PERSONAS CON DEPENDENCIA SEVERA E INGRESO

A PROGRAMA DE DEPENDENCIA SEVERA

Se entiende por Persona dependiente severa a aquella que requiere de apoyo, guía y supervisión total en
actividades diarias de la Vida (según índice de Barthel), como por ejemplo bañarse, vestirse, usar el inodoro,
trasladarse, alimentarse, entre otras.

Factores que Influyen en el Desarrollo de Dependencia:

1. Fragilidad, problemas de la movilidad y enfermedades: El deterioro de algunos sistemas (respiratorio,

cardiovascular, etc.) provoca una disminución de la fuerza física, de la movilidad y del equilibrio. Esta suele ir
asociada al deterioro o empeoramiento de la capacidad de la persona para realizar las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria. Este declive del organismo biológico se produce en todas las personas, aunque
existen amplias diferencias en la forma en la que se envejece y en la que se afronta el envejecimiento. Además, el
padecimiento durante la vejez de enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus,
accidente vascular cerebral, enfermedad respiratoria crónica (EPOC), Parkinson, demencia, artrosis, osteoporosis y
fracturas provocadas por caídas u otros accidentes, contribuyen a la dependencia.

2. Limitaciones sensoriales: las limitaciones sensoriales (sobre todo problemas de visión y de audición) influyen
en gran medida en la dependencia de las personas mayores, porque dificultan de manera notable su interacción
con el medio físico y social

3. Consumo de fármacos: la elevada frecuencia de enfermedades de diversos tipos entre las personas mayores
trae consigo un alto consumo de fármacos que, a su vez, suele implicar efectos secundarios e interacciones
farmacológicas no deseadas. La confusión, el deterioro cognitivo adicional, los efectos sedantes, la toxicidad
cardíaca o la hipotensión ortostática son síntomas que provienen con frecuencia del consumo de fármacos por las
personas mayores y tienden a aumentar su dependencia.

4. Factores psicológicos: los trastornos cognitivos asociados al padecimiento de demencias como Alzheimer o los
que se desarrollan tras sufrir un accidente cerebrovascular, son los problemas que afectan de forma más severa a la
dependencia de las personas mayores porque limitan su actividad intelectual y su capacidad de recuerdo, de
comunicación con los demás, de realización de acciones cotidianas, etc. La depresión contribuye de manera
significativa a la dependencia en la edad avanzada. Lleva al aislamiento social, provoca un aumento de quejas sobre
uno mismo y aumenta el declive cognitivo y funcional, todos ellos factores que potencian la dependencia.

5. Factores vinculados a la personalidad: Las experiencias y aprendizajes a lo largo de la vida hacen que con la
vejez las personas puedan transformar sus demandas y su postura sobre la aceptación de ayuda exterior ante las
distintas situaciones de la vida cotidiana.
6. Factores ambientales: se refieren tanto al ambiente físico donde vive la persona mayor como a las actitudes y
comportamientos de las personas cercanas a los mayores dependientes. Ambos pueden actuar ya sea a favor de su
autonomía, o a favor de su dependencia.

Consecuencias de la Dependencia:

1. Un estado “anormal” para la persona. La persona que ha vivido de forma autónoma durante toda su vida se
encuentra ahora en una situación de dependencia que afecta de forma negativa el modo en que se ve y valora a sí
misma, su autonomía y bienestar.

2. Las necesidades básicas de la persona deben ser satisfechas por su entorno más próximo, por lo general su
familia, a menos que se planteen otras posibilidades (por ejemplo, ingreso a instituciones de larga estadía, ayuda
privada). Esta labor de ayuda supone múltiples cambios a todos los niveles (sociales, emocionales, económicos,
laborales).

Tipos de Dependencia:

a) Dependencia Física: Puede sobrevenir bruscamente, también puede aparecer de forma progresiva y lenta,
surgen algunas dificultades aisladas y paulatinas: pérdida de visión o audición, dificultades para hacer algunos
movimientos como salir de la tina, abotonarse la camisa. La dependencia entonces es más difícil de medir y de
percibir, tanto por el entorno familiar como por la persona afectada.

b) Dependencia Psíquica o Mental: Sobreviene de forma progresiva. Se aprecia cuando la comunicación cotidiana
va perdiendo sentido, coherencia y eficacia, y la conversación se hace casi imposible. Las personas afectadas
comienzan a ser incapaces de expresar sus necesidades y de cuidarse a sí mismas. Para las familias, el primer paso
consiste en admitir el cambio psíquico que se ha producido en el enfermo.

c) Dependencia Afectiva: Puede estar provocada por un golpe emocional que implica cambios de
comportamiento. Las desorientaciones se multiplican y las demandas de compañía, también. Estos síntomas, a
veces difíciles de descifrar, deben entenderse como llamadas de atención. Las personas mayores ven a menudo
desaparecer a sus amigos. La ausencia más grave es la del cónyuge. La sensación de soledad que producen estas
pérdidas viene acompañada por una legítima inquietud: “¿Cuándo me tocará a mí?”. Esta forma de dependencia se
manifiesta en la necesidad de la persona mayor de estar siempre acompañada y estimulada para relacionarse con
los demás. La soledad es la enfermedad más grave de la persona mayor.

Una parte sustancial de la incapacidad se debe al padecimiento de enfermedades y a otras circunstancias físicas.

El entorno físico en el que viven las familias.

Las actitudes y conductas de las personas cercanas a la persona mayor que pueden favorecer su dependencia,
o su autonomía.

Mejorar el Ambiente Físico y Social de las Personas Mayores Dependientes:

Un ambiente físico estimulante, con suficientes ayudas técnicas que conjuguen de manera adecuada la autonomía
con la seguridad, contribuye a que las personas mayores tengan un funcionamiento óptimo en sus tareas
cotidianas. En este sentido, la adaptación de la vivienda a las características de la persona mayor adquiere una gran
relevancia.
El ambiente social puede favorecer o prevenir la dependencia. Las actitudes y la forma de comportarse de los
familiares y el entorno social más próximo ante el deterioro de la salud de las personas de edad avanzada influyen
en el grado de autonomía e independencia que muestran.

Con el fin de ayudar a la persona mayor en sus problemas de autonomía, los familiares hacen en ocasiones distintas
tareas por ellos. En principio, esta situación es positiva. Sin embargo, no lo es tanto cuando esta sustitución se
produce en actividades en las que aún pueden valerse por sí mismos, aunque sea de manera parcial.

Conductas de los familiares que pueden agudizar la dependencia son las siguientes:

Vestir a los adultos mayores para evitar complicaciones o acelerar el proceso

Criticar a los adultos mayores por realizar sus actividades
Cuando los cuidadores tienen la presunción de que sus familiares de edad avanzada no son capaces de realizar
alguna actividad o de mejorar en algo, es posible que acaben prestando a su familiar más ayuda de la que en
realidad necesitan.

Este proceso provoca que las creencias iniciales de los cuidadores acerca de la incapacidad de los mayores para
realizar alguna actividad acaben siendo realidades.

Norma Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa:

El Ministerio de Salud ha creado el Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa, cuya
normativa apunta a dar apoyo a personas que sufren de dependencia severa y son cuidados por sus familias, por lo
que su ejecución es exclusiva de equipos de salud de Atención Primaria.

Objetivo del Programa:

• Entregar una atención de salud integral a la persona con dependencia severa, cuidador/a y familia, en su
domicilio, potenciando su recuperación, rehabilitación y el acompañamiento a la persona dependiente, su
cuidador/a y familia, en coordinación con la red de salud y la red intersectorial de servicios.

Objetivos Específicos del Programa

Atender de manera integral a personas que presentan dependencia severa y su cuidadora/or, considerando
sus necesidades biopsicosociales y espirituales.
Entregar a cuidadores y familias, las herramientas necesarias para asumir el cuidado integral de la persona con
dependencia severa.
Resguardar la continuidad y oportunidad de la atención en la red asistencial, a través realizando las
coordinaciones y seguimiento pertinente en caso de referencia y contra referencia con otros niveles de
atención de salud y con la red intersectorial.
Mantener registro actualizado de personas dependientes y de las prestaciones realizadas hacia las personas y
sus cuidadoras/es.
Postular y validar la situación de dependencia en forma continua e informar cambios de cuidadoras/es y
extinciones en plataforma MIDESO.
Reconocer el rol de las y los cuidadoras/es de las personas con dependencia severa, entregándoles
capacitación y acompañamiento en su rol.

Canasta de Prestaciones Básicas del Programas:

 2 visitas domiciliarias integrales
Al menos 6 visitas domiciliarias de tratamiento.
Capacitación a las cuidadoras/es

Todas estas acciones, se deben reevaluar cada doce meses, estas prestaciones se deben sumar a las que se
encuentran contempladas, en otros programas ministeriales y garantías explicitas en salud.

Componentes del Programa:

1. Componente I: Atención Domiciliaria Integral:

la atención de salud en el domicilio de la persona con dependencia, para realizar prestaciones de salud, basada en
el Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario, mediante la Visita domiciliaria Integral.

Es clave destacar que los equipos de salud de los establecimientos de Atención Primaria, deben facilitar que las
personas que están bajo control por el programa, accedan a todas las prestaciones entregadas por los
establecimientos de APS, que están contemplados en el Plan de Salud Familiar, Garantías Explicitas en Salud
otorgadas por el establecimiento y las prestaciones contempladas en los Programas de Reforzamiento, Como por
ejemplo: Programas asociados al ámbito respiratorio, de salud cardiovascular, odontológicos, rehabilitación
integral, salud mental y otros.

Instrumentos a Aplicar y
Actividad Característica
Documentos Asociados

Visita Domiciliaria Integral duración de 45 a 60 minutos en el Aplicación de pauta de Visita

domicilio Domiciliaria Integral.

Aplicación de Escala de Barthel y

Zarit Abreviado.

Firma de Compromisos del

Cuidador.

Plan de Atención Integral

Consensuado de la persona con
dependencia severa.

Plan de Cuidado de cuidador/a.

Inducción a Cuidadores/as Acción que orienta a la cuidadora Lectura de Recomendaciones

o cuidador de la persona con para la cuidadora o el cuidador y
dependencia severa en su rol firma de Carta de Compromiso.
como tal y en sus derechos y
deberes.
Visitas domiciliarias de
tratamiento y seguimiento
Segunda Visita Domiciliaria
Integral.
Actividades de coordinación y
seguimiento.
Elaborar y ejecutar plan de
capacitación a las cuidadoras y
cuidadores.
periodicidad mensual, pero dada
la diversidad país se establece
como meta al menos 6 al año.
monitorear el estado de avance
de los planes
la continuidad del cuidado de la
persona con dependencia severa
y/o su cuidador, poniendo
hincapié en la derivación y
articulación de acciones en la red
de salud.
contempla entregar herramientas
para mejorar su calidad.
1. Herramientas teórico- prácticas
para prevenir el Síndrome de
sobrecarga del cuidador.
2. Herramientas teórico- prácticas
para mejorar la calidad de
cuidado.
3. Educar entorno a derechos
sociales de la persona en
situación de dependencia, su
Hoja de Seguimiento del Plan de
Atención Integral Consensuado de
la persona con dependencia
severa.
Hoja de Seguimiento del Plan de
cuidados a la cuidadora o el
cuidador.
Otros documentos resultantes de
la atención brindada (recetas,
interconsultas, informes, etc.).
Hoja de Seguimiento del Plan de
Atención Integral Consensuado de
la persona con dependencia
severa
Hoja de Seguimiento del Plan de
cuidados a la cuidadora o el
cuidador.
Hoja de Seguimiento del Plan de
Atención Integral Consensuado de
la persona con dependencia
severa y su cuidadora o el
cuidador
Elaborar y ejecutar plan de
capacitación a las cuidadores/as.
 cuidadora y familia, que s
encuentran disponibles en el
contexto nacional y territorial.

2. Componente II: Participación en la Red Intersectorial de Servicios para Personas Dependientes, sus
Cuidadoras/es y Familias.

Dentro de este componente es el equipo de salud quien evalúa y valida las situaciones de dependencia, apoyos y
cuidados que presenta la población beneficiaria del sistema público de salud, que se encuentre inscrita en los
servicios de salud de la red pública y que pertenezcan al Programa de Atención Domiciliaria para Personas con
Dependencia Severa.

Para la ejecución de este componente se requiere de la coordinación con el Inter sector local, principalmente con
aquellos servicios involucrados en el área de desarrollo social, con quienes el sector salud debe articularse para dar
cuenta y fortalecer la oferta integrada local para personas dependientes, cuidadoras/es y familias.

beneficio de pago a cuidadoras/es, Ministerio de Desarrollo Social, pero es el equipo de salud del Programa de
Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa, quienes deben efectuar la evaluación de la
dependencia e informar de sus resultados y de los antecedentes de la persona con dependencia y su cuidador/a al
Ministerio de Desarrollo Social, mediante la postulación al Pago de Cuidadores de Pacientes con Dependencia
Severa en la plataforma web del Ministerio de Desarrollo Social.

Actividad Característica

Postular al pago de estipendio a cuidadoras y o Se debe verificar que la persona que va a postular
cuidadores. cumpla con los requisitos establecidos mediante el
decreto N°28 del Ministerio de Desarrollo social, que
aprueba el pago a cuidadores, mediante la aplicación
entrevista y evaluación realizada a la persona con
dependencia, el cuidador y los antecedentes
contenidos en la ficha clínica de la persona con
dependencia.

Actividades de coordinación y seguimiento con la red
intersectorial.
Estas actividades tienen como finalidad la
continuidad del cuidado de la persona con
dependencia severa y/o su cuidador, poniendo
hincapié en la derivación y articulación de acciones
en la red intersectorial, para que la diada reciba el
acompañamiento que requiere.

Mantener un registro actualizado de las personas que Esta tarea se encuentra dentro del deber de los
presenten Dependencia Severa y sus cuidadoras o equipos de APS, en relación con monitorear el estado
 cuidadores. de salud de las personas con dependencia severa y
las condiciones de cuidado que se encuentra.

En el caso del estipendio, el monitoreo permite:

1. Validar que la persona con dependencia reciba los

apoyos y cuidados necesarios por parte de la
cuidadora o el cuidador.

2. Verificar el estado de salud compatible de la

cuidadora o el cuidador con los apoyos y cuidados
entregados a la persona con dependencia.

3. Informar de situaciones en que la persona con

dependencia o su cuidador/a presenten criterios de
extinción del beneficio.

4. Informar de situaciones de cambio de cuidador/a y

entregar los antecedentes necesarios.

5. Informar los resultados de la postulación a la

persona con dependencia y su cuidador/a, en forma
oportuna.

Pago de Cuidadores de Pacientes con Dependencia Severa o Estipendio:

Permite a cuidadores/as de personas con dependencia severa acceder a un beneficio denominado estipendio, que
consiste en un pago mensual de $ 31.589 pesos por la prestación de sus servicios (año 2022).

accede automáticamente a un subsidio mensual de $ 700 pesos para cubrir parte de los costos por uso de la
cuenta.

Severidad de la dependencia de la persona según Índice de Barthel.

Antigüedad de la postulación de la persona.
Clasificación socioeconómica conforme al Registro Social de Hogares.

Requisitos para ingresar al beneficio de pago de estipendio:

Estar inscrito en el Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa del establecimiento
de atención primaria correspondiente a su domicilio (CESFAM, CECOSF, posta rural, otro).
Ser FONASA A o B.
Si no es beneficiario FONASA A o B, debe estar clasificado en las siguientes alternativas:
Estar encuestado en el Registro Social de Hogares.
Pertenecer al Sistema Intersectorial de Protección Social (Chile Solidario).
Ser beneficiario o beneficiaria de una Pensión del Pilar Solidario.
 Tener un cuidador no remunerado.
Que no se encuentre institucionalizado en un establecimiento de larga estadía para adulto mayor o en otra
institución de larga estadía para personas de menor edad.

Gestión del Programa:

La enfermera debe realizar el ingreso de la persona dependiente severa al programa, incorporándolo en la

Ficha Clínica Electrónica. Además, deberá confeccionar la tarjeta de ingreso y seguimiento, la cual es
incorporada al tarjetero de Población Bajo Control.
Definir los criterios diagnósticos de la situación de la persona dependiente severa y cuidador/a, definiendo
concentración y rendimiento de los recursos humanos, los registros y el monitoreo.
El equipo informará mensualmente a MIDESO, el cumplimiento de los criterios antes definidos para la
continuidad del estipendio.
MIDESO una vez recibida la información por parte de los equipos de salud, de cumplimiento de los criterios de
continuidad, procederá a PAGAR EL ESTIPENDIO.

Visita Domiciliaria de Enfermería a Personas con Dependencia Severa:

a) Objetivos Generales:

Mejorar la calidad del cuidado de la persona postrada.

Aliviar a la familia y/o al cuidador, disminuyendo su carga, impidiendo la institucionalización.

b) Objetivos Específicos

Evaluar la condición general del paciente.

Establecer un plan de cuidados de enfermería.
Supervisar la ejecución del plan de cuidados de enfermería por parte del cuidador.
Educar al cuidador.

c) Visita Domiciliaria de Ingreso al Programa de Atención Domiciliaria para Personas con Dependencia Severa:

Durante la Primera Visita Domiciliaria Integral, se debe realizar el ingreso al programa por el Profesional de
Enfermería. Las actividades que el profesional ejecutará son las siguientes:

Diagnosticar grado de dependencia de la persona por la aplicación del Índice de Barthel. En caso de ser
persona mayor aplicar EFAM e Índice de Barthel para determinar funcionalidad y grado de dependencia.
Determinar requerimientos de Ayudas Técnicas.
Verificar cumplimiento de criterios para pago de estipendio.
Aplicar pauta de VDI.
Aplicar ficha de ingreso y abrir tarjetón de seguimiento.
Elaborar Plan de Atención Integral Consensuado, para ser ejecutado por el/la cuidador/a y la familia.
Aplicar Zarit al cuidador/a.
Elaborar Plan de Cuidados del cuidador/a.
Educar a la familia y al cuidador/a en temas más relevantes pesquisados durante la visita.

Se sugiere en esta visita educar sobre alimentación, higiene, prevención de UPP, cambios de posición,
incontinencia, dinámicas posturales, cuidados del cuidador/a.
 Firma de compromisos del cuidador/a.
Preparar antecedentes para presentación del caso en reunión de sector.
Determinar necesidad de coordinación con otros profesionales del establecimiento para fortalecer apoyo,
conocimientos y herramientas familiares.

d) Visitas Domiciliarias de Tratamiento y Seguimiento del Profesional de Enfermería:

Las actividades para realizar por el profesional de enfermería en estas visitas son:

Verificar cumplimiento de indicaciones médicas y de enfermería y sobrecarga del cuidador.

Verificar cumplimiento del Plan de Atención Integral Consensuado y registrarlo en hoja de Seguimiento.
Verificar cumplimiento del Plan de cuidados al cuidador/a y registrarlo en la hoja de Seguimiento.
Evaluar ajustes del Plan de Cuidados ejecutado por el Cuidador/a.
Supervisión del cuidador/a.
Realizar procedimientos de enfermería si corresponden (Fleboclisis, Sonda Foley, Punción Arterial,
administración de medicamentos, etc.).
Educar a la familia y al cuidador/a.
Ejecutar la entrega de otros documentos resultantes de la atención brindada que sean relevantes (recetas,
interconsultas, informes, etc.).
Informar al equipo de salud de cualquier alteración relevante.
Determinar requerimientos de Ayudas Técnicas, sobre todo si anteriormente aún no era necesario (silla de
ruedas, andador, bastón, cojín de flotación, colchón anti escaras).