MINISTERIO DEL INTERIOR

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE CONTROL DE SERVICIOS DE

SEGURIDAD, ARMAS, MUNICIONES Y EXPLOSIVOS DE USO CIVIL
SUCAMEC

SEÑOR SUPERINTENDENTE

El que suscribe, en calidad de:

Representante Legal de Persona Jurídica
1
Persona Natural (Titular) Seguridad Privada Entidad Pública Entidad Privada

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Identificado con: DNI C.E. PPTE. Otro Nº

Domiciliado en: Distrito:

Provincia Departamento Profesión

Teléfono / Celular E-mail (Para efectos de Notificación) Ocupación

CIP Nº

Solicito: Procedimiento o Servicio TUPA - DICSCAMEC elegido

2

Arma asignada al Personal Operativo de Seguridad Privada:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
3

Identificado con: DNI C.E. Nº Carnet VP Nº

RUC Nº Razón Social Teléfono

Código Modalidad Autorizada como Empresa de Seguridad Privada E-mail (Para efectos de Notificación)

Verificación del Arma:

4
Licencia Nº Propietario del Arma / Transfiriente:
Observación Verificado por

Clase de Arma:

Marca: Calibre

Modelo: Serie Nº

Exposición de Motivo o Justificación del Procedimiento solicitado: Resultado de la Evaluación Técnico Administrativa:
5 6
(de requerir más espacio adjuntar exposición en hojas A4)

Firma del Administrado y Beneficiario:

___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Titular o Representante Legal Personal Operativo de ESSP Procesado por: Supervisado por: