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Int  J  Emerg  Med  (2010)  3:399–407  DOI  
10.1007/s12245­010­0217­5

ARTÍCULO  DE  REVISIÓN

Manejo  de  heridas  agudas:  revisión  del  enfoque  de  
las  consideraciones  de  evaluación,  irrigación  y  cierre
Bret  A.  Nicks  &  Elizabeth  A.  Ayello  &  Kevin  Woo  &  Diane  Nitzki­
George  &  R.  Gary  Sibbald

Recibido:  26  de  abril  de  2010 /  Aceptado:  30  de  junio  de  2010 /  Publicado  en  línea:  27  de  agosto  de  2010
#  Springer­Verlag  Londres  Ltd  2010

Resumen   el  médico  seleccionar  el  manejo  más  adecuado  para  facilitar  la  cicatrización.  
Antecedentes  Dado  que  millones  de  visitas  al  departamento  de  emergencias   Un  historial  completo  de  la  herida  junto  con  consideraciones  médicas  
(ED)  cada  año  incluyen  el  cuidado  de  heridas,  los  proveedores  de  atención   anatómicas  y  específicas  para  cada  paciente  proporciona  la  base  para  la  
de  emergencia  deben  seguir  siendo  expertos  en  el  manejo  de  heridas  agudas. toma  de  decisiones  para  el  manejo  de  la  herida.  Es  esencial  aplicar  un  
La  variedad  de  heridas  agudas  que  se  presentan  al  desafío  del  servicio  de  urgencias enfoque  basado  en  la  evidencia  y  considerar  cada  herida  individualmente  
para  crear  las  condiciones  óptimas  para  la  cicatrización  de  heridas.
Las  opiniones  expresadas  en  este  documento  son  las  del  autor  (es)  y  no  las  de  los  
editores,  el  consejo  editorial  o  el  editor.
Objetivos  Un  enfoque  integral  basado  en  la  evidencia  para  el  tratamiento  de  
Apodos  BA  (*) heridas  agudas  es  un  conjunto  de  habilidades  esenciales  para  cualquier  
Departamento  de  Medicina  de  Emergencia,   médico  de  urgencias  o  profesional  de  atención  aguda.  Esta  revisión  
Ciencias  de  la  Salud  de  la  Universidad  Wake  
proporciona  una  descripción  general  de  la  evidencia  actual  y  aborda  las  
Forest,  Medical  Center  Boulevard,  
Winston­Salem,  NC  27157,  EE.  UU.   dificultades  frecuentes.
Correo  electrónico:  bnicks@wfubmc.edu Métodos  Se  realizó  una  revisión  sistemática  de  la  literatura  sobre  el  manejo  
de  heridas  agudas.
EA  Ayello  
Resultados  Se  realizó  una  búsqueda  estructurada  en  MEDLINE  sobre  el  
Ayello,  Harris  &  Associates,  Inc.,  Copake,  
manejo  de  heridas  agudas,  incluidas  las  pautas  establecidas  para  el  cuidado  
Nueva  York,  EE.  UU.
de  heridas.  Los  datos  obtenidos  proporcionaron  el  marco  para  las  
EA  Ayello :  K.  Woo :  RG  Sibbald  Universidad   recomendaciones  basadas  en  evidencia  y  cursó.
de  Toronto,  Toronto,  
alquilar  mejores  prácticas  para  el  cuidado  de  heridas.
Ontario,  Canadá
Conclusión  El  tratamiento  de  las  heridas  agudas  varía  según  la  ubicación  y  

EA  Ayello   las  características  de  la  herida.  No  se  puede  aplicar  un  enfoque  único  a  
Excelsior  College  Escuela  de  Enfermería,   todas  las  heridas;  sin  embargo,  un  enfoque  sistemático  para  el  cuidado  de  
Albany,  NY,  EE.  UU. heridas  agudas  integrado  con  las  mejores  prácticas  actuales  proporciona  el  

K.  Woo   marco  para  un  manejo  excepcional  de  heridas.

Women's  College  Hospital,  
Toronto,  Canadá Palabras  clave  Lesión  tisular  aguda.  Evaluación  de  heridas.
Irrigación  de  heridas.  Cierre  de  herida .  Evaluación .  limpieza
D.  Nitzki­George  
cierre  Irrigación .  Herida
División  de  Farmacología  Clínica,  Sistema  
de  Salud  de  la  Universidad  de  NorthShore,  
Chicago,  IL,  EE.  UU.
Introducción
Clínica  de  
curación  de  heridas  RG  Sibbald  y  educación  médica,  
Women's  College  Hospital,   El  departamento  de  emergencias  (ED)  es  con  frecuencia  el  lugar  de  
Toronto,  Ontario,  Canadá presentación  de  heridas  agudas,  lo  cual  es  apropiado  dada  su  conveniencia,  
recursos  y  experiencia.  Las  heridas  agudas  a  menudo  se  precipitan  por  
RG  Sibbald  
Unión  Mundial  de  Sociedades  de  Curación  de   traumatismos,  como  quemaduras,  laceraciones  o  abrasiones  [1].  Como  las  
Heridas,  Toronto,  Canadá características  históricas  y  clínicas
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que  rodean  el  proceso  de  lesión  cutánea  difieren,  las  heridas  deben   Anatomía  y  Fisiología
evaluarse  y  tratarse  individualmente.
Sin  una  limpieza  y  un  cuidado  adecuados  de  las  heridas,  estas  heridas   La  epidermis,  la  dermis,  los  tejidos  subcutáneos  y  la  fascia  son  las  capas  
agudas  pueden  provocar  complicaciones,  como  una  cicatrización  deficiente   más  frecuentemente  involucradas  en  las  laceraciones  agudas.  En  el  tejido  
e  infecciones.  La  optimización  de  la  cicatrización  de  heridas  a  través  del   normal,  la  epidermis  proporciona  la  barrera  que  protege  el  sistema  
manejo  adecuado  de  heridas  agudas  implica  la  eliminación  de  desechos   tegumentario.  Con  la  reparación  de  una  laceración  simple,  la  epidermis  y  
dañinos/tejido  necrótico,  la  exploración  de  lesiones  subyacentes,  el  control   la  dermis  se  cierran  como  una  sola  capa,  y  el  cierre  dérmico  representa  la  
de  la  carga  bacteriana  y  el  cierre  adecuado.  Un  enfoque  integral  basado   fuerza.  La  capa  subcutánea  (adiposa)  contiene  estructuras  neurovasculares,  
en  la  evidencia  para  el  manejo  de  heridas  agudas  es  un  conjunto  de   pero  proporciona  poco  soporte  para  el  cierre.  La  evaluación  de  la  
habilidades  esenciales  para  cualquier  médico  de  urgencias  o  profesional   afectación  tendinosa,  vascular  y  facial  asociada  es  esencial,  ya  que  estas  
de  cuidados  intensivos. heridas  suelen  requerir  una  evaluación,  consulta  y  reparación  más  
complejas  por  parte  del  especialista  adecuado.

Discusión Las  heridas  agudas  normales  suelen  progresar  a  través  de  una  
trayectoria  secuencial  ordenada  de  hemostasia,  proliferación,  maduración  
Definiciones y  remodelación  [4].  Después  de  la  lesión  inicial  del  tejido  dérmico,  la  
hemostasia  se  establece  mediante  la  agregación  de  plaquetas,  la  formación  
El  cierre  primario,  también  conocido  como  curación  por  primera  intención,   de  coágulos  de  fibrina  y  las  vías  de  coagulación  subsiguientes.  La  migración  
representa  el  cierre  de  una  herida  en  el  momento  de  la  presentación  inicial.   local  de  neutrófilos  y  macrófagos  inicia  una  respuesta  inflamatoria  aguda  
Los  bordes  de  la  herida  se  aproximan  con  sutura,  adhesivos,  grapas  o  tiras   para  ayudar  a  prevenir  el  crecimiento  excesivo  de  microbios  e  iniciar  la  
después  de  aplicar  las  técnicas  apropiadas  de  manejo  de  la  herida. cicatrización  de  heridas.  Durante  la  fase  proliferativa,  las  deficiencias  en  
los  tejidos  blandos  se  reemplazan  con  tejido  de  granulación  nuevo  y  sano  
El  cierre  primario  retrasado  representa  un  retraso  en  el  cierre  de  la   y  material  de  matriz.  A  medida  que  avanza  la  cicatrización,  la  mayor  parte  
herida  de  aproximadamente  3  a  5  días.  Esto  es  ideal  para  presentaciones   del  colágeno  tipo  III  formado  por  los  fibroblastos  se  convierte  en  colágeno  
tardías  o  para  problemas  de  infección  de  heridas.  Si  no  hay  signos  de   tipo  I  para  mejorar  la  resistencia  y  la  integridad  de  los  tejidos  blandos  [5].
infección  y  los  márgenes  de  la  herida  parecen  sanos,  es  apropiado  retirar  
el  tejido  desvitalizado  y  el  cierre  primario  subsiguiente.
Para  asegurar  la  fisiología  normal  de  la  curación,  las  heridas  deben  
La  cicatrización  por  segunda  intención  representa  aquellas  heridas  que   tener  suficiente  suministro  de  sangre.  La  inflamación,  la  infección  o  los  
pueden  cicatrizar  mediante  contracción,  una  propiedad  fisiológica  natural   desechos  residuales  pueden  retrasar  o  impedir  la  curación  adecuada.
sin  ayuda.  Si  bien  están  involucradas  prácticas  apropiadas  de  manejo  de   A  medida  que  se  produce  la  cicatrización,  la  resistencia  a  la  tracción  de  la  herida  se  
heridas,  no  se  intenta  ayudar  a  cerrar  la  herida. acercará  al  20  %  a  las  3  semanas  y  al  60  %  a  los  4  meses  [4].

Evaluación  aguda
Epidemiología
Al  igual  que  con  todas  las  presentaciones  de  emergencia,  la  reanimación  y  
En  2006,  se  trataron  11  millones  de  heridas  traumáticas  a  través  del   la  estabilización  del  paciente  son  de  suma  importancia.  Además  de  aquellas  
servicio  de  urgencias  en  los  EE.  UU.  [1].  Los  varones  adultos  jóvenes   que  requieren  una  intervención  inmediata  debido  a  una  hemorragia  
representan  la  mayoría  de  las  laceraciones,  con  un  35  %  en  las   significativa,  la  mayoría  de  las  heridas  se  evalúan  durante  la  evaluación  
extremidades  superiores  y  casi  un  50  %  en  la  región  de  la  cabeza  y  el   secundaria.  La  irrigación  de  la  herida  y  la  exploración  en  un  área  bien  
cuello  (Tabla  1)  [1,  2].  De  los  que  acuden  al  servicio  de  urgencias  con   iluminada  pueden  ayudar  a  identificar  el  sitio  del  sangrado,  permitir  una  
heridas  agudas,  las  principales  preocupaciones  se  relacionan  con  la   intervención  inmediata  e  identificar  cualquier  problema  quirúrgico  de  
emergencia.  
estética,  minimizando  el  dolor  de  la  reparación,  previniendo  infecciones  y  restaurando   Además  
la  función   de  
normal   la  pérdida  de  volumen  por  hemorragia,  las  heridas  
[3].
que  involucran  más  del  10%  del  área  de  la  superficie  corporal  se  asocian  
Tabla  1  Tipo  y  frecuencia  de  heridas  por  admisiones  al  servicio  de  urgencias  [1] con  la  pérdida  de  exceso  de  líquido  extracelular,  pueden  convertirse  en  

quemaduras 0,4% una  amenaza  para  la  vida  y,  a  menudo,  requieren  tratamiento  hospitalario  

5,2% [6] .
Heridas  abiertas,  no  especificadas
1,4% Los  objetivos  principales  del  cuidado  de  heridas  son  lograr  un  cierre  
Otras  lesiones
1,2%
funcional,  disminuir  el  riesgo  potencial  de  infección  y  minimizar  la  formación  
lesión  superficial
0,4%
de  cicatrices  [6].  Como  tal,  se  necesita  un  historial  completo  del  paciente  
Complicaciones  quirúrgicas  y  médicas.
para  determinar  los  riesgos  de  resultado  para  todas  las  heridas,  incluidos  
Complicaciones  traumáticas  y  lesiones  no  especificadas 1,6%
los  riesgos  y  el  tipo  de  contaminación  potencial,  la  actividad  en  el  momento  
Atención  total  de  heridas  (%  de  admisiones  en  urgencias) 10,2%
de  la  lesión,  el  estado  funcional
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cambios  y  cualquier  enfermedad  comórbida  que  pueda  impedir  o   membranas  mucosas  y  grandes  heridas  abiertas  [12].  Estudios  
disminuir  la  curación  normal.  Las  lesiones  en  la  epidermis  y  a  través  de   adicionales  han  demostrado  que  la  formulación  en  gel  puede  proporcionar  
ella  pueden  permitir  la  migración  bacteriana  y  la  posterior  inflamación  e   una  mejor  contención  del  área  y  una  mejor  anestesia  [13].  La  evaluación  
infección  si  no  se  tratan  adecuadamente. de  la  herida  antes  del  inicio  de  la  reparación  es  esencial  ya  que  las  
Los  factores  de  riesgo  asociados  para  la  infección  son  el  aumento  de  la   preparaciones  tópicas  pueden  no  anestesiar  las  áreas  más  distales  
edad,  la  diabetes,  el  aumento  del  ancho  de  la  laceración,  la   involucradas  en  la  reparación.  La  contaminación  de  la  piel  puede  afectar  
contaminación  de  la  herida  o  la  presencia  de  un  cuerpo  extraño  [2].   la  absorción  y  la  eficacia,  especialmente  si  el  contaminante  interactúa  
Además,  se  deben  obtener  antecedentes  de  tétanos,  medicamentos  y   con  el  fármaco  [14].
alergias  antes  de  iniciar  el  tratamiento  de  la  herida. Si  bien  existen  numerosos  agentes  anestésicos  tópicos  disponibles  
El  tiempo  desde  la  lesión  hasta  el  manejo  de  la  herida  aguda  es  una   comercialmente,  la  mayoría  de  ellos  requieren  de  10  a  30  minutos  para  
consideración  esencial  para  el  cierre  adecuado  de  la  herida. ser  efectivos.  La  combinación  de  lidocaína/prilocaína  puede  tener  un  
Los  estudios  de  Berk,  Chisholm  y  Lammers  han  proporcionado  un  marco   inicio  tardío  de  1  a  2  h  [15].  Si  se  necesita  una  respuesta  anestésica  
para  un  período  de  cierre  bien  definido  [7–9].  En  general,  de  6  a  10  h  es   más  rápida,  se  suele  utilizar  lidocaína  inyectable  (1%),  bupivcaína  
un  período  de  tiempo  apropiado  para  la  reparación  de  laceraciones  en   (0,25%)  o  procaína  (1%).
las  extremidades,  con  10  a  12  h  para  la  cara  y  el  cuero  cabelludo  más   Si  bien  estos  fármacos  siguen  siendo  el  pilar  de  la  anestesia  para  la  
vascularizados.  Sin  embargo,  estas  sugerencias  de  tiempo  requieren   reparación  cutánea,  el  dolor  asociado  con  la  inyección  sigue  siendo  un  
integración  con  el  juicio  clínico  y  el  potencial  de  infección. inconveniente  importante.  Numerosos  estudios  han  demostrado  que  
Los  restos  de  heridas  pueden  actuar  tanto  como  un  nido  infeccioso   amortiguar  la  solución  de  lidocaína  (1  ml  de  bicarbonato  de  sodio  por  9  
como  como  un  contaminante  tóxico  [10].  Las  heridas  en  las  que  se   ml  de  lidocaína),  calentar  la  solución  a  la  temperatura  corporal  e  
incrusta  tierra  o  suciedad  se  consideran  contaminadas  en  el  momento   inyectarla  lentamente  con  una  aguja  de  calibre  27–30  disminuirá  el  dolor  
de  la  lesión  y  es  posible  que  deban  dejarse  abiertas  si  el  desbridamiento   durante  la  inyección  [16,  17 ] .  El  bicarbonato  aumenta  la  difusión  del  
adecuado  es  incierto  o  pueden  requerir  un  lavado  quirúrgico  más   anestésico  y  acorta  el  tiempo  de  aparición.
agresivo.  Una  herida  profundamente  contaminada  que  no  está   El  anestésico  debe  inyectarse  a  través  de  los  márgenes  de  la  herida  no  
completamente  limpia  tiene  un  mayor  riesgo  de  desarrollar  una  infección   contaminados.  La  bupivcaína  proporciona  una  duración  de  la  acción  de  
anaeróbica  si  se  cierra  [6]. 4  a  8  horas  en  comparación  con  las  1  a  2  horas  cuando  se  usa  lidocaína.  
El  examen  físico  de  una  herida  requiere  la  evaluación  de  la   Si  se  agrega  epinefrina,  la  duración  de  la  acción  se  prolonga,  pero  solo  
ubicación,  la  longitud,  la  anchura,  la  profundidad,  el  tipo  de  tejido  en  el   debe  usarse  en  áreas  con  suministro  vascular  adecuado.  Se  debe  evitar  
lecho  de  la  herida,  el  estado  neurovascular  y  funcional  de  las  estructuras   la  epinefrina  cuando  se  inyecta  directamente  en  áreas  propensas  a  la  
circundantes  y  los  contaminantes  asociados.  Si  hay  compromiso   isquemia  debido  al  suministro  variable  de  sangre,  como  los  dedos  de  
neurovascular  o  si  están  involucradas  estructuras  profundas  como   las  manos  y  los  pies,  la  punta  distal  de  la  nariz,  el  pabellón  auricular  y  el  
tendones,  músculos  o  huesos,  puede  estar  justificada  la  consulta  a  un   pene.
especialista.  Es  imperativo  evaluar  todas  las  heridas  a  través  de  un   La  aplicación  de  un  bloqueo  nervioso  regional  puede  tener  beneficios  
rango  completo  de  movimiento,  prestando  especial  atención  a  la  posición   preferenciales  en  áreas  donde  la  inyección  de  anestesia  local  está  
en  el  momento  de  la  lesión. limitada  por  consideraciones  anatómicas,  la  preocupación  por  la  
Para  esas  presentaciones  tardías,  se  espera  infección  en  casos  de   distorsión  de  los  tejidos  que  se  están  cerrando  o  el  beneficio  del  bloqueo  
absceso  secundario,  drenaje  purulento  o  si  la  piel  tiene  una  apariencia   proximal  para  maximizar  la  anestesia  del  sitio  cuando  la  distribución  es  
de  hoyuelos  >1  cm  más  allá  del  borde  de  la  herida.  Las  heridas  que   adecuada.  Se  prefiere  la  utilización  de  una  aguja  de  calibre  25  a  27.  La  
parecen  secas,  gangrenosas  o  con  gangrena  demarcada  no  son   evaluación  neurovascular  previa  al  inicio  del  bloqueo  es  fundamental.  
cicatrizables  debido  a  la  isquemia  y  otros  factores  secundarios. La  dosis  de  cada  fármaco  es  limitada  y  se  incluye  epinefrina  en  la  
inyección  cuando  se  necesitan  dosis  más  altas  (Tabla  2).

