CLAVES PARA LA

IDENTIFICACIÓN
Xavier Onrubia

Bloque 2: PUNTO DE ACCESO

 CLAVES PARA LA IDENTIFICACIÓN
X. Onrubia

U
na técnica de acceso cervical invasivo (TACI) a la vía aérea consiste en la creación
de un paso desde la piel a la luz traqueal con el objetivo de introducir un
dispositivo que permita la ventilación y/o la oxigenación del paciente. Cuando
este paso se crea atravesando la membrana cricotiroidea (MCT), la técnica se denomina
cricotirotomía; si se crea una vía entrando entre dos anillos traqueales, la técnica recibe el
nombre de traqueotomía.

La realización de cualquier TACI tiene como primera maniobra la correcta identificación del
punto de entrada desde donde, incidiendo en la piel, se atraviesan los tejidos subyacentes
hasta encontrar una estructura fácilmente penetrable como es el tejido fibroso que une los
diferentes cartílagos de la glotis y la tráquea. La identificación se puede realizar por palpación
o mediante ultrasonografía.

Una de las claves del éxito de una TACI es la localización precisa del punto de entrada en la
piel, por lo que es fundamental que un anestesiólogo y, por extensión, cualquier profesional
que maneje la vía aérea, sea capaz de identificar con precisión la MCT. Por desgracia, la
evidencia científica reciente sugiere una alta tasa de fracaso al identificar el punto de entrada
para realizar una cricotirotomía1-5.

FALLO EN EL APRENDIZAJE DE LA LOCALIZACIÓN

Cualquier técnica que se emplee para la realización de una cricotirotomía y, en general,

cualquier TACI, tiene tres fases: localización del punto de acceso, creación del acceso e
inserción del dispositivo6. Resulta por tanto primordial la mayor exactitud en identificar el
punto de entrada, ya que de ello depende gran parte del éxito en la correcta consecución y
efectividad de la técnica. Sin embargo, muchos talleres de formación y aprendizaje de la
técnica de cricotirotomía se focalizan en las habilidades instrumentales de inserción del
dispositivo y prestan menos importancia a la localización de la MCT, en especial de forma
manual, que suele asumirse como una maniobra sencilla de aprender4.

Bloque 2: Punto de acceso 1

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X. Onrubia

Se ha visto que las habilidades necesarias para realizar una cricotirotomía se retienen por
varias semanas7 y hasta 12 meses8; sin embargo estos estudios se han centrado en el manejo
de los dispositivos ya que se han realizado en maniquís y no se ha estudiado la eficacia del
aprendizaje en la localización ni la retención de las habilidades en esta fase de cualquier TACI.

De hecho, según el estudio de Lamb et al4, la experiencia previa en otros talleres de simulación
en TACI, no resultó en una mayor tasa de éxito en localizar la MCT, posiblemente porque en
los talleres no se enseñaban habilidades para la localización de la MCT. El estudio de Bair9
también hace hincapié en el hecho que los talleres se centran en el aprendizaje de las técnicas
y no de la localización debido en parte a que se realizan sobre maniquís (con una baja fidelidad
respecto a la anatomía del cuello) y sugiere optimizar los modelos de entrenamiento con
especimen animal o con cadáver.

¿IDENTIFICACIÓN MANUAL POR PUNTOS DE REFERENCIA O CON ECOGRAFÍA?

Cualquiera que sea el método empleado en la localización de la MCT, se requiere una base de
conocimientos anatómicos del área correspondiente al cono invertido formado por el hueso
hiodes y la caja cartilaginosa compuesta por los cartílagos tiroides y cricoides y su conexión
con los primeros anillos traqueales.

La identificación manual por palpación cuando se va a efectuar una TACI se basa en tomar
como puntos de referencia una serie de estructuras duras (huesos y cartílagos) a partir de las
cuales se localiza la MCT; en condiciones normales, la simple palpación no permite distinguir
la presencia de vasos ni de la glándula tiroides, por lo que se considera una técnica de
identificación menos precisa que la ultrasonografía. De hecho, la tasa de acierto en la
identificación por palpación es baja según se desprende de varios estudios1-5. Estos estudios
se han realizado sobre variados modelos anatómicos pero sin el condicionante que supone
una situación de estrés psicológico como cuando ocurre un escenario de paciente no
intubable, no oxigenable (NINO), la cual puede aumentar aún más la tasa de fallo en la
identificación de la MCT10.

