A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RUC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA NÚMERO DE ARCHIVO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO CARGO / OCUPACIÓN

B. INMUNIZACIONES
ESQUEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD
FECHA NOMBRES COMPLETOS DEL
VACUNAS DOSIS LOTE COMPLETO (marcar DONDE SE COLOCÓ LA OBSERVACIONES
( aaaa /mm / dd ) RESPONSABLE DE LA VACUNACIÓN
X) VACUNA.

1°

2°

Tétanos - Difteria 3°

4°

5°

1°

Hepatitis A 2°

3°

1°

Hepatitis B 2°

3°
Dosis
Influenza estacionaria
única
Dosis
Fiebre Amarilla
única

1°
Sarampión-Rubéola
2°

INMUNIZACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE EMPRESA Y RIESGO

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

1°

2°

3°

SNS-MSP- Form. HCU. 083 / 2019 REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO
 4°

5°

1°

2°

3°

4°

5°

La vacuna contra la Fiebre Amarilla es obligatorio para quien viva o se desplace en la Región Amazónica, su aplicación es hasta los 59 años de edad.

SNS-MSP- Form. HCU. 083 / 2019 REGISTRO DE INMUNIZACIONES PARA SALUD EN EL TRABAJO