PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO - Código: SIP-GS-FO-026

ALTURA Versión: 02 (02.02.22)

Lugar de
Fecha: Hora Inicio: Hora Final:
Trabajo:

Area de Trabajo: Responsable:

Tarea a realizar:

1. DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO

Nombres y Apellidos DNI Cargo Firma
1
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4
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7
2. BREVE DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

3. REQUERIMIENTOS
3.1.- Personal SI NO N/A 3.2.- Lugar de Trabajo P NO N/A
A. Autorizado A. Señalización (cinta, cono, letrero)
B. Capacitado (Anual) B. Bloqueo de Equipos
C. Otros:______________________ C. Otros:______________________
3.3.- Documentos SI NO N/A 3.4.- EPP Basico SI NO N/A
A. Análisis de Trabajo Seguro (ATS). A. Protector de Cabeza y barbiquejo
B. Charla de 5 minutos B. Lentes de Seguridad
C. Hoja MSDS C. Respirador con filtro y/o cartucho
D. Planos D. Guantes
E. Planes o programas de trabajo E. Arnés de Seguridad y línea anclaje
F. Otros:______________________ F. Zapatos o Botas de seguridad
G. Tapones de oido/Orejera
H. Otros:______________________
3.5. Equipos de Apoyo SI NO N/A 3.6. Accesorios de Apoyo SI NO N/A
A. Grupo Electrógeno A. Tecle
B. Torres de Iluminación B. Escalera
C. Maquina de Soldar C. Andamio
D. Equipo de Oxicorte D. Eslinga
E. Otros:______________________ E. Estrobos
F. Otros:______________________
3.7.- Precauciones SI NO N/A
A. El personal cuenta con el examen médico para trabajos en altura (a partir de 1.80 m).
B. El personal inspecciono sus equipos anticaidas antes de su uso (Arnes, Escaleras, Andamios, etc).
C. El punto de anclaje ha sido evaluado por un el área de gestión de seguridad industrial.
3.8.- Evaluación
(a) Distancia de línea de anclaje 1.80 m
(a) (b) Distancia de desaceleración (absorbedor de impacto) 1.00 m
(c ) Estiramiento del arnés 0.30 m
(d) Distancia del anillo de la espalda a los pies m
(b)
(fs) Factor de seguridad 1.00 m
(B)

(c) (A) Distancia total de caida (a+b+c+d+fs) m

(B) Distancia del Punto de Anclaje al nivel del Piso m

(d)
Evaluación del resultado:
Si (B) > (A) , la altura de trabajo es adecuada
Si (B) < (A) , Ubicar un punto de anclaje mas alto
1. El permiso original debe permanecer en el área de trabajo, siendo solo valido para la fecha y horario establecido.
2. El Supervisor o responsable del trabajo serán los responsables de lo descrito en el permiso y su cumplimiento.
3. El Supervisor o responsable del trabajo deberá verificar el correcto llenado del permiso, el mismo que será validado por el área de GSI.

4. AUTORIZACIÓN
Responsable de Ejecución: Autorizado por: Verificado por:
Firma: Firma: Firma:

Nombres y Apellidos / cargo: Nombres y Apellidos / cargo: Nombres y Apellidos / cargo: