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I. DATOS GENERALES:
Edad: _______________________________________________________________
Escolaridad: __________________________________________________________
Ocupación: ___________________________________________________________
Religión: _____________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________________________________
Celular: ______________________________________________________________
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más
de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.
IV. ANTECEDENTES
A) Personal Normales
1) Hx. prenatal.
2) Desarrollo psicomotriz
3) Enfermedades que padeció de niño
4) Caídas, golpes, convulsiones etc.
5) Hx. escolar.
6) Adolescencia.
7) Adultez.
8) Vejez
B) Personales Patológicos
V. Hx. FAMILIAR
Es una representación gráfica (en forma de árbol genealógico) de la información básica de, al menos,
tres generaciones de una familia.
Incluye información sobre su estructura, los datos demográficos de los miembros y las relaciones
que mantienen entre ellos
A) Descripción General
1. Apariencia general.
D) Alteraciones perceptivas
1. Alucinaciones o ilusiones.
2. Despersonalización y desrealización.
.
E) Proceso del pensamiento
F) Orientación
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.
G) Memoria
1. Remota (años).
J) Insight
K) Confiabilidad
XI. PRONÓSTICO
Colegiado No.
No. teléfono