APERTURA DE CASO

TITFANNY YISELL ESPINEL SUAREZ.

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APERTURA DE CASO \*

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE DEL USUARIO: Titfanny Yisell Espinel Suarez.

FECHA DE NACIMIENTO: 15/01/2013.
NÚMERO DE IDENTIDAD: 1094059240.
EDAD: 9 años y 8 meses.
ENTIDAD DE SALUD:
DIAGNOSTICO MÉDICO: No reporta.

I. MOTIVO DE CONSULTA
Usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología en
compañía de su abuela, la cual refiere que su nieta presenta dificultades en habilidades
escolares.

II. HISTORIA CLÍNICA

usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses nacida el 15 de enero del 2013 es

atendida en el servicio de fonoaudiología en compañía de su abuela, quien refiere:
Antecedentes prenatales una madre adolescente de 17 años, primer embarazo.
Antecedentes perinatales el parto se llevó a cabo vía cesárea, fue atendido por un
médico y hubo llanto al nacer, con un peso de 3300 gr y una talla de 51; posterior al
nacimiento no requirió de incubadora.
Antecedentes postnatales: sin complicaciones y/o alteraciones; gateo a los 8 meses
de edad y caminó al año. Así mismo, respecto al desarrollo social, se caracteriza por
ser solitaria, no le gusta relacionarse con niños de su edad, es grosera con los
miembros de su familia y se le dificulta percibir cuando está sucia o poco aseada, le
desagrada bañarse y lo relacionado con el aseo personal. Su abuela refiere que la
usuaria presenta encopresis intencionales puesto que lo realiza en lugares
inapropiados de la casa.
En antecedentes terapéuticos: Ha recibido atención por terapia ocupacional
aproximadamente hace 4 años y actualmente ha vuelto a retomar la atención por parte
de estos profesionales y de otros terapeutas como fisioterapia, psicología y
fonoaudiología.
En antecedentes médicos: presento a los 4 años aproximadamente hubo presencia
de fiebres altas de manera constante según lo argumentado por la abuela de la
usuaria, estuvo hospitalizada por reflujo vesicoureteral.
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Se realizo una prueba por neuropsicología\*donde se le aplicaron el test de inteligencia
Wais y Neuropsi, reportando como impresión diagnostica R418 otros síntomas y signos
que involucran la función cognoscitiva y la conciencia no especificados.
En el ámbito emocional: se evidenciaron elementos que pueden interferir en su
desempeño cognitivo.
En el ámbito cognitivo: su coeficiente intelectual se sospecha, ya que según los test
aplicados tiene un rendimiento por debajo de lo normal.
Perfil neuropsicológico: la usuaria presenta un perfil con dificultades cognitivas
importantes. No presenta un área cognitiva fuerte. En todas se presenta un desempeño
bajo o medio bajo teniendo en cuenta las habilidades de razonamiento y memoria,
atención y ubicación temporal.

VALORACIONES

VALORACIÓN EN FONOAUDIOLOGÍA
15/09/2022
Usuaria de sexo femenino de 9 años y 8 meses, en edad cronológica que asiste al servicio
de fonoaudiología en compañía de su abuela para proceso de valoración e intervención; se
realizó la primera actividad correspondiente a anamnesis en donde se recogieron datos
importantes y relevantes para la generación de hipótesis que contribuyen a la planificación
del proceso de evaluación.
15/09/2022
Por medio de la prueba de valoración del lenguaje y audición VALE se llegó a una
aproximación del rango de edad en el que se encuentra la usuaria, según lo contestado por
su abuela se evaluó la comprensión, la expresión, la interacción comunicativa y los aspectos
vestibulares, determinando que la edad madurativa en la usuaria se encuentra en un rango
de edad de 4 años1 mes a 5 años.

NOTA: las siguientes sesiones correspondientes a los días 19 y 21 de septiembre la usuaria

no asistió a la consulta.

26/09/2022:
Usuaria de sexo femenino de 9 años y 8 meses de edad cronológica que asiste al servicio
en compañía de su abuela. Durante la sesión realizada se dio inicio al proceso de
evaluación por medio de la Prueba de Alfabetización Inicial PAI y el test de Terman y Merril;
por medio de dichas pruebas se logró determinar que alteraciones se encuentran en la
usuaria que habilidades presenta; evidenciándose alteraciones a nivel de la lectura y la
escritura, presenta mala segmentación y conciencia fonológica, no logra identificar algunos
grafemas del abecedario como como la “b, c, d, e, g, h, j, k, l n, ñ, v, y, z; presenta
sustituciones de la /f/ por la /d/, la /j/ por la /i/, la /p/ la llama pa y a la /q/ igual, la /w/ por la
/rr/, la /z/ por la /j/ lo que conlleva a que no logre leer o escribir correctamente.
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Se realizo la otoscopia pudiendo evidenciarse
\* estructuras anatómicas de oído derecho,
pabellón auricular normal, conducto auditivo externo con tapón de cerumen casi total,
membrana timpánica no logra observarse; estructuras anatómicas de oído izquierdo,
pabellón auricular y conducto auditivo externo normal, membrana timpánica abombada.

28/09/2022
La usuaria no asistió al servicio de fonoaudiología.

3/10/2022
usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
intervención, se le aplica la actividad de estimulación sensorial “fonocake” logrando evidenciar
que no presenta alteraciones en los procesamientos sensoriales, logra asimilar y manipular
correctamente las texturas presentadas además de identificar colores y tomar decisiones para
el proceso de decoración. 

