúclido y es independiente del
antígeno o tipo de tumor sólido. La falta de
Las respuestas en este ensayo no mieloablativo impulsaron el inicio de un ensayo mieloablativo en curso (36).
En este momento, la revisión de los datos disponibles sugiere que es poco probable que la RIT no mieloablativa
con inmunoglobulina (Ig) G intacta dé lugar a graves
respuestas. Este hallazgo ha estimulado el desarrollo de varios radiomarcados específicos.
construcciones proteicas, que ahora se están produciendo para estudios clínicos (16,37).
Algunos de los resultados de estudios clínicos que utilizan otros antígenos específicos de unión.
Las proteínas marcadas ahora están disponibles para su revisión. Begent et al. han llevado a cabo
estudios que utilizaron construcciones de unión a antígeno marcadas con 131I [IgG completa, fragmentos
F(ab)'2 , versiones entrecruzadas divalentes (DFM) y trivalentes (TFM)]. A pesar de
hubo un direccionamiento selectivo del sFv yodado al tumor, el grado de absorción
no fue adecuado para producir respuestas al tratamiento (38). Begent et al. han continuado sus estudios
desarrollando un fragmento Fv monocatenario de su anticuerpo antiCEA. Esta construcción sFv se cultiva en
Escherichia coli y exhibe características específicas.
habilidades de focalización (39).
ETIQUETA72
Anticuerpo monoclonal (MAb) CC49, una IgG murina dirigida a una célula heterogénea
antígeno expresado (Tn/sialylTn) en una mucina asociada a tumores, TAG72,
expresado en la mayoría de los adenocarcinomas de colorrectal, ovario, mama, estómago y páncreas (40), se
ha explorado como un RIT potencial para varios tumores sólidos. Un
El estudio inicial que comparó CC49 con su contraparte de menor afinidad B72.3 mostró
que CC49 tuvo una mejor absorción relativa en el cáncer colorrectal (41). RIT fase 1
Los estudios con 131ICC49 en cáncer colorrectal demostraron una excelente focalización tumoral y una MTD
no mieloablativa de 2775 Mbq/m2 (75 mCi/m2 ) (10). Más
Sin embargo, los ensayos clínicos no han demostrado respuestas objetivas con el tumor.
dosis de 0,19 a 6,67 Gy (19 a 667 rads) (42). Toxicidad limitante de la dosis en estos
Los estudios fueron hematopoyéticos. Además, la inmunogenicidad, manifestada por la producción de HAMA
en el huésped, fue invariable.
126 Divgi
La administración de un agente inmunosupresor, la deoxispergualina.

(DSG) no ha logrado reducir satisfactoriamente la inmunogenicidad del fármaco radiomarcado.
productos proteicos murinos (43); por lo tanto, se ha llevado a cabo la humanización de los anticuerpos.
afuera. Para garantizar que la eliminación del anticuerpo humanizado fuera lo más cercana posible
lo más posible a la de la IgG murina intacta, se eliminó el dominio CH2 del anticuerpo quimérico. Los ensayos
clínicos iniciales (44) han demostrado que las características de eliminación y focalización de estas especies
quiméricas son realmente comparables con las de los ratones murinos.
derivados y que la nueva proteína no es inmunogénica.
A los estudios iniciales en cáncer de colon les siguieron estudios de fase 1 y fase 2.
en una variedad de otros tumores sólidos, en particular cánceres de mama y de próstata (44–48). A
ensayo de fase 1/2 de 177LuCC49 Ab intraperitoneal en 27 pacientes con recurrencia
El cáncer de ovario (49) definió la MTD (de nuevo, hematopoyética) como 1665 MBq/m2.
(45 mCi/m2 ); la mayoría de los pacientes progresaron después del tratamiento y se observó una supervivencia
libre de enfermedad prolongada sólo en pacientes con enfermedad microscópica. Desde entonces,
La RIT intraperitoneal con 131ICC49 también se ha realizado en el cáncer de ovario.
(50) y se está investigando la terapia combinada (51).
En todos estos estudios, hubo una excelente focalización en el tumor, pero ninguna respuesta clínica
significativa. Como ocurre con la mayoría de los sistemas antígenoanticuerpo en
tumores sólidos, las limitaciones en la aplicación clínica del CC49 radiomarcado
Las IgG se atribuyen principalmente a la toxicidad del tejido normal, a la inmunogenicidad y a una penetración
relativamente pobre en el tumor. Anticuerpo monocatenario diseñado genéticamente
Los fragmentos (sFvs) pueden potencialmente superar algunas de estas limitaciones. Los datos en
Los modelos animales que utilizan sFv producidos por E. coli demostraron una respuesta sistémica más rápida.
aclaramiento con una mejor penetración tumoral de estos agentes con la consiguiente mayor
Tumor: proporciones de fondo que los correspondientes fragmentos IgG, F(ab')2 o Fab'
en modelos animales (52–55); su pequeño tamaño puede reducir su potencial inmunogénico. Los primeros
estudios en el Memorial SloanKettering Cancer Center (MSKCC) (56) de
un sFv CC49 marcado con 123I en carcinoma colorrectal metastásico humano demostró la
potencial de estos agentes para atacar el tumor; la retención renal fue baja, pero esto puede ser una
Función de deshalogenación. Su pequeño tamaño y monovalencia pueden ser menos que ideales.
para una RIT exitosa (aunque los péptidos radiomarcados, con características de afinidad comparables y
supuesta retención renal se han mostrado prometedores). La primera generación de
Los sFv se produjeron en sistemas bacterianos y es posible que no hayan sido estables in vivo.
Las nuevas metodologías de producción en sistemas de levadura pueden conferir ventajas de glicosilación
(las bacterias no glicosilan proteínas) que dan como resultado un producto más estable en
vivo. Otras metodologías incluyen el uso de inmunoconjugados de quelato de radiometal y sFv, ya que la
halogenación de sFv utilizando los métodos actuales puede provocar radiactividad.
unión a residuos de tirosina en el receptor; Por lo tanto, el sFv radioyodado puede ser
sujeto a deshalogenación in vivo.
Anticuerpo A33
El anticuerpo A33 se une a un antígeno expresado en el epitelio normal del colon y del intestino delgado distal
y en los cánceres de colon. El antígeno es miembro del
superfamilia de inmunoglobulinas. Se ha demostrado que A33 sufre una rápida internalización,

sin una deshalogenación significativa, después de unirse al antígeno de la célula.
membrana. Además, la distribución de antígenos en los cánceres de colon ha sido homogénea.
Estudios de fase 1/2 de 131ImAb A33 RIT realizados en pacientes con
El cáncer de colon (57) demostró (como se esperaba) que la toxicidad hematológica limitante
de la dosis dependía de los radionúclidos y se determinó que la MTD era de 2775 MBq/
m2 (75 mCi/m2 ) 131I. Los síntomas gastrointestinales no limitaron la dosis, presumiblemente
debido al recambio relativamente rápido de la célula diana en la base del intestino.
cripta colónica.
Nuestros datos (58) sugirieron que el anticuerpo radioyodado no parece
sufrir catabolismo después de la internalización (probablemente a través del macropinosoma);
Así, llevamos a cabo un ensayo con 125Imurino A33, aprovechando la alta
LET de la I125 (Fig. 1). Este estudio de fase 1/2 no resultó en una limitación de la dosis.
toxicidad en dosis tan altas como 350 mCi/m2 de 125I. Sólo hubo una respuesta modesta.
tarifas (59). Uno de los 21 pacientes tuvo una respuesta mixta según los estudios de imagen.
y dos pacientes tenían enfermedad estable con niveles séricos de CEA disminuidos.
Curiosamente, los pacientes que recibieron RIT tuvieron niveles más altos de respuesta con mayor
quimioterapia [carmustina (BCNU), vincristina, fluorouracilo y estreptozocina
(BOFStrep)], lo que sugiere un papel potencial de la RIT y la quimioterapia combinadas.
El A33 humanizado ha sido investigado por el grupo de Welt en MSKCC (60). Tiene
capacidades de focalización comparables con la proteína murina, con una importante función
efectora inmunobiológica. Actualmente se están realizando estudios que comparan la eficacia
de la quimioterapia radiosensibilizante combinada (capecitabina) y RIT con 131IhuA33.
en marcha.
Otros sistemas antigénicos estudiados
Anticuerpo 171A ( IgG2a murino), que reacciona contra el antígeno epitelial de superficie
(KSA), e internaliza después de la interacción, también se ha estudiado con ambos
131I y 125I. Un ensayo clínico piloto de aumento de dosis de 125I171A quimérico en pacientes
Figura 1 Imágenes anteriores de todo el cuerpo una (A), dos (B) y seis (C) semanas después de la
radioinmunoterapia (RIT) con yodo 125 murino (RIT) en un paciente con cáncer de colon metastásico en el hígado.
(Li): también se visualiza la captación de radiactividad por la tiroides.
128 Divgi
con cáncer colorrectal metastásico (61) en la Universidad de Alabama en Birmingham. Los

resultados de este estudio corroboraron los resultados de nuestro ensayo clínico de que se
podía lograr RIT en dosis altas para pacientes ambulatorios con un anticuerpo internalizante
marcado con 125I sin toxicidad significativa para el paciente ni riesgo de radiación.
El equipo del MSKCC y del Instituto Ludwig para la Investigación del Cáncer ha intentado
identificar objetivos no sólo en las superficies de las células cancerosas, sino también en otros
componentes del tumor, incluidos el estroma y la vasculatura. Desarrollamos un nuevo enfoque
dirigido a la terapia del cáncer de colon mediante el desarrollo de un anticuerpo, F19, contra la
proteína alfa de activación de fibroblastos (FAP). La FAP se expresa a altamente ena los
fibroblastos activados que abundan en la mayoría de los tumores sólidos, incluidos más del
95% de los carcinomas colorrectales primarios y metastásicos, pero no se expresa en el tejido
normal (aparte de la cicatriz en curación).
El 131ImAb F19 se estudió en un estudio de escalada masiva en MSKCC. Mediante
gammagrafía se pueden visualizar lesiones tan pequeñas como 1 cm (62). La fácil accesibilidad
de los fibroblastos del estroma tumoral positivo para FAP a los anticuerpos monoclonales
circulantes impulsó la humanización de este anticuerpo, ahora denominado sibrotuzumab (BIBH
1). Los estudios de fase 1 de búsqueda de dosis masivas no han mostrado una dependencia
masiva (63), y los estudios RIT con anticuerpos marcados con 131I han mostrado un perfil de
toxicidad comparable con otros anticuerpos humanizados marcados con 131I.
Carcinoma de ovario
El carcinoma de ovario es un objetivo atractivo para la RIT, porque los sistemas antigénicos
están bien definidos y porque la enfermedad se limita a la cavidad peritoneal durante la mayor
parte de su curso, lo que permite la posibilidad de terapia intraperitoneal locorregional. Además
de los anticuerpos CC49, se han estudiado otros sistemas anticuerpoantígeno en el cáncer de
ovario. MX 35, expresado de manera homogénea en la mayoría de los cánceres de ovario no
mucinosos, con reactividad cruzada mínima en el tejido normal (64), se ha estudiado en MSKCC
y en otros lugares. Varios estudios que utilizaron Ab MX35 marcado con 131I y 125I mostraron
una excelente localización en sitios de tumores de ovario, incluidas micrometástasis en la pared
peritoneal (65). MOv18, dirigido al receptor de folato de membrana, bastante ubicuo en los
cánceres de ovario no mucinosos y con reactividad cruzada limitada en el tejido normal, es otro
agente prometedor. 131I quimérico
MOv18 mostró una visualización moderada de los sitios del tumor con dosis absorbidas por el
tumor de 600 a 3800 cGy y enfermedad estable durante dos a más de seis meses (66), sin
evidencia de inmunogenicidad [medida como desarrollo de anticuerpos antiquiméricos humanos
(HACA)]. La RIT intraperitoneal que utiliza globulina1 antigrasa de la leche humana (HMFG1)
murina marcada con 90Y (análoga al antígeno muc1) como adyuvante de la quimioterapia, en
comparación con la quimioterapia sola, ha demostrado una mayor supervivencia general en
pacientes que recibieron la RIT. en comparación con aquellos que recibieron quimioterapia
sola (67). El cáncer de ovario se limita a la cavidad peritoneal durante la mayor parte de su
progresión natural y, por lo tanto, las terapias intraperitoneales siempre han sido prometedoras
para una enfermedad con opciones de tratamiento limitadas. Se acaba de concluir en Estados
Unidos un estudio adyuvante aleatorizado de fase 3 con antiHMFG1 murino intraperitoneal
marcado con 90Y , y se esperan los resultados.
Los estudios RIT sistémicos con anticuerpos antimuc1 se han llevado a cabo
principalmente en cáncer de mama. A diferencia de la mayoría de los estudios antes
mencionados, que inicialmente emplearon yodo radiactivo y luego estudiaron otros radionúclidos,
los estudios con un nuevo anticuerpo antimuc1 humanizado, BrE3, se llevaron a cabo
inicialmente con 90Y (68). Este anticuerpo puede ser un anticuerpo antimuc1 de “segunda
generación”, ya que parece reaccionar solo con el antígeno desglicosilado, que puede
expresarse más preferentemente en tumores, con una secreción mínima en el intersticio y el
suero. Se ha demostrado que la focalización (utilizando 111In como sustituto) es excelente
(69); por lo tanto, la RIT parece justificada.
Los estudios limitados con RIT intratecal también han resultado prometedores. La RIT
intratecal tiene potencial, ya que es más probable que la radiación en el compartimento cerrado
tenga eficacia cuando su retención puede mejorarse mediante la conjugación con una molécula
grande que transitará lentamente hacia el compartimento sistémico. Los nucleidos emisores
beta, utilizados en la mayoría de los estudios (70–77), pueden no ser ideales ya que la mayor
parte de la energía probablemente se deposita fuera del espacio intratecal. A este respecto,
los emisores alfa pueden ser ideales ya que depositan alta radiación LET en distancias
submilimétricas (78). Ningún estudio ha avanzado a la fase 2 o superior; sin embargo, esto es
más una función de la disponibilidad de radionúclidos y las características de los pacientes que
de una falta de promesa.
El antígeno Lewis Y (Ley ) es un antígeno relacionado con el grupo sanguíneo que se
expresa en una alta proporción de cánceres epiteliales, incluidos el cáncer de mama, colon,
ovario y pulmón y, por lo tanto, es un objetivo atractivo para los anticuerpos monoclonales.
Terapia dirigida. Los primeros estudios con anticuerpos antiLey realizados con
quimioinmunoconjugados demostraron una toxicidad gastrointestinal significativa sin una
eficacia significativa (79). Un anticuerpo antiLey , B3, desarrollado en los Institutos Nacionales
de Salud (NIH), marcado con 111In, para estudiar la biodistribución, o con 90Y para terapia
(80), demostró un perfil de biodistribución favorable y una toxicidad hematológica aceptable,
sin necesidad de dosis. limitar los efectos secundarios gastrointestinales (probablemente
porque la masa de anticuerpos era baja y la distribución del antígeno en el tracto gastrointestinal
se encuentra en gran medida en la superficie luminal). Se encontró que el MTD era de 740 MBq de 90Y.
El antígeno Ley se expresa abundantemente tanto en el cáncer gástrico como en el de ovario,
enfermedades que se limitan a la cavidad peritoneal durante gran parte de su curso natural.
Un estudio RIT intraperitoneal de fase 1 que utilizó 90Y marcado con el anticuerpo humanizado
antiLey hu3S193, generado inicialmente en MSKCC (81), en pacientes con cáncer de ovario
con enfermedad residual mínima (Fig. 2), no pudo completarse debido a una acumulación
inadecuada . Esperábamos aprovechar la función efectora inmunobiológica de la IgG1
humanizada y la disminución de la radiación en la médula resultante del aumento del tiempo
de residencia de la radiactividad en la cavidad peritoneal y, por lo tanto, fuera del espacio
vascular.
Anhidrasa carbónica IX
La anhidrasa carbónica IX (un producto del gen de Von Hippel Lindau) se expresa en la gran
mayoría de los carcinomas renales de células claras y, por lo tanto, es un excelente
130 Divgi
Figura 2 Imágenes de cuerpo entero con 111 indio anterior y posterior después de una cirugía intraperitoneal.
radioinmunoterapia (RIT) con 3S193 humanizado con itrio 90 (el indio fue etiquetado conjuntamente
con el itrio).
diana terapéutica para un cáncer refractario a la quimioterapia cuya tasa de supervivencia a cinco años es
inferior al 10%. El anticuerpo G250, desarrollado por Oosterwijk et al., reconoce la anhidrasa carbónicaIX con
reactividad cruzada en tejido normal, limitada únicamente a
epitelio biliar (82). Nuestro estudio inicial con G250 murino demostró una excelente focalización en tumores
renales con probablemente la mayor tasa absoluta de tumores sólidos.
captaciones documentadas mediante biopsia. HAMA evitó el tratamiento repetido
(83). Las administraciones múltiples pueden ser cruciales para el tratamiento de enfermedades heterogéneas y
Tumores sólidos voluminosos. Por lo tanto, se produjo y estudió el G250 quimérico (IgG1) en
estudios de fase 1 con 131I.
Se ha llevado a cabo un estudio con una única dosis grande de RIT. Esto ha demostrado una
disminución en la formación de HACA (84,85) y la capacidad de predecir HACA.
mediante la realización de imágenes de dosis “exploradoras”. Para evaluar el efecto del tratamiento.
fraccionamiento de dosis según la seguridad y eficacia, comenzamos simultáneamente un solo
estudio RIT de dosis grandes basado en cantidades crecientes de 131I y un estudio de cG250 fraccionado
usando dosis de 1110 MBq (30 mCi) de 131IcG250 en un esquema basado en dosis absorbidas por radiación
de todo el cuerpo (85) (Fig. 3). En este estudio, la MTD de 131I
Se encontró que era de 0,75 Gy y la toxicidad limitante de la dosis fue hematológica. Los cálculos preliminares
sugieren que la dosis limitante de radiación absorbida en todo el cuerpo
la dosis no es diferente en el tratamiento de dosis grande “rápidamente” fraccionada y única
esquema (86). Sin embargo, la distribución diferencial de la radiactividad en el tumor puede
varían después de cada fracción, por lo que supuestamente permite una mejor entrega de
radiación citotóxica. Estos datos están siendo analizados actualmente.
A medida que el anticuerpo G250 se une a las células epiteliales del conducto biliar grande y la vesícula biliar
vejiga, y como los cánceres biliares son sensibles a la radiación, RIT con WXG250
La RIT puede tener beneficios clínicos en el tratamiento de pacientes con cáncer biliar. Estos
Los cánceres son particularmente difíciles de tratar debido a la etapa tardía del diagnóstico. El
El anticuerpo WXG250 RIT marcado con 131I está diseñado para identificar las células tumorales y
administrar dosis de radiación directamente a las células tumorales. Ensayos clínicos fase 1/2
con WXG250 RIT en pacientes con cáncer biliar parecen prometedores. como el antígeno
se expresa tanto en tejido biliar normal como en cánceres biliares, la evaluación de
Figura 3 Imágenes anteriores de cuerpo entero después de 131yodocG250. Obsérvese la excelente

orientación a las metástasis (flechas).
La expresión diferencial es importante para la selección de un modelo RIT apropiado y, por lo

tanto, estamos evaluando la expresión diferencial in vivo del antígeno tumoral mediante tomografía
por emisión de positrones (PET) cuantitativa y 124IcG250.
Antígeno de membrana específico de la próstata
Aunque el cáncer de próstata ha recibido mucha atención debido al éxito de los biomarcadores de
diagnóstico, el éxito de la RIT para la enfermedad se ha quedado atrás.
Los estudios de 131ICC49 murino no mostraron una respuesta objetiva (87) en pacientes con
cáncer de próstata. Los intentos posteriores de aumentar la expresión de antígenos mediante el
pretratamiento con interferón tampoco dieron como resultado respuestas objetivas al tratamiento
(88). Catorce pacientes recibieron siete dosis de interferón, seguidas de un tratamiento con 2775
MBq/m2 (75 mCi/m2 ) de 131ICC49. Aunque la expresión del antígeno (TAG72) parecía estar
regulada positivamente, como lo demuestra una mayor localización del tumor, no se logró una
respuesta significativa. La inmunogenicidad de la proteína murina siguió siendo un problema.
132 Divgi
El antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) es un antígeno internalizante no secretado.

