Apunte de Dermatofuncional

SISTEMA CARDIOVASCULAR
¿QUE ES? Y ¿QUÉ FUNCIÓN CUMPLE?
Es el conjunto de órganos y tejidos encargados de la distribución de la sangre, aporte de
oxígeno y nutrientes a todas las células del organismo, y recibir sustancias nocivas de
origen metabólico y transportarlas a los órganos de excreción .
También es la vía por donde circulan las hormonas y participa en importantes funciones de
defensa inmunitaria y homeostática.
Está formado por tres elementos:corazón, vasos sanguíneos, sangre.
Vasos Sanguíneos:Arterias-Arteriolas-Capilares-Venas-Vénulas.
TIPOS DE CIRCULACIÓN
CIRCULACIÓN MAYOR O SISTÉMICA: Circulación periférica, Involucra las diferentes
circulaciones de cada sistema en todo el organismo. Su función es distribuir sangre
oxigenada, y recoger la carboxigenada llevándola.
CIRCULACIÓN MENOR O PULMONAR: Circulación central, conduce sangre
carboxigenada a los pulmones, para la hematosis, y de allí atrio izquierdo.
SANGRE
¿CÓMO ESTÁ FORMADA?
I-ERITROCITOS (glóbulos rojos)
II-LEUCOCITOS (glóbulos blancos)
Leucocitos granulosos o granulocitos, Neutrófilos, Basófilos, Eosinófilos, Leucocitos
agranulares, Linfocitos, Monocitos
III- Trombocitos (plaquetas).
Hematocrito: Es la relación entre el volumen de glóbulos rojos con respecto a la sangre
Valor Normal: Varón 40,7 al 50,3%
Mujer 36,1 al 44,3%.
Anemia: Se define como anemia a la disminución en la concentración de hemoglobina
Menos de 12g/L en mujeres en edad fértil
Menos de13g/L en varones adultos
Menos de 11g/L en embarazadas
PLAQUETAS
Tiene forma de disco.
Diámetro de 2 a 4 micras
Contienen gránulos en su interior de tromboxano, de difosfato de adenosina etc.
Cantidad entre 150.000-400.000 por cada mililitro de sangre
No tienen núcleo.
Hemoglobina
Valores normales
Varones 13,8 a 17,2 g/dL
Mujeres 12,1 a15,1g/dL
CONTROLES DE
GLUCEMIA - Valor normal 0,70 a 1,10
Hemoglobina glicosilada hasta 6,00%
Control de la diabetes: medir la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. El
resultado se expresa en un porcentaje (%) que finalmente indica el nivel promedio de
glucemias durante el trimestre anterior a la prueba.
SISTEMA VENOSO
Las Venas son vasos sanguíneos de paredes finas y preparadas para soportar baja presión
a través de los cuales la sangre retorna al corazón.
Se originan mediante pequeños ramos en las redes capilares y siguen dirección contraria a
la de las arterias.
A pesar de que las venas están compuestas esencialmente por las 3 mismas capas
(túnicas) que las arterias, el espesor relativo de las capas es diferente. La túnica interna de
las venas es más delgada que la de las arterias; la túnica media de las venas es mucho
más delgada que en las arterias, con relativamente poco músculo liso y fibras elásticas. La
túnica externa de las venas es la capa más gruesa y está formada por fibras elásticas y
colágeno.
ESTRUCTURA DE UNA VENA
● Las venas no tienen lámina elástica interna o externa que se encuentra en las
arterias
● La luz de una vena es mayor que la de una arteria
● Las válvulas son un sistema endotelial que obstruye periódicamente la luz venosa.
Las válvulas tienen generalmente dos valvas. Cada valva presenta: un borde
adherente a la pared venosa; un borde libre; una cara parietal orientada hacia el
corazón; una cara axial convexa.
● Las válvulas ostiales se encuentran en la desembocadura de las venas colaterales y
terminales.
● La baja presión sanguínea en las venas hace que la sangre que esta regresando al
corazón se enlentezca e incluso retroceda las válvulas ayudan al retorno venoso
impidiendo el reflujo de sangre.
Las venas pequeñas tienen mayor número
de válvulas que las grandes.
El sistema venoso está formado a grandes
rasgos por dos sistemas, el profundo y el
superficial, sobre todo a nivel de
extremidades, ambos sistemas están
interconectados por una serie de venas
llamadas perforantes que mantienen el
equilibrio circulatorio
La fuerza que impulsa la sangre de las
extremidades superiores es
fundamentalmente la gravedad.
Sin embargo la sangre de las extremidades
inferiores tiene que luchar precisamente
contra esta fuerza para retornar al corazón
y lo hace a través de una serie de fuerzas
que son las responsables del retorno
venoso: la contracción muscular, el resto de impulso del latido cardiaco y el efecto aspirativo
del pulmón. Todas estas fuerzas actúan ayudadas por el sistema valvular, que es como un
sistema de compuertas.
Sin embargo en las extremidades inferiores cuando falla alguno de los mecanismos
mencionados se produce la llamada insuficiencia venosa y la aparición de varices, edemas,
y en grados más avanzados y con la intervención de otros factores, las trombosis venosas,
que sería el fracaso absoluto del equilibrio circulatorio, del retorno, pues es ocluye todo el
sistema.
Siempre que hay un mal funcionamiento de las válvulas venosas de las piernas, se
producen alteraciones superficiales y también profundas que pueden traer consecuencias
de daños permanentes en la piel y en la musculatura.
las vénulas recogen la sangre de los capilares y la envían hacia las venas.
CAPILARES
Los capilares son vasos microscópicos que conectan las arteriolas con las vénulas.
El flujo de la sangre de las arteriolas a las vénulas a través de los capilares se denomina
microcirculación.
MIEMBROS INFERIORES
Las válvulas son más abundantes en las venas de la extremidad inferior, principalmente en
las profundas.
Las venas superficiales nacen en plexos venosos en el pie y drenan principalmente por las
venas safenas externa e interna en las venas poplítea y femoral, respectivamente, se
ubican entre la facial superficial y el tegumento, mientras que las profundas acompañan a
las arterias, terminan en las venas poplítea y femoral.
Las venas profundas poseen los mismos nombres que las arterias, existen dos venas
fibulares, dos tibiales anteriores y dos tibiales posteriores, que desembocan en un poplítea
que se continúa como una única vena femoral.
VENAS PROFUNDAS
En el pie y la pierna existen dos venas profundas para cada arteria, siguen su mismo
trayecto, y recogen la sangre que las arterias han llevado a las regiones que irrigan.