Bloque 2: Punto de acceso 2

 CLAVES PARA LA IDENTIFICACIÓN
X. Onrubia

El uso de ecografía en la realización de una TACI comenzó como un medio para identificar las
estructuras anatómicas del cuello y localizar el punto de punción para acceder a la vía aérea
antes de proceder a una traqueotomía percutánea11. Más adelante, se ha utilizado para guiar
el correcto posicionamiento de los dispositivos empleados durante el procedimiento12.
Recientemente, también ha sido descrito su uso en la cricotirotomía13,14 y actualmente se
recomienda la localización del punto de entrada en la piel para acceder a la MCT previamente
a otro tipo de manejo de la vía aérea en pacientes con un alto índice de predictores de vía
aérea difícil15.

La ultrasonografía se puede considerar hoy en día como técnica gold standard para la
localización de la MCT ya que permite identificar con precisión cada una de las estructuras del
cuello que se deben tener en cuenta al realizar una TACI15. De hecho, muchos estudios sobre
la correcta localización de la MCT por palpación identifican los límites de la misma por
ecografía para valorar el grado de acierto en la localización manual1-4,9. La ecografía confiere
mayor seguridad al visualizar el recorrido y ubicación del dispositivo que se está empleando
para la TACI. Sin embargo, su papel en la situación de emergencia no está consensuado por
varios motivos que pueden resumirse en un excesivo consumo de tiempo en una situación de
emergencia9. Con todo, según la guía de actuación de la Difficult Airway Society (DAS), si el
ecógrafo está encendido y disponible en el lugar donde se produce la situación NINO, en caso
de imposibilidad de localizar manualmente las referencias, el uso la ecografía puede a ayudar
a identificar las estructuras16. A esta recomendación de la DAS cabría añadir “siempre que se
tenga suficiente experiencia en el manejo de la ecografía cervical”.

Aún con la menor precisión en localizar exactamente el punto de entrada respecto a la

ecografía, hay una serie de características que hacen que se siga recomendando el
aprendizaje de la técnica de palpación como parte de las habilidades necesarias para realizar
una cricotirotomía de emergencia. Estas son (Tabla 1):

- Inmediatez: Se dispone de inmediato de lo necesario para la localización.

- Universalidad: Es útil en cualquier lugar donde surja el problema (fuera de quirófano
o en medio extrahospitalario donde no suele haber disponibilidad de ecógrafo)

Bloque 2: Punto de acceso 3

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- Autonomía: No se necesita aparataje, ni fuente de energía, ni gel de contacto, ni ajuste

de imagen, ...

Tabla 1. Características favorables y adversas de los medios de identificación de la MCT

PALPACIÓN ECOGRAFÍA

A favor En contra A favor En contra

Inmediatez Alta tasa de error Precisión Consumo de

tiempo

Universalidad Identifica sólo Seguridad Consumo de

cartílago y hueso medios

Autonomía Identifica todas las

estructuras

FACTORES QUE DIFICULTAN LA LOCALIZACIÓN MANUAL

Considerando que las consecuencias de una identificación errónea de la MCT pueden ser muy
graves en el contexto de paciente NINO, el objetivo debería de ser una tasa de éxito en la
localización del 100%. Sin embargo, en la mayoría de los estudios se obtienen resultados
desalentadores. Lamb et al4 obtienen una tasa de acierto de 72% pero sólo en el grupo varón
no obeso, siendo la tasa muy inferior (menos del 40%) en el resto de grupos estudiados. Se
han asociado una serie de factores a una localización deficiente de la MCT (Tabla 2). Los que
más evidencia han mostrado son sexo femenino3,4 y obesidad2,4. No se desarrollan en este
capítulo otros factores morfológicos como masas cervicales y otro tipo de deformidades ni
factores actitudinales como el estrés de la situación10 o la falta de experiencia tanto en la
localización manual como en el uso de ecografía1.