antígeno y, por lo tanto, un excelente objetivo para RIT. Objetivos humanizados de mAb J591
el dominio externo del PSMA (89). Se han completado los estudios de fase 1 de J591 humanizado etiquetado
con 90Y y 177Lu y han demostrado un excelente perfil de seguridad con
la toxicidad limitante de la dosis es, como era de esperar, hematopoyética (90,91).
ESTRATEGIAS PREVIAS A LA OBJETIVO
Para mejorar la eficacia del RIT, se han desarrollado estrategias de focalización de varios pasos.
en desarrollo. Estos métodos están diseñados para minimizar la radiación a
tejido normal que se atribuye a un tiempo de residencia prolongado en el cuerpo. Uno
El enfoque utiliza la interacción de avidina y biotina. Se administra la proteína de fusión anticuerpo/avidina
específica del tumor de direccionamiento previo. Una vez que el anticuerpo circulante se ha eliminado con un
agente limpiador, se inyecta biotina radiomarcada. Este
El proceso se adhiere a la estreptavidina en la superficie del tumor (Fig. 4).
Los primeros estudios de RIT predirigido, diseñados para evaluar su seguridad y relación terapéutica,
demostraron una relación media de dosis absorbida entre el tumor y la médula de 63:1.
que es un orden de magnitud mayor que la proporción 6:1, que generalmente se observa en el RIT
convencional (92). Estudios de tratamiento predirigido con anticuerpo monoclonal NRLU10estreptavidina
(construido como un sFv tetramérico unido a estreptavidina) y
La biotina 90Y en el adenocarcinoma colorrectal refractario demostró un tumor medio
dosis absorbida de 0,5 + 0,2 cGy/MBq, que fue significativamente mayor que la
estimación de dosis al riñón 0,3 + 0,1 cGy/MBq y a la médula ósea
(0,1 mGy/MBq). A pesar de estas impresionantes proporciones, sólo el 8% de los pacientes
mostró una respuesta importante a la terapia. Aunque la toxicidad hematológica no fue
Las toxicidades no hematológicas limitantes de la dosis fueron significativas (93), lo que subraya
que esta técnica no perdonará los tejidos normales que expresan antígenos. Es
Figura 4 Dirigido previamente al tumor con una construcción biespecífica: un agente biespecífico (p. ej., biespecífico
Se administra un anticuerpo o una fusión de anticuerpo/estreptavidina), que satura el antígeno.
sobre el tumor. Posteriormente, se administra un pequeño vehículo radionúclido, que se une a
el agente biespecífico localizador de tumores.
Se anticipó que la toxicidad limitante de la dosis con estas técnicas de varios pasos
probablemente sea renal. Esto plantea problemas adicionales ya que la nefropatía generalmente
no es evidente hasta varios años después de la lesión renal y, por lo tanto, es difícil evaluar la
nefrotoxicidad en el contexto del tratamiento. Finalmente, la avidina y la estreptavidina son
inmunogénicas. Esto limita la administración del agente inicial a un solo uso. Por lo tanto, estos
métodos de focalización en varios pasos son análogos a la terapia con rayos externos en el
sentido de que pueden usarse en un ciclo sin posibilidad de retratamiento.
Se han mostrado resultados prometedores utilizando el enfoque de focalización previa
en los gliomas. Los estudios de anticuerpos monoclonales antitenascina biotinilados, con
biotina de ácido 90Y dodecano tetraacético (DOTA) como radionúclido, han demostrado
respuesta como terapia única para la enfermedad recurrente y en el entorno adyuvante (94).
Por otro lado, es poco probable que las construcciones biespecíficas que reaccionan
contra un complejo radiometalquelato sean inmunogénicas y, por lo tanto, son prometedoras
como agentes terapéuticos (95, 96). Estos novedosos sistemas deberían poder administrar
cantidades mayores de dosis relativa de radiación absorbida por el tumor de lo que sería posible
con métodos de anticuerpos radiomarcados de un solo paso. Pueden tener la ventaja adicional
de una menor inmunogenicidad de los sistemas basados en avidina, lo que permite terapias
múltiples o repetidas.
ESTRATEGIAS PARA FUTUROS ESTUDIOS
La falta temprana de éxito en la RIT de tumores sólidos, combinada con los resultados
alentadores en la RIT de linfoma, ha impulsado el desarrollo de una gran cantidad de enfoques
de tratamiento para los tumores sólidos. Algunos métodos que se están investigando
actualmente son constructos vinculados a radionúclidos con diferentes características
radiobiológicas, terapia específica para el paciente, terapia fraccionada y focalización previa.
Se está iniciando o en etapas de planificación una nueva generación de ensayos clínicos para
intentar maximizar la eficacia terapéutica de la RIT para tumores sólidos. Estos ensayos
comparten algunas características similares:
1. Avances en radioquímica: Se han marcado emisores Auger y alfa sin pérdida de

inmunorreactividad frente a una variedad de construcciones de unión a antígeno.
Actualmente se encuentran disponibles emisores de positrones como 64Cu, 86Y y
124I para la dosimetría basada en PET. Esto permitirá calcular las dosis de
radiación absorbidas por tumores y órganos críticos y optimizar la administración
de dosis precisa. Aunque 131I, 186Re, 188Re y 177Lu son radionucleidos ideales
para la obtención de imágenes externas de fotón único, se deben utilizar emisores
gamma sustitutos para evaluar la distribución y la eliminación de los emisores beta
puros. 111In se ha considerado un sustituto apropiado de 90Y. Sus vidas medias
son casi idénticas y ambos se incorporan fácilmente a los mismos agentes
quelantes de metales. Un estudio reciente que utilizó imágenes PET para comparar
86Y y 111In como sustitutos de 90Y demostró que, aunque 111In y 86Y tienen una
biodistribución similar, 86Y permaneció en órganos, como los huesos, durante un
período de tiempo más largo (97). 86Y es un sustituto más adecuado para 90Y, y
el T1/2 corto de
134 Divgi
86Y puede no ser una limitación, dada la sensibilidad inherente de la PET. Este
Esta característica se ha utilizado para obtener dosimetría extremadamente precisa en
radiofármacos de búsqueda ósea (97) y con péptidos radiomarcados (98).
2. Ingeniería genética: construcciones de anticuerpos supuestamente no inmunogénicos.
estrategias de focalización previa, sistemas de mejora de la afinidad y otros
Los métodos conducirán a una mayor captación del tumor y/o una mejor
Relación tumorno tumor, lo que lleva a un aumento de la radiación tumoral.
dosis. Los estudios de focalización previa, descritos por primera vez por Goodwin et al. varios
hace décadas (99), demuestran el gran potencial de esta estrategia, realizada sólo ahora
mediante la ingeniería genética adecuada. La modificación genética de construcciones de
unión a antígenos ha incluido la exploración de sus
producción no sólo en sistemas bacterianos, sino también en levaduras y células de
mamíferos. Las proteínas sFv univalentes pueden ser más estables cuando se cultivan en
células de levadura o de mamíferos. Los diacuerpos bivalentes tienen la ventaja de
afinidad mejorada, pero se retienen en gran medida en el riñón
(100), levantando así el espectro de una nefrotoxicidad inaceptable. Puede
ser posible retener la bivalencia y minimizar la acumulación renal mediante
agregar otros restos, en particular el dominio CH3 (101), o agregar agentes citotóxicos,
como los dímeros del factor de necrosis tumoral (TNF) (102).
3. Comprensión de la radiobiología: utilización de radionucleidos con efectos físicos
características adaptadas a la condición de la enfermedad individual, voluminosos
tumores, enfermedad residual mínima y terapia adyuvante, mejorarán
nuestra capacidad para tratar los tumores adecuadamente. Objetivos sistémicos exitosos
La radioterapia depende no sólo de una cuidadosa selección de los tratamientos adecuados.
dianas de antígenos y construcciones de anticuerpos, sino también de la elección de
radionucleidos apropiados para la extensión y el tipo de enfermedad. Emisores alfa
Será más adecuado para enfermedades microscópicas, emisores beta energéticos.
para enfermedades voluminosas, emisores beta de baja energía en un sistema que permite
La distribución adecuada de la radiactividad en todo el tumor limitará la
efectos secundarios en el tejido normal. La toxicidad es siempre la principal preocupación de
terapia. Las características físicas y biológicas de los radionucleidos.
deberá combinarse con las propiedades farmacodinámicas de
las construcciones de unión a antígeno para terapias combinadas. Secuencial
terapias con diferentes nucleidos según la carga tumoral y otros
Las características serán críticas en la selección de la terapia multinúclida. La RIT combinada
probablemente será tan importante para una terapia exitosa como lo ha sido la quimioterapia
combinada.
4. Terapia multimodal combinada: mediante quimioterapia o terapia externa.
radioterapia de haz junto con RIT, en una etapa más temprana del tratamiento
de tumores sólidos, puede maximizar la promesa de RIT. Complementario
modalidades tienen un gran potencial. Agentes quimioterapéuticos, como
paclitaxel y gemcitabina, pueden no sólo tener citotoxicidad independiente, sino también
actuar como radiosensibilizadores y mejorar la eficacia de RIT.
(aunque todavía no está claro si la toxicidad del tejido normal será
igualmente mejorado). Estamos investigando el potencial de inhibidores de moléculas

pequeñas que pueden causar efectos metabólicos posteriores que
cambiará la captación tumoral y la susceptibilidad de las células tumorales a,

RIT. Agentes, como la tirapazamina, que afectan la fracción hipóxica.
de tumores también puede mejorar la eficacia de RIT. Agentes que causan cambios.
en la permeabilidad y vascularidad de los tumores permitirá el acceso del radioinmunoconjugado
a regiones tumorales que de otro modo no podrían alcanzarse.
El uso de agentes antiangiogénicos, en particular, es de gran interés como
Parece claro que estos agentes pueden disminuir la captación tumoral de
radioinmunoconjugado (si se instituye RIT después de tratamiento antiangiogénico)
terapia) y, a la inversa, disminuir la salida de radioinmunoconjugado si
El agente antiangiogénico se administra en un momento aún indeterminado.
tiempo después del RIT. Estos interesantes estudios se están diseñando actualmente en
Modelos preclínicos y pronto se aplicarán en la clínica.
5. Calendario de administración: el uso de RIT multidosis fraccionado en su lugar
Una dosis única de RIT mayor puede dar como resultado una tasa más lenta de repoblación
de células tumorales. Los modelos teóricos han comparado los efectos de grandes dosis únicas.
administración y fraccionamiento rápido (103). Aunque una gran dosis única
puede tener una alta tasa de destrucción celular, la terapia fraccionada puede ofrecer
las ventajas de una menor toxicidad y una respuesta tumoral prolongada. En
Además, similar a la lógica detrás de la terapia multimodal, que precede
Las dosis pueden causar cambios arquitectónicos en el tumor que pueden permitir que dosis
posteriores se dirijan a regiones previamente inaccesibles. Sin embargo,
Los estudios con RIT fraccionado y en dosis únicas grandes no han mostrado ninguna ventaja
en cuanto a seguridad o dosis total de radiación absorbida por el tumor. Estamos actualmente
analizar los datos para determinar si los cambios en la intratumoral
La distribución de la radiactividad (86) se produce con RIT fraccionado.
Sin embargo, el fraccionamiento de dosis de RIT puede resultar prometedor cuando se combina
en una estrategia terapéutica multimodal.
Estas y otras estrategias aún no determinadas conducirán a una nueva era de RIT personalizado
para tumores sólidos que sea seguro y eficaz. El éxito de RIT para los cánceres hematológicos ha generado
la expectativa de que RIT encontrará su nicho en tumores sólidos.

terapia del cáncer, tanto en la situación adyuvante como en la enfermedad voluminosa. Combinación
RIT, ya sea administrado en secuencia o simultáneamente, pronto será un actor crucial en
la era de la terapéutica molecular, ya que la terapia contra el cáncer debe apuntar tanto a
células cancerosas y tumores voluminosos. Es alentador que la FDA haya sido tan receptiva
a la idea de una terapia multimodal con RIT y agentes biológicos/quimioterapéuticos.
RESUMEN
Al igual que con la quimioterapia, la RIT ha tenido sus éxitos iniciales en las neoplasias hematológicas. La
FDA ha aprobado dos anticuerpos radiomarcados: uno
marcado con 90Y, el otro con 131I, ambos contra el receptor CD20 presente en
136 Divgi
la mayoría de los linfomas de células B. Las mejoras significativas en la tasa de respuesta y la

duración con estos agentes, tanto en el entorno mieloablativo como en el no mieloablativo, han
llevado a un resurgimiento del interés en RIT. Sin embargo, la RIT efectiva de tumores sólidos
está lejos de la aprobación de la FDA, ya que actualmente no hay agentes en ensayos de fase 3.
A diferencia del linfoma de células B, donde el huésped humano no genera fácilmente
una respuesta inmune contra la proteína xenogénica, la RIT de tumor sólido no puede realizarse
con anticuerpos murinos, y la cinética de eliminación de anticuerpos quiméricos y humanizados
menos inmunogénicos probablemente no permita la administración. de cantidades suficientemente
grandes de radiación al tumor, incluso en dosis mieloablativas. Las inmunoglobulinas intactas
humanizadas han sido aprobadas para una variedad de tumores sólidos, incluidos el cáncer de
mama y de colon; Sin embargo, los anticuerpos radiomarcados no han resultado muy
prometedores en tumores sólidos. Esto ha estimulado el desarrollo de construcciones de unión a
antígenos y otras estrategias, incluida la focalización en varios pasos para aumentar la dosis
relativa de radiación absorbida por el tumor.
La ingeniería genética ha proporcionado no sólo proteínas más pequeñas, por ejemplo,
fragmentos monocatenarios, sino también anticuerpos biespecíficos que pueden unirse a las
células tumorales y proporcionar un sitio para la unión de moléculas portadoras de radionúclidos.
Actualmente se está produciendo un número cada vez mayor de radionúclidos con potencial
terapéutico que pueden unirse de manera estable a proteínas de unión a antígenos, gracias a
avances considerables en la química de los enlazadores. Actualmente se están estudiando en
ensayos clínicos construcciones optimizadas de unión a antígenos radiomarcadas y sistemas de
direccionamiento de múltiples pasos, y parece que el objetivo de lograr una dosis adecuada de
radiación absorbida por el tumor puede estar al alcance de la mano. La terapia multimodal es
común en el cáncer y la justificación para combinar la radioinmunoterapia con otra terapia
biológica o quimioterapia es sólida. Este tipo de ensayos clínicos también se están iniciando.
En este capítulo, se destacaron los principales sistemas de antígenos después de una breve
discusión sobre los radionucleidos con potencial terapéutico. También se presentó una visión
general de la metodología dosimétrica. También se han discutido posibles direcciones futuras
para esta prometedora terapia.
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8
Radioinmunoterapia de Linfomas
Ajay Gopal
División de Oncología Médica, Universidad de Washington y División Clínica, Centro de
Investigación del Cáncer Fred Hutchinson, Seattle, Washington, EE. UU.
INTRODUCCIÓN
Los linfomas representan la quinta neoplasia maligna más común en el mundo occidental en cuanto
a incidencia, y representan aproximadamente el 5 % de los nuevos diagnósticos de cáncer, lo que
representa aproximadamente 60 000 nuevos diagnósticos cada año en los Estados Unidos (1).
Los pacientes con este grupo de trastornos suelen presentar síntomas relacionados con la
linfadenopatía, así como síntomas constitucionales como fiebre, sudores nocturnos o pérdida de
peso. Lo ideal es que el diagnóstico se realice mediante biopsia por escisión de un ganglio linfático
afectado. A esto le sigue la evaluación inicial estándar que incluye estadificación mediante examen
físico, tomografía computarizada y estudios de médula ósea para determinar la extensión de la
enfermedad, ya que estos factores son importantes para determinar la terapia más adecuada. El
otro factor importante que influye en la terapia elegida es el subtipo histológico. En general, los
pacientes con enfermedad de Hodgkin son tratados con intención curativa. Por el contrario, los
pacientes con linfoma no Hodgkin se pueden dividir en dos grandes grupos. El primer grupo es el de
pacientes con histología “agresiva”, siendo el subtipo prototípico el linfoma difuso de células B
grandes, el linfoma no Hodgkin (LNH) más común (2). Los pacientes con histologías agresivas
también son tratados con intención curativa, típicamente con quimioterapia combinada para pacientes
con enfermedad en etapa avanzada, y con quimioterapia combinada de corta duración seguida de
radioterapia de campo involucrado para pacientes con enfermedad en etapa temprana.
Con este enfoque, aproximadamente entre el 30% y el 60% de los pacientes pueden lograr
remisiones a largo plazo (3). Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes con enfermedades agresivas
147
148 gopal
Los linfomas no se curarán con la terapia primaria. Para estos pacientes, se ha demostrado
que la quimioterapia en dosis altas con trasplante de células madre hematopoyéticas mejora
los resultados en comparación con la quimioterapia estándar adicional, aunque sólo entre el
30% y el 50% de los pacientes con enfermedad que responde tienen la posibilidad de una
remisión a largo plazo con este enfoque. 4). Para estos pacientes que sufren una recaída
después de un trasplante de células madre hematopoyéticas, las opciones para una
supervivencia prolongada sin enfermedad se limitan a terapias en investigación.
El segundo subgrupo clínico importante de linfoma no Hodgkin es la cohorte de
pacientes con cáncer linfoide indolente, siendo el subtipo prototípico el linfoma no Hodgkin
folicular. Aunque los pacientes con este grupo de neoplasias malignas generalmente
experimentan una mediana de supervivencia más larga, no parece haber evidencia clara de
que estos tipos de linfoma puedan curarse con terapias estándar (5). Por lo general, la
duración de las remisiones se acorta con el tiempo y los tumores se vuelven resistentes a
cualquier iniciativa terapéutica, lo que eventualmente resulta en la muerte ya sea por
complicaciones infecciosas, citopenias o progresión linfomatosa directa. Además, las terapias
agresivas en pacientes asintomáticos no parecen afectar la supervivencia general a pesar de
que se pueden lograr respuestas (6). Por esta razón, muchos médicos han optado por tratar
a los pacientes con enfermedades indolentes que son asintomáticas con un enfoque de
“observar y esperar” hasta que desarrollen complicaciones que puedan atribuirse a su linfoma
(7).
Una vez que se requiere tratamiento, la elección específica de la terapia puede variar desde
enfoques de baja toxicidad, como agentes alquilantes orales, hasta tratamientos agresivos
como terapia de dosis altas y trasplante de células madre. A pesar de la variedad de enfoques
terapéuticos para el LNH indolente, la gran mayoría de los pacientes eventualmente
sucumbirán a su enfermedad y aún no se han desarrollado enfoques probados para prolongar
la supervivencia.
Sin embargo, el campo de la terapia del linfoma no Hodgkin ha logrado muchos
avances en la última década, particularmente en el área de la terapia con anticuerpos
monoclonales. Esto ha sido posible, en parte, gracias al tejido fácilmente accesible procedente
de biopsias de ganglios linfáticos y de médula ósea, a líneas celulares de linfoma bien
caracterizadas, así como a antígenos bien definidos y expresados de forma consistente. Se
cree que los anticuerpos monoclonales no marcados matan los tumores diana mediante
múltiples mecanismos que incluyen la inducción de la apoptosis, la activación del complemento
y el reclutamiento de células efectoras inmunitarias implicadas en la citotoxicidad celular dependiente de antic
Para este fin se han evaluado diversos anticuerpos y antígenos diana, como se resume en la
Tabla 1. El primer anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento del cáncer fue
rituximab, que se dirige al antígeno CD20. Los estudios iniciales demostraron tasas de
respuesta de aproximadamente el 50 % y una minoría de pacientes logró una respuesta
completa (8). CD20 ha demostrado ser un objetivo ideal debido a su única expresión conocida
en células B normales y malignas, su falta de modulación o internalización, así como su
incapacidad para eliminarse significativamente de la superficie celular. A pesar de la actividad
de agentes como rituximab, la mayoría de los pacientes tratados con este agente solo no
logran respuestas completas.
Limitaciones de la eficacia de los anticuerpos no conjugados en pacientes con linfoma
Radioinmunoterapia de Linfomas 149
Tabla 1 Resumen de monoclonales antilinfomas seleccionados clínicamente evaluados

