Protocolo de Queda Catalogado e Atualizado

SECRETARIA DA SAÚDE DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
FORTALEZA/CE
2021
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca HGF
P967 Hospital Geral de Fortaleza. Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Protocolo de Prevenção de queda do Hospital Geral de Fortaleza / Organizado por
Araguacy Rebouças Simplício, et al. .- Fortaleza: HGF, 2021.
22 p.
Inclui bibliografia.
1. Queda - Prevenção. 2. Protocolo. 3. Hospital Geral de Fortaleza. I. Título. II. Alves, Lana
Valéria Clemente. III. Carvalho, Larissa Alves Fernandes. IV. Silva, Dherlen Lemos da. V.
Simplício, Araguacy Rebouças. VI. Moreira, Nicole Pinheiro.
CDU 616.7
Bibliotecário: Kelson de Oliveira Monteiro CRB-3/1457.
O trabalho PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA do Núcleo de
Segurança do Paciente e Qualidade está licenciado com uma Licença Creative Commons
Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual 4.0 Internacional. Baseado no trabalho disponível em
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HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE
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Editores
Editora HGF
Normalização: Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Revisão: Regina Maria Monteiro de Sá Barreto e Núcleo de Segurança do Paciente e
Qualidade
Colaboração: Kelson de Oliveira Monteiro
Organizadores:
Araguacy Rebouças Simplício

Nicole Pinheiro Moreira
Lana Valéria Clemente Alves
Larissa Alves Fernandes Carvalho
Dherlen Lemos da Silva
Camilo Sobreira Santana
Governador do Estado do Ceará
Maria Izolda Cela Arruda Coelho

Vice-governadora do Estado do Ceará
Dr. Carlos Alberto Martins Rodrigues Sobrinho

Secretário da Saúde do Estado do Ceará
Dra. Magda Moura de Almeida

Secretária Executivo Administrativo Financeiro da Saúde do Estado do Ceará
Dr. João Francisco Freitas Peixoto

Secretário Executivo de Planejamento e Gestão Interna da Saúde do Estado do
Ceará
Dr. Ivan Batista Coelho

Secretária Executiva de Atenção à Saúde e Desenvolvimento Regional do Estado do
Ceará
Dr. Marcos Antônio Gadelha Maia

Secretário Exectivo de Políticas de Saúde do Estado do Ceará
Dr. Daniel de Holanda Araújo

Diretor Geral do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Dr. Francisco de Lucena Cabral Júnior

Diretor Médico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Dra. Judith Rodrigues da Costa Caetano

Diretora Técnica do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Equipe do Setor Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade do Hospital Geral de
Fortaleza
Araguacy Rebouças Simplício

Coordenadora do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do
Lana Valéria Clemente Alves

Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do
Larissa Alves Fernandes Carvalho

Administra do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do Hospital
Geral de Fortaleza
Dherlen Lemos da Silva

Auxiliar Administrativo do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade
Hospitalar do Hospital Geral de Fortaleza
Origem do
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE HOSPITALAR - NSPQ
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PROTOCOLO CLÍNICO 15/11/2020 Q.PROT.NSPQ.001
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Título do Validação NSPQ: Próxima revisão:
PREVENÇÃO DE QUEDA
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SUMÁRIO
1. SIGLAS E CONCEITOS.............................................................................. 2
2. OBJETIVOS............................................................................................. 2
3. JUSTIFICATICA........................................................................................ 2
4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO.................................................. 3
4.1 FATORES DE RISCO.................................................................... 3
4.2 PACIENTE COM ALTO RISCO DE QUEDA................................... 5
4.3 PACIENTE COM BAIXA RISCO DE QUEDA.................................. 5
4.4 TIPOS DE QUEDA...................................................................... 5
5. AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA........................................................ 5
5.1 PACIENTES ADULTOS............................................................... 6
5.2 PACIENTES PEDIÁTRICOS......................................................... 8
5.3 PACIENTES NEONATOS............................................................ 11
6. NOTIFICAÇÃO DE QUEDAS................................................................... 12
7. FLUXOS................................................................................................ 12
REFERÊNCIAS............................................................................................ 14
ANEXO 1 – FLUXOGRAMA DE PREVENÇÃO DE QUEDA............................. 15
ANEXO1 - ESCALA PEDIÁTRICA DE HUMPTY-DUMPTY............................. 16
ANEXO 2 – ESCALA DE MORSE PARA RISCO DE QUEDA.......................... 17
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1. SIGLAS E CONCEITOS
Queda: deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, provocado
por circunstâncias multifatoriais, resultando ou não em dano. (Programa Nacional de Segurança
do Paciente e Organização Mundial de Saúde).
Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele
oriundo, incluindo-se doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte.
SIGLAS:
EQN: Escala Quantitativa de Morse
HGF: Hospital Geral de Fortaleza
RN: Recém Nascido
UCINCo: Unidade Cuidados Intermediarios Convencionais
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
2. OBJETIVOS
Reduzir a ocorrência de quedas de paciente nos pontos de assistência e o dano dela

decorrente, por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem a avaliação de
risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional em um ambiente seguro, e promovam a
educação do paciente, familiares e profissionais.
3. JUSTIFICATIVAS
Quedas são eventos complexos e quando ocorrem no ambiente hospitalar podem se tornar
ainda mais graves, de modo geral, a hospitalização aumenta o risco de queda, pois os pacientes se
encontram em ambientes que não lhe são familiares e acometem uma pessoa com a saúde
debilitada. Tal situação pode agravar ainda mais o quadro do paciente, aumentar o tempo de
internação, podendo levar à morte. A ocorrência de queda durante a internação pode ocasionar
aumento das comorbidades, aumento do tempo de internação e dos custos assistenciais,
ansiedade da equipe e perda da confiança nos profissionais e na instituição (BRASIL, 2013).
Quedas de pacientes produzem danos de 30% a 50% dos casos, sendo 6% a 44% desses
pacientes sofrem danos de natureza grave, como fraturas, hematomas subdurais e sangramentos,
que podem levar ao óbito. A queda pode gerar impacto negativo sobre a mobilidade dos pacientes,
além de ansiedade, depressão e medo de cair de novo, o que acaba por aumentar o risco de nova
queda (BRASIL, 2013).
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Além de contribuir para aumentar o tempo de permanência hospitalar e custos assistenciais,

gerar ansiedade na equipe de saúde, produzir repercussões na credibilidade do hospital e de
ordens legais (BRASIL, 2013).
Em relação à segurança do paciente pediátrico, são poucas as publicações, e geralmente são

baseadas nas estratégias já observadas com os demais pacientes. A vigilância individual, apesar de
necessária, não é suficiente para construir o cuidado seguro às crianças. As estratégias servem de
subsídios para um processo organizacional que melhorem a qualidade, segurança e saúde em
pediatria (SCHATKOSKI, A. M. et al, 2009).
Em neonatologia, o risco de quedas, principalmente em unidades de alojamento conjunto, é

uma preocupação, visto o cansaço das puérperas por conta da má qualidade do sono nos últimos
meses de gravidez, o esgotamento físico e mental do parto, dor e dificuldade de locomoção,
especialmente em casos de cesáreas. Além de quedas nas unidades de internação neonatal, como
unidade de terapia intensiva e berçário, que estão associadas a quedas de incubadoras que se
encontram abertas ou com o fechamento inadequado.
Nos RN’s as lesões físicas associadas às quedas são majoritariamente na cabeça devido ao
peso da mesma e sua maior área de abrangência em reação ao corpo. Destacam-se o edema, o
hematoma, a contusão, a fratura do crânio e a morte (HELSEY, et al., 2010).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as estratégias de prevenção das

quedas devem ser abrangentes e multifacetadas e enfatizar a educação, formação, criação de
ambientes mais seguros, dando prioridade à investigação relacionada com a queda e a definição
de políticas eficazes para reduzir o risco.
A adoção de um protocolo específico de prevenção de quedas constitui uma importante

ferramenta para a assistência de excelência, através do controle dos riscos, prevenção de eventos
adversos e redução de suas consequências. (CORREA, A.D. et al, 2012)
4. CRITÉRIOS E INCLUSÃO E EXCLUSÃO
4.1 Fatores de Risco

 Demográfico: crianças < 5anos e idosos > 65 anos.
 Psico-cognitivos: declínio cognitivo, depressão, ansiedade.
 Condições de saúde e presença de doenças crônicas:
 acidente vascular cerebral prévio;
 hipotensão postural;
 tontura;
 convulsão;
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 síncope;
 dor intensa;
 baixo índice de massa corpórea;
 anemia;
 insônia;
 incontinência ou urgência miccional;
 incontinência ou urgência para evacuação;
 artrite;
 osteoporose;
 alterações metabólicas (como, por exemplo, hipoglicemia).
 Funcionalidade:
 dificuldade no desenvolvimento das atividades da vida diária,
 necessidade de dispositivo de auxílio à marcha;
 fraqueza muscular e articulares;
 amputação de membros inferiores; e
 deformidades nos membros inferiores.
 Comprometimento sensorial:
 visão;
 audição;
 tato.
 Equilíbrio corporal: marcha alterada.
 Uso de medicamentos:
 Benzodiazepínicos;
 Antiarrítmicos;
 anti-histamínicos;
 antipsicóticos;
 antidepressivos;
 digoxina;
 diuréticos;
 laxativos;
 relaxantes musculares;
 vasodilatadores;
 hipoglicemiantes orais;
 insulina; e
 polifarmácia (uso de 4 ou mais medicamentos).
 Obesidade severa.
 História prévia de queda.
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4.2 Paciente com alto risco de queda
a) Paciente independente, que se locomove e realiza suas atividades sem

ajuda de terceiros, mas possui pelo menos um fator de risco.
b) Paciente dependente de ajuda de terceiros para realizar suas atividades,
com ou sem a presença de algum fator de risco. Anda com auxílio (de
pessoa ou de dispositivo) ou se locomove em cadeira de rodas.
c) Paciente acomodado em maca, por exemplo, aguardando a realização
de exames ou transferência, com ou sem a presença de fatores risco.
4.3 Paciente com baixo risco de queda

a) Paciente acamado, restrito ao leito, completamente dependente da ajuda
de terceiros, com ou sem fatores de risco.
b) Indivíduo independente e sem nenhum fator de risco.
4.4 Tipos de queda
- Em adulto:
 Paciente se desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;
 Paciente é amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão);
 Paciente escorrega de uma cadeira/poltrona/vaso sanitário para o chão.
- Em pediatria:
 Paciente desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;

 Escorrega em piso molhado;
 Tropeço em equipamentos de saúde e objetos pelo chão;
 Escorrega do berço ou cama;
- Em neonatologia, quando o recém-nascido:
 Escorrega dos braços da mãe/acompanhante, enquanto descansa/dorme ou amamenta;

 Cai dos braços da mãe, acompanhante ou profissional de saúde enquanto estes
deambulam na instituição de saúde com bebê no colo;
 Cai dos braços da mãe, acompanhante ou profissional de saúde no momento da
transferência para o berço;
 Escorrega do berço, incubadora ou cama.
5. AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA

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Para avaliação de risco de queda de pacientes adultos, utiliza-se a Escala de Queda de Morse.
Para a avaliação de risco de queda pediátrica, utiliza-se a Escala Humpty Dumpty Adaptada. Diante
da inexistência de instrumentos validados na literatura para a avaliação do risco de queda dos
recém-nascidos serão elencados os fatores de risco para queda.
5.1 Pacientes Adultos
A EQM é constituída por seis itens com duas ou três possibilidades de resposta, sendo que
cada resposta corresponde uma pontuação, descritos abaixo. De acordo com a avaliação efetuada
a soma das pontuações obtidas em cada item resulta num escore que indica o risco de queda, e
varia de 0 a 125 pontos.
- Antecedentes de queda
 Não (0 pontos): O cliente não teve nenhum episódio de queda nos últimos três meses.
 Sim (25 pontos): O cliente caiu durante o presente internamento hospitalar ou tem uma
história de queda (s) fisiológica (s) antecipáveis e não antecipáveis nos últimos três meses.
Exemplos: incluem quedas resultantes de convulsões ou de uma marcha debilitada
anteriormente à admissão, que resulta sempre da condição física e mental do cliente.
- Diagnóstico secundário
 Não (0 pontos): Se não existir um diagnóstico secundário que possa contribuir para a
queda.
 Sim (15 pontos): Se existir mais do que um diagnóstico médico ou de Enfermagem
identificado no processo clínico que possa contribuir para a queda.
Observação:
Doenças ou condições de saúde do cliente tais como: hipotensão, déficits nutricionais,
insônia, incontinência ou urgência urinária, tonturas, vertigens, alterações neurológicas,
desequilíbrio ou alterações posturais, doenças crônicas como diabetes, hipertensão e outras que,
mesmo medicadas e/ou controladas, possam, a qualquer momento, sofrer alterações que
interfiram na probabilidade de queda, são consideradas como “Diagnósticos Secundários”.
- Apoio na deambulação
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 Nenhum/ Acamado/ Auxiliado por profissional de saúde (0 pontos): O cliente anda sem
qualquer apoio. É considerado também sem apoio se o cliente andar sempre apoiado por
outra pessoa. Se usa uma cadeira de rodas e está adaptado à utilização e transferência
autônoma de e para a mesma. Também é considerado sem apoio quando é transferido
sempre por alguém de e para a cadeira de rodas. Se está em repouso e cumpre o repouso
na cama, não saindo da mesma.
 Auxiliar de marcha (15 pontos): Se utiliza algum auxiliar de marcha (bengala, canadianas,
muletas, andador).
 Apoiado na mobília (30 pontos): Se anda apoiando-se na mobília, ou em tudo o que se
encontra ao seu redor (ex.: medo de cair).
- Terapia intravenosa/ dispositivo intravenoso salinizado ou heparinizado
 Não (0 pontos): O cliente não se encontra com terapia endovenosa em perfusão.