Manejo  del  dolor  de  heridas

La  evaluación  y  limpieza  adecuada  de  la  herida  puede  ser  un  proceso   Tabla  2  Limitación  de  dosis  de  anestésicos  inyectados  localmente
doloroso  que  puede  causar  menos  daño  físico  y  emocional  si  se  usan  
Droga Dosis  máxima
anestésicos.  Las  opciones  actuales  incluyen  anestesia  tópica,  inyección  
local  y  regional.  La  Academia  Estadounidense  de  Pediatría  recomienda  
Bupivacaína  0,25%  (2,5  mg/ml) 2  mg/kg  3  
el  uso  de  anestésicos  tópicos,  como  LET  (lidocaína  al  4  %,  epinefrina  al  
Bupivacaína  0,25%  con  epinefrina  Lidocaína   mg/kg  4,5  
0,1  %,  tetracaína  al  0,5  %),  para  laceraciones  simples  de  la  cabeza,  el  
1%  (10  mg/ml) mg/kg  7  mg/
cuello  y  las  extremidades,  o  el  tronco  de  menos  de  5  cm  de  longitud  
Lidocaína  al  1%  con  epinefrina   kg  7  mg/
[11] . ].  La  toxicidad  sistémica  puede  ocurrir  por  la  absorción  excesiva  
Procaína  al  1%  (10  mg/ml) kg  9  mg/kg
de  anestésicos  tópicos;  sin  embargo,  esto  se  puede  minimizar  evitando
Procaína  al  1%  con  epinefrina
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Puede  ocurrir  alergia  a  la  anestesia  local  y  representa  una   suavizar  el  tejido  subyacente  y  mejorar  el  proceso  de  irrigación  [22].
combinación  de  reacciones  de  hipersensibilidad  inmediata  y  retardada  
[18].  Aunque  los  anestésicos  tópicos  no  suelen  asociarse  con  
alergias,  se  han  informado  dermatitis  de  contacto  e  irritación.  Si  bien   Riego  a  presión
es  raro,  se  han  informado  casos  de  convulsiones  y  paro  cardíaco  
repentino  después  del  uso  de  soluciones  de  TAC  (tetracaína,   Podría  decirse  que  la  irrigación  de  heridas  es  el  paso  más  importante  
epinefrina  y  cocaína)  en  o  cerca  de  las  membranas  mucosas  [19,   para  optimizar  la  cicatrización  de  heridas,  siempre  que  haya  suficiente  
20].  Las  causas  más  probables  de  las  reacciones  alérgicas  son  los   presión  y  volumen.  Las  recomendaciones  de  presión  de  irrigación  
conservantes  o  el  tipo  de  éster  de  los  agentes  anestésicos.  La   que  se  citan  a  menudo  en  la  literatura  provienen  principalmente  de  
bupivcaína,  la  lidocaína  y  la  prilocaína  se  clasifican  como  amidas,   estudios  en  heridas  crónicas  (como  las  úlceras  por  presión).  Muchos  
mientras  que  la  benzocaína,  la  cocaína,  la  procaína  y  la  tetracaína   estudios  fallaron  en  describir  cómo  se  midió  la  presión  o  identificar  la  
se  clasifican  como  ésteres  [18].  No  se  observa  reactividad  cruzada   presión  real  realizada  sobre  los  tejidos.
entre  ésteres  y  amidas,  lo  que  hace  que  la  historia  de  alergia  sea   Dentro  del  ámbito  del  tratamiento  de  heridas  agudas,  el  término  
esencial  antes  de  administrar  la  anestesia. irrigación  de  "alta  presión"  se  utiliza  con  frecuencia  para  describir  la  
mejor  práctica  para  la  irrigación  de  heridas.  Sin  embargo,  es  
Técnicas  de  limpieza importante  entender  que  este  término  refleja  una  amplia  gama  de  
presiones  y  una  escasez  de  literatura  bien  respaldada  en  cuanto  a  la  
La  preparación  adecuada  de  la  herida  mejora  la  cicatrización  y  los   presión  de  irrigación  entregable.
resultados  [21].  Si  bien  existen  recomendaciones  basadas  en  la   Clásicamente,  el  equipo  utilizado  para  la  irrigación  ha  incluido  
evidencia  para  el  cuidado  de  las  heridas,  muchos  médicos  continúan   jeringas  de  bulbo,  jeringas  con  una  aguja  o  catéter  adjunto,  líquido  
tratando  las  heridas  según  sus  preferencias  personales,  algunos   intravenoso  o  de  irrigación  en  recipientes  de  plástico  con  tapa  o  
empleando  técnicas  innecesarias  o  posiblemente  perjudiciales  [21].   boquilla  vertedora  y  recipientes  a  presión.  Perforar  los  recipientes  de  
La  limpieza  de  heridas  agudas  incorpora  tres  técnicas  diferentes:   líquido  de  irrigación  y  apretarlos  manualmente  son  inadecuados  para  
compresas,  irrigación  y  remojo  (Tabla  3).  La  técnica  utilizada  y  el   la  irrigación  a  presión  [23].  Los  estudios  han  demostrado  que  cuando  
grado  de  limpieza  dependen  del  tipo  de  lesión,  las  consideraciones   se  usa  una  jeringa  con  una  aguja  de  calibre  19  adjunta,  las  presiones  
ambientales  y  el  estado  de  la  herida  en  el  momento  de  la  presentación. oscilan  entre  11  y  31  psi;  sin  embargo,  solo  8  psi  pueden  llegar  a  la  
herida  [ 23,  24].  Los  dispositivos  médicos  actuales  se  han  diseñado  
para  proporcionar  una  aplicación  más  consistente  y  medible  de  
Compresas presión  de  irrigación  de  heridas.
Actualmente,  los  médicos  creen  que  estos  avances  pueden  
La  limpieza  con  compresas  se  realiza  presionando  suavemente  una   proporcionar  un  mejor  enfoque  para  la  limpieza  de  heridas  [25].
gasa  húmeda  sobre  la  herida  para  eliminar  los  restos  de  la  superficie   Existe  alguna  evidencia  de  que  la  irrigación  a  muy  alta  presión  en  
gruesa,  al  mismo  tiempo  que  se  mejora  el  equilibrio  de  humedad  de   realidad  puede  aumentar  las  tasas  de  infección  debido  a  un  mayor  
la  herida  [21].  Para  las  heridas  que  se  presentan  con  restos  secos  e   daño  tisular.  Esto  es  particularmente  evidente  en  heridas  muy  
incrustados  o  con  tejido  desecado,  un  breve  remojo  hidratará  la  herida, vascularizadas,  como  la  cara  y  el  cuero  cabelludo  [2].  Un  estudio  de

