Técnicas de Rehabilitación Neuropsicológica

Caso Clínico

Encuadre

๏Fecha de evaluación: 10 junio de 2009

๏Género: Mujer
๏Edad: 55 años
๏Estado civil: casada
๏Estudios: Licenciada en Ciencias Económicas
๏Dominancia manual: completamente diestra.

Etiología
En Julio de 2002 ingresada e intervenida por padecer hemorragia cerebral en el
lóbulo temporal izquierdo, secundaria a malformación arteriovenosa temporal
izquierda y aneurisma en la bifurcación de la arteria cerebral media izquierda.

Historial
๏En informe neurológico de octubre de 2003 se relata que la evolución clínica del
paciente ha sido favorable, pero presenta alteración de la concentración, atención,
memoria y alteración anómica del lenguaje.
๏En dicho informe se detectan síntomas compatibles con síndrome ansioso depresivo.
๏Ha recibido tratamiento logopédico.
๏En el informe neuropsicológico realizado en Enero 2009 en el Hospital se concluye
que el perfil cognitivo se caracteriza por alteraciones lingüísticas, dificultades leves
de aprendizaje y memoria verbal así como enlentecimiento en el procesamiento de la
información y ejecución motora.
๏Se recomienda continuar tratamiento neuropsicológico.

Quejas Subjetivas
๏Considera como síntoma principal la dificultad para encontrar nombres propios de
personas, personajes famosos, calles y nombres de objetos cotidianos.
๏Considera que tiene dificultades para expresarse en las conversaciones, quiere
hablar más deprisa para ser escuchada (frustración).
๏Le resulta difícil adaptarse a rutinas de horarios, como al acostarse o al acudir a
citas regularmente.
๏Le resulta difícil formular planes de acción, cambiar planes y tomar decisiones bajo
presión temporal.
๏Encuentra dificultades al relatar a otros las lecturas realizadas.

Evaluación: Planificación
Centramos la presente exploración en: memoria; atención y lenguaje. Se aplican las
siguientes pruebas:
๏WMS – III (Escala de Memoria Weschler Revisada)
๏TAVEC (Test de Aprendizaje Verbal España - Complutense, 1998).
๏Trail Making Test; formas A y B.
๏Subpruebas del Test Barcelona, Peña-Casanova, 2005:Clave de números.
๏Test de Vocabulario de Boston.

Evaluación: resultados WMS

El rendimiento es normal para todos y cada uno de los índices principales:
๏Al realizar un análisis, como punto fuerte destacamos que el rendimiento es Normal
– Alto en el recuerdo demorado de textos.
๏Destacamos como punto débil que el rendimiento es normal – bajo en la prueba de
Parejas de palabras I, que valora la capacidad para realizar emparejamientos de
material verbal.

Evaluación: resultados TAVEC

La prueba valora el aprendizaje estratégico de información verbal.
El rendimiento es normal en el conjunto de las puntuaciones.
๏Existe un predominio del uso de estrategias seriales para el recuerdo de la
información.

๏Observamos una tendencia significativa a cometer falsos reconocimientos (falsas

memorias) para la información verbal previamente presentada.

Intervención: objetivos

Fuente Estrategia
Mnemotecnias semánticas.
TAVEC: estrategias seriales para el
Categorizacion, agrupar. Doble
recuerdo y falsos reconocimientos
codificacion.

Queja: “encontrar nombres propios de

Claves que se desvanecen
personas”

Queja: “Le resulta difícil formular planes de

Ayuda externa. PDA. Aprendizaje sin
acción, cambiar planes bajo presión
error.
temporal”

Queja: “ Recordar las lecturas realizadas” PQRST

TVB + Queja: Anomia Conciencia del déficit

Entrevista y queja: frustración conversacion. Participación social y preguntas

Intervención: Memoria prospectiva (planificación)

Segmentar la tarea

Tener una guia visual

Modelo

Práctica emulador (aprendizaje sin error)

Generalización
Intervención: Anomia
Implicada solamente en relaciones con grupo de amistades de su cónyuge. Grupos
grandes, nivel alto.

๏Recomendación: centrar su interacción en preguntar. Promover el contacto sin

generar frustración.

๏Recomendación: retomar antiguas amistades propias, una por vez.

๏Anomia: elegimos “temas” para trabajar el vocabulario. Objetivo a nivel
comprensivo más que expresivo.

๏Conciencia del déficit: la reducción de la fluidez es insoslayable.

Intervención: Anomia nombres de personas


➡Fotografía grupal familiar.
MAR GAR ITA
➡Cónyuge escribe nombres MAR GARIT_
MAR GARI_ _
➡Evaluar denominación MAR GAR___
MARGA____ …

➡Claves que se desvanecen.

Intervención: recuerdo de textos

PQRST
๏ Preview (Prever) Vistazo del texto y apartados.
๏ Question (Preguntarse) ¿De qué trata? ¿Qué conozco? Anticipar preguntas.
๏ Read (Leer) Con atención y relacionando con los conocimientos previos.
๏ State (Repasar) Leer el texto y responder a las preguntas que anticipé.
๏ Test (Prueba) Resumen mental / escrito del texto sin apoyo.
Intervención: memoria episódica (estrategias)

Categorización Doble Codificación

Organizar listas por ámbitos de Ver con el ojo de la mente la palabra /

significado. frase. (Codificación)

Con soporte escrito y en versión oral. Mantenimiento Visual.

Generalizar a situaciones reales: lista

Describir en la frase de recuperación.
de compras.

Resultados: Memoria prospectiva

๏El empleo de la PDA (Personal Digital Assistant) a día de hoy es sistemático.

๏Desaparece olvido de citas.
๏Reduce incertidumbre / ansiedad y desorganización.
๏Generalizado a un smartphone. Sólo consulta dudas.

Resultados: Conversación

๏Retoma el contacto con amistades por temporadas.

๏Mejora evidente durante las temporadas de contacto.
๏ Conciencia del déficit fluctuante 

atribuciones internas vs. atribuciones externas. ¿Es consciente su entorno?

๏Anticomiciales (medicamentos) efecto secundario “alteraciones de la

palabra”.

Resultados: Recuerdo de textos

๏Mayor organización en lectura.

๏Mejora el rendimiento.
๏Objetivos poco realistas (exceso de lecturas fin de semana).

Re-test WMS
๏Superpuntuación
➡Puntuaciones ubicadas entre el rango medio, Normal alto, superior y muy
superior.

Técnicas de Rehabilitación Neuropsicológica

Modificaciones Ambientales

๏Los cambios que se realizan en el ambiente físico con el objetivo de minimizar el

impacto del déficit cognitivo y reducir el déficit funcional y conductual.

๏En la fase aguda sirve para aumentar la seguridad del ambiente (cerrar con llave
puertas que dan a escaleras) o disminuir la sobre-estimulación.

๏En la fase crónica se utilizará según las áreas funcionales específicas que se
encuentren alteradas.

๏Ej. un paciente amnésico podrá necesitar el uso de etiquetas en cajones o el uso de

listados con los pasos de determinadas rutinas cotidianas.

๏El terapeuta, junto con los miembros de la familia deberán buscar la mejor forma
de controlar el entorno con el fin de reducir la fatiga y la frustración durante las
tareas de tratamiento.
๏Thompson y Kerns (1999) describieron varios tipos de modificaciones ambientales
para ayudar a estudiantes con daño cerebral.

๏Les organizaron el desorden de las áreas de trabajo, les dieron tapones para los
oídos o audífonos durante el trabajo individual, colocaron la información de las

tareas en unas tarjetas de ayuda.

-Limitar la cantidad de objetos en el -Resaltar riesgos por medio de avisos
ambiente. gráficos.

-Pistas o señales en el entorno. -Calendario para fechas importantes.

-Etiquetas pegadas en alacenas.
-Carteles con instrucciones de aparatos,
recetas o actividades diarias.
-Eliminar peligros (estufa)
-Cajas de medicamentos etiquetadas.
-Pizarrón de mensajes.
-Listas de rutinas domésticas.


Uso de ayudas externas

๏Con ellas se pretende incrementar la aparición de conductas adaptativas.
๏Estas ayudas suelen ser imprescindibles en los casos en que se ha producido graves
dificultades para aprender y recordar información nueva.
๏Se han desarrollado varios protocolos de entrenamiento basados en las teorías
cognitivas y del aprendizaje con el objetivo de enseñar a pacientes a utilizar
determinadas ayudas externas.
๏Se debe utilizar el aprendizaje sistemático, incorporar supervisores al
entrenamiento y evaluar continuamente los resultados. 

- Listas para ayudar a las personas a - Uso de calendarios, alarmas, agendas,
llevar a cabo actividades, como pulseras electrónicas, radiolocalizadores
recordar los pasos de la rutina diaria o diarios.

(aseo personal, vestirse, lavar la ropa).

Implementación de Mecanismos y Estrategias Compensatorias

๏Se ha confirmado que el uso de las ayudas externas compensatorias es efectivo en

el manejo de déficit cognitivos. En el campo de la rehabilitación cognitiva existen
diferentes tipos de ayudas compensatorias, siendo la memoria el área de mas intensa
investigación.

๏En las personas con daño cerebral se han usado ampliamente estas ayudas. Ej.
calendarios, alarmas, relojes, libros de memoria, agendas u ordenadores personales.