De igual forma, se realiza la actividad de asociación palabra imagen, se le mostró una serie de
imágenes y un tablero donde se representaban las iniciales de cada imagen, se esperaba que
la usuaria por asociación fonológica lograra segmentar la palabra; se evidenciaron alteraciones
en este componente donde la usuaria no logro la identificación del fonema inicial de la palabra,
logra el reconocimiento de vocales iniciales pero se le dificulta cuando la inicial es una
consonante aunque se le repita la instrucción de cómo suena la letra.

10/10/2022
Usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
proceso de intervención, se aplica la actividad de “busca la letra” por medio de un trabajo
interdisciplinario con fisioterapia; se logra evidenciar que la usuaria presenta problemas de
lateralidad y coordinación, presenta alteraciones en el reconocimiento del fonema inicial de la
palabra e identificación de grafemas.

12/10/2022
Se realiza la celebración del día mundial de la salud mental, Usuaria femenina de 9 años de
edad y 8 meses no asiste al servicio de fonoaudiología.

19/10/2022
usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
proceso de intervención, se realiza la actividad “pescando letras”, evidenciando que logra
identificar algunos fonemas iniciales de palabras que inicien por una vocal o consonante y los
relaciona correctamente con la representación gráfica del fonema, los cuales son /c/, /b/, /d/,
/p/, /m/, /t/. Presenta dificultad para la identificación del sonido del fonema inicial de la palabra
y correlación gráfica de las letras /f/, /g/, /j/, /l/, /n/, /q/, /r/, /s/. 

24/10/2022
usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
proceso de intervención, se realiza la actividad “sopa de letras” evidenciando que logra la
identificación de la mayoría las letras del abecedario, presentando mayor dificultad en la
identificación y producción del fonema /r/, identificación del grafema /n/ confundiéndolo con
la /m/, grafema /y/, /f/, /x/, /identifica el grafema /z/ pero al pedirle que diga el nombre de esa
letra no logra hacerlo. por otra parte se desarrolló la actividad “arma palabras”, evidenciando
que la usuaria logra armar palabras bisilábicas sin dificultad, identifica la imagen para la
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escritura de su nombre; sin embargo, confunde\*la b con la v y no sigue una secuencia lógica en
la construcción de palabras trisilábicas, se realiza apoyo para la conciencia fonológica
tomando en cuenta la segmentación silábica de la palabra y el sonido de la combinación
consonante vocal dentro de la palabra, con refuerzo logra realizar la escritura correcta de la
palabra.

26/10/2022
Usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
proceso de intervención, se realiza la actividad “lanza el dado” se llevo a cabo por medio de un
circuito motor donde la usuaria cada vez que realizara el circuito debía lanzar el dado; se logró
evidenciar por medio de cada una de las actividades que indicaba el número en que caía él
dado que la usuaria logra diferenciar las categorías semánticas; por otra parte, se evidenció
dificultad para realizar síntesis de fonemas a partir de la identificación de una imagen, se
refuerza el deletreo de la palabra por medio de la escritura permitiéndole a la usuaria que a
partir de la identificación de las letras que conforman la palabra logrará el desarrollo de la
actividad, al realizar la escritura se observa una escritura inteligible debido a que no tiene
relación con la imagen haciendo uso de neologismos; por medio del deletreo la usuaria logra el
desarrollo de la actividad e identifica las letras dentro de la palabra el grafema /g/ lo nombra
como gele o gene realizándolo de manera dubitativa. Al pedirle que separe las vocales de las
consonantes se evidencia que logra la identificación de las mismas; sin embargo, agrega la m
como vocal.

31/10/2022
La usuaria no asiste al servicio de fonoaudiología.

2/11/2022
Usuaria femenina de 9 años de edad y 8 meses quien asiste al servicio de fonoaudiología para
proceso de intervención, se realiza la actividad “armador de letras y completa la palabra”
propuesta en la sesión de la semana 24-27 de octubre, por medio de esta se evidencio una
evolución en la usuaria mostrando un grado de dificultad mínimo para armar la palabra, logro
hallar las letras que hacían falta dentro de la palabra con poco refuerzo por parte de la
terapeuta, muestra dificultad para diferencias el grafema /m/ y /n/; el grado de dificultad de las
palabras fue: hallar las vocales que hacían falta dentro de la palabra, silaba inicial, silaba
intermedia y silaba final.
Por otra parte se realizó la lectura de dos cuentos sobre la higiene personal evidenciando que
la usuaria hizo uso de buenos tiempos atencionales, logra identificar la secuencia de los
hechos, reconoce los personajes dentro del cuento; sin embargo, la comprensión del texto esta
levemente alterada, la usuaria reconoció por medio de las dos lecturas porque era importante
bañarse y mantener nuestro cuerpo aseado lo cual indicador positivo para el desarrollo de la
actividad; por medio de la comprensión lectora se trabajó además el cuidado personal de
nuestro cuerpo.
De igual forma se llevó a cabo la actividad observa y aprende donde se le dieron unas
indicaciones de imágenes que la usuaria debía encontrar en una lámina de juego de
concentración, la usuaria logro el objetivo de la actividad con éxito y se evidencio que
comprendió la importancia de la higiene personal para estar bien en la comunidad y consigo
mismo.
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III. INTERVENCIONES
No se van iniciado procesos de intervención, puesto que se estaba evaluando para
determinar la ruta de intervención para la usuaria.

IV. EVOLUCIONES
No se reportan aun evoluciones.
V. REMISIONES
Se sugiere remisión con fonoaudiología para mejoramiento de sus habilidades de aprendizaje y
problemas en el lenguaje.
Se sugiere remisión con terapia ocupacional para valoración e intervención de habilidades
motoras para la escritura e intervención en habilidades escolares.
VI. RECOMENDACIONES
Se recomienda continuar asistiendo a las sesiones de fonoaudiología y realizar el plan de
atención indirecto para fortalecimiento de las habilidades de aprendizaje en la usuaria.