Bloque 2: Punto de acceso 4

 CLAVES PARA LA IDENTIFICACIÓN
X. Onrubia

SEXO
Según se desprende de múltiples estudios, por regla general, los pacientes de sexo femenino
presentan mayor dificultad para la localización manual de la MCT1-4. La diferencia en la tasa
de éxito es variable dependiendo del estudio; en pacientes no obesos llega a ser desde un
72% en hombres a un 24% en mujeres4.

Según un estudio en cadáveres la estructura laríngea es más prominente en varones debido a

una mayor longitud, mayor diámetro anteroposterior y mayor diámetro transversal de las
estructuras laríngeas en el sexo masculino17 y por tanto, debería ser más identificable que en
mujeres.

Para explicar la diferencia intergénero en la tasa de acierto para la localización por palpación
de la MCT, Campbell et al3 sugieren que una posible causa pueda deberse a la angulación que
forman las láminas laterales del cartílago tiroides ya que obtienen que el ángulo en hombres
es más agudo (95° vs 118°) lo que le confiere una mayor diferenciación del resto de tejidos y
por tanto una mejor identificación. Esta diferente angulación concuerda con los valores
medios para adultos que se describen en la literatura18 (90° vs 120°) aunque con alguna

variación entre diferentes grupos de población: Ajmani et al obtiene (89° vs 106°)en Nigeria17,

Eckel et al (70° vs 88°) en Alemania19, Jain et al (85° vs 97°) en la India20 y Jotz et al (76° vs

91°) en Brasil21.

Tabla 2. Factores que dificultan la identificación de la MCT

FACTORES QUE DIFICULTAN LA LOCALIZACIÓN DE LA MCT

Morfológicos Sexo femenino

Obesidad

Deformidades cervicales

Actitudinales Estrés/ansiedad

Inexperiencia

Bloque 2: Punto de acceso 5

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Por tanto, se mantiene un dimorfismo sexual a favor de una angulación menos aguda en
mujeres a pesar de la variación interétnica en las dimensiones del cartílago tiroides lo que
puede implicar, en general, una palpación menos tangible en mujeres y explicar su
repercusión en la tasa de acierto en la localización de la MCT. No se ha encontrado literatura
que estudie si existe diferencia interétnica en la dificultad para localizar la MCT.

En el estudio de Campbell et al aparte de evidenciar una tasa de error mayor en mujeres que
en hombres, se obtiene una correlación positiva para el sexo femenino en relación a la
circunferencia del cuello y al índice de masa corporal (IMC), mientras que esta relación no se
da en el sexo masculino3; los autores interpretan este hallazgo como que el aumento de la
adiposidad cervical interfiere menos en la capacidad de localizar la MCT en el varón que en la
mujer. Esta característica añade razones para explicar la diferencia intergénero ya que, según
este autor, la sensación de lo que se palpa por encima y por debajo del cartílago tiroides es
muy similar en las mujeres, mientras que en varón se perciben mejor los rasgos diferenciales3.

OBESIDAD (IMC VS CIRCUNFERENCIA)

En los estudios realizados por Ezri et al en 2003 para objetivar el grado de dificultad al realizar
una laringoscoscopia en pacientes obesos, no se encontró relación con el IMC22, pero sí con
la cantidad de tejido graso de la parte anterior del cuello23.

En el estudio de Elliot et al, no se encuentra relación entre el grado de acierto y el IMC ni la

circunferencia cervical1. Alsani et al comparan el grado de acierto en localizar la MCT en
mujeres2 y objetivan que tanto si el examen se realiza en posición neutra del cuello como en
hiperextensión, la tasa de fallos es mayor en mujeres obesas (IMC>30). La sensación subjetiva
de dificultad para quien realiza la identificación también es mayor en los cuellos de mujeres
obesas y además se encuentran una relación positiva con la distancia esternomentoidea y la
circunferencia cervical.

