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MEDICINA ORAL

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Noriega Cruz, Reyes Velázquez, Espinosa Reyes
MEDICINA ORAL Tratamiento de la fractura radicular deltercio apical por traumatismo en un
Med Oral, Vol.II,
paciente abril-junio
adulto. 2000,deNo.
(Reporte un2,caso
pág.clínico)
52-56

Caso clínico

Tratamiento de la fractura radicular del tercio apical por traumatismo en un


paciente adulto. (Reporte de un caso clínico)
Cap 1 o CD Jesús Bernardo Noriega Cruz,* Mayor CD Joel Omar Reyes Velázquez,** Tte Cor CD Irene Espinosa Reyes***

Resumen Summary a su posición expuesta, los incisivos


El traumatismo de la cavidad bucal pue- The trauma of the buccal cavity can affect centrales superiores se ven afectados
de afectar a tejidos blandos como labios, to soft tissues as lips, cheecks, language con frecuencia en el 75% de todas las
mejillas, lengua y piso de la boca, y a te- and floor of the mouth and to hard tis- lesiones dentarias, seguidos por los
jidos duros como son dientes, maxilares sues as teeth, maxilary and temporoman- incisivos centrales inferiores y los
y articulaciones temporomandibulares. El dibular joint. The opportune diagnoses, laterales superiores. 1
diagnóstico oportuno, la terapéutica ini- the appropriate initial therapy, and good Las lesiones dentarias pueden ser el
cial adecuada, y resultados óptimos en el results in the definitive treatment and the resultado de un traumatismo directo o
tratamiento definitivo y la reconstrucción, reconstruction will be the goal at the at- indirecto. En los traumatismos direc-
deberán ser la meta en la atención de las tention of traumatic lesions.
tos, es alcanzado el propio diente; se
lesiones traumáticas. Dental trauma affects direct or indirectly
produce un traumatismo indirecto si la
El traumatismo de los dientes afecta pul- to dental pulp, in consequence the endo-
mandíbula presiona violentamente con-
pa dental directa o indirectamente; en dontic considerations are important when
tra el maxilar superior. La intensidad
consecuencia, las consideraciones endo- evaluating and to treat the dental lesions.
dónticas son importantes al evaluar y tra- The poropouse of this article is to describe
del impacto, la elasticidad y la forma
tar las lesiones dentales. an examination procedure, treatment op- del objeto que golpea, y la dirección
El propósito de este artículo es describir tion and possible sequels in traumatized de la fuerza realizada determinan el al-
un procedimiento de diagnóstico, opción teeth, likewise the case of a 25 years old cance de la lesión. Un impacto violen-
de tratamiento y posibles secuelas en man who was attended in the UE0 at the to favorece una fractura coronaria lim-
dientes traumatizados, así mismo se pre- endodontic service, because he presented pia; en caso de un choque romo, la fuer-
senta el caso de un hombre de 25 años de pain at percussion as well as movility in za se transmite a la región apical, con
edad el cual es atendido en la UE0 en el superior central teeth. Radiographically lo cual se puede producir una luxación
servicio de endodoncia por presentar do- a radicular fracture of the third apical is o una fractura radicular.1
lor a la percusión así como movilidad en appreciated with displacement of the Las fracturas radiculares son lesiones
dientes centrales superiores. Radiográfi- same one in both teeth. combinadas de dentina, cemento, pul-
camente se aprecia fractura radicular del pa y tejido periodontal. Las fracturas
tercio apical con desplazamiento del mis- del tercio medio y apical tienen nor-
mo en ambos dientes. malmente una trayectoria oblicua. 1
Las fracturas radiculares intraalveo-
Palabras clave: fractura radicular, trau- Key words: radicular fracture, dental lares no se presentan con la misma
matismo dental, lesiones traumáticas. trauma, trauma lessions. frecuencia que otras lesiones denta-
les y constituyen probablemente me-
* Alumno del curso de especialización en Endodoncia de la Escuela Militar de Gra- nos del 3% de todos los traumatismos
duados de Sanidad, México, DF. dentales. 2 Se trata por lo general de
** Jefe del curso de Especialización y Residencia en Cirugía Maxilofacial de la Escue-
la Militar de Graduados de Sanidad, México, DF.
fracturas transversales a oblicuas, que
*** Jefe del curso de Especialización en Endodoncia de la Escuela Militar de Gradua- pueden ser sencillas o múltiples, com-
dos de Sanidad, México, DF. pletas o incompletas. Las fracturas de
la raíz no siempre son horizontales;
en realidad, quizá sea más frecuente
Introducción tico difícil, que requiere además de una angulación diagonal. Este hecho
Las lesiones dentarias son las lesio- las medidas quirúrgicas, tratamiento tal vez explique por que las fracturas
nes más frecuentes del área maxilo- restaurador, endodóntico y protésico. radiculares a menudo se pasan por
facial. Dependiendo del tipo y la in- En las lesiones por accidentes en alto en las radiografías. En la radio-
tensidad de la lesión, implican un adultos en el 24.2 % de los casos se grafía perirradicular común, de angu-
procedimiento diagnóstico y terapéu- produce una lesión dentaria. Debido lación de 90º, es muy posible que pase
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Figura 1. este segmento. El tratamiento (feru- miento inmediato, pero deben perma-
Rx periapical donde se aprecia fractura del lización) está indicado si el segmen- necer bajo observación a largo plazo. 3
tercio radicular apical con desplazamiento y to coronal está móvil. Así que en las Las secuelas de las fracturas radicu-
gran destrucción ósea a nivel periapical. regiones apicales no requieren trata- lares pueden dividirse en cuatro tipos