Tabla  3  Métodos  de  limpieza  de  heridas

método  de  limpieza Descripción Objetivo Riesgos  potenciales

Comprimir Presionar  suavemente  el  exceso  de  humedad  de  una   Acción  astringente   •  La  compresa  puede  adherirse  a  la  herida

gasa/paño  humedecido  aplicado  a  la  herida  y   (proteína  coagulante)  para   superficie  o  puede  haber  dolor  local  por  la  aplicación  
retirar  después  del  contacto  con  la  herida  para  eliminar   eliminar  los  residuos   o  eliminación
los  residuos  de  la  superficie.  El  ciclo  puede  entonces   superficiales  de  la  herida
•  Una  técnica  defectuosa  puede  introducir  una  infección
repetirse  Flujo  
Irrigación constante  de  solución  a  través Hidratar  la  herida •  Más  traumatismo  si  la  presión  es  demasiado  
superficie  de  la  herida
Quitar  escombros  más  profundos alta  •  Salpicaduras  
Ayudar  con  el  examen  visual. •  La  alta  presión  puede  hacer  que  las  bacterias  entren
compartimentos  más  

Remojo Inmersión  de  la  herida  en  una  solución  aplicando  un   Hidratar  la  herida profundos  •  Alteración  del  equilibrio  de  

paño  o  una  gasa  demasiado  hidratados  a  la   Permitir  la  eliminación   humedad  •  Maceración  de  la  piel  circundante  
superficie  de  la  herida  (sin  eliminar  el  exceso  de   física  de  escombros.
•  Deterioro  de  la  cicatrización  con  la  introducción  
humedad  antes  de  la  aplicación)
de  bacterias  del  líquido  de  inmersión
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Int  J  Emerg  Med  (2010)  3:  399–407 403

Chisholm  no  encontró  diferencias  en  las  tasas  de  infección  de  las   para  la  evaluación  de  la  herida  y  el  posible  desbridamiento  secundario  
laceraciones  que  requirieron  cierre  cuando  la  irrigación  se  realizó  con  un   para  asegurar  una  cicatrización  adecuada.
recipiente  a  presión  en  comparación  con  la  irrigación  con  jeringa/aguja  (5,0  
%  frente  a  3,6  %;  P  =  0,05)  [26] .  Longmire  descubrió  que  las  presiones   Antibióticos/tétanos

altas  de  13  psi,  generadas  mediante  el  uso  de  una  aguja  y  una  jeringa,  
eran  efectivas  para  reducir  la  inflamación  y  la  infección  en  comparación   Las  pautas  actuales  de  los  CDC  recomiendan  una  vacuna  contra  el  tétanos  
con  la  irrigación  con  una  jeringa  de  bulbo  asociada  con  presiones  más   para  el  tratamiento  de  heridas  según  el  historial  de  vacunación  y  la  
bajas  [24] .  Se  cree  que  las  presiones  de  8  a  12  psi  en  la  herida  superan   gravedad  de  la  herida.  Todos  los  pacientes  con  un  historial  de  vacunación  
las  fuerzas  adhesivas  de  la  bacteria  introducida  [24,  26]. desconocido  o  que  hayan  recibido  menos  de  tres  dosis  deben  recibir  una  
vacuna  contra  el  tétanos  y  la  difteria  (Td).  Los  pacientes  inadecuadamente  
Sin  embargo,  ambos  estudios  estuvieron  limitados  por  la  incapacidad  de   vacunados  con  algo  que  no  sea  una  herida  menor  limpia  también  deben  
medir  presiones  constantes  en  los  lechos  de  tejido  que  se  irrigan. recibir  inmunoglobulina  antitetánica  (TIG).
Los  pacientes  que  han  recibido  tres  o  más  vacunas  contra  el  tétanos  antes  

de  la  lesión  solo  necesitan  la  vacuna  Td  si  su  dosis  anterior  fue  hace  más  
Volumen  de  riego de  10  años  para  heridas  limpias  menores  o  5  años  para  otras  heridas  
(Tabla  4)  [33 ] .
Se  han  informado  volúmenes  de  irrigación  de  50  a  100  ml  por  cm  de   La  necesidad  de  terapia  antibiótica  debe  basarse  en  las  características  
longitud  de  laceración  [9,  26].  El  volumen  de  irrigación  debe  ajustarse  a  las   de  la  herida,  así  como  en  el  método  de  cierre.

