HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre : Evans Yeins Cárdenas Quiñonez
Sexo : Masculino
Edad : 5 años
Fecha de nacimiento : 02 de marzo del 2018
Lugar de nacimiento : Villa el Salvador
Lugar que ocupa en hermanos: 1/1
Grado de instrucción : Inicial de 5 años
Dirección domiciliaria : AA.HH. Señor de los Milagros Mz: E - Lt: 13
Fechas de evaluaciones : 01 de octubre de 2023
08 de octubre de 2023
13 de octubre de 2023
Informante : La madre del menor
Examinadores : Alvarado Efeio, Carla Geraldine
Arones Labán, Brenda Jhoany
Flores Jauregui, Leydi
Gomez Tutaya, Jonathan Marcelino
Lahuana Huamán, Noemí Marilin
Rubio Lima Erika Pilar

II. MOTIVO DE CONSULTA

La madre refiere, “…Mi hijo tiene problemas de lenguaje, le cuesta pronunciar
de manera clara y precisa la mayoría de palabras y se desconcentra con mucha
facilidad. Esto comenzó desde que él empezó a hablar, en clases la profesora
me comentó que mi hijo se distrae mucho por lo que le cuesta concentrarse en
las actividades de clase. En mi casa, también se distrae y cuando trato de hacer
su tarea no me presta atención y no logra concentrarse. Yo soy la única quien
está siempre pendiente de su educación y lamentablemente por temas
económicos no he podido llevar a mi hijo a terapias para que lo puedan ayudar
a mejorar…”
III. DESCRIPCIONES
3.1. Descripción física del examinado
El evaluado aparenta su edad cronológica, tez trigueña, talla 1.10 cm y 27
kilos de peso aproximadamente, contextura gruesa, cabello lacio, corto,
color negro; ojos pequeños, color marrón oscuro; cejas pobladas, nariz
respingada, rostro redondo y labios delgado. Se observó que el estudiante
presenta un aseo adecuado.

IV. OBSERVACIÓN GENERAL DE CONDUCTA

Evans se mostró muy colaborador y seguro durante las evaluaciones, seguía las
indicaciones que se le otorgaba y cumplía al realizarlas.

V. PROBLEMA ACTUAL
La madre menciona que, desde que su menor hijo empezó a hablar ha presentado
problemas de lenguaje, su pronunciación no es fluida, clara ni precisa. Así
mismo, la madre comentó que su niño tiende a distraerse con mucha facilidad,
siendo esta una razón por la cual no logra concentrarse al momento de realizar
las actividades tanto en el salón de clase como en casa. Por otro lado, indicó que
ella es la única responsable de su hijo y que no cuenta con el apoyo del padre de
su niño. Debido a esto, no ha podido llevar a su hijo a un especialista para que le
realice las terapias del caso, ya que no cuenta con los medios económicos.

VI. HISTORIA EVOLUTIVA:

La madre refiere: “Evans vive con el hermano y la madre, el padre lo visita una
vez a la semana y llamadas por teléfono todos los días”.
5.1. Área Pre-natal:
Sus padres decidieron separase porque tenían muchos problemas en la
relación como pareja, salió embarazada y los dos estaban felices de tenerlo.
Embarazo:
La madre relató: “Fue un niño no deseado en su momento. Su embarazo fue
normal, con una duración de 9 meses, con pocas náuseas y vómitos solo
durante los 3 primeros meses. Tuvo control médico en la Maternidad de
Villa el salvador, con una frecuencia mensual.
 Al primer mes tuvo amenaza de aborto, la cual fue controlada por medio de
antibióticos recetados por el médico. La madre tuvo peleas y discusiones
con su pareja durante 5 últimos meses, por lo que se la pasó llorando
mucho”.
5.2. Área Peri-natal:
Parto:
La madre indica: “le empezaron los dolores por la tarde a las 5 de la tarde,
y tuvo dolores durante unas 7 horas hasta el parto. La atendió una
obstetricia en el Hospital Cesar López Silva, fue un parto normal. Julia
nació de cabeza, llorando, color morado, pesando 2,920 gramos y midió 48
cm”.
5. 3. Área Post-natal:
Desarrollo Neuromotor:
Siguió correctamente su desarrollo, levantó su cabeza a los 2 meses, se
sentó sola a los 7 meses, no gateó, se paró sin ayuda al año, dio sus
primeros pasos al año y 1 mes, camino solo al año y 6 meses;
aparentemente sin problema alguno en cuanto al equilibrio”.

VII. PRUEBAS Y TÉCNICAS APLICADAS

6.1. PRUEBAS

● Anamnesis Psicológica

● Test de Articulación de Melgar

● Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN)

● Prueba de Lenguaje Oral y Narrativa Revisada (PLON R)

6.2. TÉCNICAS

● Observación

● Entrevista psicológica

VIII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE PRUEBAS APLICADAS

 Test de Articulación de Melgar

Se puede interpretar que el menor logró un buen desempeño al responder de

acuerdo con el orden de los ítems correspondientes logrando así ubicarlo en un
nivel promedio normal por realizar la ejecución a un 100 % y un 80% al
articularlo de acuerdo a su rango de edad de 5 años. Por otro lado, el menor es
capaz de articular un 75% de los sonidos individuales, fallando tan sólo en la
pronunciación de la /r/ y /rr/ por sustitución u omisión como en las palabras de
‘ratón y perro’ por ‘aton y, pero’. Por consiguiente, el niño no maneja
adecuadamente los siguientes fonemas mezclados como /pl/, /fr/, /gr/, /gl/, /pr/, /tr/
y /dr/ por lo cual se deduce que muestra cierta dificultad para pronunciar esos
fonemas como (ten por tren).

Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN)

En el cuestionario de madurez neuropsicológica infantil (CUMANIN), el

evaluado presenta una gran fortaleza en el lenguaje expresivo y compresión; sin
embargo, en el área espacial presenta una dificultad para la discriminación de
lateralidad, además de tener poca atención visual, secuencial y memoria a corto
plazo. En su coeficiente de desarrollo neuropsicológico puntúa 75, a lo que
corresponde a la categoría PROMEDIO ALTO de su nivel de madurez. En el
área de Psicomotricidad presenta un puntaje inferior. Por otro lado, en las áreas
de fluidez verbal, lectura y escritura presenta un bajo rendimiento.

Prueba de Lenguaje Oral y Narrativa Revisada (PLON R)

De la prueba de lenguaje oral navarra (PLON R), el evaluado obtuvo un total de

11 puntos en PD, que en un puntaje PT sería un total de 48 puntos, lo cual indica
que el niño tiene un desarrollo de lenguaje normal. Sin embargo, necesita
mejorar en su desarrollo fonológico, puesto que presenta errores como
sustitución, omisión y adición de sonidos “r”, “rr”, “pl”, “cl”, “bl”, “tr”, “cr” y
“br”.

IX. INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA

 ● Obtuvo un CIT de 75, que lo ubica en la categoría Promedio Alto.
● Presenta dificultad en su lenguaje articulado, puesto que hay sustitución en
las mezclas y fonemas, sin embargo, el lenguaje expresivo y comprensivo es
adecuado.
● Psicomotricidad fina y gruesa no adecuada para su edad.
● Bajo rendimiento en su fluidez verbal, lectura y escrita, presenta un bajo
rendimiento.
● Presenta dificultad para la discriminación de lateralidad.
● Presenta Promedio Bajo en el la atención visual, secuencial y memoria a
corto plazo.

X. DIAGNÓSTICO DE MANUALES (DSM V/CIE 10)

Según el DSM V el paciente presenta un presunto problema de trastorno específico

del aprendizaje haciendo énfasis en las dificultades en la lectura y en la expresión
escrita siendo estos los criterios:

Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas,

evidenciado por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que han
persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de las intervenciones dirigidas a
estas dificultades.