Solamente la arteria poplítea y la femoral se acompañan de una sola vena. A veces la vena
poplítea, sin embargo, es doble.
La vena femoral, prolongación de la poplítea, se extiende del anillo del tercer aductor al
anillo crural y se continúa con la vena ilíaca externa.
VENAS SUPERFICIALES
Las venas superficiales de la cara plantar, de escaso grosor, pero muy numerosas, forman
una red tan abundante que algunos autores le dan el nombre de suela venosa.
PLEXOS VENOSOS DEL PIE
El plexo plantar drena parcialmente en el arco plantar profundo, que acompaña el arco
arterial; sin embargo de manera principal se une al plexo dorsal en los lados del pie y así se
originan las venas safenas interna y externa.
VENA SAFENA INTERNA Y EXTERNA
Vena safena interna: comienza en el borde interno del pie y asciende por delante del
maléolo interno.
Vena safena externa: nace en el borde externo del pie, pasa detrás del maléolo externo y
asciende por la cara posterior de la pantorrilla junto con el nervio safeno externo; recibe
venas superficiales y comunica con las safena interna
Bombas impulso aspirativas
Los componentes homocinéticos que aseguran el retorno de la sangre venosa al corazón entran en
juego progresivamente de acuerdo a la actitud gravitacional que asume el ser humano. Es decir, en
un sujeto en actitud horizontal, la circulación de retorno se efectúa sin dificultad.
la propulsión está asegurada por una fuerza dinámica nacida del gradiente de presión ofrecido por la
«vis-a- tergo» y la «vis-a-fronte», la deformación del depósito venoso está controlada por el tono
vasomotor de las venas distales y esplácnicas y la elasticidad de las venas proximales secundadas
por la contrapresión de los tejidos perivenosos. Cuando el sujeto pasa de la horizontal a la vertical,
quieto, pone en juego la acción que la gravedad ejerce en la nueva distancia que hay entre la
aurícula derecha y el suelo. Es necesario que el sujeto parado pase al movimiento para que éste
impulse la columna venosa siendo capaz de vencer efectivamente la fuerza gravitacional. Entra en
juego, entonces, un conjunto de bombas que Ilamo impulso-aspirativas. que tienen por finalidad
movilizar la sangre venosa desde la planta del pie hasta el muslo, nivel influenciado por la acción de
la «vis-a-fronte», siendo ésta la encargada de volcar la sangre en la aurícula derecha. Estas bombas
impulso-aspirativas son estructuras funcionales que tienen como característica no solamente la de
impulsar la sangre que sale de ellas sino también aspirar la que llega a ellas, es decir, acelera lo qué
llega y lo que sale. Para comprender esto debemos concatenar una serie de situaciones.
A) Bomba plantar
Representada por: la suela venosa de Lejards y el conjunto de estructuras del pie que
armonizan con la misma. La planta del pie es una estructura anatomo-funcional que por sus
características se carga de un volumen importante de sangre que resulta impulsada como
efecto de la descarga corporal sobre la misma.
La suela venosa de Lejards es una estructura anatomo-funcional qué tiene por
características el contener un importante volumen de sangre venosa. Cómo consecuencia
de la marcha se produce la descarga corporal, dando origen a un aplastamiento de está
estructura y un desplazamiento del contenido en dirección centrípeta. Nos encontramos
ante el primer impulso velocimétrico de la columna venosa como efecto del movimiento.
Suela venosa de Lejards: Constituye el plano venoso plantar superficial separado del plano
venoso profundo por la aponeurosis plantar. Está suela conforma una unidad funcional
movilizadora de sangre venosa durante la marcha.
B) Bomba articular del tobillo
En la acción de la marcha se produce el desplazamiento del cuerpo hacia adelante, ello
merced al juego articular del tobillo.
Cuando el pie pasa de la dorsi extensión a la dorsiflexión, desde que el tendón de Aquiles
se inserta en la tuberosidad del calcáneo, resulta estirado, ello lleva a la estimulación de
una contracción isotónica de la masa sóleo gemelar, lo cual exprime el contenido de los
lagos soleares y abraza los ejes venosos profundos.
C) Bomba muscular
Tiene dos tipos de contracción, la longitudinal isotónica y la local isométrica.
La contracción muscular exprime los vasos venosos profundos y la red capilar que se halla
en su interior propulsando la sangre venosa en forma direccional tal como sus válvulas lo
permiten.
Bomba seno-músculo- articular
Es una unidad anátomo-funcional insertada a continuación de la «vis- a tergo» y antes de la
bomba poplítea, compuesta por la suela venosa de Lejards (bomba plantar), el juego de la
articulación tibiotarsiana (bomba articular) y la masa muscular del tríceps sural (bomba
muscular). Esta bomba es la encargada de llevar la sangre venosa al colector poplíteo para
su rumbo hacia el corazón.
La mecánica funcional de está bomba es la siguiente: el sujeto parado, durante la marcha
descarga su peso sobre las suelas venosas de Lejards. EIIo impulsa el contenido venoso
plantar en dirección centrípeta, el movimiento de dorsiflexión plantar tracciona el tendón de
Aquiles, estimulando las contracciones isotónicas del tríceps sural, Io que imprime velocidad
a la masa sanguínea; a continuación la contraccìón isométrica del tríceps sural es la
encargada de volcar la sangre en el colector poplíteo.
Terapia Compresiva
En qué consiste la fisiopatología de la compresión
COMPRESIÓN
Si se produce un gradiente de presión oncótico a través de una membrana semipermeable,
por ejemplo, una pared capilar, el agua traspasa la barrera hasta que se igualen las
concentraciones relativas existentes a ambos lados.
Edema: La ecuación de Starling sugiere que la aplicación de compresión externa
contrarrestará la pérdida de fluido capilar incrementando la presión local del tejido y
reforzará la reabsorción empujando el fluido hacia las venas y los vasos linfáticos. Esto, a
su vez, ayudará a resolver el edema.
Según la presión aplicada, un vendaje de compresión puede influir en el volumen interno de
venas, arterias y vasos linfáticos. Las estructuras próximas a la superficie de la piel se
comprimen más que los vasos profundos. Esto se debe a que la fuerza compresiva se
disipa parcialmente en parte por compresión de los tejidos circundantes.

