Ministerio del Poder Popular para la Educación

Unidad Educativa Nacional “Virginia Martínez”

23 de Enero – Zona “E”

ENTREVISTA CON REPRESENTANTES

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE

Nombres y Apellidos:_______________________________________________________

C.I.N°: ________________ Nacionalidad: ______________________________________

Dirección: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Teléfonos / Local: ________________________ Celular: _________________________

Instrucción: __________________________ Ocupación: _________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

APELLIDOS Y NOMBRES: _________________________________________________

Fecha de nacimiento: _____________ Lugar: _____________ Edad: _____ Sexo: ___

Grado: ________ Procedencia escolar: ______________________________________

Viene por referencia: ____________ Por iniciativa propia: _________________________

Motivo de solicitud de evaluación: ____________________________________________

Tiene hermanos: ___________________________ Lugar que ocupa entre ellos: _______

El niño o niña vive con los padres: _______ Observación: _________________________

¿Quién apoya al niño o niña con las asignaciones escolares u otras actividades?
_______________________________________________________________________
_

________________________________________________________________________
DATOS SOCIO ECONÓMICOS

Número de personas que habitan en el hogar: _________ Cuántos trabajan: __________

Tiene Seguro Social: _____ ¿En caso de requerir su hijo (a) de atención especial, Ud.(s)

se compromete(n) a participar activamente en el proceso?

Sí: _____ No*: _____ *¿Por qué?____________________________________________

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OPINIÓN DE PADRES O REPRESENTANTES SOBRE:

CONDUCTA SALUD MEDICACIÓN

ANTECEDENTES BÁSICOS

Escolares: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Biológicos:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Familiares:_______________________________________________________________

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OBSERVACIONES: _______________________________________________________

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Entrevistador Entrevistado(a)
 Ministerio del Poder Popular para la Educación
Unidad Educativa Nacional “Virginia Martínez”
23 de Enero – Zona “E”

FICHA DE EVALUACIÓN

Apellidos y Nombres:_______________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______________________ Edad:__________ Sexo: __________

Área Física: T __________ P _________ Aspecto ______________________________

________________________________________________________________________

Dominancia: _____________________________________________________________

Figura Humana: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Concepto de números: Cardinal _____ Ordinal _____ Seriación _____

Clasificación _____ Reconocimiento _____

Identificación de colores: Primarios _____ Secundarios _____ Terciarios _____

Reconocimiento de letras: Vocales _____ Consonantes_____ Mayúsculas _____

Minúsculas _____

Motricidad: Fina _____ Gruesa _____

Coordinación óculo manual: _________________________________________________

________________________________________________________________________

Lateralidad: ______________________________________________________________

Orientación Temporal: Noche _____ Día _____ Meses _____ Semanas _____

Orientación Espacial: Arriba_____ Abajo _____ Detrás _____ Delante _____

En medio _____ Cerca_____ Lejos _____ Grande _____ Pequeño _____

Partes del cuerpo: _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Función de órganos de los sentidos: __________________________________________

________________________________________________________________________

Recortado:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Coloreado: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Lenguajecomprensivo:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Lenguaje expresivo: Ritmo _____ Tono _____ Vocabulario _____ Articulación _______

Nivel de lectura: __________________________________________________________

Nivel de escritura: _________________________________________________________

Comportamiento del niño (a) durante la evaluación: ______________________________

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Observaciones generales: __________________________________________________

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EVALUADOR