1.Lectura de palabras imprecisa o lenta con esfuerzo (p.ej., lee palabras sueltas en
voz alta incorrectamente o con lentitud y vacilación, con frecuencia adivina
palabras, dificultad para expresar bien las palabras).

2.Dificultad para comprender el significado de lo que lee (p.ej., puede leer un texto
con precisión, pero no comprende la oración, las relaciones, las inferencias o el
sentido profundo de lo que lee).

3.Dificultades ortográficas (p.ej., puede añadir, omitir o sustituir vocales o

consonantes).

4.Dificultades para la expresión escrita (p. ej., hace múltiples errores gramaticales o
de puntuación en una oración, organiza mal el párrafo, la expresión escrita de ideas
no es clara).
 5.Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo
(p. ej., comprende mal los números, su magnitud y sus relaciones, cuenta con los
dedos para sumar números de un solo dígito en lugar de recordar la operación
matemática como hacen sus iguales, de pierde en el cálculo aritmético y puede
intercambiar los procedimientos).

6.Dificultades con el razonamiento matemático (p. ej., tiene gran dificultad para
aplicar los conceptos, hechos u operaciones matemáticas para resolver problemas
cuantitativos).

315.00 (F81.0) Con dificultades en la lectura:

● Precisión en la lectura de palabras

● Velocidad o fluidez de la lectura
● Comprensión de la lectura

Nota: La dislexia es un término alternativo utilizado para referirse a un patrón de

dificultades del aprendizaje que se caracteriza por problemas con el reconocimiento
de palabras en forma precisa o fluida, deletrear mal y poca capacidad ortográfica
[…]

315.2 (F81.81) Con dificultad en la expresión escrita:

● Corrección ortográfica
● Corrección gramatical y de la puntuación
● Claridad u organización de la expresión escrita

Según el CIE 10 el paciente cumple con ciertos criterios de evaluación

CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECÍFICO DE LECTURA (I)

1) Confusión en aquellos grafismos que presentan una forma semejante o en espejo:

b/d, p/q, 6/9, m/n, etc.

2) Confusión en grafismos que fonéticamente puedan ser confundidos con cierta

facilidad: b/p, t/d, etc.

3) Inversión de letras en las sílabas o en una sola: el/le, pro/por, la/al, es/se, etc.
 4) Omisión de letras en sílabas: bar/br, del/dl, etc.

5) Sustitución de palabras enteras por otras: gato/perro, conejo/cordero,

cuchillo/tenedor, etc.

8) Presentan dificultad en decodificar determinados sonidos silábicos complejos.

XI. PRONÓSTICO
Favorable:
El evaluado posee un pronóstico favorable. Debido a la actitud y esmero de la
madre por el bienestar de su menor hijo, apoyándolo emocionalmente y
siguiendo las pautas recomendadas, como también la asistencia a las sesiones de
terapia para mejorar su expresión lingüística.

XII. CONCLUSIONES

De acuerdo a los resultados obtenidos el evaluado presenta un nivel promedio

normal en cuanto a la articulación de sonidos individuales, de igual manera se obtuvo
fallos en la pronunciación. Además, presenta fortalezas en el lenguaje expresivo y
comprensión. Sin embargo, en el coeficiente de desarrollo neuropsicológico se
encuentra en la categoría promedio alto. Por otro lado, se observó que el evaluado,
presenta un bajo rendimiento en las áreas de fluidez verbal, lectura y escritura.

XIII. RECOMENDACIONES
Recomendaciones para el evaluado:

● La coordinación de los movimientos necesarios para pronunciar correctamente.