๏Estas ayudas suelen ser imprescindibles en los individuos con déficit cognitivos que
tienen dificultades en aprender y recordar información nueva. Es necesario realizar
una evaluación de las necesidades de la persona y su entorno con el objetivo de
seleccionar la ayuda externa más adecuada para cada caso.

๏Para que este tipo de ayudas sea efectivo se debe de utilizar el aprendizaje
sistemático, incorporar cuidadores en el entrenamiento y evaluar continuamente los
resultados.

Técnicas de Restauración
๏Se centran en la recuperación de la función a través del entrenamiento directo
sobre el proceso disfuncional.

๏Intervenciones diseñadas para la recuperación o mejoría de los procesos

cognitivos mediante la repetición de ejercicios y tareas, bajo el supuesto de que la
red neural implicada en su ejecución está siendo entrenada, lo que puede facilitar el
crecimiento axonal o la estimulación de vías alternativas.
๏Para potenciar los resultados es aconsejable combinarlo con retroalimentación y
refuerzo positivo. Diseño de actividades sistemáticas con el fin de mejorar una
capacidad cognitiva subyacente.

๏Una de las funciones que se suele tratar es la atención, ya que ésta es una
capacidad multifactorial que está relacionada con otras áreas del funcionamiento
cognitivo. Los déficit atencionales pueden producir alteraciones en el aprendizaje de
nueva información, dificultades para seguir una conversación o la trama de una
película, y resolver problemas.

๏Estas habilidades se fortalecen mediante el ejercicio y la práctica repetida de

tareas cognitivas.Para maximizar los beneficios se debe:
1.Combinar con retroalimentación y entrenamiento en la generación de estrategias
para mejorar la atención.
2.Utilizar una jerarquía de tareas con diferentes grados de complejidad que
involucre la atención y la memoria de trabajo ademas de tareas sencillas de
vigilancia y tiempos de reacción.
3.Seleccionar tareas específicas a los daños que presenta la persona en vez de
llevar a cabo un programa estándar.
4.Establecer medidas de resultados basadas en las expectativas que la persona y
su terapeuta tienen respecto al entrenamiento.

Aprendizaje sin errores y aprendizaje de procedimientos

๏Son dos formas de aprendizaje que han mostrado eficacia en el trabajo con
personas con trastornos graves de la memoria.

๏A través del aprendizaje sin errores consiste enofrecer las respuestas correctas de
la tarea hasta que la persona consigue consolidar la información. A medida que se
evitan las respuestas de ensayo-error se reduce la desorganización de la
información, permitiendo que la nueva información sea almacenada más
efectivamente.

๏En las personas con déficit de memoria, ha resultado de gran utilidad en el

aprendizaje asociativo entre nombres y caras, información de orientación,
aprendizaje de pequeñas secuencias de comportamientos (colocar información en
una agenda electrónica) y en aprender rutas para desplazarse dentro del hospital.

๏Esta aproximación no busca cambiar los déficit dentro del sistema de memoria,
sino que permite que las personas cuyos sistemas se encuentran dañados puedan
aprender nueva información de forma más eficiente. Al reducir el número de errores,
la persona presentará menos estrés y frustración.

Entrenamiento en Habilidades Específicas

๏La enseñanza de nueva información y habilidades a personas que tienen

dificultades para desarrollar nuevos aprendizajes.

๏Se utiliza para mejorar el rendimiento en diferentes tareas con el objetivo de

aprender habilidades funcionalmente importantes, como por ejemplo conducir o
cocinar. El entrenamiento se lleva a cabo mediante modelado con instrucciones o sin
instrucciones según cada caso.

Técnicas de Aprendizaje Directo

Se utilizan para diseñar y aplicar programas de rehabilitación que fortalezcan y
mantengan las capacidades académicas básicas. Consiste en:
1)Dividir una capacidad en sus componentes y enseñar cada uno de ellos.
2)Relacionar los nuevos aprendizajes con experiencias previas.
3)Uso de aprendizaje sin error.
4)Sesiones de práctica orientada, con retroalimentación y prácticas a solas.
5)Repaso de todo lo aprendido.

๏Se ha obtenido éxito al utilizar éstas técnicas en personas con daño cerebral.
๏Glang y colaboradores (1992) enseñaron habilidades académicas (matemáticas),
lenguaje y autorregulación del comportamiento a tres estudiantes con déficit
cognitivos, mientras que Sohlberg y Mates (1989) enseñaron como utilizar un libro
de memoria a una persona con graves déficit de memoria.

Entrenameinto en Estrategias Metacognitivas

๏Se utilizan con el objetivo de interiorizar una serie de autoinstrucciones necesarias
para controlar y supervisar la conducta; es lo que Luria denominaría control verbal
de la conducta.