Está en la página 1de 7

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO

PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

Distrito:
_______________

FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA DEL NIO - NIA

Ncleo:

DATOS GENERAL:
________________
Apellidos y Nombres Nio-Nia: ________________________________________________
Direccin: ___________________________________________Telfono:________________
Apellidos
y
Nombres
Madre:
_____________________________________________Ocupacin:

__________________
Apellidos y Nombres Padre: ______________________________________________Ocupacin:
__________________
N Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M
F
Tipo de seguro:
Minsa(SIS):
Essalud:
Otro Tipo:
Sin Seguro:
Establecimiento de control:_____________________________________________________
DATOS FAMILIARES:
Responsable de solventar el Hogar: Padre:
Madre:
Ambos:
Otros:
Grado de Instruccin de la Madre: N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Grado de Instruccin del Padre:
N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Escolaridad: SI
NO
_________________ Religin: _________________
Con quien Duerme: __________________________________________________
Controla sus esfnteres:
Orina
SI
NO
Heces
SI
NO
Obs:________________________
Su hijo suele hacer berrinches y pataletas:

SI

NO

En qu Ocasiones:

_________________________________
Con quien vive el nio: ________________________________
Padres separados: SI
NO
_______________________
Nio reconocido: SI
NO
Presencia de patologas durante la gestacin: SI

NO__________________________________________________
Antecedentes familiares de alteraciones fsicas,
mentales o del desarrollo: SI

ANTECEDENTES
Violencia
Familiar
SI

NO

Alcoholis
mo
SI

NO

Drogadicci
n
SI

NO

NO

____________________________________________________________________________________________________
_

El nio ha sufrido de TEC:

SI

NO

______________________________________________________________
Servicios Bsicos: Agua: SI
NO
Luz: SI

NO

Desage:

SI

NO
PRE

TEST

POST TEST
Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

D-T

A
D

Tamizaje VIFMI
SI

NO

Desarrollo Psicomotor

Fecha:_______

D-T

CONTROL PSICOLGICO
I. PROBLEMA ACTUAL:

.....
...............................................................................................

A
D

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA
GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

PROGRAMA ARTICULADO
NUTRICIONAL 2014

II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

IV. ACTIVIDADES REALIZADAS:


Entrevista ( )
( )

Observacin ( )

Evaluacin

V. ESTRATEGIA DE INTERVENCIN:
A) Consejera ( )
)
Fecha

B) Tratamiento ( )

C) Sesin Educativa ( )

D) Evaluacin (

PROBLEMA ACTUAL

ACTIVIDADES

VI. RECOMENDACIONES:

PSICOLOGO(a)

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

REGISTRO DE ACTIVIDADES
Re
g

Fecha

Apellidos

Ncleo

Nombres

Distrito

Eda
d

Se
x

Dx Presuntivo
Actividad

M
F

N Vis
Domic

Firma de Padre/ Madre


o Tutor

DNI:

M
2

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

M
F

DNI:

10

M
F

DNI:

11

M
F

DNI:

M
12

DNI:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

NUTRICIONAL 2014

LEYENDA
(99404) Consejera en Salud Mental

(U140) Tamizaje en Salud Mental

Responsable:

CUESTIONARIO APGAR DE LA FAMILIA

Estimado amigo / amiga, con el objetivo de poder brindarte un mejor servicio y


que juntos logremos promocionar actividades para la conservacin de la salud
mental en tu familia, responde con total sinceridad:

CASI
SIEMPRE
Estoy
contento
de
pensar
que
puedo
recurrir a mi familia en
busca de ayuda cuando
algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el
modo que tiene mi
familia de hablar las
cosas conmigo y de
cmo compartimos los
problemas.
Me agrada pensar que
mi familia acepta y
apoya mis deseos de
llevar a cabo nuevas
actividades o seguir
una nueva direccin.
Me satisface el modo
que tiene mi familia de
expresar su afecto y
cmo responde a mis
emociones,
como
clera, tristeza y amor.
Me satisface la forma
en que mi familia y yo

ALGUNAS
VECES

CASI
NUNCA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

pasamos
juntos.

el

NUTRICIONAL 2014

tiempo

FICHA DE TAMIZAJE VIF

Lea al Paciente
Debido a que la violencia familiar es daina para la salud de las personas, en todos los
programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente estn en sta
situacin para participar con ellas en la solucin de su problema, por favor, conteste a
estas preguntas:
Si es adulto:
Alguna
vez
ha
sido
maltratada Quin?
psicolgicamente? SI ( ) NO ( )

Alguna
vez
ha
sido
maltratada
fsicamente?
Desde
cundo?
SI ( ) NO ( )
..
Ha sido forzada a tener relaciones Cundo
fue
la
ltima
vez?
sexuales?
..
SI ( ) NO ( )
Si es nio o adolescente:
Te castigan tu pap o tu mam?
SI ( ) NO ( )
Alguna persona extraa o de tu propia Quin?
familia te ha tocado de manera
desagradable?
..
SI ( ) NO ( )
Desde
cundo?
..
Cundo
fue
la
ltima
vez?