Anticuerpos
Anticuerpo Antígeno diana Célula diana
1F5 CD20 LNH de células B

Rituximab CD20 LNH de células B
Tositumomab CD20 LNH de células B
Ibritumomab CD20 LNH de células B
Campaña 1H CD52 LLC
epratuzumab CD22 LNH de células B
Antiidiotipo Ig de superficie LNH de células B
Pegamento1 HLADR LNH de células B

Denileucinadiftitox receptor de IL2 LNH de células T
Antiferritina ferritina enfermedad de Hodgkin
Abreviaturas: CLL, leucemia linfocítica crónica; HLA, antígeno leucocitario humano; nhl,
linfoma no Hodgkin.
incluyen mecanismos inherentes de resistencia a la apoptosis de las células malignas, la falta de

capacidad efectora inmune adecuada y el requisito de que cada individuo
La célula de linfoma debe ser un objetivo para matarla. La adición de un radionúclido.
La carga útil de dichos anticuerpos puede superar algunas de estas limitaciones.
La radioinmunoterapia (RIT) no depende exclusivamente del efector inmunológico
mecanismos o inducción directa de la apotosis para afectar a las células diana. RIT también puede
apuntar a células malignas libres que se encuentran dentro del recorrido de la partícula emitida a
través del “fuego cruzado” o “efecto espectador”, mejorando aún más la capacidad de este
Modalidad para erradicar completamente el tumor. El desarrollo de tales linfomas específicos
Los anticuerpos monoclonales junto con la radiosensibilidad conocida del LNH se fabrican
Este es un sistema ideal para evaluar la eficacia de RIT.
Durante las dos últimas décadas se han evaluado diversos radioisótopos.
incluyendo yodo 131 (I131), itrio 90 (Y90), cobre 67 (Cu67), renio
186 (Re186), y bismuto 212 (Bi212). A pesar de la variedad de isótopos
utilizado, la gran mayoría de la experiencia ha sido con isótopos con I131 y
Y90. Las propiedades de estos isótopos se resumen en la Tabla 2 (9). I131
tiene tanto una emisión gamma de alta energía como también emisiones beta que
Tabla 2 Comparación de Yodo131 (131I) e Itrio90 (90Y)
131I 90 años
Emisión Beta, gamma Beta
Energía beta promedio 0,192 MeV 0,934 MeV
Longitud media del camino 0,8 milímetros 5,3 milímetros
Retención inespecífica Tiroides 8 Hueso, hígado

Media vida días 2,7 días
150 gopal
permite utilizar conjugados basados en I131 tanto para imágenes como para dosimetría
como terapia. Por el contrario, el Y90, que sólo tiene una emisión beta, requiere un sustituto.
isótopo, que es el indio111 (In111), que se utilizará con fines de dosimetría e imágenes. Sin embargo, la
ausencia de emisión gamma con el Y90 ofrece una
riesgo potencialmente reducido de exposición a la radiación para los miembros de la familia y la atención médica
proveedores una vez administrada la dosis terapéutica.
ENSAYOS CLÍNICOS QUE UTILIZAN ANTICD20 EN TERAPIA
Los investigadores han adoptado dos enfoques amplios con el uso de radioinmunoconjugados antiCD20. El
primer enfoque limita la dosis de radioisótopos por su efecto mielosupresor. Esta terapia no mieloablativa ha
sido evaluada tanto con
Radioconjugados I131 e Y90. Algunas de las primeras experiencias con esto
El enfoque proviene de la Universidad de Michigan. El Dr. Kaminsky y otros. (10)
utilizó dosimetría de cuerpo entero para determinar la dosis máxima segura de I131
Terapia con tositumomab (antiCD20). Los estudios de fase I iniciales utilizaron anticuerpos marcados con
trazas (5 a 10 mCi) para evaluar la biodistribución en todo el cuerpo. El
Luego, la dosis terapéutica se administró en un esquema de aumento de dosis que va desde
Dosis para todo el cuerpo de 25 a 85 cGy con aumento de dosis en incrementos de 10 cGy. La toxicidad
limitante de la dosis fue hematológica y se estableció 75 cGy.
como la dosis máxima tolerada para pacientes con recuentos de plaquetas normales y
65 cGy para pacientes con recuentos de plaquetas entre 100 y 150.000/l. Los nadires hematológicos
metro
generalmente ocurrieron entre seis y ocho semanas después del tratamiento, aunque los pacientes
experimentó algunas otras toxicidades asociadas con esta terapia en contraste con lo que
uno esperaría con los enfoques quimioterapéuticos tradicionales. Finalmente, aunque
La respuesta fue un criterio de valoración secundario. 22 de los 28 pacientes lograron el objetivo.
respuestas. Desde estos estudios iniciales, se han llevado a cabo numerosos ensayos de fase II.
llevado a cabo tanto por el grupo de la Universidad de Michigan como por otros sitios que evalúan la eficacia
del tositumomab I131 no ablativo en una variedad de estudios clínicos.
entornos de pacientes con linfomas de células B indolentes que ha seguido demostrando actividad clínica y
seguridad.
Otro enfoque para el RIT antiCD20 no ablativo utilizando Y90 también ha
sido investigado. En lugar de un enfoque cGy específico para el paciente, la mayoría de estos
Los estudios se llevaron a cabo utilizando un esquema de aumento de dosis de mCi/kg. Pacientes
fueron pretratados primero con el anticuerpo quimérico antiCD20 rituximab para optimizar
la biodistribución. Luego, los pacientes recibieron ibritumomab tiuxetan marcado con trazas.
con 111 pulgadas. Luego se tomaron imágenes en serie de cámaras gamma de cuerpo entero para
garantizar que no se produjera una biodistribución aberrante. Aproximadamente una semana
Posteriormente, los pacientes fueron tratados con la dosis terapéutica de rituximab seguida
por la dosis terapéutica de ibritumomab tiuxietan marcado con Y90. Los pacientes eran
tratado inicialmente con 0,2 mCi/kg de Y90 (11). Lo máximo tolerado
La dosis se determinó en función de la toxicidad hematológica y se encontró que era
0,4 mCi/kg en pacientes con recuentos de plaquetas superiores a 150.000 y blancos normales
recuentos sanguíneos y 0,3 mCi/kg en pacientes con recuentos de plaquetas de 100.000 a
149.000/ml. Al igual que con la terapia con tositumomab I131, las toxicidades no
hematológicas fueron mínimas con la excepción de las toxicidades relacionadas con la
infusión asociadas principalmente con la infusión del anticuerpo quimérico antiCD20 rituximab.
Se observaron respuestas en el 67% de los pacientes tratados, la mayoría de los cuales
tenían linfoma indolente. Los ensayos seleccionados que evalúan RIT no mieloablativo se
resumen en la Tabla 3.
Tanto los investigadores del I131 como del Y90 también han demostrado que la
adición del radionúclido mejora las tasas de respuesta en comparación con el anticuerpo
radiomarcado solo para pacientes con linfomas indolentes en recaída. Esto se demostró
en dos ensayos aleatorizados de fase III separados. En el primer ensayo, se comparó
tositumomab I131 con tositumomab solo. Los pacientes que recibieron tositumomab I131
tuvieron tasas de respuesta completa y general del 33 % y 55 %, respectivamente, en
comparación con los pacientes que recibieron tositumomab no marcado que tuvieron tasas
de respuesta completa y general del 8 % y 19 %, respectivamente (P = 0,002). De manera
similar, se llevó a cabo un ensayo aleatorio que comparó el RIT basado en ibritumomab
tiuxetan Y90 a una dosis de 0,4 mCi/kg con rituximab sin etiquetar a 375 mg/m2 cuatro veces por semana.
La tasa de respuesta general en el grupo Y90 fue del 80% en comparación con el 56%
para el grupo de rituximab (P = 0,002). Sin embargo, la duración de las respuestas no fue
estadísticamente significativa, aunque este estudio no tuvo el poder para mostrar diferencias
en la duración de las respuestas. Sin embargo, estos estudios confirman el principio de que
la adición de un radioisótopo puede mejorar las tasas de respuesta en comparación con los
anticuerpos CD20 no marcados.
RADIOINMUNOTERAPIA DE ALTAS DOSIS
A diferencia de los estudios antes mencionados en los que la dosis de radioisótopo estaba
limitada por la supresión de la médula, otros investigadores han evaluado el uso de aumentar
aún más la dosis de RIT y proporcionar apoyo hematológico con infusiones autólogas de
células madre hematopoyéticas. Esta estrategia fue iniciada en la Universidad de Washington
en Seattle. Estos investigadores utilizaron dosimetría específica de órgano, ya que se
planteó la hipótesis de que órganos normales específicos pueden experimentar toxicidad
a medida que las dosis se incrementaban más allá del nivel de mieloablación y que un
enfoque de mCi/kg no podía predecir con precisión la dosis de radiación a los órganos normales (12).
Los ensayos iniciales de fase I aumentaron la dosis, basándose en la dosis al órgano normal
más alto, comenzando con 10 Gy y aumentando hasta 30,75 Gy (13). Este esquema de
aumento de dosis estableció que la dosis máxima tolerada con soporte hematopoyético
autólogo sea de aproximadamente 27 Gy para el órgano normal más alto.
La toxicidad limitante de la dosis fue la toxicidad cardiopulmonar, lo que refleja el hecho de
que el órgano normal que recibe la dosis más alta suele ser el pulmón. Al igual que con el
RIT no ablativo, las toxicidades no hematopoyéticas bajo la dosis máxima tolerada fueron
de leves a moderadas, con toxicidades considerablemente menores de lo que uno esperaría
con los regímenes de trasplante tradicionales. El aumento de la dosis de radiación se
tradujo en mejores respuestas, con una tasa de respuesta general del 95 % y una tasa de
respuesta completa del 84 % (13). Seguimiento a largo plazo de la cohorte de
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estos pacientes con linfoma folicular estimaron que el 67% estaría vivo y el 48% estaría vivo
sin progresión de la enfermedad a los cinco años (14). Sin embargo, los pacientes
experimentaron períodos esperados de citopenias, que se esperaría ver en pacientes con
trasplante autólogo en general. Otro hallazgo general fue que, a pesar de la protección de
la glándula tiroides con solución oral de yodo, más del 60% de los pacientes eventualmente
desarrollaron una hormona estimulante de la tiroides (TSH) elevada (15). Más recientemente,
este enfoque mieloablativo se ha evaluado con radioinmunoconjugados alternativos, así
como en combinación con quimioterapia en dosis altas. Los ensayos seleccionados de RIT
mieloabltivo antiCD20 se resumen en la Tabla 4.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO Y ALTERNATIVAS
La mayoría de los pacientes con neoplasias linfoides tienen una amplia variedad de
opciones terapéuticas disponibles, de ahí el desafío resultante de determinar la idoneidad
del uso de RIT para un paciente determinado. Esta decisión debe considerarse
cuidadosamente y se debe involucrar a un hematólogo u oncólogo médico para ubicarla en
su contexto clínico. En la actualidad, sólo hay dos radioinmunoconjugados aprobados por
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los Estados Unidos: Y90
ibritumomabtiuxetan (Zevalinw) y I131tositumomab (Bexxarw). Estos son más apropiados
para pacientes con linfoma folicular o de bajo grado en recaída o refractario que expresa
CD20. También se requiere que los pacientes tengan menos del 25% de afectación de la
médula ósea mediante biopsia bilateral de médula ósea, un recuento de plaquetas superior
a 100 000/ml y un recuento de neutrófilos superior a 1 500/ml.
Las alternativas de tratamiento a la RIT incluyen quimioterapia estándar, terapia con
anticuerpos no marcados, radiación de haz externo y enfoques terapéuticos de dosis altas
y trasplante de células madre.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO
Tanto el Y90ibritumomab tiuxetan como el I131tositumomab tienen perfiles de efectos

secundarios comparables cuando se administran en dosis no mieloablativas aprobadas por
la FDA. En la serie del Dr. Witzig, que resume la seguridad de Y90ibritumomab tiuxetan
en una serie de 349 pacientes tratados con este enfoque, se observó que el 80% de los
pacientes había tenido al menos un evento adverso. Los pacientes experimentaron
toxicidades adicionales como escalofríos, fiebre o enrojecimiento el 21%, el 13% o el 5% de
las veces, respectivamente (16). Muchos de estos eventos estuvieron relacionados con la
infusión de rituximab sin etiqueta, que se sabe que causa tales reacciones. Sin embargo, la
toxicidad más importante es la toxicidad hematológica. A diferencia de la quimioterapia
tradicional, el nadir hematológico de plaquetas y neutrófilos suele ocurrir entre seis y ocho
semanas después de la terapia. En esta serie de 349 pacientes, 129 (37%) experimentaron
trombocitopenia de grado I o II, mientras que el 63% experimentó citopenia de grado III o
IV. Además, el 40% de los pacientes experimentó neutropenia de grado I o II, mientras que
el 60% de los pacientes experimentó neutropenia de grado III o IV. Infección o fiebre asociada
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con neutropenia ocurrió en el 29% de los pacientes, lo que provocó que el 7% de los pacientes
requirieran hospitalización. Se encontró que el aumento de la toxicidad hematológica estaba
asociado con un mayor porcentaje de afectación de la médula ósea al inicio del estudio y
tratamiento previo con fludarabina.
Se han observado perfiles de toxicidad similares para I131tositumomab.
El Dr. Kaminsky informó en el ensayo fundamental de I131tositumomab, que el 42% de los
pacientes experimentaron toxicidad por infusión durante la infusión dosimétrica, en
comparación con el 24% durante la dosis terapéutica. Estas toxicidades fueron
predominantemente en la categoría de grado III, y solo el 2% de los pacientes tuvieron
toxicidad de grado III o IV (17). Una explicación para las tasas más bajas de toxicidad por
infusión con Bexxar puede ser la falta de un anticuerpo monoclonal quimérico como el
rituximab, que se utiliza como predosis para la terapia con Zevalinw y puede fijar más
activamente el complemento. Al igual que con la RIT a base de itrio, la toxicidad limitante de la
dosis fue hematológica, con una mediana de tiempo hasta el nadir de aproximadamente 35 a
45 días después del tratamiento. El dieciocho por ciento de los pacientes experimentó
neutropenia de grado IV y el 22% experimentó trombocitopenia de grado IV. Finalmente, 1 de
56 pacientes evaluables desarrolló hipotiroidismo, 8,3 meses después del tratamiento. En
resumen, las toxicidades agudas asociadas con el RIT antiCD20 no ablativo son bastante
leves en comparación con los agentes quimioterapéuticos tradicionales, con cierto grado de
toxicidades por infusión y citopenias retardadas, la mayoría de las cuales no provocan infecciones, hemorragia
CONSIDERACIONES DE DOSIMETRÍA
Y90Ibritumomab Tiuxetan
El uso de Y90ibritumomab tiuxetan no requiere cálculos dosimétricos formales cuando se

usa de acuerdo con las pautas aprobadas por la FDA. Este enfoque utiliza una dosis
terapéutica de mCi/kg, pero requiere imágenes de In111 para garantizar que no se produzca
una biodistribución alterada. Para evaluar dicha biodistribución alterada, los pacientes reciben
In111ibritumomab tiuxetan marcado con trazas después de la infusión fría de rituximab.
Luego, se someten a imágenes seriadas de cámara gamma de todo el cuerpo durante varios
días siguientes para garantizar que la postinfusión temprana de la mayor parte del
radioinmunoconjugado permanezca dentro del depósito de sangre y con el tiempo se localice
en los sitios tumorales. Si no hay evidencia de una biodistribución alterada, los pacientes
pueden ser tratados con 0,4 mCi/kg de Y90 hasta un máximo de 32 mCi con este enfoque.
Los pacientes con recuentos de plaquetas entre 100.000 y 150.000 deben ser tratados con
0,3 mci/kg de Y90ibritumomab.
Por el contrario, el uso de I131tositumomab requiere dosimetría de todo el cuerpo.

Los pacientes reciben una dosis fría de 450 mg de tositumomab, seguida de una dosis
caliente marcada con trazas de aproximadamente 35 mg de tositumomab marcada con 5 mCi
de I131. Luego, los pacientes se someten a recuentos gamma seriados de todo el cuerpo los
días 0, 2, 3 o 4 y los días 6 o 7 después de la infusión de trazas. A partir de estos resultados,
se puede calcular la dosis mCi adecuada de I131 para administrar 75 cGy en todo el cuerpo.
156 gopal
dosis de radiación a pacientes con recuentos de plaquetas normales y dosis de 65 cGy en todo el
cuerpo a pacientes con recuentos de plaquetas entre 100.000 y 150.000.
El cálculo de la dosis terapéutica de I131tositumomab se proporciona en la Ecuación 1.
[Las horas de actividad se derivan de la masa del paciente y la tabla de referencia. El tiempo de
residencia representa el 37 % de la actividad residual de todo el cuerpo según se deriva de un
gráfico semilogarítmico del porcentaje de actividad corporal total inyectada. La dosis corporal total
deseada (TBD) es 75 cGY o 65 cGy dependiendo del recuento de plaquetas.]
Horas de actividad (mCi)

Dosis terapéutica (mCi) ¼
Tiempo de residencia (h)
Deseado TBD (cGy) 75
(1)
cGy
Luego, a los pacientes se les infunde la dosis terapéutica en el mismo algoritmo que consiste
en una dosis fría de 450 mg de anticuerpo antiCD20 no marcado seguida de la dosis marcada de
35 mg.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE PARA TRATAMIENTO
Para garantizar que los pacientes reciban el tratamiento más adecuado con los radioinmunoconjugados
aprobados, se debe emplear la colaboración de un hematólogo u oncólogo médico con experiencia
en el tratamiento del linfoma. Es importante destacar que se debe garantizar que los pacientes
tengan el diagnóstico adecuado de linfoma de células B. Esto debe incluir la confirmación de la
expresión del antígeno diana, CD20, en el tejido del linfoma, ya sea mediante inmunocitoquímica o
citometría de flujo. Una revisión de los informes de patología debería ser suficiente para satisfacer
este requisito. En segundo lugar, se debe garantizar que los pacientes tengan menos del 25% de
afectación de la médula ósea en el linfoma mediante biopsias bilaterales de médula ósea.
Nuevamente, esto puede satisfacerse mediante la revisión de un informe de patología o hematología

de los estudios recientes de médula ósea del paciente. Finalmente, los pacientes deben tener
recuentos de plaquetas superiores a 100 000/ml y recuentos de neutrófilos superiores a 1 500/ml,
que pueden determinarse mediante un hemograma completo de rutina con diferencial. Idealmente,
los pacientes también tendrían una función hepática y renal relativamente normal, así como una
reserva cardiopulmonar, aunque esto no es un requisito absoluto.
DATOS NECESARIOS PARA CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO/DOSIMETRÍA
Itrio90Ibritumomab Tiuxetan
Para tratar a los pacientes con este radioinmunoconjugado marcado con Y90, se debe administrar
una dosis de prueba marcada con In para garantizar una biodistribución adecuada (como se
describió anteriormente). Los pacientes deben ser premedicados con difenhidramina y paracetamol,
y luego infundirles 250 mg/m2 de rituximab.
Los pacientes deben ser monitoreados de cerca durante la infusión de rituximab, ya que la infusión
Pueden producirse reacciones como hipotensión y escalofríos. Inmediatamente después de

la dosis de rituximab, a los pacientes se les debe infundir aproximadamente 5 mg de
ibritumomab tiuxetan marcado con In111. Luego, los pacientes deben someterse a
imágenes seriadas de todo el cuerpo dentro de las primeras 24 horas, dentro de las 48 a 72
horas, y a imágenes opcionales entre 90 y 120 horas. Esto se debe realizar con imágenes
anteriores y posteriores completas para garantizar que no haya una biodistribución alterada,
como una eliminación rápida del charco de sangre después de la infusión temprana, o una
localización anormal en un sitio no objetivo.
Aproximadamente una semana después de la dosis de prueba de In111ibritumomab
tiuxetan, los pacientes deben ser tratados con la dosis adecuada de mCi/kg de Y90ibritu
momab tiuxetan. Esta debe realizarse utilizando 0,4 mCi/kg en pacientes con recuentos de
plaquetas normales y 0,3 mCi/kg en pacientes con recuentos de plaquetas entre 100.000 y
150.000/ml. Es importante señalar que la dosis máxima para cualquier paciente es de 32
mCi. Nuevamente, los pacientes deben ser premedicados con Benadryl y Tylenol e
infundidos con la dosis de 250 mg/m2 de rituximab. A esto le sigue la dosis terapéutica de
ibritumomab tiuxetan marcado con Y90. Se pueden obtener más detalles sobre el uso
apropiado de RIT a base de ibritumomab tiuxetan en el prospecto de este medicamento.
Yodo131Tositumomab
I131tositumomab también requiere una infusión marcada con trazas antes de la dosis
terapéutica. A diferencia del Y90ibritumomab tiuxetan, la infusión de trazas de I131
tositumomab se utiliza para calcular la dosis terapéutica. Para ello, se infunden 450 mg de
tositumomab sin marcar durante 60 minutos. A esto le sigue inmediatamente una infusión
intravenosa de 35 mg de tositumomab radioyodado con 5 mCi de I131 administrado durante
20 minutos. Luego, los pacientes se someten a recuentos gamma corporales totales dentro
de una hora de la infusión dosimétrica y luego de dos a cuatro días y de seis a siete días
después de la infusión de la dosis dosimétrica. Si la biodistribución está alterada, como por
ejemplo la ausencia de predominio del charco sanguíneo temprano después de la infusión
o la localización en sitios no objetivo, no se debe administrar la infusión terapéutica. Es
importante destacar que la determinación del tiempo de residencia corporal total se deriva
de los recuentos gamma corporales totales. Se determina la dosis de mCi apropiada de
I131 para administrar el TBD deseado de 75 cGy o 65 cGy, dependiendo del recuento de
plaquetas del paciente como se describe en la Ecuación 1. Para la dosis terapéutica,
nuevamente se infunden 450 mCi de tositumomab sin marcar. más de 60 minutos. Luego, a
esto le siguen inmediatamente 35 mg de tositumomab radioyodado con la dosis deseada de
I131 para administrar el TBD apropiado. Después de la infusión, se debe tener en cuenta
que las restricciones apropiadas sobre el contacto con el paciente y el alta del hospital
deben seguir las pautas locales, federales y estatales. Finalmente, todas las infusiones
deben premedicarse con paracetamol y difenhidramina y los pacientes deben recibir
profilaxis con un agente protector de la tiroides como yoduro de potasio supersaturado
(SSKI) o solución de Lugol durante al menos 24 horas antes de la administración.
158 gopal
administración de la primera dosis de I131tositumomab, y continuó hasta dos semanas después de la

última administración de I131tositumomab.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Los pacientes deben ser monitoreados para detectar toxicidades por infusión con mediciones frecuentes de
los signos vitales, así como una evaluación clínica por parte de un proveedor de atención médica capacitado.
Las toxicidades comunes asociadas con la terapia con anticuerpos monoclonales, particularmente anticuerpos
quiméricos o humanizados como el rituximab, incluyen escalofríos e hipotensión. Estos efectos secundarios
se asocian más con la primera infusión de anticuerpo monoclonal y son particularmente comunes en
pacientes que tienen una carga tumoral elevada o evidencia de células malignas circulantes. Estos pacientes
con carga tumoral elevada pueden recibir profilaxis adicional con alopurinol e hidratación vigorosa según
sea necesario para prevenir el síndrome de lisis tumoral.
Una vez que el paciente ha completado exitosamente la infusión terapéutica, la toxicidad primaria a
monitorear es hematológica y las secuelas secundarias de pancitopenia. Los pacientes deben recibir como
mínimo un hemograma semanal con recuento diferencial y de plaquetas desde el momento de la dosis de
tratamiento hasta el nadir del paciente y la recuperación de la función hematopoyética. Este nadir
normalmente ocurre de seis a ocho semanas después de la dosis de tratamiento y puede requerir más de
12 semanas para recuperar los recuentos iniciales del paciente. Finalmente, se debe advertir a los pacientes
que si desarrollan fiebre, escalofríos u otros signos de infección, así como signos de sangrado antes de la
recuperación de su función hematopoyética, deben informarlos inmediatamente a su proveedor de atención
médica primaria como sepsis neutropénica. o hipotéticamente pueden ocurrir complicaciones hemorrágicas
graves. También pueden ser necesarias medidas de apoyo adicionales en pacientes seleccionados a
criterio del médico de cabecera del paciente, como apoyo del factor de crecimiento hematopoyético y/o
transfusión de productos sanguíneos.
Además de controlar las toxicidades del enfoque antes mencionado, el médico de cabecera del
paciente también controlará de forma rutinaria la eficacia de la terapia mediante examen físico y/o imágenes
radiográficas. Es importante señalar que el efecto máximo de la RIT, a diferencia de la quimioterapia, puede
ocurrir más de seis meses después de la dosis terapéutica.
RESUMEN
La radioinmunoterapia representa una nueva modalidad de tratamiento prometedora para pacientes con
linfoma. Cuando se usa apropiadamente, la RIT puede inducir respuestas en la mayoría de los pacientes
con toxicidad no hematopoyética limitada, particularmente en comparación con los regímenes
quimioterapéuticos estándar. Se necesitarán estudios futuros para definir mejor el lugar óptimo de RIT en el
arsenal del hematólogo/oncólogo, así como la dosis ideal, el esquema y el potencial de combinación con
otros fármacos. Más importante aún, se necesitarán ensayos aleatorios para determinar si la RIT realmente
puede alterar la historia natural de este grupo de enfermedades.
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9
Policitemia vera y terapia
con fósforo32
Teresa C. Ferreira y M. Rosa´rio Vieira
Servicio de Medicina Nuclear, Instituto Portugués de Oncología de Lisboa

Francisco Gentil, EPE, Lisbon, Portugal
Frederik AA de Jonge
Servicio de Medicina Nuclear, Instituto del Corazón, Carnaxide, Portugal
INTRODUCCIÓN
Los isótopos radiactivos de fósforo (en griego: “portador de luz”) estuvieron entre los primeros
radioisótopos producidos artificialmente en los experimentos pioneros de Frédéric Joliot e
Iréne Curie en 1934, y de Enrico Fermi y su grupo ese mismo año. En 1935, George Hevesy,
después de haber visto los resultados de Fermi, fue el primero en producir cantidades de
microcurios de fósforo32 (P32) en Copenhague utilizando una fuerte fuente Ra/Be
proporcionada a Niels Bohr y aplicando P32. en un experimento biológico para estudiar la
biodistribución en ratas (1). Pronto, Ernest O. Lawrence estaba produciendo cantidades de
milicurios en el ciclotrón de Berkeley, California, y Lawrence comenzó a enviar periódicamente
a Hevesy algunos milicurios de P32 (2). Posteriormente, en 1937, Hevesy fue posiblemente
el primero en administrar una dosis de una sustancia radiactiva sintética a un ser humano en
un estudio de la excreción de P32 en un paciente de un hospital (3). El trabajo posterior de
Hevesy se centró en el posible uso de P32 como marcador de glóbulos rojos (RBC), que no
resultó satisfactorio debido a una unión insuficiente y estable a los glóbulos rojos.
Mientras tanto, el hermano de Ernest O. Lawrence, el médico John H. Lawrence,

desarrolló un interés en la aplicación de la radiación para el tratamiento de
161
162 Ferreira et al.
cáncer, después de haber visto a su madre curarse de un cáncer pélvico mediante la aplicación de una
nueva terapia: la radiación externa de alto voltaje. Para entonces, era
Es bien sabido que la sobreexposición a la radiación conduciría a una reducción de
los elementos formados de la sangre, considerados como "matar" los elementos formados,
y todavía no se percibe como una supresión de la producción por parte de la médula ósea.
Plantear la hipótesis de que la radiación podría ser útil en enfermedades caracterizadas por demasiado
muchas células sanguíneas, como las leucemias y la policitemia, fue sólo un paso corto. Después
Tras varios experimentos en ratones leucémicos, en 1938, John H. Lawrence aplicó P32
en el tratamiento de la leucemia mieloide crónica en un estudiante de 29 años, y por
En 1940 publicó un informe sobre un total de cinco pacientes (4). Un compañero de trabajo de Juan.
H. Lawrence ampliaría el uso de P32 en la policitemia vera (PV) (5),
y explique que no mató el exceso de glóbulos rojos, pero que redujo la producción
de glóbulos rojos por la médula ósea con un efecto retardado de aproximadamente seis semanas a tres
meses, por lo que es necesario el uso de flebotomía para un alivio inmediato.
DEFINICIÓN, DIAGNÓSTICO Y SELECCIÓN DE PACIENTES

PARA TRATAMIENTO
La PV o enfermedad de VáquezOsler es un trastorno mieloproliferativo crónico progresivo, caracterizado

por esplenomegalia y un aumento de la producción de todos los
elementos mieloides. La enfermedad está dominada por una hemoglobina elevada.
concentración.
El inicio de la PV es gradual y la enfermedad tiene un curso lentamente progresivo.

La PV es un trastorno poco común con una incidencia anual de aproximadamente cinco casos nuevos por
millones de habitantes. En general, la PV comienza en la mediana edad y ocurre ligeramente
más a menudo en hombres. Es una enfermedad rara en los niños. Sin tratamiento, la mediana
la supervivencia de la PV es inferior a dos años, aunque supera los 10 años con las opciones de tratamiento
existentes.
En general, todavía no hay consenso sobre el enfoque óptimo para cualquiera de los dos
el diagnóstico o tratamiento de la PV. Las tres formas principales de terapia son la flebotomía, la
quimioterapia y el tratamiento con P32. Antes de iniciar la terapia,
El diagnóstico de PV debe confirmarse para excluir causas secundarias de policitemia, en la que un nivel
elevado de hemoglobina resulta de niveles elevados de producción de eritropoyetina como resultado de la
hipoxia (gran altitud, enfermedad pulmonar,
derivación cardíaca de derecha a izquierda) o en ciertas neoplasias.
Las manifestaciones de la enfermedad en PV que requieren tratamiento se dividen en dos principales
categorías: potencialmente mortales y no mortales. Las manifestaciones de PV potencialmente mortales
incluyen aumento del hematocrito, eventos vasculares (trombosis y
sangrado), y evolución a mielofibrosis con metaplasia mieloide y aguda
leucemia. Las complicaciones de la PV que no ponen en peligro la vida incluyen síntomas constitucionales,
como alteraciones microvasculares y prurito (6).
Reducir la masa de glóbulos rojos y mantenerla en un nivel seguro (hematocrito,
4247%) mediante flebotomía es el primer principio de tratamiento en la PV. La reducción
Policitemia vera y terapia con fósforo32 163
Tabla 1 Criterios de selección para el tratamiento de pacientes con policitemia vera

con fósforo32
Edad del paciente: reservada para pacientes de edad avanzada (0,70 años)
Cumplimiento deficiente del
tratamiento Esperanza de vida <10 años (p. ej., antecedentes prolongados de PV).
Abreviatura: PV, policitemia vera.
de la masa de glóbulos rojos elimina una fuente importante de complicaciones. Para muchos
pacientes, puede que no sea necesaria ninguna otra terapia durante muchos años (7), aunque
este tratamiento se ha asociado con un mayor riesgo de trombosis, mientras que el tratamiento
temprano con quimioterapia (hidroxiurea, clorambucilo) o P32 reduce sustancialmente el
riesgo de trombosis. complicaciones (8).
Sin embargo, el tratamiento con P32 parece reducir la supervivencia (supervivencia
media de 10,9 años frente a 12 años con flebotomía sola), ya que P32 puede aumentar la
incidencia de leucemia aguda en comparación con la flebotomía sola (1,5% con flebotomía).
solo y el 9,6% con P32). [Resumen de los datos del ensayo realizado por el Grupo de Estudio
de Policitemia Vera citado en la Ref. 8.]
Debido a que la leucemia asociada a P32 en PV alcanza su punto máximo después
de siete años de tratamiento, es mejor reservar la terapia con P32 para pacientes de edad
avanzada mayores de 70 años y para pacientes con problemas de cumplimiento del tratamiento
o si la esperanza de vida es menor. 10 años, como ocurre en pacientes con antecedentes de
PV de larga data (Tabla 1). La terapia con P32 debe ir precedida de flebotomías repetidas
para reducir el hematocrito del 42% al 47%.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas son el embarazo y la continuación de la lactancia. No se

recomienda el uso de P32 en mujeres en edad fértil. Dados los criterios de selección de edad
o esperanza de vida del paciente en general, estas contraindicaciones son sólo teóricas.
Para evitar la toxicidad de la médula ósea, la administración de P32 está contraindicada

21
en pacientes con un recuento total de glóbulos blancos <2,0 x 109 l , o en pacientes con
en rápido deterioro de la función renal (9).
ASPECTOS FÍSICOS DEL FÓSFORO32
P32 es un radionucleido producido en reactor, con una vida media física de 14,29 días.
Se desintegra únicamente por emisión betamenos a S32. Las partículas beta (electrones)
emitidas tienen una energía máxima de 1700 keV (promedio 694,7 keV). La partícula beta
pierde su energía en gran medida por colisión con electrones orbitales, lo que provoca
ionización o excitación. Sólo una pequeña fracción de la pérdida de energía (0,4% en
164 Ferreira et al.
agua) proviene de reacciones directas con los núcleos, que provocan una desviación y una
rápida desaceleración de la partícula beta, acompañada de la emisión de la energía perdida
en forma de radiación de fotones [“radiación de frenado”, Bremsstrahlung, (10)]. Esto
adquiere importancia cuando es necesario elegir un blindaje adecuado para el manejo de
este isótopo. El alcance máximo de la partícula beta en el aire es de 607 cm, en el agua de
0,785 cm, con un alcance promedio en el aire de aproximadamente 152 cm y en agua de
aproximadamente 0,198 cm. Las distancias recorridas en el tejido son aproximadamente
iguales a las recorridas en el agua: el promedio es de 3 mm con un alcance máximo de 8 mm.
ASPECTOS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
Manejo de fuentes
Como la producción de bremsstrahlung depende linealmente del número atómico Z, los

materiales con bajo Z, como el vidrio, el plástico y la lucita, son los materiales de protección
preferidos para los electrones P32. Las partículas beta viajan un máximo de 3,1 mm en vidrio
y 6,7 mm en lucita. Aunque no se produce radiación gamma en el proceso de desintegración,
cantidades mayores (más de 100 MBq) de P32 producirán suficiente radiación de fotones
(bremsstrahlung) para justificar medidas de seguridad adicionales en forma de blindaje de
plomo de 2 a 3 mm alrededor de un primario. Escudo de vidrio o plástico. Como las distancias
recorridas en el aire por las partículas beta emitidas son grandes, las fuentes que contienen
P32 siempre deben protegerse adecuadamente. Debe evitarse el contacto directo con viales
y similares. La piel y el cristalino del ojo del operador corren mayor riesgo (Tabla 2).
Las estimaciones de las tasas de dosis después de la contaminación de la piel con

P32 varían de 1,8 a 2,0 Gy/h por MBq/cm2 (11). Como se estima que la dosis umbral de
eritema es de 10 Gy para P32 (12), incluso los pequeños derrames de la solución inyectable
suministrada comercialmente o las extravasaciones podrían presumiblemente provocar
efectos cutáneos locales.
Derrames
Lave bien la piel con agua y jabón. Varias fuentes en línea sugieren usar vinagre blanco para
limpiar derrames en bancos de trabajo y otras superficies.
Tabla 2 Aspectos de protección radiológica del fósforo32
Prefiera materiales de protección, como vidrio, plástico o lucite.

Protección adicional con plomo de 2 a 3 mm, si hay actividad.
100 MBq Evitar el contacto directo con viales,
jeringas Proteger la piel (use dos pares de guantes) y los ojos del operador (gafas)
ASPECTOS RADIOFARMACÉUTICOS
P32 se proporciona como una solución estéril y apirógena para inyección intravenosa (IV).
Antes de la administración, se debe medir la dosis al paciente en un sistema de calibración de
dosis adecuado. Podría ser necesario el asesoramiento de un físico especializado y/o la
calibración de los calibradores de dosis ordinarios, utilizados para radiofármacos emisores de
fotones (como los que suelen estar presentes en los departamentos de Medicina Nuclear), para
garantizar que se obtengan lecturas de actividad correctas para este emisor beta.
Inyección
Teniendo en cuenta los aspectos antes mencionados, parece razonable sugerir las siguientes
medidas durante el procedimiento de inyección (Tablas 2 y 3):
. blindaje adecuado del cilindro de inyección (plástico þ plomo); . dos

pares de guantes; . gafas
protectoras para la persona que inyecta el radiofármaco; . protección de
la piel del paciente alrededor del sitio de punción venosa
(cubrir);
. establecimiento de una vía intravenosa (preferiblemente no ubicada en la fosa
antecubital, para evitar daños a estructuras anatómicas importantes locales), con
una llave de paso de tres vías, cuya colocación se verifica con solución salina.
El procedimiento adecuado es importante ya que es difícil confirmar la extravasación de P32,

dado que la detección de P32 fuera del cuerpo es difícil (las partículas beta no penetran la piel
y hay muy poca producción de fotones para la obtención de imágenes).
Como ocurre con cualquier otra terapia con radiofármacos o quimioterapia, el paciente
debe tener información detallada sobre la terapia antes de recibirla.
Se debe obtener el consentimiento informado por escrito del paciente.
Biodistribución
Después de la administración intravenosa, el radiofármaco se elimina rápidamente de la sangre

total y del plasma y se incorpora a los ácidos nucleicos de las células en proliferación y al hueso
cortical. El agente se incorpora a la molécula de hidroxiapatita. La proporción de absorción de
fósforo en el hueso tumoral en relación con el hueso normal es de aproximadamente 2:1. Se
utilizaba, y en algunos países todavía se utiliza, para aliviar dolores dolorosos.
Tabla 3 Administración de Fósforo32
Obtener consentimiento informado por escrito
Protección de la piel del paciente alrededor de la venopunción.

Colocar una vía intravenosa
Comprobar la colocación con solución salina
166 Ferreira et al.
Tabla 4 Instrucciones al paciente
Dar instrucciones sobre higiene por escrito.

Si es posible, utilice un baño separado; los hombres deben orinar sentados; doble
descarga del inodoro; lavado de manos adecuado
Dar consejos para seguir instrucciones durante al menos los dos primeros días.
metástasis óseas. El principal efecto del radiofármaco en la PV es suprimir las líneas celulares
hiperproliferativas. La vida media biológica del radiofármaco en la médula ósea es de siete a
nueve días, lo que corresponde a una dosis absorbida en la médula roja de 11,0 mGy/MBq.
El paciente como fuente radiactiva
La radiación externa del paciente en términos de radiación beta o bremsstrahlung es

insignificante (Tabla 4). Como entre el 20% y el 50% de la dosis inyectada aparece en la orina
durante la primera semana, la contaminación con orina presenta un peligro. Se debe recomendar
una higiene adecuada (los hombres deben orinar sentados, tirar dos veces de la cadena del
inodoro, lavarse las manos adecuadamente, hacer que otras personas de la casa utilicen otro
inodoro) durante al menos los dos primeros días después de la inyección.
El embarazo
Según las directrices de procedimiento de la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM),

se debe evitar el embarazo durante los cuatro meses posteriores al tratamiento. Se enfatiza el
hecho de que es poco probable que las mujeres en edad fértil sean elegibles para la terapia
con P32.
ENFOQUES DE TRATAMIENTO
Se utilizan dos enfoques de tratamiento:
. Enfoque fijo: inicialmente se administran 74111 MBq (23 mCi) por m2 de superficie
corporal con un límite superior de 185 MBq (5 mCi). Esto podrá repetirse a intervalos
de tres meses.
. Enfoque de escala móvil: utilizando el enfoque de escala móvil, primero se administra
una dosis fija de 111 MBq (3 mCi). En ausencia de respuesta, se podrá administrar
un segundo tratamiento después de tres meses con un incremento de dosis del
25%. El tratamiento puede repetirse aumentando continuamente la dosis hasta
obtener una respuesta adecuada. El límite superior de una dosis única de tratamiento
es 260 MBq (7 mCi).
HACER UN SEGUIMIENTO
Se deben controlar los recuentos sanguíneos completos a intervalos mensuales para evaluar la respuesta, o
la necesidad de una nueva terapia si no se observa respuesta a los tres meses (hematocrito
permanece por encima del 47% o se requiere continuar con la flebotomía).
La mayoría de los pacientes muestran una disminución en el recuento de glóbulos rojos de cuatro a seis
semanas, con un efecto máximo alrededor de los tres meses. Si el paciente no
responder al P32 (como se mencionó anteriormente), se debe instituir otro modo de terapia. La remisión puede
durar de seis meses a dos años.
Los efectos secundarios agudos son posibles: los efectos secundarios tempranos son leucopenia y
trombocitopenia (9) y pueden necesitar apoyo transfusional. El mayor riesgo de la
Durante el seguimiento se debe tener en cuenta el desarrollo de leucemia aguda en los pacientes tratados.
168 Ferreira et al.
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10
Radioterapia con yodo131 para enfermedades benignas
Enfermedad de tiroides
Sandi A. Kwee
Departamento de Medicina Nuclear, Universidad de Hawaii, Facultad de Medicina John

A. Burns, Honolulu, Hawaii, EE.UU.
Mark N. Coel
Departamento de Medicina Nuclear, The Queen's Medical Center,

Honolulu, Hawaii, EE.UU.
David Fitz Patrick

Instituto de Investigación Médica EsteOeste, Honolulu, Hawaii, EE.UU.
.INTRODUCCIÓN
La radioterapia con yodo radiactivo131 (RAI) se ha utilizado para tratar enfermedades

benignas de la tiroides durante más de 50 años (1). Las enfermedades de hiperfunción tiroidea
que pueden tratarse con RAI incluyen la enfermedad de Graves (GD), el nódulo solitario
hiperfuncionante y el bocio multinodular tóxico. RAI también puede beneficiar a los pacientes
con hipertiroidismo subclínico, particularmente a los pacientes con riesgo de complicaciones
cardíacas o sistémicas. RAI se utiliza con menos frecuencia para el tratamiento del bocio
eutiroideo. La información de este capítulo se refiere únicamente al uso de RAI en dosis
típicas para el tratamiento de la enfermedad tiroidea benigna. La información sobre el uso de
RAI para la enfermedad tiroidea maligna está disponible en el Capítulo 5.
El método preferido para tratar el hipertiroidismo varía en diferentes países. En una
encuesta realizada a miembros de la Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA), la
Asociación Europea de Tiroides (ETA) y la Asociación Japonesa de Tiroides (JTA),
169
170 Kwee et al.
El 69 %, el 22 % y el 11 % de los encuestados, respectivamente, eligieron RAI como la terapia

de elección para un paciente índice con DG (2). En la misma encuesta, los fármacos antitiroideos
se consideraron como terapia inicial en el 30,5%, el 77% y el 88% de los encuestados de ATA,
ETA y JTA, respectivamente. Es probable que dicha variación se deba a diferencias en los
riesgos percibidos de prescribir tratamientos radiactivos, diferencias en el costo, requisitos
locales de hospitalización durante el tratamiento, cumplimiento del paciente, respuesta a los
medicamentos antitiroideos y historia natural de la enfermedad tiroidea autoinmune en diferentes
poblaciones. Las diferencias en el contenido de yodo en la dieta también pueden afectar
significativamente la respuesta al tratamiento en diversas poblaciones (3).
La mayoría de las jurisdicciones tienen regulaciones específicas para la posesión y uso
de yodo131 y otros radionucleidos. Los médicos que utilizan radioisótopos deben tener
conocimientos y cumplir con todas las leyes aplicables. Las decisiones terapéuticas siempre
deben tomarse teniendo en cuenta la población de donde proviene el paciente y los estándares
de práctica locales.
BASE BIOLÓGICA DE LA ACUMULACIÓN DE YODO EN

TEJIDO TIROIDES
El simportador de yoduro de sodio (NIS) es responsable de la especificidad de RAI por el tejido

tiroideo. Esta proteína transmembrana transporta yoduro contra un gradiente electroquímico a
través de un mecanismo de transporte activo dependiente de sodio mediante el cual se
transportan dos iones de sodio junto con un ion yoduro (4). La síntesis de esta proteína está
regulada por la activación del receptor de tirotropina (5). Tras la caracterización del gen NIS en
1996, muchas investigaciones se han dirigido a comprender el papel del NIS en las
enfermedades tiroideas autoinmunes y malignas.
La proteína NIS se expresa con mayor abundancia en el tejido tiroideo, aunque también
está presente en el tejido glandular y mucoso, el plexo coroideo, el cuerpo ciliar del ojo y la
placenta. La expresión normal de la proteína NIS se limita a la membrana basolateral en un
pequeño porcentaje de células foliculares tiroideas en un momento dado (6).
Sin embargo, en la enfermedad tiroidea autoinmune, la activación mediada por el receptor de
tirotropina mediante la estimulación de autoanticuerpos aumenta la expresión de la proteína NIS
hasta el punto de que se expresa tanto en las superficies basolaterales como en las apicales en
la mayoría de las células foliculares tiroideas. Los mecanismos sintéticos responsables de la
organificación del yodo y su incorporación a la matriz coloide también aumentan, lo que conduce
a un mayor recambio de hormona tiroidea, lo que resulta en manifestaciones de hipertiroidismo.
La radioterapia de la enfermedad de la tiroides con yodo131 se basa en la emisión de
partículas beta de alta energía para dañar el tejido de la glándula tiroides. El yodo131 tiene una
vida media física de 8,1 días, una energía principal de rayos gamma de 364 keV y una emisión
de partículas beta con una energía promedio de 0,192 MeV. Con un alcance tisular de 0,8 mm,
la emisión de partículas beta es responsable de la mayor parte del efecto terapéutico local. A la
inflamación resultante causada por la radiación le sigue la fibrosis, lo que da como resultado
una reducción de la capacidad sintética de la glándula tiroides. Para que este tipo de terapia sea
eficaz, los tejidos tiroideos deben acumular y retener yodo131 el tiempo suficiente para que se
puedan aplicar cantidades adecuadas de radiación.
Radioterapia con yodo131 para la enfermedad tiroidea benigna 171
entregado. Con un aumento del recambio de yodo en estados patológicos de hipertiroidismo, como la
enfermedad de Alzheimer, la vida media biológica efectiva se reduce a aproximadamente cuatro a seis días.
Es importante tener en cuenta que, si bien el RAI puede eliminar el hipertiroidismo relacionado con la
EG, la enfermedad autoinmune subyacente puede persistir indefinidamente y que es necesario un
seguimiento continuo para controlar los síndromes autoinmunes asociados, como la oftalmopatía.
CONTRAINDICACIONES DE LA TERAPIA CON YODO RADIACTIVO
Una paciente embarazada no debe ser tratada con RAI (7). El RAI cruza libremente hacia la placenta y
el tejido tiroideo fetal es capaz de acumular yodo después de la semana 12 de gestación. La administración
de RAI durante este período puede provocar hipotiroidismo neonatal grave. La irradiación de la tiroides
fetal y neonatal también puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de tiroides en el futuro. La
actividad retenida en la vejiga materna también puede aumentar el riesgo de malignidad por exposición
directa del feto a la radiación.
Las mujeres que están amamantando o amamantando activamente tampoco deben recibir RAI.
El yodo se excreta en la leche materna. La expresión de la proteína NIS también aumenta
significativamente en el tejido mamario durante la lactancia, aumentando así la exposición a la radiación
de la mama. La lactancia no debe reanudarse hasta el nacimiento del siguiente hijo.
RAI no tiene ninguna función para el tratamiento de afecciones de hipertiroidismo que son
autolimitadas o cuando el tejido tiroideo no está hiperfuncionando. Estas afecciones incluyen tiroiditis
silenciosa, subaguda y posparto, además de enfermedad tiroidea facticia.
ESTUDIOS PRETRATAMIENTO
Las pruebas de función tiroidea deben confirmar resultados que sean consistentes con la enfermedad a
tratar. Las mujeres en edad fértil deben tener documentación que acredite que no están embarazadas en
el momento del tratamiento. Se deben ofrecer pruebas de embarazo de rutina antes de la terapia RAI (7).
Tradicionalmente, las mediciones de absorción de RAI se han utilizado para determinar la

cantidad de radiactividad que se debe administrar para el tratamiento. Sin embargo, esta cantidad
también puede determinarse empíricamente. Independientemente del método de selección de dosis, las
mediciones de rutina de la captación tiroidea son útiles para confirmar el aumento de la función de la
glándula tiroides antes del tratamiento. Esto ayuda a evitar el tratamiento inadecuado de afecciones de
hipertiroidismo no asociadas con un aumento de la función tiroidea, como la tiroiditis silenciosa o el
hipertiroidismo facticio. Las mediciones de la captación de RAI también pueden ayudar a excluir una
glándula hiperfuncionante con captación "bloqueada". Esta afección, que reducirá significativamente la
eficacia del tratamiento con RAI, puede seguir a una exposición exógena al yodo, como por ejemplo a
los agentes de contraste intravenosos. Otras sustancias que pueden contener grandes cantidades de
yodo incluyen expectorantes, algas marinas, agar, carragenina, solución de Lugol, soluciones de yoduro
de potasio y fármacos como la amiodarona. Las mediciones de la captación de RAI deben realizarse
después de retirar dichos materiales que interfieren de la misma manera que se hace para el tratamiento.
172 Kwee et al.
Por lo general, las mediciones de la captación de la glándula tiroides se obtienen

entre cuatro y seis horas y 24 horas después de la ingestión de una cápsula de prueba de
0,15 a 0,37 MBq (4 a 10 mCi) de yodo131. Como alternativa, se pueden utilizar 3,7 a 7,4
MBq (100 a 200 mCi) de yodo123. A partir de la medición temprana también se puede
derivar una estimación de la medición de la absorción de yodo131 en 24 horas, lo que
permite completar las pruebas y el tratamiento en un día (8).
La exploración es útil para confirmar nódulos hiperfuncionantes y excluir nódulos
fríos que necesitan una evaluación más detallada. Aunque es discutible si una gammagrafía
de tiroides agrega información que alteraría el tratamiento de la EG, la exploración
proporciona confirmación del diagnóstico de EG y al mismo tiempo excluye la rara posibilidad
de cáncer de tiroides incidental, que puede manifestarse como un nódulo hipofuncionante.
Dichos nódulos deben evaluarse para detectar una posible malignidad antes del tratamiento
con RAI.
DOSIS PARA LA ENFERMEDAD DE GRAVES
La cantidad de RAI que se administrará para tratar el hipertiroidismo relacionado con la EG

puede seleccionarse empíricamente o determinarse mediante un cálculo de dosis basado
en las evaluaciones de la masa y función tiroidea (Tabla 1). El tratamiento estándar suele
implicar una única administración de RAI. No se recomienda la administración de pequeñas
cantidades de actividad (p. ej., 2 mCi) a intervalos frecuentes, porque permite a los pacientes
permanecer hipertiroideos durante períodos más prolongados y no se ha demostrado que
sea superior para prevenir el hipotiroidismo iatrogénico.
Para administrar una dosis específica a la tiroides, es necesario conocer el tamaño
de la glándula, la absorción máxima y la vida media efectiva del yodo en el tejido tiroideo
objetivo. Se puede suponer que la vida media biológica efectiva del RAI es de cuatro a seis
días en la mayoría de los pacientes con DG. Para el cálculo de dosimetría,
Tabla 1 Cálculo de actividades administradas para el tratamiento de enfermedades benignas

Enfermedades de la tiroides
Utilice la siguiente ecuación para corregir la captación de RAI durante 24 horas en el

tejido tiroideo objetivo:
Actividad administrada ¼ Masa de tejido tiroideo (g) Actividad por g de tejido/captación de

RAI a las 24 horas
con la absorción de RAI expresada como una fracción del 100% de absorción. (p. ej., la
absorción del 30 % es 0,30)
Actividades típicas por gramo para diversas enfermedades de hipertiroidismo:
Enfermedad de Graves: 2,967,4 Mbq
Enfermedad de Graves con “recambio rápido”: 5,557,4 MBq Nódulo
solitario hiperfuncionante: 7,4 MBq Bocio multinodular tóxico:
3,77,4 MBq Bocio eutiroideo: 3,74,625 MBq
Los retratamientos pueden requerir mayores cantidades de actividad administrada.