características  de  la  herida  y  grado  de  contaminación.  Todas  las  superficies   Las  heridas  que  tienen  más  probabilidades  de  infectarse  incluyen  
de  la  herida  deben  irrigarse  y  es  posible  que  sea  necesario  abrir  los  bordes   mordeduras  en  la  mano  o  la  cara,  heridas  punzantes  profundas  y  
y  los  colgajos  de  la  herida  para  exponerlos  [9].  Se  ha  recomendado  repetir   laceraciones  en  el  tejido  linfedematoso,  así  como  las  que  se  presentan  con  
la  irrigación  después  de  cualquier  revisión  de  la  herida  [27]. pus  o  contaminadas  con  saliva,  heces  o  secreciones  vaginales  [34] .  Los  
pacientes  inmunocomprometidos,  con  prótesis  articulares,  con  riesgo  de  
endocarditis  o  que  reciben  terapia  con  corticosteroides  deben  ser  
solución  de  riego considerados  para  terapia  con  antibióticos  [34,  35].  Aunque  6  h  se  considera  
el  tiempo  "dorado"  entre  la  lesión  y  el  riesgo  de  infección,  3  h  es  una  
La  descontaminación,  incluido  el  cepillado  de  cualquier  producto  químico   recomendación  más  conservadora  para  decidir  iniciar  la  terapia  con  
seco  antes  de  la  irrigación  abundante,  es  una  parte  esencial  del  tratamiento   antibióticos  cuando  sea  apropiado  [36].
inicial  de  la  herida.  Es  importante  considerar  la  exposición  toxicológica  en  
relación  con  la  irrigación  de  heridas.  Las  soluciones  antisépticas,  como  la   Un  estudio  controlado  de  Ichikawa  encontró  tasas  iniciales  de  infección  
povidona  yodada,  la  clorhexidina  y  el  peróxido  de  hidrógeno,  son  tóxicas   de  heridas  que  variaban  según  el  grado  de  contaminación:  2,6  %  en  
para  los  tejidos  y  pueden  impedir  la  cicatrización  aguda  de  heridas  [25].  La   heridas  limpias­contaminadas,  5,8  %  en  heridas  contaminadas  y  20,8  %  en  
bibliografía  actual  no  admite  ninguna  diferencia  en  las  tasas  de  infección   heridas  sucias  [37].  En  un  estudio  de  1142  heridas  agudas,  Lammers  
de  heridas  en  los  servicios  de  urgencias  cuando  se  utiliza  agua  potable  del   encontró  una  tasa  general  de  infección  del  7,2  %,  aunque  las  tasas  varían  
grifo  frente  a  solución  salina  en  poblaciones  pediátricas  y  adultas  [28].   según  la  ubicación  [9].  Las  heridas  del  cuero  cabelludo  tenían  una  tasa  de  
Además,  los  estudios  que  compararon  la  irrigación  con  solución  salina  con   infección  del  1,7  %,  mientras  que  las  heridas  del  muslo  y  la  pierna  llegaban  
povidona  yodada  diluida  al  1  %  no  mostraron  diferencias  en  las  tasas  de   al  23  %  (Tabla  5).  Los  factores  más  predictivos  para  la  infección  de  la  
infección  [26,  29,  30].  Un  estudio  de  quemaduras  químicas  (N=  24)   herida  fueron  la  ubicación  de  la  herida,  la  edad  de  la  herida,  la  profundidad,  
recomendó  grandes  cantidades  de  agua  potable  del  grifo  o  solución  salina   la  configuración,  la  contaminación  y  la  edad  del  paciente  [9].  Las  tasas  de  
para  irrigación  y  descontaminación  [31]. infección  también  se  correlacionan  bien  con  la  percepción  del  riesgo  por  
parte  del  médico  [9].  La  selección  de  antibióticos  debe  basarse
desbridamiento

Puede  ser  necesario  el  desbridamiento  para  eliminar  cualquier  tejido   Tabla  4  Manejo  de  heridas  por  tétanos  [33]
desvitalizado  o  para  facilitar  un  mejor  cierre  de  la  herida.  En  general,  el  
Heridas  menores  limpias  Todas  las  demás  heridas
tejido  desvitalizado  se  elimina  mediante  un  desbridamiento  quirúrgico  o  
cortante  con  bisturí  o  tijeras  [32].  Además,  el  desbridamiento  quirúrgico  
Historial  de  vacunación Td TIG Td TIG
produce  bordes  de  herida  perpendiculares  (en  lugar  de  biselados).  En  
Desconocido  o  <3  dosis  Sí No Sí Sí
ocasiones,  puede  ser  necesario  el  desbridamiento  de  la  herida  quirúrgica  
≥3  dosis No* No No** No
cortante  en  el  quirófano  [32].
Las  heridas  agudas  sin  daño  intrínseco,  extrínseco  o  mecánico  pueden   Td,  tétanos  difteria;  TIG,  inmunoglobulina  antitetánica
desbridarse  y  cerrarse  inmediatamente.  Las  heridas  que  se  dejan  curar  por   *Sí,  si  >10  años  desde  la  última  dosis
segunda  intención  deberán  seguir **Sí,  si  >5  años  desde  la  última  dosis
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404 Int  J  Emerg  Med  (2010)  3:  399–407

Tabla  5  Ubicación  de  la  herida  y  tasas  de  infección  [9]
las  heridas  se  limpian,  desbridan  y  vendan  con  un  vendaje  húmedo,  luego  

Ubicación Tasa  de  infección  (n)
se  cubren  para  evitar  una  mayor  contaminación.
El  vendaje  húmedo  generalmente  se  cambia  diariamente  y  la  herida  se  
brazo/antebrazo 15,3%  (157)   vuelve  a  evaluar  después  de  3  a  4  días.  Si  no  hay  signos  de  infección  al  
Atrás 8,3%  (12)   volver  a  examinar,  se  puede  realizar  un  cierre  secundario.  Las  heridas  
Pecho/abdomen 11,8%  (17)   extremadamente  sucias  pueden  beneficiarse  de  la  limpieza  diaria  y  los  
Oreja  nariz 3,6%  (28)   cambios  de  apósito  durante  los  primeros  3  a  5  días  antes  del  cierre.
Rostro 3,9%  (383)  

pie/dedo  del  pie 12,5%  (21)   En  circunstancias  en  las  que  no  se  puede  realizar  el  cierre  secundario,  

Dedo  de  la  mano 5,7%  (192)   generalmente  se  utiliza  la  curación  por  segunda  intención.
Cuero  cabelludo 1,7%  (233)   No  se  proporciona  ningún  intento  de  cierre  asistido  de  la  herida.
muslo/pierna 23,0%  (87)
Cuidado  por  los  convalecientes

Adaptado  con  permiso  de  Elsevier  Ltd.

Hay  varios  factores  que  afectan  directamente  el  resultado  de  la  herida.  Se  
sobre  patrones  locales  de  resistencia  y  riesgos  microbianos  basados  en  el   ha  demostrado  que  un  ambiente  húmedo  para  la  cicatrización  de  heridas  
tipo  de  lesión. ayuda  a  prevenir  la  deshidratación  y  muerte  celular,  promueve  la  angiogénesis  
y  mejora  la  fagocitosis  y  la  elaboración  del  factor  de  crecimiento.  La  humedad  
Consideraciones  de  cierre también  mejora  la  tasa  de  reepitelización,  reduce  el  dolor  y  mejora  el  
resultado  cosmético  [40].  Es  esencial  que  se  discutan  los  vendajes  
El  cierre  primario  de  heridas  incorpora  sutura,  adhesivo  tisular,  grapas  y   apropiados  para  heridas,  la  educación  del  paciente  relacionada  con  el  
tiras  individualmente  o  en  conjunto.  Las  suturas  siguen  siendo  la  técnica  de   cuidado  de  heridas,  las  consideraciones  ambientales  apropiadas  y  el  
cierre  más  común,  respaldada  por  años  de  refinamiento  y  seguridad. seguimiento  clínico.  En  general,  será  necesaria  la  derivación  al  médico  de  
atención  primaria  oa  la  consulta  externa  del  paciente  para  la  evaluación  del  
Las  heridas  de  tensión  baja  a  media  se  cierran  con  suturas  percutáneas   proceso  de  curación  o  el  seguimiento  según  la  técnica  de  cierre.
que  utilizan  un  material  de  baja  reactividad,  incluidas  las  suturas  de  
monofilamento,  como  nailon  o  polipropileno.
Las  tiras  quirúrgicas,  solo  apropiadas  para  heridas  con  baja  tensión,  tienen   La  literatura  actual,  principalmente  de  cirugía  plástica  y  dermatología,  
baja  reactividad  y  se  usan  frecuentemente  junto  con  otro  método  de  cierre.   recomienda  el  uso  de  productos  de  protección  solar  en  una  herida  nueva  
Las  heridas  que  se  engrapan  o  se  pegan  parecen  tener  resultados  similares,   durante  3  a  6  meses  después  de  la  epitelización  (que  generalmente  se  
pero  los  pegamentos  son  menos  dolorosos  y  se  colocan  más  rápidamente   completa  dentro  de  las  48  a  72  h).  Esto  debe  reiterarse  al  paciente  durante  
[38].  Los  adhesivos  tisulares  se  asocian  con  una  dehiscencia  significativamente   cualquier  visita  de  revisión  de  heridas,  pero  especialmente  durante  la  
mayor  que  las  suturas  y  son  más  apropiados  para  heridas  faciales  no   extracción  de  suturas  o  grapas  [41].  La  elección  del  apósito  aplicado  a  una  
mucosas  y  heridas  de  baja  tensión  en  las  extremidades  [38].  Las  heridas   herida  afecta  directamente  tanto  a  la  cicatrización  como  a  la  cicatrización.  
complejas  deben  cerrarse  en  dos  capas  con  suturas  absorbibles  como   Esto  se  logra  con  la  aplicación  de  vendajes  que  brindan  un  ambiente  cálido  
polidioxanona  (PDS),  ácido  poliglicólico  (Dexon­Plus)  o  poliglactina  910   y  húmedo.  Si  bien  se  debate  el  valor  de  los  antibióticos  tópicos,  además  de  
(Vicryl). la  posible  dermatitis  de  contacto,  su  aplicación  puede  crear  las  condiciones  
adecuadas  necesarias  para  la  epitelización.

Las  grapas  son  más  rápidas  de  colocar  y  menos  costosas  que  las  
suturas.  Cuando  las  heridas  se  preparan  adecuadamente  y  el  sitio  se  
selecciona  correctamente,  las  grapas  tienden  a  tener  menores  tasas  de   Trampas

infección  de  la  herida  y  menos  complicaciones  [39].  Si  se  usan  en  el  cuero  
cabelludo,  las  grapas  no  están  asociadas  con  una  mayor  formación  de   &  No  proporcionar  información  adecuada  sobre  el  cuidado  de  heridas  al
cicatrices  que  las  suturas.  Sin  embargo,  si  se  dejan  colocadas  demasiado   pacientes
tiempo,  las  grapas  pueden  provocar  una  mayor  formación  de  cicatrices  [39].   &  No  abogar  por  que  el  paciente  mantenga  una
Las  grapas  se  usan  comúnmente  en  el  cuero  cabelludo,  el  tronco  y  las   entorno  de  la  herida

extremidades,  áreas  menos  propensas  a  consideraciones  cosméticas. &  No  utilizar  las  precauciones  universales  al  irrigar,  limpiar  o  cerrar  heridas.

Curación  de  heridas  muy  contaminadas &  Irrigación  de  heridas  limpias  innecesaria  y  excesivamente
en  lugares  muy  vascularizados
Las  heridas  que  están  muy  contaminadas  pueden  necesitar  un  cierre  primario   &  No  tener  en  cuenta  las  características  y  circunstancias  de  la  herida  al  
retrasado  para  minimizar  el  riesgo  de  infección.  Estos determinar  el  mejor  método  de  cierre
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Int  J  Emerg  Med  (2010)  3:  399–407 405

con  úlceras  por  presión  necesitan  reducción  de  la  presión  mediante  la  
evaluación  de  camas,  colchones  y  asientos.  Además  de  la  presión,  es  
necesario  abordar  otros  problemas,  como  el  exceso  de  humedad  
(incontinencia  urinaria  y  fecal),  la  nutrición,  la  movilidad  y  la  fricción  y  el  
cizallamiento.

Consideraciones  adicionales  sobre  heridas

La  herida  no  cicatrizable  tiene  una  vasculatura  inadecuada  o  un  factor  
coexistente  que  impide  el  proceso  de  cicatrización.  En  general,  la  terapia  
inmunosupresora,  la  isquemia  tisular,  la  reparación  deficiente  de  la  herida  y  
otras  características  de  la  herida  (Tabla  6)  pueden  presentar  factores  de  
riesgo  para  resultados  deficientes  de  la  herida  [45].  El  tratamiento  de  heridas  
con  suministro  vascular  inadecuado  o  ciertas  condiciones  médicas  
coexistentes  curan  por  segunda  intención  y  requieren  mantenimiento  a  largo  
Fig.  1  Preparación  del  lecho  de  la  herida  y  modelo  DIM­E  [42–44]
plazo.

Atención  aguda  de  heridas  crónicas La  profundidad  de  la  herida  es  un  factor  que  afecta  la  tasa  de  curación.
Se  espera  que  las  heridas  superficiales  en  personas  por  lo  demás  sanas,  
Las  heridas  crónicas,  incluidas  las  úlceras  del  pie  diabético,  las  úlceras   que  afectan  solo  a  la  epidermis  y  la  dermis  papilar,  cicatricen  en  10  días  con  
venosas  de  la  pierna  y  las  úlceras  por  presión,  son  complejas  y,  a  menudo,   el  tratamiento  adecuado  y  sin  complicaciones  [21,  44].  Las  heridas  de  
se  presentan  en  el  servicio  de  urgencias.  El  modelo  de  preparación  del  lecho   espesor  parcial,  como  el  sitio  donante  de  un  injerto  de  piel,  normalmente  
de  la  herida  (WBP,  por  sus  siglas  en  inglés)  se  utiliza  para  tratar   tardan  hasta  21  días  en  sanar  [8,  21,  43].  Las  heridas  de  espesor  completo  
sistemáticamente  las  heridas  crónicas  y  optimizar  los  resultados  alcanzables   pasan  por  dos  etapas  de  curación.  La  curación  primaria  del  tejido  profundo  
del  paciente  (fig.  1)  [42–44].  Los  tres  componentes  importantes  del  cuidado   dentro  de  los  7  días  posteriores  a  la  lesión  permite  la  curación  secundaria  a  
local  de  heridas  crónicas  están  representados  por  las  letras  DIM:   través  de  la  reepitelización  y  la  contracción.
desbridamiento,  control  de  infecciones  e  inflamación  y  balance  de  humedad.  
Las  terapias  activas  avanzadas  se  utilizan  para  estimular  el  borde  que  no  
avanza  o  promover  la  cicatrización  de  la  herida  estancada  mediante  otros  
mecanismos. Conclusión
Para  tratar  una  úlcera  de  pie  diabético,  es  importante  considerar  el  VIPS:  
evaluar  el  suministro  vascular;  tratar  infecciones;  redistribuir  la  presión   La  variedad  de  heridas  agudas  que  se  presentan  en  el  servicio  de  urgencias  
plantar  con  zapatos,  aparatos  ortopédicos  o  dispositivos  especiales;  use  un   desafía  al  médico  a  seleccionar  el  tratamiento  más  adecuado  para  facilitar  la  
desbridamiento  quirúrgico  agudo  si  la  herida  es  cicatrizable. cicatrización.  Una  historia  completa  de  la  herida  junto  con  el  conocimiento  
del  potencial  de  cicatrización  de  la  herida,  en  relación  con  las  consideraciones  
Los  pacientes  con  úlceras  venosas  en  las  piernas  necesitan  vendajes   médicas  y  ambientales  específicas  de  cada  paciente,  proporciona  la  base  
para  sanar  y  medias  para  mantener  la  circulación.  Un  índice  de  presión   para  la  toma  de  decisiones  para  el  tratamiento  de  la  herida.  Es  esencial  
tobillo  braquial  superior  a  0,8  requiere  un  vendaje  de  alta  compresión,   considerar  cada  herida  individualmente  para  crear  las  condiciones  óptimas  
mientras  que  los  pacientes  con  valores  entre  0,6  y  0,8  pueden  vendarse  con   para  la  cicatrización  de  heridas.
una  compresión  modificada.  Pacientes

Tabla  6  Factores  de  riesgo  para  un  mal  resultado  de  la  reparación  de  heridas  [45]

Inmunosupresión isquemia  tisular Mala  reparación  de  heridas Factores  de  herida

•  Agentes  quimioterapéuticos •  Anemia •  Trastornos  del  tejido  conectivo •  Contaminación

•  Falla  renal  cronica •  Enfermedad  vascular  periférica •  Anciano •  Lesiones  por  

•  Inmunodeficiencias  congénitas •  Vasculitis •  Desnutrido aplastamiento  •  Cuerpos  extraños

•  Diabetes •  Ubicación

•  Neoplasias  malignas  hematológicas •  Pérdida  de  tejido

•  esteroides

Adaptado  de  Medicina  de  Urgencias  de  Tintinalli.  Reimpreso  con  permiso  de  The  McGraw­Hill  Companies,  Inc.
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406 Int  J  Emerg  Med  (2010)  3:  399–407

Agradecimientos  Este  artículo  fue  financiado  por  Baxter  Healthcare  Corporation,   17.  Brogan  GX,  Singer  AJ,  Valentine  SM  et  al  (1997)  Comparación  de  las  tasas  de  
Deerfield,  IL. infección  de  heridas  usando  lidocaína  simple  versus  lidocaína  tamponada  para  la  
anestesia  de  heridas  traumáticas.  Am  J  Emerg  Med  15:25–28  18.  Thyssen  
JP,  Menné  T,  Elberling  J,  Plaschke  P,  Johansen  JD  (2008)
Conflictos  de  intereses  El  Dr.  Nicks  no  tiene  nada  que  revelar  aparte  de  la  asistencia   Hipersensibilidad  a  los  anestésicos  locales:  actualización  y  propuesta  de  algoritmo  
de  becas  educativas  para  este  artículo.  El  Dr.  Sibbald  declara  tener  acuerdos  de   de  evaluación.  Póngase  en  contacto  con  Dermat  59(2):69–78  
consultoría  con:  Molnlycke,  Coloplast,  KCI,  Systagenix,  Convatec,  Covidien,  3  M,   19.  Daya  MR,  Burton  BT,  Schleiss  MR,  DiLiberti  JH  (1988)
Medline  y  el  Gobierno  de  Ontario.  El  Dr.  Ayello  declara  tener  acuerdos  de  consultoría   Convulsiones  recurrentes  después  de  la  aplicación  de  TAC  en  las  mucosas.  Ann  
con:  Molnlycke,  Coloplast,  KCI,  3  M  Health,  Hill­Rom,  Medline,  Health  point  y  New   Emerg  Med  17(6):646–648  20.  
Jersey  Hospital  Association.  El  Dr.  Woo  declara  tener  acuerdos  de  consultoría  con:   Dailey  RH  (1988)  Fatalidad  secundaria  al  mal  uso  de  la  solución  TAC.
Molnlycke,  Coloplast,  KCI,  3  M  Health,  Hill­Rom,  Medline  y  Healthpoint. Ann  Emerg  Med  17(2):159–160  21.  
Howell  JM,  Chisholm  CD  (1992)  Preparación  y  cuidado  de  heridas  para  pacientes  
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Elizabeth  A.  Ayello  es  miembro  de  la  Facultad  Clínica,  Excelsior  College  of  
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Preparación  del  lecho  de  la  herida:  desbridamiento,  equilibrio  bacteriano  y  equilibrio   W
de   oo  es  miembro  de  la  Facultad  Clínica  de  la  Escuela  de  Enfermería  de  
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R.  Gary  Sibbald  es  Profesor  de  Ciencias  de  la  Salud  Pública  y  Medicina,  
Universidad  de  Toronto,  Toronto,  Ontario,  Canadá,  y  es  el  actual  Presidente  de  
Bret  A.  Nicks  es  profesor  asistente  de  medicina  de  emergencia  en  la  Universidad   la  Unión  Mundial  de  Sociedades  de  Curación  de  Heridas,  Toronto.
de  Wake  Forest  con  intereses  personales  en  educación  clínica,