 Sim (20 pontos): O cliente encontra-se com terapia endovenosa em perfusão continua ou
intermitente, ainda que por curtos períodos, como por exemplo, antibiótico ou outro tipo
de perfusão de curta duração.
- Marcha
 Normal/ Sem deambulação, acamado, cadeira de rodas (0 pontos): O cliente caminha com
a cabeça erguida, os braços balançando livremente ao lado do corpo, andando sem
hesitação. O cliente move-se em cadeira de rodas (encontrando-se totalmente adaptado à
utilização e transferência autônoma para e da cadeira de rodas e/ou é sempre transferido
por alguém de e para a cadeira de rodas) ou se está e cumpre repouso na cama, não saindo
da mesma.
 Fraca (10 pontos): O cliente anda curvado, mas é capaz de erguer a cabeça e andar sem
perder o equilíbrio, se utilizar a mobília ou o que está em redor como apoio, faz de forma
leve para se sentir mais seguro e não o agarra de modo a conseguir permanecer na posição
vertical.
 Prejudicada/ Cambaleante (20 pontos): O cliente tem dificuldade em levantar-se,
realizando várias tentativas para o fazer, quando se encontra numa cadeira tenta levantar-
se empurrando os braços da mesma e/ou balançando-se de forma a tentar colocar-se na
posição de pé. Quando tenta andar a cabeça encontra-se virada para baixo, concentrando-
se no chão. Agarra-se a tudo o que se encontra ao seu redor porque apresenta um défice
de equilíbrio e não consegue andar sem essa assistência. Ao ajudar o cliente a andar, o/a
enfermeiro (a) aperceber-se-á que ele/ela segura a sua mão com força, ou quando agarra
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um corrimão ou os móveis, agarra-se com tanta força que as suas mãos ficam menos coradas.
O cliente dá passos curtos e vacila.
- Estado mental
 Orientado/ Capaz quanto a sua capacidade/ Limitação (0 pontos): O estado mental é

avaliado através da verificação da auto avaliação (efetuada pelo
 próprio cliente) relativamente à sua capacidade de andar. Questione o cliente: "É capaz de
ir à casa de banho sozinho?” ou “Precisa de ajuda?". Se a resposta do cliente ao julgar a
sua própria capacidade é consistente com as prescrições/percepções de enfermagem,
então o cliente tem consciência do risco e das suas limitações, agindo de acordo com as
mesmas, logo está consciente das suas limitações.
 Superestima capacidade/ esquece limitações (15 pontos): Se a auto avaliação do cliente é
irrealista, então considera-se que o cliente sobrestima as suas capacidades e esquece-se
das suas limitações, logo não está consciente das suas limitações.
Observação:
O estado mental é diferente da orientação tempo-espacial. Um cliente pode estar orientado
no tempo e no espaço e não estar consciencializado das suas limitações em relação ao risco de
queda, por conseguinte pode não agir de acordo com as recomendações.
Um cliente confuso não está consciente das suas limitações. Incluindo-se os estados de
confusão aguda, crônica ou intermitente.
PONTUAÇÃO DA ESCALA DE MORSE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
BAIXO RISCO: 0 – 24 PONTOS
RISCO MODERADO: 25 – 44 PONTOS
RISCO ALTO: ≥ 45 PONTOS
5.2 Pacientes Pediátricos

