PROGRAMA DE PROFESIONALIZACIÓN DOCENTE

PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: __Quintero De Briceño Lisbeidy Karina_________________

Cédula de Identidad No.-__18.034.350______Nacionalidad______venezolana______

Estado civil soltera_____ Sexo: M____ F_x_ Edad______36__Años

Título Universitario __________T.S.U______ Especialidad Dificultad del Aprendizaje

Año en que lo obtuvo_____2011__Universidad _____I.U.N.E____________________

Instituto donde labora como Docente _______________________________________

Asignatura(s) que atiende: ________________________________________________

Horas semanales de labor docente__________ Turno (s) ________________________

Dirección del Instituto: ____________________________________________________

Años de servicio ___________ Labora en otra institución: SI ______ NO______

Nombre de la Institución: __________________________________________________

Días que dispone para cursar el programa: ________jueves__________Horas 10:00 am

Dirección de su Residencia: ____Loma De Bolilla Sector Puente del Monte__________

Teléfonos: Hab._______________ Trabajo______________Celular __0426-1246500___

Correo: lisbeidyquintero09@gmail.com No. Depósito Bancario_____________________

Firma___________________________

Trujillo, __28__de __marzo____de 2023___