GUION DE ENTREVISTA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:

Estado civil:

Edad:

Escolaridad:

Fecha de nacimiento:

Telfono:

Ocupacin:

Motivo de consulta:
Sntomas:

Dinmica familiar (Actual)

1.
2.
3.
4.
5.

Con quin vives actualmente?

Cmo es tu relacin con tus padres?
Tienes algn rol dentro de la familia?
Cul es su situacin econmica actualmente?
Te sientes cmodo?

Dinmica familiar (Origen)

1. Cmo es tu relacin con tu familia?
2. Tienes alguna preferencia por tus padres? Por qu?

3. Existe alguna dificultad o problema con algn miembro de tu familia?

4. Haz tratado de buscar alguna solucin?
5. Cul es la relacin que llevas con tus hermanos?

Antecedentes patolgicos o de salud

1. Eres propenso a padecer alguna enfermedad gentica o hereditaria? por

parte de quin?
2. Te ha generado algn problema recientemente?

3. Padeciste de enfermedades en tu infancia, adolescencia, juventud?

4. Llevaste o llevas algn tipo de tratamiento? (en caso de enfermedad)

Antecedentes del desarrollo

1.
2.
3.
4.

Durante tu crecimiento Tuviste alguna dificultad motora?

Te quedaron secuelas de ese problema?
Has tenido problemas motrices recientemente?
De tus familiares, alguien ha padecido algn problema motriz?

Antecedentes acadmicos escolares

1. Hasta qu grado de estudios llego?
2. El no terminar de estudiar creo un conflicto con usted?
3. Qu carrera eligi? Por qu?
4. Cmo influencio en usted el llegar hasta ese grado de estudio?
Relaciones Sociales
1. Tienes amigos?
2. Qu tipo de relacin tienes con ellos?
3. Qu influencia tienen ellos en ti?
4. Cmo influye en ti el relacionarte con otras personas?
5. Crees que algunas amistades te afectan y otras te benefician? Por qu?

Descripcin del paciente: