Nombre:………………………………………………………………………..

Edad ………………………………………………….. fecha: …………………………………………………

Enfermedad de Base: SI NO
Cual :

SN/PA: T: FC: FR
Signos vitales Post vacuna

PA: FC: FR: T:

Me Fui Conforme, sin sintomatología como dolor de cabeza, fiebre, como constancia firmo al
pie del presente.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO Y COMPROMISO DE VACUNACIÓN

Cada uno de nosotros hemos recibido la información completa sobre la vacuna anti COVID 19, sus
beneficios y riesgos, contraindicaciones y posibles restricciones adversas; por tanto, consentimos
nuestra vacunación y nos comprometemos a recibir la segunda dosis en 21 días

Centro de Salud 1ro de mayo Challapata fecha :……………………………………….

Núm. de
N Fecha de Numero de Firma 1ra. Firma 2da.
Nombres y Apellidos Carnet de
º Nacimiento Celular dosis dosis
Identidad