FICHA DE REGISTRO DE ENTREGA DE ESTUDIANTES

DRE: AREQUIPA UGEL: AREQUIPASUR

Institución Educativa: Parroquial “María de la Merced” Código del Local:060584

DEL ESTUDIANTE:
Nombre del Estudiante: ARIANNA VILMA CHUQUITARQUI IDME Sexo: F Edad: 10

Nivel: PRIMARIA Grado: 4TO Sección: Tipo de O+

Sangre:
DEL APODERADO:
Nombre y Apellidos: JULIANA MARIBEL IDME HANCOCCALLO DNI: 44524939

Parentesco: MADRE Edad: 32 Sexo:

F
Domicilio: URB. VILLA SAN JOSE MZ. E LOTE 17 Indicar si
está
SI
autorizado
en la
ficha:

Indicar si el menor lo identificó (consignar datos que dio la estudiante) SI

DE LA PERSONA QUE RECIBE AL DEL RESPOSABLE DE LA ENTREGA DEL Vº Bº DE AUTORIDAD COMPETENTE

ESTUDIANTE ESTUDIANTE

JULIANA MARIBEL IDME HANCOCCALLO

Firma Firma Firma

Pos firma: Pos firma: Pos firma:

DNI: 44524939 DNI: DNI:

Fecha: 25/05/2022 Fecha: Fecha:

Dirección de la persona que recibe al estudiante:

URB. VILLA SAN JOSE MZ E LOTE 17

Huella Digital
 FOTOGRAFIA CUERPO ENTERO FOTOGRAFIA MEDIO CUERPO

(Estudiante y Apoderado). (Estudiante y Apoderado).

Con la Firma de esta acta yo…JULIANA MARIBEL IDME HANCOCCALLO. Con DNI N°44524939 estoy dando fe que se me hace la entrega de la
menor ARIANNA VILMA CHUQUITARQUI IDME en esta situación de emergencia y me hago responsable desde este momento de su
custodia.

En la ciudad de Arequipa, a los 25 días, del mes de…MAYO…de2022……