En el estudio de Lamb et al se obtiene una mayor diferencia de éxito entre hombres no obesos
y hombres obesos (72% vs 39%) que la que existe entre no obesidad versus obesidad en

Bloque 2: Punto de acceso 6

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mujeres4 (24% vs 35%). Este último dato contrasta con los resultados de Alsani et al donde la
tasa de éxito en mujeres no obesas es mucho mayor que en obesas2 (29’3% vs 6’7%, con el
cuello en extensión). La disparidad de los resultados se puede explicar por las diferencias de
las muestras sobre las que se han realizado los estudios y el diseño de los mismos que hace
difícil poder compararlos.

En un reciente estudio realizado en mujeres embarazadas24 se encontró que la distancia de la

piel a la MCT medida mediante ecografía, es significativamente mayor en el grupo con peso
normal que en el grupo de obesidad severa (IMC>45) con independencia del plano ecográfico
(longitudinal vs transversal). Este aumento de tejido graso subcutáneo dificulta la sensación
táctil a la palpación de las estructuras anatómicas de referencia. Se objetivó una estrecha
relación lineal entre la profundidad de la MCT y la circunferencia cervical, mayor en el grupo
de peso normal.

LOCALIZACIÓN NO ECOGRÁFICA DE LA MCT

GENERALIDADES

La localización no ecográfica de la MCT se refiere a todos aquellos métodos que se basan en

la identificación de las estructuras del cuello por medio de referencias anatómicas palpables
o visibles. Con objeto de optimizar las condiciones de la localización de la MCT y de la posterior
ejecución de la técnica elegida de cricotirotomía, se consideran las siguientes
recomendaciones:

Posición del operador: No existe un claro consenso en la ubicación de quien ejecuta la técnica
respecto al cuerpo del paciente. Para algunos autores quien realiza la técnica se debe colocar
a la izquierda del paciente si es diestro o a la derecha del paciente si su mano dominante es
la izquierda16. De este modo, la mano que realiza la cricotiromía está en una posición más
craneal que la mano que identifica el punto de entrada y se facilitan todas las maniobras de
ejecución de la técnica (manejo de bisturí, inserción de cánula, etc).

Bloque 2: Punto de acceso 7

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Sin embargo, otros autores describen la realización de la técnica con el operador ubicado en
el lado del paciente correspondiente con la mano dominante del operador, es decir a la
derecha del paciente si se es diestro y viceversa25.

Posición del cuello del paciente: suele haber consenso en que la mejor posición para identificar
las estructuras y posteriormente ejecutar la cricotirotomía es con el cuello extendido, para lo
cual suele ser suficiente con la colocación de una almohada entre los dos hombros16.

Algunos autores describen su técnica con el cuello en posición neutra2,25,26. Alsani et al además
afirman que la hiperextensión puede deformar la anatomía normal2.

Mano no dominante: Si el objetivo es sólo localizar la MCT, la palpación se puede realizar con
cualquier mano; sin embargo si se va a proceder a ejecutar la técnica, la identificación se debe
hacer con la mano no dominante con objeto de que se realice la cricotirotomía con la mano
más hábil como se acaba de describir. La mano no dominante se usa primero para localizar y
después para fijar y estabilizar las estructuras anatómicas mientras se realiza la
cricotirotomía16,27,28.

MODOS DE LOCALIZACIÓN

Para la localización no ecográfica de la MCT se han descrito varios métodos, que se pueden
diferenciar en incisionales (con incisión previa) y no incisionales (sin incisión previa); los
métodos incisionales habitualmente se emplean en casos en los que de entrada resulta difícil
o imposible la localización por otros métodos y se basan en el uso del bisturí en un primer
tiempo para facilitar la identificación de las referencias.

