FICHA DE PRE – INGRESO SEDE VIÑA DEL MAR

Por favor completar TODA la informació n solicitada desde un medio electró nico (NO

es necesario imprimir y completar) y al finalizar guardar el archivo con su nombre antes de

enviar.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

NOMBRES Valentina Esperanza

APELLIDOS Del Fierro Bravo

RUT 20.173.765-6

CORREO ELECTRÓ NICO valentinadelfierro29@gmail.com

FECHA DE NACIMIENTO __29____/____07___/____1999___

IDENTIDAD DE GÉ NERO
Género masculino ___

Género femenino ___

Transgénero masculino ___

Transgénero Femenino ___

Otro _X__ No Binario

Prefiere no responder ___

NACIONALIDAD Chilena

IDIOMA Españ ol

TELÉ FONO FIJO

TELÉ FONO CELULAR 933206484

REGIÓ N Valparaíso

capsivinadelmar@unab.cl

Teléfono: 322 845 097 Fono-Whatsapp: +56 969 085 836 Viñ a del Mar
 CIUDAD Valparaíso

DIRECCIÓ N Lincoyan N°4, Cerro Placeres

OCUPACIÓ N Estudiante

LUGAR DONDE TRABAJA Y/O ESTUDIA Universidad de Playa Ancha

NIVEL EDUCACIONAL Cursando Pregrado

PREVISIÓ N FONASA: A____ B____ C_X___ D____

ISAPRE, ¿CUÁ L? ________
SIN PREVISIÓ N: _________
OTRA: _________________

SI FUE DERIVADO INDICAR NOMBRE DE Universidad de Playa Ancha

INSTITUCIÓ N

SI PERTENECE A ALGÚ N CONVENIO INDICAR

A CUÁ L

ANTECEDENTES MÉ DICOS RELEVANTES

TRATAMIENTOS DE SALUD MENTAL En tratamiento por 1 mes con Sertralina

PREVIOS desde 27 de Junio

ALERGIAS

MEDICAMENTOS Sertralina

MOTIVO DE CONSULTA (explique brevemente por qué necesita terapia psicoló gica)

Estoy con un tratamiento de sertralina por Trastorno de Ansiedad y Depresión (Esto

por el Cesfam) y necesito un monitoreo paralelo a esto. Hace un año me derivaron

informalmente (Por la universidad) a psicoterapia y por el cesfam también, por ahí

llegué a esta clínica.

Necesito terapia porque me cuesta relacionarme con las personas. Tengo pensamientos

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intrusivos (preocupación, miedo) cada vez que interactúo con alguien, pocas veces me

siento cómoda y fluyendo. Me bloqueo, no hablo o muy poco, me trabo. Esto me pasa

con familia, amigos, etc. Sin embargo, hay periodos muy cortos donde me siento con

seguridad y ganas de sobrellevarlo. Esto me afecta en todos los ámbitos de mi vida.

Tengo sentimientos de soledad constante y problemas de autoestima. Además de falta

de motivación y pérdida de interés de lo que me gusta.

Me gustaría tener un diagnóstico certero.

CONTACTO DE EMERGENCIA:

NOMBRE COMPLETO Cecilia Teresa Bravo Rojas

PARENTESCO O RELACIÓ N CON EL PACIENTE Madre

TELÉ FONO 950393940

CORREO ELECTRÓ NICO valeflopy0@gmail.com

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD COMPLETAR CON LOS DATOS DEL ADULTO

RESPONSABLE:

NOMBRE COMPLETO

RUT

PARENTESCO O RELACIÓ N CON EL PACIENTE

TELÉ FONO

CORREO ELECTRÓ NICO

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Teléfono: 322 845 097 Fono-Whatsapp: +56 969 085 836 Viñ a del Mar
EN QUÉ HORARIO LE ACOMODA MÁS LA ATENCIÓN (Marque con una X bajo su
preferencia):

MAÑANAS ENTRE 8:30 y 18:00 TARDE-NOCHE ENTRE 19:00 y 21:00

FECHA DE ENVÍO DE LA FICHA: _____06_______/________07____/_____2022_______

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