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Na escala de Humpty-Dumpty adaptada, são atribuídos pontos a parâmetros definidos e o

somatório desses pontos definirão o risco de queda.
São avaliados os seguintes parâmetros: idade, sexo, diagnóstico, fatores ambientais,
medicações usadas, deficiências cognitivas, cirurgia/sedação/anestesia.
A soma das pontuações atrubuídas a cada um dos parâmetros (mínima 7 e máxima 22)
definirá o grau de risco de queda da criança. De acordo com a Escala de Humpty-Dumpty o
paciente pediátrico será classificado com alto risco de queda ou baixo risco de queda.
Parâmetros Critérios Pontuação
Idade Menos de 3 anos 4

Entre 3 e 6 anos 3
Entre 7 e 12 anos 2
Mais de 13 anos 1
Sexo Masculino 2
Feminino 2
Diagnóstico Neurológico 4
Alterações da oxigenação (diagnóstico respiratório, 3
desidratação, anorexia, anemia, síncope/tonturas)
Transtornos psíquico 2
Outros diagnósticos 1
Fatores Histórias de quedas/bebê em cama 4

Ambientais
Criança com aparelhos auxiliares de marcha/ Bebê em 3

berço/ Quarto com muito equipamento/ Quarto com fraca
iluminação
Criança acamada 2
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Criança que deambula 1
Medicação Uso de 2 ou mais dos seguintes medicamentos: sedativos, 3

Usada hipnóticos, barbitúricos, antidepressivos, laxantes,
diuréticos, narcóticos
1 dos medicamentos acima mencionados 2
Outro medicamento/ Nenhum medicamento 1
Deficiências Não consciente de duas limitações 3

cognitivas Esquece as suas limitações 2
Orientado de acordo com suas capacidades 1
Cirurgia/ Há 24 horas 3
sedação/ Há 48 horas 2
anestesia Há mais de 48 horas/ Nenhum 1
Quadro 1: Escala de Humpty-Dumpty adaptad
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
BAIXO RISCO: 7 – 11 PONTOS
RISCO ALTO: 12 – 22 PONTOS
ROTINA PARA CRIANÇAS COM RISCO DE QUEDA
a) Relacionadas à acomodação:
 Crianças menores de 36 meses deverão ser acomodadas em berços com grades elevadas
na altura máxima. Crianças sem mobilidade poderão ser acomodadas em camas, de acordo
com avaliação do profissional responsável, porém com as grades elevadas;
 Crianças maiores de 36 meses poderão ser acomodadas em camas com as grades elevadas;
 O acompanhante/responsável será orientado quanto à impossibilidade de dormir com a
criança na cama ou berço. O descanso deste familiar deve ser realizado juntamente a
cadeira que a instituição disponibiliza durante toda a internação;
b) Relacionadas ao transporte:
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 Crianças com até 36 meses deverão ser transportadas no colo do

acompanhante/responsável e este em cadeira de rodas quando necessitarem sair da
unidade de internação;
 Crianças com mais de 36 meses deverão ser transportadas em maca, cadeira de rodas ou
no colo do acompanhante/responsável e este em cadeira de rodas, dependendo da
avaliação do profissional responsável, quando necessitarem sair da unidade de internação;
c) Relacionadas as orientações que devem ser passadas aos acompanhantes/responsáveis:
 A criança não deverá permanecer sem acompanhante;
 Não deixar a criança em lugares altos sem a presença do acompanhante/responsável;
 Ter cuidado ao segurar o bebê (a maior parte das quedas em menores de 1 ano são do colo)
 Uso de medicamentos que podem aumentar o risco de queda;
 Manter grades da cama ou berço elevados durante todo o período;
 Não dormir com a criança na cama ou berço;
 A escada não é local apropriado para brincadeira de criança.
5.3 Pacientes Neonatos
Não existe na literatura instrumentos validados que avalie o risco de queda de recém
nascidos, diante disso, foram elencados fatores de risco de acordo com a rotina e realidade da
instituição.
Foram elencados os principais setores para fatores de riscos para queda as unidades
neonatais, alojamentos conjuntos e centro obstétrico. Alguns fatores devem ser observados como
medidas preventivas no risco de queda dos neonatos são eles: mãe com fatores de risco para
queda (medicamentos, cesárea, usuária de drogas); amamentação realizada no leito com grades
baixa ou sem grade de proteção; Amamentação, posição canguru e/ou contato pele a pele
realizada nas unidades neonatais (UCINCO's e UTIN's); RN mantido no leito da mãe, em
detrimento ao berço; Realização de procedimentos fora do leito do RN's (pesagem, exames e
banho); Berço inadequado para o tamanho do RN; Necessidade de transferências intra/inter
hospitalar; RN apresentando agitação motora.
- Medidas Preventivas
a) Orientar acompanhante:
 Usar calçados antiderrapantes;
 Não se levantar subitamente devido ao risco de hipotensão postural e tontura;
 Manter grades de cama elevadas durante todo o período;
 Aguardar ser encaminhada ao banho de aspersão pela equipe de enfermagem quando se
tratar da primeira vez que se levanta em pós-operatório;
 Manter ao alcance, pertences e objetos mais utilizados;
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 Informar à equipe do Serviço social e de enfermagem o período em que a paciente

permanecerá sem acompanhante.
b) Após o parto e quando a paciente estiver acompanhada do recém-nascido, as medidas

preventivas de queda devem incluir:
 Avaliação para o nível de risco da paciente (por exemplo, presença de fadiga, cesariana,
analgesia, sedação, problemas psiquiátricos, usuária de drogas);
 Acomodar as pacientes com risco elevado para queda mais próximos do posto de
enfermagem;
 Orientar os pais e acompanhantes quanto às medidas preventivas de queda do recém
nascido, destacando o risco de dano, tanto no ambiente hospitalar como no externo,
desde admissão até o pós-alta.
 Transportar bebês menores de 6 meses em incubadora ou berço conforme o protocolo de
transporte seguro;
 Orientar a mãe e acompanhante quanto à importância de retornar o recém-nascido para o
berço sempre após o manuseio;
 Orientar que a amamentação sempre seja realizada em posição confortável, com o recém
nascido bem apoiado e a mãe em estado alerta. Em caso de dificuldades, solicitar auxilio
do acompanhante ou equipe de enfermagem.
6. NOTIFICAÇÃO DE QUEDAS
As notificações são realizadas no HGF através da ficha de notificação do Incidente/Evento

Adverso. Diante da ocorrência de queda, mesmo com a adoção de medidas preventivas, todos os
casos devem ser notificados e entregues em via original no núcleo de segurança do paciente, para
que se inicie o processo de análise do evento e desse forma se oportunize a revisão do processo e
definição de estratégias para evitar novos eventos.
7. FLUXO
1. Avaliar o risco de queda do paciente no momento da admissão na unidade
2. Orientar pacientes e acompanhantes sobre as medidas preventivas de Queda;
3. Sinalizar no leito do paciente ou berço o risco de queda, para alertar todos os membros da
equipe do cuidado;
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4. Implementar medidas específicas para a prevenção de queda conforme o(s) risco(s)

identificado(s) para cada paciente, registrando no prontuário do paciente todos os procedimentos
realizados e preenchendo planilha de Morse.
5. Reavaliar o risco de acordo com o perfil do paciente
6. Prestar pronto atendimento ao paciente sempre que este solicitar ou necessitar;
7. Avaliar e tratar o paciente após evento de queda e investigar as causas do evento;
8. Notificar a ocorrência de queda na ficha do Incidente/Evento Adverso, com e sem a ocorrência
de dano.
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documento: 13/01/2021 13/01/2023
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Fiocruz. Programa Nacional
de Segurança do Paciente. Protocolo Prevenção de Quedas [Internet]. Rio de Janeiro: ANVISA,
2013.
CORREA, A.D.; MARQUES, I.A.B.; MARTINEZ, M.C. et al. Implantação de um protocolo para
gerenciamento de quedas em hospital: resultados de quatro anos de seguimento. Revista Escola
de Enfermagem, v. 46, n.1, p. 67- 74. 2012.
HELSLEY, L.; McDONALD, J. V.; STEWART, V. T. Addressing in-hospital “falls” of newborn infants.
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, v. 36, n.7,p.327–333, 2010.
SCHATKOSKI, A. M.; WEGNER, W.; ALGERI, S.; PEDRO, E. N. R. Segurança e proteção à criança
Hospitalizada. Rev. lat.-am. enferm., v. 17, n. 3, p. 410-416. 2009.
WOOD M. L. Implementing a Humpty Dumpty Falls Scale & Prevention Program. In: Pursuit of
Excellence. v. 7, n. 1, 2006.
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FLUXOGRAMA DE PREVENÇÃO DE QUEDA
Início
Admissão do paciente
na unidade
Orientar o paciente e acompanhante quanto ao risco de

queda
Avaliação de Risco para Queda.