Efectos de la compresión
Sistema venoso: Si las válvulas de las venas grandes dejan de ser idóneas debido a la
degeneración primaria o lesiones protrombóticas, la sangre oscilará en sentido ascendente
y descendente en los segmentos que carecen de válvulas funcionales.
El flujo retrógrado resultante (contrario al sentido habitual) de las venas de la pierna (reflujo
venoso) produce una menor caída de la presión al caminar (hipertensión venosa
ambulatoria). Esto provoca una salida de fluido hacia los tejidos, y la formación del edema.
La compresión de las venas provistas de válvulas no idóneas produce un incremento del
flujo ortógrado (hacia el corazón) y una reducción del reflujo venoso.
La aplicación de los niveles adecuados de compresión contribuyen a reducir el volumen de
sangre local , redistribuyendo la sangre hacia partes centrales del cuerpo.
Se debe evitar el vendaje bilateral de los muslos y de las piernas en pacientes cardiópatas.
La importancia clínica de estos efectos depende de la relación entre la presión hidrostática
intravenosa y el grado de compresión externa aplicado. En posición supina (tumbado), las
presiones superiores en unos 10 mmHg sobre la pantorrilla son suficientes para reducir la
insuficiencia venosa, un factor principal en la formación de trombos, lo que produce un
incremento marcado del volumen de sangre en las piernas, acompañado por el incremento
correspondiente de la velocidad sanguínea
Sistema linfático:El transporte linfático subfascial está
reducido o es ausente en pacientes con flebotrombosis
profunda o insuficiencia venosa profunda debidas a un
síndrome postrombótico . Los vendajes de compresión poco
elasticidad y el ejercicio de caminar puede mejorar el
transporte linfático subfascial, pero el transporte linfático
prefascial puede estar reducido porque se reduce la filtración.
Microcirculación: La compresión acelera el flujo sanguíneo
en la microcirculación, favorece la liberación de los leucocitos
del endotelio y evita que se adhieran más. La filtración capilar
también se reduce y aumenta la reabsorción debido a la
mayor presión tisular.
Los efectos sobre los mediadores implicados en la respuesta
inflamatoria local pueden explicar tanto que se alivie el dolor
inmediato asociado a una buena compresión y la
consiguiente curación de la úlcera.
La aplicación de la compresión externa inicia diversos efectos
fisiológicos y bioquímicos complejos que afectan a los sistemas venoso, arterial y linfático.
Siempre que el nivel de compresión no afecte adversamente al flujo arterial y se apliquen
las técnicas y materiales correctos, los efectos de la compresión pueden ser drásticos,
reduciendo el edema y el dolor a la vez que favorecen la curación de úlceras causadas por
insuficiencia venosa.
● La compresión es el componente más importante en el tratamiento conservador de
las úlceras venosas de la pierna y linfedema.
● Se debe realizar siempre una valoración mediante evaluación Doppler antes de
aplicar la compresión con revaloraciones frecuentes para garantizar que el flujo
arterial en la pierna es el adecuado.
● Cuando existe deterioro del drenaje linfático, secundario a insuficiencia crónica
grave, esto se puede mejorar con la compresión.
● Es necesario mantener la compresión para evitar la recurrencia.
Vendajes compresivos: principios y definiciones
Características de la venda
Tensión: La tensión de un vendaje viene determinada, en principio, por la cantidad de
fuerza dada al tejido durante la aplicación.
Extensibilidad La capacidad de una venda para incrementar su longitud en respuesta a
una fuerza aplicada se describe como su extensibilidad.
VENDAJES INELÁSTICOS/ ELÁSTICOS Los vendajes inelásticos producen una presión
baja en reposo y una presión alta en movimiento (es decir, crean picos de presión). Los
vendajes elásticos producen una compresión constante con variaciones mínimas al caminar.
Cómo lograr la presión adecuada: En una pierna normal, la circunferencia del tobillo suele
ser significativamente menor que la de la pantorrilla y, según la Ley de Laplace, si se aplica
un vendaje con una tensión y una superposición constantes, las presiones logradas en la
espinilla y la pantorrilla serán menores que las aplicadas en el tobillo. A medida que
aumenta progresivamente la circunferencia de la pierna, se produce un gradiente de
compresión, y la presión más elevada se alcanza en la parte más distal de la extremidad (es
decir, el tobillo). La creación constante de este gradiente de presión ideal ha resultado difícil
de demostrar en la práctica. El no lograr una compresión gradual puede ser un reflejo de
una mala técnica de la persona que aplica el vendaje, problemas prácticos para mantener
una tensión constante en todo el vendaje durante el proceso de aplicación o una mala
técnica de medición.
Paciente activo/móvil 1ª opción de tratamiento • Compresión multicapa (elástico o inelástico)
2ª opción de tratamiento • Medias elásticas Paciente con el tobillo inmóvil/fijo 1ª opción de
tratamiento • Compresión multicapa (elástica) 2ª opción de tratamiento • Compresión
multicapa (elástica) + IPC (la compresión dinámica o compresión neumática intermitente)

Sistema Linfático
Definición: “Acumulo de agua, sales, electrolitos, proteínas de alto peso molecular y otros
elementos en el espacio intersticial, llevando a un aumento de volumen de la región corporal
como consecuencia de una alteración dinámica y/o mecánica de la circulación linfática que
lleva a un aumento de volumen progresivo y evolutivo de la extremidad o región corporal
con disminución de su capacidad funcional e inmunológica, aumento de peso y
modificaciones morfológicas.
Estadificación: La estadificación establece la extensión y gravedad de la enfermedad.
Estadío es cada una de las etapas de un proceso, desarrollo o transformación.
¿Por qué es importante la estadificación? Porque nos pone en conocimiento del estado
actual del paciente y en base a ello estamos en condiciones de planificar el tratamiento más
adecuado para esa condición.
Por otro lado, saber el Estadío es fundamental para estimar el pronóstico o el curso posible
del linfedema en un enfermo.
Nosotros denominamos “Cadena de Acontecimientos” a la secuencia de alteraciones
tisulares producidas por el linfedema y que marcan la progresión de la enfermedad linfática.
Estadío I Fase edematosa:
• Grado I de la Clasificación Clínico Histo-Densitométrica (CCHD).
• Consistencia tisular blanda.
• Deja fóvea
• Mejora con medidas posturales.
• TC: Densitometría del TCS hasta -110
UH (normal: -160/-140 UH). UH= Unidades Hounsfi eld.
• Aspecto del TCS: liso, homogéneo, surcado por escasas bandas fibróticas.