Cmo?

..
Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe
Fsico
Hematomas, contusiones
inexplicables

Retraimiento
Llanto frecuente

Sexual
Conocimiento y
conducta sexual

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

Cicatrices, quemaduras
Fracturas inexplicables
Marca de mordeduras
Lesiones de vulva, perineo,
recto, etc.
Laceraciones en boca,
mejillas, ojos, etc.
Quejas crnicas sin causa
fsica: cefalea, problemas
de sueo (mucho sueo
y/o interrupcin del sueo)
Problemas con apetito
Enuresis (nios)

NUTRICIONAL 2014

Exagerada necesidad de
ganar, sobresalir
Demanda excesiva de
atencin
Mucha agresividad o
pasividad frente a otros
nios
Tartamudeo
Temor a los padres o de
llegar al hogar
Robo, mentira, fuga,
desobediencia,
agresividad
Ausentismo escolar
Llegar temprano a la
escuela o retirarse tarde
Bajo rendimiento
acadmico
Aislamiento de personas
Intento de suicidio
Uso alcohol, drogas,
tranquilizantes o
analgsicos

Psicolgico
Extrema falta de confianza
en s mismo
Tristeza, depresin o
angustia

inapropiada (nios)
Irritacin, dolor, lesin y
hemorragia en zona
genital
Embarazo precoz
Abortos o amenaza de
ETS
Negligencia
Falta de peso o pobre
patrn de crecimiento
No vacunas o atencin
de salud
Accidentes o
enfermedades muy
frecuentes
Descuido en higiene y
alio
Falta de estimulacin del
desarrollo
Fatiga, sueo, hambre

FECHA:
.
DERIVADO
. DX: ..

POR:

NOMBRE DEL PTE: .


FIRMA PROFESIONAL: .
Distrito:
_______________

FICHA DE ATENCIN PSICOLGICA DE LA GESTANTE

Ncleo:

DATOS GENERAL:
________________
Apellidos y Nombres Gestante: ________________________________________________
Direccin: ___________________________________________Telfono:________________
Apellidos
y
Nombres
Madre:
_____________________________________________
Ocupacin:

__________________
Apellidos
y

Nombres

__________________
Apellidos y Nombres
__________________
Apellidos y Nombres

Padre:

del
del

Padre

______________________________________________Ocupacin:
Biolgico:

Cnyuge:

___________________________________Ocupacin:

_________________________________________Ocupacin:

__________________
N Entre Hermanos: __/___ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: M
F
Tipo de seguro:
Minsa(SIS):
Essalud:
Otro Tipo:
Sin Seguro:
Establecimiento de control:_____________________________________________________
DATOS FAMILIARES:
Nmero de Hijos: ________
Responsable de solventar el Hogar: Padre:
Madre:
Ambos:
Otros:
Grado de Instruccin de la Gestante: N:
PI:
PC:
SI:
SC:
Tec:
Sup:
Grado de Instruccin del Padre B:
Sup:

N:

PI:

PC:

SI:

SC:

Tec:

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TRUJILLO


PSICOLOGA

PROGRAMA ARTICULADO

GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

Grado de Instruccin del Cnyuge:

NUTRICIONAL 2014

N:

PI:

PC:

SI:

SC:

Tec:

Sup:
Escolaridad: SI
NO
_________________ Religin: _________________
Estado de concepcin: Planif.
No Planif.
VL
Con quien duerme: __________________________________________________
Con quin vive: ______________________________
Estado civil: ____________________
ANTECEDENTES
Presencia de patologas durante la gestacin: SI
NO

__________________________________________________
Antecedentes familiares de alteraciones fsicas, mentales

Violencia
Familiar

o del

SI

desarrollo:

SI

NO

NO

Alcoholis
mo
SI

NO

Drogadicci
n
SI

________________________________________________________________________________________
Servicios Bsicos: Agua: SI
NO
Luz: SI
NO
Desage:

NO

SI

NO
CONTROL PSICOLGICO
I. PROBLEMA ACTUAL:

.....
...............................................................................................
II. ANTECEDENTES RELEVANTES:

.....