Figura 2.
Procedimiento
quirúrgico.
Incisión y
levantamiento de
colgajo.

Figura 3.
Fenestración
bastante evidente.

inadvertida una fractura diagonal.


Sólo cuando el haz de rayos X pasa
directamente a través de la línea de
fractura es cuando se podrá demos-
trar en la radiografía. Por ello es in-
dispensable obtener más angulacio-
nes en la película cuando se sospe-
che una fractura radicular. 2
Tratamiento. Si se ha diagnosticado
fractura radicular, se deberá decidir
el tratamiento. A nivel clínico, las Figura 4.
fracturas radiculares se presentan Extracciones de
como dientes móviles y desplazados los tercios
con dolor a la masticación. Los sín- radiculares
tomas por lo general son ligeros; si apicales. Se
la movilidad y el desplazamiento del alisaron las
segmento coronal están ausentes o terminaciones de
son mínimos, el paciente puede no las raíces.
tener queja principal o no acudir para
tratamiento. 3 Por lo regular, mientras
más cervical esté la fractura, hay más
movilidad y desplazamiento del seg-
mento coronal. También hay mayor
probabilidad de necrosis pulpar en
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según lo proponen Andreasen y Hjor- 1. Cicatrización con tejido calcifica- distinguible la línea de la fractu-
ting-Hansen: 4 do. En el examen radiográfico es ra, pero los fragmentos guardan
contacto estrecho.
2. Reparación con tejido conectivo
Figura 5. interproximal. En las radiografías,
Colocación de un los fragmentos aparecen separados
sustituto óseo por una línea radiolúcida angosta,
como relleno del y los bordes fracturados tienen as-
defecto. pecto redondeado.
3. Cicatrización con hueso interproxi-
mal y tejido conectivo. En las radio-
grafías, los fragmentos están sepa-
rados por un puente óseo definido.
4. Tejido inflamatorio interproximal sin
reparación. En las radiografías se
aprecia un ensanchamiento de la lí-
nea de fractura, una radiolucidez en
desarrollo o ambas cosas a la vez, que
corresponden a la línea de fractura.
Los tres primeros tipos se consi-
Figura 6. deran casos de reparación satisfac-
Colocación de toria, son sintomáticos, posible-
membranas mente reaccionen a las pruebas de
reabsorbibles vitalidad eléctrica, y pueden pre-
tanto en la parte sentar sólo signos de cambio de
vestibular como color de la corona, debido a calci-
en la palatina. ficación coronal. Las fracturas que
no cicatrizan necesitan tratamien-
to adicional, que incluye procedi-
mientos endodónticos múltiples:

1. Tratamiento de conductos radicu-


lares de ambos segmentos. Está in-
dicado en casos de fractura cuan-
do los segmentos no están separa-
dos, lo cual permite el paso de li-
Figura 7. mas y materiales de obturación por
Reposición del el segmento coronal a través de la
colgajo y sutura fractura hacia el segmento apical.
de tipo no 2. Tratamiento del conducto radicu-
absorbible. lar del segmento coronal y extir-
pación del segmento apical. Este
plan de tratamiento puede escoger-
se cuando el segmento apical se ha
separado considerablemente del
coronal y, además, parece estar
afectado por una lesión, lo cual
indica necrosis de la pulpa apical.
3. Tratamiento del conducto radicu-
lar del segmento coronal sin trata-
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Figuras 8, 9 y 10. Control radiográfico del paciente a las 72 horas 8 y 30 días. Obsérvese la disminución de la radiolucidez en la zona del
defecto al mes de realizado el tratamiento quirúrgico.

miento del apical ya que el seg- nico no puede alcanzar el área que la citada Unidad por presentar dolor
mento apical puede contener teji- presenta la patología y retirar los a la percusión, ligera movilidad y
do pulpar vital y sano. agentes causantes de la enfermedad a cambio de coloración a nivel coronal
través del conducto radicular. Partien- de órganos dentarios 11 y 21; radio-
La necesidad inicial urgente es el ma- do de esto, se debe considerar una gráficamente se aprecia fractura del
nejo de la fractura. Cuando el pacien- modalidad terapéutica que nos permi- tercio radicular apical con desplaza-
te permite examinar sus dientes, hay ta solucionar muchas de las causas de miento y gran destrucción ósea a ni-
que evaluar aquellos que se encuen- fracasos endodónticos que puedan ser vel periapical (Figura l).
tran en la línea de la fractura, así como atribuidas a la pérdida de hueso de El paciente manifiesta haber sufrido un
los adyacentes. La falta de respuesta a soporte radicular. 6 El desarrollo de la accidente hace 10 años habiéndose gol-
las pruebas de vitalidad casi siempre regeneración tisular guiada, ha per- peado la zona de anteriores superiores,
indican necrosis pulpar, pero también mitido el tratamiento con éxito de al- sin acudir a recibir atención ya que no
es necesaria la presencia de otros in- gunos tipos de pérdida de soporte; presentaba ninguna molestia hasta hace
dicadores (zona radiolúcida apical o estos procedimientos regenerativos dos meses aproximadamente. Se reali-
síntomas) antes de proporcionar trata- pueden ser adaptados para su uso en zan pruebas de vitalidad pulpar resul-
miento adicional. El tratamiento de cirugía endodóntica para lograr man- tando estas negativas, por lo que se
endodoncia está indicado cuando se tener dientes en casos con un pronós- diagnostica un proceso pulpar irrever-
diagnostica necrosis pulpar. 5 tico pobre. 7 sible no vital crónico, estableciéndose
Hay situaciones en las que el trata- así el plan de tratamiento.
miento endodóntico convencional es Presentación del caso clínico
insuficiente para resolver la patolo- Se trata de paciente masculino de 25 Procedimiento
gía perirradicular que se pueda pre- años de edad, en buenas condiciones 1/a cita. Se inició en el paciente el tra-
sentar asociada a una fractura radicu- generales de salud, militar en activo, tamiento de conductos radiculares en los
lar, en estos casos el abordaje quirúr- el cual se presenta al servicio de en- dientes 11 y 21 en sus tercios coronal y
gico es inminente. La cirugía endo- dodoncia de la UE0 remitido por el medio con una preparación biomecáni-
dóntica está indicada cuando el clí- servicio de diagnóstico y urgencias de ca de los canales radiculares y la obtu-
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ración de los mismos con la técnica de afrontaron perfectamente los márge- debido a las diversas pautas clínicas y
condensación lateral modificada. nes de éste con puntos de sutura bien de tratamiento que existen. En ocasio-
2/a cita. Se inicia el tratamiento qui- colocados no absorbibles (Figura 7). nes, las fracturas radiculares no se de-
rúrgico el cual consistió en la asep- Se medicó al paciente con antibióti- tectan inmediatamente después del trau-
sia y antisepsia del área e instrumen- cos durante diez días para minimizar matismo por diversas causas, por lo que
tal por utilizar, se aplicó xilocaína al la posibilidad de infección. Se man- un examen radiográfico minucioso es-
2% con epinefrina en el área a inter- tuvo un control del paciente a las 72 taría indicado para tales situaciones.
venir para posteriormente realizar la horas y 8 días, para analizar el aspec- En los casos en que aparecen signos
incisión y el levantamiento del col- to clínico y radiográfico y retirar las de necrosis pulpar, está indicado el tra-
gajo (Figura 2). No fue necesario rea- suturas, y posteriormente a un mes tamiento endodóntico convencional
lizar osteotomía ya que presentaba (Figuras 8, 9 y 10). hasta donde la fractura lo permita, ya
una fenestración bastante evidente y que si no es posible tratar el fragmen-
amplia por lo que se procedió a reali- Resultados to apical, la extirpación quirúrgica se-
zar el curetaje logrando evidenciar Los resultados obtenidos en este caso ría lo indicado para tal caso. Para todo
que la destrucción ósea llegaba hasta mostraron que sí fue posible lograr au- esto habrá que realizarse historia clí-
la zona del paladar (Figura 3). sencia de dolor y movilidad en la zona nica, exploración y pruebas comple-
Se realizaron las extracciones de los intervenida. Radiográficamente, la ra- mentarias para diagnosticar si la lesión
tercios radiculares apicales de ambos diolucidez que presentaba disminuyó es inmediata o tardía, el estado pulpar
dientes y con una fresa quirúrgica se considerablemente al cabo de un mes y la zona de la fractura.
alisaron las terminaciones de las raí- de control (Figura 10). Por lo que res- Ante un traumatismo dental se debe
ces (Figura 4). Por la destrucción ósea pecta a la utilización del sustituto óseo ser siempre muy cuidadoso con la ex-
tan amplia se decidió la colocación y las membranas, el mecanismo de cu- ploración diagnóstica, pues las frac-
de un sustituto óseo como relleno del ración se aceleró y evolucionó satisfac- turas radiculares pueden pasar inad-
defecto y buscando también una res- toriamente. El paciente no presentó vertidas incluso con un buen estudio
puesta por parte del hueso circundan- dehiscencia ni rechazo al material co- radiográfico, siendo necesarias suce-
te (Figura 5). Se colocaron tres mem- locado así como ausencia de infección. sivas revisiones ante la sospecha clí-
branas de regeneración tisular reab- nica de las mismas. Además deben rea-
sorbibles, dos por la parte vestibular Discusión lizarse pruebas de vitalidad pulpar con
y una en el paladar (Figura 6). Se re- Hemos creído interesante revisar el tra- el fin de detectar complicaciones como
posicionó el colgajo en su lugar y se tamiento de las fracturas radiculares, pueden ser necrosis y resorciones.

Referencias bibliográficas

1. Rudolf B, Michael A, Syngcuk K. Atlas co: McGraw-Hill Interamericana 1997: 6. Ramos N. La cirugía perirradicular
de Endodoncia. 1/a. Ed. Madrid, Espa- 515-29. como complemento del tratamiento
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México: McGraw-Hill Interamericana 373-77.
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3. Richard E, Mahmoud T. Endodoncia 5. Ángel L. Endodoncia. 4/a. Ed. México: regeneración periodontal. Rev Asoc
principios y práctica. 2/a. Ed. Méxi- Salvat, 1996: 548-53. Odontol Argent 1994; 82(2).

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