FICHA TÉCNICA - EPILACIÓN

 NOMBRE DEL PACIENTE:

 EDAD:
 DIRECCIÓN:
 CELULAR:
 FECHA:
 NOMBRE PARIENTE:
 CELULAR: FICHA N°

ZONA A EPILAR:
CEJAS LABIO SUPERIOR AXILAS ESPALDA
BRAZOS PIERNA MEDIA PIERNA PIES
ZONA INGUINAL LINEA ALBA MANOS

ESTUDIO DE LA ZONA:
INFECCIONES DERMATITIS NEVOS VERRUGAS MANCHAS OTROS
CUAL:

ALTERACIONES:
TELANGIECTACIAS ANGIOMAS PSORIASIS EXCEMA
HIPERTRICOSIS HIRSUTISMO FOLICULITIS VARICES OTROS

CUAL:

TIPO DE PIEL
NORMAL SECA GRASA MIXTA GRASA DESHIDRATADA
SENSIBLE CON ACNÉ OTRA CUAL:
 METODO DE EPILACION QUE UTILIZA:
FRECUENCIA DE EPILACION:
FECHA DE LA ULTIMA EPILACION:

PRODUCTOS UTILIZADOS:

RECOMENDACIONES: POSIBLES REACCIONES:

NO RASCARSE ERITEMA

NO PASAR LA MANO SUCIA SOBRE PRURITO

LA ZONA DEPILADA
APLICAR AGUA FRIA SOBRE LA BROTE
ZONA DEPILADA
NO EXPONERSE A LA LUZ SOLAR DESCAMACION LEVE
(MINIMO 3 DIAS)
UTILIZAR PROTECTOR SOLAR O GEL IRRITACION
HIDRATANTE CADA DOS HORAS
SOBRE LA ZONA
NO APLICAR PRODUCTOS INFLAMACION
IRRITANTES SOBRE LA ZONA
NO UTILIZAR ROPA AJUSTADA ARDOR
SOBRE LA ZONA
OBSERVACIONES:

EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD

YO IDENTIFICADO CON CEDULA N° ,

ENTIENDO EL ESTADO ACTUAL DE MI PIEL Y ACEPTO EL PROCEDIMIENTO A REALIZAR POR EL
PRACTICANTE, CON LAS RECOMENDACIONES DADAS ANTERIORMENTE Y LAS POSIBLES AFECCIONES
QUE SE PUEDAN OCASIONAR EN MI PIEL, ACEPTO TODA LA RESPONSABILIDAD DE ALGUN SUCESO
O ALTERACION POSTERIOR DIRECTA O INDIRECTAMENTE.

FIRMA DEL PACIENTE CC.

FIRMA DEL PRACTICANTE

FIRMA DOCENTE