VALORACION DE SIGNOS NEUROLOGICOS

I.- DEFINICIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Actividades de enfermería dirigidas a realizar una valoración del estado neurológico del
paciente.
II.- OBJETIVOS:
II.1.- General:
II.1.1.- Establecer una valoración del estado neurológico del paciente.
II.2.- Específico
II.2.1.- Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA:
II.2.1.1.- Orientado: Responde a preguntas sobre lugar, tiempo y espacio.
II.2.1.2.- Desorientado: No responde bien a preguntas sobre lugar, tiempo y
espacio.
II.2.1.3.- Obnubilado: Tendencia a la somnolencia que se despierta con
facilidad y responde a estímulos de forma adecuada.
II.2.1.4.- Estuporoso: Responde sólo a estímulos rigurosos y repetitivos y las
respuestas son lentas e incoherentes. Si cesa el estímulo vuelve a
no reaccionar.
II.2.1.5.- Comatoso: Dormido, incapaz de sentir o despertarse, aunque
conteste con respuestas primitivas. No tiene respuesta al dolor en
coma profundo.
II.2.2.- Evaluar el la COMUNICACIÓN Y COMPRESIÓN:
II.2.2.1.- Se comunica: SI
NO
II.2.2.2.- Comprende órdenes: SI
NO
II.2.3.- Evaluar el TIPO DE LENGUAJE:
II.2.3.1.- Normal
II.2.3.2.- Disártrico: Defecto en la articulación de las palabras.
II.2.3.3.- Afásico: Se detectan defectos de la capacidad de expresión, de
escribir o de hablar.
II.2.4.- Evaluar el GRADO DE MOVILIDAD:
II.2.4.1.- Espontánea.
II.2.4.2.- Ante órdenes.
II.2.4.3.- Fuerza muscular:
No movilidad ...................................................................... 0
Se observa contracción muscular .................................. 1
Se observa movimiento .................................................... 2
Vence gravedad .................................................................. 3
Vence resistencia ............................................................... 4
Ejerce fuerza contra resistencia sin vencerle............... 5
II.2.4.4.- Hemiplejía: Déficit motor total de un hemi-cuerpo.
II.2.4.5.- Paresia: Déficit motor parcial de una extremidad.
II.2.4.6.- Hemiparesia: Déficit motor parcial de un hemi-cuerpo.
II.2.5.- Evaluar la posible desviación de la comisura bucal.
II.2.6.- Evaluar la respuesta pupilar mediante los siguientes parámetros:
II.2.6.1.- Tamaño.
II.2.6.2.- Simetría: Isocóricas si son simétricas, anisocóricas si son
asimétricas.
II.2.6.3.- Respuesta fotomotora:
 Reactivas.- Si responden al estímulo luminoso.
 Arreactivas.- Si no responden a dicho estímulo.
III.- RECURSOS:
III.1.- Personales:
III.1.1.- Enfermero/a.
III.2.- Materiales:
III.2.1.- Linterna.
III.2.2.- Regla milimetrada transparente.

IV.- DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA:

IV.1.- Preparación del material:
IV.1.1- Llevar los termómetros, el papel de celulosa y el recipiente en una batea.
IV.2.- Preparación del paciente:
IV.2.1- Explicar la atención que se le va a prestar.
IV.3.- Realización de la técnica:
IV.3.1.- Valore el nivel de conciencia según los parámetros descritos.
IV.3.2.- Evalúe comunicación y comprensión.
IV.3.3.- Evalúe el tipo de lenguaje.
IV.3.4.- Evalúe los movimientos de extremidades según los parámetros descritos.
IV.3.5.- Evalúe si existe desviación comisura bucal izda. o dcha.
IV.3.6.- Evalúe las pupilas.
IV.4.- Cumplimentación de registros:
IV.4.1.- Anotar los resultados en el registro de la historia del paciente.
IV.5.- Puesta en orden:
IV.5.1.- Recoja, limpie y ordene el material utilizado.
IV.5.2.- Lávese las manos.

PUNTOS DE ÉNFASIS

• Valorar el nivel de conciencia según los parámetros descritos.

• Anotar los resultados en los registros de la historia del paciente.