Estadío II Fase edematofibrosa:
• Grado II A de la CCHD.
• Consistencia tisular duro-elástica.
• Deja fóvea.
• Leve mejoría con medidas posturales.
• TC. Densitometría del TCS: -110 a -60 UH. Aspecto del TCS: surcado por bandas
fibróticas circulares en regular cantidad.
Estadío III Fase fibroesclerosa:
• Grado II B de la CCHD.
• Consistencia tisular duro-elástica (máxima distensión de la piel, “a punto de explotar”).
• No deja fóvea.
• No mejora con medidas posturales.
• Limitación funcional de grado variable. • TC. Densitometría del TCS: -110 a -60 UH. •
Aspecto del TCS: abundante tejido fibrótico (esbozo del “panal de abeja”).
Estadío IV Fase esclerosa.
• Grado III de la CCHD.
• Consistencia tisular: dura (“como madera”).
 • No deja fóvea. • No mejora con medidas posturales.
• Limitación funcional severa.
• TC. Densitometría: de -60 hacia 0UH
• Aspecto del TCS: muy irregular, con gran cantidad de tejido fibrótico (“panal de abeja”).
Estadío V Fase elefantiasis:
• Grado IV de la CCHD, el más grave.
• Características monstruosas, aspecto paquidérmico de las partes blandas, verrugoso.
• Su definición clínica es obvia
• Grado IV de la CCHD
CLASIFICACIÓN DEL LINFEDEMA
Describiremos a continuación la clasificación que consideramos se ajusta más a la luz del
conocimiento de la etiología y patogenia de los linfedemas.

Diagnóstico
LINFOGRAFÍA RADIOISOTÓPICA (LR )
En el presente texto se exponen los cambios sugeridos en el procedimiento de la LR en dos
situaciones concomitantes con el linfedema: I- Linfocele (LC) de miembro inferior. II-
Anomalías de la conducción linfática del quilo.
I- Linfocele: es una colección de linfa rodeada de una pared fibrótica carente de
revestimiento epitelial que se produce en una determinada región quirúrgica o traumática.
Se origina por la sección de vasos linfáticos con insuficiente ligadura o electrocoagulación o
ruptura de los mismos.
No están claros los factores de riesgo que favorecen su desarrollo, se han propuesto:
infiltración neoplásica ganglionar, administración previa de corticoides, diuréticos y heparina.
La mayoría de los linfocele son pequeños y asintomáticos, con tendencia a reabsorción
espontánea (86%), la conducta terapéutica es conservadora, muy raramente se complican
(hemorragia), por consiguiente la vigilancia es suficiente.
¿Cuándo se propone realizar la linfografía radioisotópica? • Previo a su resolución
quirúrgica, como orientación del tratamiento a instituir.
LINFOGRAFÍA POR FLUORESCENCIA
La linfografía por fluorescencia (LF) es utilizada para evaluar el sistema linfático superficial,
previa inyección intradérmica de verde de indocianina en cada espacio interdigital
(aproximadamente 0,2cc). Utilizando una cámara infrarroja, las imágenes fluorescentes son
captadas y digitalizadas logrando una profundidad de 0,5 cm a 0,7 cm.
• La linfografía por fluorescencia (LF) puede visualizar el sistema linfático superficial en
tiempo real, sin exposición a radiación. (Patrones estáticos/dinámicos).
• La LF es útil en la evaluación pre, intra y postoperatoria.
LINFOGRAFÍA RADIOLÓGICA
Prácticamente en desuso hoy en día ya que no figura entre los métodos de diagnóstico en
la mayoría de la literatura habiendo sido desplazada por la linfogammagrafía.9 Sin embargo,
centros especializados siguen apostando a su invalorable aporte en el estudio de las
Malformaciones linfáticas.
Métodos diagnósticos complementarios
El diagnóstico de linfedema es clínico y su clasificación también. Sin embargo el ultrasonido,
el método Dúplex que incluye el Doppler convencional y la adición del color, la Tomografía y
la Resonancia Nuclear Magnética, son métodos que complementan el diagnóstico clínico
pero no son necesarios ni prioritarios en el diagnóstico como tal de Linfedema.
Ultrasonido
El ultrasonido permite evaluar de una manera efectiva los pacientes con edema. La adición
del Doppler Color, permite hacer con fiabilidad diagnósticos diferenciales de enfermedad
venosa asociada que explique el edema unilateral como en el caso de la trombosis venosa
profunda.
Su verdadera utilidad está en el diagnóstico diferencial de edema en las extremidades.

TRATAMIENTO TRANSDISCIPLINARIO DEL LINFEDEMA

Mejorar la calidad de vida de estos pacientes
Dentro del tratamiento transdisciplinario del linfedema, se han planteado los siguientes
objetivos: • Reducción del volumen del linfedema. • Reducción de la fibrosis conjuntiva del
linfedema. • Cuidado de piel y faneras. • Tratamiento precoz y/o prevención de factores
agravantes. • Rehabilitación funcional del miembro afectado. • Control del dolor y de otras
alteraciones neurológicas. • Reinserción social del paciente. • Mejoría de la calidad de vida.
El tratamiento transdisciplinario del linfedema está compuesto por distintas alternativas
terapéuticas, complementarias entre sí, como ser: • Normas de prevención o agravamiento.
• Tratamiento físico combinado. • Tratamiento farmacológico. • Tratamiento psicológico. •
Tratamiento del dolor. • Tratamiento nutricional. • Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento físico combinado del linfedema (TFCL)
El tratamiento físico combinado del linfedema consta de los siguientes procedimientos o
pautas terapéuticas, que se realizarán en el siguiente orden:
1. Curación de heridas y cuidado de piel y faneras. 2. Drenaje linfático manual. 3.
Presoterapia secuencial. 4. Vendaje multicapas (o manga-media elástica). 5. Ejercicios
miolinfokinéticos (antes o después de estos procedimientos, cuidando siempre que el
paciente se encuentre con el vendaje multicapas o las medias o mangas elásticas
colocados).
Indicaciones y contraindicaciones
INDICACIONES • Linfedemas primarios o secundarios. • Localizados en miembros
superiores o inferiores. • En cualquier estadío que se encuentre el linfedema.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Hipertiroidismo. Situación en la cual se debe evitar
el contacto manual con la glándula tiroides. • Edema por insuficiencia cardíaca derecha.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS • Trombosis venosa aguda. • Linfangitis o erisipelas
activas.