Se suele apostar por ejercicios linguales y labiales. También se ensayan las

posiciones correctas para los sonidos más difíciles para el niño.
● La elección de ejercicios en los que el niño produzca el sonido de cada sílaba
hasta que automatice el patrón muscular para hacerlo correctamente.
● El trabajo con palabras complejas utilizando juegos que facilitan la articulación
y pronunciación de sonidos complicados en las palabras.
● La consecución de la meta principal: que el niño use lo aprendido en su lenguaje
espontáneo y sin ayuda del terapeuta.
 Recomendaciones para los padres de familia:

● Animar al niño para que genere sonidos. Cuando adquiera esta facultad, es

necesario centrarse en los que le generan mayor dificultad.

● Soplar como ejercicio. El niño debe usar el diafragma de forma autónoma.

Llenar un globo o una pelota ayuda muchísimo.

● Repetir el sonido de las sílabas hasta su automatización.

● Diseñar juegos con palabras completas e ir aumentando la dificultad.

● Hablar de manera clara y lenta, modelando la pronunciación correcta de los

sonidos. Animar al niño a imitar tus palabras y sonidos.

Recomendaciones para el/ la docente:

● Dedicar un tiempo a actividades que desarrolle la conciencia fonológica, como

juegos de rimas y segmentación de palabras. Esto ayuda al paciente a entender

mejor la estructura de las palabras.

● Al igual que los padres, reforzar positivamente los esfuerzos del niño. Evitar

corregir constantemente o reprender por los errores de pronunciación.

● Fomentar la práctica en grupo de clases, donde los niños pueden interactuar y

ayudarse mutuamente a mejorar su pronunciación.

● Mantener una comunicación abierta con el terapeuta para garantizar una

continuidad en la intervención y una comprensión completa de las estrategias

utilizadas.
 ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

INFORME PSICOLÓGICO DEL CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : E.C
Edad : 05 años.
Fecha de Nacimiento : 02 de marzo del 2018.
Lugar de Nacimiento : Lima – Perú
Lugar que Ocupa en Hermanos : 2/2
Grado de Instrucción : Escolar
Última Ocupación : Escolar
Estado Civil : Escolar
Religión : católico
Domicilio : AA.HH Señor de los milagros Mz E Lt. 18
Lugar de Evaluaciones : Casa del evaluado
Fechas de Evaluaciones : 24 de setiembre y 01,08,10 de octubre del
2023
Modalidad : Presencial
Examinador : Estudiante de psicología.
Asesor : Teresa De Jesus Sanchez Escudero

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre refiere, “…Mi hijo tiene problemas de lenguaje, le cuesta

pronunciar de manera clara y precisa la mayoría de palabras y se
desconcentra con mucha facilidad. Esto comenzó desde que él empezó a
hablar, en clases la profesora me comentó que mi hijo se distrae mucho por
lo que le cuesta concentrarse en las actividades de clase. En mi casa, también
se distrae y cuando trato de hacer su tarea no me presta atención y no logra
concentrarse. Yo soy la única quien está siempre pendiente de su educación
y lamentablemente por temas económicos no he podido llevar a mi hijo a
terapias para que lo puedan ayudar a mejorar…”

III. DESCRIPCIONES

3.1. Descripción Física del Examinado:

El evaluado aparenta su edad cronológica, tez trigueña, talla 1.10 cm y 27

kilos de peso aproximadamente, contextura gruesa, cabello lacio, corto,
color negro; ojos pequeños, color marrón oscuro; cejas pobladas, nariz
respingada, rostro redondo y labios delgado. Se observó que el estudiante
presenta un aseo adecuado.
IV. OBSERVACIÓN GENERAL DE CONDUCTA:

Evans se mostró muy colaborador y seguro durante las evaluaciones, seguía

las indicaciones que se le otorgaba y cumplía al realizarlas.

V. PROBLEMA ACTUAL:

La madre menciona que, desde que su menor hijo empezó a hablar ha

presentado problemas de lenguaje, su pronunciación no es fluida, clara ni
precisa. Así mismo, la madre comentó que su niño tiende a distraerse con
mucha facilidad, siendo esta una razón por la cual no logra concentrarse al
momento de realizar las actividades tanto en el salón de clase como en casa.
Por otro lado, indicó que ella es la única responsable de su hijo y que no
cuenta con el apoyo del padre de su niño. Debido a esto, no ha podido llevar
a su hijo a un especialista para que le realice las terapias del caso, ya que no
cuenta con los medios económicos.