No incisionales

TÉCNICA GENERAL

Conocida también en la literatura como laryngeal handshake28 consiste en identificar primero

la ubicación del hueso hioides, palpando sus cuernos mayores entre los dedos pulgar e índice

Bloque 2: Punto de acceso 8

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y medio de la mano y moviéndolo a los lados, tras lo que en sentido caudal se identifican las
caras laterales del cartílago tiroides y a partir de esta referencia, el dedo índice localiza, en la
línea media, la ubicación de la escotadura superior del cartílago, conocida como “nuez” o
“bocado de Adán”. Desde este punto se desplaza el dedo índice en sentido caudal hasta llegar
a una depresión reconocible por perder la dureza al tacto del cartílago; si se desliza el dedo
índice un poco más caudal se vuelve a palpar una estructura dura que corresponde al cartílago
cricoides. Esta depresión entre uno y otro cartílago concuerda anatómicamente con la
ubicación de la MCT. A partir de este punto conviene identificar los primeros anillos
traqueales en sentido caudal y volver a desplazar el dedo índice en sentido cefálica para volver
a localizar la MCT. La presión sobre los anillos traqueales da la sensación de deformidad
mientras que la presión sobre el cricoides no deforma la estructura. (Figura 1)

Figura 1. Identificación de la MCT por palpación conocido como laryngeal handshake. Imagen
tomada de Frerk, C., Mitchell, V. S., McNarry, A. F., Mendonca, C., Bhagrath, R., Patel, A., Ahmad, I. Difficult Airway Society
2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth 2015; 115(6): 827-48

Se ha descrito realizar esta maniobra de Técnica General palpando las estructuras en sentido
proximal cuando no se identifica bien el cartílago tiroides (sobre todo en mujeres). En este
caso se parte de la escotadura esternal, palpando en profundidad los anillos traqueales con
el dedo índice en la línea media, manteniendo los dedos pulgar y medio a ambos lados de la
tráquea. Se desliza el dedo índice en sentido proximal hasta alcanzar una estructura algo más

Bloque 2: Punto de acceso 9

 CLAVES PARA LA IDENTIFICACIÓN
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prominente que se correspondería con el cartílago cricoides; se sigue desplazando del dedo
índice en sentido proximal, donde se percibe una depresión seguida de una nueva estructura
dura más proximal; esta depresión se corresponde con la MCT.

LOCALIZACIÓN CON CUATRO DEDOS

Este método fue descrito por Walls RM29 y consiste en colocar la punta del dedo meñique
sobre la escotadura supraesternal e ir colocando encima el resto de los dedos yuxtapuestos
sobre la línea media del cuello; la MCT debe palparse en el tercer o cuarto través de dedo;
esta localización se debe realizar con el cuello en posición neutra. (Figura 2)

Figura 2: Posición de los dedos para identificar la MCT con el método “cuatro dedos”. Imagen
tomada de Bair AE, Chima R. Acad Emerg Med. 2015; 22: 908-914

LOCALIZACIÓN BASADA EN EL PLIEGUE CUTÁNEO CERVICAL

Se basa en que los pliegues transversales de la piel del cuello (Pliegues de Launcelott) forman
una línea que pasa por el punto donde se localiza la MCT. Esta modalidad fue descrita en 2008
y los autores afirman que el segundo pliegue de Launcelott pasa 2.4 mm por encima del punto
de localización de la MCT, estando el cuello en posición neutra30. Un reciente estudio con 32
pacientes concluye que si sólo existe una línea, esta pasa en el 97% (31/32) por el punto de
localización de la MCT; cuando existen dos o más pliegues de Launcelott, la referencia debe

Bloque 2: Punto de acceso 10

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ser la 2ª línea de arriba a abajo y en este estudio, el punto de identificación de la MCT se sitúa
en la línea del 2º pliegue cutáneo en un 75% (24/32) de los casos31. (Figura 3)

Figura 3. Correspondencia de los pliegues del cuello de Launcelott con el punto de entrada a
la MCT. Con luz ultravioleta se observa el punto de entrada a la MCT como una X de color rosa; los pliegues están
representados por líneas azules transversales. La línea azul vertical representa la línea media. Tomado de Malouf J, O’Rourke
J. Br J Anaesth 2018; 121:e15

Un reciente estudio compara los tres métodos no incisionales descritos anteriormente9 y

obtiene que, con independencia del sexo y el peso, la tasa de éxito por palpación es de 62%,
con el método de cuatro dedos, 46% y con el método de los pliegues cutáneos cervicales, del
50%.