Esquemas terapéuticos del tratamiento físico combinado del linfedema
Estos esquemas terapéuticos se pueden clasificar en dos etapas, acorde con la propuesta
terapéutica asignada: • Etapa intensiva o de ataque • Etapa de mantenimiento o sostén
ETAPA INTENSIVA O DE ATAQUE El paciente inicia su plan terapéutico en una etapa
intensiva o de ataque con sesiones que constan cada una de: cuidados de piel y faneras,
drenaje linfático manual, presoterapia secuencial, vendaje multicapas, ejercicios
miolinfokinéticos y normas de prevención. La frecuencia sugerida de las sesiones estará
acorde con el cuadro clínico del paciente y de las posibilidades reales del mismo, las cuales
se pueden efectuar desde 1 ó 2 veces diarias habitualmente. La fase intensiva del
tratamiento culmina cuando se llega a una meseta clínica. Generalmente esta fase, puede
durar 4 semanas. A esta meseta clínica se llega cuando después de aplicar un tratamiento
intensivo correcto la reducción del volumen se estabiliza como para pasar a una fase de
mantenimiento posterior.
ETAPA DE MANTENIMIENTO O SOSTÉN Para pasar a esta etapa, al paciente lo debe
reevaluar el médico para reformular los objetivos del tratamiento a seguir. Esta etapa consta
de las siguientes prácticas terapéuticas: cuidados de piel y faneras, drenaje linfático manual,
presoterapia secuencial, elastocompresión graduada (medias o mangas), ejercicios
miolinfokinéticos y normas de prevención. En esta etapa del tratamiento, la frecuencia
sugerida de las sesiones estará acorde con la propuesta terapéutica, las cuales se pueden
efectuar desde tres veces por semana hasta llegar a una sesión cada 7, 15 ó 30 días. En
cualquiera de estas etapas del tratamiento es importante considerar al paciente como un
todo, teniendo en cuenta: • Antecedentes personales y patológicos. • El linfedema a tratar y
sus características: estado de piel y faneras, sistema articular, sistema motor y sensitivo,
perfil psicológico. • Enfermedades concomitantes. • Estrategia terapéutica.
Cómo prevenir el linfedema:
MEDIDAS PREVENTIVAS DE LINFEDEMA DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
Es ideal, una vez realizado el acto quirúrgico (cuadrantectomía – mastectomía total –
extirpación ganglionar) comenzar inmediatamente con un programa de ejercicios que
involucren la movilidad de la zona afectada.
Estos ejercicios aumentan el drenaje de la linfa, estimulan las corrientes derivativas y a su
vez evitan la hipertensión linfática los ejercicios irán aumentando de forma progresiva de
acuerdo a la limitación de cada paciente; progresivamente se incluirán también ejercicios
respiratorios logrando así estimular el sistema linfático profundo.
Dieta equilibrada- evitar todo aquello qué comprima la extremidad-
Ejercicios Descongestivos y de movilización
La movilización activa realizada debajo del vendaje durante la primera fase del tratamiento y
luego durante la contención favorece la descongestión.
En el caso de una linfadenectomía, los ejercicios permiten prevenir, limitar o corregir las
alteraciones posturales y las restricciones de la movilidad en pacientes con linfedema.
Existen dos tipos de ejercicios: Descongestivos y de movilización. Estos deben acompañar
el ciclo respiratorio: Excentricos durante la fase inspiratoria. Concéntricos en la espiratoria.

Ejercicios descongestivos para MMII

Estos permiten limitar la hiperemia y brindan a la red venosa el tiempo necesario para volver
a llenarse entre un movimiento y otro. Pueden realizarse en posición sentada, de cubito
supino.
Guía de Buena Práctica Clínica en Patología venosa
Epidemiología:La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es el conjunto de síntomas y signos
derivados de una hipertensión venosa en los miembros inferiores debido a un mal
funcionamiento valvular de los sistemas venosos.
La sintomatología más frecuente que referían los pacientes, tanto en anamnesis
espontánea como dirigida a la sensación de cansancio y pesadez en miembros inferiores al
final de la tarde, seguida porcentualmente de varículas. Es de destacar que el 29,4% de los
pacientes que acuden al médico de AP (no olvidemos que por cualquier motivo) tienen
varices, y el 2,5%, úlceras venosas.
CONCEPTO: Cambios producidos en las extremidades inferiores como resultado de una
disfunción en el sistema venoso de las mismas, ocasionada por la dificultad permanente de
retorno venoso, desarrollado por la incompetencia valvular, que genera un reflujo venoso,
elevando la presión venosa a niveles patológicos.
FISIOLOGÍA: El retorno de la sangre venosa desde las extremidades inferiores se realiza
mediante dos circuitos en paralelo: el sistema venoso profundo (SVP) y el sistema venoso
superficial (SVS). Ambos se encuentran interconectados por un tercer sistema, el de las
venas perforantes. A grandes rasgos, el SVS se inicia en las venas marginales interna y
externa del pie, que, a nivel de la articulación tibio-peroneo-astragalina, da lugar a las venas
safena interna y externa. La safena interna discurre por delante del maléolo interno,
asciende por la cara lateral interna de la pierna y el muslo para desembocar, a nivel de la
fosa oval de la fascia cribiforme, en la vena femoral común, formando el confluente
safenofemoral. La vena safena externa discurre por la zona posteroexterna de la pierna
finalizando a nivel de la poplítea, dando lugar al confluente safenopoplíteo en la cara
posterior de la rodilla. El SVP está constituido por los plexos venosos intragemelares y
tibioperoneos y las venas poplítea, femoral superficial, femoral profunda, femoral común,
ilíaca externa e ilíaca común (figura 1). El retorno hacia las cavidades cardíacas se hace
contra gravedad y se controla por medio de válvulas que refuerzan el flujo unidireccional,
por la acción de bombeo que ejercen los músculos de los miembros inferiores y la diástole
cardíaca. Durante la relajación muscular, la sangre fluye desde el sistema venoso superficial
al sistema venoso profundo, por el que circula, en condiciones fisiológicas el 90%. El SVP
es, pues, de alta presión, y el SVS, de baja presión.
ETIOPATOGENIA
1) Primaria, idiopática o esencial. Producida por lesión parietal o valvular del sistema
venoso de causa desconocida. La principal patología que la representa son las
VARICES.
 2) Secundaria. Condicionada por la lesión valvular a consecuencia de la obstrucción al
flujo sanguíneo venoso por inflamación y fibrosis secundarias a la recanalización de
un trombo en el sistema venoso profundo tras una trombosis venosa previa. La
entidad más representativa es el SÍNDROME POSTROMBÓTICO.
FACTORES DE RIESGO
— Congénitos: angiodisplasias (Klippel-Trenaunay), fístulas arterio-venosas, agenesias
valvulares, enfermedades del tejido conectivo.
Primarios o Idiopáticos:
a) No modificables: Herencia, Edad: Es el primer factor de riesgo. Con la edad se producen
cambios estructurales en la pared venosa que facilitan su dilatación al atrofiarse la lámina
elástica de la vena y degenerar la capa muscular lisa. • Sexo. Es el segundo factor en
importancia. Predomina en el sexo femenino a razón de 2-8:1 con respecto al hombre.
Raza: debido a la actividad física y alimentación practicada.
b) Modificables: Obesidad, Bipedestación prolongada: Conduce a un aumento de la presión
hidrostática que puede causar distensión crónica de las venas y, secundariamente,
incompetencia valvular en cualquier lugar del SVS. Exposición al calor: Puede producir una
venodilatación cutánea y ralentización circulatoria. Embarazo: Incrementa la susceptibilidad
porque factores hormonales circulantes asociados a la gestación incrementan la
distensibilidad de la pared venosa. • Hábito intestinal. Compresiones locales o selectivas
(prendas de vestir ajustadas, vendajes, medias...).
Factores secundarios: trombosis venosa profunda, compresión (tumoral, adenopatía, quiste
de Baker, etc.), traumatismo, yatrogenia…
Se reconocen como aspectos etiopatogénicos más probables involucrados con la aparición
de la IVC: la disfunción y daño de las células endoteliales, la debilidad de la pared venosa,
el fallo en las válvulas venosas (factor deteminante) y los trastornos de la microcirculación.
Los tres primeros estarían involucrados en el desarrollo de la hipertensión venosa y el
reflujo, mientras que los trastornos microcirculatorios generados por los anteriores,
conducirían en su momento a la aparición de los trastornos tróficos de la IVC.
El factor determinante de la aparición de la IVC es la incompetencia de las válvulas venosas
por una destrucción de las mismas o por un defecto idiopático estructural de la pared
venosa que provoca dilatación con fallos en el cierre de sus válvulas. La incompetencia
valvular genera un reflujo venoso y, por ende, una estásis venosa, al pasar la sangre del
SVP al SVS, lo que provoca un hipertensión venosa, condicionante ésta de la dilatación del
SVS (varices), de las alteraciones en la microcirculación y lesiones tróficas, responsables a
su vez de las manifestaciones clínicas.
CLÍNICA:
Formas clínicas
1.1. Insuficiencia venosa superficial
(varices)
Insuficiencia venosa profunda
Insuficiencia venosa mixta.
Clasificación clínica de la IVC:
Existen varias clasificaciones de la
IVC, pero la más utilizada es la
clasificación CEAP, propuesta por el
International Consensus Committe
Venous Disease en 1994 (tablas 1-2)
que permite expresar en una única
nomenclatura aspectos clínicos (C), etiológicos (E), anatómicos (A) y fisiopatológicos (P).
Síntomas generales
Dolor: . Los dolores difusos son los más frecuentes. Son subagudos o crónicos. Se
exacerban con tratamientos hormonales (anticonceptivos), sedentarismo y cambios
meteorológicos. Los dolores de tipo inmediato suelen aparecer al levantarse como una
sensación de llenado que recorre el miembro desde la raíz hasta su extremo. Los dolores
tardíos son más frecuentes, representando más del 80% de los síntomas dolorosos de la
IVC. Aparecen unas horas después de levantarse y se intensifican durante el transcurso del
día. Son difusos, pero afectan sobre todo a pantorrilla y tobillo, aliviándose con el ejercicio o
la deambulación. Dolor en el decúbito, con sensaciones de piernas no descansadas o
inquietas. En el reposo prolongado aparece una sensación de adormecimiento en miembros
inferiores que obliga al sujeto a desentumecer las piernas y a levantarse a caminar de forma
imperiosa. Dolores atípicos localizados en la cara latero-externa de muslos y cara posterior
de extremidades inferiores
Simpatalgias venosas: Bajo este término se agrupan un gran número de síntomas diversos
consistentes en sensaciones de presión, opresión, quemazón, pinchazos, picadura,
desgarro, palpitaciones o escalofríos.
Pesadez: Afecta sobre todo a las piernas. Aparece tras clinostatismo o bipedestación
prolongada. Suele ser de intensidad gradual, vespertino y calma con el reposo con el
miembro elevado y/o ejercicios de relajación de la musculatura de los miembros.
Calambres: Suelen aparecer de noche o ligados al esfuerzo y al calor. Afectan músculos de
la pierna, sobre todo al gemelo, y del pie.
Flebalgias: De carácter intermitente, se irradian a partir del eje troncular afectado, de un
paquete varicoso aislado o de un punto de reflujo más o menos profundo. Frecuentemente
asientan sobre el trayecto de las perforantes distales de las piernas o sobre zonas de
induración.
Sensaciones de frío o calor en extremidades.
Signos clínicos
Edema: Manifestación más constante, fiel y, a menudo, precoz de la IVC ya constituida.
Aspecto blanco, blando, cantidad moderada pero variable. Aparece en bipedestación o
clinostatismo prolongado, con el calor y es reversible o atenuado por la elevación del
miembro y la contención elástica. Suele aparecer en el transcurso del día.
Dilataciones venosas. Telangiectasias:Son consecuencia de la ectasia mantenida sobre el
SVS que produce alteraciones valvulares y, secundariamente, dilataciones venosas. Las
grandes dilataciones varicosas se localizan en los trayectos de las venas safenas (varices
tronculares). Las telangiectasias son dilataciones patológicas de los vasos más superficiales
de la piel. Suelen aparecer a nivel de los muslos.
Cambios tróficos cutáneos: Son multiformes. Podemos distinguir dermatitis eccematosa,
dermatitis pigmentadas, hipodermitis esclerosas, lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis,
atrofia blanca.
Complicaciones de la IVC: Podemos distinguir entre la varicorragia, varicoflebitis o
varicotrombosis y úlceras cutáneas.
Tratamiento de la insuficiencia venosa crónica
El tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC) comprende inicialmente una serie de
medidas generales cuyo fin será enlentecer la evolución del síndrome y prevenir la aparición
de complicaciones.
