Código: SIP-GS-FO-025

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO –

RIESGO ELECTRICO Versión: 02 (02.02.22)

I. DATOS GENERALES
EMPRESA: FECHA: TURNO:
1. Este permiso escrito es válido solo para un turno. 3. No se iniciará ninguna actividad si no se han cumplido los requisitos del presente
2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso escrito.
permiso escrito. 4. El original de este permiso debe estar en el lugar de trabajo.
Otro PETAR asociados al trabajo
Lugar / área de trabajo:
Trabajos en Altura  Otras tareas críticas 
Trabajo en Caliente 
Descripción del Trabajo:
Espacio Confinado 

PELIGROS POTENCIALES y Contacto con Caída de Superficie

    
RIESGOS asociados, energía herramientas. inestable.
identificados en Caída a Choque por
  Ruido.   
coordinación de trabajo distinto nivel montacargas.
in situ.

Puntos de bloqueo
identificados. Punto de Bloqueo. 

Casco y barbiquejo
Equipo de Protección
Lentes
Personal específico
Protector auditivo
(Protección dieléctrica
Respirador
mínimo 8.2 cal/cm2).
Guantes dieléctrico
Otros (especificar)
 Zapatos dieléctricos 
----------------------------------------------------------------------------------------
 Traje de protección 
----------------------------------------------------------------------------------------
 eléctrica
----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------

DURACIÓN DEL PERMISO: UN TURNO DE TRABAJO HORA EMISION: HORA DE VENCIMIENTO:

II. SEGURIDAD PARA AISLAMIENTO DE ENERGIA (en caso de una respuesta negativa no se podrá iniciar el trabajo)
Planificar el trabajo identificando los peligros y
Se verificó los sistemas de respuesta a
1 evaluando todos los riesgos relacionados con la NA S N 6 NA S N
emergencia disponibles.
tarea. Adjuntar ATS.
Las condiciones de los interruptores, tableros,
válvulas, palancas, etc., permiten la colocación
Se comunicó al responsable o dueño del área
2 correcta del accesorio de aislamiento de NA S N 7 NA S N
previo al aislamiento de energía.
energía (bloqueo) y Tarjeta Individual de
Aislamiento de Energía (etiquetado).
Se verificó que el área de bloqueo esté libre de Conoce el procedimiento específico de
3 NA S N 8 NA S N
obstáculos y delimitada. aislamiento de energía.
Las personas cuentan con la Autorización
4 Se designó al Líder de Aislamiento de Energía. NA S N 9 Individual para Trabajos de Aislamiento de NA S N
Energía (AITAE).
Se desenergizó el equipo, aislaron las fuentes de .
5 energía, se bloqueó, probó la energía CERO y se NA S N 10
señalizó
Observaciones:

III. RESPONSABLES DE LA ACTIVIDAD

Nombres y Apellidos DNI Firma Nombres y Apellidos DNI Firma
1.- 6.-
2.- 7.-
3.- 8.-
4.- 9.-
5.- 10.-

IV. AUTORIZACIÓN
Responsable de Ejecución: Autorizado por: Verificado por:

Nombres y Apellidos/ cargo: Nombres y Apellidos/ cargo: Nombres y Apellidos/ cargo: