Formato de historia clínica (Adolescente)

Datos de identificación

1. ¿Cuál es tu nombre?
2. ¿Qué edad tienes?
3. ¿me podrías regalar un numero a quien podamos llamar en caso de emergencia?
4. ¿Cuál es el lugar y dirección de residencia?
5. ¿Cuál es tu persona responsable?
6. ¿En qué grado te encuentras?
7. ¿Cuál es tu fecha y lugar de nacimiento?

Motivo de consulta

“Cuéntame, ¿cuál es el motivo por el que decides venir a la consulta?”

Enfermedad actual

¿Cuánto tiempo llevas sintiéndote así? / ¿hace cuanto presentas esta situación?

¿has hablado con alguien al respecto (padres, amigos, personas allegadas)?

Historia familiar

¿con quién vives actualmente?

¿tienes hermanos? ¿cómo es la relación con ellos?

¿Cómo es la relación con tus padres?