El objetivo será controlar los síntomas, promover la curación y prevenir la recidiva de
úlceras, permitiendo al tiempo el desarrollo de una vida con normalidad.
es necesario conocer el origen primario o secundario de la IVC, sobre todo en el último caso
si existe historia personal o familiar de trombosis venosa profunda (TVP) o embolia
pulmonar (EP), ya que estos pacientes tienen mayor probabilidad de presentar dichas
complicaciones si se opta por un tratamiento quirúrgico del síndrome varicoso.
MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS Y POSTURALES
Las medidas que empíricamente se reconocen como las más eficaces pueden dividirse en
dos:
Aquellas encaminadas a evitar los factores que favorecen la hiperpresión venosa
(obesidad,ortostatismo prolongado, inactividad física, exposición al calor, empleo de
prendas de vestir que dificultan el retorno venoso y la utilización de calzado con altura
excesiva).
Aquellas que fomentan los factores que disminuyen la hiperpresión venosa como: realizar
ejercicio de manera regular, perder peso en caso de obesidad o sobrepeso, y reposar con
las piernas elevadas a intervalos frecuentes. Existe una serie de ejercicios concretos que
pueden mejorar los síntomas, como son la dorsiflexión del tobillo y la rodilla y pedalear en
decúbito supino. El ciclismo, caminar y nadar son los deportes más recomendados.
Asimismo, se consideran beneficiosas las duchas de agua fría, dormir con las piernas
ligeramente elevadas y los masajes en la extremidad. La elevación de las extremidades
inferiores debe realizarse por encima del nivel del corazón, durante al menos 30 minutos, de
tres a cuatro veces al día.
Insistir también en: higiene, hidratación, prevención de traumatismos.
COMPRESIÓN
Modalidades de compresión:
Vendajes: Es capaz de distribuir la compresión de una manera más eficaz en la extremidad
y permite mejor reabsorción del exudado de las lesiones.
Medias: Con diferentes gradientes de compresión, confeccionadas según la morfología del
miembro inferior, de soporte y para la profilaxis de la trombosis venosa. Proporcionan un
soporte elástico que consigue actuar sobre el contingente venoso colapsándolo. Durante el
ejercicio proporcionan una contención que complementa la acción de la bomba muscular. La
media permite una compresión graduada desde el tobillo y está disponible con diferente
longitud (hasta rodilla, muslo o tipo panty) y diferente magnitud de compresión.
Instrumental: Para la compresión neumática, compresión mediante mercurio y mediante
arena. Esta compresión puede ejercerse de forma uniforme o mediante secuencias. La
presoterapia proporciona una compresión externa e intermitente, aunque no está
ampliamente disponible.
Efectos de las medidas compresivas: La terapéutica de compresión ha mostrado un efecto
corrector sobre el reflujo venoso patológico tanto en el sistema venoso superficial como en
el profundo cuando éste se halla alterado en la IVC primaria o secundaria. indirectamente
restablece la función valvular, e incrementa la velocidad del flujo venoso en el sector
femoropoplíteo. Ha mostrado capacidad para reducir tanto el porcentaje como la intensidad
de la sintomatología de la IVC manifestada en escalas de calidad de vida.
Según el estadio de el ICV irá aumentando la presión de las medias en mmHg.
Las contraindicaciones son: artritis reumatoide en fase aguda, dermatitis, isquemia crónica
(absoluta si IT/b 0,60, relativa si IT/b entre 0,80 y 0,60) y alergia al tejido.
Fármacos: Flebotonicos. diuréticos: La intencionalidad de su prescripción se basa en la
reabsorción del exudado intersticial en la medida que modifican la osmolaridad plasmática.
Tratamiento esclerosante: Tiene como objetivo la eliminación de las varices visibles
mediante la inyección de un agente esclerosante que daña el endotelio y las capas
subendoteliales de la pared venosa, que inicia un proceso de reparación que conduce a la
fibrosis de las venas varicosas y la posterior reabsorción de las mismas. De elección en las
varices de pequeño calibre (telangiectasias y venas reticulares). Puede aplicarse mediante
inyección de soluciones hidrosolubles (suero hipertónico, polidocanol, oleato de
etanolamina, salicilato sódico o glicerina cromada) la más utilizada.
QUIRÚRGICO: se centra fundamentalmente en la cirugía del síndrome varicoso cuya
importancia en términos de incidencia es muy superior respecto al de la trombosis venosa o
síndrome postflebítico o a las malformaciones congénitas varicosas.
Deben ser considerados para cirugía aquellos pacientes que, tras estudio hemodinámico
básico, presenten varices con sintomatología de IVC, con afección de safenas y/o
perforantes, varices poco sintomáticas pero muy evidentes con riesgo potencial de
complicaciones (varicoflebitis, varicorragia) y varices recidivadas.
Tratamiento quirúrgico convencional: Tiene como principios esenciales la interrupción de los
puntos de reflujo y la extirpación de los segmentos venosos insuficientes. Para ello, los
procedimientos quirúrgicos que se aplican pueden ser la fleboextracción completa de la
safena interna (desde el origen de la misma en el maléolo interno hasta la desembocadura
en la región inguinal), la fleboextracción de safena externa (desde el origen en el maléolo
externo hasta el hueco poplíteo), la ligadura de la unión safenofemoral, la ligadura de la
unión safenopoplítea, la ligadura de perforantes y la flebectomía localizada. El
procedimiento más utilizado es el basado en la extirpación (stripping), que es el que menos
recidivas presenta.
Los cuidados postoperatorios consisten en reposo intermitente con pies elevados,
alternando con deambulación horaria durante una semana, vendaje compresivo y
tratamiento antiinflamatorio y, si fuera necesario, analgésico.
LOS DESÓRDENES VENOSOS CRÓNICOS
Las venas poseen tres capas: la capa más externa llamada túnica adventicia o túnica
externa, es gruesa y está hecha de tejido conectivo; la capa media llamada túnica media,
está compuesta por capas de músculo liso que generalmente es delgada; la capa más
interna llamada túnica íntima, está tapizada por células endoteliales. La mayoría de las
venas tienen en su interior unos colgajos de tejido unidireccionales llamados válvulas que
previenen que la sangre se devuelva por efecto de la gravedad.
Inicialmente, se reconocieron tres sistemas venosos grandes: el sistema de las venas
superficiales, el sistema de las venas profundas y las venas perforantes. Las venas
superficiales están localizadas en el compartimento superficial, las venas profundas en el
compartimento profundo y las venas perforantes conectan ambos compartimentos.