Incisionales

INCISIÓN EN UN PRIMER TIEMPO PREVIO A LA LOCALIZACIÓN

Descrita como maniobra a realizar cuando existe dificultad en identificar por palpación las
referencias cartilaginosas. Consiste en realizar una incisión amplia (al menos 3 cm) en sentido
vertical con dirección distal a proximal, a la altura de lo que debe corresponder con la
ubicación del bloque tiroides-cricoides-primeros anillos traqueales o, al menos, por encima
de la escotadura esternal, que interese a la piel y tejido graso subyacente; se prosigue con
disección manual de tejidos, de modo que posteriormente con el dedo se pueda palpar la
ubicación de las estructuras y a partir de ahí actuar como en la Técnica General.

Bloque 2: Punto de acceso 11

 CLAVES PARA LA IDENTIFICACIÓN
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Esta recomendación ya se describe en las guías canadienses de manejo de la vía aérea: incisión
vertical de 3 cm antes de realizar cualquier técnica percutánea si las referencias anatómicas
no son fáciles de identificar32. Posteriormente la DAS preconizó esta actuación en su guía de
actuación para el manejo de la vía aérea difícil, como modo de actuación en los casos de NINO
con imposibilidad de identificación de las referencias anatómicas en el cuello16. Bair et al.
sugiere realizar esta técnica de rutina a menos que se esté bastante seguro de identificar las
referencias anatómicas con facilidad9.

LOCALIZACIÓN PREVIA DEL HUESO HIOIDES CON INCISIÓN

La técnica fue descrita en 1983 para realizar un acceso invasivo de urgencia a la vía aérea en
pacientes con el cuello hinchado por edema o por enfisema subcutáneo cuando no es posible
palpar las referencias anatómicas. Está descrita para realizarla en pacientes pediátricos de
más de 5 años y en adultos26.

Se basa en un estudio de los mismos autores para localizar el hueso hioides en estas
circunstancias por medio de un cálculo de distancias33. En 200 adultos y 198 niños de 5 a 12
años se midió la distancia entre el ángulo mandibular y la punta del mentón. Para cada
medición el paciente debía estar de pie o sentado, con los hombros relajados y la cabeza en
posición neutral, con la boca cerrada manteniendo una normal oclusión y con el eje de los
incisivos superiores en paralelo respecto al cuello. Posteriormente se trazó una línea
imaginaria que pasara por el punto medio del cuerpo del hueso hioides, basándose en la
palpación externa del mismo. Esta línea se cruzaba con una línea perpendicular al suelo desde
la punta del mentón hacia abajo. Se vió que con independencia de la edad, sexo, raza o
tamaño del cuello se mantenía siempre una proporción 1:2 entre la línea ángulo
mandibularmentón y la línea de mentón a intersección con la línea imaginaria que pasa por
el medio de cuerpo del hueso hioides.

La técnica se realiza con la cabeza y el cuello en posición neutra26. Se traza una línea imaginaria
en la protuberancia del mentón que discurra en dirección inferior y paralela a la cama, si el

Bloque 2: Punto de acceso 12

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paciente está en decúbito supino, que mida justo la mitad de la distancia entre el ángulo
mandibular y la punta del mentón. En la línea media del cuello, el extremo distal de esta línea
imaginaria marca el punto de incisión, que se realiza con un bisturí de hoja nº 11, siguiendo
una dirección posterior con una angulación que intersectaría con la línea que une ambos
ángulos mandibulares hasta encontrarse con el hueso hioides. En ese punto, se inserta un
gancho de piel o unas pinzas de Allison hasta enganchar el hueso, se retira el bisturí y se ejerce
tracción manual desde el hioides hacia arriba y adelante, con lo que se inmovilizan y
estabilizan las estructuras laríngeas subyacentes. Se traza entonces una incisión vertical desde
ese punto en sentido caudal por la línea media del cuello y con la profundidad suficiente que
permita palpar e identificar las referencias anatómicas para poder acceder a la vía aérea
mediante una nueva incisión.

Bloque 2: Punto de acceso 13

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X. Onrubia

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Bloque 2: Punto de acceso 14

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Bloque 2: Punto de acceso 16