Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el

Trabajo

LOGO NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-019

SG-SST
Fecha: Marzo 21/2016
FORMATO REPORTE DE INCIDENTES Y ACCIDENTES Versión: 001
Página 1 de 1

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Proyecto Cliente

INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del Lesionado: Cédula: Fecha Nacimiento:

Estado Civil: Antigüedad: Experiencia: Hora:

Fecha del Evento: Clasificación Final: Días Incapacidad:

Reportado Por:

DETALLES DEL INCIDENTE

Naturaleza de la lesión:

Parte(s) del cuerpo afectada:

Tipo de accidente: Agente de la lesión:

Actos inseguros:

Condiciones inseguras:

Tipo de daño:

Maquinaria, Equipo, Proceso afectado:

Daños ocasionados:

Tipo de Vehículo: Marca: Modelo: Kms.

Costos estimados:

DESCRIPCIÓN CLARA DEL INCIDENTE

ACCIONES DE CONTROL

Cómo pudo haberse evitado:

Qué acciones inmediatas se tomaron después del evento:

Comentarios adicionales:

Atención o acción recibida / brindada:

Hoja 1 de 2
 PERSONAS INVOLUCRADAS
Nombre Identificación Cargo

MATRIZ POTENCIAL
PROBABILIDAD
CONSECUENCIA
> 1 Año 1 mes 1 año Mensual Semanal Diario

DAÑO
LESIÓN
Clase MATERIAL MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B C D E
PERSONAS
(SMLMV)

Sin Lesión: Sin Daño: Sin daño al ambiente o impacto Sin impacto en
1
Casi accidente 0a5 positivo la imagen

Daño Interno:
Efecto Menor:
Impacto Menor: Daño ambiental Corporativo, no
Primer auxilio, Daño Menor:
2 leve, consecuencias bajas o trasciende de
lesión sin 6 a 10
Derrame < 1 Bbl. las fronteras de
incapacidad
la compañía

Local:
Impacto Medio: Contaminación
Municipios,
Efecto Medio: Daño Medio: o descarga suficiente para
3 veredas y
Incap. parcial 11 a 15 contaminar el medio ambiente o
comunidad
Derrame > 1 y < 10 Bbl.
vecina

Impacto Mayor: Contaminación

o descarga suficiente para
Efecto Mayor: Regional:
Daño Mayor: contaminar el medio ambiente,
4 Incap. Autoridades y
16 a 25 Pasivos ambientales, No
permanente sector (Gremio)
cumplimiento de la legislación o
Derrame > 10 y < 50. Bbls.
Clientes: Se
Fatalidad e refiere al
Daño Superior:
5 invalidez: Por Impacto Masivo impacto
26 a 30
ATEP producido
clientes
Fatalidad Daño Nacional: Se
6 Múltiple: Por Generalizado: > Impacto Generalizado refiere al país
ATEP 30 Colombia

CONFORMACIÓN EQUIPO INVESTIGADOR TIPO DE PERDIDA

CONSECUENCIAS AMERITA INVESTIGACIÓN
NIVEL RESPONSABLES REAL POTENCIAL
1 BAJO Coordinador SST, Supervisor Lesión Personal SI NO
2 MEDIO Jefatura grupo, Supervisor y SST Daño Material
3 ALTO Gerencia, Directores de áreas y SST Medio Ambiente
Imagen

Nombre del Jefe Inmediato Director de Obra Coordinador SST

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