VI. PRUEBAS Y TÉCNICAS APLICADAS

6.1. PRUEBAS

● Anamnesis Psicológica
● Test de Articulación de Melgar
● Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN)
● Prueba de Lenguaje Oral y Narrativa Revisada (PLON R)

6.2. TÉCNICAS

● Observación
● Entrevista psicológica

VII. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE PRUEBAS APLICADAS

CUESTIONARIO DE MADUREZ NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

(CUMANIN):

El evaluado presenta una gran fortaleza en las áreas de atención, lenguaje

expresivo y compresión; sin embargo, en el área espacial el niño presenta una
dificultad para la discriminación de lateralidad, además de tener poca atención
visual, secuencial y memoria a corto plazo.

El niño en su coeficiente de desarrollo neuropsicológico puntúa 75, a lo que

corresponde a la categoría PROMEDIO ALTO de su nivel de madurez con
respecto a su edad cronológica. Además, en el área de lenguaje articulatorio
presenta un problema de pronunciación adecuada se debe sospechar de un
problema en la audición, en el área de Psicomotricidad presenta un puntaje
inferior presentando dificultad para coordinar ojo – mano. Por otro lado, en las
áreas de fluidez verbal, lectura y escritura presentando un bajo rendimiento.
 TEST DE ARTICULACIÓN DE MELGAR

Se puede interpretar que el menor logró un buen desempeño al responder de

acuerdo con el orden de los ítems correspondientes logrando así ubicarlo en un
nivel promedio normal por realizar la ejecución a un 100 % y un 80% al
articularlo de acuerdo a su rango de edad de 5 años.

El menor es capaz de articular un 75% de los sonidos individuales, fallando tan

sólo en la pronunciación de la /r/ y /rr/ por sustitución u omisión como en las
palabras de ‘ratón y perro’ por ‘aton y, pero’.

El niño no maneja adecuadamente los siguientes fonemas mezclados como /pl/,

/fr/, /gr/, /gl/, /pr/, /tr/ y /dr/ por lo cual se deduce que muestra cierta dificultad
para pronunciar esos fonemas como (ten por tren).

PRUEBA DE LENGUAJE ORAL Y NARRATIVA REVISADA (PLON

R)

En la prueba de lenguaje oral navarra (PLON R), el evaluado obtuvo un total

de 11 puntos en PD, que en un puntaje PT sería un total de 48 puntos, lo cual
nos indicaría que el niño está en la categoría normal, sin embargo, necesita
mejorar en su desarrollo fonológico, puesto que, se apreció diversas
dificultades articulatorias en los sonidos para su edad, el niño no fue capaz de
verbalizar correctamente los sonidos: en posición inicial la “r” , en posición
media la “rr” en posición final la “r” , en posición inicial “pl” en posición
inicial “cl” en posición media “Bl” en posición inicial “tr” en posición media
“tr” en posición inicial “cr” en posición inicial “Br” en posición media”Br”.

VIII. INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA (Diagnóstico Psicológico)

ÁREA COGNITIVA:

El niño en su coeficiente de desarrollo neuropsicológico puntúa 75, a lo que

corresponde a la categoría PROMEDIO ALTO de su nivel de madurez con
respecto a su edad cronológica.

ÁREA DE LECTURA Y ESCRITURA:

El estudiante posee algunos errores mínimos significativos en la articulación

del lenguaje como en la sustitución del fonema /r/ y mezclas con /r/.

Además, con los resultados de la prueba de lenguaje oral navarra (PLON R), el
evaluado obtuvo un total de 11 puntos en PD, que en un puntaje PT sería un
total de 48 puntos, lo cual nos indicaría que el niño está en la categoría normal.

Evans, presenta problemas de lenguaje, tiene dificultades con la articulación y

pronunciación de algunos fonemas. Además, presenta problemas de atención y
concentración, lo cual, le impide tener un rendimiento normal acorde a su
edad.
IX. DIAGNÓSTICO DE MANUALES DIAGNÓSTICOS (DSM V/CIE 10)

Según el DSM V el paciente presenta un presunto problema de trastorno

específico del aprendizaje haciendo énfasis en las dificultades en la lectura y en
la expresión escrita siendo estos los criterios:

Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas,

evidenciado por la presencia de al menos uno de los siguientes síntomas que
han persistido por lo menos durante 6 meses, a pesar de las intervenciones
dirigidas a estas dificultades.

1.Lectura de palabras imprecisa o lenta con esfuerzo (p.ej., lee palabras

sueltas en voz alta incorrectamente o con lentitud y vacilación, con frecuencia
adivina palabras, dificultad para expresar bien las palabras).

2.Dificultad para comprender el significado de lo que lee (p.ej., puede leer

un texto con precisión, pero no comprende la oración, las relaciones, las
inferencias o el sentido profundo de lo que lee).

3.Dificultades ortográficas (p.ej., puede añadir, omitir o sustituir vocales o

consonantes).

4.Dificultades para la expresión escrita (p. ej., hace múltiples errores

gramaticales o de puntuación en una oración, organiza mal el párrafo, la
expresión escrita de ideas no es clara).

5.Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el

cálculo (p. ej., comprende mal los números, su magnitud y sus relaciones,
cuenta con los dedos para sumar números de un solo dígito en lugar de
recordar la operación matemática como hacen sus iguales, de pierde en el
cálculo aritmético y puede intercambiar los procedimientos).

6.Dificultades con el razonamiento matemático (p. ej., tiene gran dificultad

para aplicar los conceptos, hechos u operaciones matemáticas para resolver
problemas cuantitativos).

315.00 (F81.0) Con dificultades en la lectura:

● Precisión en la lectura de palabras

● Velocidad o fluidez de la lectura

● Comprensión de la lectura

Nota: La dislexia es un término alternativo utilizado para referirse a un patrón

de dificultades del aprendizaje que se caracteriza por problemas con el
reconocimiento de palabras en forma precisa o fluida, deletrear mal y poca
capacidad ortográfica […]

315.2 (F81.81) Con dificultad en la expresión escrita:

 ● Corrección ortográfica

● Corrección gramatical y de la puntuación

● Claridad u organización de la expresión escrita

Según el CIE 10 el paciente cumple con ciertos criterios de evaluación

CIE-10.- F81.0 TRASTORNO ESPECÍFICO DE LECTURA (I)

1) Confusión en aquellos grafismos que presentan una forma semejante o en

espejo: b/d,

p/q, 6/9, m/n, etc.

2) Confusión en grafismos que fonéticamente puedan ser confundidos con

cierta facilidad:

b/p, t/d, etc.

3) Inversión de letras en las sílabas o en una sola: el/le, pro/por, la/al, es/se, etc.

4) Omisión de letras en sílabas: bar/br, del/dl, etc.

5) Sustitución de palabras enteras por otras: gato/perro, conejo/cordero,

cuchillo/tenedor, etc.

8) Presentan dificultad en decodificar determinados sonidos silábicos

complejos.

X. PRONÓSTICO

El evaluado posee un pronóstico favorable. Debido a la actitud y esmero de la

madre por el bienestar de su menor hijo, apoyándolo emocionalmente y
siguiendo las pautas recomendadas.

XI. RECOMENDACIONES

● Practica diariamente haciendo énfasis a los sonidos de las palabras.

● Ejercicios respiratorios para estimular y tomar conciencia en el acto de hablar.

● Repetición constante de las palabras que se le hace difícil pronunciar.

● Juego de palabras para trabajar la memoria, la articulación, pronunciación y el

problema de lenguaje que persiste.