Utilização da Escala de Morse
Baixo risco Risco moderado/alto
Implantar medidas de prevenção de acordo Implementar medidas de prevenção para

com avaliação do enfermeiro . Preencher queda e sinalizar o risco para equipe com o
formulário de Escala de Morse gerenciamento de risco no leito. Preencher
formulário de escala de Morse
Reavaliação do Risco para Queda

 A cada 48 horas
 Alteração do estado clínico
Oriegem do
documento:
Tipo de Emissão: 11/11/2020 Código: Página: 16/18
PROTOCOLO CLÍNICO
documento: Versão: 1 Q.PROT.NSPQ.0031
Título do Validação NSPQ: 12/11/2020 Próxima revisão: 11/11/2022
documento:
Nome: DN:____/____/____ Idade: Sexo: Pront:
Nome da Mãe: Data: _____/____/_____ Enfermaria: Leito:
AVALIAÇÃO PEDIÁTRICA PARA RISCO DE QUEDA – ESCALA DE HUMPTY-DUMPTY
Critérios Pontos Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data
Parâmetros
Idade Menos de 3 anos 4
Entre 3 e 6 anos 3
Entre 7 e 12 anos 2
Mais de 13 anos 1
Sexo Masculino 2
Feminino 1
Diagnóstico Neurológico 4
Alterações da oxigenação 3
Transtornos psíquico 2
Outros diagnósticos 1
Fatores Ambientais Histórias de quedas/bebê em cama 4
Criança com aparelhos auxiliares de marcha/ Bebê em berço/ Quarto com muito equipamento 3
Criança acamada 2
Criança que deambula 1
Medicaçao Usada Uso de 2 ou mais dos seguintes medicamentos que alterem orientação e equilíbrio 3
1 dos medicamentos acima mencionados 2
Outro medicamento/ Nenhum medicamento 1
Deficiências Não consciente de duas limitações 3
cognitivas Esquece as suas limitações 2
Orientado de acordo com suas capacidades 1
Cirurgia/ Há 24 horas 3
sedação/ Há 48 horas 2
anestesia Há mais de 48 horas/ Nenhum 1
TOTAL:
ASSINATURA/COREN:
BAIXO RISCO: 7- 11 PONTOS MÊS:

ALTO RISCO: 12 – 22 PONTOS
18
Origem do
documento:
Tipo de Emissão: 11/11/2020 Código: Página: 17/18
PROTOCOLO CLÍNICO
documento: Versão: 1 Q.PROT.NSPQ.001
Título do
PREVENÇÃO DE QUEDA Validação NSPQ: 12/11/2020 Próxima revisão: 11/11/2022
documento:
Nome: DN: ____/_____/____ Idade: Sexo: Pront:
Nome da Mãe: Data: ___/____/_____ Enfermaria: Leito:
ESCALA DE MORSE PARA RISCO DE QUEDA
Data Data Data Data Data Data Data Data Data Data
ITEM ESCALA ADMISSÃO
1.História de quedas; neste internamento ou nos últimos 3 NÃO 0

meses. SIM 25
2.Diagnóstico(s) secundário. NÃO 0
SIM 15
3.Ajuda a caminhar:
Nenhum: acamado/imóvel/ anda sem apoio /cadeira de rodas 0
Muletas/ bengala/ andador 15
Apoia-se no mobiliário para andar 30
4.Terapia intravenosa/ catéter de permanência/uso de NÃO 0
heparina SIM 20
5.Marcha/ Postura no andar/ Transferência:
Normal/ acamado/ imóvel 0
Fraca/ débil 10
Prejudicada/ dependente de ajuda 20
6.Estado Mental relacionado à capacidade de deambular:
Orientado/ consciente de suas capacidades 0
Esquece das suas limitações 15
TOTAL:
ASSINATURA/CORENN
História de quedas: 25 pontos se o paciente tiver história de queda no internamento atual ou nos últimos 3 meses; pontua zero, se não tiver caído.
Diagnósticos secundários: 15 pontos se houver registro de mais de um diagnóstico médico ou de enfermagem que contribuem para queda; pontua zero, caso não houver.
Ajuda a caminhar: 0 pontos se andar sem ajuda, mesmo assistido pela enfermagem, cadeira de rodas ou se for acamado; 15 pontos se usar muletas, bengalas, andador; 30 pontos se andar apoiando-se em uma mobília por medo de cair.
Terapia intravenosa: 20 pontos se houver um dispositivo intravenoso salinizado ou heparinizado; pontua zero, caso não houver.
Marcha/ postura ao andar: 0 pontos se andar com cabeça elevada e balançar os braços se hesitação; 10 pontos se andar curvado, mas é capaz de elevar a cabeça sem perder o equilíbrio, passo curto e pode arrastar os pés; 20 pontos se andar
dependente de ajuda.
Estado mental: avaliação que o próprio paciente faz da sua capacidade de locomoção e orientação. 0 pontos se responder de maneira consistente com as orientações prestadas pela equipe; 15 pontos se não responder de maneira consistente
com as orientações dadas ou se não é realista.
NÍVEL DE RISCO PONTUAÇÃO DA ESCALA AÇÃO OBSERVAÇÃO:

BAIXO RISCO 0 – 24 Implantar medidas de prevenção de acordo
com avaliação do enfermeiro
RISCO MODERADO 25 – 44 Implantar medidas de prevenção de queda A ESCALA DEVE SER PREENCHIDA NA
ALTO RISCO ≥ 45 Sinalizar para equipe e implantar medidas de ADMISSÃO E A CADA 48 HORAS.
prevenção de queda
19

Protocolo de Queda Catalogado e Atualizado

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SECRETARIA DA SAÚDE DO CEARÁ

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

P967 Hospital Geral de Fortaleza. Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Elaboração, distribuição e informações

Normalização: Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Araguacy Rebouças Simplício

Maria Izolda Cela Arruda Coelho

Dr. Carlos Alberto Martins Rodrigues Sobrinho

Dra. Magda Moura de Almeida

Dr. João Francisco Freitas Peixoto

Dr. Ivan Batista Coelho

Dr. Marcos Antônio Gadelha Maia

Dr. Daniel de Holanda Araújo

Dr. Francisco de Lucena Cabral Júnior

Dra. Judith Rodrigues da Costa Caetano

Araguacy Rebouças Simplício

Lana Valéria Clemente Alves

Larissa Alves Fernandes Carvalho

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4. CRITÉRIOS E INCLUSÃO E EXCLUSÃO

4.1 Fatores de Risco

4.2 Paciente com alto risco de queda

a) Paciente independente, que se locomove e realiza suas atividades sem

4.3 Paciente com baixo risco de queda

4.4 Tipos de queda

 Paciente desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;

- Em neonatologia, quando o recém-nascido:

 Escorrega dos braços da mãe/acompanhante, enquanto descansa/dorme ou amamenta;

5. AVALIAÇÃO DO RISCO DE QUEDA

5.1 Pacientes Adultos

- Terapia intravenosa/ dispositivo intravenoso salinizado ou heparinizado

 Não (0 pontos): O cliente não se encontra com terapia endovenosa em perfusão.

 Orientado/ Capaz quanto a sua capacidade/ Limitação (0 pontos): O estado mental é

PONTUAÇÃO DA ESCALA DE MORSE

BAIXO RISCO: 0 – 24 PONTOS

RISCO MODERADO: 25 – 44 PONTOS

RISCO ALTO: ≥ 45 PONTOS

5.2 Pacientes Pediátricos

Na escala de Humpty-Dumpty adaptada, são atribuídos pontos a parâmetros definidos e o

Idade Menos de 3 anos 4

Fatores Histórias de quedas/bebê em cama 4

Criança com aparelhos auxiliares de marcha/ Bebê em 3

Criança que deambula 1

Medicação Uso de 2 ou mais dos seguintes medicamentos: sedativos, 3

Deficiências Não consciente de duas limitações 3

BAIXO RISCO: 7 – 11 PONTOS

RISCO ALTO: 12 – 22 PONTOS

ROTINA PARA CRIANÇAS COM RISCO DE QUEDA

 Crianças com até 36 meses deverão ser transportadas no colo do

5.3 Pacientes Neonatos

 Informar à equipe do Serviço social e de enfermagem o período em que a paciente

b) Após o parto e quando a paciente estiver acompanhada do recém-nascido, as medidas

As notificações são realizadas no HGF através da ficha de notificação do Incidente/Evento

4. Implementar medidas específicas para a prevenção de queda conforme o(s) risco(s)

FLUXOGRAMA DE PREVENÇÃO DE QUEDA

Orientar o paciente e acompanhante quanto ao risco de