Abreviatura: RAI, yodo radiactivo.
la mayoría de los médicos utilizan una fórmula que prescribe una actividad por gramo estimado de tiroides,
corregida para la absorción de 24 horas. Una fórmula simple y comúnmente utilizada para tratar la EG
prescribe 2,96 a 7,4 MBq (80 a 200 mCi) por masa estimada de tejido tiroideo en gramos (9):
Actividad administrada ¼ Masa de tejido tiroideo (g) Actividad por g
tejido = captación de RAI a las 24 horas
con la captación de RAI expresada como una fracción del 100% de captación. (p. ej., la absorción del 30
% es 0,30)
Aunque es posible estimar la masa tiroidea mediante palpación, es difícil estimar el grado de
hiperfunción tiroidea (es decir, captación tiroidea) basándose únicamente en los hallazgos clínicos. Por lo
tanto, la mayoría de los métodos para calcular la actividad administrada requerirán mediciones de la
captación de RAI por la tiroides, generalmente a las 24 horas. Un enfoque más complicado, pero
potencialmente eficaz, ha sido el uso de mediciones tardías de la captación de RAI para permitir la estimación
de la vida media fisiológica del RAI (10).
La mayoría de las actividades administradas recomendadas oscilan entre 3,7 y 7,4 MBq (100 a 200
mCi) por gramo, corregido según el porcentaje de captación tiroidea. La administración de 2,96 a 4,44 MBq
(80 a 120 mCi) por gramo generalmente administrará dosis de 50 a 100 Gy a la tiroides (9). Dosis más bajas
pueden reducir la incidencia de hipotiroidismo después del tratamiento, pero aumentarán la probabilidad
de que sea necesario un segundo tratamiento. La administración de 5,5 MBq (150 mCi) por gramo producirá
una dosis de aproximadamente 120 Gy para la tiroides. Dosis mayores pueden aumentar la probabilidad de
desarrollar hipotiroidismo en el período posterior al tratamiento, pero deberían reducir la morbilidad
relacionada con el hipertiroidismo prolongado. Si el objetivo principal es una alta tasa de éxito, se pueden
utilizar dosis entre 200 y 300 Gy.
En ocasiones, los pacientes con EG pueden demostrar una mayor captación de RAI a las cuatro a
seis horas que a las 24 horas. Esta condición de “recambio rápido” puede requerir la administración de
mayores cantidades de radiactividad (5,5 a 7,4 MBq/g), debido a la vida media fisiológica más corta del yodo
en esta situación. También pueden ser razonables cantidades mayores de radiactividad en pacientes con
una absorción de yodo relativamente baja (9).
Los pacientes con hipertiroidismo persistente después de un primer tratamiento con RAI pueden
beneficiarse de tratamientos adicionales. A menudo se utilizan dosis más altas para los retratamientos, que
normalmente se administran de tres a seis meses después del tratamiento inicial. El fracaso previo del
tratamiento con RAI no disminuye las posibilidades de un nuevo tratamiento exitoso (11).
Aunque los tratamientos basados en cálculos de dosis parecen eficaces, no han demostrado ser
superiores al uso de actividades administradas seleccionadas empíricamente. Las ventajas de utilizar una
actividad administrada fija para tratar el hipertiroidismo son su simplicidad y resultados exitosos en un
número aceptable de pacientes. La eficacia de este método parece comparable a la de un método de cálculo
de dosis. En un ensayo prospectivo, los pacientes con EG, nódulos solitarios hiperfuncionantes y bocios
multinodulares fueron aleatorizados para recibir una dosis fija de yodo radiactivo (5, 10 o 15 mCi, según el
tamaño de la glándula palpable), versus un
174 Kwee et al.
dosis calculada según el tamaño de la glándula tiroides y la absorción de yodo radiactivo durante 24 horas (12).
En ambos grupos se observaron tasas comparables de eutiroidismo, hipotiroidismo e hipertiroidismo
persistente. También hubo reducciones comparables en el tamaño de las glándulas. Varios otros estudios
también han apoyado la equivalencia del uso de varias actividades administradas fijas versus una actividad
calculada para el tratamiento de la EG o del bocio multinodular tóxico (13,14).
Si se elige una cantidad fija de actividad, sigue siendo importante tener en cuenta que la eficacia de la
terapia sigue dependiendo de la dosis total de radiación dirigida al tejido objetivo. En un ensayo aleatorio que
comparó la administración de una actividad estándar (15 mCi) con una actividad administrada, calculada para
dar una dosis objetivo de 100 Gy, se demostró que la tasa de éxito del tratamiento en cualquiera de los brazos
dependía tanto del volumen tiroideo como del volumen tiroideo. y dosis objetivo (15). Si la dosis estimada para
la tiroides excedía los 200 Gy en pacientes que recibían un tratamiento estandarizado con 15 mCi, se obtenía
una tasa de éxito del 80%.
DOSIS PARA EL BOCIO NODULAR TÓXICO
Además de la DG, la tirotoxicosis también puede deberse a un solo nódulo hiperfuncionante o a múltiples
nódulos hiperfuncionantes (es decir, bocio multinodular tóxico).
Aunque los fármacos antitiroideos pueden mejorar el hipertiroidismo, el tratamiento definitivo se logra más
comúnmente con RAI o cirugía. Con menor frecuencia, la inyección percutánea de etanol también se ha
utilizado para nódulos solitarios grandes (16,17).
En comparación con el tratamiento con RAI, el hipotiroidismo es una secuela más común de la cirugía (18). La
elección de cirugía versus radiación para el bocio nodular está fuera del alcance de este capítulo, aunque se
debe considerar seriamente la cirugía en pacientes con bocio que causa una obstrucción significativa de las
vías respiratorias o un mayor riesgo de albergar cáncer de tiroides. Las decisiones de tratamiento para estos
pacientes deben tomarse en consulta con un cirujano con experiencia en cirugía de tiroides.
La mayoría de los pacientes con bocio nodular tóxico seguirán siendo hipertiroideos hasta que sean
tratados definitivamente. Ocasionalmente, puede ocurrir necrosis central en un único nódulo hiperfuncional
con resolución espontánea del hipertiroidismo, aunque esto no debe anticiparse en lugar de un tratamiento más
definitivo. Se puede considerar un ciclo inicial de medicamentos antitiroideos para que el paciente sea eutiroideo
antes del tratamiento quirúrgico o con yodo radiactivo.
Se cree que los bocios nodulares son más resistentes a la radio que el bocio difuso de la enfermedad
de Alzheimer. Con frecuencia se han utilizado dosis grandes, entre 150 y 300 Gy, para los adenomas tóxicos
(19). Se ha utilizado con éxito una actividad administrada calculada de 7,4 MBq (200 mCi) por gramo al nódulo,
corregida para la absorción en 24 horas. Las actividades administradas estandarizadas en dosis apropiadas (p.
ej., 740 a 1 110 MBq) también pueden resultar eficaces. Con actividades administradas de menos de 370 MBq
(10 miliCuries), los fracasos del tratamiento son comunes (20).
Nunca se ha demostrado que la exposición a la radiación del tejido tiroideo normal en el contexto de
nódulos tóxicos solitarios aumente la incidencia de cáncer de tiroides. Es probable que esto se deba a que se
suprime la captación en el tejido tiroideo normal. Sin embargo,
el tejido tiroideo suprimido aún puede recibir una dosis de hasta 23 Gy (19). Sin embargo,
el hipotiroidismo después del tratamiento con RAI parece ocurrir con menos frecuencia en
los nódulos solitarios hiperfuncionantes en comparación con la EG o el bocio multinodular.
Para minimizar el riesgo de hipotiroidismo después del tratamiento, se debe presentar un
nivel suprimido de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y se debe realizar una
exploración de la tiroides para excluir una captación extranodular significativa (21). Se
puede esperar una reducción del tamaño del nódulo después del tratamiento con RAI (22).
Para los bocios multinodulares tóxicos, dosis de 150 Gy pueden ser adecuadas para
resolver el hipertiroidismo. Se ha demostrado que las actividades administradas entre 3,7 y
7,4 MBq (100 a 200 mCi) por gramo son efectivas (18). También se han utilizado actividades
administradas fijas (por ejemplo, 1110 MBq). No es raro que los pacientes con bocios
multinodulares tóxicos tengan glándulas grandes y mediciones de captación de RAI de 24
horas que no estén significativamente elevadas. Esto puede requerir la administración de
cantidades relativamente grandes de radiactividad. En los Estados Unidos, se pueden
utilizar actividades administradas más altas para pacientes no hospitalizados, si se puede
documentar que la exposición del público a la radiación no excede probablemente los 5
mSv (0,5 rem) (23).
BOCIO MULTINODULAR EUTIROIDES
Aunque la cirugía puede ser el tratamiento de primera línea de los bocios multinodulares
eutiroideos significativamente agrandados, también se ha utilizado RAI. En el caso del
tejido tiroideo no hiperfuncional, existe una mayor preocupación de que la terapia no ablativa
con RAI predisponga al tejido tiroideo residual a desarrollar cáncer de tiroides. Se desconoce
el riesgo real de cáncer por el RAI, utilizado para tratar el bocio eutiroideo. La RAI puede
ser más preferible en pacientes mayores de 65 años, en quienes las contraindicaciones
para la cirugía son más comunes y el riesgo de desarrollar cáncer fatal y no fatal por la RAI
puede ser insignificante (24).
Para el tratamiento del bocio eutiroideo se han utilizado dosis de 3,7 a 4,625 MBq
(100 a 125 mCi) por gramo de tejido tiroideo estimado. Se puede esperar que más del 90%
de los pacientes demuestren una disminución en el tamaño del bocio con una reducción
promedio del 40% al año (25). La compresión traqueal también puede mejorar
significativamente, tanto sintomática como radiográficamente (26).
Sin embargo, se debe tener precaución en pacientes con compresión significativa o
inminente, ya que es posible que la RAI cause hinchazón transitoria debido a la inflamación,
lo que podría amenazar la permeabilidad de las vías respiratorias. Un pequeño porcentaje
de pacientes puede tener hipertiroidismo transitorio y aproximadamente el 4% de los
pacientes pueden desarrollar enfermedad tiroidea autoinmune después del tratamiento del
bocio eutiroideo con RAI (27). Esto último puede atribuirse a la liberación de antígenos
tiroideos después de la necrosis tisular inducida por la radiación. Un número significativo
de pacientes también puede desarrollar hipotiroidismo después del tratamiento. En un
ensayo aleatorizado que comparó la RAI con la supresión con levotiroxina para el
tratamiento del bocio no tóxico, la RAI fue más eficaz que la supresión con levotiroxina para
reducir el tamaño del bocio no tóxico; sin embargo, el 44% de los pacientes tratados con RAI posteriorment
176 Kwee et al.
hipotiroidismo (28). Por el contrario, el 35% de los pacientes tratados con levotiroxina experimentaron
hipertiroidismo clínico. Dados los diferentes riesgos y beneficios de la
diversos tratamientos, estas opciones deben discutirse con los pacientes en consulta con médicos con
experiencia en el tratamiento del bocio esporádico.
CÁPSULA VERSUS LÍQUIDO
El yodo radiactivo está disponible en una solución líquida o en cápsulas. Las cápsulas son más
cómodas, pero en general han sido más caras. Las formulaciones líquidas pueden
requieren medidas adicionales para minimizar la contaminación por radiación en el momento de la
administración. Generalmente se cree que el RAI en cápsulas y líquido es equivalente en
eficacia, aunque ha habido cierta preocupación con respecto a una reducción en el RAI
biodisponibilidad de las cápsulas, debido a la disolución incompleta relacionada con la
cantidad de estearato de magnesio en la cápsula (29).
METAS Y RESULTADOS ESPERADOS DEL TRATAMIENTO
Con dosis adecuadas de radiactividad, se debe esperar una tasa de respuesta del 80%.
Un objetivo principal del tratamiento es resolver el hipertiroidismo en el menor tiempo posible.
posible. Sin embargo, con las dosis de RAI calculadas para lograr este objetivo en la mayoría
de los pacientes, un número significativo de pacientes eventualmente se convertirán en hipotiroideos.
La incidencia de hipotiroidismo se estimó inicialmente entre el 20% y el 40% de los pacientes.
un año después de la terapia RAI (30). Con dosis más conservadoras de RAI, la incidencia de
hipotiroidismo puede ser menor, aunque, a menudo a expensas de dosis más altas.
tasas de hipertiroidismo persistente. Preferencias del paciente, disponibilidad de personas cercanas.
Se deben considerar el seguimiento y los riesgos potenciales del hipertiroidismo persistente al decidir
entre un tratamiento más definitivo con dosis más altas.
y el uso de dosis más conservadoras.
Algunas autoridades han sostenido que el hipotiroidismo, que se cura fácil y
tratado de forma económica con suplementos de hormona tiroidea, es preferible a
hipertiroidismo persistente que, si no se trata de manera óptima, puede producir una morbilidad
significativa. También se cree comúnmente que el hipotiroidismo puede ser una consecuencia frecuente
a largo plazo de una enfermedad tiroidea autoinmune. Esto ha llevado a la
Recomendación de dosis de tratamiento más altas para reducir la necesidad de tratamientos adicionales.
tratamientos en pacientes que no responden a los tratamientos iniciales. Si el hipotiroidismo
se considera un posible criterio de valoración terapéutico, se debe dar a los pacientes la
entendiendo que probablemente necesitarán suplementos de hormona tiroidea de por vida para
mantener una función normal en el futuro.
El hipotiroidismo tiende a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con pequeñas

glándulas tiroides y menores mediciones de captación de 24 horas (31). Otros independientes
Los predictores de hipotiroidismo después del tratamiento con RAI incluyen un diagnóstico de
GD, el nivel de autoanticuerpos tiroideos, ningún tratamiento antitiroideo administrado antes de
RAI, bocio no palpable y dosis alta de RAI. En una serie, la ausencia de
Estos factores de riesgo se asociaron con una probabilidad del 12% de desarrollar
hipotiroidismo, mientras que con todos los factores la probabilidad aumenta al 96% (32). El
hipotiroidismo puede ocurrir varios años después del tratamiento con RAI y puede ser más
probable en pacientes que han recibido múltiples tratamientos con RAI (33). Independientemente
de si el objetivo es lograr eutiroidismo o tasas aceptables de hipotiroidismo, todos los pacientes
que han sido tratados con RAI deben recibir seguimiento clínico longitudinal junto con estudios
de función tiroidea. Los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune también deben ser
monitoreados para detectar complicaciones, como la oftalmopatía de Graves.
Además de abolir el hipertiroidismo, el tratamiento con yodo radiactivo debería reducir
significativamente el tamaño de la glándula tiroides en pacientes con EG. Se puede observar
una reducción del 50% al 80% en el volumen de la glándula en proporción a la dosis de
radiación administrada (34).
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y COMPLEMENTOS AL TRATAMIENTO
Las exacerbaciones clínicas del hipertiroidismo causadas por el tratamiento con RAI son
relativamente infrecuentes. Se ha demostrado que el tratamiento previo con fármacos
antitiroideos atenúa los aumentos transitorios de los niveles de hormona tiroidea después del
tratamiento (35). También pueden reducir los niveles hormonales iniciales, reduciendo la
importancia clínica de cualquier aumento transitorio en estos niveles (36). Los betabloqueantes
pueden reducir los síntomas relacionados con el hipertiroidismo, aunque no se debe confiar
únicamente en ellos para prevenir una tormenta tiroidea inminente. Para reducir los síntomas
que pueden ocurrir durante el tratamiento, se pueden considerar medicamentos
betabloqueantes, como propranolol, 80 a 160 mg/día, o atenolol, 50 a 150 mg/día, en pacientes
sin contraindicaciones importantes para esta clase. de medicación. Se pueden continuar los
betabloqueantes durante el tratamiento con RAI.
Para reducir la morbilidad por hipertiroidismo y prevenir el empeoramiento de los
síntomas antes de que se produzcan los efectos del yodo radiactivo, los pacientes también
pueden recibir medicamentos antitiroideos varios días antes o después del tratamiento con
RAI. Si se administran, dichos medicamentos deben suspenderse de tres a cinco días antes
de la administración de RAI. Estos medicamentos generalmente se pueden reanudar de 3 a
10 días después del tratamiento, o antes, si es clínicamente necesario (Tabla 2).
El tratamiento previo con propiltiouracilo (PTU), con interrupción hasta una semana
antes del tratamiento, puede aumentar la tasa de fracaso del tratamiento con yodo radiactivo
(37). El PTU no sólo interfiere con la organificación del yodo, sino que también puede causar
diuresis del yodo (38). Por esta razón, algunos han abogado por dosis más altas (p. ej.,
aumento del 25%) para pacientes que reciben medicamentos antitiroideos poco antes o
después del tratamiento con RAI (39). En comparación con el PTU, el tratamiento previo con
metimazol puede tener un efecto menor sobre la tasa de fracaso del tratamiento con RAI (40).
Varios estudios prospectivos, en los que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a
ningún tratamiento previo con fármacos antitiroideos versus tratamiento previo con metimazol
hasta cuatro a seis días antes de la administración de RAI, no encontraron diferencias
significativas en la tasa de éxito o el tiempo hasta la respuesta terapéutica (41, 42). El efecto adverso del antitir
178 Kwee et al.
Tabla 2 Preparación de pacientes con hipertiroidismo para el tratamiento con yodo radiactivo
Retire los medicamentos que puedan interferir con el tratamiento con RAI: medicamentos antitiroideos durante al menos tres
días, multivitaminas durante una semana, medicamentos de venta libre (expectorantes, yodo tópico, algas
marinas, agar, soluciones de yoduro de potasio) durante 2 a 3 semanas o más, dependiendo según el contenido de yodo,
agentes de contraste radiográfico durante 4 semanas y amiodarona durante al menos tres a seis meses.
Revise los resultados de pruebas bioquímicas anteriores, mediciones de captación de RAI y gammagrafías de tiroides.
Confirmar la idoneidad del tratamiento y la dosis del tratamiento.
Obtener el consentimiento informado por escrito. Proporcionar instrucciones verbales y escritas.
Considere el tratamiento previo con betabloqueantes para el control sintomático. Los betabloqueantes se pueden continuar
durante el tratamiento.
Las pacientes que tienen potencial de quedar embarazadas deben someterse a una prueba de embarazo. Si el historial indica
que el embarazo es imposible, se pueden omitir las pruebas a criterio del médico.
Se debe indicar a las pacientes que amamantan que suspendan el tratamiento durante al menos dos días antes del tratamiento.
Se debe indicar a las pacientes que no reanuden la lactancia materna hasta el nacimiento de su próximo hijo.
La identidad del paciente debe confirmarse inmediatamente antes del tratamiento de acuerdo con los requisitos
institucionales.
Los medicamentos sobre la eficacia del tratamiento con RAI pueden ser más significativos para el bocio
nodular tóxico que para la EG (43).
Los pacientes no deben comer alimentos sólidos ni beber productos lácteos durante al menos dos
horas antes y después del tratamiento. Sin embargo, se recomienda el agua para reducir la exposición a
la radiación del tracto genitourinario. Los multivitamínicos deben suspenderse siete días antes del
tratamiento. También se han recomendado dietas bajas en yodo durante aproximadamente una semana
antes del tratamiento con RAI, aunque no se ha demostrado de manera convincente que mejoren la
respuesta cuando se utiliza RAI para el tratamiento del hipertiroidismo.
Se debe obtener el consentimiento informado por escrito en el momento del tratamiento. El consentimiento
informado debe incluir una revisión de la enfermedad, la justificación del tratamiento, las alternativas de
tratamiento, los posibles efectos secundarios y resultados, y la necesidad de seguimiento, además de las
precauciones contra la radiación, que deben proporcionarse tanto de forma verbal como escrita. Se debe
asesorar a los pacientes con EG sobre los riesgos de la oftalmopatía. La actividad prescrita debe
verificarse en un calibrador de dosis y se debe confirmar la identidad del paciente inmediatamente antes
del tratamiento.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los efectos secundarios del RAI administrado en dosis para tratar la enfermedad tiroidea benigna son
generalmente leves, poco frecuentes y autolimitados. Estos incluyen sensibilidad en la tiroides, hinchazón
de las glándulas salivales y náuseas. Además del hipotiroidismo permanente, transitorio
También puede ocurrir hipotiroidismo (44,45). El hipoparatiroidismo transitorio tiene

también se ha informado (46). La sensibilidad y la hinchazón de la tiroides pueden responder a los
agentes antiinflamatorios no esteroides. También puede producirse una exacerbación del hipertiroidismo,
pero la tormenta tiroidea, aunque potencialmente mortal, se considera poco común (47).
Los efectos secundarios graves parecen más probables en pacientes con bocios grandes, que pueden
También corren riesgo de compresión traqueal en muy raras ocasiones (48). Cuerda vocal
La paresia también se ha informado como una complicación extremadamente rara de la RAI.
terapia (49).
Oftalmopatía
La oftalmopatía puede ser particularmente grave en 3% a 5% de los pacientes con EG.

Las manifestaciones oculares de la DG aparecen con mayor frecuencia en mujeres que en hombres.
Aunque suele presentarse de forma concomitante con hipertiroidismo, puede
preceden o siguen al hipertiroidismo clínico (50). Un área de controversia es
si el tratamiento con yodo radiactivo está asociado con la aparición o el empeoramiento
de la oftalmopatía de Graves. Se ha atribuido la exacerbación de la oftalmopatía.
a la liberación de antígenos compartidos por la tiroides y la órbita inducida por yodo radiactivo. Los
resultados contradictorios de los estudios de oftalmopatía y RAI pueden atribuirse a la
naturaleza retrospectiva y no aleatoria de la mayoría de los estudios, control inadecuado
grupos y la evaluación no estandarizada de los cambios oculares. Progresión de
La oftalmopatía puede ocurrir en aproximadamente el 15% de los pacientes, especialmente aquellos
que fuman, tienen enfermedades oculares preexistentes, niveles altos de anticuerpos contra el receptor de TSH,
o manifestaciones graves de enfermedad de la tiroides (51). El tabaquismo ha sido
asociado con un mayor riesgo de progresión de la oftalmopatía después
terapia con yodo radiactivo y una menor eficacia de la radiación orbitaria y la terapia con glucocorticoides
(52).
El tratamiento concomitante con glucocorticoides puede proteger contra la progresión de la
oftalmopatía en pacientes con oftalmopatía no grave (53,54).
Como el empeoramiento de una enfermedad ocular preexistente es más frecuente que una nueva
oftalmopatía después del tratamiento con RAI, los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de
los corticosteroides son aquellos con una enfermedad ocular clínicamente evidente, especialmente si continúan
de fumar. Prednisona, 0,4 a 0,5 mg/kg por día, comenzando inmediatamente después
tratamiento con yodo radiactivo, continuó durante un mes y luego se redujo gradualmente durante tres
meses, ha demostrado ser eficaz en un ensayo controlado aleatorio (53).
Como tanto el hipertiroidismo como los corticosteroides pueden aumentar el recambio óseo,
Se debe considerar la evaluación de pacientes que reciben corticosteroides a largo plazo.
de la densidad ósea y terapias para prevenir la osteoporosis. El tratamiento previo con metimazol no
parece prevenir el desarrollo o la exacerbación de la oftalmopatía después del tratamiento con RAI (55).
Pacientes con oftalmopatía más grave.
deben recibir evaluación y tratamiento oportunos independientemente de la RAI. Tratamiento
para enfermedades oculares importantes incluye glucocorticoides en dosis altas, radioterapia orbitaria,
descompresión orbitaria o una combinación de las mismas. Pacientes con Graves
Se debe recomendar encarecidamente a los pacientes con oftalmopatía que no fumen.
180 Kwee et al.
Riesgo de cáncer por la terapia con yodo radiactivo
La posibilidad de un mayor riesgo de cáncer después de la terapia con yodo radiactivo para el
hipertiroidismo sigue siendo controvertida a pesar de numerosos estudios que respaldan la seguridad
del RAI para esta indicación. Un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico examinó la mortalidad
por cáncer en más de 35.000 pacientes después de tres modalidades de tratamiento para el
hipertiroidismo (56). El número total de muertes por cáncer no aumentó para este grupo en su
conjunto. Curiosamente, se observó un mayor riesgo de mortalidad por cáncer en pacientes tratados
exclusivamente con fármacos antitiroideos. El tratamiento con yodo radiactivo no se asoció con un
exceso de muertes totales por cáncer, ni con ningún cáncer en particular, con excepción del cáncer
de tiroides, donde hubo un ligero aumento en la mortalidad por cáncer de tiroides después de la
terapia con yodo radiactivo, aunque se sugirió que la enfermedad tiroidea subyacente había
desempeñado un papel. . Otro estudio encontró que la incidencia de cáncer de tiroides en pacientes
tratados con yodo radiactivo durante un período de 27 años no fue significativamente diferente de su
incidencia en la población general (57).
De hecho, un estudio poblacional encontró una pequeña disminución en el riesgo de varios tipos de
cáncer después de la terapia con yodo radiactivo (58). Es importante señalar que el número de niños
tratados con RAI es pequeño en la mayoría de estos estudios.
Efectos genéticos en la descendencia
No hay pruebas de que la exposición al yodo radiactivo afecte los resultados a largo plazo de
embarazos y descendencia posteriores (59). Se estima que una dosis de 370 MBq (10 mCi) de
yodo131 administra una dosis de aproximadamente 0,01 a 0,03 Gy a los ovarios, principalmente a
partir del RAI excretado en la vejiga. La dosis de radiación se puede minimizar con hidratación y
micción frecuente después del tratamiento. Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil que se
abstengan de quedar embarazadas durante al menos seis meses después del tratamiento. Esto es
principalmente para confirmar la respuesta al tratamiento, dado que existen riesgos perinatales
importantes relacionados con la tirotoxicosis.
TRATAMIENTO DE NIÑOS CON HIPERTIROIDISMO
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en la infancia. Al igual que en

los adultos, existen varias opciones con respecto al tratamiento del hipertiroidismo en niños. Las
tres opciones de tratamiento más comunes son la terapia médica con fármacos antitiroideos, el
tratamiento con RAI y la cirugía.
El tratamiento médico con fármacos antitiroideos conlleva un pequeño riesgo de reacciones
adversas graves, que incluyen insuficiencia hepática y agranulocitosis. Al suspender el tratamiento
con fármacos antitiroideos, se puede esperar una recaída en la mayoría de los pacientes pediátricos
(60). Con tratamiento médico, los niños prepúberes pueden necesitar muchos más años de
tratamiento en comparación con los adolescentes antes de que se puedan suspender los fármacos
antitiroideos (61). La cirugía para el hipertiroidismo puede tener las tasas de curación más altas de
todas las modalidades de tratamiento. Los pacientes con glándulas grandes (0,80 g), oftalmopatía
grave y mala respuesta a otros tratamientos pueden beneficiarse más de la cirugía. También se
puede preferir la cirugía para adenomas tóxicos únicos para evitar
exposición del tejido tiroideo no sometido a ablación a la radiación. Sin embargo, la tiroidectomía
conlleva un pequeño riesgo de hipoparatiroidismo y daño al nervio laríngeo recurrente. El éxito de la
cirugía depende de la experiencia del cirujano.
Aunque la RAI es eficaz, los riesgos potenciales relacionados con la exposición a la radiación
deben discutirse cuidadosamente con los padres o tutores de los pacientes pediátricos.
Las preocupaciones comunes que tal vez sea necesario abordar incluyen los efectos genéticos y
oncogénicos de la administración de radiactividad y la posibilidad de exposición a la radiación de
otras personas por parte de pacientes jóvenes en quienes puede ser difícil mantener una higiene adecuada.
Con la exposición a la radiación externa, existe un riesgo conocido de cáncer de tiroides en
los niños que puede disminuir a medida que aumenta la edad en el momento de la exposición (62).
Los estudios sobre la exposición a la radiación relacionada con las consecuencias de las pruebas de
armas nucleares en las Islas Marshall y el desastre de Chernobyl también han demostrado tasas más
altas de cáncer de tiroides en los niños (63). Sin embargo, se sabe menos sobre el riesgo de cáncer
de tiroides después del uso médico de RAI en niños, y no se ha realizado un estudio exhaustivo de
los riesgos de cáncer de tiroides y no tiroideo en este entorno. Con actividades prescritas de 3,7 a
7,4 MBq (100 a 200 mCi) por gramo de tejido tiroideo, un estudio no detectó una mayor incidencia de
cáncer de tiroides en niños (64). Sin embargo, faltan datos definitivos a largo plazo sobre los efectos
oncogénicos de dosis terapéuticas de RAI en niños.
Debido a preocupaciones sobre la radiación, la terapia RAI a menudo se considera como

terapia de segunda línea en niños. RAI sigue siendo eficaz en el tratamiento de pacientes que no han
respondido a otras terapias. Las indicaciones de segunda línea incluyen el fracaso del tratamiento
con fármacos antitiroideos, reacciones adversas a los fármacos antitiroideos, contraindicaciones o
rechazo de la cirugía y prevención permanente del hipertiroidismo.
Debido al riesgo teórico de cáncer de tiroides después de la irradiación de la tiroides en
individuos menores de 20 años, un enfoque ha sido recomendar dosis de RAI suficientes para extirpar
todo el tejido tiroideo residual (65). Estas dosis también reducen la necesidad de retratamiento,
disminuyendo así la morbilidad relacionada con el hipertiroidismo prolongado. Para lograr la ablación
en la mayoría de los niños con EG, puede ser necesaria una dosis de tejido tiroideo de al menos
0,270 Gy (es decir, 11,1 Mbq/g), especialmente cuando la glándula es grande (66). Es necesario
explicar cuidadosamente las precauciones de seguridad radiológica tanto a los pacientes como a sus
familiares para evitar la contaminación y la exposición innecesaria a la radiación de otros. El
tratamiento con RAI puede no ser apropiado en pacientes que no pueden cumplir con las instrucciones.
INSTRUCCIONES, PRECAUCIONES Y SEGUIMIENTO PARA EL PACIENTE
Después de la administración de dosis terapéuticas de RAI, la contaminación por la excreción de RAI

en la orina, la transpiración, la leche materna y la saliva puede asociarse con la acumulación interna
de RAI por parte de otras personas que entran en contacto con el paciente. Las posibles vías de
exposición a la radiación para otras personas incluyen la ingestión de yodo131 excretado por el
paciente y de los rayos gamma emitidos por el yodo131 (Tabla 3). Aunque hay poca evidencia que
sugiera que pequeñas cantidades de radiación proveniente de pacientes tratados con yodo131
puedan causar problemas importantes a
182 Kwee et al.
Tabla 3 Instrucciones para pacientes que reciben tratamiento con yodo radiactivo y seguimiento
Antes del tratamiento:
Si existe la posibilidad de que esté embarazada, informe al médico. tratamiento RAI

No debe administrarse a mujeres embarazadas.
Si está amamantando, debe suspenderlo durante varios días antes del tratamiento. Después
tratamiento, no podrá reiniciar la lactancia materna para ese niño. Podrá amamantar con el nacimiento de
su próximo hijo.
No comer durante dos horas antes o después de recibir el tratamiento.
Durante las primeras 72 horas después del tratamiento:
Beba muchos líquidos para ayudar a eliminar el exceso de yodo radiactivo de su cuerpo.
No pase períodos prolongados de tiempo a menos de 3 pies de un adulto, o dentro de la misma habitación que
un niño.
Durante 4 a 7 días después del tratamiento, incluidas las primeras 72 horas: anule con
la mayor frecuencia posible. Descargue el inodoro dos veces después de su uso.
Lávese las manos minuciosa y rutinariamente.

No comparta utensilios para comer ni toallas. Utilice utensilios para comer separados o desechables.
Lave los utensilios por separado o antes de colocarlos en el lavavajillas.
Evite el contacto cercano con niños y mujeres embarazadas (a no menos de 2 pies) durante períodos
prolongados. Duerma en una cama separada. Si está cuidando a un niño, el contacto breve es aceptable,
pero evite el contacto cercano prolongado, como sentarse en su regazo.
Evite los besos y las relaciones sexuales.
Ocasionalmente, puede haber dolor temporal en el cuello o en las glándulas. Esto se puede tratar
con analgésicos de venta libre como el acetominofeno.
Seguimiento:
haga un seguimiento con su médico de atención primaria en cuatro a seis semanas y posteriormente a
intervalos regulares. En ocasiones puede ser necesario un segundo tratamiento. Es posible que necesite
suplementos de hormona tiroidea a largo plazo. Los problemas oculares causados por la enfermedad de
Graves también pueden ocurrir o empeorar después del tratamiento.
No quede embarazada durante al menos seis meses y no hasta que su condición médica haya desaparecido.
resuelto. Consulte a su médico antes de quedar embarazada.
en otros, las directrices han proporcionado recomendaciones sencillas para reducir la

exposición innecesaria a la radiación, especialmente de mujeres embarazadas, bebés
y niños. Es un requisito de la Comisión Reguladora Nuclear de los Estados Unidos dar
a los pacientes instrucciones verbales y escritas antes del tratamiento con RAI.
La Sociedad de Medicina Nuclear ha recomendado que los pacientes duerman
solos durante los primeros días después del tratamiento. Durante las primeras 72 horas,
los pacientes no deben pasar períodos prolongados de tiempo a menos de tres pies de
un adulto, o dentro de la misma habitación que un niño. Una pauta fácil de seguir es
mantener una distancia de un brazo entre las personas tratadas y otras. Se aceptan
períodos cortos de contacto. Si cuidan a un bebé, los pacientes deben minimizar la
cantidad de tiempo que pasan cerca del bebé durante este tiempo.
Específicamente, no se debe sostener a los bebés durante períodos prolongados debido a su proximidad a
la tiroides o la vejiga. También se recomienda minimizar el tiempo pasado con mujeres embarazadas y
niños pequeños durante cuatro a siete días después
tratamiento. Se deben imponer restricciones laborales a los pacientes que potencialmente puedan
exponer a mujeres embarazadas o niños en el desempeño de su ocupación.
Se debe fomentar la ingesta de líquidos y la micción frecuente al menos durante los primeros
24 horas después del tratamiento. Se debe indicar a los pacientes que se despierten al menos
una vez la noche siguiente al tratamiento para vaciar la vejiga. El baño debe estar
se sonrojó dos o tres veces. El lavado de manos debe realizarse de forma rutinaria y frecuente. Si los
pacientes sudan mucho, la ropa debe lavarse por separado.
Debido a preocupaciones de contaminación, no se recomienda tratar a mujeres.
durante sus menstruaciones. Se debe prohibir compartir alimentos y utensilios para comer.
Los pacientes deben lavar sus utensilios por separado o utilizar utensilios desechables.
A las mujeres lactantes que deseen recibir tratamiento se les debe indicar que suspendan la
lactancia. El tratamiento debe suspenderse hasta que cese la lactancia. Él
Es posible que sea posible detectar radiactividad en la leche materna durante varios meses después del
tratamiento. Se debe indicar a las pacientes que no reanuden la lactancia materna hasta que
nacimiento de otro hijo.
Se debe pedir a las mujeres capaces de tener hijos que eviten el embarazo durante
al menos seis meses después del tratamiento, para confirmar la resolución del hipertiroidismo además de
minimizar los riesgos de la radiación.
Se debe informar a los pacientes que los síntomas desaparecerán en varias semanas,
y que requerirían un seguimiento estrecho, ya que el hipertiroidismo puede empeorar
durante el tiempo intermedio. Los síntomas del hipertiroidismo no controlado deben
describirse y se debe informar a los pacientes que busquen atención médica si tales
ocurren los síntomas. También se les debe informar de la probable necesidad de
suplementación con hormona tiroidea en el futuro. El riesgo de hipertiroidismo persistente y mixedema
después del tratamiento requiere un seguimiento estrecho que
Incluye examen clínico y pruebas de función tiroidea. Pacientes con EG
Se debe tener en cuenta que la oftalmopatía puede ocurrir o empeorar. Pacientes
deben realizar un seguimiento con su médico en cuatro a seis semanas. Un estudio sugiere
que la evaluación de la respuesta al tratamiento puede ser más confiable entre los 12 y 14 años
semanas después de la terapia, aunque puede ser posible identificar a quienes responden no de manera
óptima tan pronto como entre seis y ocho semanas (68). Las instrucciones para los pacientes están resumidas.
en la Tabla 3. En los Estados Unidos, las regulaciones más actuales para la terapia RAI pueden
obtenerse de la Comisión Reguladora Nuclear de EE. UU.
184 Kwee et al.
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Índice
Anticuerpo celular [Terapia de espondilitis anquilosante con

marcado con yodo131 de 224RacL]
tumor abdominal, 7 resultados del tratamiento y estudios clínicos,
Actinio 112113
radiofármacos, 17 Anticuerpo A171 A
Edad cáncer de colon, 127128
DTC, 52 Anticuerpo A33
Radiofármacos de cáncer de colon, 126127
partículas alfa, 16–17 Ensayos
Radioinmunoterapia de tumores sólidos, clínicos antiCD20, 150–151
123–124 Anticuerpos monoclonales antilinfoma, 149
Curso clínico de la espondilartritis
anquilosante, 104–106 criterios Artritis
modificados de Nueva York, 106 psoriásico
fisiopatología, 104 pruebas Y90, 27
clínicas de reactivos
movilidad de la columna, 105 Y90, 27
Y90 reumatoide, 22
sinovectomía por radiación, 27 Er169, 26
Espondilitis anquilosante 224 Terapia con sinovectomía por radiación, 26
RacL, 103–119
posología y administración, 113 sinovectomía por radiación séptica
seguimiento, 114–115 que contraindica, 31
manipulación y uso, 114 Terapia articular
indicaciones y contraindicaciones, 106– con radionúclidos por artrocentesis, 29
107 Artrografía,
sobredosis, 115–116 terapia articular
precauciones, 114 con radionúclidos
seguridad, 111–112 fluoroscópicos, 2930
efectos secundarios, 109– Radioinmunoterapia
111 pautas de tratamiento, 113114 de tumores sólidos con emisores Auger, 124
191
192 Índice
B3
carcinoma de ovario, 129 Mecanismos [óseos], 77
Quiste de Baker superficie
que contraindica la sinovectomía Y90, 34

por radiación, 31–32 que Efecto del espectador
contraindica la terapia articular con RIT, 149
radionúclidos, 28
Espondilitis anquilosante de baño Cáncer. Ver también Cáncer diferenciado de tiroides
Índice de actividad de la enfermedad (CDT); Cáncer folicular de tiroides (FTC);
(BASDAI), 106 Carcinoma de ovario; Cáncer
Baño Espondilitis Anquilosante Funcional papilar de tiroides (CPT) de colon
Índice (BASI), 106

Metrología de la espondilitis anquilosante en baño
Índice (BASMI), 106 anticuerpo A171 A, 127–128
Enfermedad tiroidea benigna radioterapia anticuerpo A33, 126–127
con yodo131, 169 CEA, 124125

celda de Hurthle
riesgo de cáncer,
180 cápsula versus líquido, FTC, 49
inducida por irradiación
176 niños con hipertiroidismo, 180–181
DTC, 54
contraindicaciones, 171 oncocíticos
efectos genéticos en la descendencia, 180 Comisión Federal de Comercio, 49
Riesgo de cáncer
oftalmopatía, 179
instrucciones, precauciones y seguimiento para enfermedad benigna de la tiroides radioterapia
el paciente, 181–183 con yodo131, 180
preparación del paciente, 177–178 DTC de invasión
estudios previos al tratamiento, 171–172 capsular,
efectos secundarios, 178– 54 RIT de anhidrasa carbónica
180 objetivos y resultados del tratamiento, 176 IX, 129–131
Radiocoloides emisores beta Cáncer de colon del
sinovectomía por radiación, 22–23 antígeno
Radiofármacos emisores beta, metástasis carcinoembrionario (CEA),
osteoblásticas, paliación del dolor óseo, 79 124–125 CEA. Ver Antígeno carcinoembrionario
Bexxarw. Ver (CEA)

Yodo131 tositumomab (Bexxarw) Niños
hipertiroidismo
Bismuto radioterapia con yodo131,
180181
radiofármacos, 17
bifosfonatos Condrocitos
metástasis osteoblásticas paliación del dolor Y90, 34

Artritis reactiva crónica
óseo, 78–79
Y90
Sinovectomía por
radiación mediante gammagrafía sinovectomía por radiación, 27
de sangre, 26 Hueso. Ver también Metástasis osteoblásticas. Carcinoma de células claras
paliación del dolor óseo Comisión Federal de Comercio, 49
fase de crecimiento que contraindica la colagenosis

Y90
sinovectomía por radiación, 31
dolor, 78 sinovectomía por radiación, 27
Índice 193
Cáncer de colon [Cáncer diferenciado de tiroides (CDT)]

anticuerpo A171 A, 127–128 yodo radiactivo
anticuerpo A33, 126–127 complicaciones, 61–62

CEA, 124125 seguimiento, 62–66
RIT, 124125 tratamiento, 56–57
Radiofármacos sistemas de estadificación,
radioisótopos de cobre, 12 55 cirugía, 55–56
Citopenias TNM, 55
que contraindican radiofármacos para el alivio tratamiento, 45–75
del dolor, 87 Coagulación intravascular diseminada
(DIC)
CID. Ver intravascular diseminada. que contraindican radiofármacos para aliviar el
coagulación (CID) dolor, 87
Factores dietéticos Metástasis a distancia
DTC, 50–51 DTC, 54
Fuentes dietéticas DTC. Ver Cáncer diferenciado de tiroides (CDT)
yodo, 58–60
Cáncer diferenciado de tiroides Disprosio165 (Dy165), 12 terapia
(CDT), 47 articular con radionúclidos, 23–25, 30
ablación, 57–58 radiosinoviortesis, 24
edad, 52
invasión capsular y extensión extratiroidea, Erbio169 (Er169), 13
54 factores terapia articular con radionúclidos,
dietéticos, 50–51 extensión 23–25, 30
extratiroidea, 54 antecedentes radiosinoviortesis, 24 artritis
familiares, 52 reumatoide
FNA, 50–51 sinovectomía por radiación, 26
diagnóstico, 51 Etanercept, 103
género, 52 Bocio multinodular eutiroideo
histología, 47–51, 53 RAI, 175176
factores hormonales y Extensión extratiroidea
reproductivos, DTC, 54
50 yodo, 50–51
yodo131, 57–58 Antecedentes
contraindicaciones, 66 familiares
indicaciones, 66 DTC, 52 Aspiración con aguja fina (PAAF)

efectos secundarios, DTC, 51
66 inducidos por irradiación Fenómeno de llamarada,
carcinoma, 54 metástasis osteoblásticas, paliación del
metástasis en los ganglios dolor óseo, 87–88
linfáticos, 54 Artrografía fluoroscópica, terapia
multifocalidad, 53 articular con radionúclidos, 29–30 FNA.
oncogenes, 50, 54 Ver Aspiración con aguja fina (PAAF)
patogénesis, 49–51 manejo Cáncer folicular de tiroides (FTC), 47
posoperatorio, 56 enfermedad tiroidea carcinoma de células claras,
preexistente, 50 factores 49 tipo histológico común, 48

pronósticos, 51–55 encapsulado, 49
radiación, 49–50 seguridad, 60–61 Carcinoma de células de Hurthle, 49

194 Índice
[Cáncer folicular de tiroides] Consentimiento informado
mínimamente invasivo, 49 terapia conjunta con radionucleidos, 2829

carcinoma oncocítico, 49 Carcinoma de ovario con radioinmunoterapia
variantes, 49 intratecal, 129
ampliamente invasivo, 49 Yodo
acumulación en el tejido tiroideo, 170171