El tejido subcutáneo contiene las venas superficiales como las venas safenas, sus
tributarias y las venas comunicantes, que precisamente comunican dos venas del sistema
superficial o dos venas del sistema profundo, sin perforar la fascia de los compartimentos
musculares a diferencia de las venas perforantes, las cuales comunican una vena del
sistema superficial con una vena del sistema profundo, y por tanto, perforan la aponeurosis
o fascia de los compartimentos musculares.
 SISTEMA VENOSO
SUPERFICIAL: Se
entiende por sistema
venoso superficial
aquellas venas que se
encuentran entre la piel y
la aponeurosis; es pues,
supraaponeurótico y sus
principales venas son la
vena safena mayor y la
vena safena menor
(externa). Las venas
safenas desembocan en
las venas profundas; la vena safena mayor desemboca en la vena femoral y la vena safena
menor desemboca en la vena poplítea (unión safenopoplítea) y desde allí la sangre va hasta
el corazón a través de la vena cava inferior. En la unión safenofemoral podemos identificar
dos valvas de crucial importancia, la valva terminal (anteriormente llamada válvula ostial ) y
la preterminal. Su papel es prevenir el reflujo desde la vena femoral.
SISTEMA VENOSO PROFUNDO:Transcurren profundamente, y adyacentes a las arterias,
nervios y huesos. Están provistas de muchas válvulas. Retornan el 90% de la sangre de los
miembros inferiores; reciben el flujo venoso a través de las perforantes, las uniones
safenofemoral y safenopoplítea. Un aspecto de extrema importancia es que el 90% de la
sangre discurre por el sistema venoso profundo y solamente un 10% por la safena
mayor.
FUERZAS CENTRÍPETAS:Son las fuerzas encargadas del retorno venoso y se oponen a
las centrífugas.
Las venas varicosas son venas
dilatadas, distendidas y a menudo
tortuosas.
Debe tenerse presente que los hallazgos
al examen físico, los hallazgos
ecográficos o ultrasonográficos y los
síntomas que exprese el paciente
pueden NO estar relacionados entre sí.
En otras palabras, encontramos
frecuentemente un paciente
asintomático con enormes troncos
varicosos visibles al examen físico, así
como pacientes en los que el examen
físico no aporta mayores datos
patológicos pero si presentan alteración
importante de su calidad de vida por
síntomas atribuibles al problema venoso
que una ultrasonografía pone de
manifiesto en forma inequívoca.
Los pacientes con problemas venosos acusan sensación de pesadez, tensión, fatiga,
hormigueo, calor en la extremidad o en un punto localizado y dolor que puede estar en los
trayectos venosos, en las piernas o en toda la extremidad. El dolor venoso puede ser de
muchos tipos: vago y difícil de definir, sordo, pulsátil, quemante, de desgarro, punzante o
urente; pero cuando hay úlcera venosa el dolor suele ser constante e intenso afectando en
forma importante la calidad de vida.
El mal funcionamiento de las venas a largo plazo lleva a insuficiencia venosa crónica y
ulceración. La hipertensión venosa lleva a un aumento en la presión hidrostática capilar con
congestión venosa y fuga de células sanguíneas, fibrina, proteínas y líquido al espacio
intersticial. El resultado será edema, cambios de coloración de la piel como pigmentación
por la hemosiderina que ha impregnado los tejidos, pobre nutrición y oxigenación tisular y
remoción de células de desecho alterada. Estos cambios tisulares predisponen a la
extremidad a ulceración aunque no todos los pacientes con hipertensión desarrollaran
úlcera y no todos los pacientes con úlcera tendrán hipertensión.
LOS HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO: El signo más común, que también puede ser el
síntoma objeto de consulta, es la observación de líneas azules o verdosas curvadas o
tortuosas y prominentes o dilatadas en uno o varios segmentos de los miembros inferiores.
El examen venoso sigue el método semiológico, inspección, palpación, percusión,
auscultación; se inicia con el paciente de pies, en una escalerilla y es ideal complementar el
examen con el Doppler de onda continua.
INSPECCIÓN: En primera instancia observar la simetría o asimetría de las extremidades,
que puede estar dada por aumento del volumen de una con respecto a la otra debido a
edema o por deformación de la parte distal de la pierna debido esclerosis en los casos de
enfermedad crónica (deformidad en botella de champaña).
El edema o incremento perceptible en el volumen de liquido en la piel y el tejido celular
subcutáneo, se indenta característicamente a la presión (fóvea positivo). El edema venoso
usualmente ocurre en la región del tobillo, pero puede extenderse a la pierna y al pie.
La lipodermatoesclerosis puede definirse como la inflamación crónica y fibrosis de la piel
localizada, que compromete la piel y el tejido celular subcutáneo de la pierna en su tercio
inferior, algunas veces asociada a cicatrización o contractura del tendón de Aquiles. La
lipodermatoesclerosis es un signo de enfermedad venosa severa y está precedida por
edema inflamatorio difuso de la piel, que puede ser doloroso y que es referido como
hipodermitis.
Los signos de problema venoso varían ampliamente. Puede observarse desde “vasitos o
arañitas”, que son venas delgadas de menos de 1 mm de calibre, de color rojo o violáceo
que se ven debajo de la superficie de la piel y cuyo nombre es telangiectasias
La hipertensión venosa crónica lleva a las manifestaciones conocidas como complejo
varicoso, que comprende el eczema, dermatopatía cianótica, hipodermitis o
lipodermatoesclerosis, hiperqueratosis, hiperpigmentación (dermatitis ocre pigmentaria y
purpúrica (Figura 37) que resulta de sangre extravasada y finalmente ulceración de la piel.
El eczema o dermatitis eritematosa, se expresa con una piel seca, agrietada, eritematosa,
descamativa que frecuentemente es pruriginosa y exhibe signos de rascado y que cuando
cura deja una pigmentación ocre
PALPACIÓN: La palpación permite evaluar el edema, la temperatura cutánea, la turgencia
de los tejidos y las venas, el tomo muscular, las prominencias originadas en insuficiencias
venosas en ocasiones no visibles pero si palpables, la movilidad articular y los puntos
dolorosos a la presión. Los pulsos deben ser explorados en forma rutinaria. En las
extremidades inferiores se exploran los pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores, y
pedios. Seguidamente deben auscultarse en busca de soplos, lo cual puede estar indicando
aneurisma o estenosis.