Género
DTC, 52 fuentes dietéticas, 58–59
Efectos genéticos en la descendencia, interacciones
enfermedad benigna de la tiroides, radioterapia
con yodo131, 180 medicamentosas, 59
Coto DTC, 50 Yodo125, 13–14 Yodo131 tositumomab (Bexxarw), 13.
multinodular eutiroideo Véase también Enfermedad benigna de la
RAI, 175176 tiroides Radioterapia con
multinodular tóxico yodo131 Ab F19
RAI, 169 cáncer de colon, 128
La enfermedad de Graves dosimetría, 157–158
RAI, 169 DTC, 57–58
dosis, 172174 contraindicaciones, 66
indicaciones, 66
Sinovectomía efectos secundarios,
por radiación para hemofilia, 27, 31 66 linfomas de células B indolentes,
HLAB27 150–151
espondilartritis anquilosante, 104 tumor abdominal con

enfermedad de Hodgkin anticuerpos celulares marcados, 7
intención curativa, 147 radioinmunoterapia de linfoma, 152 radiactivo,
hormonas 169 RIT de tumor
DTC, 50 sólido, 123 tratamiento, 157–
HPLC. Ver Cromatografía líquida de alta 158
resolución (HPLC) efectos secundarios, 153–
Carcinoma de células de Hürthle 155 vs. 90 Y, 149
Comisión Federal de Comercio, 49
Carcinoma inducido por irradiación
niños con hipertiroidismo DTC, 54
ITLC. Ver Cromatografía instantánea
radioterapia con yodo131, 180– en capa fina (ITLC)
181
RAI, 169 Lewis Y (LE) antigen, 129
Luticio177, 14
Tubos de Ibritumomab (Zevalinw) Metástasis en los ganglios linfáticos
radioinmunoterapia del linfoma, 152 efectos DTC, 54
secundarios del tratamiento, 153 Linfoma nodular
Indio111, 16
Linfomas de células B indolentes célula marcada con yodo131
I131, 151 anticuerpo, 6
Infección linfoma difuso de
contraindicando la sinovectomía células B grandes no
por radiación, 31 Hodgkin, 147
Infliximab, 103 indolentes, 148
Índice 195
Radioinmunoterapia para linfomas (RIT), 147–160 Opiáceos

metástasis osteoblásticas paliación del
dosimetría, 155–157 dosis dolor óseo, 79
alta, 152–153 evaluación Osteoartritis
del paciente, 156 tratamiento, sinovectomía por radiación, 29

156–157 indicaciones y Metástasis osteoblásticas, paliación del
alternativas, 153–154 monitorización, 158 dolor óseo, 77–101
efectos secundarios, radiofármacos
153–155 emisores beta, 79 bifosfonatos,
Zevalinw, 152 78–79 fenómeno de
exacerbación, 88
Metástasis. Ver también osteoblástico medicamentos inflamatorios no
metástasis, paliación del dolor óseo, esteroides, 79
contraindicación de radiofármacos para aliviar el opiáceos, 79
dolor, 87 fósforo32fosfato sódico, 82

DTC radiofármacos
distante, 54
ganglio linfático, 54 administración, 90–92
Multifocalidad reacciones adversas, 87–88
DTC, 53 combinaciones de quimioterapia, 89–90
Mielosupresión con contraindicaciones, 87
metástasis osteoblásticas, paliación del dolor relaciones dosisefecto, 81
óseo, 87–88 consideraciones dosimétricas, 88

valor económico, 90
Ulceración del tracto de la aguja localización, 80
terapia articular con radionucleidos, 33 propiedades, 80
Criterios de Nueva York seguridad,
modificado 89 predictores de respuesta, 86–87
espondiloartritis anquilosante, 106 NIS. renio 187 etidronato, 85
Ver simportador de yoduro de sodio (NIS) samario153 lexidronam, 84
Linfoma nodular Sn117, 85–86
Anticuerpo de células marcadas con yodo Señor85, 85–86
131, 6 Linfoma no Hodgkin Linfoma Sr89, 82–86
difuso de células B grandes, 147 Indolente, tratamiento, 78–79
148 Medicamentos indicaciones, 86
inflamatorios no esteroideos Metástasis radiofármaco, 87–88
osteoblásticas Alivio del dolor óseo, 79 Y90, 85–86
Médicos de carcinoma de ovario
medicina nuclear Radioisótopos, 7 B3, 129

RIT, 128–129
intratecal, 129
Carcinoma oncocítico Radicales de oxígeno, 23.
Comisión Federal de Comercio, 49
Oncogenes P32. Ver Fósforo32 (P32)

DTC, 50, 54 Dolor. Ver también Metástasis osteoblásticas.
Oftalmopatía paliación del dolor óseo

enfermedad benigna de la tiroides
radioterapia con yodo131, 179 modalidades de diagnóstico, 78
196 Índice
Embarazo
que contraindica la sinovectomía
Mecanismos [del dolor por radiación, 3132
óseo], 77 citopenias que P32, 166
contraindican radiofármacos, 87 Sistemas de estadificación pronóstico
Cáncer papilar de tiroides (CPT), 47 DTC, 54
variantes de células columnares, Antígeno de membrana específico de la próstata
48 tipo histológico común, 47 (PSMA)
variantes encapsuladas, 47 RIT, 131132
variantes foliculares, 47 Artritis psoriásica
Variantes de células de Hurthle, Y90
48 variantes de células sinovectomía por radiación, 27
altas, 48 variantes esclerosantes difusas de tiroides, PTC. Ver Cáncer papilar de
48 tiroides (CPT)
variantes, 47–48
Instrucciones para el paciente Radiación
enfermedad benigna de la tiroides DTC, 49–50

radioterapia con yodo131, metástasis osteoblásticas paliación del
181–183 terapia conjunta con radionúclidos, 33 dolor óseo, 79
Tejido periarticular protección
terapia articular con radionucleidos, P32, 165
33 Fósforo32 (P32). Véase también Terapia Exposición a la radiación
articular con radionúclidos para cuerpo entero, 3536
policitemia vera fósforo32, 23–25 Radiocoloides emisores beta
radiosinoviortesis, 24 de sinovectomía por radiación,
metástasis 2223
osteoblásticas con fosfato de sodio, gammagrafía de grupo

paliación del sanguíneo, 26 contraindicaciones,
dolor óseo, 82 Sinovitis villonodular 31–32 Quiste de Baker,
pigmentada, sinovectomía por 31–32 fase de crecimiento
radiación, 27 Policitemia vera fósforo32, óseo, 31 hemofilia,
161–168 31 osteoartritis, 27
administración, 165 sinovitis villonodular
biodistribución, 165 pigmentada, 27
contraindicaciones, 163 versus cirugía, 26–27
seguimiento, 167 Y90
manipulación de fuentes, artritis reactiva crónica, 27
166 inyección, colagenosis, 27
165 Yodo131 radiactivo (RAI), 169 bocio
paciente como fuente radiactiva, multinodular eutiroideo, 175176
166 selección, 162–163
aspectos físicos, 163–164 Enfermedad de Graves,
embarazo, 166 169 dosis, 172174
protección radiológica, 164 Radiocoloides
aspectos radiofarmacéuticos, sinovectomía

165– 166 derrames, con radiación emisora beta, 22–23
164 abordajes tamaño de
de tratamiento, 166 partículas, 23
Índice 197
Radioinmunoterapia (RIT), 147–160. [Radionucleidos]

Véase también seguridad radiológica del paciente, 37–
Radioinmunoterapia para linfomas; 38 seguridad radiológica del personal,
Efecto espectador de la 37 fisiología, 22–23
radioinmunoterapia de efectos de la radiación en las articulaciones
tumores sólidos, 149 anhidrasa carbónica cartílago y hueso, 34–35

IX, 129–131 intratecal indicaciones de sinovectomía por radiación
carcinoma de ovario, 129 y tasas de éxito, 26–28
carcinoma de ovario, 129 características
WXG250 terapéuticas, 2
cáncer biliar, 130 principios terapéuticos, 1–4
Yodo radiactivo Radiofármacos, 10–11, 23–25.
DTC Véase también
complicaciones, 61–62 Radiofármacos terapéuticos
seguimiento, 62–66 actinio, 17
tratamiento, 56–57 partículas alfa, 16 a 17
Informe de partículas beta, 12 a 16
eventos adversos de radioisótopos, metástasis osteoblásticas, paliación del
6–7 elección, dolor óseo, 79
4–5 administración intercavitaria, 6 bismuto, 17
médicos de medicina nuclear, 7 radioisótopos de cobre, 12
evaluación y seguimiento del paciente, 6 vida citopenias que contraindican el
media física, 11 seguridad alivio del dolor, 87
radiológica, 7 disprosio165, 12
Re, 14–15 emisiones, 10
terapéutico, 9–20 erbio 169, 13
administración de tratamiento, 5–6 indio111, 16
intraarterial, 6 yodo125, 13–14
intravenoso, 56 yodo131, 13
Radiometales, 7 lutitium177, 14
radioinmunoterapia de tumores sólidos, 123 metástasis osteoblásticas paliación del
Radionucleidos dolor óseo, 90–92
biodistribución, 4 reacciones adversas, 87–88
terapia conjunta, 21–44 combinaciones de quimioterapia, 89–
artrocentesis, 30 90
Quiste de Baker contraindicado, 28 contraindicaciones, 87

contraindicaciones, 31–32 relaciones dosisefecto, 81
dosimetría, 35–36 consideraciones dosimétricas, 88
Dy165, 23–25, 30 valor económico, 90
Er169, 23–25, 30 localización, 80
artrografía fluoroscópica, 29–30 tratamiento propiedades, 80
de la enfermedad inflamatoria de tratamientos repetidos, 89
las articulaciones, seguridad,
22 consentimiento informado, 89 terapia, 79
28–29 ulceración del tracto de la aguja, 33–34 seguimiento y resultado del
P32, 23–25 tratamiento, 89
preparación del paciente y procedimiento fósforo32, 14
de tratamiento, 28–31 características físicas, 10–11
198 Índice
[Radiofármacos] Rituximab, 148

control de calidad, 11–12 linfomas de células B indolentes, 150
radioisótopos de renio, 14–15
samario153, 15
estroncio89, 15–16 Seguridad espondilitis anquilosante
estaño117 m, 224Terapia con
16 focalización de RacL, 112113 radiación
tejido, 11 itrio90, DTC, 60–61
16 Radiosinoviortesis, 21 radioisótopos, 7
contraindicaciones, 31 terapia conjunta con radionúclidos, 33–
Dy165, 25 34 radiación al paciente, 37–
Er169, 25 38 radiación al personal, 37
P32, 25 radiofármacos metástasis
radiofármacos, 24 RAI. Ver osteoblásticas paliación del dolor óseo,
Radiactivo 89
yodo131 (RAI) Samario153, 15
Re. Ver Renio (Re) Samario153 lexidronam
Re186. Ver Renio186 metástasis osteoblásticas paliación del
(Re186) dolor óseo, 84
Re187. Ver Renio187 (Re187) SDSPAGE. Ver Electroforesis en gel de sulfato
Artritis reactiva poliacrilamida (SDSPAGE)
Y90 Artritis séptica
sinovectomía por radiación, 27 que contraindica la
Estimulante recombinante de la tiroides humana sinovectomía por
hormona (rhTSH), 59 radiación, 31 Sn117. Ver Estaño117 (Sn117)
médula ósea roja Simportador de yoduro de sodio (NIS), 170
Y90, 34 Radioinmunoterapia de tumores sólidos,
Reproducción 121145
DTC, 50 calendario de administración, 135
Indicaciones de reradiosinoviortheis, 28 partículas alfa, 123–124
Radioisótopos construcciones de
de renio (Re), 1415 anticuerpos, 122
Terapia articular con emisores de barrena, 124
radionúclidos renio186 (Re186), 23–25, 30 cáncer de colon, 124–125 terapia
radiosinoviortesis, 24 artritis multimodal combinada, 134–135
reumatoide estudios futuros, 133
sinovectomía por radiación, 26 ingeniería genética, 134
radioinmunoterapia de tumores sólidos, 123 estrategias de focalización previa, 132–
Renio187 (Re187) 133 radiobiología,
metástasis osteoblásticas paliación del 134 avances en radioquímica,
dolor óseo, 85 133–134
Artritis reumatoide, 22 radionucleidos, 122123
Er169, 26 Nódulo solitario hiperfuncionante
sinovectomía por radiación, 26 RAI, 169
rhTSH. Ver humano recombinante Pruebas clínicas de
hormona estimulante de la tiroides espondilartritis anquilosante de
(rhTSH) movilidad de la columna, 105
RIT. Ver Radioinmunoterapia (RIT) Señor85. Ver Estroncio85 (Sr85)
Índice 199
Señor89. Ver Estroncio89 (Sr89) tiuxietano
Adenocarcinoma células B indolentes

colorrectal con estreptavidina, 132 linfomas, 150 TLC.
Metástasis osteoblásticas Ver cromatografía en capa fina (TLC)
con estroncio85 (Sr85), paliación del dolor
óseo, 85–86 TNM. Ver metástasis en ganglios tumorales.
Estroncio89 (Sr89), 15–16 (TNM)
metástasis osteoblásticas paliación del Tositumomab. Ver Yodo131
dolor óseo, 82–84, 85 tositumomab (Bexxarw)

Sinovectomía. Consulte Sinovectomía Bocio multinodular tóxico
por radiación RAI, 169, 174175
Rotura del quiste sinovial Metástasis en ganglios tumorales (TNM)
que contraindica la sinovectomía DTC, 54
por radiación, 31 Sinoviocitos tipo A
Fagocitosis de fagocitosis, 2223
sinoviocitos tipo A, 22–23

Exposición a la radiación de
Sinovitis
todo el cuerpo, 35–36
villonodular pigmentada,
Cáncer biliar con radioinmunoterapia WX
G250, 130
ETIQUETA72
cáncer de colon, 125126 Itrio90 (Y90), 16

Radioisótopos terapéuticos, 9–20 espondilartritis anquilosante
Características de los biotina
radionucleidos adenocarcinoma colorrectal, 132 gliomas,
terapéuticos, 2 vida 133 de superficie
media física, 7 terapia con 224RacL. Véase ósea, 34 condrocitos,
Espondilitis anquilosante Terapia 34 artritis reactiva
224RacL Terapia con fuentes no crónica
selladas, 1–8 sinovectomía por radiación, 27
colagenosis
Acumulación de yodo en la sinovectomía por radiación, 27
tiroides, 170171 reemplazo articular endoprótesis derrame
Cáncer de tiroides. Ver también Cáncer diferenciado articular, 27 vs. 131 I,
de tiroides (CDT); Cáncer 149 ibritumomab
folicular de tiroides (FTC); Epidemiología tiuxetan
y clasificación del tratamiento/dosimetría,
cáncer papilar 156157
de tiroides (CPT), 46–47 efectos secundarios del
tratamiento, 153 linfomas de células B
incidencia, 45 indolentes, 151
Enfermedad de tiroides sinovectomía por radiación para artritis psoriásica, 27
DTC, 52 terapia articular con radionúclidos,
Tin117 (Sn117), 16 23–25, 30
metástasis osteoblásticas, paliación del efectos en el cartílago y el hueso articular,
dolor óseo, 85–86 34
200 Índice
[Terapia articular con [Itrio90 (Y90)]

radionucleido itrio90 (Y90)] Efectos
exposición a radiación secundarios del tratamiento con Zevalinw , 153
de todo el cuerpo,
35–36 radiosinoviortesis,
24 artritis reactiva
sinovectomía por radiación, Radioinmunoterapia del linfoma de
27 artritis reumatoide Zevalinw , 152
sinovectomía por radiación, 26 efectos secundarios del tratamiento, 153

2007 Nuclear Medicine Therapy

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© 2007 por Informa Healthcare USA, Inc.

No se pueden reclamar obras originales del gobierno de EE. UU.

Número de libro estándar internacional 10: 0 8247 2876 9 (tapa dura)

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso

Terapia de medicina nuclear / editado por Janet F. Eary, Winfried Brenner.

[DNLM: 1. Radiofármacos uso terapéutico. 2. Radioterapia. WN 260 N964 2007]

Visite el sitio Web de Informa en

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Este libro está dedicado respetuosamente

también es fundamental como base para la estimación de la dosimetría. La culminación de este

1. Principios de la terapia con fuentes abiertas ................. 1

2. Radioisótopos terapéuticos ................................ 9

3. Terapia articular con radionúclidos ................................ 21

4. Tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides ................ 45

5. Paliación del dolor óseo provocado por metástasis osteoblásticas ......... 77

6. Terapia con 224RaCl para el tratamiento de la espondilitis anquilosante.... 103

7. Radioinmunoterapia de Tumores Sólidos. ................. 121

8. Radioinmunoterapia de Linfomas. . ................. 147

Winfried Brenner Departamento de Medicina Nuclear, Universidad Médica

Marc N. Coel Departamento de Medicina Nuclear, The Queen's Medical

norberto checo Clínica de Medicina Nuclear, Hospital Universitario,

Frederik AA de Jonge Servicio de Medicina Nuclear, Instituto de

Chaitanya Divgi Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania,

Janet F. Eary División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología,

Teresa C. Ferreira Servicio de Medicina Nuclear, Instituto Portugués de

David Fitz­Patrick Instituto de Investigaciones Médicas Este­Oeste, Honolulu,

Ajay Gopal División de Oncología Médica, Universidad de Washington,

Willm Uwe Kampen Medicina Nuclear Spitalerhof, Hamburgo, Alemania

Sandi A. Kwee Departamento de Medicina Nuclear, Universidad de Hawaii,

María João Oliveira Unidad de Endocrinología, Hospital Pedro Hispano, ULS

JM Pereira de Oliveira Oporto, Medicina Nuclear, HPP–Medicina Molecular,

Joseph G. Rajendran División de Medicina Nuclear, Departamento de

Tabla 1 Características importantes de la terapia

Tipo y energía de las emisiones.

Si se prevé un radionúclido, lo ideal es que represente una combinación de radioisótopo y fármaco.

Principios de la terapia con fuentes abiertas 3

Un aspecto importante de la terapia con radionucleidos es la biodistribución del radiofármaco. Si bien

Al considerar el radioisótopo para su unión a productos farmacéuticos o biológicos

Principios de la terapia con fuentes abiertas 5

La selección de radioisótopos es extremadamente importante en la planificación de la terapia con radionúclidos.

ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

La administración intravenosa de agentes terapéuticos requiere una observación cuidadosa y la

Tabla 2 Vías de administración en la terapia con radionúclidos

El tratamiento intracavitario puede resultar particularmente interesante y gratificante en

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

INFORME DE EVENTOS ADVERSOS

Como se destacó en la sección anterior, la preparación para eventos adversos en pacientes

Principios de la terapia con fuentes abiertas 7

PAPEL DEL MÉDICO DE MEDICINA NUCLEAR

Tabla 3 Papel del Médico Nuclear en la

2. Hevesy, G. Radioelementos como trazadores en química y física. Noticias de química

División de Medicina Nuclear, Departamento de Radiología, Universidad de Washington,

Desde el descubrimiento del radio, la comunidad médica ha estado interesada en la

RADIOFARMAcéUTICOS PARA TERAPIA

Tabla 1 Características físicas de los radioisótopos comúnmente utilizados en terapia

32P 1.71 1,85 — 342

La administración óptima del radioconjugado depende de varios factores: la farmacocinética

CONTROL DE CALIDAD RADIOFARMACÉUTICA

pruebas de pirógenos, unión a proteínas e inmunorreactividad. Cada radiofármaco debe

El yodo­125 (T1/2 = 60 días; rayos X = 30 keV) se produce en un ciclotrón. A pesar de la

David FitzPatrick Instituto de Investigaciones Médicas EsteOeste, Honolulu,

El yodo125 (T1/2 = 60 días; rayos X = 30 keV) se produce en un ciclotrón. A pesar de la

Sn117 m (T1/2 ¼ 13,6 días; electrones de conversión) es un emisor de electrones de conversión.

29. Eary JF, Collins C, Stabin M, et al. Biodistribución de Samario153EDTMP

Itrio90 2.7 2.27—11 3.6 Silicato,

Itrio90 Rodilla 185222

Disprosio165 rodilla, cadera 10.000 a 11.000

articulación así como la articulación iliosacra. P32 y Dy165, su rango de energía. b

Escaneo de distribución (excepto erbio169)

[ PubMed ] 5. Fubini SL, Todhunter RJ, BurtonWurster N, VernierSinger M, MacLeod JN.

21. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, et al. Resultado clínico de la radiosinoviortesis: